Решение по дело №2427/2018 на Софийски градски съд

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

 

№

 

гр. София, 16.04.2025 г.

 

В  И М Е Т О  Н А  Н А Р О Д А

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, I-12 състав, в публично заседание на шестнадесети януари две хиляди двадесет и пета година, в състав:

                                                                                                                Съдия: К. Петров           

при участието на секретаря И. Василева, като разгледа докладваното от съдията гражданско дело № 2427 по описа на съда за 2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Производството е образувано по искова молба от Й.Д.К., предявена срещу „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н.И. ПИРОГОВ“ ЕАД, ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД.

В исковата молба се сочи, че ищцата е майка и наследник на починалия К. Д.К.. Твърди се, че на 24.12.2016 г. около 20:10 часаК.е приет по спешност с прорезна рана на дясната ръка в ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил, Филиал за спешна медицинска помощ – гр. Дупница, със силно кръвотечение и кръвно налягане RR 30/00 mmHg. Ищцата посочва, че въпреки установените прорезни рани на дясната ръка, от страна на работещите в спешния център медицински лица не са предприети надлежни действия по зашиване на засегнатия кръвоносен съд от лекар специалист, което довело до остра кръвозагуба. Като консултанти били повикани дежурните лекари д-р К. – анестезиолог, д-р М. – невролог, д-р Т. – ортопед и д-р В. – хирург, които били на разположение в „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД, като била поставена погрешна диагноза „отравяне с метилов алкохол“. Медицинските специалисти не извършили необходимите действия за изясняване етиологията на диагностицираното коматозно състояние, връзката на последното с острата кръвозагуба, както и нейния обем, не била снета подробна анамнеза. Излагат се твърдения за допуснати нарушения на разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ, на чл. 15, ал. 1, т. 3 от Наредба № 25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, както и на Наредба № 12 от 30.12.2015 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Спешна медицина“, общите медицински стандарти за качеството на предоставяните здравни услуги, както и правилата за добра медицинска практика, като не били съставени задължителните документи за осъществените прегледи на пациента, в които да се посочат и съответните констатации на извършилите тези медицински прегледи лица. Посочва се, чеК.е бил пренасочен за лечение в „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД, за което в 21:55 часа на 24.12.2016 г. е постъпило искане от д-р Н.К. за спешно прехвърляне и транспортиране на пациента в гр. София. К.К.бил приет в отделението по токсикология въз основа на по-рано поставената грешна диагноза за вероятна метанолова интоксикация, като едва в този момент е направен първичният шев на раната. Действията в посока алкохолно отравяне продължили до 03:20 часа на 25.12.2016 г., когато се констатирало, че клиничният ход не кореспондира с поставената диагноза. Наложило се да бъде направена ревизия на раната впоследствие, като било установено повторно кървене, което нямало да се прояви в случай, че била извършена правилна първоначална обработка на засегнатата артерия. Ищцата твърди, че именно липсата на адекватна медицинска помощ и погрешно поставената диагноза са довели до настъпване на смъртта на К.К.в 09:37 часа на 25.12.2016 г. Посочва, че в резултат от това събитие е претърпяла неимуществени вреди, изразяващи се претърпени болки, страдания и мъка от безвъзвратната загуба на сина ѝ, който бил всичко за нея, осмислял живота ѝ и давал сили да се справя с всичко. Преди смъртта наК.ищцата била весела, жизнерадостна, щастлива, очаквала внуци. След събитието страдала от нарушения в съня, по цяла нощ мислила за действията на лекарите, които не положили дори минимални усилия за спасяване живота на детето ѝ, не знаела как ще събере сили да продължи живота си, загубата довела до усещане за празнота, до липса на смисъл. Ищцата живеела със сина си К. К., който се грижел за нея, имали отношения изпълнени с обич, топлина, разбирателство, всеотдайност, грижовност и отдаденост един на друг. Предвид понесените от нея неимуществени вреди в резултат от противоправното поведение на лицата, за които отговарят ответниците, ищцата е предявила искове срещу всеки от тях. Първоначално е претендирана сума от по 26 000 лв. частично от по 200 000 лв. срещу всеки един от ответниците. С протоколно определение от 10.01.2019 г. е допуснато изменение на исковете до пълните предявени размери – по  200 000 лв. срещу всеки ответник. С протоколно определение от 30.03.2023 г. е допуснато изменение в размера на исковете спрямо ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД, като е увеличен размерът на претенциите спрямо тези ответници до по 205 000 лв. В с. з. на 30.11.2023 г. е конкретизирано, че претенциите са при условията на разделност, като при частичното им уважаване се иска отговорността да се разпредели процентно съобразно посочените суми. Моли се исковете да бъдат уважени, както следва: срещу ответника ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ - гр. Кюстендил – сума в размер от 205 000 лв., срещу ответника „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД – сума в размер от 205 000 лв. и срещу ответника „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н.И. ПИРОГОВ“ ЕАД – сума в размер на 200 000 лв., представляващи обезщетение за претърпените от ищцата неимуществени вреди, изразяващи се в претърпени болки, страдания и мъка от безвъзвратната загуба на сина ѝ, вследствие на проведеното на 24.12.2016 г. – 25.12.2016 г. лечение на К. Д.К. при ответниците, което е осъществено с небрежност от страна на лекарите от ответните болнични заведения, като то не отговаря на критериите и стандартите на съвременната медицинска наука и практика, ведно със законната лихва върху тези суми, считано от 25.12.2016 г. до окончателното изплащане на задълженията. Претендира разноски.

В законоустановения срок е постъпил отговор на исковата молба от ответника „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД, с който предявените искове се оспорват като неоснователни и недоказани. Оспорва от страна на работещите при него лица да е оказана неадекватна медицинска помощ на починалия К. К.. Излага подробно и в хронологичен ред вида на извършените по време на лечението действия, направените изследвания, както и обстоятелствата, които са наложили същите, като сочи, че те се установяват и от надлежно водената документация по случая, извършени са своевременно и в пълен обем всички реанимационни мероприятия, както и тези, свързани с лечебно-диагностичния процес. Посочва, че след жалба на ищцата до Изпълнителна агенция „Медицински одит“ при ответника е била извършена проверка, при която не са установени пропуски и нарушения в лечебно-диагностичния процес на К. К.. Твърди, че не са налице предпоставките за ангажиране на деликтната му отговорност, тъй като липсват нарушения на правилата за добра медицинска практика и медицинските стандарти. Оспорва наличието на причинно-следствена връзка между поведението на назначените при него медицински лица и твърдените за настъпили с исковата молба неимуществени вреди. Моли за отхвърляне на исковете. Претендира разноски.

В срока по чл. 131, ал. 1 ГПК по делото е постъпил писмен отговор на исковата молба от ответника „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД, с който предявените искове се оспорват като неоснователни. Подробно излага твърдения за извършените от лекарите, част от екипа на болницата, действия във връзка с лечението на К. Д.К.. Оспорва твърденията в посока, че не са били предприети действия за спиране на острата кръвозагуба на пациента. Сочи, че не разполага със специалист токсиколог, както и с токсикологичен сектор, предвид което и с оглед поставената диагноза „интоксикация с метилов алкохол“ е взето решението за транспортиране на пациента в „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н.И. ПИРОГОВ“ ЕАД. Твърди, че в исковата молба не са посочени конкретни нормативни разпоредби, които да са били нарушени при лечението. Посочва, че К. Д.К. не е хоспитализиран в „МБАЛ – Св. Иван Рилски“ ЕООД и никога не е бил негов пациент, а лекарите – специалисти от болницата за активно лечение са направили единствено консултация на К., поради което намира, че не следва да бъде ангажирана отговорността му по чл. 49 ЗЗД. Сочи, че диагнозата на лицето е поставена по данни на близките и дежурните лекари във ФСМП – Дупница. Оспорва да е осъществено противоправно поведение, да са настъпили вреди от такова поведение, както и да е налице причинна връзка между действията на лекарите, работещи при ответника и твърдените вреди. Счита, че специалистите са поставили правилна диагноза и са извършили всички необходими и достатъчни действия за лечението на пациента. Моли за отхвърляне на исковете.

В законоустановения срок е постъпил отговор на исковата молба от ответника ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил, с който предявените искове се оспорват като неоснователни. Сочи, че предвид тежкото състояние наК.към момента на приемане в спешния център във филиала в гр. Дупница, са извършени редица действия, подробно описани в отговора, с цел стабилизирането му до пристигане на незабавно повикания реаниматор. Твърди, че по преценка на дежурния реаниматор и проведените консултации със специалисти от „МБАЛ – Св. Иван Рилски“ ЕООД е взето решение за транспортиране на пациента до УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД в гр. София, което е намерено за лечебно заведение с подходяща компетентност за продължаващо лечение. Оспорва по повод изпълнението на служебните задължения на дежурния екип на 24.12.2016 г. да са налице виновни действия или бездействия. Оспорва твърдението, че при изпълнение на задълженията за предоставяне на спешна медицинска помощ, не са били съобразени нормативно въведените изисквания за това. Твърди, че в изпълнение на утвърдения медицински стандарт „Спешна медицина“, екипът на ответника е действал с висок професионализъм и отговорност за оказването на спешна медицинска помощ на пациента, като същият е третиран като спешен пациент в спешно състояние. Моли за отхвърляне на исковете. Претендира разноски.         

С определение от 23.04.2018 г. е конституирано като трето лице-помагач на страната на ответника УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД – Застрахователна компания „Лев Инс“ АД.

Третото лице–помагач подава становище. Намира предявените искове за неоснователни, като оспорва същите както по основание, така и по размер. Присъединява се към възраженията и доводите на подпомагания ответник. Поддържа, че пациентът е постъпил в увредено общо състояние още в първото лечебно заведение. Сочи, че предвид липсата на аутопсия, не се установява с категоричност точната причина за настъпването смъртта на лицето К. Д.К.. Оспорва наличието на причинно-следствена връзка между престоя на пациента при ответника и настъпилия летален изход.  

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение и съобразно чл. 235 ГПК във връзка с посочените от страните доводи, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Предявени са обективно субективно съединени осъдителни искове с правна квалификация чл. 49, вр. чл. 45, ал. 1, вр. чл. 52 ЗЗД.

За да е налице фактическият състав на отговорността по чл. 49 ЗЗД и да се ангажира отговорността на ответниците е необходимо да са налице следните елементи – вследствие на противоправното поведение на лица, които лошо или небрежно упражняват задълженията си при практикуване на медицинска професия, и за които лица отговарят ответниците, при или по повод на възложената на тези лица от ответниците работа да са настъпили неимуществени вреди за ищеца, т. е., че е налице причинно-следствена връзка между действията/бездействията на лица, за които отговорят ответниците и претърпените неимуществени вреди – болки и страдания, в какво се изразяват същите, както и техният размер.

Медицинската помощ е правно-регламентирана дейност. Съгласно чл. 80 ЗЗ, тя се основава на утвърдени по съответния ред медицински стандарти за качество на оказваната помощ и осигуряване на правата на пациента. Поради това – когато се произнася по въпроса дали е осъществен деликт при изпълнението на медицинска дейност, съдът следва не само да посочи действията, които са били или не са били предприети от лекаря, но и доколко той следва да се държи отговорен за конкретното нарушение на съответните медицински стандарти, правила и практики. При формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или липсата на причинно-следствена връзка между установеното неправомерно поведение и конкретно причинените вреди, съдът следва да прецени всички ангажирани по делото доказателства. Изводът дали е допуснато състояние на медицински риск в противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да направи след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация. При съобразяване на установените факти, съдът дължи произнасяне – кои от тези факти, респективно връзките между тях, са предмет на специални /в случая медицински/ знания и по отношение на кои факти следва да се изгради извод за причинно-следствена връзка, въз основа на опитните правила и логиката. Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени всички гарантирани му права. Съобразно принципа на адекватните очаквания – при наличие на здравословен проблем, във връзка с който пациент се обръща за помощ към лекар, адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и ще съблюдава всички прокламирани в чл. 86 ЗЗ, права на пациента, най-съществените от които са: правото да бъде информиран за състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, правото на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното страдание и болка – решение № 35 от 28.01.2025 г. по гр. д. № 5001/2023 г. на I г. о. на ВКС, решение № 60289 от 04.07.2022 г. по гр. д. № 131/2021г. на III г. о. на ВКС, решение № 130 от 13.11.2018 г. по гр. д. № 4807/2017 г. на III г. о. на ВКС, решение № 126 от 8.09.2021 г. по гр. д. № 1911/2020 г., III г. о. на ВКС, решение № 106 от 2.07.2020 г. по гр. д. № 1897/2019 г., IV г. о. на ВКС и др.

С протоколно определение от 30.11.2023 г. съдът е отделил като безспорни между страните и ненуждаещи се от доказване обстоятелствата, че К. Д.К. – син на ищцата, е постъпил по спешност на 24.12.2016 г. в ЦСМП – гр. Кюстендил, филиал Дупница, като при постъпването му са изискани и извършени консултации с дежурни лекари, които работят в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Дупница, след което К.К.спешно е транспортиран в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, където на 25.12.2016 г. в 09:37 часа настъпва неговата смърт. Посочените обстоятелства се установяват и от приетите по делото писмени доказателства – съобщение за смърт № 1206 от 25.12.2016 г., препис-извлечение от акт за смърт на К. Д.К., удостоверение за наследници на К. Д.К., трудов договор на К.Г.В. с МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД /л. 418/, трудов договор на А.С.М. с МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД /л. 423/, трудов договор на Н.В.К. с МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД /л. 428/, трудов договор и допълнително споразумение към него на Л.Б.Т. с МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД /л. 435-442/.

По делото са приети писмени доказателства, вкл. констативни протоколи за извършена проверка и актове за установяване на административни нарушения на ИА „Медицински одит“, препис от история на заболяването № 43227 К. Д.К. в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и друга медицинска документация. Разпитани са по делото свидетелите Н.А.Д., М.С.М., Б.С.Г.Л.Б.Т., К.Г.В., Н.В.К., К.С.О., В.Б.Д.,В.А.С., А.С.М.,  И.П.В., приети са СМЕ на вещо лице д-р Ю. Г.Й., КСМЕ с вещи лица д-р В.П. и д-р Е.Г. и тройна КСМЕ, изготвена от вещи лица д-р Н.С.Х., д-р П.А.П. и д-р О.А.А.. Производство по чл. 193 ГПК не е открито, тъй като ответниците не поддържат, че изписването на текста отстрани на фиша за спешна медицинска помощ „запознат съм с рисковете от транспортирането ми до гр. София, болница Пирогов с линейка“, изхожда от К. Д.К. – л. 718.

Спорно е по производството налице ли е противоправно деяние на служители на тримата ответници по повод проведеното лечение и оказаната медицинска помощ на К. Д.К. в периода от 24.12.2016 г. до 25.12.2016 г.

Противоправното действие или бездействие на лекар/специалист по здравни грижи най-често се определя като действие или бездействие, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ – чл. 79, ал. 1 ЗЗ; с утвърдените по съответния ред медицински стандарти в съответната област – чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, ал. 4 от ЗСОЛЛДМ; с основния принцип на правото на медицинска помощ – качество, което понятие е посочено в чл. 80 ЗЗ и включва в себе си своевременност и достатъчност на медицинската помощ; неспазване правата на пациентите, като например правото на информирано съгласие или на безопасност на лечението – чл. 86, ал.1 ЗЗ, както и с неспазване на етичните изисквания към упражняването на медицинската професия, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските лекари – по арг. от чл. 190, ал. 1 ЗЗ. Деянията, които противоречат на посочените изисквания могат да се изразяват в различни действия или бездействия, като например неправилно лечение, неправилна диагноза, неправилно извършена манипулация/операция, неправилно или липсващо постоперативно наблюдение, несвоевременно поставяне на диагноза, несвоевременно предприемане на лечение и др. От разпоредбите на чл. 86, ал.1, чл. 88, ал.1 и чл. 92 ЗЗ пък се извличат основните задължения на лекаря – да приложи диагностични и лечебни методи, които са общоприети, отговарят на съвременното ниво на диагностика и лечение, безопасни и безболезнени са, доколкото това е възможно; да уведоми пациента за лечението и произтичащите от него рискове, с цел да го подготви за неговото информирано съгласие, което включва уведомяване за диагнозата и характера на заболяването, за целите и естеството на лечението, за разумните диагностични и терапевтични алтернативи, очакваните резултати, евентуалните рискове, свързани с предлаганите на пациента диагностично–лечебни методи, за вероятността за благоприятно повлияване и риска за здравето при прилагане на други методи, имената, длъжността и специалността на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес. Изпълнението на тези задължения гарантират правата на пациента на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението му и правото му да получи ясна и достъпна информация за здравословното си състояние и методите за евентуалното му лечение – в който смисъл решение № 255 от 18.03.2021 г. по гр. д. № 985/2020 г., IV г. о. на ВКС.

Когато се касае за оказана медицинска помощ, вкл. и спешна такава, поведението на лекаря като извършител на работата се преценява с оглед твърдяната негова противоправност, основавайки се на правилото, че медицинската помощ е правнорегламентирана дейност. Съгласно чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ /в редакция към ДВ, бр. 72/2015 г., като приложима по спорното правоотношение/, дейността на лечебните заведения и на медицинските и други специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента, а медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.

Центровете за спешна медицинска помощ /ЦСМП/ също се числят към лечебните заведения – чл. 24 ЗЛЗ, където медицински специалисти с помощта на друг персонал оказват спешна помощ на заболели и пострадали лица, включително в дома, на местопроизшествието и по време на транспортирането до евентуалната им хоспитализация. Съгласно чл. 2 Правилник за устройството и дейността на Център за спешна медицинска помощ, Центърът за спешна медицинска помощ е юридическо лице със седалище административния център на съответната област и осъществява дейността си при спазване изискванията на медицински стандарт „Спешна медицина“. Те осъществяват извънболнична дейност по специалността „спешна медицина“. Приложима по случая е Наредба № 12 от 30 декември 2015 г. за утвърждаване на медицински стандарт „спешна медицина“ отм. /действаща към датата на събитието/, която съдържа подробна правна уредба, вменяваща задължение за съответствие и с нормативно предвидените диагностично-терапевтични алгоритми и приетите правила за добра медицинска практика.

Когато съдът се произнася по въпроса осъществен ли е деликт при изпълнение на спешна медицинска дейност и налице ли е лекарска грешка, като основание за отговорността по чл. 49 ЗЗД, той е длъжен да изследва две групи факти от поведението на извършителя /лекаря/ – на първо място, да установи какви действия са били предприети или не са били извършени от лекаря и на второ – да провери доколко те са отговаряли на дължимото, съобразно утвърдените медицински изисквания, вкл. и извършването на необходимите диагностични изследвания, съобразно възможностите и наличната апаратура, с която екипът на спешна помощ е оборудван. Така се постигат задачите на медицинската специалност „Спешна медицина“, свързани с осигуряването на своевременна и качествена диагностика, терапевтично поведение и лечение при пациентите със спешни състояния – виж решение № 103 от 25.07.2019 г. по гр. д. № 2700/2018 г. на III г. о. на ВКС.

В глава I от раздел II, т. 2 на Наредба № 12/30.12.2015 г. за утвърждаване на стандарт „Спешна медицина” е дефинирано, че спешен пациент е всеки, при който е налице спешно състояние и поради това нужда от провеждане на спешни диагностично-лечебни действия или транспорт, които ако не бъдат предприети незабавно, биха довели до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизнено значими органи и системи. С Наредбата подробно са регламентирани правилата за работа на лечебните заведения и спешни центрове при определяне състоянието на спешност на пациента /медицински триаж/ и необходимите за пациента диагностика, лечение и транспорт. В случая не се спори по делото, че състоянието на К. Д.К. е било „спешно” по смисъла на чл. 99, ал. 2 ЗЗ, вр. § 1, т. 6 от ДР на Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ и глава I от раздел II, т. 2 от Наредба № 12/ 30.12.2015 г. за утвърждаване на стандарт „Спешна медицина”. Съгласно раздел IV, т. 6 от Наредба № 12/ 30.12.2015 г. за утвърждаване на стандарт „Спешна медицина” ЦСМП следва да отправи предложение за хоспитализация на спешно болния в лечебно заведение за болнична помощ, както и да вземе решение за предприемане и осъществяване на подходящ междуболничен транспорт при нужда от превеждане на спешен пациент в друго приемно лечебно заведение.

При извършване на дейността си за ЦСМП са налице задължения за документиране и по арг. от § 4 от Наредбата. В глава II, раздел II, т. 9.2.4 е предвидено, че протоколите за провеждането на телекомуникационния триаж и на приоритетния екипен триаж, както и съответните стандартизирани документи за тях се разработват и актуализират от колективи от медицински специалисти, определени от министъра на здравеопазването и се утвърждават със заповед на министъра на здравеопазването. От глава V, раздел V, т. 3.8 пък следва, че диагностично-терапевтичните протоколи и алгоритми се разработват и актуализират от колективи от медицински специалисти, определени със заповед на министъра на здравеопазването. Задължително се разработват ДТПА относно следните състояния и със следното базово съдържание: диагностично-терапевтичните протоколи са предвидени при хиповолемичен шок т. 3.8.1.5.3/, нарушения в съзнанието /т. 3.8.1.11/, травма при възрастни на крайниците /т. 3.8.1.23.5/, а като медицински процедури са предвидени: трахеална интубация /т. 3.8.5.6./, механична вентилация /т. 3.8.5.12/, инжектиране на медикаменти /т. 3.8.5.20/.

В чл. 15, ал. 1, т. 2 от Наредба № 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ е предвидено, че екипите на спешна помощ попълват „реанимационен лист“ за всеки пациент, при когото са извършени реанимационни дейности /приложение № 4/, в два екземпляра – един приложен към медицинската документация на пациента и един за архива на ЦСМП.

Не е предмет на спор обстоятелството, че К.К.не е бил приеман за лечение при ответника МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Дупница, както и това, че с цел консултация в спешното отделение са били извикани специалисти, работещи в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Дупница, а именно д-р А.С.М. – невролог, д-р Л.Б.Т. – ортопед-травматолог, д-р К.Г.В. – хирург и д-р Н.В.К. – ординатор в „Реанимационно отделение“. След извършените на място констатации от посочените специалисти е поставена диагноза „отравяне с метилов алкохол“. Обстоятелството относно липсата на настаняване на К.К.не освобождава ответника МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД от отговорност при наличие на останалите елементи от фактическия състав на отговорността. Съгласно чл. 11, ал. 2 от Наредба № 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ – дежурният екип в ЦСМП може да търси помощ за диагностика и лечение на спешно болен пациент от дежурния лекар или специалист на държавно или общинско лечебно заведение за болнична помощ. Последният е длъжен да се отзове. В този случай изследванията и консултациите са за сметка на лечебното заведение. Съгласно чл. 100, ал. 2 ЗЗ всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние независимо от неговото гражданство, адрес или здравноосигурителен статут. Не е налице хипотеза на ППВС № 17 от 18.XI.1963 г., когато организацията на работата, ръководството и контролът ѝ принадлежи на предприятието, чиято работа се извършва от работниците на друго предприятие. На първо място, липсва договор между болничното заведение и ЦСМП, а задължението за оказване на спешна помощ следва от закона. На второ място, не може да се приеме, че работата се ръководи и контролира от ЦСМП. Няма спор, че консултантите са служители на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД и това се установява от представените трудови договори. Лицата са определени като дежурни със заповед № 209 от 29.11.2016 г. на управителя на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД /л. 412/, част от тях са вписани в книгата за извънреден труд на болничното заведение /л. 411/ – впрочем, изрично посочвайки в книгата под името на пациента, дадената диагноза „алкохолна интоксикация“. Относно А.С.М., макар и същият да не фигурира в заповед № 209 от 29.11.2016 г., то при разпита си заявява, че бил дежурен и го извикали в спешна помощ като консултант /л. 640 гръб/, което обстоятелство не е спорно по делото. Оттук и лекарите са действали като дежурни служители на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, съобразно вменените им по закон задължения, без да са обвързани и/или контролирани при извършването на дейността си по какъвто и да е начин от ЦСМП. Действията им са извършени по повод на възложената работа по време на дежурство от работодателя им и при наличие на останалите предпоставки са годни да ангажират гаранционно-обезпечителната отговорност на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД.

Не е предмет на спор между страните по делото, а и от представената медицинска документация се установява, че К. Д.К. е регистриран като пациент при ответника „Център за спешна медицинска помощ – Кюстендил“ – „Филиал за спешна медицинска помощ – Дупница“ с амб. № 432 на 24.12.2016 г. в 20:10 часа. От показанията на свидетеля Б.С.Г.се установява, че лицето е транспортирано от гр. Бобошево – населеното място, в рамките на което е настъпило първоначалното увреждане на телесните тъкани в резултат от падането наК.върху врата със стъкло и образуване на прорезна рана на дясната му ръка, до ФСМП в гр. Дупница.

На следващо място, от свидетелските показания на свидетеля Г. се установява още, че въпреки обилното кървене от прорезната рана на дясната ръка на К., преди приемането на пациента в медицинския център в гр. Дупница не са предприемани действия по превързване на раната. След като ищцата позвънила на свидетеля към 19:10 часа на 24.12.2016 г. и му съобщила за инцидента, последният, заедно с лице на име Иван, се отправил към къщата на ищцата, стигнал след около 10 минути, като заварилК.адекватен и на крака. По данни на свидетеля, пътят от къщата на ищцата в гр. Бобошево до спешния център в гр. Дупница е отнел не повече от 15-20 минути, но по средата на транспортиранетоК.започнал да губи съзнание и изтекла много кръв. Към момента на приемането на пострадалия в „Център за спешна медицинска помощ – Кюстендил“ – „Филиал за спешна медицинска помощ – Дупница“, последният бил в неадекватно състояние, очите му били замъглени и не можел да говори.

Състоянието, в коетоК.е приет в спешния център, се потвърждава и от показанията на свидетелката М.С.М.,***, която помогнала за преместването на лицето на количка и внасянето му в центъра за оказване на необходимата спешна помощ. Свидетелката М. също е констатирала, че в колата, с която е доведен К., е имало много кръв. В автомобила пациентът бил в положение с главата на таблото, отпуснати ръце и около него имало доста кръв, отнело около 1 минута за преместване на лицето до спешна зала, където започнала и самата реанимация, след това с обдишване, после ЕКГ, намерен бил венозен източник за включване на абокат. Свидетелката установила, че раната на предмишницата на дясната ръка е дълбока, имало кръвотечение, което не било обилно. Същата твърди, че е поставила турникет за спиране на кръвта и тампонираща превръзка на раната. Извикали се специалисти-консултанти: хирург, ортопед, невролог и реаниматор, които работели в общинската болница в гр. Дупница, а не в спешния център.

Загубата на голямо количество кръв при пациентаК.е възприето още и от страна на д-р Весела Б.Д. /според която в колата имало около 4 л. кръв/, както и от д-р К.С.О. /според когото имало много кръв в основата на седалката, даже и извън колата/, за които не се спори, че към 24.12.2016 г. са били служители на ответника „Център за спешна медицинска помощ – Кюстендил“ – „Филиал за спешна медицинска помощ – Дупница“. Според свидетелите М., Д. и О. решението за хоспитализация било на лекарите от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Дупница, като същите не знаели дали в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Дупница имало съдов хирург. Диагнозата кома, метилова интоксикация била поставена на база консултация с невролога от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Дупница.

В намиращия се на л. 16 от делото Фиш за спешна медицинска помощ, издаден от „Филиал за спешна медицинска помощ – Дупница“ от 24.12.2016 г. е отбелязано, че при постъпване на пациента е установено артериално налягане RR 30/00 mmHg. Поставена е работна диагноза Comma, в графа „Допълнителен клиничен преглед“ е описано следното: ПКК, ЕКГ, консултиран с ортопед, хирург, невролог, в графа „Лекарства и дози“ – допамин 1+1 амп. i. v. Ringer – 1 Б 500 ml i. v. HES – 1 Б 500 ml i. v. Na chloratum - 1 Б 500 ml i. v. Adrenalin – 1+1 amp. i. c. В долната част на фиша са посочени имената на д-рДГ.и д-р О., а на гърба на документа са посочени констатациите след извършена консултация с невролог в следния смисъл: „Липсва СМРД. ЧМН – Очни булби правилно вложени, неподвижни. Зенична реакция – липсва. Координация – не може да се изследва. Сетивност – не реагира на болка. Т. рез. – катетър. ВКФ – кома, не реагира на болка. Обективно: от анамнезата интоксикация. Obs: метилов алкохол.“ Не се спори, че неврологът, чиито констатации са описани на гърба на фиша, е именно д-р А.С.М.. Към фиша е приложено искане за клинико-лабораторни изследвания. В констативен протокол за извършена проверка на ИА „Медицински одит“ от 31.05.2017 г. е посочено, че е налице отразяване в тетрадка протоколна, което отразяване е завършено м.02.2017 г. Около 21:50 часа на 24.12.2016 г. е постъпило искане за насочване на пациента към УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД, след което е извършено транспортирането му в гр. София с час на приемане в спешното отделение на болницата – 23:00 часа, за което са съставени искане за спешен транспорт, заповед за транспорт, транспортът е вписан в Книга за повикванията на станцията за бърза медицинска помощ. Друга медицинска документация във ФСМП не се установява да е била съставяна.

Макар и свидетелските показания на свидетелите М., О., Т., В., К., М. да са подробни, то същите не могат да заместят липсата на изготвена медицинска документация. От една страна, поради спешния случай, предполагащ бързо реагиране /вещо лице Е.Г. е посочило, че бързата хирургическа намеса има важно значение, при остра кръвозагуба от решаващо значение са първите от 4 до 6 часа/, медицинските документи биха били от решаващо значение за преценка спазването на стандарта за спешна медицинска помощ и как се е стигнало до дадената диагноза на гърба на фиша от д-р А.С.М.. От друга страна, медицинската документация би дала достоверна информация за извършените спрямо пациента действия в гр. Дупница, както и при транспортирането му до гр. София, особено с оглед противоречието в част от свидетелските показания или недостатъчно конкретната информация в тях.

И трите изготвени  и приети заключения по делото, както и актовете за проверка на ИА „Медицински одит“, констатират липсата на изготвена медицинска документация. Така в тройната комплексна съдебно-медицинска експертиза е посочено, че в случая са налице следните пропуски при документирането на спешния случай – липсват записи от консултиращите пациента ортопед и хирург – включително мотивите за пренасочване към друго лечебно заведение, не е нанесен правилно записът от консултацията на дежурния невролог, консултирал пациента, не е документирано отделно кои от извършените медицински дейности са прилагани по време на престоя във ФСМП и кои по време на транспорта до гр. София, не става ясно от наличната документация дали пациентът е интубиран. Не са вписани в книгите по консултациите на ФСМП консултациите на извиканите специалисти /липсват изобщо вписвания за извършени консултации/. Следва да се посочи, че не се твърди да е изготвен и не е представен по делото реанимационен лист, който представлява задължителен документ за изготвяне в случая по силата на Наредба № 25 от 4 ноември 1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ. Няма основание да не се сподели изложеното в тройната СМЕ, че към дата 24.12.2016 г. липсват диагностично-терапевтични протоколи и алгоритми, които да са приложими към актуалния стандарт по специалността. Липсата на ДТПА обаче не означава липсата на задължение за документиране на извършените процедури, предвидени в глава V, раздел V, т. 3.8 Наредба № 12/ 30.12.2015 г.

Съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещите лица, дори и когато страната не е направила възражения срещу него – 202 ГПК, а да прецени доказателствената му сила съобразно обосноваността му. Независимо дали съдът възприема или не експертното заключение, той следва да изложи мотиви, обосноваващи преценката му за годността на експертизата – виж решение № 108 от 16.05.2011 г. по гр.д. № 1814/2009 г., IV г. о. на ВКС, решение № 60 от 25.03.2013 г. по търг. д. № 475/2012 г., II т. о. на ВКС. Като доказателствено средство съдебната експертиза не се ползва с приоритет пред останалите доказателства, а заключението следва да бъде ценено във връзка с останалите доказателства, така както е предвидено с чл. 202 ГПК – виж решение №91/27.08.2015 г. по гр. д. № 321/2015 г. на II г. о. на ВКС и решение № 267 от 04.03.2014 г. по гр.д.№ 30/2013 г., ВКС, І г. о. Заключението на вещото лице, като всяко доказателствено средство, трябва да бъде обсъдено наред с всички доказателства по делото. Независимо дали съдът възприема или не експертното заключение, той следва да изложи мотиви, обосноваващи преценката му за годността на експертизата – решение № 107/27.07.2015 год., по т. д. № 4680/2013 г. на I т. о. на ВКС, решение № 553 от 29.09.2010 г. по гр. д. № 629/2009 г., III г. о. на ВКС.

При наличие на противоречия, относими към изясняването на делото от фактическа страна, след съвкупна преценка на цялостния доказателствен материал, съдът ще посочи в изложението, кои от приетите заключения в кои части кредитира, както и в кои части и защо не кредитира част от приетите СМЕ.

От приетите заключения и медицинска документация се установява основната причина за смъртта на К. Д.К.. От констатациите на вещите лица, изложени в приетите по делото съдебно-медицински експертизи се установява, че към момента на приемане наК.във филиала на спешна медицинска помощ в гр. Дупница, същият се е намирал в състояние на хиповолемичен шок, предизвикан от голямата кръвозагуба, настъпила с оглед получената прорезна рана в областта на дясната предмишница. В съобщение за смърт са посочени като причини, непосредствено довели до смъртта на пациента – порезна рана, хеморагичен шок, кръвозагуба и сърдечно-съдова недостатъчност. Като състояние, способстващо смъртта, е посочено етанол. В първоначалната СМЕ на д-р Ю. Г.Й. е посочено, че смъртта е настъпила от полиорганна хуморална недостатъчност с дисметаболитен синдром и коагулационни промени с последваща дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност на базата на хеморагичен шок, настъпил от лезията на артерия радиалис на дясната ръка, причинена от 5 порезни рани, както и наличната алкохолна интоксикация. Проявите на задълбочаващата се многоорганна недостатъчност, водещи до остра бъбречна недостатъчност и чернодробна дисфункция, както и до хипотония с настъпваща екстремна барикардия, водят до асистолия и въпреки кардио-пулмоналната ресусцитация е регистриран летален изход – виж заключението на в. л. Й. /л. 519/ и ИЗ в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ /л. 134/. В тройната КСМЕ е посочено, че пациентът постъпва в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ в критично състояние с документирана тахикардия и хипотония, с ясна тенденция към спад на хемоглобин и хематокрит, налице са клинични прояви на тъканна хипоксия от страна на ЦНС – л. 786-787. Поради тази причина е интубиран и е започната изкуствена белодробна вентилация. Проявите на полиорганна недостатъчност са резултат на прогресиращ ход на неовладян до момента на постъпване в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ хиповолемичен шок и неговите късни усложнения, съчетан с ефекти на алкохолна интоксикация – пак там л. 783-784.

Следователно основната причина за смъртта е кръвозагубата, настъпила поради наличието на пет порезни рани по дясна предмишница в дисталната част с неравни ръбове, с размери около 1/1 см. на четири от тях и петата с размери 3/1 см. и установената лезия на артерия радиалис декс. Важно е по делото да се отбележи и, че лезията на артерията се установява за първи път от д-р С. в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ на 25.12.2016 г., като до този момент липсва медицински документ констатиращ лезията на артерията. Показателно е отношението на свидетеля В. /дежурният хирург, повикан от ЦСМП/. Свидетелят В. изрично заявява, че не е преглеждал раната. Същият твърди, че може да направи връзване на съда, може да възстанови целостта на кожата, може да лигира, но никой не го бил насочил да преглежда раната. Единственото, което видял свидетелят В., била превръзката, която според него била суха и хирургичен проблем нямало. Свидетелят не знаел защо пациентът има превръзка и не извършил преглед на раната – виж л. 602-605. Единствените, които твърдят да са превързвали ръката са свидетелите М. и Т.. Свидетелят Т.  заявява „порезната рана беше на предмишницата“ – л. 600. Свидетелят М. заявява, че порезната рана била дълбока, вероятно били срязани кръвоносни съдове, но раната била една – л. 266 гръб от делото. В случая от ИЗ в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и свидетелските показания се установява при условията на пълно и главно доказване, че лезията на артерията и наличието на пет порезни рани в областта на дясната предмишница се констатират за първи път от д-р С. около 01.30 на 25.12.2016 г. или приблизително след повече от 6 часа от постъпването на пациента в ЦСМП. Поради изложеното, изводът на вещите лица по тройната СМЕ, че е налице оценка на травмата, както и ревизия на раната от ортопед във ФСМП, противоречи на останалия доказателствен материал, поради което не се споделя от съда. Направата на най-елементарна превръзка не представлява нито оценка на травмата, нито пък може да се приеме за ревизия, като действията на медицинските лица предопределят и липсата на правилна констатация за състоянието на пациента.

Спорен по делото е въпросът за наличие на алкохолна интоксикация. Установява се от проведеното токсико-химично изследване на кръв, че резултатът за метанол и етиленгликол е отрицателен, съответно за етанол е положителен в концентрация 1,05 промила. Изследването е взето в 23:56 ч. в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. Изследването изключва дадената диагноза във ФСМП за интоксикация с метилов алкохол, като от съвкупния доказателствен материал не се доказва при пълно и главно доказване наличие и на интоксикация с етилов алкохол. В експертизата на вещи лица д-р Е.В.Г. и д-р В.П.П. е посочено, че лицето е било със средна степен на алкохолно опиване. От друга страна, били са налице симптоми, нехарактерни за алкохолното отравяне: много тежката артериална хипотония – AH 30/00, бледа кожа при кървене, несъмнени признаци за хеморагичен /хиповолемичен/ шок, а стойностите на дистоличното AH са показвали пълно отсъствие на периферно съдово съпротивление, което кореспондира с обективно установеното артериално кървене. Резултатите от хематологичното изследване в 20:49 ч. на 24.12.2016 г., направено във ФСМП, сочат за анемичен синдром и могат да бъдат следствие от кръвозагубата – СМЕ на вещо лице Й.. Приетото количество етилов алкохол не би могло да доведе до описаната клинична картина и коматозно състояние. Отделно вещите лица отбелязват, че острата метанолова интоксикация протича със своя характерна клинична симптоматика. За метиловия алкохол е характерен слаб наркотичен ефект, стомашна симптоматика /болка, гадене, повръщане/, изразени зрителни нарушения. Острото отравяне протича протрахирано с бавно начало. В тази насока е и тройната КСМЕ, в която е посочено, че диагнозата тежко метанолово отравяне предполага наличие на други симптоми и оплаквания, които не са били налице при пациента. Водещи биха били симптомите свързани със зрителни нарушения /ретинални увреди от атрофия на зрителния нерв/ и прояви на екстремна метаболитна ацидоза. Коматозно състояние при този тип отравяне би се развило след задълбочаващи се прояви на токсична енцефалопатия /главоболие, световъртеж, атаксия /, т. е. постепенно, а не внезапно ще се наблюдават промени в съзнанието. Посочено е в тройната КСМЕ, че клиничната картина е базирана при липсата на сериозна мотивация. Консултиращият лекар от Неврологично отделение е подкрепен за пренасочване на пациента към друга болница и от дежурния лекар в ОАИЛ д-р К.. Той също приема съмнението, че промените в съзнанието най-вероятно са свързани с приема на алкохол.

Вещо лице Х. заявява в с. з., че, когато има данни за видяно голямо количество кръв, най-вероятната диагноза е кръвозагуба – л. 814 гръб. Свидетелят М. заявява, че не е усетила мирис на алкохол – л. 266. Свидетелят К. пък сочи, че пациентът „миришел много на алкохол“. Съдът не кредитира показанията на свидетеля К. в тази им част, не само поради обстоятелството, че непосредствено първо впечатление от пациента е имала свидетелката М., а и поради това, че свидетелят К. шест години след случилото се поддържа, че е било налице алкохолно отравяне, каквото от останалите доказателства по делото не се установява. Свидетелят В. също твърди, че по данни на придружаващите К.К.бил употребил много алкохол. Изложеното от свидетелите К. и В. противоречи на посоченото от свидетеля Г., че „съвсем малко на вечеря са пийнали“ – л. 597, както и на посоченото  от д-р О. „говорих с един мъж, той ми каза, че са разговаряли, че е бил в съзнание и, че не е употребил голямо количество алкохол“ – л. 630. Свидетелят М. също дава показания, че близките на К.К.са дали информация, че е пил, без да уточняват какво количество – л. 640-641. Именно посоченото от св. Г. е възприето от служителите на ЦСМП и МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, който е първоизточник на информацията за употребения алкохол, поради което не се установява по делото К.К.да е употребил значителни количества алкохол, а дори и да беше, то симптомите и състоянието му не са били характерни и не са отговаряли на дадената му диагноза. Буди недоумение, както обстоятелството защо не е обсъдено  от широкия лекарски екип на дежурни специалисти от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД видяното количество кръв от свидетелите М., О. и Д., респ. защо не са констатирани броят на раните и тяхната сериозност, така и поставената диагноза, която, както се установява от тройната КСМЕ, е при липса на сериозна мотивация /терминология, използвана в тройна КСМЕ/, т. е. без налични симптоми за това, а единствено поради оскъдната информация, че пациентът е пил малко алкохол.

Доводите на ответниците ЦСМП и МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, че поставената диагноза е била кома, а на гърба на фиша само било отбелязано съмнение за метилово отравяне, не се споделят от съда. Съдът намира, че диагнозата на пациента К.К.е ясно посочена и присъства последователно в преобладаващия брой медицински документи по случая, а именно: изготвените при приемането на пациента документи в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – диагноза на приемащия лекар в история на заболяването – л. 111, направление за хоспитализация приемна основана диагноза – л. 115, основна диагноза в лист за преглед на пациент – л. 117, диагноза в заключение при приемането – л. 126, диагнозата е вписана и в амбулаторния дневник и книгата за дежурствата на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД – л. 373 и л. 411. Във всички тези документи водещата диагноза е алкохолната интоксикация. В тази насока са и дадените показания от свидетелите М., О., К., както и приетите по делото експертизи. Свидетелят К. не само не отрича дадената диагноза, а твърди, че тя е била правилната. Любопитен е фактът, че дори подадената информация към НЗОК е за алкохолна интоксикация – виж л. 259-261 от делото. В НЗОК е подадена информация за етанол по МКБ код Т51. От всичко изложено по делото се установява при условията на пълно и главно доказване, че дадената диагноза на пациента, с която същият е изпратен към УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е интоксикация с алкохол, като първоначално отразеното във фиша за медицинско обслужване от спешен екип е Obs: метилов алкохол. Установява се по делото и, че непосредствената причина довела до смъртта на пациента е порезна рана, хеморагичен шок, кръвозагуба и сърдечно-съдова недостатъчност, като смъртта е настъпила от полиорганна хуморална недостатъчност с дисметаболитен синдром и коагулационни промени с последваща дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност на базата на хеморагичен шок, настъпил от лезията на артерия радиалис на дясната ръка. Посочената като съпътстваща причина „алкохолна интоксикация“ не се доказа по делото. Действително несъмнено е бил употребен алкохол от К. К., но не се доказва количеството алкохол да е довело до интоксикация. Още повече, вещо лице А. в с. з. на 16.01.2025 г. не се ангажира да даде отговор на въпроса какво е било количеството алкохол в кръвта на пострадалия към момента на настъпване на инцидента, т. е. не се установява да е преминато състоянието на алкохолно опиване към алкохолно отравяне, а и вещите лице в тройна КСМЕ са категорични, че симптомите на пострадалия не са отговаряли на диагноза за алкохолна интоксикация. Не е налице хипотеза на диференциална диагноза, като конкретизацията на вещо лице П. в с. з на 16.01.2025 г. не се споделя и противоречи на заключението на тройната СМЕ за липса на мотивация на диагнозата. Доколкото липсват симптоми, които да обуславят поставянето на различни диагнози, не може да се приеме, че служителите на ЦСМП и МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД са били изправени пред спорен случай, даващ основание за поставяне на диференциална диагноза.

При така приетото, следва да се изясни, доколко поставената неправилна диагноза се е отразила на извършените дейности по първа лекарска спешна помощ в условия на голяма кръвозагуба и дали тези действия отговарят на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.

Според вещото лице Ю. Г.Й. при кървене на артериален съд, би трябвало той или да бъде лигиран /оперативен способ, чиято цел е постоянно пълно затваряне на лумена на кръвоносния съд с помощта на конец – лигатура/, или да се направи зашиване край в край за запазване лумена му и възстановяване на кръвотока. Наложената компресивна превръзка е довела единствено до временна хемостаза – л. 513.

В заключението си в. л. Й. квалифицира състоянията на кръвозагуба и как те се отразяват на организма. Острата кръвозагуба на 500 мл. /10%/ обикновено е без клинични прояви. Рядко се наблюдава припадък. Острата кръвозагуба на 1000 мл. /20 %/ в покой липсват оплаквания и симптоми. В изправено положение и при усилие са налице хипотония /ниско кръвно налягане/ и тахикардия /повишен пулс/. При остра кръвозагуба на 1500 мл. /30 %/ се наблюдава отпадналост и безпокойство, като в легнало положение артериалното налягане и пулсът може все още да са нормални. При опит за изправяне може да се стигне до припадък. При остра кръвозагуба на 2000 мл. /40 %/ централното венозно налягане и артериално налягане са повишени дори в покой. Пациентите са със силна отпадналост и тревожност, често са объркани. Имат задух, жажда, ускорен пулс. Развива се хиповолемичен шок. При остра кръвозагуба на 2500 мл. /50 %/ и повече – бързо настъпва шок и смърт. Компенсаторните механизми на организма действат адекватно при кръвозагуба до 20 % от общия кръвен обем. Всяка бърза кръвозагуба на повече от 30 % от кръвния обем може да доведе до смъртен изход. Лечението следва да започне незабавно и включва:

- спиране на кръвотечението – по консервативен или оперативен път;

- противошокова и обемно заместваща терапия;

- преливане на прясна кръв или еритроцитна маса и плазма.

Турникет е приспособление за осъществяване на кръвоспиране в крайника с опасването и пристягането с лента, стегната превръзка, колан, маншет за мерене на кръвно налягане или специални турникети. Турникетът следва да се разхлабва на 15-20 минути и да се отстрани до 2 часа от поставянето. Тампонираща /компресивна/ превръзка се прилага на мястото на нараняването и е подходящ превързочен материал, най-често тялото, което упражнява натиск върху раневата повърхност, е ролка бинт. Това обаче са временни способи за спиране на кръвотечението до оперативното решение на проблема /разкъсания съд/, особено ако кръвотечението е артериално. Наложената компресивна превръзка може да доведе единствено до временна хемостаза – СМЕ на вещо лице Й. /л. 529-531/. Посочено е също от вещото лице Й., че при пациенти в кома е необходима поддръжка на дихателните пътища и венозния източник, кислородотерапия при максимален дебит или механична вентилация при интубиран пациент с фракция на вдишвания кислород 1.0 – л. 527.

В КСМЕ на вещи лица Е.В.Г. и В.П.П. е изложено, че лечението на наранената артерия от хирургическа гледна точка преминава през няколко етапа: лигиране на наранения съд, шев на поразения съд, поставяне на временни шънтове на засегната артерия до извършване на възстановителна операция, реконструктивни операции. Задължително е да бъдат извършени редица мероприятия като: обемозаместващи течности /кръв/, придружени от лабораторни и други изследвания при отчитане на клиничното състояние. При забавено поведение настъпват необратими усложнения от локален и общ характер с евентуално фатален край – за да стигнат до този извод в заключението вещите лица  цитират медицинска литература /виж. л. 677/. От необходимите дейности не са извършени хирургична хемостаза, както и стриктно водене на документацията, което обстоятелство изрично е посочено и в тройната КСМЕ – л. 780. Т. е. и трите СМЕ заключения са категорични, че хирургичната хемостаза е била необходимо действие.

От съвкупния доказателствен анализ следва и отговорът на въпроса къде е могла да се извърши и от кого хирургичната хемостаза, като с оглед спешното животозастрашаващо състояние на пациента под хирургична хемостаза се има предвид лигиране – първичната хирургична обработка /ПХО/. Според вещото лице Й. в гр. Дупница е могло да се направи зашиване, ако е била констатирана спешна необходимост от това – виж протокол от с. з. на 03.02.2022 г. /л. 539 гръб/. Вещи лица Е.В.Г. и В.П.П. сочат, че д-р В. е със специалност по хирургия и е от компетентността му да прецени сложността на увреждането и постави точна диагноза на ниво I-ва лекарска помощ /без съдов шев/ и да я документира. Именно това заявява и свидетелят В. – „мога да възстановя целостта на кожата, мога да лигирам“ – л. 604. Ето защо, и при наличието на признание за възможностите от самия д-р В. не може да се сподели казаното от д-р Т., че такова зашиване може да се направи само в Пирогов /виж показанията на свидетеля Д. – л. 626/. Вещите лица по тройната КСМЕ стигат по-далеч, като заявяват, че в условие на спешност лигиране на съдове би могло да се извърши от ортопед-травматолог, хирург или всеки специалист с хирургична специалност. При данни за профузно артериално кървене, спешна хемостаза може да бъде направена и в приемния кабинет, дори и на място при налични необходими инструменти. В такъв случай манипулацията се оказва животоспасяваща – л. 778. Т. е., не само се установява, че лигиране е могло да бъде извършено от д-р В., но такова е могло да бъде извършено от всяко лице с хирургична специалност /вкл. и д-р Т. – виж тройна КСМЕ, където е посочено, че решението за дефинативна хирургична хемостаза е в компетенциите на консултанта ортопед – л. 772/. Освен това в условията на спешност това завишаване може да се направи навсякъде не само в ЦСМП, а дори и на място. В тази насока и показанията на свидетеля С., който също излага, че лигирането може да го направи травматолога в Дупница след като е взел такава специалност – л. 631 гръб. Още повече, че и самият д-р С., извършил лигирането, е със специалност ортопед-травматолог. В обобщение, установява се по делото, че лигирането е могло да бъде извършено още в ЦСМП в гр. Дупница и то от повече от един от наличните дежурни-консултанти.

            Относно необходимостта от лигиране в тройната КСМЕ и при изслушването на вещите лица се акцентира на необходимостта от активно кървене, за да се извърши посочената процедура. Съдът при съвкупния доказателствен анализ намира, че на първо място, не се доказва спиране на активното кървене на К. К., и на второ място, че при лезия на артерия радиалис, подобно зашиване е необходимо да се направи в условия на спешност, без значение дали за момент кървенето е спряло, поради следните съображения:

Според тройната КСМЕ от гледна точка на физиологията, вземайки предвид скоростта на кръвоотока през описания наранен кръвоносен съд Артерия радиалис, може да се направи заключение, че за период от около един час обемът на възможната кръвозагуба може да варира от 850 мл. до 2500 мл. В КСМЕ на вещи лица Е.В.Г. и В.П.П. се сочи, че кръвозагубата е над 1000 мл. От квалифицирането на състоянията на кръвозагуба на в. л. Й., може да се стигне до извода, че в случая кръвозагубата е била в промеждутъка от над 1000 мл. до 2500 мл. /най-вероятно повече от 1200-1300 мл./. Това, че кръвозагубата е повече от 1000 мл. може да се извлече и от показанията на свидетелите М., О. и най-вече Д.. Невъзможността за определяне по-точно на обема кръвозагуба се дължи на поведението на служителите на ЦСМП и МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД. Немарливото отношение към документирането на случая затруднява разкриването на обективната истина. Липсват както медицински документи, така и данни от свидетелските показания, да е снета анамнеза и определена, с оглед видяното от посочените свидетели, поне приблизителната кръвозагуба на пациента, която би могла да даде по-добри изходни данни за диагностицирането, за последващите действия и за приемствеността при предаването на пациента на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“.

Спирането на кръвотечението за момент или за кратко време не може да се приеме за обстоятелство освобождаващо спешните медици и консултанти-специалисти от задължението да констатират сериозността на порезните рани и лезията на артерията. Свидетелят О. заявява изрично в с. з., че по време на транспорта не е имало голяма кръвозагуба, т. е. имало е кръвозагуба и кръвотечението е продължавало – л. 630 гръб. Аргумент в тази насока са и действията на д-р С., който в първия момент, в който е прегледал пациента в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, е установил пет порезни рани в дясна гривнена област с неравни ръбове, ангажиращи кожа и подкожие с размери около 1/1 см. на четири от тях и петата с размери 3/1 см. и незабавно е пристъпил към първичен острочен шев. При първичната хирургична обработка /ПХО/ е наложен първично отсрочен шев /конецът не е затегнат, за да може раната да има достъп до кислород и свободно да се евакуира раневия секрет/. При повторната ревизия е установено кървене около лигираната артерия и е извършено лигиране на съдове и мускули в съседство. Поставена е компресивна превръзка. В ЦСМП не е било спряно кръвотечението от ръката на ниво първа лекарска помощ. Първата дефинативна хирургична хемостаза е направена около 01:30 ч., повече от 6 часа след настъпване на инцидента. След като ПХО е предприето, то очевидно не може да се сподели становището, че кръвотечението е било спряло. Вещо лице Г. в с. з. на 22.06.2023 г. заявява, че хирургическата намеса следва да бъде в първите 4 часа. При остра кръвозагуба от решаващо значение са първите 4 до 6 часа от организационно, методична гледна точка. В КСМЕ вещите лица Г. и П. се позовават на медицинска литература, че първият етап на лечение на наранената артерия от хирургическа гледна точна е лигиране на наранения съд, като за това е без значение състоянието на артерията към момента на лигирането. Несъстоятелна е тезата на в. л. П., изложена в с. з. на 16.01.2025 г., че лигиране не се прави при липса на активно кръвотечение, тъй като самият той противоречи на изложеното в тройната КСМЕ, както се посочи, съдържаща категоричното заключение „от необходимите дейности не са извършени хирургична хемостаза“, т. е. медиците са приели, че това действие е било необходимо, но въпреки това не е извършено. На следващо място, съдът посочи и, че не се установява при условията на пълно и главно доказване спиране на кръвотечението, по изложените по-горе причини. Липсва медицинска документация, отговаряща на изключителната сериозност на случая, показанията на свидетелите са противоречиви, а данните са, че при превоза и в Пирогов кръвотечението е продължило. Причина за това е липсата на предприемане на жизненоважната хирургична хемостаза.

При постъпването на пациента във ФСМП-Дупница, свидетелят М. е направила компресия над мястото на нараняването на дясната предмишница /турникет/Есмарх/ и компресивна превръзка в областта на нараняванията. При консултацията си свидетелят Т. твърди да е сменил превръзката. Нито хирургът В., нито след това по време на превоза до УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ има данни да е правена нова превръзка. Макар и в част от свидетелските показания да се твърди наличието само на компресивна превръзка, то дори да се приеме, че е поставен и турникет, от СМЕ на вещото лице Й. се стига категорично до извод, че това са само временни решения до хирургическото такова, особено при лезия на артерията. Направеният турникет и превръзка са крайно недостатъчни особено като се вземат предвид последващите действия на медицинските лица и поставената диагноза на К. К..

Вещите лица и по трите експертизи по делото са категорични, че съмнението за интоксикация е довело до решението за транспортиране на пациента до УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“.

Установява се от приложената медицинска документация, че УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ осъществява дейността си съгласно разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-156/03.11.2015 г., издадено от МЗ. В лечебното заведение има разкрити и функционират консултативно-диагностичен блок с III-то ниво на компетентност по медицински стандарт „Спешна медицина“, както и Клиника по интензивно лечение с III-то ниво на компетентност по медицински стандарт „Анестезия и интензивно лечение“.  МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД осъществява лечебна дейност на основание разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-73/25.04.2017 г. , издадено от МЗ. Отделението по Хирургия е с II-ро ниво на компетентност по медицински стандарт „Общо медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия“.  

Разликата според вещо лице Й. между II-ро и III-то ниво на компетентност е в броя на лекарите, както и на броя лекари с придобита специалност. За извършването на операции с много голям обем и сложност е необходимо ниво III, а за операции с до голям обем и сложност ниво II.

В МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД е налична структура по хирургия от II ниво на компетентност, позволяваща прием на пациенти със съдово-хирургичен проблем. Не се отричат наличните възможности за хоспитализация на пациента. Такива са заложени и в ПУДВР и разрешението за дейност на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД. Наличните структури по ортопедия и хирургия биха могли да поемат лечение на пациент със съдова травма в ограничен обем според вещите лица по КСМЕ. Не се сочи кое води до извода за поемане на лечение в ограничен обем. Според свидетеля В. доставянето на кръвни банки от Пирогов отнемало поне 3 часа. По делото обаче се установява, че  проведената хемотрансфузия на 333 мл. изогрупова еритроцитна маса в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е  започнало в 05:50 ч., като искането за кръв било направено в 04 ч. Т. е. от отправеното искане за кръв в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ до започване на манипулацията също е налице забава с около 2 часа. При всички положения, МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД е могла да поеме лечението на пациент в подобно състояние поне за констатиране на съответната травма, извършване на лигиране, за вливане на необходимите по обем водно-солеви разтвори и обемни заместители и стабилизиране състоянието на пациента, вкл. за тези действия, които не са извършени в ЦСМП. Без значение за противоправността на извършените действия е обстоятелството, че междуболничният трансфер е бил необходим за отхвърлянето на възможността за метанолова интоксикация, тъй като дадената диагноза не отговаря на обективното състояние на пациента. Според настоящия съдебен състав, посоченото в тройната КСМЕ, че решението за пренасочване би могло да се окаже правилно от гледна точка на модерната медицина, би могло да се сподели само и единствено, ако от всички доказателства по делото се установи, че е осигурена своевременна и достатъчна първоначална спешна помощ и пациентът е изпратен след провеждане на всички необходими мероприятия от ЦСМП.

В документите по делото няма отразени данни какво е било състоянието на К.К.по време на транспорта от ФСМП до УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. От приетата по делото медицинска документация, както и от допуснатите съдебно-медицински експертизи, се установява, чеК.е приет в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД в 23:05 часа на 24.12.2016 г. в токсикологичното звено на болницата, съобразно разпореждане на шеф приемен екип, в критично състояние с документирана тахикардия и хипотония, с ясна тенденция за спад на стойностите на хемоглобин и хематокрит, клинични прояви на тъканна хипоксия от страна на ЦНС – замъглено съзнание, описано от консултанти при приемането. Проведени са клиниколабораторни изследвания, включващи кръвна картина, биохимични показатели, АКР, токсикологичен панел, вкл. изследване за етилов и метилов алкохол чрез газова хроматография, както и е осъществяван мониторинг на метаболитен статус и на кръвни показатели. По време на обработка в противошокова зала в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ пациентът става неконтактен и се интубира от д-р Й. и д-р А., като по отношение на него е започната изкуствена белодробна вентилация с валидиран АКР контрол на показателите на ИБВ. Установява се още, че в периода на постъпване, поради липса на обективни данни за активно артериално кървене, до около 01:30 часа е направена първата дефинитивна хирургична хемостаза с налагане на лигатура на а. радиалис; установяване на броя рани по воларна част на предмишницата, както и хирургичната им обработка. Между 03:20 часа и 05:50 часа е проведена ревизия на кървящия крайник с допълнителна хирургична обработка, като регистрираното кървене е било с дифузен характер. В. л. Х. разяснява в с. з., че при допълнителната обработка става въпрос за дълбоко зашиване на съдове с една цел да се направи опит да се притиснат тъканите, опит да се задържи лигатурата, иначе има разгъната картина на коагулопатия. По повод данните за интоксикация с алкохол са проведени токсикологични изследвания, установяващи липса на следи на метанол и етиленгликол и наличие на етанол в концентрация 1,05 промила. В хода на пролежаването е продължила хемодинамичната поддръжка с разтвори на кристалоиди, както и с вазопресори. В УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ се вливат сол. рингери, сер. глюкозен, натр. бикарбонат, вит. К, норадреналин, омепразол, аналгин, халоперидол, урбазон. Лабораторните изследвания в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ показват левкоцитоза, задълбочаващ се анемичен синдром, тежки нарушения в съсирването на кръвта, тежки метаболитни изменения – ацидоза, нарушения в чернодробната функция. Отразена е липса на диуреза, което показва тежки нарушения на бъбречната функция.  В 03:20 часа е констатирана необходимост от хемотрансфузия, която след получаване на еритроцитната маса е била надлежно осъществена с начало от 05:50 часа на 25.12.2016 г. В реанимационните листове на КИЛ на ЛЗ са отразявани декурзуси, свързани с контрола на тежката метаболитна ацидоза, установена при постъпването, включително бикарбонати буфер, изследвани са АКР, както и нива на серумен лактат, вливани са кръвоспиращи медикаменти.

Според тройната КСМЕ параклиничните показатели отчитат, че още при постъпването в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ К.К.е с параклинични /лабораторни/ критерии за трайна тъканна хипоксия, биохимични показатели указващи чернодробна и бъбречна увреда, намалена съсирваемост на кръвта /л. 786/, което не съответства на извода, че пациентът е бил стабилизиран до необходимото състояние за транспорт, както и за липсата на влошаване по време на транспорта на пациента.

Не се установява твърдяното от страна на консултиращите специалисти от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Дупница алкохолно отравяне, напротив, изяснява се, че състоянието на пациента е влошено вследствие от кръвозагубата, настъпила в резултат от дълбоката прорезна рана в областта на дясната предмишница. Поставената от изпращащото лечебно заведение погрешна диагноза обуславя първоначалното приемане наК.в токсикологичното отделение на приемащата болница. Действително, от страна на работещите при ответника УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД медицински специалисти са извършени множество действия с цел установяване обективното състояние на приетия пациент, като в крайна сметка е установено и несъответствието между отнапред поставената диагноза и наблюдавания ход на заболяването, свързано с обилната кръвозагуба и са предприети съответните действия за осигуряване на подходящо лечение. Поставянето на точната диагноза обаче е изисквало време, дори и след излизането на токсико-химичното изследване в редица медицински документи /напр. направление за хоспитализация – л. 115/, вкл. и в подадената към НЗОК информация, фигурира диагноза етанол/интоксикация с етилов алкохол. Едва след провеждане на редица изследвания и тестове в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД, около 01:35 часа на 25.12.2016 г.К.е преместен в подходящо отделение, поради възникнали основателни съмнения на осъществяващите лечението лекари. Чак тогава е взет предвид несъответстващият на вписаната диагноза ход на заболяването и отрицателният резултат от токсико-химичното изследване на кръв за метанол и етиленгликол, съответно положителният за етанол в концентрация 1,05 промила. Смъртта наК.е констатирана в 09:37 часа на 25.12.2016 г. поради настъпила полиорганна хуморална недостатъчност с дисметаболитен синдром и коагулационни промени с последваща дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност на базата на хеморагичен шок, настъпил от лезията на артерия радиалис на дясната ръка.

Съдът споделя разясненията на вещи лица Е.В.Г. и В.П.П. в с. з., че неправилно поставената токсикологична диагноза и пренебрегването на факта за сериозна съдова увреда са довели до допълнителни погрешни стъпки в диагностично-лечебния алгоритъм и в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД.

В обобщение, установява се по делото забавяне във времето по отношение на спешността съгласно съвременната медицинска практика, както и пропуски при документирането, вкл. на лечебните процедури. Не са били извършени редица задължителни /комплексни/ лекарски действия за първа медицинска помощ, както и превеждането /транспортирането/ на пациента с 3 часа закъснение обуславя липса на своевременност, достатъчност и качество на оказаната медицинска помощ. Налице е частично забавена първа лекарска помощ в условия на голяма кръвозагуба без адекватни мероприятия, както и на транспорта до УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. При постъпването в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ не е представена достатъчно ясна анамнеза за обстоятелствата около коматозното състояние с цел изясняване на неговата причина, хирургичният проблем е представен като съпровождащ токсикологичния, а не като приоритетен.

Противоправните действия, които ангажират отговорността по чл. 49 ЗЗД на всеки един от ответниците, са следните:

Относно ЦСМП:

Грешната диагноза „интоксикация с метилов алкохол“. От свидетелските показания следва, че основният проблем кръвотечението и съдовата травма е била констатирана от спешните медици, впоследствие колкото повече консултанти са викани, толкова повече случаят се е размивал и са се отдалечавали от основното състояние, създаващо опасност за живота и здравето на пациента. Тази диагноза не е вписана във фиша за спешна медицинска помощ, като в последния се съдържа изводът на д-р М., че водещата диагноза е интоксикация с метанол. Именно фишът е единственият документ, предаден на приемащото лечебно заведение в гр. София. При наличие на правилна диагноза, случаят е могъл да бъде насочен към МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД за хирургично лечение, която болница разполага със сектор „Съдова хирургия“, за да се осигури навременна квалифицирана помощ. Според свидетеля О. настаняване в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД е отказано от консултантите-специалисти – л. 630 гръб, но подобно писмено предложение от ЦСМП за настаняване на К.К.поради наличието на кръвозагуба в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД – липсва. Спешността на състоянието налага хоспитализация в най-близкото място, където е възможно да бъдат оказани навременни медико-диагностични дейности в пълен обем и адекватна лекарска грижа. Пренасочване към друго лечебно заведение се извършва след установяване на обективна невъзможност за осъществяване на пълен обем от медицински дейности, свързани със състоянието на пациент. В такъв случай същият се насочва към лечебно заведение с по-високо ниво на компетентност и възможност за комплексно лечение на здравните му проблеми. Няма данни за отправено писмено искане за настаняване в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД и констатиране на обективна невъзможност това лечебно заведение да осигури лечение на наличната съдова травма на К. К.. Налице е нарушение на глава II, раздел IV, т. 6 от Наредба № 12/30.12.2015 г. за утвърждаване на стандарт „Спешна медицина” – ЦСМП следва да отправи предложение за хоспитализация на спешно болния в лечебно заведение за болнична помощ, както и да вземе решение за предприемане и осъществяване на подходящ междуболничен транспорт при нужда от превеждане на спешен пациент в друго приемно лечебно заведение. Отговорността за неизпълнението на това задължение не може да се прехвърли на консултантите-специалисти, които нямат вменено подобно задължение. Свидетелят К. сочи, че ЦСМП били отделно звено, те си решавали къде да закарат пациента и не можело да им се откаже. Още повече, нищо не е пречило на свидетелите О. и Д. при изготвянето на фиша за спешна медицинска помощ да посочат по-подробно работна диагноза и анамнеза на пациента, които да носят повече информация за обективното му състояние, а не да сочат единственото общото comma и да оставят конкретизацията за състоянието да е единствено отразеното на гърба на фиша от д-р М., който сочи диагноза интоксикация с метанол.

Налице е грубо нарушение при изготвянето на медицинска документация, като такава извън фиша за спешна помощ, липсва. Налице е нарушение при документирането съобразно предвиденото в глава II, раздел IV, т. 8 от Наредба № 12/30.12.2015 г., констатирано и от ИА „Медицински одит“ при извършената проверка. Налице е нарушение и на чл. 15, ал. 1, т. 3 от Наредба № 25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ – липсва реанимационен лист. Видно от Приложение № 4 към чл. 15, ал. 1, т. 2 от Наредбата в реанимационния лист се вписват AH систола, AH дистола, сърдечна чистота, О2 маска, интубация, О2 лит./мин., дефибрилация, сатурация, ЦВН, медикаменти и др., поради което без съмнение за конкретния пациент е било необходимо да се води такъв документ. Не може да се споделят изводите на свидетеля М. за извършена интубация, не само поради липсата на отразяване в медицинска документация, а и поради това, че в ИЗ в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е отразено, че пациентът е интубиран в шокова зала. Отделно свидетелят К. заявява, че не се е налагало да бъде интубиран пациентът в ЦСМП – л. 607. Оттук и съдът приема, че  К.К.не е бил интубиран до приемането му в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. В с. з на 22.06.2023 г. вещи лица Г. и П. заявяват, че пациентът е следвало да се превози интубиран и със свързана кислородна бутилка, за да се подава кислород, защото при хиповолемичният шок е нарушено мозъчното оросяване. И в тройната КСМЕ е посочено, че стандартът по спешна медицина е предполагал в случая оценка на дихателните пътища, вентилация и оксигенация /дишане/. Не се установява по никакъв начин, вкл. и от свидетелските показания, прилагането на кислородолечение по време на транспорта и в тази насока изложеното на л. 772 от тройна КСМЕ не се установява по делото. Показанията са противоречиви. Свидетелите В. и Т. твърдят обдишване с амбу, свидетелят К. сочи, че е поставена кислородна маска и нямало нужда от интубация, а свидетелят М., че е интубиран. Така дадените показания поставят под въпрос въобще обстоятелствата каква и колко време е била прилаганата кислородотерапия, но категорично липсват твърдения за извършвана такава при транспорта до гр. София. Единствено свидетелят О. сочи, че пациентът бил със системи в линейката и със системи го предал в Пирогов /л. 630/, без да конкретизира какво е вливано с тези системи. Не се установява съответно дали по време на превоза е продължило вливането на разтвори на кристалоиди, вазопресори и обемозаместващи вещества. Налице са доказателства /Фиш за спешна медицинска помощ/ за вливането в периода от 20:10 ч. до 23 ч. единствено на колоиден разтвор /HES/ 500 ml., което е недостатъчно за състоянието на пациента, в каквато насока е КСМЕ на в. л. Г. и П..

Налице са и други пропуски при изготвянето на документация по случая. Дежурният в отделение по реанимация не нанася консултация, становище и мотиви за неприемане в структурата на интензивното лечение. Не се документира и становище за транспортабилност. Не са отразени мотиви за отказ за прием при налична структура по хирургия от II ниво на компетентност, позволяваща прием на пациенти със съдово-хирургичен проблем, при констатираните налични възможност за хоспитализация на пациента. Липсват записи от консултиращите пациента ортопед и хирург. Не се установява по делото и д-р О. да е представил подробно случая и да е запознал приемащото болнично заведение с наличието на данни за прорезни рани, включително с проявите на хеморагичен шок. В анамнезата не е посочен приблизителен обем на кръвозагуба, въпреки че служителите на ЦСМП са видели количеството кръв в автомобила, събрали са информация и от придружаващите К. К..

Относно МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД:

Посочи се, че извършените от служителите на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД нарушения на съответните медицински стандарти, правила и практики при действията им като консултанти, на основание чл. 11, ал. 2 от Наредба № 25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, обвързват гаранционно-обезпечителната  отговорност на ответника. Изложиха се подробни мотиви относно поставената грешна диагноза, вписана от свидетеля М. и поддържана от свидетеля К.. Не е направена връзката между раната, кръвозагубата и състоянието, в което се е намирал пациентът. Изложиха се и съображения /които не е необходимо да се повтарят/ за неотложната необходимост от спешно констатиране и лигиране на артерията на пострадалия, каквито действия служителите на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД не са извършили. Не е направена първична хирургична ревизия и обработка на раната от консултиращите специалисти на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД. При поставяне на правилната диагноза би следвало случаят да бъде насочен към МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД. При правилна преценка и документиране на причината и количеството на кръвозагуба, респ. хиповолемията след хирургична хемостаза, би трябвало да се премине към по-активно обемно заместване, респ. кръвопреливане. В случая е следвало или при настаняване в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД своевременно да се изискат кръвни банки, или да се уведоми приемащото болнично заведение УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ за действителната увреда, в който случай същото би могло да има готовност за кръвопреливане още при постъпването на пациента. От липсата на медицинска документация и противоречивият свидетелски материал следват и обстоятелства, които обуславят наличие на грубо погазване на основни принципи в медицинската професия от страна на служители на този ответник, така д-р Т. /разполагащ със съответната специалност/ вместо да направи необходимото лигиране заявява, че такова зашиване може да се направи само в Пирогов, а д-р В. /хирург/ въобще нито събира информация за анамнезата на пациента и загубената кръв, нито премахва превръзката, за да прегледа раната.

Относно УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“:

Установява се по делото, че при постъпването на пациента в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ същият е в крайно тежко състояние. Предприети са действия от болничното заведение, но лошата приемственост и затрудненият триаж са довели до забава за УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. Отхвърлянето на диагнозата интоксикация отнема време. Не е съобразена бързата неблагоприятна клинична динамика в часовете между 0-3 ч., некореспондираща с токсикологичната диагноза. Количеството на прелятата еритроцитна маса е недостатъчно и закъсняло.

Без значение е в случая в кое отделение формално е записан спешният пациент, който така или иначе е лекуван в спешните и интензивни структури на болницата, без значение е и дали веднъж документално заведен под код МКБ Т51, то класификацията по МКБ може да бъде променена, но от значение за крайния изход на спора е каква информация е била предадена в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и като какъв е бил представен случаят. Предвид данните по делото, часът на първата дефинитивна хирургична хемостаза, когато е констатирана и действителната първопричина за състоянието на пациента лезията на артерия радиалис на дясната ръка – около 1:30 ч., т. е. повече от 2:30 ч. след постъпването на пациента в едно от най-добрите медицински заведения в страната, медиците не са били констатирали основната диагноза на пациента в крайно тежко състояние, първото вливане на кръв е започнало в 5:50 ч. или почти 7 часа след постъпването на пациента в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и почти 12 ч. след настъпването на инцидента. Свидетелят В. излага като довод за насочването на пациента към УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ доставянето на кръвни банки, което отнемало поне 3 часа, а в случая, ако са били поискани своевременно банки с кръв, то такива е могло да бъдат доставени до гр. Дупница около 23 ч. или 7 часа по-рано от хемотрансфузията в Пирогов. Предвид тези данни, вкл. и назначените изследвания и извършени действия в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ до около 01:30 ч. и окончателното отричане на диагнозата за каквато и да е интоксикация от токсиколога д-р П. /виж СМЕ на д-р Й. и отразено в ИЗ на л. 130/ едва в 3:20 ч. повече от 8 ч. след нараняването и първоначалната обилна кръвозагуба при транспорта до ЦСМП, то съдът приема за недоказани твърденията на свидетеля д-р О. за устен доклад на случая и сведения за наличната прорезна рана. Освен че липсва писмен документ, то веригата от непротиворечиви косвени доказателства води до противния извод, а именно, че случаят е бил представен и водещото внимание насочено към несъществуващата интоксикация. Едва ли при една подробна информация за случая и констатираното количество кръв в автомобила, ревизия на раната щеше да се извърши 2:30 ч. след постъпването на пациента.

Не могат да се споделят с оглед изложеното, изводите на вещите лица по тройната СМЕ, че били спазени времевите рамки от установения с над 20 г. „срив“ в серумния хемоглобин и назначаването и осигуряването на кръв. Не е посочено от вещите лица по тройната СМЕ в кои случаи се следи за срив с 20 г. в установения хемоглобин и дали това е относимо към конкретния случай. Не става ясно и защо не е правено изследване от 00:41 до 02:51, особено след констатирането на лезията на артерията в 01:30 ч. Не става ясно и дали посочените правила за срив в серумния хемоглобин важат при наличието на порезна рана в областта на артерия радиалис, която не е лигирана повече от 8 ч. и при доказано вливане единствено на обемен заместител – колоиден разтвор /HES/ в обем от 500 мл. за първите 4 часа след настъпването на лезията. Извършената хемотрансфузия на 333 мл. изогрупова еритроцитна маса 7 ч. след постъпването на пациента в тежко спешно състояние не убеждава да е извършена своевременно и в достатъчно количество. Още повече, че поисканото количество е два пъти повече от действително предоставеното от кръвния център, което се установява от искане за кръв към ИЗ /л. 153/.

Преценявайки предприетото в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и необходимо дължимото поведение в конкретната ситуация, съдът намира, че лечението е забавено и не отговаря на своевременна и качествена диагностика, терапевтично поведение и лечение при пациентите с подобни спешни състояния.

Ето защо, съдът намира, че е налице противоправно поведение и от тримата ответници, като са нарушени принципите за своевременност, достатъчност и качество, респ. на разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ.

Относно причинно-следствената връзка:

Причинно-следствената връзка между противоправното деяние и вредата от него като елемент на фактическия състав на генералния деликт, уреден в чл. 45 ЗЗД е налице, когато деянието е необходимо и закономерно условие за настъпването на увреждането, а не е случайно свързано с последното – решение № 196 от 10.11.2017 г. по т. д. № 396/2017 г. на II т. о. на ВКС. Деянието е необходимо условие за настъпване на вредата тогава, ако при мислено изключване на поведението на делинквента, тя не би настъпила, т.е. ако при това изключване неправомерният резултат не настъпи, следва да се констатира, че е налице причинна връзка между поведението на делинквента и настъпилия вредоносен резултат. Необходимо е обаче, причинният процес да се ограничи до неговото типично, закономерно, а не случайно развитие – решение № 101/23.09.2015 г., гр. д. № 5531/2014 г. на IV г. о. на ВКС. Адекватността е налице, когато деянието по своята природа е годно да доведе до настъпилия отрицателен резултат. Едно действие или бездействие представлява адекватна или относима причина, когато по своя характер е практически годно да причини вреда, подобна на тази, която е настъпила, т. е., ако при нормалното стечение на обстоятелствата би настъпила същата последица.

Липсата на предприети навременни мерки за лигиране на кръвоносния съд, неизпълнението на задължението за съставяне на надлежна и придружаваща пациента медицинска документация при транспортирането му от едно лечебно заведение в друго, както и погрешно поставената диагноза от консултиращите специалисти, съвкупно са довели до забавяне в назначаването на адекватно лечение, критично влошаване състоянието на К., недостатъчна по вид и обем медицинска услуга, а в крайна сметка и до настъпване смъртта на К. Д.К., което при добросъвестно изпълнение на задълженията при практикуване на медицинска професия и спазване на съответните медицински стандарти и принципи е могла да бъде избегната. Действително по делото се установява, че УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е бил значително затруднен от поведението на служителите на другите ответници, които поради неправилна диагноза и непроведена правилна първа помощ са влошили състоянието на пациента. Служителите на ответниците  ЦСМП и МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД не само не са овладели състоянието на пациента и хиповолемичния шок, но с поредица неадекватни за състоянието му действия, поставяне на неправилна диагноза и ненасочването към реалния медицински проблем, са благоприятствали настъпилите усложнения в състоянието на К. К.. От една страна, същият е постъпил в крайно тежко състояние в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, а от друга – УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е бил въведен в заблуждение за правилната диагноза и необходимите навременни мерки, които да се предприемат в случая. Тези обстоятелства са без значение за отговорността на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ спрямо ищцата. Дори и при незначително допринасяне и този ответник отговаря в пълен размер за търпените вреди по силата на чл. 53 ЗЗД. В производството по иска за обезщетение за причинените вреди съдът не е длъжен да изследва съотношението между вината на съпричинителите, тъй като съгласно чл. 53 ЗЗД те отговарят солидарно, а съгласно чл. 122, ал. 1 ЗЗД кредиторът може да търси изпълнение на цялото задължение от всеки от солидарните длъжници. Съотношението на вината е предмет на иска по чл. 127 ЗЗД, където предмет на делото са вътрешните отношения между длъжниците – виж напр. решение № 606 от 22.10.2024 г. по гр. д. № 1265/2023 г. по описа на I г. о. на ВКС и др.

Извършените дейности от ЦСМП не са били достатъчни с оглед осигуряването на спешна медицинска помощ и са в причинно-следствена връзка с настъпилата по-късно смърт на пациента. Деликтът категорично е извършен при условията на независимо съизвършителство със служители на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД. Относно УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“, макар и състоянието на пациента да е било значително влошено при постъпването му, то констатираните несвоевременно предприети дейности, също са допринесли за крайния резултат. Лошата приемственост и затрудненият триаж за УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ са без значение за отговорността спрямо пострадалия. Отделно в отговорите на исковата молба и в срока по чл. 131 ГПК липсват възражения за изключителна вина, съпричиняване или причинен фактор, който да прекъсва частично причинно-следствената връзка, поради което и не следва да се обсъждат от съда.

Само за пълнота /предвид липсата на направено подобно възражение в преклузивния за това срок/, следва да се отбележи, че доказателствената тежест за установяване по несъмнен начин на неизбежност на леталния изход и невъзможност в този момент да бъде прекъснат процеса, лежи върху ответника. При неосъществено пълно и главно доказване, че предотвратяването на смъртта на пациента е било невъзможно, възражението се явява неоснователно. Подобно възражение нито е направено, нито се установява по делото. Ответникът УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ не установява по делото, че при постъпването на пациента в 23 ч. леталният изход е неизбежен, а и подобно доказване би било значително затруднено с оглед това, че първото значимо действие по спасяването на живота на пациента е предприето едва в 01:30 ч.

Още повече, според вещо лице Х. в момента в Европа 30 % от пациентите с подобни проблеми загиват – л. 815. Процентът посочен от вещото лице зависи от размера на кръвозагубата, останал недоказан в процеса, най-вече поради липсата на каквото и да е документално отразяване на случая в гр. Дупница, като никой не може да черпи права от собственото си неправомерно поведение. Вещото лице при посочване на пациенти с подобни проблеми има предвид освен кръвозагубата и употребата на алкохол. В заключението, а и при конкретизацията в с. з., вещото лице сочи, че приетото количество алкохол би могло да намали обичайното за пациента артериално налягане, респ. при кървене да се намали възможният обем на кръвозагуба, тъй като преразпределя обема кръв в малките кръвоносни съдове. В случая обаче пациентът постъпва в ЦСМП след значима кръвозагуба, в която насока свидетелските показания, поради което не може да се приеме за доказано намаляването на кръвозагубата поради употребен алкохол, следователно и посоченият теоретичен процент на пациентите, които загиват, вероятно е по-нисък в случая. По делото се установява с категоричност значителен процент възможност за предотвратяване на смъртта на К. К.. Вещото лице Х. в зала отново посочва „обемът кръвозагуба е бил прекалено голям. Вероятностите за прогнозата могат да са и едната, а и другата посока“ – л. 817.

Налице е медицински деликт, предизвикан от поведението на служители на ответниците при изпълнение на работата им, следователно, налице са предпоставките за ангажиране деликтната отговорност на ответниците ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил, „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД и УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“.

Относно размера на неимуществените вреди:

Ищцата е майка /роднина по права линия/ на починалия и е легитимирана да претендира неимуществени вреди.

На основание чл. 52 ЗЗД обезщетението за неимуществени вреди се определя по справедливост. Понятието справедливост не е абстрактно понятие. При определяне на обезщетението за неимуществени вреди, съдът следва да прецени конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които определят паричния му еквивалент. С оглед задължителното тълкуване на нормата на чл. 52 ЗЗД, в т. 11 от ППВС 4/1968 г. понятието справедливост изисква преценка на редица конкретно съществуващи обективно обстоятелства, за да се определи конкретния размер на обезщетението.

Принципът за справедливост включва в най-пълна степен компенсиране на вредите на увреденото лице от вредоносното действие и когато съдът е съобразил всички доказателства, релевантни към реално претърпените от увреденото лице морални вреди /болки и страдания/, решението е постановено в съответствие с този принцип. Единствено фактите и обстоятелствата, относими към установяване съдържанието на връзката между починал от деликт и претендиращ обезщетение за неимуществени вреди от това, както и такива по установяване преживяването на тази загуба от последния, са релевантни за преценка и съотнасяне към критериите за определяне на обезщетението за неимуществени вреди.

Установи се по делото силната емоционална връзка между починалия и неговата майка. Тази връзка се засилва от обитаваното общо домакинство. СвидетелятН.Д.сочи, че ищцата живеела заедно със сина си, другите две деца – едното било в чужбина, а другото – семейно. Ищцата била смазана от загубата, изпаднала в състояние на апатия, дори престанала да общува с другите си деца за известен период от време, не можела да се съвземе, коренно се променила. Свидетелят И.В./л. 700-701/ сочи, че живее близо до ищцата в Бобошево. Починалият останал единственото дете, което да живее с нея. Станали много близки и си помагали. Другите ѝ деца живеели далеч. Преди ищцата била весела, но след трагедията се променила, затворила се, с никой не говорила. Другите ѝ деца свидетелят не ги бил виждал, не ходили при нея. Свидетелят Г. също заявява, че ищцата била всеотдаен и весел човек, но откакто починал синът ѝ, тя се сринала, не ѝ се живеело, била друг човек, цялата в черно, не празнувала никакви празници и не можела да се отърси от смъртта на сина си.

Съдът отчете обстоятелството, че ищцата е живеела с починалия, че същите са били много близки и си помагали, като починалият бил единственото от трите ѝ деца, което останало да живее и да се грижи за майка си. Общото домакинство е обстоятелство, което обуславя завишена близост. Съобрази се и младата възраст на починалия 30 г. към датата на смъртта. От изслушаните свидетелски показания, които са логични и безпротиворечиви, а и не противоречат на други доказателства по делото, се установяват близките отношения между ищцата и сина ѝ. Между тях имало отношения на привързаност и разбирателство. Смъртта се е отразила тежко на ищцата, същата е страдала, отдала се е на скръбта си. Ищцата е в най-близката възможна родствена и емоционална връзка с починалия.

Съдът взе предвид и обществено-икономическите отношения към датата на инцидента и отражението им към размера на неимуществените вреди. Налице е връзка между стандарта на живот в страната и претърпените вреди, респективно размера на обезщетението. Тя е израз именно на критерия на справедливостта, който не може да съществува извън конкретните условия, включващи и време и място на възникване на увреждането, етап на обществено-икономическо развитие, конкретна икономическа конюнктура, стандарт на живот, средно статистически размер на доходите.

Субективната преценка за справедливо определени суми за подобни, причинени в близък период вреди от деликт, следва да има за коректив формираната обща оценка за пропорционалност, защото справедливостта е елемент от правната реалност – решение № 204/07.11.2016 г. по т. д. № 3568/2015 г. на I т. о. на ВКС. Макар и обезщетението по справедливост да се определя за всеки конкретен случай съобразно фактите и обстоятелствата по делото, настоящият съдебен състав съобрази и съдебна практика относно размера на обезщетенията за подобни случаи, касаеща обезщетения за неимуществени вреди на майка от смъртта на дете, с което родителят живее в общо домакинство, която смърт да е настъпила 2016 г. – решение № 50104 от 23.02.2023 г. по т. д. № 1689/2021 г. на II т. о. на ВКС, решение № 14 от 10.02.2021 г. по т. д. № 3014/2019 г. на II т. о. на ВКС, решение № 169 от 14.11.2023 г. по гр. д. № 4809/2022 г. на I г. о. на ВКС, решение № 79 от 04.08.2022 г. по т. д. № 967/2021 г. на I т. о. на ВКС /следва да се има предвид, че цитираната практика е в хипотеза на смърт от ПТП, но е относима и към вреди от смърт при медицински деликт/. Настоящият съдебен състав е длъжен да отбележи отново, че посочените съдебни актове са само сравнителен ориентир, а не коректив, какъвто са фактите и обстоятелствата по конкретния казус и вътрешното убеждение на съда, но от друга страна – когато при сходни обстоятелства определеният от съда размер на обезщетенията съществено се различава, справедливостта е нарушена.

С оглед изложеното, съдът намира, че определянето на обезщетение за неимуществени вреди на Й.Д.К. следва да бъде в размер на 200 000 лв. В с. з. на 30.11.2023 г. е конкретизирано, че претенциите са при условията на разделност, като при частично уважаване на претенциите се иска отговорността да се разпредели процентно съобразно посочените суми. Претендират се по 205 000 лв. срещу ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД и 200 000 лв. срещу УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. Солидарността по чл. 53 от ЗЗД е полза на кредитора и само кредиторът може да реши как ще предяви претенцията си за обезвреда ‒ дали солидарно срещу съпричинителите на вредата или за част от претенцията си срещу всеки от длъжниците. Солидарността по закон е предвидена в интерес на кредитора и след като неговата воля, е да се откаже от преимуществото, което му дава законът в чл. 53 ЗЗД, то съдът следва да зачете неговата воля и да се произнесе по начина, по който е сезиран.

Доколкото дължимото обезщетение е в общ размер на 200 000 лв., то съобразно диспозитивното начало и размера на претенциите при условията на разделност спрямо всеки един от ответниците, съразмерно на така насочените при условията на разделност претенции срещу ответниците, исковете следва да се уважат, както следва за сумата от по 67 213.12 лв. /205 000/610 000х200 000/ срещу ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД и за сумата от 65 573.76 лв. /200 000/610 000х200 000/ срещу УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. За разликата до пълните предявени размери исковете ще се отхвърлят.

Като законна последица ще се присъди и законната лихва от датата на деликта /настъпване на смъртта/ – 25.12.2016 г. до окончателното изплащане.

По разноските:

При този изход на спора разноски се дължат по съразмерност.

Ищцата претендира разноски по списък по чл. 80 ГПК в общ размер на 1876.67 лв. Представени са доказателства за направата на разноските – л. 569-570, л. 591, л. 635 и л. 658. Заплатената държавна такса в размер на 400 лв., представлява държавна такса по увеличения размер на исковете срещу ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД от 200 000 лв. на 205 000 лв. В тази част /над присъдените размери/ претенциите са отхвърлени, поради което и за тази сума не се следват разноски по съразмерност на ищцата. От останалите разноски в общ размер на 1476.67 лв. по съразмерност на ищцата се следват общо 484.16 лв., разпределени между ответниците, както следва: ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД по 162.71 лв. всеки от тях и УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – 158.74 лв.

По делото е представен от ищцата сключен между нея и адв. В. А. В. договор за правна защита и съдействие – л. 227, уговорено е възнаграждение по чл. 38, ал. 2 ЗА вр. с чл. 38, ал. 1, т. 2 ЗА в размер 13 530 лв. Представен е списък с разноски, в който е включен – адвокатски хонорар за безплатна правна помощ по чл. 38, ал. 2 ЗА. Налице са предпоставките на чл. 38, ал. 2 ЗА. Макар страните да са уговорили безплатно процесуално представителство, то в договора за правна защита и съдействие те са уговорили изрично какъв е размерът на дължимото адвокатско възнаграждение – 13 530 лв. – виж ДПЗС по делото между л. 227. Няма пречка за подобно уговаряне. Предвидената в закона възможност за оказване на безплатна правна помощ не означава, че в договора за правна защита и съдействие не може да бъде уговорен конкретен размер на адвокатското възнаграждение. Уговореният размер на адвокатското възнаграждение следва да се съобрази от съда – виж в този смисъл решение № 179/27.11.2012 г. по т. д. № 527/2011 г. на II т. о. на ВКС. Отделно размерите посочени в Наредба № 1/09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения минимални размери не са обвързващи за съда – Решение на Съда на ЕС от 25.01.2024г. по дело С-438/22. Дължимият размер се преценява от съда с оглед вида на спора, интереса, вида и количеството на извършената работа и преди всичко фактическата и правна сложност на делото. Уговореният размер е съответен на положените усилия, а и волята на страните по договора обвързва съда и същият не може да е заменя като определя по-високо възнаграждение от договореното между тях. От сумата 13 530 лв. по съразмерност на адв. В. се следват общо 4 436.07 лв., разпределени между ответниците, както следва: ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД по 1490.81 лв. всеки от тях и УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – 1 454.45 лв.

Ответникът ЦСМП представя списък по чл. 80 ГПК и доказателствата за направата на разноски в общ размер на 9 546.67 лв. От тази сума по съразмерност на ответника ще се присъди сумата от 6 416.62 лв.

Ответникът „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД представя списък по чл. 80 ГПК и доказателствата за направата на разноски в общ размер на 5816.67 лв. От тази сума по съразмерност на ответника ще се присъди сумата от 3 909.57 лв.

Ответникът УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ представя списък по чл. 80 ГПК и доказателствата за направата на разноски в общ размер на 960 лв. От тази сума по съразмерност на ответника ще се присъди сумата от 645.25 лв.

Само за пълнота, въпреки че в срок възражения по чл. 78, ал. 5 ГПК липсват, съдът намира, че следва да посочи, че делото се отличава със значителна сложност /особено от фактическа страна/, извършени са множество действия, приети са три експертизи /две, от които комплексни/, разпитани са 11 свидетели, поради което и за пълнота не се констатира прекомерност на нито едно от претендираните адвокатски възнаграждения.

Ищцата е освободена от внасянето на такси и разноски с определение от 13.03.2018 г. – л. 94. По делото с оглед изготвените СМЕ са изплатени депозити от бюджета на съда, както следва 400 лв. /л. 206/ и 200 лв. /л. 271/. От сумата 600 лв. за депозити за вещи лица в полза на бюджета се следват по съразмерност общо 196.72 лв., разпределени между ответниците, както следва: ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД по 66.11 лв. всеки от тях и УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – 64.50 лв. Всеки от ответниците дължи и държавна такса съобразно уважения спрямо него иск: ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД по 2 688.53 лв. всеки от тях и УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – 2 622.95 лв. Или по сметка на СГС ще се присъдят следните суми спрямо всеки от ответниците: ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил и „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД общо по 2 754.64 лв. всеки от тях и УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ – 2 687.45 лв.

На третото лице-помагач разноски не се дължат разноски по арг. от чл. 78, ал. 10 ГПК.

Така мотивиран, СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД

 

Р Е Ш И:

 

ОСЪЖДА ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил, БУЛСТАТ *********, с адрес гр. Кюстендил, пл. 17-ти януари № 1, да заплати на Й.Д.К., ЕГН **********, със съдебен адрес ***, по предявения иск с правно основание чл. 49 вр. с чл. 45 вр. с чл. 52 ЗЗД, сумата от 67 213.12 лв., съответната част от общия размер на претендираните неимуществени вреди, съобразно размера на претенциите при условията на разделност спрямо всеки един от ответниците, представляваща обезщетение за претърпените от Й.Д.К. неимуществени вреди /болки, страдания и мъка/ от смъртта на сина ѝ К. Д.К., ЕГН **********, която смърт е настъпила на 25.12.2016 г., след проведеното на 24.12.2016 г. – 25.12.2016 г. лечение /медицинска помощ/ на К. Д.К., вследствие на противоправното поведение, което не отговаря на критериите и стандартите на съвременната медицинска наука и практика, на лица /лошо/небрежно упражняващи задълженията си като лица практикуващи медицинска професия/, за които медицински лица отговарят ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил, „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД и „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД, ведно със законната лихва, считано от 25.12.2016 г. до окончателното изплащане на сумата, както и на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, сумата от 162.71 лв. – за разноски по делото по съразмерност, като ОТХВЪРЛЯ иска за разликата над уважения размер от 67 213.12 лв. до пълния претендиран размер от 205 000 лв. /съобразно изменение на иска в с. з. на 30.03.2023 г./.

ОСЪЖДА „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, да заплати на Й.Д.К., ЕГН **********, със съдебен адрес ***, по предявения иск с правно основание чл. 49 вр. с чл. 45 вр. с чл. 52 ЗЗД, сумата от 67213.12 лв., съответната част от общия размер на претендираните неимуществени вреди, съобразно размера на претенциите при условията на разделност спрямо всеки един от ответниците, представляваща обезщетение за претърпените от Й.Д.К. неимуществени вреди /болки, страдания и мъка/ от смъртта на сина ѝ К. Д.К., ЕГН **********, която смърт е настъпила на 25.12.2016 г., след проведеното на 24.12.2016 г. – 25.12.2016 г. лечение /медицинска помощ/ на К. Д.К., вследствие на противоправното поведение, което не отговаря на критериите и стандартите на съвременната медицинска наука и практика, на лица /лошо/небрежно упражняващи задълженията си като лица практикуващи медицинска професия/, за които медицински лица отговарят ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил, „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД и „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД, ведно със законната лихва, считано от 25.12.2016 г. до окончателното изплащане на сумата, както и на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, сумата от 162.71 лв. – за разноски по делото по съразмерност, като ОТХВЪРЛЯ иска за разликата над уважения размер от 67 213.12 лв. до пълния претендиран размер от 205 000 лв. /съобразно изменение на иска в с. з. на 30.03.2023 г./.

ОСЪЖДА „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, да заплати на Й.Д.К., ЕГН **********, със съдебен адрес ***, по предявения иск с правно основание чл. 49 вр. с чл. 45 вр. с чл. 52 ЗЗД, сумата от 65 573.76 лв., съответната част от общия размер на претендираните неимуществени вреди, съобразно размера на претенциите при условията на разделност спрямо всеки един от ответниците, представляваща обезщетение за претърпените от Й.Д.К. неимуществени вреди /болки, страдания и мъка/ от смъртта на сина ѝ К. Д.К., ЕГН **********, която смърт е настъпила на 25.12.2016 г., след проведеното на 24.12.2016 г. – 25.12.2016 г. лечение /медицинска помощ/ на К. Д.К., вследствие на противоправното поведение, което не отговаря на критериите и стандартите на съвременната медицинска наука и практика, на лица /лошо/небрежно упражняващи задълженията си като лица практикуващи медицинска професия/, за които медицински лица отговарят ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил, „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД и „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД, ведно със законната лихва, считано от 25.12.2016 г. до окончателното изплащане на сумата, както и на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, сумата от 158.74 лв. – за разноски по делото по съразмерност, като ОТХВЪРЛЯ иска за разликата над уважения размер от 65 573.76 лв. до пълния претендиран размер от 200 000 лв. /съобразно допуснатото изменение на размера на иска по реда на чл. 214 ГПК/.

ОСЪЖДА Й.Д.К., ЕГН **********, със съдебен адрес ***, да заплати на ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил, БУЛСТАТ *********, с адрес гр. Кюстендил, пл. 17-ти януари № 1, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 6 416.62 лв. – разноски по делото по съразмерност.

ОСЪЖДА Й.Д.К., ЕГН **********, със съдебен адрес ***, да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 3 909.57 лв. – разноски по делото по съразмерност.

ОСЪЖДА Й.Д.К., ЕГН **********, със съдебен адрес ***, да заплати на „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 645.25 лв. – разноски по делото по съразмерност.

ОСЪЖДА ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил, БУЛСТАТ *********, с адрес гр. Кюстендил, пл. 17-ти януари № 1, да заплати на адвокат В. А. В.,***, със съдебен адрес:***, на основание чл. 38, ал. 2 ЗА, сумата от 1490.81 лв. – адвокатско възнаграждение по съразмерност за оказана безплатна правна помощ на Й.Д.К..

ОСЪЖДА „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, да заплати на адвокат В. А. В.,***, със съдебен адрес:***, на основание чл. 38, ал. 2 ЗА, сумата от 1490.81 лв. – адвокатско възнаграждение по съразмерност за оказана безплатна правна помощ на Й.Д.К..

ОСЪЖДА „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, да заплати на адвокат В. А. В.,***, със съдебен адрес:***, на основание чл. 38, ал. 2 ЗА, сумата от 1 454.45 лв. – адвокатско възнаграждение по съразмерност за оказана безплатна правна помощ на Й.Д.К..

ОСЪЖДА ЦЕНТЪР ЗА СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – гр. Кюстендил, БУЛСТАТ *********, с адрес гр. Кюстендил, пл. 17-ти януари № 1, да заплати по сметка за държавни такси на Софийски градски съд, на основание чл. 78, ал. 6 ГПК, сумата от общо 2 754.64 лв. за дължима държавна такса и депозити за експертизи по съразмерност по производството.

ОСЪЖДА „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - СВ. ИВАН РИЛСКИ“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, да заплати по сметка за държавни такси на Софийски градски съд, на основание чл. 78, ал. 6 ГПК, сумата от общо 2 754.64 лв. за дължима държавна такса и депозити за експертизи по съразмерност по производството.

ОСЪЖДА „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, да заплати по сметка за държавни такси на Софийски градски съд, на основание чл. 78, ал. 6 ГПК, сумата от общо 2 687.45 лв. за дължима държавна такса и депозити за експертизи по съразмерност по производството.

Решението е постановено при участие на третото лице–помагач на страната на „У.М.Б.З.А.Л.И С.М. Н. И. ПИРОГОВ“ ЕАД – „ЗАСТРАХОВАТЕЛНА КОМПАНИЯ ЛЕВ ИНС“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:***.

Решението подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

           

 

                                                             Съдия при Софийски градски съд: