Р Е Ш Е Н И Е
№ 79
гр.Пловдив, 20.07.2020г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Пловдивският
апелативен съд, първи граждански състав, в открито съдебно заседание на
29.06.2020г. в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:ГАЛИНА АРНАУДОВА
ЧЛЕНОВЕ:ЕЛЕНА АРНАУЧКОВА
РУМЯНА ПАНАЙОТОВА
секретар:Стефка Тошева
след като
разгледа докладваното от съдия Арнаучкова възз.гр.д.№ 147/2020г. по описа на АС
- Пловдив, за да се произнесе, взе предвид следното:
Повторно въззивно разглеждане на делото по реда на чл.258 и сл. ГПК от друг състав на
въззивния съд, на осн. чл.294 ГПК, след като с Решение № 59/24.04.2020г.,
постановено по гр.д.№ 3624/2019г. по описа на ВКС, IV г.о., е отменено
предходното въззивно решение № 98/17.06.2019г., постановено по гр.д.№
234/2019г. по описа на АС - Пловдив.
Въззивното производство е образувано по въззивна
жалба, вх. № 8683/18.03.2019г., подадена от У. „С.“ ООД, ответник в
производството пред първостепенния съд, чрез адв.Е.Н. и адв.М. Ш., против
Решение № 194/18.02.2019г., постановено по гр.д.№ 3422/2014г., по описа на ОС -
Пловдив, с което се осъжда У. „С.“ ООД, ЕИК …, да заплати на П.И.К., ЕГН **********,
обезщетение в размер на 150 000лв., за (репариране на)претърпени неимуществени вреди - скръб, мъка, тъга от смъртта на съпругата
му С. Г. Р. – К., настъпила на 20.11.2009г. в резултат на оток на белия дроб,
оток на мозъка и нарушаване на сърдечната дейност, поради възникнал „Т… с.“ при
хистероскопска резекция, извършена на 20.11.2009г., ведно с обезщетение за
забава от 20.11.2009г. до окончателното изплащане, както и разноски по делото в
размер на 12 140лв.
Третото лице-помагач на ответника - Д. „О.з.“
ЕАД, обикновен другар на въззивника, не се е присъединило към жалбата и не е
взело становище по нея.
Не е постъпил в срок писмен отговор на въззивната
жалба от насрещната въззиваема страна - ищеца П.И.К., но в откритото съдебно заседание през
въззивния съд същият оспорва въззивната жалба, моли да се остави без уважение и
да се потвърди обжалваното решение, не е заявил искане за присъждане на
разноски пред въззивния съд.
Въззивната жалба е допустима, като подадена в
срока по чл.259, ал.1 ГПК, изхождаща от активно процесуално легитимирано лице,
имащо правен интерес от въззивно обжалване, редовна по съдържание и приложения
и е изпълнена процедурата за отговор, поради което се поставя на разглеждане по
същество.
Пловдивският
апелативен съд, въз основа на оплакванията в жалбата и оспорванията, след
като извърши дължимата служебна проверка, на осн. чл.269 ГПК, въз основа на твърденията, възраженията и доводите на страните и след преценка на събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност,
намира за установено следното:
Производството пред съда, гр.д.№ 3422/2014г. по
описа на ОС - Пловдив, е образувано въз основа на искова молба/ИМ, вх.№
32064/18.11.2014г., подадена от ищец П.К. срещу ответник СБАЛАГ „С.“ ООД, с която
е предявен осъдителен иск с предмет парично вземане на ищеца спрямо ответника в
размер на 150 000лв., ведно със законната лихва от 20.11.2009г.до
окончателното изплащане, за обезщетение за репариране на неимуществени вреди във връзка със смъртта на
съпругата на ищеца С. Р.-К.
В ИМ са въведени следните твърдения: Във връзка с
локализиран миомен възел и предписано лечение за провеждане на оперативна хистероскопия
съпругата на ищеца С.К. постъпила на 20.11.2009г.в СБАЛАГ „С.“ ООД за планова
операция.Операцията започнала на същия ден и приключила след около 30-40
минути, но в хода й се развил „Т… с. при ж.“ – прекалено оводняване на
организма – навлизане на течности в кръвоносната система, което сринало
кръвното налягане и довело до оток на белия дроб и мозъка – хипонатриемия.Това
състояние било причинено и се дължало единствено на външни субективни причини –
действията на лекарите на ответника, изразяващи се в обединяване на две
манипулации, а именно премахване на преградна стена на матката и премахване на
миомен възел, вместо последователното им извършване, подготвяне на оперативната
интервенция при нарушаване на медицинските стандарти: неизвършване на клиничен
преглед при операцията на 20.11.2009г. или извършването му не един или няколко
дни преди операцията, а минути преди нея, ползване на данни от клиничен преглед
три месеца преди това при предходна операция на пациентката, както и при липса
на информирано съгласие от нея.
В постъпилия в срок писмен отговор, вх.№
1364/16.01.2015г., от ответника СБАЛАГ „С.“ ООД искът се оспорва.Възразява да е
имало противоправно и виновно поведение на което и да е от лицата от
оперативния екип, на които е възложена работата, предприетите действия били
своевременни, правилни и изцяло в съответствие с медицинските стандарти и
нормативната уредба, както и оспорва наличието на причинно-следствена връзка
между действията на лицата от оперативния екип и смъртта на съпругата на ищеца,
поради което оспорва да е налице основание за ангажиране на отговорността му по
чл.49 ЗЗД.
По заявеното надлежно и своевременно искане от
ответника в подадения в срок писмен отговор на ИМ, с протоколно определение в
съдебно заседание на 03.04.2015г., е конституирано като подпомагаща страна Д. „О.з.“ ЕАД -
застраховател на ответника по застраховка „Професионална отговорност на
медицинския персонал“ към момента на смъртта на съпругата на ищеца, съгласно
застрахователна полица № …/…г. за периода 20.03.2009г. - 19.03.2010г. (л.18).
Постъпилото е по куриер на 28.05.2015г., след
изтичане на законния едномесечен срок от получаване на 20.04.2015г. на
съобщението (л.70), становище, вх.№ 15940/29.05.2015г., от подпомагащата страна
Д. „О.з.“ ЕАД, с което искът се оспорва по основание и размер.Като преклудирано,
остава извън предмета на спора въведеното в него възражение за погасителна
давност на вземането за лихви.
С решението е присъдено претендираното
обезщетение за репариране на неимуществени вреди в пълния предявен размер от
150 000лв., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от
20.11.2009г.до окончателното изплащане.За да се постанови този резултат, е
прието следното: На 20.11.2009г. на съпругата на ищеца С. К. била извършена
хистероскопия, консервативна миомектомия, в края на която тя изпаднала в
хипосистолия и хипотония и е починала. Непосредствена причина за смъртта била
остра сърдечно-съдова недостатъчност, поради възникнал по време на
хистероскопията „Т… с.“. Настъпването на „Т… с.“ било предизвикано от дефицит
на дистензионен разтвор.Отразеното в медицинската документация, че не се отчита
загуба на използвания дистензионен разтвор Сорбитол/ Манитол - при 2500мл
използвани – 2500мл са изтекли - било опровергано от заключенията на двете СМЕ
по делото, от които се установявало, че е невъзможно при този вид операция,
продължила 30 минути, да не се отчете загуба на дистензионен разтвор, като се
има предвид, че дори преди започването на операцията има загуба от 50 -100мл,
както и, че „Т… с.“ настъпва при попадане на масивно количество течности през
отворените кръвоносни съдове на матката.В случая, е следвало да се вземат мерки
за предотвратяване настъпването на „Т… с.“, една от които била постоянно
мониториране на дефицита на разтвора и прекратяване на манипулацията при загуба
в диапазона 500 -700 мл.Налице било противоправно поведение на лекарския екип,
изразяващо се в неправилно мониториране и отчитане на дефицита на дистензионния
разтвор, както и причинна връзка на това поведение със смъртта на съпругата на
ищеца.Липсвали основания за освобождаване на ответника от отговорност, тъй като
смъртта на съпругата на ищеца не се дължала единствено и само на обективни
причини, като се има предвид, че усложнение статистически е възможно да настъпи
при всяка хирургическа манипулация, а било налице противоправно поведение,
свързано с омаловажаване на риска от възникване по време на операцията на „Т… с.”
- неправилна преценка на конкретните обстоятелства и (липса) на активно
наблюдение на факторите, влияещи върху настъпване на „Т… с.“ и съпътстващите го
усложнения.Размерът на справедливото, по см. на чл.52 ЗЗД, обезщетение за
неимуществени вреди е определен при съобразяване на следните посочени конкретни
правно - релевантни обстоятелства: характера и интензитета на претърпените
болки и страдания – смъртта на съпругата на ищеца, която е била неочаквана,
настъпила в момент, в който двамата са желаели да имат дете, промяната на
живота на ищеца от загубата на най-близкия до него човек и неосъщественото
желание за щастливо и пълноценно семейство.
При въззивната служебна проверка на осн.чл.269 ГПК се констатира, че изцяло обжалваното решение е валидно и допустимо.Същото е
постановено точно по въведения от ищеца предмет на делото - претендираното от
него парично вземане за обезщетение за репариране на неимуществени вреди във
връзка със смъртта на съпругата му, твърдяно да е настъпила в пряка причинна
връзка с противоправно и виновно поведение на изпълнители при и по повод
възложената от ответника оперативна хистероскопия на 20.11.2009г., при правилна
материално-правна квалификация на предмета на делото - чл.49, във вр. чл.45 ЗЗД.
Въззивната проверка за правилност на решението,
на осн.чл.269 ГПК, е ограничена от въведените в жалбата оплаквания за
неправилност и се извършва, извън дължимата служебна проверка за спазване на
императивни правни норми, само по отношение на конкретно оспорените в жалбата
фактически констатации и само въз основа на изрично въведените в жалбата
процесуални нарушения и нарушения на материалния закон.
В жалбата са въведени следните конкретни
оплаквания: Допуснато било съществено процесуално нарушение, изразяващо се в
това, че делото било разгледано и по него бил постановен съдебен акт от
съдия-докладчик, за когото били налице обстоятелства, пораждащи основателно
съмнение в безпристрастността му, по см. на чл.22, а.1, т.6 ГПК, който отказал да се отведе по делото, въпреки
поисканите му двукратно отводи.Допуснато било и процесуално нарушение,
изразяващо се в липсата на мотиви какво се приема за установено от фактическа
страна, като в тази връзка се поддържа, че съдът - съвсем телеграфно и без да
обсъди наличните по делото документи - се задоволил с кратък преразказ на
избрани части от заключението на СМЕ, след което направил логически „скок“,
приемайки, че с оглед събраните доказателства е налице противоправно
поведение.За първи път в решението били коментирани факти, свързани с
неправилно мониториране и отчитане на дефицита на дистензионния разтвор,
каквито не били навеждани нито в исковата молба, нито по-късно, като в исковата
молба били посочени други факти за противоправно поведение. Произнасяйки се
„отвъд” наведените с ИМ факти, при формиране на крайните изводи въз основа на
невъведени факти било допуснато нарушение
на чл.235, ал.2 ГПК.Приети били за установени факти и обстоятелства в
противоречие с отразеното в приетата и неоспорена от ищеца медицинска
документация, в т.ч. оперативния протокол.При изграждане на заключението си
съдът направил неразбираем и необоснован „скок“ и без никакви мотиви приел, че
е невъзможно да бъдат влети 2,5 л течности при манипулацията и същото
количество да излезе от пациента.Липсвали мотиви и за извода, че отразеното в
неоспорената от ищеца медицинската документация е невярно.Необоснован бил
изводът, че е налице неправилно мониториране на влетия дистензионен разтвор,
като извършени само въз основа на заключенията на експертите, че една от
мерките за предотвратяване на „Т… с.” е мониториране на количеството влят -
излят разтвор, без вещите лица да са твърдели, че не е извършван такъв контрол
или че е извършен неправилно, както и въз основа на обясненията на вещите лица,
че по принцип е невъзможно да няма никаква загуба на разтвор, което не
означавало, че мониторирането е било неправилно и че в организма на пациентката
е навлязло масивно количество дистензионен разтвор.Липсата на дефицит не можела
да е в причинна връзка с възникване на усложнението, а, напротив, доказвала
адекватно провеждан контрол по време на операцията.Неправилно и без да изложи
мотиви съдът не ценил отразените факти в представената и неоспорена от ищеца
медицинска документация.Съдът не изпълнил задължението си да съобрази
приложимия материален закон, като в решението липсвало каквото и да е
позоваване на конкретни правила за поведение, съдържащи се в медицинските
стандарти, правила за добра медицинска практика или други нормативни източници
на правила за поведение.Вместо това, съдът се задоволил да посочи свои лични
виждания за дължимата грижа на лекарите, без да ги свърже с конкретни изисквания
или с установените по делото факти.Съвсем телеграфно съдът обобщил, че е бил
омаловажен рискът от възникване на усложнения, че е била налице неправилна
преценка на конкретни обстоятелства и липса на активно наблюдение на факторите,
влияещи върху настъпване на усложнението, без да се аргументира от кои
конкретни факти прави тези изводи.Подобни произволни умозаключения, които нито
се позовавали на конкретни данни по делото, нито били свързани и отнесени към
конкретни правила за поведение, правели решението необосновано.Оспорени са като необосновани от
заключенията на СМЕ изводите за противоправно поведение на изпълнителите на
възложената от ответника работа, като се поддържа, че в случая е било налице
случайно събитие.Липсвали мотиви и за причинната връзка, като в тази връзка се
поддържа да не е било съобразено, че във всеки един момент медицинският
персонал на ответника бил положил дължимата грижа за провеждане на операцията и
бил реагирал своевременно на настъпилото усложнение.В тази връзка съдът въобще
не изследвал въпроса, че след извеждането й от ответната болница лечението на
съпругата на ищеца продължило в друго лечебно заведение, където настъпила
смъртта й, което прекъсвало причинната връзка, предвид това, че е била лекувана
на друго място, където е починала.Не били изложени никакви мотиви за определяне
на размера на обезщетението за неимуществени вреди, не били съобразени
икономическите условия на живот през 2009г., и, като така, размерът му бил
определен в нарушение на закона, чл.52 ЗЗД, и константната съдебна практика.
По първото поддържано в жалбата процесуално нарушение, изразяващо се постановяване
на решението от съдия-докладчик, за когото е твърдяно да са били налице
основания за отвод в хипотезата на чл.22, ал.1, т.6 ГПК, който е отказал да се
отведе по делото по заявените от ответника искания за отвод: Сред основните
права и свободи на човека, регламентирани в Европейската конвенция за правата
на човека, е правото на справедлив съдебен процес (чл.6 от Конвенцията) - правото на справедливо и публично гледане на делото в разумен срок, от
независим и безпристрастен съд, създаден в съответствие със закона, в който
съдебното решение се обявява публично.В българското национално законодателство,
в нормата на чл.22, ал.1, т.6 ГПК, е изрично регламентирано задължението за
отвод на съдия по делото при наличието на „други“ (извън
посочените в чл.22, ал.1, т.1-5 ГПК) обстоятелства, които пораждат основателно
съмнение в неговото безпристрастие. Предварително следва да се посочи, че наличието на основание по чл.22, ал.1, т.6 ГПК за отвод на
съдията-докладчик или на съдия - член от състава на съда не се отразява, само
по себе си, а само заедно с наличието на други основания, на
законосъобразността на постановеното решение с участието на този съдия, като
същото не е основание нито за нищожност на решението (Решение № 2 от
25.02.2010г. на ВКС по гр. д. № 1495/2008г., III г.о., ГК), нито е относимо към
правилността на решението(Решение № 120 от 13.04.2011г. на ВКС по гр. д. №
1333/2010г., III г.о.).В случая, не се установяват твърдените факти,
обосноваващи основание за отвод на съдията-докладчик от първостепенния съд.Конкретно,
противно на неоснователно поддържаното от ответника, по делото липсват
обективни данни съдията-докладчик да е имал контакт с ищеца чрез свой близък
приятел, а казаното от съдията-докладчик при приемане на заключението на СМЕ
„Значи някой, някъде е сбъркал“, не може еднозначно да се приеме за израз на
пристрастие, а е обяснимо да е във връзка с приемане на заключението -
отстраняване на противоречия в писмения текст на заключението и дадените устни
обяснения от вещото лице. Ето защо, се приема да не е допуснато твърдяното
процесуално нарушение.
Останалите оплаквания в жалбата се разглеждат по - долу, паралелно с
извършване от въззивния съд, като втора, но по същество инстанция, на дейността
по разрешаване на поставения материално-правен спор.
Преди всичко следва да се съобразят характерът и
предпоставките за реализиране на търсената отговорност на ответника по чл.49 ЗЗД, изяснени в ППВС № 7/29.12.1958г., ППВС № 7/30.12.1959г и
ППВС № 9/22.12.1966г., в които се приема следното: „Отговорността
по чл. 49 ЗЗД е за чужди
виновни противоправни действия; тя има обезпечително-гаранционна функция; тази
отговорност не произтича от вината на лицето, което е възложило работата, и
затова няма място за възражение, че то е невиновно, и за доказване на неговата
невиновност. Лицето, което е възложило работата може да се освободи от тази
отговорност, ако се установи, че лицето, на което е възложена работата, не е
причинило никаква вреда; ако неговите действия не са виновни и противоправни
или ако вредата не е причинена при или по повод на възложената му работа. Отговорността на лицата, които са възложили другиму извършването на някаква
работа, за вредите, причинени при или по повод на тази работа, е за чужди
противоправни и виновни действия или бездействия.Тази отговорност има
обезпечително-гаранционна функция и произтича от вината на натоварените с
извършването на работата лица.Лицата, които са възложили работата, във връзка с
която са причинени вредите, не могат да правят възражение, че не са виновни вв
подбора на лицето, и да се позовават на други лични основания за
освобождаването им от отговорност.Отговорност по чл. 49 ЗЗД възниква
за лицето, което е възложило работата другиму (предпоставките за отговорността по чл.49 ЗЗД бел.м. ): а/ Когато вредите
са причинени виновно от лицето, на което е възложена работата, чрез действия, които
съставляват извършване на възложената работа, или чрез бездействия за
изпълнение на задължения, които произтичат от закона, техническите и други
правила или от характера на работата. б/ Когато вредите са причинени виновно от
лицето, на което е възложена работата, чрез действия, които не съставляват
изпълнение на самата работа, но са пряко свързани с него. В този случай вредите
се явяват причинени по повод изпълнението на възложената работа. Отговорност
по чл. 49 ЗЗД съществува и когато причинителят на увреждането е
нарушил дадените му указания или надлежните правила за извършване на
възложената работа.“
Съдебната практика приема, че възложителят носи отговорност и тогава, когато не е установено
кой конкретно от изпълнителите е причинил вредите при или по повод възложената
работа, поради което не е необходимо да се персонифицира прекият причинител на
увреждането, а е достатъчно установяване на противоправното поведение.
Като обобщение, търсената отговорност на ответника по чл.49 ЗЗД е обезпечително-гаранционна, обективна -
безвиновна и производна от отговорността на прекия извършител, чиято отговорност
е с правно основание чл.45 ЗЗД и е виновна, а вината
му се презумира. Възложителят носи
отговорност по чл.49 ЗЗД както за вреди от противоправни действия на преки
изпълнители при и по повод възложената от него работа, така и за вреди от техни
бездействия,
изразяващо се в невземане на мерки за
предотвратяване на увреждането – за неизпълнение
на задължения за действия, които произтичат от закона, от техническите и други
правила и от характера на възложената работа.За осъществяване на фактическия
състав на търсената отговорност по чл.49 ЗЗД е необходимо наличие кумулативно
на следните предпоставки: възлагане на работа от
ответника; противоправно поведение на изпълнител/и – пряк/и
причинител/и, което е при или по повод изпълнението на
възложената от ответника работа; настъпването на вреди
за ищеца; причинна връзка между противоправното поведение на изпълнителя и вредите и вина на извършителя, която се презумира.7
Специфичното в случая е, че
ответникът-възложител е лечебно заведение за болнична помощ-търговско
дружество, чиято отговорност за вреди се претендира, поради поведение на изпълнители при извършване на възложени медицински
дейности по Закона за здравето, което е в нарушение на основния принцип в хуманната медицина „да не се вреди на
пациента“,специфичен израз на общия принцип „да не се вреди другиму“,
обективиран в чл. 45 ЗЗД.
С оглед посочената специфика се поставя въпросът
кога е налице противоправно поведение при извършване на медицински дейности
по Закона за здравето, като в тази връзка е изрично
въведеното в жалбата оплакване за неправилност на изводите за наличие на
противоправно поведение, като извършени в нарушение на материалния закон, с
доводи, че не е посочено кои конкретни правила за поведение, съдържащи се в
медицинските стандарти, правила за добра медицинска практика или други
нормативни източници на правила за поведение, са нарушени.По този въпрос се приема
следното: Съгласно чл. 79 от Закона за здравето/ЗЗ,
медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на
утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Съгласно чл. 80
от ЗЗ, качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти,
утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата
за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от
Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Нормата
на чл. 81, ал. 2 от Закона за здравето свързва правото на достъпна медицинска
помощ с прилагане на принципите на своевременност достатъчност, качество и
равнопоставеност при оказване на тази помощ.С оглед коментираната нормативна уредба, се приема, че гражданско-правна отговорност за вреди от медицински дейности възниква при всяко конкретно неизпълнение
на професионалните задължения на изпълнителите на медицински дейности за и при извършването на изследвания, консултации, лечение и
др.медицински дейности, вкл. при недиагностициране на заболяване и поставянето
на неправилна диагноза, което се намира в противоречие с медицинските
стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Правилата за добра
медицинска практика, а, ако такива липсват –
което е в противоречие с
утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, както и
с основните принципи на правото на медицинска помощ на достъпност, своевременност, достатъчност,
качество и равнопоставеност на медицинската помощ и е в
причинно-следствена връзка с настъпването на увреждане на пациента, а при смърт
- на неговите близки.
Ето защо, противно на неоснователно поддържаното
в жалбата, за ангажиране на претендираната гражданска отговорност на ответника – лечебно заведение за вреди във връзка с възложените от него
медицински дейности, не е необходимо непременно да е установено конкретно нарушение на
нормативни правила за поведение, регламентирани в медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и на съсловни правила за поведение .Основание за
претендираната отговорност е всяко конкретно неизпълнение на професионалните
задължения на изпълнителите на
медицински дейности при и по повод извършване на медицински дейности, което е в
противоречие с утвърдените от медицинската
наука и практика методи и технологии, както и с
основните принципи на правото на медицинска помощ, прогласени в чл.81 Закона за здравето и се намира в пряка
причинно-следствена връзка с настъпването на вредите.
В случая, доказателствената тежест за спорните
правно-релевантни обстоятелства се разпределя така:Ищецът носи доказателствена
тежест да установи противоправното поведение на изпълнителите при и по повод
възложената от ответника операция на съпругата му на 20.11.2009г. и пряката
причинно-следствена връзка между това противоправно поведение и смъртта на
съпругата му, а вината на изпълнителите се предполага с оглед на установената
законова оборима презумпция в чл. 45, ал. 2 от ЗЗД.В доказателствена тежест на
ответника е опровергаване на законовата презумпция за вината на изпълнителите,
както и установяването, че смъртта на съпругата на ищеца е следствие на случайно
събитие.
По делото не е било спорно, установено е и не се
оспорва, че ищецът П.И.К. е претърпял неимуществени вреди – болки и
страдания във връзка със смъртта на съпругата си С. Р. – К. (УН № …/…г., л.5), на която на 20.11.2009г.е извършена в ответното лечебно
заведение оперативна хистероскопия, но, поради настъпване на влошаване на
здравословното й състояние по време на операцията, на същия ден, няколко часа
след операцията, тя е починала, а въззивникът - търговско дружество, лечебно
заведение за болнична помощ по см. на чл.9 Закона за лечебните заведения, е
възложител на работата на изпълнителите на операцията.
Спорните предпоставки за търсената отговорност са
противоправното поведение на изпълнители при извършването на възложената от
ответника оперативна хистероскопия на 20.11.2009г. и причинната връзка на това
поведение със смъртта на съпругата на ищеца.В тази връзка в жалбата преди
всичко се оспорват фактическите констатации за наличието на дефицит/загуба на
дистензионен разтвор (разлика между влетия и изтеклия разтвор) по време на операцията, като извършени без да бъде
зачетена доказателствената сила на отразеното в представена и неоспорена от
ищеца медицинска документация, че такъв дефицит е нямало, както и свързаните с
тях фактическите констатации, че е било налице неправилно мониториране и
отчитане на дефицита по време на операцията, като извършени в нарушение на
чл.235, ал.2 ГПК, а именно въз основа на факти, които не са били въведени от
ищеца и, като такива, извън предмета на спора, както и като немотивирани, необосновани и нелогични.
От фактическа страна се приема за
безпротиворечиво установено от доказателствената съвкупност по делото следното:
На
20.11.2009г. в 7.10ч.съпругата на
ищеца С. Р. – К., която вече е имала извършени предходни
миомектомия и лапароскопия, е
постъпила в А.-г. б. „С.“ за оперативна хистероскопия-резектоскопия.Операцията й е започнала в 7.50ч. и е продължила до 8.20ч. (История
на заболяването/ИЗ № …/…
оригиналът на л.4, т.7 ДП № …), като е била осъществена, както се установява от
заключенията на СМЕ, чрез вливане в матката при работно дистензионно налягане 150 mm HG на 2.5 л дистензионен
разтвор Сорбитол/3% Манитол.При операцията са били извършени
последователно две интервенции: 1) премахване
на миомен възел от 1.5см. на дъното на матката и 2) премахване
на септум/преграда на матката. В края на операцията, в 8.20ч., е настъпило внезапно драматично влошаване на жизнените й показатели
(брадикардия, ниско кръвно налягане
- 90/45 и падаща сатурация – 92%, според посоченото в ИЗ), след което веднага са били започнати и проведени реанимационни мероприятия, малко по-късно в
8.25ч. тя е интубирана, а в 8.30ч. е започнал пълен обем
КПР (кардиопулмонална ресусцитация) - индиректен сърдечен масаж,
изкуствено дишане, дефибрилация, в резултат на които, в 8.52ч., както е посочено в ИЗ, възстановила е пулс,
дишане и кръвно налягане.В неустановен точен час е дошъл и, извикан по
спешност, националният консултант - св. С.П., след
което е транспортирана към К. на УМБАЛ „Св.Г..
Съгласно Акт за смърт № …/…г. (л.2,
т.2 дознание № …/…г.) С. К., на 37
години, е починала на 20.11.2009г. в 11.10ч. в Лечебно заведение СБАЛАГ“С.“,
поради „сърдечна недостатъчност“.
Във връзка със смъртта на съпругата на ищеца е
образувано с постановление на прокурор от ОП – П. от 21.11.2009г. по
пр.пр.№ …/…г. досъдебно
производство - дознание № …/…г. по описа на II РУП на МВР П. - срещу
неизвестен извършител за това, че на 20.11.2009г. в гр.П., поради
незнание и немарливо изпълнение на знанията си е причинил смъртта на С. К. -
престъпление по чл.123, ал.1 НК.В досъдебното производство е прието
заключение на тройна СМЕ с в.л. д-р Д., д-р С. и д-р Д. за
непосредствената причина за смъртта на съпругата на ищеца въз основа на
извършения от вещите лица оглед на трупа на С. К. в
залата на Съдебна медицина при МУ – П., както
и са събрани писмени и гласни доказателства – заключения на съдебни експертизи/СЕ и показания на свидетели.Досъдебното производство е било няколкократно прекратявано с постановления на прокурор от ОП
– П., които са отменяни от
съда и делото - връщано на Прокуратурата за продължаване на
действията по разследването.Досъдебното производство (сл.д.№
11/2015г. по описа на ОСлС П.) е окончателно прекратено с постановление на
прокурор от ОП – П. от 11.08.2017г., в хипотезата на чл.243, ал.1, т.1, вр. чл.24, ал.1,
т.1, пр.2 НПК, което е потвърдено от съда, като е прието, че няма съставомерно
престъпление по см. на чл.123 НК - никой
от медицинския екип, участващ в манипулацията не е могъл и не е бил длъжен да
предвиди настъпването на обществено-опасните последици, липсва нарушение от
екипа, осъществил лечебната дейност на пострадалата на определено правило или
норма от съответен нормативен акт (правилник, наредба, инструкция, заповед,
технологически правила, медицински стандарти, добра медицинска практика) и няма
доказателства, които да установяват, че някой от операционния екип е проявил
незнание, нехайство или немарливост при изпълнение на служебните задължения(
Определение № 76/26.01.2018г. по ВЧНД № 708/2017г. по описа на ПАС на л.373-379,
т.2 по гр.д.№ 3422/2014г.)
Веднага следва да се посочи, че, актовете на
органите на досъдебното производство и на съда във връзка с прекратяване на
досъдебното производство не установяват
правно-релевантни факти за настоящото гражданско производство, тъй като не са
задължителни за гражданския съд, каквато, на осн. чл.300 ГПК, е единствено влязлата в сила
осъдителна присъда.
Предварително следва да се посочи и това, че,
като недопустими в производството пред гражданския съд, не следва да се ценят
събраните в досъдебното производство гласни доказателства - показания на
свидетели и заключения на СЕ.Това се отнася и за заключението на допуснатата и
приета в досъдебното производство тройна СМЕ, вх.№ от 28.12.2009г., с вещи лица
доц.д-р И. Д., д-р С. С. и д-р Т. Д. (л.57 -76, т.1 ДП), извършено въз основа
на оглед на трупа - за измененията на вътрешните й органи и за непосредствената
причина за смъртта.За морфологичните изменения на вътрешните органи следва да се
ценят дадените пред първоинстанционния граждански съд показания на свидетеля
д-р И. Д., едно от вещите лица от състава на СМЕ за оглед на трупа в
досъдебното производство, който е с непосредствени възприятия.
Не следва да се ценят за благоприятни за
ответника факти дадените в производството пред първоинстанционния съд показания
на д-р Г.Г., анестезиолог от медицинския екип, извършил оперативната
интервенция на съпругата на ищеца, тъй като същият, видно от справка в
Търговския регистър, към момента на даване на показанията е бил управител на
ответника.Ето защо, дадените показания от Г.Г. следва да се считат за обяснения
на страна по делото (чл.177, ал.1, т.2 ГПК) и, като такива, са
доказателствено средство единствено за неблагоприятни за ответника факти и
следва да се преценяват от съда с оглед на всички доказателства по делото (чл.175 ГПК).
Няма никаква пречка и следва да се ценят
представените в досъдебното производство писмени доказателства, в т.ч.
медицинската документация - История на заболяването, писмените заключения на
допуснатите и приети от съда съдебно-медицински експертизи/СМЕ, заедно с
обясненията на вещите лица, дадени в открито съдебно заседание, и показанията
на разпитаните от първоинстанционния съд в две съдебни заседания свидетели -
д-р И.Д., д-р С.П. и Б. К..
В аспекта на спорните предпоставки на
претендираната отговорност на ответника преди всичко е необходимо да се
установи коя е причината за смъртта на съпругата на ищеца.
В тази връзка не е било спорно и е установено по
делото, че непосредствена причина за смъртта на съпругата на ищеца са
белодробен и мозъчен оток и сърдечно - съдова недостатъчност.
Приема се за безпротиворечиво установено от
доказателствената съвкупност по делото - заключенията на съдебно-медицинските експертизи,
извършени на база на медицински документи, и дадените пред съда показания на
свидетелите д-р И.Д. и д-р С.П., че към края на извършената на
20.11.2009г.оперативна хистероскопия, към 30-тата минута от операцията, е
настъпило усложнение, известно в медицината като „Т… с. при ж.“, „Т. с. при ж.“,
„гинекологичен Т… с.“, „течно претоварване“. За настъпването на „г. Т… с.“ по
време на операцията на съпругата на ищеца сочат следните безпротиворечиво установени
по делото факти в тяхната съвкупност:1) „Т… с.“ е характерно, както се установява
безпротиворечиво от СМЕ, усложнение при избрания метод на оперативна
хистероскопия – монополярна резекция в дистензионна среда от Сорбитол/Манитол 2) характерни за „Т… с.“, както се установява от
безпротиворечиво от заключенията на СМЕ, са и обективните данни за състоянието
на съпругата на ищеца към края на извършената оперативна хистероскопия, а
именно настъпилият внезапен рязък спад на основните й жизнени показатели
(брадикардия, ниско кръвно налягане и падаща сатурация 3) част от предприети реанимационни мерки, както се
установява от СМЕ, са такива, които се предприемат при „Т… с.“, 4) характерни за „Т… с.“ са и морфологични изменения на вътрешните
органи, както се установява от показанията на свидетеля д-р Д., който е с
непосредствени възприятия, като едно от вещите лица от СМЕ за оглед на трупа в
досъдебното производство.
Безпротиворечиво е установено от заключенията на
СМЕ по делото и това, че именно настъпилият по време на операцията „г. Т… с.“ е
предизвикал белодробния и мозъчен оток, а не е била налице обратната зависимост
– „Т… с.“ да е бил предизвикан от белодробния и мозъчен оток (обясненията в
с.з. на 23.03.2018г. на вещото лице д-р Н.).
Логично в тази връзка се поставя въпросът какво е
предизвикало настъпването на симптоми на „Т… с.“ при операцията на съпругата на
ищеца. В тази връзка е безпротиворечиво установено по делото от заключенията на
СМЕ и дадените обяснения от вещите лица, че „Т… с. при ж.“ не е естествено
състояние, респективно същото е предизвикано по време на операцията.При
оперативна хистероскопия при метода монополярна резекция в среда от
дистензионен разтвор на Сорбитол/Манитол, каквато е извършената операция на
съпругата на ищеца при избрания метод, съществува възможност част от влетия под
налягане в матката дистензионен разтвор да премине - през отворените кръвоносни
съдове на матката - в общото кръвообръщение и да предизвика мозъчен и
белодробен оток и в тежки случаи – смърт.Усложнението „Т… с.“ се дължи изключително
и само на попадането на значително количество дистензионен разтвор в организма,
като същото няма връзка с други течности – напр. с влетите по време на
операцията венозно водно-солиеви разтвори (първоначалното заключение на вещото
лице д-р Н.). С оглед на това се налага извод, че най-вероятната
причина за възникването на „гинекологичен Т… с.“при операцията на съпругата на
ищеца е дефицит/загуба на дистензионен разтвор.
За ангажиране на търсената отговорност на
ответника, в аспекта на наличието на противоправно поведение, обаче не е
достатъчно изясняване на най-вероятната причина за възникване на „Т… с.“, а е
необходимо провеждане на пълно и главно доказване на действителната истинска
причина за възникване на „Т… с.“, респективно дали се касае за действителна
загуба/ дефицит на отработен дистензионен разтвор по време на операцията на
съпругата на ищеца.
В тази връзка се поставя въпросът за материалната
доказателствена сила на съставените медицински документи, удостоверяващи, че
дефицит по време на операцията е нямало.
Противно на неоснователно поддържаното в жалбата,
се приема, че липсата на дефицит на дистензионен разтвор по време на операцията
не е факт, който е задължително установен от представените по делото документи,
поради следните съображения:
Тъй като оперативният протокол, официален
свидетелстващ документ, не е представен по делото, противно на неоснователно
поддържаното в жалбата, не може да бъде коментирана материалната му
доказателствена сила, съгласно чл.179 ГПК за факта за липсата на дефицит на
дистензионен разтвор.
Фактът за липсата на дефицит на дистензионен разтвор
по време на операцията(„ хистероскопията се осъществи с 2,5 л Сорбитол/3%
Манитол 2,5 л изтекли в легена“), е удостоверен в следните представени по
делото документи: в записване в История на заболяването/ИЗ ( л.32 от ИЗ),
частен свидетелстващ документ, както и, възпроизведен, в епикризата, изходяща
от ответника, официален свидетелстващ документ.
Епикризата, като официален документ, изходящ от ответника, обвързва
съда само за удостоверените в нея факти, които са се осъществили пред
ответника, тъй като, съгласно чл.179, ал.1 ГПК, официалният свидетелстващ
документ има материална доказателствена сила само за тези удостоверени в него
факти, които са осъществени от и пред автора на документа и за извършените от
него и пред него действия.Ето защо, за факта за липсата на дефицит на отработен
разтвор епикризата не обвързва съда, тъй като този факт не се е осъществил пред ответника -
автор на документа, а е само възпроизведен от него в документа.
Частните свидетелстващи документи нямат
обвързваща материална доказателствена сила, поради което съдържанието им не се
нуждае от изрично оспорване по реда на чл.193 ГП, а съдът преценява
доказателствената им сила по свое вътрешно убеждение, като съответствието на
данните в тях с обективната действителност се преценяват свободно от съда
съобразно всички доказателства по делото (Решение № 74 от 13.05.2015 г. на ВКС
по гр. д. № 4426/2014г., III г. о., ГК., Решение № 1181 от 30.12.2008 г. на ВКС
по гр. д. № 3537/2007 г., III г. о., ГК).Ето защо, за факта за липса на дефицит
на разтвор записването в история на заболяването/ИЗ, частен свидетелстващ документ, няма материална
доказателствена сила, респективно не обвързва съда за този удостоверен в него
факт.
Като краен резултат, тъй като за факта за липса
на дефицит на разтвор по делото не са представени по делото писмени
доказателства/документи с материална доказателствена сила, съдът е свободен да
обсъжда представените по делото медицински документи – ИЗ и епикризата по свое вътрешно убеждение, като преценява свободно съответствието на удостоверения в тях факт за липсата на дефицит на разтвор с обективната действителност,
съобразно всички доказателства по делото.
При преценка на ИЗ и епикризата, заедно с другите
доказателства по делото - писмените заключения на СМЕ и обясненията на вещите
лица в открито съдебно заседание се приема да е невярно удостовереното в ИЗ и
епикризата, че дефицит на разтвор по време на операцията е липсвал, респективно
приема се за доказано действителното наличие на дефицит/загуба на дистензионен
разтвор при оперативната хистероскопия на съпругата на ищеца, поради следните
съображения:
Изводът за действително наличие на дефицит на
отработен разтвор се налага при съвкупната преценка на следните доказани по
делото обстоятелства:Както вече се посочи, наличието на дефицит на отработен
дистензионен разтвор е най - вероятната причина за настъпването на „Т… с.” при
операция при избрания метод, каквато е извършената на съпругата на ищеца. В
медицинската си практика на лекар, извършващ подобни операции, както обяснява
вещото лице д-р Н. пред първоинстанционния съд в с.з. на 23.03.2018г., той
лично не е наблюдавал да се развие „Т… с.“ без загуба на дистензионна
течност.Обичайно има загуба на дистензионен разтвор при този вид операция при
избрания метод с подобна продължителност от 30 минути, а загуба може да не се
регистрира само ако манипулацията е много бърза -3-4-5 минути, какъвто не е
случаят. (обясненията на в.л. д-р Н. пред първоинстанционния съд в
с.з. на 23.03.2018г.).Обичайно има и допълнителна загуба на
дистензионен разтвор средно ок. 50-100 мл около пациента („в чаршафите“) при този вид операция при избрания метод - средно ок. 50-100 мл (обясненията на в.л. д-р Н.
пред първоинстанционния съд в с.з. на 22.11.2018г.). По делото не е дадено и
липсва друго медицинско обяснение за настъпването на „Т… с.“ при операцията на
съпругата на ищеца, освен дефицит на
отработен разтвор.
С оглед гореизложеното, са правилни оспорените в
жалбата изводи, че е „гинекологичният Т… с. е предизвикан от действителен
дефицит на дистензионен разтвор по време на операцията.
Така, се оказва, че действително е имало
загуба/дефицит на дистензионен разтвор по време на операцията, който е предизвикал
симптомите на „Т… с.“, но същият не е бил отчетен от изпълнителите на операцията,
с оглед удостоверяванията в съставените медицински документи.Ето защо се
поставя логично въпросът за задълженията на изпълнителите на операцията за
мониторирането и отчитането на дефицита по време на операцията и тяхното
изпълнение.
Противно на неоснователно поддържаното в жалбата,
фактите за мониторирането и отчитането на дефицита на отработен дистензионен
разтвор по време на операцията са сред правно-релевантните факти, независимо,
че не са били въведени от ищеца нито в ИМ, нито по-късно, за тях в доклада не е
била разпределяна и указана доказателствената тежест, а в ИМ са въведени други факти за противоправно
поведение, поради следните съображения:
Приема се, че спецификата на сега поставения за
разрешаване правен спор за
отговорността на лечебно заведение за вреди от медицинска
дейност, изисква основанието на иска да не се ограничава от изрично въведени от
ищеца в преклузивния срок твърдения за противоправно поведение на изпълнителите
при и по повод възложената медицинска дейност, в какъвто смисъл е и следната съдебната практика (Решение № 80 от 3.04.2014г. по гр. д.№
5554/2013г., III г.о., ГК и цитираните в него :Решение № 439/2010г по гр.д. №
476/2009г., ІV г.о., Решение № 226/2011г. по
гр.д № 1470/2010г., ІІІ г.о., Решение по гр.д № 155 от 2012г., ІІІ г.о ,
Решение № 124 от 24.03.2011г. по гр.д. № 882/2010г., ІV г.о , Решение
398/2010г. по гр.д. № 738/2009г. на ІV г.о., Решение № 249 от 23.07.2010г. по
гр.д. № 92/2009г. на ІV г.о., Решение № 329/2011г. по гр.д.№ 1789/2010г., ІІІ
г.о., в които се приема, че „При търсена отговорност за увреждащо
действие на екип от лекари при извършване на хирургическа операция ,
основанието на иска не се извежда от буквалното съдържание на употребените в
исковата молба изрази, с които увреденият квалифицира действията на
медицинските лица, засегнали увреждащо при операцията съседен вътрешен орган,
или квалифицира въздействието им върху своето здраве. Ищецът, ако твърди да е
пострадал от лекарска грешка, не е длъжен да означава изложените с иска
обстоятелства нито с езика на закона, за да имат те значението на фактически
състав, нито с езика на медицината, за да бъдат те годно въведени като спорен
предмет с оглед защитата на ответника“, като са допустими допълнителните пояснения
от ищеца относно смисъла, който имат употребени в исковата молба изрази при
изложението на фактическата обстановка по спора, респективно в т.сл. не се
касае за въвеждане на нови обстоятелства, на които искът се основава; от ищеца
не се изисква формулирането на всички неблагоприятни последици от действията на
лекаря или лекарския екип и липсата на поотделно и изчерпателно посочване на
всички неблагоприятни последици за здравето на ищеца не съставлява нередовност
на исковата молба по см. на чл. 129 ГПК“).
Тъй като фактите за неправилно мониториране и отчитане на
дефицита на дистенсионния разтвор са свързани
с твърдяното от ищеца неизпълнение на професионалните задължения при
извършване на оперативната интервенция на съпругата му, се приема, че същите са в основанието на иска и съдът дължи да ги изследва и да се произнесе
по същество по тях, респективно, е
неоснователно поддържаното в жалбата оплакване за процесуално нарушение в тази
връзка, каквото се приема да не е допуснато.
В случая се приема за установено по делото, че са
изпълнени професионалните задължения по отношение на съпругата на ищеца, както
следва:
Безпротиворечиво е установено от заключенията на
СМЕ, че са били налице всички необходими индикации и са отсъствали
противопоказания за извършване на оперативната
хистероскопия.Противно на
неоснователно поддържаното в ИМ, не се установява нарушаване на правата на съпругата на ищеца при подготовката за операция и за даване на информирано съгласие, като в тази връзка по делото е безпротиворечиво
установенопо делото от заключенията на СМЕ и представената медицинска
документация (ИЗ и епикризата) следното:Операцията на 20.11.2009г. не е била
спешна, а е била планирана, като подготвяща предстояща процедура оплождане „ин витро“
и по повод диагностициран малък миомен възел от 1.5 см на дъното на матката и
преграда на матката, която патология е влошавала шансовете за забременяване и
за износване на плода, като съпругата на ищеца е имала предхождаща миомектомия, при която е имало
усложнения.По повод планираната операция тя е постъпила в ответното специализирано болнично
заведение и - след като от направените необходими изследвания не са били
установени противопоказания за операцията - е подписала декларация за
информирано съгласие за извършване на хистероскопия. Противно на неоснователно
поддържаното в ИМ, не се установяват и твърденията да е имало пречка, напротив,
налице са били индикации за извършване и на двете оперативни интервенции :както
за премахване на миомния възел, така и на преградата в матката, тъй като те, и
двете, са влошавали шансовете за забременяване, това било в подобни случаи
„стандартна практика“, както обяснява вещото лице д-р Н. от повторната СМЕ при
новото въззивно разглеждане.
Правилно, с оглед конкретната патология, е бил избран и
видът операция – хистероскопска резекция, за която са липсвали контраиндикации
(допълнителното заключение на комплексната СМЕ), а същата била модерна терапия
- т.нар. „златен стандарт“ при млади жени в репродуктивна възраст, тъй като
възможността за забременяване при нея била още на следващия менструален цикъл,
а не след 6-12 месеца, както било при коремните достъпи, процедурата била
кратка и можела да се извърши в условия на еднодневна хирургия, т.е.
практически без болничен престой, по-лека била и със значително по-малко
рискове от усложнения, вкл. и за последваща бременност, в сравнение с
оперативните корекции чрез лапаротомия (на отворен корем) при подобна патология.В
случая, била показана именно хистероскопия, а не лапароскопия, с оглед на това,
че диагностицираният миомен възел е бил на дъното на матката(обясненията на в.л. от повторната комплексна СМЕ пред
въззивния съд).
Правилно е бил избран и методът на хистероскопска
резекция, а именно монополярна резекция в среда от електронепроводим
дистензионен разтвор – Сорбитол/Манитол, който, както е безпротиворечиво
установено от заключенията на СМЕ не само не бил забранен, а бил широко
разпространен в целия свят, тъй като бил значително по-достъпен като цена, като
за използването му са липсвали каквито и да е противопоказания.Действително,
имало е и други по-безопасни методи, напр. биполярна резекция в среда на
електропроводим дистензионен разтвор от 0.9% разтвор на натриев хлорид, но
същият, в случая, както се установява от заключенията на СМЕ, не бил осъществим,
предвид наличната техника при ответника към момента на операцията през 2009г., като
използваният метод на операция бил избран по подразбиране: с оглед наличната
техника в ответното лечебно заведение.Неосъществими били и навлизащите през
последните 5-10 години в световен мащаб други съвременни методи, които били
свързани със значително по-скъпа апаратура, тъй като не са били налични не само
при ответника, но и в нито едно лечебно заведение в България към 2009г.
(заключението на комплексната СМЕ с в.л. доц.д-р К. и д-р Н.).
Продължителността на операцията -ок.30 минути- също
е била в рамките на нормалното, както се установява безпротиворечиво от
заключенията на СМЕ.
Не се установява неправилно определяне на
работното дистензионно налягане по време на операцията с оглед записванията в
ИЗ, писмените заключения на СМЕ и обясненията на вещите лица от допълнителната
СМЕ при повторното въззивно разглеждане.В тази връзка се установява от
обясненията на в.л. д-р Н. в с.з. на 29.06.2020г., че съществува определена
зависимост между по-високото оперативно налягане, при което се влива
дистензионният разтвор в матката по време на
хистероскопията, и навлизането на част от отработения дистензионен разтвор в
общото кръвообръщение на пациента:тогава и когато налягането надхвърли средното
артериално налягане, възниква възможност от навлизане на отработен дистензионен
разтвор в организма на пациента, поради което оперативното налягане по време на
хистероскопията трябвало да бъде много точно прецизирано: така, че:
едновременно да има добра визуализация при хистероскопията (матката да не кърви много), но и потокът вливан разтвор
да не се обърне към общото кръвообръщение (като в т.сл.матката спира да
кърви).Вещото лице обяснява, че, в случая, отразеното в медицинската
документация оперативно налягане от 150 mmHG е било под максимално
допустимото.Това със сигурност означавало, че отразеното налягане не е било
надхвърлено по време на операцията, но не означавало, че е било постоянно
такова по време на цялата интервенция, като най-често
работното налягане било по-ниско, но какво точно в случая било неустановимо от
наличната медицинска документация
Безпротиворечиво е установено по делото и това,
че веднага след отчитане на симптомите на „г. Т… с.“ операцията е прекратена и
са предприети навременни, адекватни и в пълен обем реанимационни действия, но,
независимо от тях, е станало невъзможно запазване на живота на съпругата на
ищеца.
Тук се поставя и следващият спорен въпрос дали е
било налице случайно събитие, което да освобождава ответника от отговорност за
вреди, каквито конкретни твърдения са наведени в жалбата.
Съдебната практика приема, че случайно е такова
събитие, което не е могло да се предвиди или е осъществено в резултат на
неопреодолима сила (Решение № 204/10.03.2010г. по гр.д.№ 4284/2008г., 4.г.о.)
Случайното събитие настъпва, поради обективни причини, същото не може да се
предвиди и върху него субективно не може да се противодейства, поради което
същото изключва противоправността и вината на делинквента.
За освобождаване от отговорност за вреди при
случайно събитие същото не трябва да се предхожда от противоправно виновно
поведение ( в този смисъл Решение № 204/10.03.2010г. по гр.д.№ 4284/2008г.,
4.г.о., Решение № 166/10.03.2010г. по гр.д.№ 4284/2008г. 4.г.о.)
В тази връзка по делото е безпротиворечиво
установено от заключенията на СМЕ и обясненията на вещите лица, че настъпилото
усложнение при оперативната хистероскопия на съпругата на ищеца „Т… с. при ж.“
е, макар и рядко (по-малко от 5% от хистероскопските резекции), но характерно
усложнение при избрания метод на хистероскопска резекция - монополярна резекция
в среда от дистензионен разтвор на Сорбитол/Манитол, като при тежките форми
смъртността е висока – ок. 25 %, поради което лекарите трябва да го познават и
да са подготвени за него, като вземат и мерки за предотвратяване настъпването
му, като сред субективните мерки са избор на възможно най-ниското работно
налягане, което осигурява добра видимост, възможно по-малка продължителност на
процедурата, както и непрекъснато следене на дефицита на отработения разтвор,
като при продължителност повече от 30-40 мин., дефицит над 500-700 мл или обща
консумация на разтвор над 10 000мл. операцията следва да бъде спряна веднага
(заключението на комплексната СМЕ с в.л. доц.д-р К. и д-р Н.).
Приема се, че, в случая, не е било налице
случайно събитие, поради следните съображения:
В тази връзка се приема, че преценката за това
дали е било налице случайно събитие следва да се извърши към момента и спрямо
настъпване на симптомите на „Т… с.“, а не след това.В случая, настъпването на
симптомите на „Т… с.“ по време на операцията са били напълно предвидими от
изпълнителите на операцията, тъй като се касае за характерно усложнение при
избрания метод на хистероскопия, което лекарите са могли и са били длъжни да
познават и предвиждат, както и същите не са настъпили само поради обективни
причини, тъй като не са липсвали пречки за противодействие настъпване на
усложнението, а, напротив, субективни мерки за противодействие са съществували
и изпълнителите са могли и са били длъжни да ги приложат.Ето защо, не е налице
случайно събитие, тъй като симптомите на „Т… с.“са били предвидими и не са
настъпили единствено поради обективни причини.
Дори условно се приеме, че е било налице случайно
събитие, с оглед установеното от медицинските документи и заключенията на СМЕ,
че се касае за изключително рядко усложнение при избрания вид и метод на
операция (под 5% от хистероскопските резекции), заедно с това, че състоянието
на съпругата на ищцата се е влошило по време на операцията внезапно и рязко и
настъпилите след това процеси, довели до смъртта й, не са били преодолими,
въпреки правилно предприетите реанимационни действия, се приема, че отново
липсват основания за освобождаване на ответника от отговорност.Съображенията за
това са, че настъпването на симптомите на „Т… с.“ е предшествано от противоправно поведение на
изпълнителите на операцията.В тази връзка се приема следното:
Както вече се посочи, симптомите на „Т… с.“ са
причинени от действителна загуба на отработен разтвор по време на операцията,
която не е била отчетена, с оглед записванията в медицинската
документация.Правилното мониториране на дефицита на отработения разтвор по
време на операцията несъмнено е сред професионалните задължения на
изпълнителите, като произтичащо от, както се установява от заключенията на СМЕ, утвърдения от
медицинската наука и практика метод на операция и, както се посочи, изпълнението на това
професионално задължение е в предмета на делото.
Действително, вярно е поддържаното в жалбата, че
в заключенията на СМЕ и в дадените от вещите лица обяснения пред съда пряко не
се съдържат констатации за конкретно неизпълнение на задълженията за мониториране
на отработения разтвор, но се приема, че е в правомощията на съда да извърши
преценка за изпълнение на това задължение на база всички доказателства по
делото.
За изпълнението на задължението за отчитане на
дефицита на отработения дистензионен разтвор по време на операцията логично се
поставя преди всичко въпросът какъв е бил използваният съд за събиране на
изтеклата дистензионна течност.Според представените по делото ИЗ, частен
документ, и епикризата, официален документ, изходящ от ответника, използваният
съд за събиране на изтеклата дистензионна течност по време на операцията е
леген, а според показанията на св.Г.Г. - разграфен пластмасов буркан. Тъй като,
както се посочи, имат характер на обяснения на страна, показанията на св.Г. не са
доказателствено средство за благоприятния за ответника факт за наличие на разграфен
съд за събиране на отработената течност.Ето защо, при липса на други
доказателства за използвания съд, с оглед удостовереното в ИЗ и епикризата, се
приема, че използваният съд за събиране на изтеклата дистензионна течност по
време на операцията е бил леген.
На следващо място логично се поставя въпросът дали
легенът е бил подходящ за изпълнение на задълженията за мониториране на
дефицита по време на операцията.В тази връзка се установява от обясненията на
в.л. д-р Н. при повторното въззивно разглеждане, че в медицинската практика не
е необичайно да се използва събирането на отработената течност в леген, но в
този случай, в реално време, е доста трудно да се прецени обемът на течността в
легена, дори същият да е разграфен, тъй като легенът е плосък, нисък и
непрозрачен, поради което само може да се предполага колко е количеството
изтекла течност в него, а точната преценка може да се извърши при наличието на
вертикално оформени, разграфени съдове, по-скоро високи, отколкото
широки/буркани.С оглед на тези обяснения и констатациите в писменото заключение
на допълнителната комплексна СМЕ при новото въззивно разглеждане се приема, че
използваният съд по време на операцията на съпругата на ищеца не е бил подходящ
за точното измерване на изтеклото количество отработен дистензионен разтвор и с
него обективно е било затруднено мониторирането на дефицита в какъвто смисъл са
и констатациите на вещите лица.
Така, се оказва, че :1/по време на операцията е
следвало да има осигурен подходящ съд за отчитане на количеството отработена
течност по време на операцията, като обективна предпоставка за изпълнение на
професионалните задължения за мониториране на дефицита на отработената
дистензионна течност, а такъв съд е липсвал, поради което мониторирането на
дефицита е било обективно затруднено, както и 2/ действително е бил налице
дефицит на разтвор по време на операцията, който е причинил симптомите на „Т… с.“,
който дефицит не е бил отчетен от изпълнителите на операцията, с оглед
записванията в медицинската документация.При съвкупната преценка на тези
установени по делото обстоятелства, се налага логичният извод, че е доказано и
е налице бездействие за изпълнение на задълженията на изпълнителите на
операцията за прецизно и непрекъснато по време на операцията мониториране на
дефицита на отработена дистензионна течност и за спиране на операцията веднага
при възникването на предпоставки за възникване на симптоми на „Т… с.“,
конкретно - при такова количество дефицит, който застрашава здравето и живота
на пациентката, според конкретното й състояние.
Следователно, е налице неизпълнение на
професионалните задължения на изпълнителите на оперативната хистероскопия на
съпругата на ищеца, изразяващо се в бездействие за вземане на дължимите
субективни мерки за предотвратяване настъпването на усложнението „Т… с.“, за
неправилна преценка и липса на активно прецизно и непрекъснато наблюдение на
конкретните обстоятелства.Касае се за бездействия за изпълнение на
професионални задължения, произтичащи от утвърдения от медицинската наука и
практика метод на хистероскопия, с които е нарушено правото на съпругата на ищеца на достъпна
медицинска помощ по чл. 81 от ЗЗ – при прилагане на принципите на
своевременност достатъчност, качество и равнопоставеност при оказване на медицинска
помощ, поради което, като несъответстващо на дължимото, поради което това поведение е противоправно, като е без значение кои са конкретните
изпълнители, а вината им се предполага.
Поради изложеното, като краен резултат, са
правилни оспорените изводи за наличието на противоправно поведение на лица, за
които ответникът отговаря, при извършване на възложената от ответника
хистероскопия на съпругата на ищеца, оплакванията в жалбата са неоснователни.
Противно на неоснователно поддържаното в жалбата,
е доказана и пряката причинна връзка между коментираното противоправно
поведение на изпълнителите на операцията и вредите за ищеца.Безпротиворечиво е
установено по делото, както вече се посочи, че е налице пряка причинно
следствена връзка между бездействието за изпълнение на професионалните
задължения за мониториране на дефицита и настъпване на симптомите на „Т… с.“, поради
действителна загуба на дистензионен разтвор по време на операцията, което, като
краен резултат, е довело до непосредствената причина за смъртта на съпругата на
ищеца – белодробен и мозъчен оток. Неоснователно е поддържаното в жалбата да е
налице прекъсване на причинната връзка, каквото се приема да не е установено.В
тази връзка е невярно твърдяното в жалбата съпругата на ищеца да е починала в
друго лечебно заведение, с оглед задължително установеното в акта за смърт,
имащ обвързваща материална доказателствена сила на официален свидетелстващ
документ, че тя е починала при ответника, както и не се установява съпругата на
ищеца да е лекувана в друго лечебно заведение след извеждането й от
операционната на ответника, респективно смъртта й да се дължи на други събития
или факти, настъпили след извеждането й от операционната на
ответника, при транспортирането и превеждането й в друго лечебно заведение
–УМБАЛ „С.Г.”, „К.“.
С оглед изложеното, противно на неоснователно
поддържаното в жалбата, са правилни оспорените крайни изводи, че са доказани и
са налице всички кумулативни предпоставки за реализиране на претендираната
отговорност по чл.49 ЗЗД, искът е основателен и следва да се уважи.
По оплакванията в жалбата във връзка с определяне
на дължимото справедливо обезщетение за неимуществени вреди се приема следното:
Съдебната практика по приложение на чл. 52 ЗЗД
приема, че при определяне на обезщетението за репариране на неимуществени вреди
съдът следва да се изхожда от обществения критерий за справедливост - за
обезщетяване на вредите на увреденото лице от вредоносното действие в най-пълна
степен.Този критерий се прилага по вътрешно убеждение от съда, като се извежда
след преценка на всички конкретни правно-релевантни обстоятелства, които носят
обективни характеристики-характер и степен на увреждане, начин и обстоятелства,
при които е получено, последици, продължителността и степен на интензитет,
възраст на увредения, обществено и социално положение, като следва да се държи
сметка и за обществените представи за справедливост, според съществуващите
обществено-икономически условия на живот към момента на увреждането. В мотивите
съдът дължи да посочи конкретно релевантните обстоятелства, както и значението
им за размера на обезщетението за неимуществени вреди.
Тъй като в мотивите на обжалваното решение са
посочени конкретните правно - релевантни обстоятелства, както и значението им
за размера на обезщетението за неимуществени вреди, са неоснователни
оплакванията във въззивната жалба за немотивираност на изводите при определяне
на обезщетението и за нарушение на материалния закон, чл.52 ЗЗД. Доколкото е основателно поддържаното в жалбата,
че (не е посочено да) са съобразени обществените условия на живот през
2009г., този факт няма пречка и следва да бъде съобразен от настоящата
инстанция по същество.
В случая, при определяне на обезщетението за
неимуществени вреди следва да се вземат предвид следните конкретни
правно-релевантни обстоятелства:
При съобразяване на характера на причинените
вреди - това, че е настъпила най-тежката и безвъзвратна загуба на съпруг и
изключително високия интензитет на претърпените болки и страдания, установен от показанията на св.Б.К., че ищецът
бил много привързан към съпругата си и смъртта й го сринала психически и
физически, като особено тежко било състоянието му през много продължителен
период от време - първите 5 години след смъртта й, които факти обуславят завишаване
на размера на справедливото обезщетение, както и като се отчетат и
икономическите условия на живот към минал момент - момента на увреждането –
2009г., с оглед общо установения принцип за справедливост в чл.52 ЗЗД и при
съобразяване на константната съдебна практика, се приема, че обезщетение в
размер на 150 000лв. в най-пълна степен би репарирало причинените морални
вреди на ищеца, като върху тази сума следва да се присъди и законната лихва от
увреждането – 20.11.2009г.до окончателното изплащане.
Тъй като до тези крайни изводи правилно е
достигнал и първостепенният съд, при сега изложените мотиви, като
законосъобразно, решението се потвърждава.
Мотивиран от горното,
съдът
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 194/18.02.2019г., постановено по гр.д.№
3422/2014г., по описа на ОС - Пловдив, с което се осъжда У. „С.“ ООД, ЕИК …, да
заплати на П.И.К., ЕГН **********, обезщетение в размер на 150 000лв. (сто и петдесет хиляди лева) за репариране на
претърпените неимуществени вреди - скръб, мъка и тъга от смъртта на съпругата
му С. Г. Р. – К., настъпила на 20.11.2009г., причинена от оток на белия дроб,
оток на мозъка и нарушаване на сърдечната дейност, в резултат на „г. Т… с.“,
възникнал при възложената от У. „С.“ ООД хистероскопска резекция на
20.11.2009г., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от
20.11.2009г. до окончателното изплащане, както и разноски по делото в размер на 12 140лв.
Решението може да се обжалва пред
ВКС, при условията на чл.280 ГПК, в едномесечен срок от връчването му на
страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: