Р Е Ш Е Н И Е
№
град Разград, 23.06.2020
година
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
РАЗГРАДСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД в публично съдебно заседание на 01.06.2020 г., в състав:
председател: Анелия Йорданова
членове: Валентина Димитрова
Атанас Христов
при секретаря Дияна
Георгиева разгледа докладваното от съдия Атанас Христов въззивно гражданско дело № 365
по описа за 2019 година и за да се
произнесе след съвещание, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.258 и сл. ГПК.
Постъпила е въззивна жалба от НЗОК, представлявана от
управителя Д.Дечев, подадена чрез пълномощник, против решение №
195/25.10.2019г. по гр.д. № 297/2019г. по описа на РС Кубрат, с което НЗОК е
осъдена да заплати на „МБАЛ-Кубрат“ЕООД сумата 5 538 лв., представляваща
стойността на извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки за м. декември, 2016г., ведно със законната
лихва върху сумата от датата на предявяване на иска – 10.04.2019г. до
окончателното й изплащане. В жалбата са изложени твърдения за
незаконосъобразност и необоснованост на обжалваното решение. Жалбоподателят
моли въззивния съд да го отмени и вместо него да постанови ново, с което да
отхвърли предявения иск като неоснователен и недоказан. В съдебно заседание жалбата
се поддържа от явилия се процесуален представител.
Въззиваемата страна „МБАЛ-Кубрат“ ЕООД, представлявана от
управителя П.Мичева, не е депозирала писмен отговор в установения от закона
срок. В съдебно заседание се представлява от упълномощен адвокат, който
поддържа становище за неоснователност на въззивната жалба и моли съда да
потвърди решението на РС Кубрат.
Съдът, след преценка на събраните доказателства и
становищата на страните, констатира следната фактическа обстановка: между
страните на основание чл.59 ЗЗО и на основание НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2015г. е сключен договор №170199/25.02.2015г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в чието приложение № 2 са
договорени стойности на дейностите в болничната медицинска помощ и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната
медицинска помощ. Стойностите в приложение № 2 са предоговаряни между страните
през 2016г. с допълнителни споразумения
към сключения договор.
Съгласно чл.1 ал.1 от договора НЗОК е възложила на ищеца
оказването на болнична медицинска помощ по клинични пътеки на здравноосигурени
лица, на здравнонеосигурени лица по §2 ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК ,
както и на лицата по §7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. Срещу извършването на горните
дейности възложителят НЗОК е поел задължение да заплаща стойността на тези
дейности съгласно ПМС № 94/24.04.2014г. и съгласно договор №
РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ
за 2015г., сключен между НЗОК и БЛС – чл.1 ал.2 от договора.
За извършена надлимитна болнична медицинска дейност през м. декември, 2016г. ищецът е съставил
фактура № **********/11.01.2017г. за сумата 5 538 лв., дължима по договора от НЗОК.
От изслушаната пред първостепенния съд съдебно-счетоводна
експертиза се установява, че фактурираните дейности като надлимитни за м. декември, 2016г. са документално
обосновани с „История на заболяване“ и съответните клинични пътеки, както и с
ползваните от болничната аптека медикаменти, лекарствени форми и консумативи.
Вещото лице е установило още, че надлимитната дейности се отнася за 12
пациенти, 11 от които са приети в условията на спешност и остойностените пътеки
за тях са в размер на 4 964 лв., а
1 пациент е постъпил по планов прием и медицинската дейност за него е била в
размер на 574 лв. Общата стойност на надлимитните дейности по клинични пътеки
за м. декември, 2016г. е установена
на 5 538 лв.
По делото е изготвена и съдебно-техническа експертиза, от
заключението на която се установява, че пациентите за м. декември, 2016г., които са отбелязани като „надлимитни“ в отчетите
на програмата „Гама кодмастер“ в „МБАЛ-Кубрат“ЕООД, са отразени във файловете,
генерирани от информационната система ПИС в РЗОК Разград. Ежедневните и ежемесечни
отчети, както и отчетни документи (спецификации) са подавани от ищеца в
програмата „Гама кодмастер“ за извършената надлимитна дейност за м. декември, 2016г. Подаваните ежедневни
отчети са отразени в системата на НЗОК за процесния месец. Ежемесечни справки
(спецификации и фактури) не са отразявани в ПИС в РЗОК в електронен вид поради
това, че функционалните възможности на програмата „Гама кодмастер“ при страните
не са позволявали подобни операции през процесния период. Програмата не е
притежавала и функции за издаване на електронни фактури, съответно ПИС при
ответника не е разполагала с функции за въвеждането им, ако такива постъпят.
Ответникът е признал изрично в отговора на исковата молба, че ищецът е регистрирал процесните медицински
дейности в ежедневните отчети, но твърдението му е, че за тези дейности не са
подадени необходимите отчетни документи.
Във въззивната жалба е изложено ново твърдение, че
ответникът ежеседмично е информирал ищеца за достигнато изпълнение на
съответните месечни стойности, което е било сигнал за ръководството на
болничното заведение да формира листа на чакащи пациенти за планов прием, така
щото да не се надвишават договорените месечни стойности на медицинските
дейности. Твърдението обаче не е въведено своевременно с отговора на исковата
молба и съответно не са събирани доказателства в този смисъл.
За цялата 2016г. директорът на „МБАЛ-Кубрат“ЕООД е подавал
периодично заявления до НЗОК и РЗОК, в които е уведомявал органа, разпореждащ
се с бюджета за здравеопазване, че болницата е надвишила утвърдените стойности
за извършени медицински дейности, вкл. и за м. декември, поради увеличени нива на компетентност, а като следствие
се е увеличил приемът на пациенти. Отправени са искания за преразглеждане и
повишаване на месечните стойности на извършваните медицински дейности по
клинични пътеки, както и за изплащане на дължимите за 2015 и 2016г. суми. Във
въззивното производство ответникът е представил решения от две заседания на
надзорния съвет на НЗОК от 27.07.2016г. и 21.12.2016г. /същите са и общодостъпни, тъй като са публикувани на сайта на ответника/,
от съдържанието на които обаче не може да се установи тяхната относимост към
исковата претенция – решенията съдържат общи формулировки без посочване на
конкретни изпълнители по договори и конкретен размер на отпуснати или отказани
средства.
Въз основа на приетата фактическа обстановка, съдът направи
следните правни изводи: Оплакванията във въззивната жалба са, че основателността на исковата претенция
предполага доказване на договорени, извършени и отчетени медицински дейности.
Жалбоподателят не оспорва тяхното извършване, но твърди, че дейностите за м. декември, 2016г. в общ размер 5 538
лв. не са договорени и не са отчетени по предвидения ред. По-нататък излага
твърдения, че достъпът до здравни грижи не е неограничен, като се позовава на
решение на Конституционния съд на РБ по к.дело № 12/2006г. и в този смисъл
твърди, че болницата трябва да се съобразява с обема на предлаганите медицински
услуги съобразно договорените с НЗОК лимити.
Въззивната жалба е неоснователна. Разпоредбата на чл.5 ЗЗО
урежда основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които:
отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ. Чл. 35 ЗЗО регламентира правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК и право
на спешна помощ там, където попаднат. Законът дава право на здравноосигурените
лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да
получат медицинска помощ, като изберат болничното заведение. За да осигури това
право на здравноосигурените лица, НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати
разходите за лечението на това лице, в която болница то е избрало да се лекува.
Конституционният съд е дал свое тълкуване в решения по
к.дела №№ 12/2006г. и 6/2015г., като е приел, че правото по чл.52 от КРБ
гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи. В решението по к.дело
№ 12/2006г. е посочено, че ограничението на пакета от дейности е допустимо само
при спазване на принципите на основния закон, в т.ч. и принципът на равенство.
Този принцип означава, че законът се прилага еднакво спрямо едни и същи лица,
равни от правна гледна точка на действащото право. Няма разпоредба в осигурителния
закон, която да третира по различен начин нуждаещите се от здравна помощ лица.
Тъкмо напротив, чл.5 т.5 от Закона за здравното осигуряване прогласява
равнопоставеност при ползването на медицинската помощ.
Конституционният съд не е отговорил положително на въпроса
за допустимост на налаганите от НЗОК лимити на медицинските дейности, в какъвто
смисъл са разсъжденията на жалбоподателя. Тълкуването на изведения правен
принцип на равенство води до извод, че ограничаване на здравните дейности е
допустимо чрез регламентиране на вида и обхвата на здравния пакет, който трябва
да се прилага спрямо всички. Не е допустимо обаче ограничаването на разходите
за реализацията на утвърдения за всички здравноосигурени лица пакет медицински
дейности чрез налагане на парични лимити, защото това би довело до неравенство
между здравноосигурените лица, едни от които биха получили медицинска помощ от
болничното заведение преди изчерпване на месечните лимити, а други – не, защото
паричният лимит на дейностите е бил изчерпан.
Възраженията във въззивната жалба следва да бъдат
разгледани, като се вземат предвид гореизложените законови разпоредби и
принципи на правото, отнасящи се до повдигнатия правен спор.
По отношение на оплакването, че надлимитните дейности не са
били договорени, съдът констатира следното: в договора от 25.02.2015г. и в
анексите към него не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на възложените
му дейности. Напротив, от посочените в договора задължения на изпълнителя е
видно, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора,
като не е поставила ограничение на приема на здравноосигурени лица съобразно
лимита на договорените средства. Така в чл.5 т.1 от договора за оказване на
болнична помощ е изрично въведено задължението ищецът в качеството му на
изпълнител постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на
здравноосигурени лица, в т.8 – да разполага по всяко време на изпълнение на
договора с медицински специалисти, в т.9 – да осигурява непрекъснато 24-часово
изпълнение на лечебната дейност. По този начин с договорените клаузи
здравноосигурителният орган е наложил на ищеца задължение за оказване на неограничена
във времето медицинска помощ на здравноосигурените лица по клинични пътеки,
въпреки че сега в съдебното производство твърди, че достъпът до медицински
услуги не е неограничен (позовавайки се неправилно на практиката на КС) и
ищецът е следвало да се съобразява с това. По-нататък, в чл.5 т.10 от договора
изрично е посочено, че изпълнителят не следва да изисква заплащане или
доплащане от здравноосигурени лица за дейност, предмет на настоящия договор, от
което и предвид безусловността на задължението за предоставяне на болнични
услуги следва изводът, че всяка извършена дейност от приложение №2 на договора
следва да бъде заплатена от възложителя. Обратното би означавало ответникът да
възлага на болницата извършване на неограничени разходи за медицински дейности,
а да поема отговорност за заплащането им само в една част, като се има предвид,
че за останалата част изпълнителят не може да изисква доплащане от
здравноосигурените лица. Тази хипотеза противоречи на целта на закона,
съдържаща се в чл.47 в.в. с чл.35 ЗЗО, поради което не би могла да бъде
споделена. Оплакването във въззивната жалба, че с претенцията на ищеца се
постига едностранно изменение на договора от негова страна, се явява
неоснователно, тъй като посочените по-горе разпоредби се съдържат в договора и
са уговорени двустранно при неговото сключване. Стойностите в приложение №2 към
договора от 25.02.2015г. следва да се приемат като прогнозни граници на брой
медицински услуги, но не биха могли да бъдат предварително фиксирани поради
факта на спецификата на правоотношението – заболеваемост и наличие на човешки
фактор, който не е контролируем чрез правна намеса.
Следващото възражение на жалбоподателя е, че извършените
надлимитни дейности не са отчетени по съответния ред. В чл.40 ал.3 от договора
е предвидена забрана за изпълнителя да отчита с финансово-отчетни документи
дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност, надвишаваща
утвърдената в приложение №2 към договора за съответния месец. По-нататък,
клаузата на чл.42 ал.1 от договора предвижда забрана стойността на
финансово-отчетните документи да надвишава размера на определените стойности в
приложение № 2. В чл.28 ал.2 от договора изрично е посочено, че в
спецификациите се включва само договорена и извършена дейност по КП на изпълнителя,
отчетена в ежедневните отчети и
потвърдена за изплащане с месечно известие от възложителя. Тоест, изрично е
възложено в тежест на ищеца да се въздържа от предявяване за плащане на
предоставени медицински дейности извън посочения в приложение № 2 от договора размер. Всички тези договореностите противоречат на посочените
по-горе разпоредби на чл.35, чл.45 и чл.47 ЗЗО, въвеждащи задължение за НЗОК за
изплащане на извършената медицинска дейност по отношение на здравноосигурените
лица. Ето защо непредставянето на спецификации и фактури в срока по чл.29 ал.1
от договора не може да се разглежда като основание за отказ от плащане. От заключението на СТЕ се установява, че с ежедневните
отчети ищецът е отчел надлежно тези дейности, включващи и надлимитните такива,
които не са били заплатени. Определящо за възникването на задължението за
плащане е фактът на извършването на дейностите в съответствие с
договора. В сключения договор са предвидени санкционни клаузи,
поради което при констатиране на нарушения от страна на изпълнителя на болнична помощ,
свързани с документооборота, възложителят може да наложи финансови неустойки,
но не и да отрича извършеното лечение от страна на изпълнителя и следващото му
се заплащане.
Претендираните медицински дейности над определения лимит са
извършени от лечебното заведение през м. декември,
2016г., при наличието на сключен договор с НЗОК и отчитането им с представените
пред здравноосигурителния орган ежедневни отчети. Затова болницата се явява
изправна страна и следва да бъде възмездена за извършената престация – предмет
на исковата претенция. Решението на районния съд е правилно и следва да
бъде потвърдено.
В същия дух е и формираната вече практика на Окръжен съд –
Разград по сходни и/или идентични казуси – Решение
№ 26 от 20.02.2020 г. на ОС - Разград по в. гр. д. № 352/2019 г., Решение № 27 от 21.02.2020 г. на ОС - Разград
по в. гр. д. № 366/2019 г., както и
Решение № 67 от 25.03.2019 г. на ОС - Разград по в. гр. д. № 27/2019 г.,
недопуснато до касационно обжалване с Определение № 249 от 22.04.2020 г. на ВКС
по т. д. № 1696/2019 г., II т. о., ТК.
По
обжалваемостта на настоящото решение.
Налице е противоречива съдебна практика, в т.ч. и на ВКС, по
въпроса дали подлежат на касационно обжалване при условията на чл. 280 ГПК делата
по договор като процесния, с цена на иска над 5 000 лв., но до
20 000 лв.
Според ПЪРВОТО становище: Дела относно договори по чл.
59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) сключени между НЗОК и лечебните заведения, с цена на иска над
5 000 лв. / т.е. и до 20 000
лв./ подлежат на касационно обжалване при условията на чл. 280 ГПК, тъй като са граждански дела по см. на чл. 280, ал.3, т.1 пр.1 ГПК. Това
становище се застъпва в постановеното в производство по реда на чл. 288 ГПК Определение № 937 от 20.12.2016 г. на ВКС по
гр. д. № 3351/2016 г., IV г. о., ГК, постановеното в производство по реда на чл.
290 ГПК Решение № 78 от 30.05.2017 г.
на ВКС по гр. д. № 3351/2016 г., IV г. о., ГК Решение № 664 от 18.05.2016 г. по гр. д. № 430/2016 г.
на Варненски окръжен съд /цената на иска в случая е била 10
257 лева, т.е. цената е била до 20 000 лв./, Решение
№ 767 от 14.06.2019 г. на ОС - Пловдив по в. гр. д. № 435/2019 г., Решение №
ІІ-63/06.08.2019 г. на Бургаски окръжен съд /БОС/, гражданска колегия, втори
въззивен състав по в. гр. д. № 711/2019 г., Решение № 26 от 20.02.2020 г. на ОС
- Разград по в. гр. д. № 352/2019 г., Решение № 27 от 21.02.2020 г. на ОС -
Разград по в. гр. д. № 366/2019 г.
Според ВТОРОТО становище: Въведената като основание на иска
сделка е сключена от регистриран търговец и в рамките на осъществяваната от
същия търговска дейност (оказване на медицинска помощ). Същата поради това
представлява търговска сделка по смисъла на чл. 286, ал. 1 ТЗ, което обуславя и
търговски характер на делото по смисъла на чл. 280, ал. 3, т. 1 ГПК. Поради
това при иск с цена до 20 000 лв., въззивното решение не подлежи на касационно
обжалване на основание чл. 280, ал. 3, т. 1 ГПК. Посоченият договор сочи на
изискване към двете страни изпълнението му да се води и отчита по търговски
начин /арг. от чл.
1, ал. 3 ТЗ/, което е основание да се приеме,
че спорът във връзка с изпълнението на този договор определя разглеждането на
делото като търговски спор, то при иск с цена до 20 000 лв. въззивното решение
не подлежи на касационен контрол по смисъла на чл.
280, ал. 3, т. 1 ГПК. Това становище се застъпва в
Определение № 47 от 21.02.2020 г. на ВКС по т. д. № 2582/2019 г., I т. о., ТК, Определение
№ 10 от 14.01.2020 г. на ВКС по т. д. № 2952/2019 г., I т. о., ТК, Определение
№ 442 от 25.01.2019 г. на ВтАС по в. ч. гр. д. № 539/2018 г.
По горецитирания спорен въпрос липсва тълкувателно решение
по см. на чл. 130 ЗСВ.
Настоящия съдебен състав намира за правилно ПЪРВОТО
становище, по изложените в същото съображения. Ето защо, на осн. чл. 236, ал.1,
т.8 ГПК, настоящия състав следва да посочи, че настоящото решение подлежи на
обжалване пред ВКС, при предпоставките на чл.
280, ал. 1 и ал.2 ГПК, в едномесечен срок от връчването
му на страните. Разбира се, дали касационната жалба ще се приеме за допустима
или ще бъде оставена без разглеждане като процесуално недопустима, е въпрос от
единствено и само от компетентността на съответния състав на ВКС, на когото
делото ще бъде разпределено.
По
разноските.
На основание чл.
81 и чл.
273 във връзка с чл.
78, ал.1 ГПК въззивника следва да бъде осъден да
заплати на въззиваемата страна направените за въззивната инстанция разноски в
размер на сумата от 2 000.00 лв., представляваща платено възнаграждение за
адвокат.
Водим от горното, съдът, на осн. чл. 271 ГПК,
Р Е Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА решение № 195 от 25.10.2019г. по гр.д. № 297/2019г. по описа
на районен съд - Кубрат.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр.София, ул. Кричим № 1 представлявана от д-р Дечо Петров Дечев ДА ЗАПЛАТИ на „МБАЛ – КУБРАТ“ ЕООД, ЕИК ********* със
седалище и адрес на управление гр. Кубрат, ул. „Княз Борис I“ № 12,
представляван от д-р П.Д.М. – управител, направените за въззивната инстанция
разноски в размер на 2 000 /две хиляди/
лева, представляваща платено възнаграждение за адвокат, на основание чл.
81 и чл.
273 във връзка с чл.
78, ал.1 ГПК
Препис от решението да се връчи на
страните, на осн. чл. 7, ал.2 ГПК.
Решението подлежи на обжалване пред ВКС, при
предпоставките на чл.
280, ал. 1 и ал.2 ГПК, в едномесечен срок от
връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ДГ
ЧЛЕНОВЕ:1.
2.