Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Кърджали, 25.09.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд - Кърджали в открито заседание на
седемнадесети сепември през две хиляди и деветнадесета година
в състав:
СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ
при секретаря Мариана Кадиева като разгледа докладваното
от съдия Шефки адм. дело № 195 по описа на КАС за 2019 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс, във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване. Образувано е по жалба от МБАЛ «Д-р Атанас Дафовски» АД, *** срещу
Писмена покана изх.№ РД-14-68/25.04.2019 г. на
директора на РЗОК Кърджали, за възстановяване на суми, получени без правно основание. Жалбоподателят твърди, че и двата описани случая на неизпълнение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ, касаещи здравноосигуреното лице /ЗОЛ/ Ш. М. О. с ИЗ №*** и ЗОЛ И. С. С. с ИЗ № ***, правилно са били отчетени в
РЗОК Кърджали, тъй като горните пациенти самоволно са прекратили болничното си лечение, а не са били преведени от жалбоподателя
в друго лечебно заведение за болнична помощ /ЛЗБП/. В тази връзка счита, че не са налице нарушенията, визирани в оспорената покана. Иска от съда да отмени оспорения акт, като постановен при неправилно приложение на материалния
закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Претендира направените по делото
разноски. В писмено
становище, чрез пълномощник, поддържа жалбата.
Ответникът
– Директор на РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител и в писмено становище,
депозирано от пълномощник, оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й, като неоснователна.
След като обсъди
събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият съд прие следното:
Със Заповед №***/***
г., издадена от директора на РЗОК
- Кърджали е наредено извършването на пълна проверка за изпълнение изискванията
на ЗЗО, НРД за МД 2018 г. и ИД №***/*** г., на лечебното заведение МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски" АД, ***. Във връзка с извършената проверка
проверяващият екип е изготвил протокол №***/*** г., в който /т.2.2 и т.2.3/, са посочени два случая на неизпълнение
на условията и реда за отчитане на извършената медицинска помощ, касаещи ЗОЛ Ш. М. О. с ИЗ №***, лекуван по КП №52 *** и ЗОЛ И. С. С. с ИЗ № ***, отчетен по КП №217.1 ***. Съставен
е и протокол за неоснователно получени суми №***/*** г., за горните два случая на неизпълнение на условията и реда за
отчитане на медицинска помощ по КП №52 и КП 217.1, според
който ИМП, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и НРД за МД за 2018 г., следва да възстанови неоснователно
получени суми в размер на 3 200 лв. Няма данни за подадени възражения срещу протокола
за неоснователно получени суми. Проверяващият екип е изготвил и доклад вх.№ ***/*** г., отразяващ и двата случая, отчетени по КП №52 и КП №217.1. Въз основа на горното и на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, е издадена и писмената покана, предмет на настоящия спор, за възстановяване на неоснователно получени суми по фактура с №№***/***.
В писмената покана /ПП/ е прието, че при отчетени случаи по КП № 52
***/ по отношение на ЗОЛ Ш. М. О.
с ИЗ №***, с пролежани леглодни от *** г. до *** г., и по КП № 217.1 *** за ЗОЛ И. С. С. с ИЗ № ***, не са спазени условията и редът
за отчитане на медицинска помощ в лечебното заведение
/ЛЗ/, тъй като пациентите били преведени
в *** и лекувани по КП №53 ***, съответно по КП №217.1, а случаите били отчетени в РЗОК
– Кърджали, като отнасящи се до пациенти, самоволно напуснали отделението. Въз основа на писмо вх.№***/*** г. на директора на РЗОК-София град, е прието, че в горните два случая е налице
повторна хоспитализация – превеждане на ЗОЛ в ЛЗБП за завършване на лечението на
заболяване, установено в хода на първата хоспитализация, поради което и на основание
чл.76а, ал.1 от ЗЗО, чл.348, ал.2, чл.345, ал.1, т.5, вр. с чл.278, ал.1 от НРД МД за 2018 г., ЛЗ следва да възстанови неоснователно
получени суми общо в размер на 3 200 лв.
По делото
няма спор, че жалбоподателят
е получил плащане за всеки един от горните два случая, в определения
за възстановяване размер.
По делото е представен и индивидуален договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки ИД №***/***
г., сключен между Многопрофилна болница
за активно лечение
"Д-р Атанас Дафовски" - *** и
НЗОК, в т.ч. и по КП №52 и КП №217.1.
Приети и приложени като доказателства са и ИЗ №*** на ЗОЛ Ш. М. О. и ИЗ № *** на ЗОЛ И. С. С., за лечението им в МБАЛ «Д-р Атанас Дафовски» АД, ***, както и ИЗ №*** на ЗОЛ Ш. М. О. и ИЗ *** на ЗОЛ И. С. С., за болничното лечение в ***.
Видно от ИЗ №*** на ЗОЛ Ш. М.
О., на 18.08.2018 г. лицето е било хоспитализирано в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски" АД, ***, ***, с основна диагноза „***“. Според приложеното към ИЗ „Информирано
решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение
и на болничното лечение“, на 19.08.2018 г. пациентът е декларирал, че напуска болницата, въпреки становището на лекуващия
лекар, като последното е отразено и в Направление за хоспитализация, като отказ от лечение, с отбелязани мотиви за отказа - „лични причини“.
Установи се от ИЗ № *** на ЗОЛ И. С. С., че лицето е постъпило в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски" АД, ***, на 06.08.2018 г., с ***, и е изписано на *** г., във връзка с Информирано решение
за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение и на
болничното лечение“, подписано от родителя И. И. С. на
08.08.2018 г. Отказът за лечение в горното
ЛЗ е документиран и в приложеното Направление за хоспитализация.
Според изисканото и представено
от ***, ИЗ №*** на ЗОЛ Ш. М. О., пациентът е постъпил в ЛЗ на
*** г. за лечение по КП №53, ***, като е отбелязано,
че е изпратен от ***. Последното е описано и в анамнезата на пациента, приложена към ИЗ.
По отношение на ЗОЛ И. С. С.
с ИЗ ***, в Направление за хоспитализация /л. 273 от делото/, което направление всъщност е
официалният документ, съдържащ информация за ЛЗ и/или лекаря, насочил пациента към съответното
ЛЗБП, И. С. е насочена от ***, ***, за *** прием по КП
№217.1.
При така установените факти, съдът прави следните изводи:
Жалбата е допустима, като подадена в законоустановения срок и от лице
с правен интерес от оспорването. Разгледана по същество, е и основателна по следните съображения:
Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали, който има правомощието да иска възстановяване на
суми, получени без правно основание. Производството е започнало
по заповед на директора на РЗОК за извършване на пълна проверка, като
констатациите от извършената проверка са изложени в протокол, надлежно
съобщен на упълномощено лице. По повод
констатациите в протокола е съставен и редовно връчен протокол за неоснователно
получени суми. Няма
данни, за посочените
в писмената покана случаи да е съставен акт за установяване на административно нарушение
от лекаря-контрольор
и да е издавано наказателно постановление. В тези
случаи, се издава писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание, по реда на чл. 76а от ЗЗО.
За да постанови възстановяване на получените суми
по процесните два случая, административният орган е приел, въз основа на писмо вх.№***/*** г. на директора на РЗОК-София град, че е налице повторна хоспитализация
– превеждане на ЗОЛ в ЛЗБП за завършване на лечението на заболяване, установено в хода на първата
хоспитализация, поради което е налице хипотезата на чл.
348, ал.2, вр. с чл.278, ал.1 от НРД МД за 2018 г.
Съгласно чл. 348, ал.1 и ал.2
от НРД МД 2018, в
случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена,
настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, за която ЛЗ няма сключен
договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение,
сключило договор за съответната КП. Процесът по превеждането включва изписването
на пациента от лечебното заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията
му в друго лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната
КП, АПр и КПр. В този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило
лечението.
Според
предвиденото в чл. 278, ал.1,
ал.2 и ал.3 от НРД МД 2018, изпълнителят на БМП превежда пациент по КП, за лечение
към друго лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на лечебно-диагностичния
процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности поради:
1. промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното заведение
не може да лекува; 2. възникнал проблем с медицинската апаратура и оборудване;
3. липса на съответно квалифициран медицински персонал. В горните случаи, изпращащият
изпълнител на БМП попълва отново необходимите първични медицински документи и задължително
предоставя на приемащия изпълнител на БМП писмена информация за клиничното състояние
на пациента и оказаните му диагностично-лечебни процедури, както и мотивите за превеждане
в приемащото лечебно заведение за БМП.
Съдът, като взе предвид приложената
по делото медицинска документация счита, че и в двата случая, визирани в оспорения акт, не се установява наличието на
хипотезата на чл. 348, ал.2, вр. с чл.278, ал.1 от НРД МД за 2018 г.
На първо място и в двата случая
не е установено превеждането на пациентите от МБАЛ «Д-р Атанас Дафовски» АД, в друго лечебно заведение, нито наличието на индикации за
необходимост от лечение по друга КП, за която ЛЗ няма сключен договор.
Така, според
ИЗ №*** на ЗОЛ Ш. М. О. и ИЗ № *** на ЗОЛ И. С. С., за лечението им в МБАЛ «Д-р Атанас Дафовски» АД, ***, пациентите са изписани от ЛЗ, във връзка с отказ от лечение, въпреки становището на лекуващия
лекар, документиран в Информирано решение за преждевременно
прекратяване на започналия престой в болничното заведение и на болничното лечение, както и в приложените направления
за хоспитализация. Видно от направленията за хоспитализация, приложени към ИЗ №*** и ИЗ *** на двете ЗОЛ, за лечението им в ***, съдържащи информация за ЛЗ и/или лекаря, насочил пациента, ЗОЛ Ш. М. О. е насочен от *** за *** прием по КП
№53, а ЗОЛ И. С. С. - от *** ***, за *** прием по КП
№217.1. Т.е, необосновано е прието в оспорената
покана, че пациентите са били преведени в ***, от МБАЛ «Д-р Атанас Дафовски» АД, ***.
На следващо
място, не се установиха и предпоставките на чл.348, ал.1 и чл.278, ал.1 от НРД МД 2018, задължаващи
ЛЗ да преведе пациентите
в друго лечебно заведение.
Както беше отбелязано
по-горе, и в двата случая са налични надлежно
подписани декларации за отказ от лечение в МБАЛ «Д-р Атанас Дафовски» АД. При това положение за ЛЗ не съществува задължение за превеждане
на пациенти, за лечение към друго ЛЗБП. Установи се също така, /чл.19, т.41 и т.146 от ИД №***/*** г./ че последното
ЛЗ има сключен договор за лечение както по КП №53, така и по КП №217.1, по които
са лекувани здравноосигурените лице в ***. Няма и никакви данни в хода на лечебно-диагностичния
процес да е установена невъзможност на ЛЗ
да изпълни определени медицински дейности.
Следва да се отбележи също, че превеждането на пациенти
в друго лечебно заведение, на основание чл.348 и чл.278 НРД МД, се осъществява при
наличие на предпоставките, изброени в горните разпоредби, по реда описан в тях,
като наличието на такова превеждане, както и неговата законосъобразност се установява
съобразно отразеното в документите, предвидени в чл.278, ал.2 и ал.3 НРД МД
2018. В процесните два случая, не са съставяни такива документи. Липсва каквото
и да било изявление от страна на жалбоподателя за изпращане на пациентите в друго
ЛЗБП, респ. мотиви за превеждане в приемащото лечебно заведение за БМП. Не са съставяни
отново първични медицински документи, нито
писмена информация за клиничното състояние на пациента и оказаните му диагностично-лечебни
процедури, наличието на които би подкрепило тезата на ответната страна. При тези данни, необосновано административният
орган е приел, че е налице превеждане на ЗОЛ в ЛЗБП за завършване на лечението на заболяване, установено в хода на първата
хоспитализация, защото, както беше посочено по-горе, пациентите са били изписани
поради отказ от лечение в ЛЗ, а не поради превеждане то им
в друго ЛЗ. В тази връзка не е налице и
визираното в ПП неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ
в ЛЗ.
В
настоящия случай, съдът констатира и нарушение на чл. 35 и чл.36 от АПК, извършено
в хода на административното производство, тъй като административния орган не е изяснил
фактите и обстоятелствата от значение за случая и не е изпълнил задължението си
да събере служебно всички относими доказателства. Оспорената писмена покана е издадена
въз основа на писмо вх.№***/*** г. на директора на РЗОК-София град, без да са събрани съответните
първични медицински документи. Последното нарушение се явява
съществено, по смисъла на чл.146, т.3 от АПК, тъй ако не беше допуснато, би се стигнало до друго решение
на въпроса.
По изложените съображения,
съдът намира оспорената писмена покана за незаконосъобразна, като постановена при
съществени нарушения на процесуалните правила, довели и до неправилно приложение
на материалния закон, поради което са налице основания за отмяна на оспорения акт.
При този изход на делото и с
оглед направеното искане, на жалбоподателя следва да се присъдят
деловодни разноски в размер на 50 лв., за платената държавна
такса.
Ето защо и
на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана
изх.№ РД-14-68/25.04.2019 г. на
директора на РЗОК Кърджали, за възстановяване на неоснователно
получени суми общо в
размер на 3 200 лв. от МБАЛ «Д-р Атанас Дафовски» АД, със
седалище и адрес на управление:***, ЕИК ***.
ОСЪЖДА РЗОК, гр.Кърджали да заплати на МБАЛ
“Д-р Атанас Дафовски” АД, със седалище и адрес на управление:*** ЕИК ***, разноски
по делото в размер на 50 лв.
Решението подлежи
на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок
от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: