Определение по дело №1749/2018 на Окръжен съд - Варна

О П Р Е Д Е Л Е Н И Е

 

№………../…….01.2019 г.

гр. Варна

 

ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, в закрито заседание проведено на двадесет и осми януари две хиляди и деветнадесета година, в състав:

 

СЪДИЯ:       ТОНИ КРЪСТЕВ

 

като разгледа докладваното от съдията

т.д. № 1749/2018 г., по описа на ВОС, ТО,

за да се произнесе взе предвид следното:

 

Производството е първоинстанционно, образувано по искова молба вх. № 31436/ 30.10.2018 г. от „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД против Национална здравно осигурителна каса за осъждане на ответника да заплати сума в общ размер на 111 588,00 лева, ведно със законна лихва за забава от датата на падежа на съответната част от главницата до 30.10.2018 г. в общ размер на 33 462,31 лв., както и законна лихва върху главницата от датата на депозиране на исковата молба до окончателното заплащане на дължимите суми и сторените съдебно-деловодни разноски.

По делото е извършена двойна размяна на книжа.

Съдът намира исковете за допустими.

Възражението на ответника за неподведомственост на делото на гражданския съд е неоснователно, поради което ще бъде оставено без уважение. Видно от обстоятелствената част на исковата молба, предмет на иска е твърдяно от ищеца вземане произтичащо от сключен между страните договор, а не вземане, произтичащо от непозволено увреждане, попадащо в хипотезата на чл. 1 от Закона за отговорността на държавата и общините за вреди.

Предявените искове са с предмет право породено от търговска сделка, поради което съдът е разпоредил да се разгледат по особения ред за търговски спорове – гл. 32 от ГПК.

Страните са представили като доказателства преписи от документи, които са относими и допустими. Искането на ищеца за назначаване на комплексна съдебно-медицинска и счетоводна експертиза ще бъде уважено като допустимо и относимо към предмета на спора.  

Делото следва да се насрочи за разглеждане в открито съдебно заседание с призоваване на страните.

 

Воден от горното, съдът

 

О П Р Е Д Е Л И:

 

ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ възражението на ответника за неподведомственост на делото на Варненски окръжен съд.

ОПРЕДЕЛЕНИЕТО в тази му част може да бъде обжалвано с частна жалба пред Варненски апелативен съд в едноседмичен срок от съобщаването му на страните.

 

 

СЪОБЩАВА на страните следния проект за УСТЕН ДОКЛАД:

 

Предявени са обективно съединени искове от „Специализирана болница за рехабилитация – Варна“ АД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление: гр. Варна, к.к. Златни пясъци, сп. „Журналист“, против Национална здравно осигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, ул. „Кричим“ № 1, за осъждане на ответника да заплати на ищеца на основание Договор № 031349/24.02.2015г. с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки, следните суми: - сумата от 52 748,00 лева, представляваща оказана, но незаплатена медицинска помощ на здравноосигурени лица по силата на сключения договор между страните за периода от 01.09.2015 г. до 30.09.2015 г., ведно със законната лихва в размер на 16049.00 лева, считано от датата на падежа 01.11.2015 г. до 30.10.2018 г.; - сумата от 58 840,00 лева, представляваща оказана, но незаплатена медицинска помощ на здравноосигурени лица по силата на сключения договор между страните за периода от 01.10.2015 г. до 31.10.2015 г. ведно със законната лихва в размер на 17 412,35 лева, считано от датата на падежа 01.12.2015 г. до 30.10.2018 г., както и законната лихва върху претендираните главници, считано от датата на депозиране на исковата молба до окончателното заплащане на сумите. Ищецът претендира присъждане на направените по делото съдебно-деловодни разноски.

ИЩЕЦЪТ твърди, че по силата на сключен между страните Договор № 031349/24.02.2015 год. се задължил да в качеството си на изпълнител да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени и др. изрично посочени групи лица по клинични пътеки /КП/ съгласно описания в договора обем, а ответникът в качеството на възложител се задължил да заплаща извършената и отчетена болнична помощ, в съответствие с договорените цени в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Сключеният между страните договор бил изменян тринадесет пъти чрез двустранно подписани допълнителни споразумения с предмет корекция на месечните стойности на дейностите в БМП отразени в Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“. Корекции на стойностите били извършени и за процесния период – м. септември и м. октомври 2015 г. С Анекса от 03.04.2015 г. били уговорени изменения във връзка с Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Според ищеца индивидуалният договор и допълнителните споразумения към него представляват едностранно изготвени от орган с властнически правомощия (НЗОК/РЗОК Варна) актове, които не подлежат на предоговаряне, промяна и/или каквото и да е обсъждане от страна на изпълнителя на медицинска помощ. Болницата имала само една правна възможност – да подпише представения й от РЗОК Варна анекс или да не й бъде изплатена изработената и отчетена дейност, посочена в анекса. Ищецът излага подробно уговорения начин на отчитане и заплащане на оказаната медицинска помощ. За всеки от процесните периоди – септември и октомври 2015г. лечебното заведение получава електронен документ в табличен вид, съдържащ надлимитна дейност.  

На база спецификация за извършена медицинска дейност за периода от 01.09.2015 г. до 30.09.2015 г. на обща стойност 113 073,00 лв. била изготвена отделна спецификация и фактура № 1441/06.10.2015 г. за сумата до утвърдената месечна стойност, посочена в Приложение № 2- 60 325.00, които са внесени в РЗОК Варна за заплащане заедно с работните графици за съответния месец и направленията за хоспитализация. Остатъкът, който не е приет, бил на стойност 52 748,00 лева  (Месечна справка Над. Мес. Ст-сти по КП за м септември). На база спецификация за извършена медицинска дейност за периода от 01.10.2015 г до 31.10.2015 г. на обща стойност 127 477,00 лв., била изготвена отделна Спецификация и фактура № 1442/09.11.2015 г. за сумата до утвърдената месечна стойност в Приложение № 2- 68 637.00, които са внесени в РЗОК Варна за заплащане заедно с работните графици за съответния месец и направленията за хоспитализация. Остатъкът, който не е приет, бил на стойност 58 840,00 лева. Ищецът сочи, че електронната система за отчет към РЗОК технически не позволява на лечебното заведение да отчете надлимитната дейност, включена в таблицата. В спецификациите, които изпращат на РЗОК, изпълнителите следвало да включват само неотхвърлената дейност, което ги лишавало от възможност да отчетат по адекватен начин надлимитната дейност през съответния месец и да я включат в спецификациите по чл. 18, ал. 1 от Методиката. Ищецът твърди, че до настоящия момент НЗОК не била изпълнила изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна", в периода м. септември – м. октомври 2015 г. на обща стойност: 145 050.31 лева.

С няколко писма ищецът уведомил ответника за причините, довели до извършване и отчитане дейност над утвърдените месечни стойности и направил искане за внасяне за разглеждане на случаите от НС на НЗОК с оглед нормативната възможност за заплащането им чрез разрешаване използване на средства от резерва на НЗОК пo реда на чл.1, ал.2, ред 1.4 от закона за бюджета на НЗОК за 2015г. /отм./. Ищецът сочи, че е изпълнил задълженията си да издаде в установените срокове  съответните първични медицински и финансови отчетни документи и същите са били предадени на НЗОК чрез РЗОК Варна. Въпреки изпълнението на всички задължения от страна на лечебното заведение, посочените суми не били платени. Излага подробна правна аргументация по основателността на претенциите и моли исковете да бъдат уважени като му бъдат заплатени и сторените съдебно-деловодни разноски.

ОТВЕТНИКЪТ в подаден в срок писмен отговор заявява, че оспорва основателността на исковете. Не оспорва твърдението, че е сключил с ответното дружество договор № 031349/24.02.2015 год. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и допълнителните споразумения към същия. Поддържа, че ответникът, в качеството на възложител, е поел задължение да заплаща дейностите в сроковете и по реда, определени в Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ в сила от 20.03.2015 г., приета с ПМС №57 от 16.03.2015 г. Излага подробен анализ на нормативната уредба относно начина на определяне на стойността на дейностите за болнична медицинска помощ съгласно чл. 20, т. 6 от договора, като поддържа, че заплащането е в рамките на стойностите, определени по реда на приетите от Надзорния съвет на НЗОК правила и посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ“, а изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец. Поддържа, че съгласно договора между страните, корекция на стойностите по приложение № 2 се извършва на тримесечие, за което страните подписват допълнителни споразумения, а съгласно чл. 40, ал. 4 от договора разликата между стойността в приложение № 2 и отчетената стойност не може да увеличи стойностите за следващите тримесечия. Оспорва дължимостта на претендираните суми за извършена дейност по КП през м. септември и м. октомври 2015 г., тъй като същите са извън стойностите за тези месеци, договорени с подписаните анекси към индивидуален договор № 031349/24.02.2015 г. с лечебното заведение и заложени в Приложение № 2. Счита, че съгласно нормативната уредба, действаща по време на процесния период, не е налице правно основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към договора годишни стойности. Поддържа, че съгласно приложимите нормативни разпоредби законодателят е установил задължителни стойности на бюджета за дейностите за болнична медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ, а НЗОК е орган, който администрира бюджета във финансовите рамки, установени от закона. Сочи, че в приложение № 2 към договор № 031349/24.02.2015 са определени годишната и месечните стойности за 2015г., в рамките на които лечебното заведение може да извършва посочените процедури, която НЗОК е приела да финансира. В рамките на 2015 г. страните са подписали няколко анекса към договора, като по този начин ищецът се е съгласил с тези условия. Възразява, че за да бъде заплатена дейността за посочените месеци 2015 г., същата следва освен да е извършена, да е и договорена, както и да отговаря на определените в Приложение № 2 стойности, като последното условие в случая не е налице с оглед клаузата на чл. 20, т.6 от договора, тъй като  лечебното заведение е надвишило определените му /договорени/ стойности на дейностите в БМП в Приложение № 2. Сочи, че съгласно чл. 23, ал.2, т.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015 г. финансово-отчетните документи на лечебното заведение по ал.1 на същия член не се приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията по чл.21 /надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор/. Аналогична е и разпоредбата на чл. 30, ал. 2, т.1 от договора. Възразява,че съгласно чл.40, ал.6 от индивидуалния договор, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща тази за съответния месец в Приложение № 2, както и че стойността по финансово-отчетните документи по чл.28 от договора не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в Приложение № 2 на процесния договор, с което императивно е вменено на НЗОК да не заплаща над определените месечни стойности. Поддържа, че ищецът като изпълнител би бил неизправна страна, ако отчете дейности и медицински изделия за БМП над определената месечна стойност, за която е бил уведомен и не е спазил задължението си да формира листа на чакащите. Сочи, че коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове – по тримесечия при писмено искане в регламентирания срок за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец – чл. 8, ал. 2 от Правилата на 2015 г. Прави възражение за недължимост на претендираните суми, поради тяхното неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със съответните първични отчетни документи – фактура, спецификация към нея и първи екземпляри на направленията за хоспитализация. Сочи, че формално претендираната сума не е фактурирана и не е отчетена в РЗОК, не са спазени изискванията на чл. 28, ал. 1 от договора и чл. 19, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС 57/2015 г., свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно извършената дейност по процедури да е отчетена при съответните условия и ред. Възразява, че предвидената в чл. 41 от процесния договор възможност корекция на стойностите, определени по реда на Правилата да се извършва на тримесечие, касае само отчетени дейности с финансово-отчетни документи като коригиране на стойностите може да се извърши само при писмено искане и то в регламентирания срок, който е срока за предоставяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец/ чл.8 ал.2 от правилата за 2015 г/. Възразява, че в договора не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на определените с договора дейности, а изпълнителят е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска помощ и при изпълнението на това задължение не е поставено ограничение на приема на здравно-осигурени лица съобразно лимита на договорените средства. Счита, че претендираната сума е извън договорените обеми за заплащане по сключените договор и се касае за неизпълнение на договорно задължение от страна на ищеца, поради което и последният не може да черпи права от собственото се виновно поведение. Моли за отхвърляне на иска и присъждане на съдебно-деловодни разноски.

В подадена в срока по чл. 372 от ГПК допълнителна искова молба ИЩЕЦЪТ поддържа, че исковата претенция се основава на облигационно правоотношение произтичащо от сключен на основание чл.59 от ЗЗО договор за оказване на медицинска помощ. По основателността на иска пояснява, че е бил изправна страна по договора и през процесиите м. септември и октомври 2015 г. е оказвал болнична медицинска помощ на пациентите по КП, осигурил е всички условия за спазване правата на пациентите и е отчел извършената дейност чрез Персонализираната Информационна Система /ПИС/ на НЗОК, в договорените срокове и по договорения ред – електронно и на хартия, което е проверено и потвърдено е от контролните органи на РЗОК Варна. Поддържа изложеното в исковата молба и счита, че има право да получи заплащане за цялата извършена по договора дейност, в т.ч. и т.нар. „надлимитна“. Излага подробна аргументация. Твърди,че обратно на изложеното от ответника, не е в нарушение на задължението си да сформира листа на чакащите.

ОТВЕТНИКЪТ е подал допълнителен отговор в който поддържа изразеното в отговора становище и репликира изложеното в допълнителната искова молба.

 

ДОКАЗАТЕЛСТВЕНА ТЕЖЕСТ:

Всяка страна следва да установи фактите, на които основава твърденията си и черпи изгодни правни последици, съобр. разпоредбата на чл. 154, ал. 1 ГПК.

 

ПО ДОКАЗАТЕЛСТВАТА:

ДОПУСКА до приемане в съдебно заседание представените от страните писмени доказателства.

НАЗНАЧАВА комплексна съдебно-медицинска и счетоводна експертиза, вещите лица по която, след като извършат съответните проверки в счетоводствата на двете страни и в електронните им масиви, да прегледат наличната документация по делото и документацията, намираща се при двете страни, да отговорят на следните въпроси: |

·       Отчетената чрез електронните отчети „надлимитна" болнична медицинска помощ по КП, посочена в „Месечна справка над. Мес. Стойности по „Клинични пътеки“ за „СБР Варна“ АД за м. септември и октомври 2015 г осъществена ли е в съответствие с изискванията на чл. 20, ал.1 от индивидуалния договор, изменен и допълнен с Анекс от 03.04.2015 г.?

·       Извършени ли са от ищеца дейностите, за които се претендира заплащане, т.н. „надлимитна" болнична медицинска помощ по КП, посочена в „Месечна справка над месечни стойности по КП" за м. октомври и ноември 2015 г., документирани ли са дейностите в съответните История на заболяване (ИЗ) в съответствие с медицински стандарт „Физикална и рехабилитационна медицина“ (ФРМ), критериите за добра медицинска практика и всички изисквания на индивидуалния договор;

·       Колко е общият размер на извършената „надлимитна дейност“, представляваща оказана болнична медицинска помощ от ищеца на ЗОЛ по КП, която е отчетена с ежедневните електронни отчети в НЗОК за приетите и изписани пациенти и която е включена в „Месечната справка над месечни стойности по КП" за месеците септември и октомври 2015 г., отчетена по електронен път чрез ПИС на НЗОК?

·       Какъв е размерът на обезщетението за забава върху главниците за м. септември и октомври 2015 г. – от датата на падежа на дължимото плащане до датата на депозиране на исковата молба – 29.10.2018г. и какъв е общия размер на обезщетението за забава?

ОПРЕДЕЛЯ първоначален депозит в размер на 600,00 лева, вносими от ищеца в едноседмичен срок от съобщението. УКАЗВА на ищеца в същия срок да представи на доказателства за внасяне на депозита.

НАЗНАЧАВА за вещи лица по допуснатата КСМСЕ д-р Р.Б.М. и Ж.Г.Т. – счетоводител – счетоводство и контрол, които да се уведомят за поставената задача след представяне на доказателства за внесен депозит.

ЗАДЪЛЖАВА вещите лица да представят заключението си в срока по чл.199 от ГПК – най-късно една седмица преди датата на съдебно заседание.

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на обжалване.

ПРЕПИС от определението да се връчи на страните, на ищеца ведно с препис от допълнителния отговор.  

 

 

СЪДИЯ В ОКРЪЖЕН СЪД: