Решение по дело №1516/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а, ал.4 от ЗЗО.

Съдът е сезиран с жалба, подадена от МБАЛ ЛАЙФ ХОСПИТАЛ ЕООД, гр.Бургас, против писмена покана № РД-25-8574/25.07.2023г., изх.№ 29-02-999/26.07.2023г. на заместник-директора на РЗОК Бургас, издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 2451,60лв. поради нарушения на изискванията на чл.350 и чл.357 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г.

Поканата се обжалва като незаконосъобразна, като жалбоподателят възразява, че и при двете хоспитализации на пациента, извършени в рамките на 30 дни, административният орган не е констатирал нарушения при двете лечебни заведения, респ. не е изложил мотиви относно възстановяване на сумата за лечение от жалбоподателя като второто лечебно заведение. Относно констатирано нарушение за проведено лечение по различни клинични пътеки в рамките на една хоспитализация, дружеството възразява, че административният орган не е изложил мотиви кое заболяване е счел за основно, нито кои са усложненията или придружаващите заболявания, които е следвало да се лекуват комплексно, като посочва, че се касае за случай на различни заболявания на пациентката, за които са били предприети лечения по различни клинични пътеки в рамките на две последователни хоспитализации. Следващо оплакване касае допуснато процесуално нарушение, тъй като органът не е обсъдил подаденото възражение против констатациите. Иска се отмяна на издадената писмена покана, както и присъждане на разноските по делото.

В съдебно заседание жалбоподателят не изпраща представител. Извънсъдебно, негов пълномощник е изпратил становище, с което поддържа жалбата на сочените в нея основания.

Ответникът – заместник-директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт, който оспорва основателността на жалбата и моли за нейното отхвърляне, както и представя допълнителни писмени бележки..

Жалбата е процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна, засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в предвидения от закона срок.

Разгледана по същество е основателна.

Данните от административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-857/19.06.2023г. на заместник-директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на проверка на МБАЛ ЛАЙФ ХОСПИТАЛ ЕООД, със задачи конкретно описани.

За извършената проверка е съставен протокол № 792/29.06.2023г., съдържащ фактическите констатации на контрольорите за наличие на различни нарушения, в частност процесните, описани в т.4.1 и т.4.2 от протокола. Първото от тях по т.4.1. касае двукратно хоспитализиране на пациент в рамките на 30-дневен срок по КП № 48, като първата хоспитализация е била в периода 31.03.2023г. - 05.04.2023г. в УМБАЛ БУРГАС ЕАД, а втората е била в периода 05.05.2023г. – 10.05.2023г. в лечебното заведение на жалбоподателя МБАЛ ЛАЙФ ХОСПИТАЛ ЕООД. Посочено е, че не са установени нарушения. Втората констатация по т.4.2. касае проведено лечение на пациент, хоспитализиран от 01.05.2023г. до 03.05.2023г. по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявания“ с окончателна диагноза Стенозис пилори декомпенсата. Н. В.. Същият пациент е бил хоспитализиран отново на 04.05.2023г. до 13.05.2023г. по КП № 171 „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години“, с окончателна диагноза Са на атриум на пилора Т3N2М0. В протокола е отбелязано, че при първата хоспитализация пациентът е постъпил с оплаквания от подуване на корема в епигастриума, киселини, парене и регургитации, обилно повръщане на фонтан особено сутрин. Проведена е била ФГС, поставена първата диагноза, проведено лечение, пациентът е бил изписан на 03.05.2023г. с подобрение, без медицински риск. На следващия ден е бил приет отново със същите оплаквания, като при втората хоспитализация е била проведена операция на стомашен карцином с тотална стеноза. В протокола е отбелязано, че в този случай се касае за една хоспитализация в периода 01.05.2023г.-13.05.2023г., отчетена по две клинични пътеки, като в този период няма ден, в който пациентът да не е бил хоспитализиран в лечебното заведение.

Против съставения протокол жалбоподателят подал писмено становище, получено в РЗОК Бургас с вх. № 29-02-877/03.07.2023г., видно от което оспорил наличието на допуснати нарушения, поради което поискал изпращането на спора за разглеждане от арбитражна комисия. До Районната колегия на БЛС е било изпратено съобщение видно от приложеното известие за доставяне, но няма данни колегията да е процедирала по искането.

Съставен е протокол за неоснователно получени суми № 793/ 29.06.2023г., видно от който, за нарушението по т.4.1. е посочено, че на лечебното заведение неоснователно е била платена сума за хоспитализация на стойност 1512лв., а за нарушението по т.4.2. е посочено, че на лечебното заведение неоснователно е била платена сума за хоспитализация по КП № 197 на стойност 939,60лв.

Жалбоподателят подал възражение с вх.№ 29-02-878/03.07.2023г. против протокола за неоснователно получени суми, видно от което изложил е аналогични възражения за липса на допуснати нарушения, като за първата констатация е посочил, че поредността на хоспитализацията не е критерий за плащане на лечението, а за втората констатация е отбелязал, че за първата КП № 197 е приложил адекватно лечение на паралитичен илеус, като е констатиран придружаващ неопластичен процес на стомаха, но това заболяване не е било свързано с основната диагноза и при тази хоспитализация не е имало нужда от хирургическо лечение. Посочено е, че се касае за различни заболявания, с различни клинични пътеки, които съвпадат по време и не се изключват взаимно.

По възражението на жалбоподателя е изготвено становище с изх.№ 02/259-168/12.07.2023г. от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас, видно от което възражението е счетено за неоснователно.

На основание съставения Протокол № 792/29.06.2023г. е издадена процесната Писмена покана № РД-25-8574/25.07.2023г., изх.№ 29-02-999/26.07.2023г. на заместник-директора на РЗОК Бургас, упълномощен със Заповед № РД-09-44/22.07.2023г., с която, на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2451,60лв. Констатацията по т.4.1. от протокола е счетена за нарушение на чл.357 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., а констатацията по т.4.2. от протокола е счетена за нарушение на чл.350 от същия договор.

Писмената покана е незаконосъобразна.

Безспорно е по делото, че дружеството-жалбоподател е извършило хоспитализация на лице по клинична пътека № 48, явяваща се втора по ред за този пациент, в рамките на 30-дневен срок, след хоспитализация в друго лечебно заведение по същата клинична пътека. Това е фактическото основание сумата по втората хоспитализация да се счита за недължимо получена и на това основание да се търси като подлежаща на възстановяване.

Разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020г.-2022г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Нормата може да се тълкува като нормативна презумпция, че при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение или предходното такова е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека, като или не са били изпълнени критериите за дехоспитализация, или не са били налице индикациите за хоспитализация. В настоящия случай няма констатации и за двете хипотези. Контрольорите са установили, че при лечението в МБАЛ ЛАЙФ ХОСПИТАЛ ЕООД няма допуснати нарушения, както и нарушения не са били констатирани и при проверката на другото лечебно заведение УМБАЛ БУРГАС ЕАД, извършила първата хоспитализация, което е отбелязано в мотивите на поканата. Няма нормативно основание преценката за основателността на получените за лечението суми да се обвързва с поредността на хоспитализацията. Ако се установи при проверките, че няма нарушения на алгоритъма и в двете лечебни заведения, респективно и за двете хоспитализации, то не са налице законовите предпоставки за възстановяване на суми от лечебните заведения. В този смисъл, като е поискал възстановяване на сума за проведено лечение при втора хоспитализация в рамките на 30-дневен срок, без да са констатирани нарушения в лечебния процес, административният орган е приложил неправилно материалния закон.

Незаконосъобразност се констатира и при приложението на чл.350 от НРД за МД за 2020г.-2022г. Съгласно тази норма Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този заложен принципът за комплексно лечение задължава болничното заведение да предостави медицинска помощ като лечение, както по основното заболяване, така и по придружаващите заболявания и усложнения. Този модел се реализира, като за основното заболяване се прилага съответната клинична пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. Приложената клинична пътека подлежи на плащане от НЗОК, само ако по отношение на пациента е било приложено комплексно лечение. Отнесено към настоящия случай, фактическите констатации на органа сочат наличието на две лечения – по КП № 197 и по КП № 171, приложени по отношение на един пациент и за които е прието, че са извършени в рамките на една хоспитализация. Административният орган не е изложил мотиви кое от двете заболявания по двете клинични пътеки счита за основно, като само е посочил, че неоснователно платена се явява сумата по КП № 197. След като двете клинични пътеки сочат на различни заболявания, които се третират различно и за които са предвидени различни лечебни алгоритми, не става ясно на какво основание се поставят във връзка едно с друго, за да се приеме, че се намират в съотношение на основно към придружаващо и на това основание да е било приложимо комплексно лечение. В този смисъл, след като заболяванията не са разграничени по законовия признак – основно/съпътстващо, то липсва критерий по който да се определи по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по която да се откаже. Също така, видно е, че се касае за две хоспитализации, които дори да са последователни, не формират една обща хоспитализация.

На основание изложените мотиви издадената покана следва да бъде отменена като незаконосъобразна поради неправилно приложение на материалния закон, като съобразно този изход на процеса в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноските по делото в размер на 650лв.

Така мотивиран и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд Бургас, IX-ти състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-8574/25.07.2023г., изх.№ 29-02-999/26.07.2023г. на заместник-директора на РЗОК Бургас.

ОСЪЖДА РЗОК Бургас, гр.Бургас, Парк Езеро, да ЗАПЛАТИ на МБАЛ ЛАЙФ ХОСПИТАЛ ЕООД, гр.Бургас, Ж.К.“Изгрев“, бул.“Димитър Димов“, Панорамен път, с ЕИК *********, сумата от 650лв. разноски по делото.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Съдия: