Р Е Ш Е Н И Е № 281
Гр.Сливен, 15.01.2020 г.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на седемнадесети декември, през две хиляди и деветнадесета година в състав :
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ : ДЕТЕЛИНА БОЗУКОВА
При участието на секретаря Николинка Йорданова и при участието на прокурора …….., като разгледа докладваното от административния съдия Детелина Бозукова адм.д. № 350 по описа за 2019 г. на Административен съд гр.Сливен, за да се произнесе, съобрази следното:
Производството е по реда на чл. 145
и сл. от АПК, във вр. с чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО.
Образувано е
по жалба на МБАЛ “Д-р И. Селимински -
Сливен” АД, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“
№ 1, пр. от Д-р В. П. – И. д. против Писмена покана изх. №
29-02-6/01.08.2019 г., издадена от директора на РЗОК Сливен за възстановяване на суми,
получени без правно основание в общ размер от 36 650.00 лв.
Жалбоподателят оспорва поканата, като
счита, че същата е издадена при допуснати съществени нарушения
на административнопроизводствените правила,
неспазване на установената форма
и противоречие с материалния закон. Моли съда да
отмени изцяло писмената покана, като незаконосъобразна, алтернативно да се
отмени поканата в частта й, в която административния орган претендира суми в
общ размер на 1 500 лева за лечението на пациент с ИЗ № 9212/2019 г.
Претендират се разноски.
В съдебно заседание жалбоподателят не изпраща представител. По делото е депозирано писмено становище, в което се поддържа жалбата. Претендират се направените по делото разноски.
Ответникът – Директор на РЗОК Сливен се представлява от старши юрисконсулт Х. Д., която оспорва жалбата. Представя писмени бележки. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
От събраните по делото доказателства се установява от фактическа страна следното:
Със Заповед № РД-09-435/11.04.2019 г. на директора на РЗОК Сливен е разпоредено извършването на тематична проверка на лечебно заведение за МБАЛ „ Д-р И. Селимински - Сливен" АД, с конкретни задачи и определени длъжностни лица, които да извършат проверката. Не се спори, че между страните е сключен индивидуален договор № 200372/22.05.2018 г. и допълнително споразумение № 25/20.02.2019 г. към него.
В изпълнение на възложената проверка е съставен протокол № РД-13-05-66/10.05.2019 г., в който длъжностните лица са констатирали следните нарушения:
По т.I Нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, изразяващо се в поставяне на пациенти на медицинско изделие, което не е отпускано от болничната аптека – синтетичен имплант - Бета трикалциев фосфат на гранули, поставян при пациенти при оперативна интервенция, представляващо нарушение на чл.46 ал.1 и ал.2 от ЗЗО във връзка с чл.27 във вр. с. чл.82б, ал.1 и ал.2 от ЗЗ и чл.281в от НРД за МД 2018 .
По т.II -т.1 Нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр.с чл.45 ал.1 т.3 и ал.2 и чл.46 от ЗЗО; чл.30 т.2, чл. 277, чл. 286, т. 4 и т. 6 б, чл. 350, ал. 3 и § 1 т.2а от ДР на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 и Приложение № 17а към него, както и чл.1 ал.1; чл.5 т.1 и т.2 и чл.12 от ИД, свързани с хоспитализиране на ЗОЛ, ИЗ № 5994/2019 по КП № 137 "Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа гърлото с голям обем и сложност" с диагноза 188.1 „Хроничен лимфаденит, с изключение на мезентериален“, като е установено, че ИБП не е изпълнил диагностично-лечебния алгоритъм на КП и не е извършил медицинската дейност по вид и обем, съответна на договорената такава.
По т.II - от т. 2 до т.23 и т.25– Нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр.с чл.45 ал.1 т.3 и ал.2 и чл.46 от ЗЗО; чл.27 вр. с чл.6 ал.1 от ЗЛЗ; чл.30 т.2, чл. 277, чл. 286, т. 4 и т. 6 а и б, чл. 350, ал. 3 и § 1 т.2а от ДР на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 и Приложение № 17а към него, както и чл.1 ал.1; чл.5 т.1 и т.2 и чл.12 от ИД, свързани с хоспитализиране на ЗОЛ, ИЗ №№ 4411/2019, 678/2019, 6276/2019, 4754/2019, 691/2019, 690/2019, 6335/2019, 1267/2019, 4739/2019, 5722/2019, 5717/2019, 2373/2019, 1820/2019, 181/2019, 4042/2019, 6346/2019, 6288/2019, 2418/2019, 6212/2019, 2935/2019, 4959/2019, 6275/2019 и 3892/2019 всички по КП № 137 " Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа, гърлото с голям обем и сложност ", с диагноза К12.2 „Флегмон и абсцес в устната кухина“, като е установено, че ИБП не е изпълнил изискванията за индикации за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм на КП и не е извършил медицинската дейност по вид и обем, съответна на договорената такава.
По т.II -т. 24– Нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр.с чл.45 ал.1 т.3 и ал.2 и чл.46 от ЗЗО; чл.27 вр. с чл.6 ал.1 от ЗЛЗ; чл.30 т.2, чл. 277, чл. 286, т. 4 и т. 6 а и б, § 1 т.2а от ДР на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 и Приложение № 17а към него, както и чл.1 ал.1; чл.5 т.1 и т.2 и чл.12 от ИД, свързани с хоспитализиране на ЗОЛ, ИЗ №1322 по КП № 138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа, гърлото със среден обем и сложност ", с диагноза К12.2 „Флегмон и абсцес в устната кухина“, като е установено, че ИБП не е изпълнил изискванията за индикации за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм на КП и не е извършил медицинската дейност по вид и обем, съответна на договорената такава.
Въз основа на протокол № РД-13-05-66/10.05.2019 г. и на основание чл. 76б от ЗЗО и чл. 397, ал.1 от НРД за МД 2018 г. и Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2018 г. и Приложение №17а към него е съставен Протокол за неоснователно получени суми при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № РД-13-05-67/10.05.2019 г., съгласно който жалбоподателят, като изпълнител по договор № 200372/22.05.2018 г. и ДС № 25/20.02.2019 г., е бил задължен да възстанови неоснователно получени суми общо в размер на 36 650, 00 лв. Протоколът е връчен на Д-р Р. С. – Зам. Д. а. д..
Срещу констатациите е подадено възражение с вх.№ 29-02-11/15.05.2019 г. от изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р И. Селимински - Сливен“ АД, което е разгледано на заседание на арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО, назначена със заповед №РД-09-541/21.05.2019 г. на Директора на РЗОК Сливен. С арбитражно решение №17/28.06.2019 г. на основание чл.75 ал.6 от ЗЗО вр. с чл.417 от НРД за МД 2018 комисията потвърждава констатациите на контролните органи по т.I и по т.II -т.1. За останалите случаи по КП № 137 и КП № 138 на основание чл.418 ал.3 от НРД за МД 2018 комисията предоставя цялата преписка на Директора на РЗОК за произнасяне по спора.
На 10.07.2019 г. на основание чл. 76 от ЗЗО и чл. 395 ал.1, чл.418 ал.1 и ал.3 от НРД за медицински дейности за 2018 г., от Директора на РЗОК - Сливен е издадена Заповед за налагане на санкция № РД-09-723, с която на МБАЛ "Д-р И. Селимински " АД е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 500 лева за нарушенията по т.I и по т.II -т.1, описани в Протокола за проверка и в размер на 200 лева за всяко едно от нарушенията, описани по т.II -т.2 – т.25 от Протокола за проверка. Заповедта е връчена на дружеството на 14.07.2019 г.
На 01.08.2019 г., предвид фактите установени в хода на възложената проверка и обективирани в протокол № РД-13-05-66/10.05.2019 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-05-67/10.05.2019 г., от директора на РЗОК – Сливен, на основание чл. 76б от ЗЗО, е издадена процесната Писмена покана изх. № 29-02-6/01.08.2019 г. за възстановяване от страна на МБАЛ “Д-р И. Селимински - Сливен” АД, пр. от Д-р В. П. П. – И. д. на суми получени без правно основание в общ размер от 36 650 лв. По делото нямо данни кога е връчена писмената покана на дружеството, но видно от отбелязването върху самата покана същата е заведена в деловодството на лечебното на 06.08.2019 г. На 15.08.2019 г. чрез административния орган е подадена жалба до Административен съд Сливен, по която е образувано настоящото производство.
В хода на съдебното производство е изслушано и прието заключение по назначена съдебно-медицинска експертиза, неоспорено от страните, което е изготвено от вещото лице д-р И.Н. с. „Л.-ч. х.“. От заключението се установява, че всички клинични случаи, описани в протокола за проверка в т.II от т.2 до т.23 и т.25 /ИЗ №№ 4411/2019, 678/2019, 6276/2019, 4754/2019, 691/2019, 690/2019, 6335/2019, 1267/2019, 4739/2019, 5722/2019, 5717/2019, 2373/2019, 1820/2019, 181/2019, 4042/2019, 6346/2019, 6288/2019, 2418/2019, 6212/2019, 2935/2019, 4959/2019, 6275/2019 и 3892/2019/ са сходни, а казусът при тях е идентичен. Касае се за пациенти приети с диагноза “Флегмон и абсцес на устната кухина“, при които има гнойно-некротичен процес на лицевите кости от одонтогенен произход, налагащи възстановяване и реконструиране с алопластичен материал /имплант/, като вещото лице дава заключение, че всички случаи отговарят на условията за индикации за хоспитализация и лечение по КП № 137, а извършеният оперативен обем на оперативната процедура - код 76.92 отговаря на отчетения такъв. По отношение на клиничния случай, описан в протокола за проверка в т.II -т.24 /ИЗ№1322/2019/ експертът дава заключение, че той също отговаря на условията за индикации за хоспитализация и лечение по КП № 138 от група III – среден обем и сложност. Касае се за пациент приет с диагноза “Флегмон и абсцес на устната кухина“ при който е извършена оперативна процедура 27.0 по австралийски процедурник – инцизия с дренаж на лезия в устната кухина. Вещото лице е катогирично, че и в този случай извършеният оперативен обем отговаря на отчетения такъв. По отношение клиничен случай описан в протокола за проверка в т.II -т.1 /ИЗ 5994/2019/ вещото лице дава становище, че обемът на извършената при пациента оперативна процедура 40.3 Ексцизия на лимфен възел отговаря не на група II от приложение № 1 на Наредба №23/18.11.2002 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Лицево-челюстна хирургия“, а на група I - на операции с много голям обем на сложност и неправилно е бил отчетен по КП № 137, вместо по КП № 136.
Въз основа на тази фактическа обстановка съдът направи следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна, засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в предвидения от закона срок.
Разгледана по същество жалбата е частично основателна.
С разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО Директорът на РЗОК е оправомощен да издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Следователно оспореният акт е издаден от компетентен административен орган, действал в кръга на предоставените му правомощия. Съгласно разпоредбата на чл. 76б, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД.
Спазена е установената от закона форма - актът е писмен и мотивиран. В акта са посочени фактическите основания за издаването му - установеното в резултат на извършената проверка с констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми; посочени са случаите по КП № 137 и КП 138, платените по които суми следва да бъдат възстановени. Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в административната преписка, а именно: заповед за извършване на тематична проверка, протокол и приложенията към него, протокол за неоснователно получени суми. Извършена е проверка на контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО - длъжностни лица от РЗОК- контрольори и въз основа на съставените в резултат на проверката Протокол за проверка и Протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на оспорващото дружество и писмената покана е издадена след издаване на заповедта за налагане на санкция.
При проверка за материална законосъобразност съдът констатира, че от представените доказателства не може да се направи извод за неизпълнени изисквания за индикации за хоспитализация и за неизвършване на медицинската дейност по вид и обем, съответна на договорената такава, поради което писмената покана в частта за констатираните нарушения за случаите при ИЗ ИЗ №№ 4411/2019, 678/2019, 6276/2019, 4754/2019, 691/2019, 690/2019, 6335/2019, 1267/2019, 4739/2019, 5722/2019, 5717/2019, 2373/2019, 1820/2019, 181/2019, 4042/2019, 6346/2019, 6288/2019, 2418/2019, 6212/2019, 2935/2019, 4959/2019, 6275/2019, 3892/2019 и 1322/2019 е издадена в нарушение на чл. 146, т. 4 от АПК и следва да бъде отменена.
Видно от изготвената по делото
съдебно-медицинска експертиза, която като неоспорена от страните съдът изцяло
кредитира, по отношение на визираните по-горе ИЗ се установява, че болните са
приети по КП № 137, съответно КП № 138, като са били налице условията за
индикации за хоспитализация и лечение по съответната КП. Според заключението всички
пациенти са приети с диагноза „Флегмон и абсцес в
устната кухина“ като при всеки един от случаите се касае за гнойно-некротичен
възпалителен процес на лицевите кости от одонтогенен
произход, налагащ възстановяване и реконструиране с алопластичен
материал. Експертът е категоричен, че индикациите за хоспитализация са били
налице, доколкото съгласно т.4 от КП 137 индикациите за хоспитализация са патаологични състояния на носа, ухото, лицевите кости /каквито
са разглежданите случаи/ и орбитата, налагащи пластично възстановяване. Вещото
лице дава категорично становище, че ИЗ №№ 4411/2019,
678/2019, 6276/2019, 4754/2019, 691/2019, 690/2019, 6335/2019, 1267/2019,
4739/2019, 5722/2019, 5717/2019, 2373/2019, 1820/2019, 181/2019, 4042/2019,
6346/2019, 6288/2019, 2418/2019, 6212/2019, 2935/2019, 4959/2019, 6275/2019,
3892/2019 са отчетени правилно с
оперативна процедура 76.92 поставяне на синтетичен имплант
на лицева кост. Алопластичен имплант
на лицевата кост, като детайлите по този код са изпълнени от оспорващото
лечебно заведение в пълен обем. Аналогичен е случая и с ИЗ 1322/2019 отчетен по КП № 138, който отговаря на група
III от приложение 1 на Наредба № 23/18.11.2002 г. за утвърждаване на медицински
стандарт „Лицево-челюстна хирургия“ - среден обем на сложност. Вещото лице дава
категорично становище, че са налице индикациите за хоспитализация на пациента, както
и че е изпълнен алгоритъма на КП № 138, като е извършена оперативна процедура с
код 27.0 и детайлите по този код са изпълнени от ИБП по вид и обем. Следователно
в настоящата хипотеза и от събраните доказателства се установява, че оспорващото
лечебно заведение е хоспитализирало лицата по посочените ИЗ в съответствие с
критериите за хоспитализация, като е завършило планирания лечебен курс и е спазило клиничния
алгоритъм по вид и обем. Видно от заключението на вещото лице извършеният
оперативен обем на хирургичните интервенции при всеки един от процесните случаи отговаря на отчетения такъв. В този
смисъл не е налице нарушение на регламентираните в клиничната пътека задължения
на лечебното заведение, поради което съдът приема, че жалбоподателят в качеството си на
изпълнител на медицинска помощ не следва да
възстановява средства на РЗОК/НЗОК в размер на 34 500 лв. по
КП № 137 за ИЗ № № 4411/2019, 678/2019, 6276/2019,
4754/2019, 691/2019, 690/2019, 6335/2019, 1267/2019, 4739/2019, 5722/2019,
5717/2019, 2373/2019, 1820/2019, 181/2019, 4042/2019, 6346/2019, 6288/2019,
2418/2019, 6212/2019, 2935/2019, 4959/2019, 6275/2019, 3892/2019 и от 650 лв. по КП № 138 за ИЗ № 1322/2019. Ето
защо съдът намира, че клиничните пътеки № 137 и № 138 за визираните случаи са извършени
при спазен алгоритъм и наличие на предпоставки за хоспитализация, а писмената
покана в тази й част е издадена в нарушение на чл. 146, т. 4 от АПК и следва да бъде отменена.
В останалата й част, по отношение пациент с ИЗ № 5994/2019, жалбата на лечебното заведение е неоснователна. От изслушаното и прието по делото заключение на съдебно-медицинската експертиза се установява, че пациентът с основание е бил приет от ИБП по КП № 137 с диагноза „Хроничен лимфаденит“, доколкото при него е било налице „Друго патологично състояние на главата и шията“. В оперативния протокол обаче е описана като извършена процедура по регионална лимфна ексцизия с код на процедурата 40.3 /отстраняване на два лимфни възела/, която според вещото лице не отговаря на група II от Приложение 1 на Наредба № 23/18.11.2002 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Лицево-челюстна хирургия“, а на група I - много голям обем и сложност, поради което ИБП е следвало при изписване на пациента да промени номера на КП от КП №137 на КП №136, което не е направено. В този смисъл съдът приема, че лечебното заведение е допуснало нарушение на регламентираните в клиничната пътека задължения, поради което от него е получена неоснователно сумата от 1 500 лв. по КП № 137 за ИЗ № 5994/2019.
При този изход на спора искането на оспорващия за присъждане на разноски следва да бъде уважено с оглед уважената част от жалбата. Същият претендира за разноски в размер на 650 лв. - 50 лв. д.т. и 600 лв. за експертиза. Съразмерно на уважената част от жалбата ответника по оспорването следва да му заплати разноски в размер на 623 лв. Административният орган претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение, което се явява основателно за отхвърлената част от жалбата и същото следва да бъде присъдено в размер на 8 лв., определен съобразно нормата на чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37, ал.1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за плащането на правната помощ и да се възложи в тежест на оспорващата страна.
Воден от
гореизложеното, и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, Административен съд - Сливен
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание изх. № 29-02-6 от 01.08.2019 г. издадена от Директора на РЗОК - Сливен, в частта с която на основание чл. 76б от Закона за здравното осигуряване, МБАЛ “Д-р И. Селимински - Сливен” АД, ЕИК …….., със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, пр. от Д-р В. П. П. – И. д. е поканен в 14 - дневен срок от получаване на поканата, да заплати неправомерно получена сума в размер на 35 150 (тридесет и пет хиляди сто и петдесет ) лева за 24 случая по КП № 137 и по КП № 138, представляващи ИЗ № 4411/2019, 678/2019, 6276/2019, 4754/2019, 691/2019, 690/2019, 6335/2019, 1267/2019, 4739/2019, 5722/2019, 5717/2019, 2373/2019, 1820/2019, 181/2019, 4042/2019, 6346/2019, 6288/2019, 2418/2019, 6212/2019, 2935/2019, 4959/2019, 6275/2019, 3892/2019 и № 1322/2019, като незаконосъобразна.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “Д-р И. Селимински - Сливен” АД, ЕИК ……………, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1, пр. от Д-р В. П. П. – И. д. против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание изх. № 29-02-6 от 01.08.2019 г. издадена от Директора на РЗОК - Сливен, в останалата й част за сумата от 1 500 (хиляда и петстотин ) лева за 1 случай по КП № 137, представляващ ИЗ № 5994/2019, като НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОСЪЖДА РЗОК - Сливен да заплати на МБАЛ “Д-р И. Селимински - Сливен” АД, ЕИК ………….., със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1 направени по делото разноски в размер на 623 (шестотин двадесет и три) лева.
ОСЪЖДА МБАЛ “Д-р И. Селимински - Сливен” АД, ЕИК ……………., със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1 да заплати РЗОК - Сливен на направени по делото разноски в размер на 8,00 (осем ) лева.
Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: