Р Е
Ш Е Н И Е
Номер 31.12.2020
г. гр. С.З.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – гр. С.З. Търговско отделение
На 07.10. 2020 г.
В открито заседание в следния
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АННА ТРИФОНОВА
СЕКРЕТАР: ДАНИЕЛА КАЛЧЕВА
Като разгледа докладваното от
съдията ТРИФОНОВА
Търг.д. № 3 по описа за 2020 г., за
да се произнесе съобрази:
Предявени са
искове с правно основание по чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл.
86, ал. 1 от ЗЗД.
В исковата молба
е посочено, че на
24.02.2015 г. между „М.Т.” ЕООД, в качеството на Изпълнител, и Н./Н./,
представлявана от директора на Р. /Р./ - С.З., в качеството на Възложител, са
сключени Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и Договор № 241702/24.02.2015 г. за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични процедури по НРД 2015 г. Изложено е, че по силата
на сключения договор № 241104/24.02.2015г. болницата се задължава да оказва на
здравноосигурени и други категории лица, посочени в чл.1 ал.1 от същия,
болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение №5 към
член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.. Действието на договора е
продължено и за 2016 г. с типово допълнително споразумение № 241859/27.05.2016 г.
съгласно РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а,
ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Н.(тъй като през
въпросната г. не е постигнато споразумение за Национален рамков договор).
Посочено е, че договорът и
допълнителното споразумение към него са сключени в гр. С.З. между „М.Т.“ ЕООД и
Н., представлявана от директора на Р. - С.З. по силата на законовата делегация
на чл. 59 ал. 1 ЗЗО. Правният статут на Н. е определен в чл.6 ал.1 от Закона за
здравното осигуряване, регламентиращ качеството й на юридическо лице със
седалище - София. Съгл. чл.2 ал.1 ЗЗО Р.-С.З. е териториално поделение на Н.,
като съгласно чл.20 ал.1 т.1 ЗЗО директорът на Р. представлява Н. на
териториално равнище. Съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО, както и според чл. 2 ал. 1 т.
7 и 8 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 год., сключен
между Н. и БЛС заплащането за оказаната медицинска помощ се извършва от бюджета
на Н. чрез съответната Р. на предоставилия я изпълнител. Заявено е, че за
болницата плащанията на сумите за медицинска дейност се извършват от Р. - С.З..
Сочи се, че съгласно чл.108 ал.2 във връзка с чл.104 от ГПК искът, предявен
срещу Н., е подсъден на Окръжен съд - С.З., където е възникнало
правоотношението, от което произтича спора и където е седалището на платеца на
сумите - Р. С.З..
Твърди се, че през
месеците февруари, март, април, юни, юли, октомври, ноември и декември от 2016
г. болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани. Във връзка с дейността са издали фактури, като незаплатена към настоящия
момент е сумата от 729 822,00 лв. (седемстотин двадесет и девет хиляди
осемстотин двадесет и два лв.), представляваща сбор от дължимите, но
неразплатени възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/ и за
вложени медицински изделия.
Посочено е, че за месец
февруари 2016 (при приложим НРД 2015 г.) незаплатената сума от 27 368 лв.
(двадесет и седем хиляди триста шестдесет и осем лв.) представлява стойността
на оказана болнична помощ на 63 пациенти. Уточнено е, че това са български
граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията
им. През месец февруари 2016 г. е проведена диагностика и лечение на тези
пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на договора, както
следва: КП с № 1,7, 30, 47.2, 52, 56, 76, 78, 102, 104, 114, 116,2, 118, 123,
131, 134, 135, 144, 171, 194, 204, 223, 237, 244, 264 и 289. След постъпването
им в болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети
и приети като успешно обработени в електронната система на Н.. За дейностите е
издадена фактура с № 19950/10.03.2016 г., която не е заплатена от Н..
Сочи, че за месец март
2016 г. (при приложим НРД 2015 г.) незаплатената сума от 205 838 лв.
(двеста и пет хиляди осемстотин тридесет и осем лв.) представлява стойността на
оказана болнична помощ на 283 пациенти. Уточнено е, че това са български
граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията
им. През месец март 2016 г. е проведена диагностика и лечение на тези пациенти
по клинични пътеки, които са включени в предмета на договора, както следва: КП
с № 1,4, 7, 17, 26, 27, 28, 30, 31, 33, 34, 36, 38, 40.1, 45, 48, 51, 52, 55,
56, 60, 61, 70, 74, 76, 78, 83, 102, 104, 106, 116.2, 118, 119, 120, 123, 131,
134, 135, 138, 139, 142.1, 145, 147, 149, 156, 160, 167, 170, 171, 172, 174,
180, 188, 190, 194, 204, 215, 216, 217, 219, 220, 222, 223, 237, 241, 244, 260,
261, 263, 264, 266, 285, 289, 292 и 308. След постъпването им в болницата,
пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като
успешно обработени в електронната система на Н.. За дейностите е издадена
фактура с № 19957/11.04.2016 г., която не е заплатена от Н..
Заявено е, че при
лечението на пациенти през м. март 2016г. са вложени медицински изделия,
стойността на които се заплаща от Н. извън цената на клиничната пътека. През
месец март 2016 г. „М.Т.“ ЕООД е вложило за лечението на 18 здравноосигурени
пациенти по КП с № 216, 51,45 и 40.1 медицински изделия, за които Н. дължи
заплащане на стойност 26 200 лв. (двадесет и шест хиляди и двеста лв.),
за което е съставена фактура с № **********/11.04.2016 г..
Сочи се, че за месец април
2016 (при действие на Допълнително споразумение № 241859/27.05.2016 г.)
незаплатената сума от 131 948 лв. (сто тридесет и една хиляди
деветстотин четиридесет и осем лв.) представлява стойността на оказана болнична
помощ на 169 пациенти. Уточнено е, че това са български граждани с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. През месец април 2016
г. е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които
са включени в предмета на договора, както следва: КП с № 4.1, 17, 20, 25, 28,
29, 33, 48, 49, 50, 56, 62, 68, 71, 72, 74, 75, 76, 78.1, 84, 113.2, 124, 127,
129, 130, 137, 138, 139, 145, 147, 159, 160, 162, 163, 171, 175, 179, 182, 185,
187, 194, 199, 219, 220, 222, 227, 229, 237 и 265. След постъпването им в
болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и
приети като успешно обработени в електронната система на Н.. За дейностите е
издадена фактура с № 19989/27.05.2016 г. на стойност 153 832 лв., с неплатен
остатък 131 948 лв..
Твърди се, че за месец юни
2016 г. незаплатената сума от 86 294 лв. (осемдесет и шест хиляди двеста
деветдесет и четири лв.) представлява стойността на оказана болнична помощ на
110 пациенти. Сочи, че това са български граждани с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. През месец юни 2016 г.
е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са
включени в предмета на договора, както следва: КП с № 1, 17, 19.1., 20, 25, 33,
48, 50, 56, 62, 68, 69, 71, 75, 78.1, 113.2, 123, 124, 127, 133, 134, 138, 141,
147, 152, 155, 159, 160, 162, 163, 171, 175, 177, 181, 182, 185, 193, 195, 199,
210, 218, 220, 222, 227 и 265. След постъпването им в болницата, пациентите са
включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно
обработени в електронната система на Н.. За дейностите е издадена фактура с №
**********/08.07.2016 г. с неплатен остатък 86 294 лв..
При лечението на пациенти
през м. юни 2016 са вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща
от Н. извън цената на клиничната пътека. През месец юни 2016 г. „М.Т.“ ЕООД е
вложило за лечението на 7 здравноосигурени пациенти по КП с № 218, 124 и 19.1
медицински изделия, за които Н. дължи заплащане на стойност 12 420 лв.
(дванадесет хиляди четиристотин и двадесет лв.), за което е съставена фактура с
№ **********/08.07.2016 г..
Твърди се, че за месец юли
2016 незаплатената сума от 345 лв. (триста четиридесет и пет лв.)
представлява стойността на оказана болнична помощ на 1 пациент, български
гражданин с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията.
През месец юли 2016 г. е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по
клинични пътеки, които са включени в предмета на договора, както следва: КП с №
33. След постъпването им в болницата, пациентите са включени в ежедневно
подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната
система на Н.. За дейностите е издадена фактура от 08.08.2016 г., с неплатен
остатък 345 лв..
Заявено е, че за месец
октомври 2016 незаплатената сума от 37 681,00 лв. (тридесет и седем
хиляди шестстотин осемдесет и един лв.) представлява стойността на оказана
болнична помощ на 33 пациенти. Това са български граждани с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. През месец октомври
2016 г. е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки,
които са включени в предмета на договора, както следва: КП с № 37, 48, 50, 56,
68, 69, 70, 71, 73, 78-1, 84, 113.2, 123, 127, 137, 160, 163, 185, 189, 195,
219, 227 и 265. След постъпването им в болницата, пациентите са включени в
ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в
електронната система на Н.. За дейностите е издадена фактура с №
22530/08.11.2016 г., която не е заплатена от Н..
За месец ноември 2016 г.
незаплатената сума от 109 414,00 лв. (сто и девет хиляди четиристотин и
четиринадесет лв.) представлява стойността на оказана болнична помощ на 117
пациенти. Това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в
деня на хоспитализацията им. През месец ноември 2016 г. е проведена диагностика
и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на
договора, както следва: КП с № 1, 17, 19.1, 19.2., 25, 26, 28, 29, 33, 48, 50,
56, 68, 69, 71,74, 76, 78.1, 113.2, 124, 125, 126, 127, 137, 138, 139, 147,
152, 159, 160, 162, 163, 164, 175, 177, 179, 182, 185, 186, 187, 188, 189, 194,
199, 218, 219, 222, 227, 229 и 265. След постъпването им в болницата,
пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като
успешно обработени в електронната система на Н.. За дейностите е издадена
фактура с № **********/09.12.2016 г., която не е заплатена от Н..
При лечението на пациенти
през м. ноември 2016 са вложени медицински изделия, стойността на които се
заплаща от Н. извън цената на клиничната пътека, а именно „М.Т.“ ЕООД е вложило
за лечението на 15 здравноосигурени пациенти по КП с № 218, 28, 26 19.2 и 19.1
медицински изделия, за които Н. дължи заплащане на стойност 23 390 лв.
(двадесет и три хиляди триста и деветдесет лв.), за което е съставена фактура с
№ **********/09.12.2016 г..
Твърди се, че за месец
декември 2016 незаплатената сума от 68 924,00 лв. (шестдесет и осем
хиляди деветстотин двадесет и четири лв.) представлява стойността на оказана
болнична помощ на 99 пациенти. Отбелязва, че това са български граждани с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. През месец декември
2016 г. е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки,
които са включени в предмета на договора, както следва: КП с № 1, 17, 25, 29,
32, 33, 48, 50, 52, 56, 61, 68, 71, 74, 78.1, 90.2, 113.2, 124, 126, 127, 133,
139, 143, 147, 152, 160, 162, 163, 165, 175, 177, 182, 185, 189, 197, 210, 217,
219, 222, 226, 227, 229 и 265. След постъпването им в болницата, пациентите са
включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно
обработени в електронната система на Н.. За дейностите е издадена фактура с №
24307/10.01.2017 г. на стойност 75 696 лв., с неплатен остатък 68 924,00 лв..
Посочено е, че всички
изискуеми първични медицински и финансовоотчетни документи - Направления за
хоспитализация, спецификации за извършена дейност по КП, в т.ч. и посочените
по-горе фактури, са представени в Р.. Твърди, че за лечението на тези пациенти Н.
чрез Р.-С.З. дължи заплащане на болницата на основание сключения между страните
договор.
Изложени са аргументи, че съгласно
чл.35 от договора Н. се е задължила да извърши плащане чрез Р.-С.З. до 30-о
число на месеца, следващ отчетния, на основание чл. 86 от ЗЗД Н. дължи
заплащането и на обезщетение за забавено плащане от момента на от деня, следващ
падежа до датата на подаване на исковата молба, в размер на законната лихва
върху неплатената главница от 729 822,00 лв. (седемстотин двадесет и девет
хиляди осемстотин двадесет и два лв.), а именно 222 005,28 лв.
Сочи, че въпреки
многократните опити, до доброволно уреждане на спора не се е стигнало.
Моли, съда да постанови
решение, с което:
1. Да осъди ответника Н.
да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 729 822,00 лв., ведно със законната лихва
върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й
заплащане, представляваща стойността на извършена през месеците февруари, март,
април, юни, юли, октомври, ноември и декември от 2016г. болнична помощ по
клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по КП и вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия,
подлежащи на заплащане извън стойността на КП.
2. Да осъди ответника Н.
да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 222 005,28 лв., представляваща обезщетение
по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 729 822,00 лв., за периода
от 31.12.2016 год. до датата, предхождаща датата на подаването на исковата
молба.
При условията на
евентуалност и ако се отхвърли предявеният по-горе иск, предявен за сума,
дължима на договорно основание, ищецът моли съда да се произнесе по предявения
при условията на евентуалност спрямо главния иск и иск по чл. 59 ЗЗД като ищеца
моли в случай, че бъде отхвърлен предявения главен иск за заплащане на
претендираните суми, въз основа на описания договор, съдът да постанови
решение, с което да осъди ответника да му заплати сумата от 729 822лв., ведно
със законната лихва от датата на подаване на исковата молба до окончателното й
заплащане, представляващи извършена през месеците февруари, март, април, юни,
юли, октомври, ноември и декември 2016г.
болнична помощ по клинични пътеки по договор № 241104 от 24.02.2015г. за
указване на болнична помощ по клинични пътеки и вложени за лечението на здравноосигурени
пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън дейността по клинични
пътеки, с които касата се е обогатила без основание за сметка на МБАЛ „Тракия“
ЕООД, който иск има правно основание чл. 59 от ЗЗД.
С евентуалния иск е
предявен и акцесорен към него иск за заплащане на обезщетение за забавено
плащане по чл. 86 ЗЗД в размер на 222 005,28лв. върху главницата за периода от
31.12.2016г. до датата предхождаща датата на подаване на исковата молба.
Ответникът е
депозирал отговор на исковата молба,
с който прави възражение за изтекла погасителна давност на вземанията,
претендирани с исковете, поради следните съображения:
Сочи, че видно
от исковата молба ищецът претендира вземания за оказана болнична медицинска
помощ в изпълнение на сключен с Н. договор № 241104/24.02.2015г. и Допълнително
споразумение № 241859/27.05.2016г. към този договор за месеците февруари, март,
април, юни, юли, октомври, ноември и декември 2016г.
Отбелязва, че в
чл.35 от договор № 241104/24.02.2015г./впоследствие станал чл. 45 с
Допълнително споразумение № 241859/27.05.2016г/ сключен между Н. и „М.Т."
ЕООД, гр. С.З. е посочено, че плащанията на Изпълнителя се извършват чрез Р. до
30-о число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е
предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и ал.4.
Счита, че
претендираните вземания не са дължими от Н., но дори и да бяха то падежът за
всяко едно от тях е, както следва:
- относно
отчетния м.февруари 2016г.падежът е до 30 число на м.март 2016г.
- относно
отчетния м.март 2016г.падежът е до 30 число на м.април 2016г.
- относно
отчетния м.април 2016г.падежът е до 30 число на м.май 2016г.
- относно
отчетния м.юни 2016г. падежът е до 30 число на м.юли 2016г.
-относно
отчетния м.юли 2016г.падежът е до 30 число на м.август 2016г.
-относно
отчетния м.октомври 2016г.падежът е до 30 число на м.ноември 2016г.
- относно
отчетния м.ноември 2016г.падежът е до 30 число на м.декември 2016г.
- относно
отчетния м.декември 2016г.падежът е до 30 число на м.януари 2017г.
Предвид на това,
ответникът счита, че по отношение на претендираните вземания за месеците
февруари, март, април, юни, юли, октомври и ноември 2016г. е изтекла тригодишна
давност по чл.111, б. „в" от ЗЗД. Аргументира се, че според Тълкувателно
решение № 3/18.05.2012г. на ОСГК на ВКС понятието „периодични плащания" по
смисъла на чл.111, б. „в“ от ЗЗД се характеризира с изпълнение на повтарящи се
задължения за предаване на пари или други заместими вещи, имащи единен
правопораждащ факт, чиито падеж настъпва през предварително определени
интервали от време, а размерите на плащанията са изначално определени или
определяеми без да е необходимо периодите да са равни и плащанията да са
еднакви. В случая, ответникът счита, че вземанията на ищеца, респ. задълженията
на ответника произтичат от един и същи факт - сключения договор №
241104/24.02.2015г. и отговарят на останалите критерии, посочени в
горецитираното тълкувателното решение, тъй като цените на медицинските дейности
по клинични пътеки са предварително определени в договора и крайният размер на
задължението зависи само от обема на извършената дейност.
В случая,
намира, че исковата молба за вземания за месеците февруари, март, април, юни,
юли, октомври и ноември 2016г. е подадена пред Окръжен съд С.З. на 02.01.2020г.,
т.е. след изтичане на тригодишната погасителна давност.
Прави възражение
за изтекла в полза на Н. погасителна давност и моли да се отхвърлят предявените
искове на това основание.
В случай, че се
приемат за неоснователни изложените по-горе съображения в условията на
алтернативност, ответникът заявява, че оспорва като неоснователни предявените
искове, както и че оспорва като неоснователни предявените искове за м.декември
2016г., поради следните съображения:
Посочено е, че
през 2015г. между „М.Т." ЕООД, гр.С.З. и Н. има сключен договор №
241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. През
2016г. не е подписан Национален рамков договор за медицинските дейности за
2016г., поради което с ищеца е подписано Допълнително споразумение № 241859/27.05.2016г.
към договор № 241104/24.02.2015г. С подписване на горецитираното допълнително
споразумение е подписано Приложение № 2, част Б към договора, в което са
определени стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), които
следва да се заплатят на лечебното заведение през месец май и юни 2016г.
съответно за извършената дейност през м. април и май 2016г. С анекси към
договора са определени, съответно коригирани в съответствие с относимата
нормативна уредба стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ и за
останалите месеци от 2016г
Изложено е, че
съгл.чл.34, ал.1 и чл.37, ал.1 от договор № 241104/24.02.2015г /нови, създадени
с Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. /ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ закупува от
ИЗПЪЛНИТЕЛЯ дейности, съгласно този договор, в рамките на стойностите и
обемите, определени по чл.33, като ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ не може да отчита с
финансово-отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите по
чл. 36, ал. 2, тоест основание за незаплащане/незакупуване на медицински
дейности е надвишаване на стойността, посочена в приложение № 2 към договора.
Отбелязва, че
анализът на приложимата към процесния период нормативна уредба, обосновава
извода, че клаузите на чл.34, ал.1 и чл.37, ал.1 от договор №
241104/24.02.2015г /нови, създадени с Допълнително споразумение №
241859/27.05.2016г. / с които се въвеждат ограничения при заплащането на
оказана от болнично заведение медицинска помощ са в съответствие с разпоредбите
на относимите законови и подзаконови нормативни актове и извършена по договор с
Н. по чл.59, ал.1 от ЗЗО дейност, чиято стойност надхвърля определената в
Приложение № 2 стойност за съответен месец не подлежи на заплащане.
Посочено е, че с
Решение № 2 от 22.02.2007г. на Конституционния съд по к.д.№12/2006г. е
отхвърлено искането на 54 народни представители от XL Народно събрание за
установяване на противоконституционност на чл.4 и 5 от ЗБН. за 2007г., поради
противоречие с чл.52, ал. 1 от Конституцията. Разпоредбите на чл.4 и 5 от ЗБН.
за 2007г. са смислово идентични с чл.3 и чл.4 от ЗБН. за 2016г. С това решение
е прието от Конституционният съд, че определянето на рамка в която да се
извършва заплащането на медицинските дейности от Н., не е
противоконституционно. В същото е посочено, че правото по чл.52, ал.1 от КРБ на
безплатно ползване на медицинско обслужване не е „право от класически тип....и
по необходимост налага държавна намеса. Това е причината самата Конституция да
посочва, че здравното осигуряване и общо казано медицинската помощ се
осъществяват по ред определен със закон...Законът за бюджета на касата не
отрича посочените в чл.52, ал.1 принципи на здравно осигуряване“ и не води до
неравно третиране на гражданите.
Изложено е, че в
изпълнение на разпоредбата на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ е приет ЗЗО,
който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и
разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Н.(Н.) и от нейните
териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (Р.). Задължителното
здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на Н.-чл.2, ал.1 от ЗЗО.
Съгл.чл.2, ал.3
от ЗЗО Н.закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал.
1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и
достъпност, в съответствие с този закон.
В чл.20, ал. 1,
т.6. от ЗЗО (редакция преди измененията в ДВ, бр.98от 2016) е регламентирано,
че директорът на Р. закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни
дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на обема, определен по чл. 15, ал. 1, т. 5а
за съответната Р..
Съгл.чл.55а от ЗЗО в редакция в сила от
01.01.2016г. :
Чл. 55а. (Доп. -
ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.)Н.планира, договаря и закупува за
здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на
обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с
параметрите на разходите по бюджета на Н., определени в закона за бюджета на Н.
за съответната г..
Съгл.чл.22, ал.1
и 2 от ЗЗО бюджетът на Н. е основен финансов план за набиране и разходване на
паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от
държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от Н., са неразделна част от бюджета на Н. за съответната г..
В чл.23 и 24 от ЗЗО е нормативно регламентирано от къде се набират приходите на Н. и за какво
се разходват средствата.
Сочи се, че
съгл.чл.29, ал.1 и 2 от ЗЗО управителят на Н. внася чрез министъра на
здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на Н. в
сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на
Република България за следващата календарна г.. Проектът на закон за годишния
бюджет на Н. се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на
закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване.
В чл. 15, ал.1,
т.3 от ЗЗО е регламентирано, че Надзорният съвет одобрява проекта на закон за
годишния бюджет на Н. след становището на министъра на здравеопазването.
Ответникът
посочва, че процедурата по изготвяне на проект на закон за бюджета на Н. и
внасянето за приемане от Народното събрание, както и приходите от които се
формира бюджета на Н. и за какви точно дейности могат да се разходват
средствата са разписани в ЗЗО, който урежда здравното осигуряване в Република
България и свързаните с него обществени отношения, и съответно спазването на
бюджетна рамка при съобразяване на останалите принципи и разпоредби на ЗЗО
формират смисъла на здравното осигуряване. При изготвяне на проект на закон за
бюджета на Н. се вземат предвид както нормативно установеният за това ред,
изискванията на ЗЗО, така и възможностите за формиране на приходи и разходите,
които следва да се извършват.
Горното
обосновава извода, че правото на медицинска помощ в рамките на задължителното
здравно осигуряване не е неограничено по предмет, а е лимитирано в рамките на
пакета от здравни дейности, гарантирани и закупувани от Н. за всички
здравноосигурени лица на територията на страната. Този извод следва
недвусмислено и от нормата на чл.35, ал.1 от ЗЗО, която прогласява изрично
правото на здравноосигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.. Разпоредбата на чл.5
от ЗЗО основава задължителното здравно осигуряване на принципите на
задължително участие на всички здравноосигурени лица при набирането на
вноските, както и на солидарност при ползването на набраните средства.
Изложеното налага по необходимост създаване на Н., която е отговорна за
разходване на средствата, събрани от здравноосигурителни вноски за определен
период въз основа на принципа на солидарност на всички здравноосигурени лица на
територията на цялата страна. Според ответника, доколкото средствата по бюджета
на Н. за съответния период не са неограничени, налице е икономическа
необходимост от тяхното справедливо разпределение на териториален принцип,
което налага и установяване на бюджетен лимит по договорите с Н. за
предоставяне на медицински услуги.
Заявено е, че
Закона за бюджета на Н. за 2016г./ЗБН. за 2016г./ е приет от Народното събрание
и обн., ДВ, бр. 98 от 15.12.2015 г., в сила от 1.01.2016 г. В чл.4 от този
закон е регламентирано следното:
Чл. 4. (1) В
рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.1, ред 1.1.3.6 и ред
1.1.3.7 за прилагане на чл. 55а от Закона за здравното осигуряване и на
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2016 г.:
1.Надзорният
съвет на Н.:
а) утвърждава за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци;
б) разпределя договорените годишни обеми по
чл. 55, ал. 2, т. 3а от Закона за здравното осигуряване на видовете медицинска
помощ по районни здравноосигурителни каси;
в) анализира и коригира разпределените обеми
по буква "б" в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до
размера на договорения в Националния рамков договор годишен обем медицински
дейности;
2.директорите на
Р.:
а) разпределят утвърдените годишни обеми по
т. 1, буква "б" и стойности по т. 1, буква "а" по месеци за
съответната Р.;
б) закупуват от изпълнителите на болнична
медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за
здравното осигуряване в рамките на обемите и стойностите по буква
"а".
(2)Изпълнението
на ал. 1, т. 2 се контролира от Надзорния съвет на Н..
(3)Надзорният
съвет на Н. приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1 и 2.
(4)Условията и
редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл. 55а от
Закона за здравното осигуряване и стойностите по ал. 1, т. 2 от изпълнителите
на болнична медицинска помощ се определят в Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2016 г., а ако не е приет такъв - в решението по чл.
54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване
Ответникът
посочва, че с тази разпоредба е регламентирано, че към договорите е
изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности за
дейностите, разпределени по месеци, както и че здравни дейности се
заплащат/закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на
определените им обеми и стойности.
Сочи, че в
нормативни актове с ранг на закон е предвидено закупуването на здравни дейности
да се осъществява в рамките на договорените обемите и стойности и в
съответствие с бюджета на Н. за съответната г..
Отбелязва, че
посочените по-горе императивни разпоредби са отразени в процесния договор без
отклонения.
Твърди, че
заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а
нарочно регулирано - в рамките на административно определени обеми. Посочва, че
това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп до
медицинска помощ, а тъкмо обратното - осигурява и обезпечава това право, като
регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин
заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната г., с оглед
ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. Според
ответника, липсата на подобно регулиране би довела до преждевременно изчерпване
на бюджетните средства, включително и на заделения резерв, и невъзможност да се
осигури нормативно предвиденото държавно финансиране на здравеопазването. Също
така, безпределното заплащане на медицински дейности, извършени в изпълнение на
сключен договор с Н. би провокирало приемането за лечение на пациенти, които
нямат всички индикации за лечение по съответна клинична пътека /КП/ или имат
индикации за лечение по една КП, но да се лекуват по друга КП, която е на
по-висока цена. Наведени са твърдения, че средствата, с които се заплащат
дейности, извършени по договор с Н. са обществен ресурс /бюджетните средства на
Н. се формират предимно 99% от здравноосигурителни вноски на осигурените лица/,
и администрирането на този бюджет следва да се извършва максимално ефективно с
оглед обезпечаване правата на здравноосигурените лица.
Сочи, че
нормативната уредба осигурява възможност на здравноосигурените лица /ЗОЛ/ да
упражняват всички свои права, както и правото да получават медицинска помощ в
обхвата на пакета от здравни дейности и на свободен избор на изпълнител на
медицинска помощ.
Изложено е, че в
чл.16, ал.2 и 3 от Правилата, приети на основание чл.4, ал.3 от ЗБН. за 2016г.
е регламентирано следното:
При извършени и
отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената
месечна стойност в приложение № 2 към договорите с Н., изпълнителят на БМП
подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на Р. за
увеличаване на месечната стойност за тези случаи. При извършени и отчетени от
изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти,
на стойност надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към
договорите с Н., в писменото уведомление до директора на Р. изпълнителят на БМП
посочва причините за допускане извършването на такива хоспитализации.
Ответникът сочи,
че след изпращане на месечното известие и анализ на отчетите на всички
изпълнители на БМП, директорът на Р. има право да вземе решение за закупуване
на дейности, заявени по ал. 2, в рамките на неусвоените стойности по ал. 1 и
определената на Р. месечна стойност по чл. 8, при наличие на посочени критерии.
Счита, че
изрично са посочени възможностите, които лечебното заведение има право да
приложи при достигане на съответните месечни стойности, а именно:
Относно случаите
на спешна диагностика и лечение е предвидена възможност да се подаде писмено
заявление до директора на Р. за увеличаване на месечната стойност за тези
случаи.
По отношение на
случаите, при които не се налага незабавен прием, според ответника, приложение
намира разпоредбата на чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп
до медицинска помощ, като се формира листа на чакащите. Счита, че с този текст
се гарантира спазването на правото на ЗОЛ на свободен избор на изпълнител на
медицинска помощ, тъй като ако има случаи, когато в съответен месец
изпълнителят на БМП е достигнал определените стойности за дейности в БМП /това
обикновено се случвало към края на месеца/, състоянието на пациента не е
спешно, тоест подлежи на планова хоспитализация, на същият се определя ден и
час за постъпване в ЛЗ и се вписва в листа на чакащите. В началото на
следващият месец лечебното заведение започва да ползва средствата определени за
този месец и лечението може да се проведе. По този начин, ако пациента желае,
избрал е да се лекува в определена болница може да упражни правото си на избор.
При формиране листа на чакащите не би се стигнало до надлимитна дейност и
пациента пак ще получи медицинска помощ от избраното лечебно заведение. Спешният
и плановият прием се различават по това, че вторият е предвидим и поради това
може да бъде планиран. Това е въпрос на управление на болничния прием.
Аргументира се,
че съгл.чл.24, т.1 от ЗЗО средствата на Н. се разходват за закупуване на
медицинска помощ, посочена в чл. 45, договорена с НРД и с договорите с
изпълнителите. Според ответника, това правило несъмнено има императивен
характер и според него се заплаща не всяка медицинска помощ, като вид и
стойност, а договорената. Заявява, че затова всеки изпълнител на медицинска
помощ, какъвто несъмнено е ищецът, е длъжен да се съобразява със съдържанието
на своя договор с Н.. Излизането извън неговите рамки е допустимо само по един
начин-чрез допълнително договаряне по ред и условия предвидени в специалните
нормативни актове. Едностранното изменение/допълване/ на договора, което в
случая прави лечебното заведение-ищец е недопустимо. Ако определена медицинска
дейност реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е
договорена като стойност, плащане за нея не се дължи.
Намира, че
нормативно разписаните правила свързани с определяне на стойности на дейностите
в БМП са съобразени с основните принципи на които се осъществява задължителното
здравно осигуряване, разписани в чл. 2 и чл. 4 от ЗЗО и с всички права на
задължително осигурените лица по чл. 35 от ЗЗО.
Посочва, че
действащите към датата на сключване на процесното допълнително споразумение
законови разпоредби са намерили смислово отражение в клаузите на същия, като
изпълнителят с подписването му е изразил съгласие с реда и метода на
остойностяване на медицинските услуги, както и с установяването на месечен
лимит на стойността на тези услуги. Горното следва от естеството на
предлаганата услуга - осъществяване на болнично лечение, при което е невъзможно
конкретният вид и обем на дейностите за съответния месец да бъдат предвидени
отнапред, поради което определянето на обема и вида на дейностите се
осъществява посредством определяне на лимити при заплащането на дейността.
Счита, че липсата на ограничение в заплащането на дейността, а оттам и в нейния
обем създава предпоставки за неоснователно обогатяване на изпълнителя по
договора за сметка на бюджета на здравното осигуряване, чрез задължение на Н.
да заплаща неограничен обем от дейности, което противоречи на естеството и
принципите на задължителното здравно осигуряване.
Сочи, че
уговорката на установяване на лимит при заплащане на медицинските дейности е в
съответствие с принципите и икономическата логика на системата на
задължителното здравно осигуряване, основана на Конституцията на РБ и уредена
от ЗЗО, която следва да гарантира равен достъп до здравеопазване на всички
здравноосигурени лица на територията на страната, съобразно техните
индивидуални нужди от лечение и здравни грижи, но не неограничено, а в рамките
на гарантиран пакет от медицински услуги.
Отбелязано е, че
в пакета от здравни дейности са включени много медицински дейности, а относно
болничната помощ голям брой клинични пътеки, за да се осигури възможност за
лечение на широк диапазон диагнози, съобразно индивидуалното заболяване на
всеки от пациентите и съответно същите могат да получат медицинска помощ в
рамките на гарантирания пакет от медицински услуги, като относно заплащането на
тези дейности са регламентирани правила, които следва да спазват лечебните
заведения и да организират дейността си в съответствие със същите, което не
води до нарушаване правата на здравноосигурените лица.
Обстоятелството, че в рамките на даден
календарен месец е възможно да възникне необходимост от оказване на болнична
помощ на здравноосигурени лица, стойността на лечението на които ще надвиши
установеният лимит по договора с Н., според ответника, не води до извод за
нарушаване правото на тези лица на болнична медицинска помощ. Намира, че
разпоредбата на чл. 5 от ЗЗО установява принципа на свободен избор на
изпълнители на медицинска помощ от страна на осигурените лица, поради което
липсва пречка същите да бъдат хоспитализирани в друго лечебно заведение или
включени в листа на чакащите.
Анализът на уговорените
в договора клаузи, спецификата на регулираните отношения и правната уредба
сочат, че Н. дължи заплащане за извършените дейности/за всички случаи/ само до
предварително определените стойности в Приложение №2 към индивидуалния договор.
По изключение и при строго определени правила е предвидена възможност за
заплащане/закупуване на дейности надхвърлящи уговорените обеми и стойности(
чл.39 и 40 от договора, чл.16 и 17 от Правилата, приети на основание чл.4, ал.З
от ЗБН. за 2016г.) Тази процедура изисква подадено писмено заявление до
директора на Р. за увеличаване на месечната стойност, като е регламентирано, че
директорът на Р. има право да вземе решение/не е вменено задължение/ за
закупуване на дейности или издадено Решение на надзорния съвет на Н..
Следователно, уредена е възможност за увеличаване на лимита, но тази възможност
не е едностранна, а предвижда „договаряне“, т.е. предполага насрещно съгласие,
изразено или в допълнително споразумение, или чрез решение, съобразено с общия
бюджет на касата. Ответникът счита, че едностранното отправяне на искане за
увеличаване на лимита не е достатъчно основание да се приеме, че лимита е
увеличен.
Посочено е, че
относно дейностите, извършени над лимита в периода април-ноември 2016г. е
прието решение на Надзорния съвет № РД-НС-04-11/17.01.2017г. да закупи
отчетената дейност, като заплащането ще се извърши в месеца, в който се
осигурят тези средства. С последващо решение е било отложено изпълнението на
посоченото решение съобразно §9 ПЗР ЗБН. за 2017г. Относно останалите месеци
през периода на действие на Допълнително споразумение № 241859/27.05.2016г. към
договор № 241104/24.02.2015г.: 01.04.2016г.-01.04.2017г. няма и ищеца не се
позовава на решение на Надзорния съвет на Н. за закупуване на надлимитна
дейност, съответно не се установява стойностите по Приложение № 2 към договора
за процесните месеци да са били увеличени така, че да обхващат тези, предмет на
предявения иск, затова и претенцията за заплащане стойността на тази надлимитна
медицинска дейност е неоснователна. Твърди се, че не са представени от ищеца
доказателства, които да доказват задължение на Н. да заплати медицинска дейност
над определените с договора стойности. Липсва какъвто и да е документ Н. да е
поела такова задължение и да не го е изпълнила. Поради което, според ответника,
не е налице изискуемо вземане, подлежащо на присъждане.
В този смисъл
посочва, че са Решение № 1113 от 18.06.2019г. на Софийски градски съд по т.д. №
2705 по описа за 2018г., Решение № 751 от 18.04.2019г. на Софийски градски съд
по т.д. № 616 по описа за 2018г., Решение № 1626 от 31.07.2018г. на Софийски
градски съд по т.д. № 450 по описа за 2018г.
Твърди, че по
време на действието на Допълнително споразумение № 241858/27.05.2016г. към
договор № 241104/24.02.2015г. на лечебното заведение-ищец са изплатени всички
определени по месеци в Приложение № 2 стойности, като това обстоятелство не се
оспорва от ищеца.
Счита също така,
че предявените искове са недоказани, тъй като към исковата молба не са
приложени доказателства установяващи твърденията на ищеца и най-вече
финансово-счетоводни документи-издадени и предявени на ответника фактури за
претендираните вземания и др.
Намира, че не са
налице договорни и нормативни основания да бъдат уважени исковете на ищеца,
поради което моли съда да постанови решение, с което да отхвърли изцяло
исковете ведно с всички законови последици от това, както и да се присъди
юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда.
По делото е постъпила допълнителна
искова молба, с която ищецът оспорва възраженията на ответника, като
счита същите за неоснователни.
По възражението
за недължимост на сумата поради факта, че „със същата са надвишени стойностите,
посочени в Приложение № 2 към договор № 241104/24.02.2015 г.“, ищецът излага
следните аргументи в подкрепа на тезата си, че Н. не може да откаже заплащане
за добросъвестно и точно оказана медицинска помощ от изпълнител по индивидуален
договор.
Заявява, че в
договора и допълнителните споразумения към същия е описан обемът на договорената
за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП) с изброяване на клиничните
пътеки, а в чл. 19 ал. 2 от договора (а съгласно измененията с Допълнително
споразумение от 27.05.2016 г., чл. 20, ал. 2) са посочени цените на клиничните
пътеки. Сочи, че ответната страна се позовава на сключени допълнителни
споразумения, при които е формирано съгласие по така установените месечни
стойности. Поддържа възражение, че цитираните договори и измененията им,
сключени между Н. и изпълнителя на медицинска помощ и възникналите с тях
правоотношения не могат да се квалифицират като „обикновена гражданскоправна
сделка” и не са „съглашения между равнопоставени субекти”. Счита, че на
практика болницата е лишена от възможност да извърши договаряне на отделните
клаузи по договора, предложени от възложителя на дейността. Посочва, че
договорът е подписан на основание чл. 59 от ЗЗО
и условията, при които същият се сключва са лимитирани от разпоредбите
на Националния рамков договор (НРД) за 2015г. - глава VII, XIV и раздел I на
глава XVI, в които са уредени общите и специалните условия, на които следва да
отговаря изпълнителя на болнична помощ за сключване на договора, както и
условията за прекратяване му. Сочи, че при този договор едната от страните - Н.
едностранно определя цялото негово съдържание (чл. 24 ал. 1 от НРД 2015),
докато за другата страна - лечебното заведение, ЗЗО и НРД 2015 не предвиждат подобна възможност и
на практика изпълнителят избира само между това да подпише договора или не.
Твърди, че
законодателно е изключена всякаква възможност за провеждане на реално
„договаряне“ на условия или конкретни текстове по договора, както и че клаузите
му не подлежат на предварително уточняване с оглед съгласуване волята и на
двете страни и реално лечебното заведение няма възможност да прави предложения
по тях. Ищецът сочи, че с изцяло едностранен и типов характер са и всички
последващи допълнителни споразумения, които се представят за подпис на
изпълнителя във вече готов вид, без възможност дори за предварително
запознаване със съдържанието им. Нещо повече, веднъж сключило договора,
лечебното заведение на практика се оказва принудено да подписва всички
последващи допълнителни споразумения, които се предоставят от страна на Н.,
предвид съществуващата възможност при неподписването им договорът да бъде
прекратен (чл. 59, ал. 3 от ЗЗО) и отчетената дейност да не бъде заплатена (чл.
41, ал. 2 от договора). Посочено е, че именно по тази причина болницата е
принудена да подпише и всички допълнителни споразумения, с които се извършват корекции
в годишните и месечните стойности на лечебното заведение. Въпреки това,
лечебното заведение многократно е изразило пред Н. своето несъгласие с
определените стойности.
Посочва, че част
от клаузите на договора и на допълнителните споразумения към него не са
подписани от ищеца по силата на постигнато съгласие, а при условия на липса на
възможност да договаря по тях, респ. да посочи противоречията им със закона.
Намира, че такова противоречие обаче е налице по отношение на клаузите, с които
се ограничава отговорността на Н. за заплащане на оказаната болнична помощ на
здравноосигурени лица до размера на стойностите, определени в Приложение № 2
към договора и на клаузите във връзка с представяните финансово-отчетни
документи. В този смисъл посочва и практиката на гражданските съдилища до
момента, например РЕШЕНИЕ № 116 от 29.12.2017г. на Шуменския окръжен съд:
„Клаузите, въвеждащи лимит за заплащане на медицинската помощ, в конкретния
случай са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и нормите на
Конституцията.“. Предвид изложеното и на основание чл. 26 ал. 1 пр. 1 и пр. 2
от ЗЗД ищецът прави изрично възражение за нищожност на част от клаузите, а
именно всички с които се лимитира отговорността на Н. за заплащане на дейността
на изпълнителя поради превишаване на стойностите по Приложение № 2, в частност,
но не само:
- чл. 20, т. 6;
чл. 30, ал. 2, т. 1; чл. 32, ал. 4 и ал. 13, т. 6; чл. 40, ал. 2 и ал. 3; чл.
42, ал. 1 и ал. 3 от Договора;
- § 2, т. 3, т.
9, т. 10.8.1, т. 13 от Допълнително споразумение № 3/06.04.2015г., с които се
изменят чл. 20, т. 6; чл. 30, ал. 2; чл. 32, ал. 13, т. 6; чл. 40, ал. 6 от
договора.
Според ищеца,
посочените клаузи са нищожни на основание чл. 26 ал. 1 пр. 1 от ЗЗД, поради
противоречието им с разпоредбите на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ, вр.
чл. 4, чл. 35 и чл. 47 и чл. 59, ал. 2 от ЗЗО.
Заявява, че
както Н., така и лечебното заведение са поели задължение да спазват правата на
здравноосигурените лица /ЗОЛ/ и на пациента, установени в ЗЗО и Закона за здравето - Възложителят съгласно
чл. 3 ал. 1 т. 1, а Изпълнителят - съгласно чл. 5 т. 14 от договора. Твърди се,
че болницата е поела и задължение /в чл. 5 т. 15 от договора/ да осигурява
условия, които гарантират правата на ЗОЛ, включително и в качеството им на пациенти,
при оказване на болничната помощ. Изложено е, че срещу задължението, разписано
в чл. 33 от ЗЗО, за внасяне на здравни вноски в бюджета на Н., гражданите имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на Н. /чл. 35 ЗЗО /. Законодателят /в чл. 4 ЗЗО/ им е гарантирал свободен достъп до тази медицинска помощ, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с Р., който избор е валиден за цялата
територия на страната. Отбелязва, че законодателят изрично е посочил /чл. 4 ал.
2 ЗЗО /, че правото на избор на ЗОЛ не може да бъде ограничавано по географски
и/или административни основания. От цитираните разпоредби се вижда, че Н. е
задължена да заплати лечението на задължително здравноосигурените лица за
заболявания, включени в гарантирания пакет от здравни дейности и то на това
лечебно заведение, в което ЗОЛ са упражнили правото си на избор /чл. 4, ал. 1,
вр. чл. 47 от ЗЗО /.
Правото на ЗОЛ
да получат безплатна медицинска помощ от гарантирания от бюджета на Н. пакет от
здравни дейности в избраното от тях лечебно заведение, респ. на болницата да
получи заплащане за тези дейности, е основано на чл. 52, ал. 1 от Конституцията
на РБ и е развито в Закона за здравното осигуряване - чл. 35 и чл.4.
Аргументира се,
че съгласно чл. 59, ал. 1 от ЗЗО договорите за оказване на болнична медицинска
помощ се сключват в съответствие с разпоредбите на Националния рамков договор,
като изрично ал. 2 от разпоредбата предвижда, че договорите с изпълнителите не
могат да бъдат сключвани при по-неизгодни условия от приетите с НРД. Според
ищеца, никъде в Рамковия договор за 2015г. няма разпоредби, които да
ограничават заплащането на оказваната от изпълнителите медицинска помощ с оглед
на определени в договора стойности. Счита, че след като НРД 2015 не въвежда
ограничения в отговорността на Н., то такива не могат да се поставят и в
индивидуалните договори с изпълнителите. Доколкото посочените клаузи от
договора и доп.споразумение № 3 изключват задължението на Н. за заплащане на
част от изпълнената и отчетена от ищеца дейност, каквато правна възможност не е
предвидена в НРД 2015г., то намира, че посочените клаузи са в противоречие с
чл. 59, ал. 2 от ЗЗО и по тази причина - нищожни.
Твърди се, че
изброените клаузи са нищожни и поради противоречието им с добрите нрави /чл.
26, ал. 1 пр. 2 ЗЗД/, духа и целта на ЗЗО. Ищецът счита, че доколкото с тези
разпоредби Н. ограничава своята отговорност да заплати извършените дейности до
размера на определените в Приложение № 2 към договора стойности, се нарушава
равнопоставеността между страните по договора. Излага, че първо - стойностите,
отразявани в Приложение № 2 към договора, се определят едностранно от Н. и не
подлежат на договаряне между страните, както е посочено по-горе. Второ, в
сключения договор не е предвидена възможност след изчерпване на така
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
определените по договора дейности. Напротив, посочва, че в чл. 5, т. 1, 3, 5, 9
и 10 от договора е въведено изискване болницата постоянно да осигурява
договорената болнична помощ на ЗОЛ, да поддържа по всяко време на изпълнението
на договора функционираща и изправна медицинска апаратура, да разполага със
специалисти на основен трудов договор, да осигурява непрекъснато 24-часово
изпълнение на лечебната дейност и да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ
за дейност предмет на договора. Счита, че на практика Н. възлага на болницата
изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не поставя ограничение на
приема на ЗОЛ, съобразно някакви ограничения на определените средства, но
едностранно ограничава пределния размер на своето насрещно задължение - да
заплати извършената дейност и същевременно забранява изрично на изпълнителя да
се изисква заплащане или доплащане от страна на ЗОЛ за тази дейност. След като
лечебното заведение няма право да търси заплащане от страна на пациента, то
следва извода, че дейността следва да бъде заплатена от Възложителя по договора
- Н.. Счита, че в противен случай разходите за лечение на ЗОЛ остават за сметка
на лечебното заведение, което е недопустимо. Намира, че това е така, защото
болницата е търговско дружество и извършва по занятие дейностите, предмет на
договора, а здравноосигурителните вноски на ЗОЛ формират бюджета на Н., който
следва да се използва именно за лечение, което не може да им се откаже и от
който бюджет това лечение следва да се заплати.
Ищецът сочи, че
обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от
подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово изменяне. В
тази връзка, ищецът отбелязва, че в НРД за 2015 г. не се въвеждат лимити за
заплащане на медицинската помощ, оказана от изпълнителите съобразно
договорените обеми медицински дейности, заплащани от Н.. Обръща внимание, че
съгласно чл. 10, ал. 1 от Приложение 2Б от ПМС № 57/2013 г. (приложимо към
дейността м. Февруари и март 2016 г.), и съгласно чл. 34-43 от Допълнително
споразумение № 241859 към Договор № 241104/24.02.2015 г., Н. е задължена да
заплати на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по
КП при наличие на условията на точки 1 - 6 от същата алинея, а в чл. 21 е
уредено задължението на Н. да заплаща за високоспециализирана медицинска
дейност (ВСМД) на изпълнителите на медицинска помощ. Посочва, че в чл. 24 ал. 4
т. 2 от НРД 2015 е предвидено като част от договора с ИМП приложение за
стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински
изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия
при злокачествени заболявания. Сочи, че тази разпоредба обаче не въвежда
„лимит”, не ограничава (и не може да ограничи) обема на медицинската помощ,
оказана от лечебното заведение, нито освобождава Н. от задължението да заплати
за оказаната медицинска помощ. Сочи се, че нито в закона, нито в подзаконов
нормативен акт е въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем Н.
се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя
медицинска помощ на здравноосигурено лице.
За напълно
неоснователни намира доводите на ответника, че като орган на бюджетна издръжка,
същият не може да излиза извън рамките на бюджета. Ищецът счита, че е точно
обратното - Законът за бюджета на Н. за 2016 г. дава право и възможност Касата
да прави изменения на бюджета с цел заплащане на изпълнени дейности от
изпълнителите на медицинска дейност на ЗОЛ. Посочва, че изрично в закона се
предвижда, че средствата от резерва на Н. могат да се разходват за плащане на
разходи в случай на отклонения от утвърдените/коригирани средства по договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отделно в §11 от ЗБН. 2016 е
предоставена възможност средства от резерва да се разходват за заплащане за
здравноосигурителни плащания. Ето защо, счита, че са неоснователни възраженията
на ответника, че Н. е длъжна да спазва бюджетната дисциплина, заложена в ЗБН. и
в тази връзка да заплаща извършената дейност само до стойността, определена в
приложение № 2 към договора. Сочи, че напротив, в ЗБН. 2016 са предвидени
редица възможности за Н. да коригира утвърдените стойности на конкретния
изпълнител съобразно обема на извършените дейности, без с това да се нарушава
общото бюджетно салдо.
Категорично
оспорва твърденията по отговора на исковата молба, че ЗОЛ имат право на
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, който налага
оказването на здравна помощ в рамките на определени от Н. стойности. Заявява,
че Конституцията и ЗЗО гарантират на ЗОЛ безплатно лечение на конкретни заболявания.
включени в основния пакет от дейности и това е единственото ограничение и
условие, което ЗЗО поставя - съответното заболяване на ЗОЛ да попада в обхвата
на гарантирания от закона основен пакет, но без да въвежда ограничения за брой
случаи от основния пакет, които да бъдат финансирани. Посочва, че всеки
осигурен има право да се ползва от съответния пакет дейности, включени в КП
именно с оглед на факта, че осигурителните му вноски формират бюджета на Н..
Сочи, че срещу заплащането на съответните вноски, държавата гарантира на лицата
осъществяване на здравни дейности, които се възлагат за изпълнение на лечебните
заведения. Твърдението в отговора, че това изпълнение на гарантирани от закона
права на пациентите, на практика представлява безотговорно изпълнение на
медицинска помощ, по съществото си е отказ на държавен орган да изпълни
конституционно гарантирани права на гражданите, което е недопустимо.
Твърди се, че
при възникнала необходимост всяко задължително здравноосигурено лице е в
правото си да се ползва от определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности. Ето защо, според ищеца, правилото първият по време е по-силен по
право в контекста на задължителното здравно осигуряване е неприложимо. Заявява,
че Законът за бюджета на Н. за 2015г. не предвижда норма, дерогираща така
утвърденото правило. Напротив, Законът за бюджета на Н. за 2015 г. изрично
овластява Надзорния съвет на Н. да използва преизпълнението в приходната част
на бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за допълнителни
здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи - § 1 от Преходни и
Заключителни разпоредби на ЗБН. за 2016г. Ето защо, поддържа, че разходната
част на приетия бюджет НЕ определя лимит на отговорността на Н. към
изпълнителите на болнична помощ. Сочи, че водещият принцип на сключения
договор, е реализирането на гарантираните от Конституцията и ЗЗО права на
здравноосигурените лица, а не стриктното съблюдаване на бюджетната рамка,
вземането на решенията по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО и чл. 4 ал. 4 от ЗБНК е не само
право, но и задължение на НС на НК. Следователно, според ищеца, превишените
стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не
може да остане и не е предвидено да остане неразплатена. Напротив – заявява, че
изрично е предвидено заплащането й със средства от резерва на бюджета на НК, за
което НС на НК следва да вземе съответните решения. Намира, че при невъзможност
няма пречка това да стане в рамките на бюджета на НК и за следващи години.
Твърди, че оказаната медицинска дейност е от категорията на гарантираните и за
нея задължително следва да има бюджетно предвиждане за плащане.
Оспорва изцяло
твърдението на ответната страна, че лечебното заведение не е формирало листа на
чакащите. Излага аргументи, че съгласно чл. 22а от Наредбата за осъществяване
на правото на достъп до медицинска помощ в сила от 01.04.2016 г. плановият
прием не може да бъде отлаган за повече от 2 месеца. Твърди, че за дейността,
изпълнена през м. февруари и март лечебното заведение въобще не е имало нито
задължение, нито дори право да Формира листа на чакащите съгласно приложимата
нормативна уредба, доколкото такава листа се формира при „липса на капацитет“,
каквато явно не е налице, след като не се спори между страните, че дейностите
са реално изпълнени.
Ищецът сочи, че
в конкретния случай за голяма част от процесните пациенти болницата не е имала
възможност да формира листа на чакащите и по още една причина - пациентите са
приети в условията на спешност. Посочва, че лечението на тези пациенти не може
да бъде отложено предвид тяхното състояние и рискът от необратимо увреждане на
тяхното здраве или настъпване на смърт, което поставя Изпълнителят в обективна
невъзможност да планира дейността си, като формира листа на чакащите.
Заявява, че
законоустановеното право на избор на осигуреното лице да избере лечебното
заведение - чл. 4 ал.1 ЗЗО, обаче произтича от задължението на изпълнителя на
медицинската помощ да го приеме. В тази насока и чл. 31 т.1 от Националния
рамков договор обвързва изпълнителя да осигури на пациента необходимата
медицинска помощ. Счита, че при положение, че законът освобождава осигуреното
лице от задължението да заплаща за здравни дейности, включени в гарантирания от
Н. медицински пакет, а изпълнителят на медицинска помощ дължи да приеме
потърсилото го лице, осъществената дейност не почива на свободната преценка на
изпълнителя на медицинска помощ. Твърди, че меродавна се явява нуждата на
здравноосигуреното лице.
Евентуалното
нарушение, каквото ищеца твърди, че не е налице, невключването на пациентите в
листата на чакащите, не обосновава извод за освобождаване на Н. от задължение
да заплати оказаната медицинска помощ, защото нуждаещите се здравноосигурени
лица, на които е престирана биха я получили през същия месец от 2016 г. / ако
изберат друго болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации /, или
в по - късен момент в рамките на същата 2016 г. - ако бяха включени в листата
на чакащите. И в двата случая, ищецът сочи, че
се дължи плащане, доколкото извършените от изпълнителя дейности са в
обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а НС
на НК разполага с възможността по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО да вземе решение за
изменение и корекция на предварително определените прогнозни бюджетни рамки на съответните
изпълнители.
Посочено е, че
от приложените допълнителни споразумения № 32 и 38 е видно, че за ответната
страна е била налице възможност за изплащане на „надлимитни“ дейности, като Н.
е определила техния размер по свое усмотрение /с акт на управителния орган на
ответника - Решение на Надзорния съвет на Н./. Намира, че отново е видно, че
реално договаряне не се е осъществило, а формираната от НС на Н. воля е
обективирана в “допълнително споразумение“. Прави уточнението, че
претендираните понастоящем стойности за оказана медицинска помощ по клинични
пътеки и за вложени медицински изделия представляват остатък, който не е
заплатен към момента.
За неоснователни
намира твърденията, че „се претендира сума извън обхвата на договора“. Сочи, че
самият закон - чл. 58-62 ЗЗО очертава предметните рамки на договора между Н.,
представлявана от Р. и съответния изпълнител на медицинска помощ, а именно
осъществяване на медицинска помощ на здравноосигурени лица. Според очертаните
задължения за изпълнителя с процесния договор ищецът като изпълнител на
медицинската помощ по смисъла на Националния рамков договор, дължи да осъществи
здравната дейност в определен обем със съответната клинична пътека. Отбелязва,
че пак според самия договор - чл. 8 ал. 1, ищецът оказва помощ по клинична
пътека на здравноосигурено лице, на което е издадено „Направление за
хоспитализация“, а съгласно чл. 11 т. 1 се задължава да осигурява
непрекъснатост на болничната помощ по клиничната пътека. Следователно, счита,
че самият договор определя като съществен и за двете страни интересът на
нуждаещото се от медицинска помощ лице, потърсило медицинска помощ. Сочи, че
това тълкуване удовлетворява и предписаната със закон цел на договора -
постигане на качествено лечение и осигурена възможност за контрол досежно
начина на използване на целевите финансови средства. При положение, че по
силата на договора трети ползващи се лица са получили уговорената от ответника
и обещана от ищеца услуга, безспорно заплащане се дължи и то именно от Н.,
опосредяваща отношението между държавата - пряко ангажирана да обезпечи
достъпно здравеопазване и лечебните заведения - частноправни субекти, поели
задължението да го осигурят организационно. Дори хипотетично да се приеме, че
изпълнителят е бил длъжен да идентифицира усвояването на планираната сума като
възприета от възложителя цел на договора и очаквано от него игнориране нуждата
на здравноосигурено лице, потърсило помощ след изчерпване на лимита, подобно
тълкувание лишавало от предмет договора за периода от време от момента на
достигнатия лимит до началото на следващия календарен месец при осигурено
финансиране. Намира, че освен, че при подобен подход договорът се обезсмисля,
влиза в пряко противоречие с правото на задължително здравноосигурените лица да
разчитат на достъпна медицинска помощ, за реализацията на което е сключен и
самият договор.
По възражението
за недължимост на сумата поради погасяване на вземането по давност, ищецът
заявява, че оспорва същото, като излага следните аргументи:
Намира, че не е
приложим режимът на съкратена погасителна давност. Счита, че претендираните
вземания се погасяват с изтичане на общия 5 годишен давностен срок. След като
разпоредбата на чл. 111, б. "в" ЗЗД се отнася за изключение, то тя не
следва да се тълкува разширително. Според ищеца, тя трябва да се прилага само
за такива периодични плащания, които са подобни на наемите и лихвите. В този
смисъл посочва Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г. на ВКС по тълк. д. №
3/2011 г., ОСГТК, докладвано от съдиите Мариана Костова и Марио Първанов.
Счита, че в случая, за т.нар. надлимитна дейност е създадена нарочна
регламентация, като аргументи в подкрепа на горното се съдържат дори в отговора
на исковата молба, депозиран от ответника. Сочи, че на законово ниво е
създадена регламентация на заплащането/закупуването на такъв тип дейност, а
именно чрез вземане на решение за изменение на съответната бюджетна рамка,
което според чл. 4 от ЗБН. е от компетентността на НС на Н.. Според ищеца,
реализирането на процедурата не се осъществява на периоди, а представлява
еднократен акт на орган на ответника поради което претендираното възнаграждение
попада извън обхвата на съкратената погасителна давност.
Посочва, че с
решение № РД-НС-04-11/17.01.2017г., НС на Н. приема да се закупи отчетената дейност
на изпълнителите на болнична медицинска помощ, които имат отчетена и
незаплатена дейност по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни
процедури и приложените по тях медицински изделия, извършени през периода м.
април 2016г. - м. ноември 2016г., чиято стойност надвишава утвърдените
стойности по приложение 2 към сключените договори със съответните изпълнители.
Отбелязва, че въпросното решение до момента обаче не е изпълнено въпреки
изричното признание на дължимостта на престацията на Н..
Моли съда да
постанови решение, с което:
- Да осъди
ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 729 822,00 лв., ведно със
законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща стойността на извършена през месеците
февруари, март, април, юни, юли, октомври, ноември и декември от 2016 г.
болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване
на болнична помощ по КП и вложени за лечението на здравноосигурени пациенти
медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП.
- Да осъди
ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 222 005,28 лв., представляваща
обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 729 822,00 лв.,
за периода от 31.12.2016 год. до датата, предхождаща датата на подаването на
исковата молба.
При условията на
евентуалност и ако съда отхвърли предявения по-горе иск, ищецът моли да се
постанови решение, с което:
1. Да осъди
ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 729 822,00 лв., ведно със
законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща извършена през месеците февруари,
март, април, юни, юли, октомври, ноември и декември от 2016 г. болнична помощ
по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична
помощ по КП и вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински
изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП, с които Н. се е
обогатил без основание за сметка на „М.Т." ЕООД.
2. Да осъди
ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 222 005,28 лв., представляваща
обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 729 822,00 лв.,
за периода от 31.12.2016 год. до датата, предхождаща датата на подаването на
исковата молба.
По делото е
постъпил допълнителен отговор от
ответника, с който счита, че Допълнителната искова молба е неоснователна,
поради следните съображения:
Сочи, че ищецът
твърди, че при процесният договор едната от страните - Н. едностранно е
определила цялото негово съдържание, докато за другата страна - лечебното
заведение не е предвидена подобна възможност.
Относно това
твърдение, намира, че следва да се вземе предвид обстоятелството, че Н. не определя
своеволно съдържанието на договора. Посочва, че сключването на договор между Н.
и изпълнителите на медицинска помощ е законово регламентирано, като Н., както
всички останали физически и юридически лица, следва да спазват законите така,
както са разписани. Отбелязва, че Н. не е законодателен орган и не е определила
сама условията и реда за сключване на тези договори.
Излага, че
съгласно чл. 59, ал. 1 от ЗЗО договорите
по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се
сключват между директора на Р. и изпълнителите на медицинска помощ /ИМП/ в
съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този закон.
Сочи, че относно
НРД в чл.54, ал.1 от ЗЗО е
регламентирано, че изготвянето на НРД за медицинските дейности се извършва от
10 представители на Н. и 10 представители на Българския лекарски съюз, тоест
изпълнителите на медицинска помощ при изготвянето на НРД за медицинските
дейности се представляват от представители на Българския лекарски съюз. В ал.5
на същата разпоредба е разписано, че Националните рамкови договори по ал. 1 и 2
се приемат с мнозинство от не по-малко от 7 представители на Н. и 7
представители на съсловните организации на лекарите.
Посочва, че
индивидуалните договори между Н. и изпълнителите на медицинска помощ се
сключват в съответствие с НРД, което е договорено между представители на двете
страни и съответно са сключени в резултат на двустранно договаряне.
Заявява, че
Националният рамков договор за медицинските дейности за 2015г. е обн., ДВ, бр.
6 от 23.01.2015г. и всяко лечебно заведение може да се запознае със
съдържанието му преди подписването на договор с Н..
Посочва, че
съгл.чл. 29 от ЗЗО Закона за бюджета на Н.за
съответната г. се приема от Народното събрание.
Обръща внимание,
че ЗБН. за 2015г. е обнародван в ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от
1.01.2015 г. и всеки изпълнител на БМП, желаещ да сключи договор с Н. за
оказване на БМП може да се запознае със съдържанието му преди подписването на
договор с Н..
Твърди, че
разпоредбите на ЗЗО, ЗБН. за 2015г. и НРД за медицинските дейности за 2015г. са
намерили смислово отражение в договорите между Н. и изпълнителите на медицинска
помощ. Посочва, че конкретно с лечебното заведение /ЛЗ/ „М.Т.” ЕООД, гр. С.З.
през 2015г. е сключен договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки. Посоченият договор е сключен на 24.02.2015г., към
тази дата вече са били обнародвани НРД за медицинските дейности за 2015г. и ЗБН.
за 2015г., съответно са ясни действащите текстове на ЗЗО и ищецът е могъл да се
запознае с условията и реда за работа по договор с Н. и да прецени желае ли да
сключи такъв. Счита, че сключването на договор с Н. е възможност, а не
задължение.
Аргументира се,
че съгл.чл.24, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2015г. типовите договори
с ИМП се утвърждават от управителя на Н. след съгласуване с председателя на УС
на БЛС.
Счита, че факта
на съгласуване от председателя на УС на БЛС на типовите договори с ИМП също
води до извода, че съдържанието на тези договори не се определя едностранно от Н..
За неоснователно
намира твърдението на ищеца, че част от клаузите на процесния договор и
допълнително споразумение № 3/06.04.2015г. към същия, с които се лимитира
отговорността на Н. да заплати извършените дейности до размера на определените
в Приложение № 2 към договора, са нищожни поради противоречие с чл. 52, ал. 1
от Конституцията на РБ, чл. 4, чл. 35, чл. 47 и чл. 59, ал. 2 от ЗЗО.
Счита, че
неправилно ищецът се позовава ЗБН. за 2015г., тъй като претендира за заплащане
суми за месеци на дейност през 2016г. към които е относим Закона за бюджета на Н.
за 2016г./ЗБН. за 2016г./, ДВ, бр. 98 от 15.12.2015 г., в сила от 1.01.2016 г.
Също така, ответникът посочва, че клаузите на допълнително споразумение №
3/06.04.2015г. към договор № 241104/24.02.2015г. са съотносими към
претендираните за заплащане суми за месец на дейност февруари и март 2016г.
През 2016г. с ищеца е подписано Допълнително споразумение № 241859/27.05.2016г.
към договор № 241104/24.02.2015г., което влиза в сила от 01.04.2016г. и е
относимо към претендираните за заплащане суми за месец на дейност април, юни,
юли, октомври, ноември, декември 2016г.
Счита, че
анализът на приложимата към процесния период нормативната уредба, обосновава
извода, че клаузите на договор № 241104/24.02.2015г., допълнително споразумение
№ 3/06.04.2015г. и допълнително споразумение № 241859/27.05.2016г. към същия, с
които се въвеждат ограничения при заплащането на оказана от болнично заведение
медицинска помощ в рамките на определените в Приложение № 2 стойностти са в
съответствие с чл. 52, ал. 1 от Конституцията на РБ и разпоредбите на
относимите законови и подзаконови нормативни актове и извършена по договор с Н.
по чл. 59, ал. 1 от ЗЗО дейност, чиято стойност надхвърля определената в
Приложение № 2 стойност за съответен месец не подлежи на заплащане.
Заявява, че с
Решение № 2 от 22.02.2007г. на Конституционния съд по к.д. № 12/2006г. е прието
от Конституционният съд, че определянето на рамка в която да се извършва
заплащането на медицинските дейности от Н., не е протовоконституционно. С
Решение № 2 от 22.02.2007г. на Конституционния съд по к.д. № 12/2006г. е
отхвърлено искането на 54 народни представители от XL Народно събрание за
установяване на протовоконституционност на чл. 4 и 5 от ЗБН. за 2007г., поради
противоречие с чл. 52, ал. 1 от Конституцията. Разпоредбите на чл. 4 и 5 от ЗБН.
за 2007г. са смислово идентични с чл. 3 и чл. 4 от ЗБН. за 2016г.
Съгл.чл. 4. (1)
от ЗБН. за 2016г. - В рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.1,
ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане на чл. 55а от Закона за здравното
осигуряване и на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2016
г.:
1.Надзорният
съвет на Н.:
а) утвърждава за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци;
б) разпределя договорените годишни обеми по
чл. 55, ал. 2, т. За от Закона за здравното осигуряване на видовете медицинска
помощ по районни здравноосигурителни каси;
в) анализира и коригира разпределените обеми
по буква "б" в зависимост от отчетите за тяхното изпълнение до
размера на договорения в Националния рамков договор годишен обем медицински
дейности;
2.директорите на
Р.:
а) разпределят утвърдените годишни обеми по
т. 1, буква "бм и стойности по т. 1, буква "а" по месеци за
съответната Р.;
б) закупуват от изпълнителите на болнична
медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за
здравното осигуряване в рамките на обемите и стойностите по буква
"а".
(2)Изпълнението
на ал. 1, т. 2 се контролира от Надзорния съвет на Н..
(3)Надзорният
съвет на Н. приема правила за условията и реда за прилагане на
ал. 1 и 2.
(4)Условията и
редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл. 55а от
Закона за здравното осигуряване и стойностите по ал. 1, т. 2 от изпълнителите
на болнична медицинска помощ се определят в Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2016 г., а ако не е приет такъв - в решението по чл.
54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване.
Сочи, че видно
от ал.1, т.2, буква „б“ от горецитираната разпоредба директорите на Р.
закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни дейности от
пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките на обемите
и стойностите по буква "а".
Изложено е, че в
чл.2, ал.1 от ЗЗО е регламентирано, че
задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, което се осъществява от Н.(Н.) и от нейните териториални поделения -
районни здравноосигурителни каси (Р.). Задължителното здравно осигуряване
предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н..
Посочва, че
съгл.чл.2, ал.3 (Нова- ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.) от ЗЗО Н.закупува
от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по
вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в
съответствие с този закон.
Отбелязва, че в
чл. 20, ал. 1, т. 6. от ЗЗО (редакция в сила от 01.01.2016 преди измененията в
ДВ, бр. 98 от 2016) е регламентирано, че директорът на Р. закупува от
изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на
обема, определен по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната Р..
Според
ответника, съгл.чл.24, т.1 от ЗЗО средствата на Н. се разходват за закупуване на
медицинска помощ, посочена в чл. 45, договорена с НРД и с договорите с
изпълнителите. Счита, че това правило
несъмнено има императивен характер и
според него се заплаща не всяка медицинска помощ, като вид и стойност, а
договорената. Следователно, посочва, че за да бъде заплатена дейността, същата
освен да е извършена, се изисква и да е договорена, т.е. да отговаря на
определените в Приложение № 2 стойности. Твърди се, че ако е отчетена дейност,
чиято стойност надвишава определената стойност в Приложение № 2, плащане от
страна на Н./Р. не се дължи. В случай, че се извърши такова плащане, сочи, че
ще е налице неспазване на договора и относимата нормативна уредба, което
поведение е недопустимо от страна на Н./Р., предвид обстоятелството, че се
касае за законосъобразно разходване на обществен ресурс - бюджетните средства
на Н. се формират предимно /99%/ от здравноосигурителни вноски на осигурените
лица.
Излага
аргументи, че съгл.чл.55а. (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016
г.) Н.планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ
по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови
договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на Н.,
определени в закона за бюджета на Н. за съответната г..
Посочва, че с
цитираните по-горе разпоредби е регламентирано, че към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности за дейностите,
разпределени по месеци, както и че здравни дейности се заплащат/закупуват от
изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на договорените с тях
обеми и стойности .
Заявява, че от
изложеното следва, че в нормативни актове с ранг на закон е предвидено
закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените
за съответния период разходи, като заплащането на стойността на извършена
медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано-в рамките на
административно определени обеми. Това лимитиране не нарушава правото на
здравноосигурените лица на достъп до медицинска помощ, а тъкмо
обратното-осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното
финансиране на здравеопазването по начин заплащането му да се осъществява
регулярно в рамките на бюджетната г., с оглед ефикасно и ефективно използване
на средствата, които не са неограничени. Счита, че липсата на подобно
регулиране би довела до преждевременно изчерпване на бюджетните средства,
включително и на заделения резерв, и невъзможност да се осигури нормативно
предвиденото държавно финансиране на здравеопазването.
Посочено е, че
нормативната уредба осигурява възможност на здравноосигурените лица /ЗОЛ/ да
упражняват всички свои права, както и правото да получават медицинска помощ в
обхвата на пакета от здравни дейности и на свободен избор на изпълнител на
медицинска помощ.
Заявява, че в
чл.16, ал.2 и 3 от Правилата, приети на основание чл. 4, ал. 3 от ЗБН. за
2016г. е регламентирано следното:
При извършени и
отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената
месечна стойност в приложение № 2 към договорите с Н., изпълнителят на БМП
подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на Р. за
увеличаване на месечната стойност за тези случаи. При извършени и отчетени от
изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти,
на стойност надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към
договорите с Н., в писменото уведомление до директора на Р. изпълнителят на БМП
посочва причините за допускане извършването на такива хоспитализации.
След изпращане
на месечното известие и анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП,
директорът на Р. има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени
по ал. 2, в рамките на неусвоените стойности по ал. 1 и определената на Р.
месечна стойност по чл. 8, при наличие на посочени критерии.
Обръща внимание,
че изрично са посочени възможностите, които лечебното заведение има право да
приложи при достигане на съответните месечни стойности, а именно:
Относно случаите
на спешна диагностика и лечение е предвидена възможност да се подаде писмено
заявление до директора на Р. за увеличаване на месечната стойност за тези
случаи.
По отношение на
случаите, при които не се налага незабавен прием, ответникът посочва, че
приложение намира разпоредбата на чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото
на достъп до медицинска помощ, като се формира листа на чакащите. Сочи, че с
този текст се гарантира спазването на правото на ЗОЛ на свободен избор на
изпълнител на медицинска помощ, когато състоянието на пациента не е спешно и е
избрал е да се лекува в определена болница може да упражни правото си на избор.
Според ответника, при формиране листа на чакащите не би се стигнало до
надлимитна дейност и пациента пак ще получи медицинска помощ от избраното
лечебно заведение.
Заявява, че
законовите разпоредби са намерили смислово отражение в клаузите на процесния
договор, като изпълнителят с подписването му е изразил съгласие с реда и метода
на остойностяване на медицинските услуги, както и с установяването на месечен
лимит на стойността на тези услуги. Горното следва от естеството на
предлаганата услуга - осъществяване на болнично лечение, при което е невъзможно
конкретният вид и обем на дейностите за съответния месец да бъдат предвидени
отнапред, поради което определянето на обема и вида на дейностите се
осъществява посредством определяне на лимити при заплащането на дейността.
Липсата на ограничение в заплащането на дейността, а оттам и в нейния обем
създава предпоставки за неоснователно обогатяване на изпълнителя по договора за
сметка на бюджета на здравното осигуряване, чрез задължение на Н. да заплаща
неограничен обем от дейности, което противоречи на естеството и принципите на
задължителното здравно осигуряване.
Пояснява, че в
пакета от здравни дейности са включени много медицински дейности, а относно
болничната помощ голям брой клинични пътеки, за да се осигури възможност за
лечение на широк диапазон диагнози, съобразно индивидуалното заболяване на
всеки от пациентите и съответно същите могат да получат медицинска помощ в
рамките на гарантирания пакет от медицински услуги, като относно заплащането на
тези дейности са регламентирани правила, които следва да спазват лечебните
заведения и да организират дейността си в съответствие със същите, което не
води до нарушаване правата на здравноосигурените лица.
Обстоятелството, че в рамките на даден
календарен месец е възможно да възникне необходимост от оказване на болнична помощ
на здравноосигурени лица, стойността на лечението на които ще надвиши
установеният лимит по договора с Н., според ответника, не води до извод за
нарушаване правото на тези лица на болнична медицинска помощ. Още повече,
посочва, че разпоредбата на чл.5 от ЗЗО установява принципа на свободен избор
на изпълнители на медицинска помощ от страна на осигурените лица, поради което
липсва пречка същите да бъдат хоспитализирани в друго лечебно заведение или
включени в листа на чакащите.
Твърди, че
уговорката на установяване на лимит при заплащане на медицинските дейности е в
съответствие с принципите и икономическата логика на системата на
задължителното здравно осигуряване, основана на Конституцията на РБ и уредена
от ЗЗО, която следва да гарантира равен достъп до здравеопазване на всички
здравноосигурени лица на територията на страната, съобразно техните
индивидуални нужди от лечение и здравни грижи, но не неограничено, а в рамките
на пакет от медицински услуги и при определени правила за заплащането им на ИМП.
Тази уговорка, ответникът твърди, че не е нищожна поради противоречие е норми
от Конституцията на РБ и нормативни актове с ранг на закон. В този смисъл
посочва Решение № 2927/12.12.2018г. на Софийски апелативен съд по т.д. № 3684
по описа за 2018г., Решение № 1453/17.06.2019г. на Софийски апелативен съд по
т.д. № 2171 по описа за 2019г., Решение от 31.07.2018г. на Софийски градски съд
по т.д. № 450 по описа за 2018г., Решение № 692/01.03.2019г. на Софийски
Апелативен съд по т.д. № 607/2019г., Решение № 10 от 08.01.2018г. по в.т.д. №
555 по описа за 2017г. на Варненският апелативен съд, Решение № 91 от
16.04.2019г. по в.т.д. № 81 по описа за 2019г. на Варненският апелативен съд,
Решение № 97 от 18.04.2019г. по в.т.д. № 21 по описа за 2019г. на Варненският апелативен
съд.
Поддържа
направеното възражение за изтекла в полза на Н. погасителна давност на
претендираните с исковата молба вземания по съображенията изложени в отговора
на исковата молба, като счита, че ищеца неоснователно се позовава на
неприложимост на чл.111, б. „в“ от ЗЗД, тъй като твърди, че клаузите от
договора с които се установява лимит са нищожни поради противоречие с
императивни правни норми и стойностите за извършена надлимитна дейност са
дължими на общо основание. Посочва, че в чл. 35 от договор №
241104/24.02.2015г. /впоследствие станал чл. 45 с Допълнително споразумение №
241859/27.05.2016г./ сключен между Н. и „М.Т.“ ЕООД, гр. С.З. е договорено, че
плащанията на Изпълнителя се извършват чрез Р. до 30-о число на месеца, следващ
отчетния, поради което тези вземания са периодични.
Изложено е, че в
случай, че се приеме, че давностният срок започва да тече след взето решение на
Надзорния съвет на Н. за заплащане на надлимитна дейност, то към настоящият
момент няма такова решение, съответно вземанията не са изискуеми и не следва да
се иска заплащането им.
Счита, че
относно дейностите, извършени над лимита в периода април-ноември 2016г. е
прието решение на Надзорния съвет №РД-НС-04-11/17.01.2017г. да закупи
отчетената дейност, като заплащането ще се извърши в месеца, в който се
осигурят тези средства. С последващо решение е било отложено изпълнението на
посоченото решение съобразно §9ПЗР ЗБН. за 2017г. Посочва, че относно
останалите месеци през периода на действие на Допълнително споразумение №
241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г.:
01.04.2016г.-01.04.2017г. няма и ищеца не се позовава на решение на Надзорния
съвет на Н. за закупуване на надлимитна дейност.
Съдът като
обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и
като взе предвид становищата и доводите на страните намира за установено
следното:
Безспорно е
установено, че между „М.Т.” ЕООД, в качеството на Изпълнител и Н./Н./, представлявана
от директора на Р. /Р./ - С.З., в качеството на Възложител, са сключени Договор
№ 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
Договор № 241702/24.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични процедури по НРД 2015 г. В чл. 35 от договор
№241104/24.02.2015г./впоследствие станал чл. 45 с Допълнително споразумение
№241859/27.05.2016г./ сключен между Н. и „М.Т.“ ЕООД, гр. С.З. е посочено, че
плащанията на Изпълнителя се извършват чрез Р. до 30-о число на месеца, следващ
отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31,
ал. 3 и ал.4.
Действието на договор №
241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки е продължено и за 2016 г.
с допълнително споразумение № 241859/27.05.2016 г. съгласно Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за
здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна
каса, тъй като през 2016 г. не е постигнато споразумение за Национален рамков
договор.
С
подписване на горецитираното допълнително споразумение е подписано Приложение №
2, част Б към договора, в което са определени стойностите на дейностите в
болничната медицинска помощ, които следва да се заплатят на лечебното заведение
през месец май и юни 2016г. съответно за извършената дейност през м. април и
май 2016г. С анекси към договора са определени, съответно коригирани в
съответствие с относимата нормативна уредба стойностите на дейностите в
болничната медицинска помощ и за останалите месеци от 2016г.
Ответното дружество не оспорва обстоятелството, че
претендираната от ищеца сума представлява стойност за дейности над определените
в Приложение № 2 към Допълнително споразумение № 241859/ 27.05.2016 г. към
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241104/24.02.2015
год. на ищеца с Н. за месеците февруари, март, април, юни, юли, октомври,
ноември и декември 2016г.
По делото са представени
доказателства, че за
месец февруари 2016 (при приложим НРД 2015 г.) има незаплатената сума от 27
368 лв., представляваща стойността на оказана болнична помощ на 63
пациенти, видно от спецификация за болнична медицинска помощ по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
241104/24.02.2015 г.,
за които дейности е издадена фактура с № 19950/10.03.2016 г., която не е заплатена от Н..
За месец март 2016 г. (при
приложим НРД 2015 г.) има незаплатената сума от 205 838 лв., представлява
стойността на оказана болнична помощ на 283 пациенти видно от спецификация за
болнична медицинска помощ по Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 241104/24.02.2015 г., за които дейности е
издадена фактура с № 19957/11.04.2016 г., която не е заплатена от Н..
През м. март 2016г. са
вложени медицински изделия, за лечението на 18 здравноосигурени пациенти, видно
от спецификация за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща
от Н. извън цената на клиничната пътека по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241104/24.02.2015 г., за което е съставена
фактура с № **********/11.04.2016 г. на стойност 26 200 лв.
За месец април 2016г. (при
действие на Допълнително споразумение № 241859/27.05.2016 г.), видно от
спецификация за клинични пътеки и амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение
на дейности по КП“ по Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 241104/24.02.2015 г. е проведена диагностика и лечение на 193
пациенти, за което е издадена фактура с № 19989/27.05.2016 г. на стойност 153
832 лв., с неплатен остатък е проведена диагностика и лечение на тези пациенти налице
незаплатената сума от 131 948 лв.
За месец юни 2016 г. видно
от спецификация за клинични пътеки и амбулаторна процедура „Предсрочно
изпълнение на дейности по КП“ по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241104/24.02.2015 г. е проведена диагностика
и лечение на 167 пациенти, за които дейности е издадена фактура с №
**********/08.07.2016 г. на стойност 110 852 лв., по която е останал незаплатен
остатък от 86 294 лв.
През м. юни 2016 г. видно
от спецификация за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща
от Н. извън цената на клиничната пътека по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241104/24.02.2015 г., ищецът е вложил за
лечението на 7 здравноосигурени медицински изделия, за които е съставена
фактура с № **********/08.07.2016 г. на стойност 12 420 лв.
За месец юли 2016 г. видно
от спецификация за клинични пътеки и амбулаторна процедура „Предсрочно
изпълнение на дейности по КП“ по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241104/24.02.2015 г. е проведена диагностика
и лечение на 2 бр. пациенти по клинични пътеки, за което е издадена фактура от
08.08.2016 г. на стойност 1 345 лв. с неплатен остатък 345 лв.
За месец октомври 2016 г.
видно от спецификация за клинични пътеки и амбулаторна процедура „Предсрочно
изпълнение на дейности по КП“ по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241104/24.02.2015 г. е проведена диагностика
и лечение на 33 пациенти, за което е издадена фактура с № 22530/08.11.2016 г.
на стойност 37 681 лв., която не е
заплатена от Н..
За месец ноември 2016 г.
видно от спецификация за клинични пътеки и амбулаторна процедура „Предсрочно
изпълнение на дейности по КП“ по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241104/24.02.2015 г. е проведена диагностика
и лечение на 117 пациенти, за което е
издадена фактура с № **********/09.12.2016 г. на стойност 109 414 лв., която не е заплатена от Н..
За м. ноември 2016 г. видно
от спецификация за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща
от Н. извън цената на клиничната пътека по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241104/24.02.2015 г. са вложени медицински
изделия за лечението на 15 пациенти на стойност 23 390 лв., за което е
съставена фактура с № **********/09.12.2016 г.
За месец декември 2016 г.
видно от спецификация за клинични пътеки и амбулаторна процедура „Предсрочно
изпълнение на дейности по КП“ по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 241104/24.02.2015 г. е проведена диагностика
и лечение на 104 пациенти, за които дейности е издадена фактура с №
24307/10.01.2017 г. на стойност 75 696 лв., с неплатен остатък 68 924 лв.
Видно от Протокол от
20.01.2017г., съставен при извършена проверка на основание Заповед
№РД-18-91/18.01.2017г.на директора на Р. С.З. е констатирано, че ИЗ
№12674/16.11.2016г. по КП №74 на стойност 920 лв. не подлежи на заплащане,
поради неспазени условия за дехоспитализация.
Видно от Протокол
№Р-522/28.09.2020г., съставен при извършена проверка на основание Заповед
№РД-18-594/11.08.2020г. на директора на Р. С.З. е констатирано, че ИЗ
№3839/24.03.2016г. по КП №142.1 на стойност 146 лв., ИЗ №3926/26.03.2016г. по
КП №1 на стойност 620.00лв. и ИЗ №3824/22.03.2016г. по КП №142.1 на стойност
146.00 лв. не подлежат на заплащане, поради неспазен диагностично-лечебен
алгоритъм/липса на индикации за хоспитализация.
Видно от Протокол
№Р-522/28.09.2020г., съставен при извършена проверка на основание Заповед №Р
Д-18-594/11.08.2020г. е констатирано, че ИЗ №7088/16.06.2016г. по КП №50 на
стойност 620 лв. не подлежи на заплащане, поради липса на индикации за
хоспитализация.
При така установеното от фактическа страна, съдът прави
следните правни изводи:
Съдът
намира за безспорно, че между страните по делото е възникнало валидно
правоотношение, по силата на сключения договор № 241104/24.02.2015г., съгласно
който ищецът се задължава да оказва на здравноосигурени и други категории лица,
посочени в чл.1 ал.1 от същия, болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
приложение №5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н..Няма спор и че
ищецът като изпълнител по този договор е предоставил на здравноосигурени лица
през м. февруари, март, април, юни, юли, октомври, ноември и декември от 2016
г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на Н., както и че претендираната от ищеца сума
представлява стойността на оказаната, но незаплатена надлимитна медицинска
дейност за посочените месеци.
Спорен
между страните е въпросът дължи ли се на ищеца заплащане на реално извършените
и отчетени от болницата на основание индивидуалния договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО
дейности, които са в обхвата на тази помощ в случаите, когато стойността им е
над определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично
заведение бюджетна рамка.
Действително
в чл. 34, ал.1 и чл.37, ал.1 от договор № 241104/24.02.2015г /нови, създадени с
Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. е посочено, че възложителят
закупува от изпълнителя дейности, съгласно този договор, в рамките на стойностите и обемите,
определени по чл.33, като изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни
документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36, ал. 2, т.е.
основание за незаплащане/незакупуване на медицински дейности е надвишаване на стойността,
посочена в приложение № 2 към договора.
Въпреки
наличието на посочените изисквания, с които на практика се лимитира стойността
на извършваните от болницата медицински дейности, не би могло да се приеме, че
действително извършените от ищеца през м. февруари, март, април, юни, юли,
октомври, ноември и декември от 2016 г. медицински дейности, надвишаващи
определения лимит, не подлежат на заплащане.
В чл.
52 от Конституцията на РБългария е прогласено правото на здравно осигуряване на
гражданите като едно от основните им права, гарантиращо им достъпна медицинска
помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред,
определени със закон. Осъществяването на това право се гарантира чрез
финансирането на здравеопазването от държавния бюджет, от работодателите, от
лични и колективни осигурителни вноски и други източници при условия и ред,
определени със закон. По-нататък, в Закона за здравето опазването на здравето
на гражданите е обявено за национален приоритет. С разпоредбата на чл. 81 от Закона
за здравето също е прогласено правото на всеки български гражданин на достъпна
медицинска помощ при условията и по реда на ЗЗдр. и ЗЗО, като са очертани и
основните принципи, при които следва да бъде осъществявано правото, а именно:
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, равнопоставеност
при оказването и др.
Обществените
отношения в областта на здравното осигуряване се регулират със ЗЗО. В чл. 4 ЗЗО
предвижда, че системата на здравното осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности, както и прогласява свободата на избора им на изпълнител,
сключил договор с Р.. Това право на избор е валидно за територията на цялата
страна, като законът въвежда забрана за ограничаването му по териториален
(географски) признак или на административни основания. Съгласно чл. 35, ал. 1,
т. 1 и 2 от ЗЗО задължително осигурените лица имат правото да изберат лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ; тези лица имат правото да
получат медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на Н.. Съгласно чл. 29 от ЗЗО със Закона за бюджета на Н., който се
приема ежегодно от Народното събрание наред с размера на задължителната
здравноосигурителна вноска и други задължително се предвижда резерв за
непредвидени и неотложни разходи. В тази насока са и разпоредбите на чл. 25 и
чл. 26 ЗЗО, според които в бюджета на Н. задължително се предвижда резерв,
включително и за непредвидени и неотложни разходи, като със средствата от
резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното
разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Следователно е
създадена възможност за заплащане на всички дейности, попадащи в обхвата на чл.
45 ЗЗО, те са гарантирани от бюджета на Н. и не могат да бъдат за сметка нито
на осигурените лица, нито на изпълнителите на болнична помощ.
С
оглед изложеното съдът приема, че претендираните от ищеца суми са част от
възникналото между ищеца и ответника правоотношение, въз основа на разпоредбата
на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ
право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска
помощ.
Цитираните
разпоредби са императивни и изпълнителите на болнична медицинска помощ и по
закон, а и съгласно сключените договори нямат правно основание да откажат
предоставянето на такава помощ в рамките на гарантирания пакет от дейности на
избралите ги здравноосигурени лица. Изчерпването на средствата по
разпределените им лимитирани бюджети не е основание, което да освободи
изпълнителя от задължението му да окаже болнична медицинска помощ. Не може да
се приеме, че е налице неизпълнение на индивидуален договор от страна на ищеца
поради превишаване на бюджетната рамка за съответната бюджетна година. С
превишаването на тези стойности болницата, като изпълнител по договора, не е
надхвърлила обема на възложената й работа, тъй като не Н., а здравноосигуреното
лице има безусловно признато от закона право на свободен избор на болнично
заведение, в което да му бъде оказана болнична помощ.
Поради
това съдът намира, че след като болничната помощ, уговорена в индивидуален
договор със съответния изпълнител на медицинска дейност, е реално извършена, и
след като същата попада в пакета, гарантиран от Бюджета на Н. за съответната
година, и потребителите са лица, имащи право да я ползват, заплащането не може
да бъде отказано само защото е надхвърлила предварително определените лимити за
нуждата от нея. Определянето на лимит на заплащаните от Н. дейности, предвидени
в индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ, е в противоречие
с два от прогласените в чл. 5 ЗЗО принципи, въз основа на които се осъществява
задължителното здравно осигуряване – пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на Н. и свободен избор на изпълнители на медицинска помощ.
Налагането
на лимит на сумите за разплащане по договорите води до сериозно ограничаване и
на гарантирания в разпоредбата на чл. 4 ЗЗО свободен достъп на осигурените лица
до медицинска помощ. С оглед на това, разпоредбите от договора, предвиждащи
надлимитността на извършените медицински услуги от конкретен изпълнител като
основание да се откаже заплащането противоречат на горепосочената правна норма.
Следва
да се отчете, че и в процесният договор не е предвидена хипотезата, при която
след изчерпване на предварително определените стойности за лечебните дейности,
финансирани от Н., болницата да откаже, респ. да прекрати болничната помощ.
Напротив, в разпоредбата на чл. 5, т. 1 от индивидуалния договор са предвидени
задължения за изпълнителя да осигурява договорената БМП на здравноосигурените
лица, както и да спазва утвърдените медицински стандарти по чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ; по т. 3 – да поддържа по всяко време от изпълнението на договора
функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване; по т. 5 – да
осигури медицински специалисти по основен трудов договор за посочените в
договора специалности. Особено съществено е задължението по чл. 5, т. 9 от
договора, което задължава болницата – изпълнител да осигурява непрекъснато 24 -
часово изпълнение на лечебната дейност по предвидените медицински специалности,
съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност. Следователно
прекъсването на лечебната дейност е недопустимо, дори когато предвидените
лимити за хоспитализация са надхвърлени. Крайният извод от разпоредбата на чл.
5 от договора е, че стойността на всяка една доказана извършена от изпълнителя
лечебна дейност, включена в Приложение № 2 към основния договор подлежи на
заплащане от възложителя. Да се приеме противното означава да се лиши от
съдържание конституционно признатото право на гражданите на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ.
Съдът намира, че
от Протокол
от 20.01.2017 г., съставен при извършена проверка на основание Заповед № РД-18-91/18.01.2017
г. на директора на Р. С.З., Протокол от 20.01.2017г., съставен при извършена
проверка на основание Заповед № РД-18-91/18.01.2017 г. на директора на Р. С.З.
и Протокол № Р-522/28.09.2020 г., съставен при извършена проверка на основание
Заповед № РД-18-594/11.08.2020 г. на директора на Р. С.З. се установява, че на
ищеца не следва да бъде заплатена сума в общ размер на 2 452 лв. Поради това съдът приема, че
на ищеца следва за бъде заплатена сума в общ
размер на 727 370 лв. ведно със
законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща стойността на извършена през месеците
февруари, март, април, юни, юли, октомври, ноември и декември от 2016г.
болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване
на болнична помощ по КП и вложени за лечението на здравноосигурени пациенти
медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП.
Предвид основателността на предявения иск,
съдът следва да разгледа възражението за давност направено от ответника.
По отношение на
противопоставените правопогасяващи възражения на ответника за погасяване по
давност на вземанията, от значение за основателността на тези възражения е
характерът на задължението. Съгласно чл. 35 от договора, плащанията на
изпълнителя се извършват до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Съдът
намира, че независимо, че е посочен период на изпълнение, се касае за
определяне начин на изпълнение на неделимо задължение. В случая съдът намира,
че са налице частични плащания на годишна стойност на дванадесет части, като
в този смисъл вземането за възнаграждение по договора за мед. услуга
не попада под дефиницията на понятието „периодични плащания“ по
смисъла на ТР № 3 от 18.05.2012 г. на ОСГТК на ВКС по тълк. д. №
3/2011 г., и за него не е приложим специалният тригодишен давностен срок по чл.
111, б. „в“ ЗЗД. Ето защо по отношение на претендираната сума е приложима
общата петгодишна давност, която с оглед разпоредбата на чл. 35 от процесния
договор започва да тече от 30.03.2016 г. /ищецът претендира заплащане за месец
февруари 2016 г./ и която безспорно не е изтекла към датата на подаване на исковата
молба - 31.12.2019 г.Поради това вземането за главница не е погасено по давност
и в този смисъл възражението е неоснователно.
По иска с правно основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД за заплащане на сумата от 222 005,28 лв., представляваща обезщетение по чл.
86 ЗЗД за забавено плащане за периода от 31.12.2016 г. до датата, предхождаща
датата на подаването на исковата молба.
Съгласно чл. 35 от
процесния договор, плащанията на изпълнителя е следвало да се извършват чрез Р.
до 30-о число на месеца, следващ отчетния. Това по същество представлява
определен ден за изпълнение на задължението, като след изтичането му длъжникът
изпада в забава – чл. 84, ал. 1 от ЗЗД.
Съгласно разпоредбата на чл. 111, б. "в" от ЗЗД, процесните вземания за
лихви се погасяват с кратката 3 - годишна давност, като погасени следва да се считат онези от
тях, които са извън тригодишния период преди датата на исковата молба.
В настоящия случай
исковата молба е подадена на 31.12.2019 г., поради което вземанията за лихви за периода
от 30.03.2016 г. до 30.12.2019 г. са погасени
по давност.
С оглед изложеното ответникът
дължи лихва за забава единствено за извършените медицински дейности за месец
декември 2016 г. на стойност 68 924 лв., тъй като както беше посочено по – горе
плащанията
на изпълнителя е следвало да се извършват чрез Р. до 30-о число на месеца,
следващ отчетния, т. е. до 30.01.2017 г. Поради това ответникът следва да
заплати на ищеца лихва за забава за извършените медицински дейности за месец декември
2016 г., за периода 30.01.2017 г. до деня предхождащ подаването на исковата
молба 30.12.2019 г., която след служебно изчисление съдът определя в размер на 20 391, 65 лв.
Предвид гореизложеното съдът
намира, че Н.следва
да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 727
370 лв., представляваща стойността на извършена през месеците февруари,
март, април, юни, юли, октомври, ноември и декември от 2016г. болнична помощ по
клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по КП и вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия,
подлежащи на заплащане извън стойността на КП, ведно със законната лихва върху
сумата от датата на подаване на исковата молба – 31.12.2019 г. до окончателното
й заплащане като над сумата от 727 370
лв. до претендирания размер от 729 822 лв. искът следва да бъде отхвърлен като
неоснователен.
Предвид гореизложеното съдът
намира, че Н.следва
да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 20 391,
65 лв., представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на
главницата от 68 924 лв., за периода
от 30.01.2017 г. до датата, предхождаща датата на подаването на исковата молба
30.12.2019 г., като
над сумата от 20 391, 65 лв. до претендирания размер от 222 005, 28 лв. и за периода от 30.03.2016 г. до
30.12.2019 г. искът следва да бъде
отхвърлен като погасен по давност.
По отговорността за
разноските:
С оглед изхода на делото Н.следва
да заплати на „М.Т.“ ЕООД направените разноски в настоящото производство в
размер на 58 192, 29 лв. съразмерно
с уважената част от исковете.
Съдът на основание чл. 25,
ал. 1 от Наредбата за заплащане на правната помощ определя на Н.юрисконсултско
възнаграждение в размер на 300 лв.
С оглед изхода на делото „М.Т.“
ЕООД следва да заплати на Н.направените разноски в настоящото производство в
размер на 64, 32 лв. съразмерно с
отхвърлената част от исковете.
Водим от горните мотиви,
съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Н. с Булстат ***, със седалище и
адрес на управление: гр.С.*** да заплати
на „М.Т.” ЕООД с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. С.З., ***сумата от 727 370 лв., представляваща стойността
на извършена през месеците февруари, март, април, юни, юли, октомври, ноември и
декември от 2016г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор №
241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП и вложени за лечението
на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън
стойността на КП, ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване
на исковата молба – 31.12.2019 г. до окончателното й заплащане като ОТХВЪРЛЯ предявения иск над сумата от
727 370 лв. до претендирания размер от 729 822 лв. като НЕОСНОВАТЕЛЕН.
ОСЪЖДА Н. с Булстат ***, със седалище и
адрес на управление: гр.С.*** да заплати
на „М.Т.” ЕООД с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. С.З., ***сумата от 20 391, 65 лв., представляваща
обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 68 924 лв., за
периода от 30.01.2017 г. до датата, предхождаща датата на подаването на
исковата молба 30.12.2019 г., като ОТХВЪРЛЯ
предявения иск над сумата от 20 391, 65 лв. до претендирания размер от 222 005,
28 лв. за
периода от 30.03.2016 г. до 30.12.2019 г. като
ПОГАСЕН ПО ДАВНОСТ.
ОСЪЖДА Н. с Булстат ***, със седалище и
адрес на управление: гр.С.*** да заплати
на „М.Т.” ЕООД с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. С.З., ***направените разноски в
настоящото производство в размер на 58
192, 29 лв. съразмерно с уважената част от исковете.
ОСЪЖДА „М.Т.” ЕООД с ЕИК ***, със
седалище и адрес на управление: гр. С.З., ***да заплати на Н. с Булстат ***, със седалище и адрес на управление:
гр.С.*** направените
разноски в настоящото производство в размер на 64,32 лв. съразмерно с отхвърлената част от исковете.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните пред П.
апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: