Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 14.04.2021 г. град С.З.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
СТАРОЗАГОРСКИЯТ ОКРЪЖЕН
СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ
На
16.03 2021 година
в
открито заседание, в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТРИФОН МИНЧЕВ
Съдебен
секретар: Стойка Иванова,
като
разгледа докладваното от съдията докладчик
МИНЧЕВ търговско
дело № 1229 по описа за 2020 година, за да постанови решението, взе
предвид следното:
Производството
е на основание чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 от ЗОО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД
и алтернативни искове с правно основание чл. 59 от ЗЗД и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД
Образувано
е по искова молба от „М.Т.“ ЕООД – гр.С.З. срещу Н. с цена
на предявените искове 574 357,11 лева. Ищецът посочва в исковата молба, че на 26.05.2017 г. между „М.Т.”
ЕООД, в качеството на Изпълнител, и Н. /Н./, представлявана от директора на Р.
/Р./ - С.З., в качеството на Възложител, са сключени Договор №
241104/26.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, Договор
№ 241702/26.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
процедури по НРД 2017 г. и Договор № 241860/26.05.2017 г. за извършване на
амбулаторни процедури. Сочи се, че по силата на сключения договор № 241104/26.05.2017г.
Болницата се задължава да оказва на здравноосигурени и други категории лица,
посочени в чл.1 ал.1 от същия, болнична медицинска помощ (БМП) по клинични
пътеки (КП) от приложение № 9 към член 1 на Наредба № 2 от 2016 за определяне
на основния пакет дейности, гарантиран от Н.. Изложено е, че по силата на чл.
1, ал. 1 от Договор за извършване на амбулаторни процедури №241860/26.05.2017г.
ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ се задължава да оказва на здравноосигурени лица и на лицата по
пар. 8, ал. 1 от ЗБН. за 2017 г. медицински дейности по Приложение № 7 към чл.
1 от Наредба № 2 от 2016 за определяне на основния пакет дейности, гарантиран
от Н., и посочени в приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ на НРД за
медицинските дейности за 2017 г.
Посочено е, че на 28.05.2018
г. между „М.Т.” ЕООД, в качеството на Изпълнител, и Н. /Н./, представлявана от
директора на Р. /Р./ - С.З., в качеството на Възложител, са сключени Договор №
241104/28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, Договор
№ 241861/28.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
процедури по НРД 2018 г. и Договор № 241860/28.05.2018 г. за извършване на
амбулаторни процедури. Сочи се, че по силата на Договор № 241104/28.05.2018 г.
ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ се задължава да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), на
здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Н. (ЗБН.) за 2018
г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето (ЗЗ) и на
лицата по §9, ал. 1 от ЗБН. за 2018 г., медицинска помощ по КП от приложение №
9 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на Н. (обн. ДВ, бр. 29 от 30.03.2018 г.)
(Наредба № 3 от 2018 г.) и посочени съответно в приложение № 17а „Клинични
пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2018 г. По силата на Договор №
241861/28.05.2018 г. ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ се задължава да извършва на същия кръг лица медицинска
помощ по КПр по приложение № 8 към чл. 1 от Наредба № 3 от 2018 г. и посочени в
приложение № 19а „Клинични процедури“ на НРД за медицинските дейности за 2018
г. По силата на Договор № 241860/28.05.2018 г. ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ се задължава да
оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ), и на лицата по §9, ал. 1 от Закона за
бюджета на Н. (ЗБН.) за 2018 г., медицински дейности по приложение № 7 към чл.
1 от Наредба № 3 от 2018 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на Н. (обн. ДВ, бр. 29 от 30.03.2018 г.) (Наредба № 3 от 2018 г.) и
посочени в приложение № 18а „Амбулаторни процедури“ на НРД за медицинските
дейности за 2018 г.
Посочено е, че
договорите са сключени в гр. С.З. между „М.Т.“ ЕООД и Н., представлявана от
директора на Р.-С.З. по силата на законовата делегация на чл.59 ал.1 ЗЗО.
Отбелязано е, че правният статут на Н. е определен в чл.6 ал.1 от Закона за
здравното осигуряване, регламентиращ качеството й на юридическо лице със
седалище - С.. Съгл. чл.2 ал.1 ЗЗО Р.-С.З. е териториално поделение на Н., като
съгласно чл.20 ал.1 т.1 330 директорът на Р. представлява Н. на териториално
равнище.Съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО, както и според чл. 2 ал. 1 т. 7 и 8 от
Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 год., сключен между Н.
и БЛС заплащането за оказаната медицинска помощ се извършва от бюджета на Н.
чрез съответната Р. на предоставилия я изпълнител. Сочи се, че за болницата
плащанията на сумите за медицинска дейност се извършват от Р.-С.З..
Твърди се, че за периода
юни 2017 до юли 2019 година болницата е оказала болнична медицинска помощ на
здравноосигурени български граждани. Във връзка с дейността, ищецът е издал
фактури, като незаплатена към настоящия момент е сумата от 451 482.67 лева,
представляваща сбор от дължимите, но неразплатени възнаграждения за извършена
дейност по клинични пътеки /КП/, клинични процедури /КПр/, амбулаторни
процедури /АПр/ и за вложени медицински изделия, чиято стойност се заплаща от Н.
извън стойността на клиничната пътека, респ. Амбулаторната процедура.
През месец юни 2017 г.
болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани. Във връзка с дейността са издадени фактури, като незаплатена към
настоящия момент е сумата от 44 315 лева, представляваща сбор от дължимите, но
неразплатени възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/.
Посочено е, че
претендираната сума представлява стойността на оказана болнична помощ на 51
пациенти. Отбелязано е, че това са български граждани с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. Изложено е, че през
месец юни 2017 г. е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по
клинични пътеки, които са включени в предмета на договора, както следва: КП с №
17, 25, 29, 33, 48, 62, 68, 71, 72, 73, 75, 76, 78.1, 84, 90.2, 106.2, 124,
127, 130, 134, 138, 159, 175, 182, 195, 198, 220, 222 и 265. След постъпването
им в болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети
и приети като успешно обработени в електронната система на Н.. За дейността е
издадена Спецификация и фактура с № 27453 от 10.07.2017 година.
През месец юли 2017г.
болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани. Във връзка с дейността, са издадени фактури, като незаплатена към
настоящия момент е сумата от 49 008, представляваща сбор от дължимите, но
неразплатени възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/ и вложени
при лечението медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на
клиничната пътека.
За оказана болнична
помощ по клинични пътеки през месец юли 2017 г., ищецът претендира заплащане на
сумата 46 368 лева, представляваща стойността на оказана болнична помощ на 59
пациенти. Посочва, че това са български граждани с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. През месец юли 2017 г.
е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са
включени в предмета на договора, както следва: КП с № 17, 25, 29, 33, 48, 50,
56, 57, 62, 68, 71, 78.1, 79, 84, 113.2, 123, 126, 127, 138, 139, 145, 147,
159, 171, 175, 186, 187, 218, 219, 220, 263 и 265. След постъпването им в
болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и
приети като успешно обработени в електронната система на Н.. За дейността е
издадена Спецификация и фактура с № 27466 от 10.08.2017 година.
Заявено е, че при
лечението на пациенти през м. юли 2017г. са вложени медицински изделия,
стойността на които се заплаща от Н. извън цената на клиничната пътека. През
месец юли 2017 г. „М.Т.“ ЕООД е вложило за лечението на двама здравноосигурени
пациенти по КП с № 218 медицински изделия, за които Н. дължи заплащане на
стойност 2 640 лева, за което е съставена фактура с № **********/10.08.2017г.,
придружена със спецификация за вложени медицински изделия за периода.
През месец август 2017
г. болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани. Във връзка с дейността са издали фактури, като незаплатена към
настоящия момент е сумата от 41 250 лева, представляваща сбор от дължимите, но
неразплатени възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/.
Пояснено е, че
претендираната сума представлява стойността на оказана болнична помощ на 57
пациенти. Посочва, че това са български граждани с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. През месец август 2017
г. е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които
са включени в предмета на договора, както следва: КП с № 17, 29, 50, 52, 56,
61, 62, 68, 71, 72, 73, 78,1, 123, 126, 127, 130, 132, 138, 145, 155, 163, 182,
217,1,219, 222, 228 и 265. След постъпването им в болницата, пациентите са
включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно
обработени в електронната система на Н.. За дейността е издадена Спецификация и
фактура с № ********** от 11.09.2017 г.
Изложено е, че за месец
октомври 2017 г. е извършена и незаплатена дейност по действащи индивидуални
договори по НРД 2017 г. на обща стойност 70 451 лева, в това число:
62 591,00 лева,
представляващи стойността на оказана болнична помощ на 71 пациенти. Посочено е,
че това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня
на хоспитализацията им. През месец октомври 2017 г. е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на
Договор № 241104/26.05.2017 г., както следва: КП с № 1, 17, 19.1, 21, 25, 29,
33, 40,2, 48, 50, 56, 68, 72, 78,1, 113,2, 114, 123, 124, 127, 137, 138, 139,
147, 217,1, 219, 220, 222, 227, 229 и 265. След постъпването им в болницата,
пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като
успешно обработени в електронната система на Н.. За дейностите е издадена
Спецификация за клинични пътеки и Апр. „предсрочно изпълнение на дейностите по
КП” за период 01-31.10.2017, фактура с № **********/08.11.2017 година на същата
стойност, която не е заплатена от възложителя.
Ищецът сочи, че при
лечението на пациенти през м. октомври 2017 г. са вложени медицински изделия,
стойността на които се заплаща от Н. извън цената на клиничната пътека, а
именно за лечението на двама здравноосигурени пациенти по КП с № 123 и 19.1
медицински изделия, за които Н. дължи заплащане на стойност 3 480 лева, за
което е съставена фактура с № **********/08.11.2017 година.
Изложено е, че за месец
октомври 2017 незаплатената сума от 690 лева (шестстотин и деветдесет лева)
представлява стойността на оказана болнична помощ на двама пациенти, български
граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията. В
този период е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични
пътеки, които са включени в предмета на договора, както следва: КП с № 33,
завършена предсрочно по реда на АПр № 99. След постъпването им в болницата,
пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като
успешно обработени в електронната система на Н.. За дейностите е издадена
фактура с № **********/08.11.2017 година.
Сочи се, че за месец
октомври 2017 незаплатената сума от 3 690 лева (три хиляди шестстотин и
деветдесет лева) представлява стойността на оказана болнична помощ на
дванадесет пациенти, български граждани с непрекъснати здравноосигурителни
права в деня на хоспитализацията. В този период е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по амбулаторни процедури, които са включени в предмета
на Договор № 241860/26.05.2017 г., както следва: АПр с № 19 и 21. След
постъпването им в болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните
електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната система на Н..
За дейностите е издадена фактура с № **********/08.11.2017 година.
За месец ноември 2017
година е извършена и незаплатена дейност по действащи индивидуални договори по
НРД 2017 г. на обща стойност 111 859 лева (сто и единадесет хиляди осемстотин
петдесет и девет лева), в това число:
91 366 лева,
представляващи стойността на оказана болнична помощ на 109 пациенти. Посочва,
че това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня
на хоспитализацията им. През месец ноември 2017 г. е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на Договор
№ 241104/26.05.2017 г., както следва: КП с № 1, 17, 19.1, 25, 26, 28, 29, 33,
40,2, 48, 50, 56, 68, 71, 72, 73, 74, 78,1, 106,2, 111, 113,2, 127, 133, 134,
138, 139, 145, 152, 154, 159, 164, 175, 177, 185, 187, 217,1,218, 222, 228 и
265. След постъпването им в болницата, пациентите са включени в ежедневно
подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната
система на Н.. За дейностите е издадена Спецификация и фактура с №
**********/07.12.2017 година на същата стойност, която не е заплатена от
възложителя.
При лечението на
пациенти през м. ноември 2017 г. са вложени медицински изделия, стойността на
които се заплаща от Н. извън цената на клиничната пътека, а именно за лечението
на 7 здравноосигурени пациенти по КП с № 218, 28, 26 и 19.1 и Апр. 19,1
медицински изделия, за които Н. дължи заплащане на стойност 13 040 лева
(тринадесет хиляди и четиридесет лв.), за което са съставени фактури с №
**********/07.12.2017 година и с № **********/07.12.2017 година.
-За месец ноември 2017 незаплатената
сума от 3 400 лева (три хиляди и шестстотин лева) представлява стойността на
оказана болнична помощ на 5 пациенти, български граждани с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията. В този период е проведена
диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в
предмета на договора, както следва: КП с № 17 и 19.1, завършени предсрочно по
реда на АПр № 99. След постъпването им в болницата, пациентите са включени в
ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в
електронната система на Н.. За дейностите е издадена фактура с №
**********/07.12.2017 година.
Посочва, че за месец
ноември 2017 незаплатената сума от 4 053 лева (четири хиляди петдесет и три
лева) представлява стойността на оказана болнична помощ на 16 пациенти,
български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на
хоспитализацията. В този период е проведена диагностика и лечение на тези
пациенти по амбулаторни процедури, които са включени в предмета на Договор №
241860/26.05.2017 г., както следва: АПр с № 18, 19, 21 и 22. След постъпването
им в болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети
и приети като успешно обработени в електронната система на Н.. За дейностите е
издадена фактура с № **********/07.12.2017 година.
През месец декември 2017
г. болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани. Във връзка с дейността са издали фактури, като незаплатена към
настоящия момент е сумата от 55 990 лева (петдесет и пет хиляди деветстотин и
деветдесет лева), представляваща сбор от дължимите, но неразплатени
възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/.
Претендираната сума
представлява стойността на оказана болнична помощ на 72 пациенти. Сочи, че това
са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на
хоспитализацията им. През месец декември 2017 г. е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на Договор
№ 241104/26.05.2017 г., както следва: КП с № 1, 17, 25, 29, 33, 48, 50, 56, 68,
71, 72, 73, 78,1, 84, 89,2, 113,2, 145, 175, 189, 197, 198, 217,1, 219, 221,
227, 229 и 265. След постъпването им в болницата, пациентите са включени в
ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в
електронната система на Н.. За дейността е издадена Спецификация и фактура с №
********** от 11.01.2018 година, изцяло неплатена.
През месец януари 2018
г. болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани. Във връзка с дейността са издали фактури, като незаплатена към
настоящия момент е сумата от 17 131 лева (седемнадесет хиляди сто тридесет и
един лева), представляваща сбор от дължимите, но неразплатени възнаграждения за
извършена дейност по клинични пътеки /КП/.
Претендираната сума
представлява стойността на оказана болнична помощ на 27 пациенти. Сочи се, че
това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на
хоспитализацията им. През месец януари 2018 г. е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на
Договор № 241104/26.05.2017 г., както следва: КП с № 16, 17, 25, 33, 48, 50,
69, 71, 134, 138, 145, 159, 182, 219, 220, 222 и 265. След постъпването им в
болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и
приети като успешно обработени в електронната система на Н.. За дейността е
издадена Спецификация и фактура с № ********** от 07.02.2018 година, изцяло
неплатена.
През месец март 2018 г.
болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани. Във връзка с дейността са издали фактури, като незаплатена към
настоящия момент е сумата от 1 195 лева (хиляда сто деветдесет и пет лева),
представляваща сбор от дължимите, но неразплатени възнаграждения за извършена
дейност по клинични пътеки /КП/.
Претендираната сума
представлява стойността на оказана болнична помощ на двама пациенти. Сочи се,
че това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня
на хоспитализацията им. През месец март 2018 г. е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на
Договор № 241104/26.05.2017 г., както следва: КП с № 33 и 69. След постъпването
им в болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети
и приети като успешно обработени в електронната система на Н.. За дейността е
издадена Спецификация и фактура с № ********** от 11.04.2018 година, изцяло
неплатена.
През месец април 2018 г.
(при действие на НРД 2018 година) болницата е оказала болнична медицинска помощ
на здравноосигурени български граждани. Във връзка с дейността са издали
фактури, като незаплатена към настоящия момент е сумата от 435 лева
(четиристотин тридесет и пет лева), представляваща стойността на оказана
болнична помощ на 1 пациент, български гражданин с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията. През месец април 2018 г.
е проведена диагностика и лечение на пациент по клинични пътеки, които са
включени в предмета на Договор № 241104/28.05.2018 г., както следва: КП с № 33.
След постъпването в болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните
електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната система на Н..
За дейността е издадена Спецификация и фактура с № ********** от 28.05.2018
година, изцяло неплатена.
През месец май 2018 г.
болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани. Във връзка с дейността са издали фактура, като незаплатена към
настоящия момент е сумата от 1 560 лева (хиляда петстотин и шестдесет лева),
представляваща сбор от дължимите, но неразплатени възнаграждения за извършена
дейност по клинични пътеки /КП/.
Претендираната сума
представлява стойността на оказана болнична помощ на трима пациенти. Сочи се,
че това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня
на хоспитализацията им. През месец май 2018 г. е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на
Договор № 241104/28.05.2018 г., както следва: КП с № 138, 139 и 222.
Изложено е, че след
постъпването им в болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните
електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната система на Н..
За дейността е издадена Спецификация и фактура с № ********** от 08.06.2018
година, изцяло неплатена.
През месец юни 2018 г.
(при действие на НРД 2018 година) болницата е оказала болнична медицинска помощ
на здравноосигурени български граждани. Във връзка с дейността са издали
фактури, като незаплатена към настоящия момент е сумата от 700 лева
(седемстотин лева), представляваща стойността на оказана болнична помощ на 1
пациент, български гражданин с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на
хоспитализацията. През месец юни 2018 г. е проведена диагностика и лечение на
пациент по клинични пътеки, които са включени в предмета на Договор №
241104/28.05.2018 г., както следва: КП с № 48. След постъпването в болницата,
пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като
успешно обработени в електронната система на Н.. За дейността е издадена
Спецификация и фактура с № ********** от 06.07.2018 година, която не е
заплатена.
През месец август 2018
г. са изпълнени, но незаплатени поради „надхвърляне на месечните стойности на
ЛЗ” три амбулаторни процедури по АПр№ А21 на обща стойност 450 (четиристотин и
петдесет) лева.
През месец октомври 2018
г. болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани. Във връзка с дейността са издали фактура, като незаплатена към
настоящия момент е сумата от 2 410 лева (две хиляди четиристотин и десет лева),
представляваща сбор от дължимите, но неразплатени възнаграждения за извършена
дейност по клинични пътеки /КП/.
Претендираната сума
представлява стойността на оказана болнична помощ на двама пациенти. Посочено
е, че това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в
деня на хоспитализацията им. През месец октомври 2018 г. е проведена диагностика
и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на
Договор № 241104/28.05.2018 г., както следва: КП с № 73 и 219. След
постъпването им в болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните
електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната система на Н..
За дейността е издадена Спецификация и фактура, но дейността не е заплатена.
За месец ноември 2018
година е извършена и незаплатена дейност по действащи индивидуални договори по
НРД 2018 г. на обща стойност 52 398,67 лева (петдесет и две хиляди триста
деветдесет и осем лева и 67 стотинки), в това число:
39 800 лева,
представляващи стойността на оказана болнична помощ на 39 пациенти. Посочено е,
че това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня
на хоспитализацията им. През месец ноември 2018 г. е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на
Договор № 241104/28.05.2018 г„ както следва: КП с № 19.1, 25, 28, 29, 33, 37,
41,2, 48, 52, 68, 71,73, 74, 78,1,79, 84, 106,2, 113,1, 137, 138, 145, 159,
182, 219, 228 и 265. След постъпването им в болницата, пациентите са включени в
ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в
електронната система на Н.. За дейностите е издадена Спецификация, като
вземанията са осчетоводени при ищцовото дружество, но не са заплатени.
Наведени са твърдения,
че при лечението на пациенти през м. ноември 2018 г. са вложени медицински
изделия, стойността на които се заплаща от Н. извън цената на клиничната
пътека, а именно за лечението на 5 здравноосигурени пациенти по КП с № 28 и
19.1 и Апр. 19,1 медицински изделия, за които Н. дължи заплащане на стойност 6
302,67 лева, за което са съставени 2 броя спецификации.
Посочено е, че за месец
ноември 2018 незаплатената сума от 550 лева (петстотин и петдесет лева)
представлява стойността на оказана болнична помощ на 1 пациент, български
гражданин с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията.
В този период е проведена диагностика и лечение по клинични пътеки, които са
включени в предмета на договора, както следва: КП с № 19.1, завършени
предсрочно по реда на АПр № 99. След постъпването им в болницата, пациентите са
включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно
обработени в електронната система на Н..
За месец ноември 2018
незаплатената сума от 5 126 лева (пет хиляди сто двадесет и шест лева)
представлява стойността на оказана болнична помощ на 18 пациенти, български
граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията. В
този период е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по амбулаторни
процедури, които са включени в предмета на Договор № 241104/28.05.2018 г.,
както следва: АПр с № 18, 19, 21 и 22. След постъпването им в болницата,
пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като
успешно обработени в електронната система на Н..
За месец ноември 2018
незаплатената сума от 620 лева (шестстотин и двадесет лева) представлява стойността
на оказана болнична помощ, а именно изпълнени 4 броя клинични процедури. В този
период е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинична
процедура, включена в предмета на Договор № 241861/28.05.2018 г., както следва:
КПр с № 4. След постъпването им в болницата, пациентите са включени в ежедневно
подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната
система на Н..
През месец декември 2018
г. болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани, като незаплатена към настоящия момент е сумата от 660 лева
(шестстотин и шестдесет лева), представляваща сбор от дължимите, но
неразплатени възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/.
Претендираната сума представлява стойността на оказана болнична помощ на двама
пациенти. Сочи се, че това са български граждани с непрекъснати
здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. През месец декември
2018 г. е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които
са включени в предмета на Договор № 241104/28.05.2018 г., както следва: КП с №
265. След постъпването им в болницата, пациентите са включени в ежедневно
подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната
система на Н..
През месец март 2019 г.
болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български
граждани, като незаплатена към настоящия момент е сумата от 770 лева
(седемстотин и седемдесет лева), представляваща сбор от дължимите, но
неразплатени възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/.
Претендираната сума представлява стойността на оказана болнична помощ на един
пациент, български гражданин с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на
хоспитализацията. През месец март 2019 г. е проведена диагностика и лечение на
тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на Договор №
241104/28.05.2018 г., както следва: КП с № 162. След постъпването им в
болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и
приети като успешно обработени в електронната система на Н..
През месец юли 2019 г.
са изпълнени от „М.Т.” ЕООД, но незаплатени от възложителя Н. 6 броя
амбулаторни процедури по АПр№ А21 на обща стойност 900 (четиристотин и
петдесет) лева.
Твърди се, че всички
изискуеми първични медицински и финансовоотчетни документи - Направления за
хоспитализация, спецификации за извършена дейност по КП, в т.ч. и посочените
по-горе фактури, са представени в Р.. Сочи се, че за лечението на тези пациенти
Н. чрез Р.-С.З. дължи заплащане на болницата на основание сключените между
страните договори.
Изложено е, че съгласно
договорите и приложимия НРД Н. се е задължила да извърши плащане чрез Р.-С.З.
до 30-о число на месеца, следващ отчетния. Според ищеца, на основание чл. 86 от ЗЗД Н. дължи заплащането и на обезщетение за забавено плащане от деня, следващ
падежа до датата на подаване на исковата молба, в размер на законната лихва
върху неплатената главница, а именно 122 874.44, лева, изчислени като сбор от
лихвите по главниците, описани в пункт 1-17 по-горе съгласно справка по чл. 366 ГПК.
Посочено е, че въпреки
многократните опити, до доброволно уреждане на спора не се е стигнало. Моли,
съда да постанови решение, с което: Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“
ЕООД сумата от 451 482.67 лева (четиристотин петдесет и една хиляди
четиристотин осемдесет и два лева и 67 стотинки), ведно със законната лихва
върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане,
представляваща стойността на извършена през за периода юни 2017- юли 2019
година болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/26.05.2017 г. и
Договор № 241104/28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по КП, и
стойността на изпълнени, но незаплатени амбулаторни процедури по договор за
извършване на амбулаторни процедури № 241860/26.05.2017 година и Договор №
241860/26.05.2017 г., както и стойността на изпълнени Клинични процедури по
Договор № 241861/28.05.2018 г. и стойността на вложени при лечението медицински
изделия, стойността на които се заплаща от Н. извън цената на клиничната
пътека.
Да осъди ответника Н. да
заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 122 874.44, лева, представляваща обезщетение
по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 451 482.67 лева, за периода
от падежа на всяко от вземанията по пункт 1 до 17 до датата, предхождаща датата
на подаването на исковата молба.
При условията на
евентуалност и ако се отхвърли предявения по-горе иск, предявен за сума,
дължима на договорно основание, ищецът моли съда да се произнесе и по следния
иск: 1. Да осъди
ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 451 482,67 лева, ведно
със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща стойността на извършена през периода
юни 2017г. – юли 2019г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор №
241104/26.05.2017г. и Договор № 241104/28.05.2018г. за оказване на болнична помощ по КП, и
стойността на изпълнени но незаплатени амбулаторни процедури по договор за
извършване на амбулаторни процедури № 241860/26.05.2017 година и Договор №
241860/26.05.2017 г., както и стойността на изпълнени Клинични процедури по
Договор № 241861/28.05.2018 г. и стойността на вложени при лечението медицински
изделия, стойността на които се заплаща от Н. извън цената на клиничната
пътека,с които Н. се е обогатил без основание за сметка на „М.Т.“ ЕООД; 2. Да
осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 122 874.44 лева,
представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от
451 482.67 лева, за периода от падежа на всяко от вземанията по пункт 1 до 17
до датата, предхождаща датата на подаването на исковата молба.
В
законния срок е постъпил отговор на
исковата молба, с който ответникът прави възражение за изтекла погасителна
давност на вземанията по предявените
искове.
Изложени са съображения,
че видно от исковата молба ищецът претендира вземания за оказана болнична
медицинска помощ в изпълнение на сключени с Н. договор №241104/26.05.2017г. и
договор №241860/26.05.2017г. за месец на дейност юни, юли, август, октомври,
ноември, декември 2017г., януари и март 2018г. Посочено е, че съгласно &2,
т.1 от ПЗР на двата цитирани договори същите влизат в сила от 01.04.2017г. и са
действали до 01.04.2018г.
Също така, се сочи, че с
исковата молба ищецът претендира вземания за оказана болнична медицинска помощ
в изпълнение на сключени с Н. договор №241104/28.05.2018г. и договор
№241860/28.05.2018г. за месец на дейност април, май, юни, август, октомври,
ноември, декември 2018г., март и юли 2019г. Съгласно &2, т. 1 от ПЗР на
двата цитирани договори същите влизат в сила от 01.04.2018г. и са действали до
01.01.2020г.
Заявено е, че в чл.45 от
договор №241104/26.05.2017г. и чл.49 от договор №241860/26.05.2017г., сключени
между Н. и „М.Т.“ ЕООД, гр. С.З. е посочено, че плащанията на Изпълнителя се
извършват чрез Р. до 30-о число на месеца, следващ отчетния.
В чл.46 договор
№241104/28.05.2018г. и чл.50 от договор №241860/28.05.2018г. сключени между Н.
и „М.Т.4" ЕООД, гр. С.З. е посочено, че плащанията на Изпълнителя се
извършват чрез Р. до 25-о число на месеца, следващ отчетния.
Счита, че претендираните
вземания не са дължими от Н., но дори и да са, то падежът на същите е, както
следва:
- относно отчетния м.юни
2017г. падежът е до 30 число на м.юли 2017г.
- относно отчетния м.юли
2017г. падежът е до 30 число на м.август 2017г.
- относно отчетния
м.август 2017г. падежът е до 30 число на м.септември 2017г.
- относно отчетния
м.октомври 2017г. падежът е до 30 число на м.ноември 2017г.
- относно отчетния
м.ноември 2017г. падежът е до 30 число на м.декември 2017г.
- относно отчетния
м.декември 2017г. падежът е до 30 число на м.януари 2018г.
- относно отчетния
м.януари 2018г. падежът е до 28 число на м.февруари 2018г.
- относно отчетния
м.март 2018г. падежът е до 30 число на м.април 2018г.
- относно отчетния
м.април 2018г. падежът е до 25 число на м.май 2018г.
- относно отчетния м.май
2018г. падежът е до 25 число на м.юни 2018г.
- относно отчетния м.юни
2018г. падежът е до 25 число на м.юли 2018г.
- относно отчетния
м.август 2018г. падежът е до 25 число на м.септември 2018г.
- относно отчетния
м.октомври 2018г. падежът е до 25 число на м.ноември 2018г.
- относно отчетния м.ноември 2018г. падежът е
до 25 число на м.декември 2018г.
- относно отчетния м.декември 2018г. падежът е
до 25 число на м.януари 2019г.
- относно отчетния м.март 2019г. падежът е до
25 число на м.април 2019г.
- относно отчетния м.юли 2019г. падежът е до
25 число на м.август 2019г.
Ответникът намира, че в
случая исковата молба е подадена на 29.09.2020г. и е с вх.№261518/29.09.2020г.
пред Окръжен съд С.З..
Счита, че предвид на това по
отношение на претендираните вземания за месец юни и юли 2017г. е изтекла
тригодишна погасителна давност по чл.111, б. „в“4 от ЗЗД. Излага подробни
аргументи относно направеното възражение
за изтекла в полза на Н. погасителна давност и моли да се отхвърлят предявените
искове.
В случай, че се приемат
за неоснователни изложените съображения в условията на алтернативност оспорва
като неоснователни исковете досежно месец юни и юли 2017г., както и оспорва
като неоснователни предявените искове относно месеците август, октомври, ноември,
декември 2017г., януари и март, април, май, юни, август, октомври, ноември,
декември 2018г., март и юли 2019г. поради следните съображения:
С подписване на договор
№241104/26.05.2017г. и договор №241860/26.05.2017г. е подписано Приложение №2,
част Б към договора, в което са определени стойностите на дейностите в
болничната медицинска помощ за месеци от периода на действие на тези договори.
Излага аргументи, че
съгл. чл.34 от договор №241104/26.05.2017г.и чл.38 от договор
№241860/26.05.2017г., възложителят закупува от изпълнителя дейности, съгласно
този договор, в рамките на стойностите, определени по чл. 36, съответно по
чл.40.
Твърди се, че
претендираните от ищеца суми не са му заплатени, тъй като представляват т.нар.
надлимитна дейност, тоест стойността на тези дейности е над стойностите
определени по Приложение № 2 към горецитираните договори с Н..
Сочи, че анализът на
приложимата към процесния период нормативната уредба, обосновава извода, че
клаузите на чл.34 от договор №241104/26.05.2017г.и чл.38 от договор
№241860/26.05.2017г., с които се въвеждат ограничения при заплащането на
оказана от болнично заведение медицинска помощ са в съответствие с разпоредбите
на относимите законови и подзаконови нормативни актове и извършена по договор с
Н. по чл.59, ал.1 от ЗЗО дейност, чиято стойност надхвърля определената в
Приложение № 2 стойност за съответен месец не подлежи на заплащане.
Изложени са подробни
съображения относно регламентите на ЗЗО.
Посочено е, че
съгл.чл.55а от ЗЗО (редакция ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 1.01.2017г.) Н.
планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.
55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови
договори и в съответствие с бюджета на Н. за съответната година.
Сочи, че съгл.чл.22,
ал.1 и 2 от ЗЗО бюджетът на Н. е основен финансов план за набиране и разходване
на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от
държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ,
изплащана от Н., са неразделна част от бюджета на Н. за съответната година.
Заявено е, че горното
обосновава извода, че правото на медицинска помощ в рамките на задължителното
здравно осигуряване не е неограничено по предмет, а е лимитирано в рамките на
пакета от здравни дейности, гарантирани и закупувани от Н. за всички
здравноосигурени лица на територията на страната. Този извод следвало
недвусмислено и от нормата на чл.35, ал.1 от ЗЗО, която прогласявала изрично
правото на здравноосигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н..
Изложени са съображения
за функциите на Надзорният съвет на Н..
Посочено е, че условията
и редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл. 55а
от Закона за здравното осигуряване и на стойностите по ал. 1 от изпълнителите
на болнична медицинска помощ се определят в Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2017 г., а когато не е приет такъв - в решението по
чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване.
Изложено е, че с тази
разпоредба е регламентирано, че към договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ се определят стойности за дейностите, разпределени по месеци,
както и че от изпълнителите на болнична медицинска помощ се закупуват/заплащат
обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното
осигуряване в рамките на определените им стойности.
Според ответника, от
изложеното следва, че в нормативни актове с ранг на закон е предвидено
закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на договорените
обеми и стойности и в съответствие с бюджета на Н. за съответната година.
Сочи, че съгл.чл.24, т.1
от ЗЗО средствата на Н. се разходват за закупуване на медицинска помощ,
посочена в чл.45, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите. Намира, че
едностранното изменение/допълване/ на договора, което в случая прави лечебното
заведение - ищец е недопустимо. Според ответника, ако определена медицинска
дейност реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е
договорена като стойност, плащане за нея не се дължи.
Ответникът счита, че
действащите през периода на действие на процесните договори законови разпоредби
са намерили смислово отражение в клаузите на същите, като изпълнителят с
подписването им е изразил съгласие с реда и метода на остойностяване на
медицинските услуги, както и с установяването на месечен лимит на стойността на
тези услуги. Горното следвало от естеството на предлаганата услуга
-осъществяване на болнично лечение, при което е невъзможно конкретният вид и
обем на дейностите за съответния месец да бъдат предвидени отнапред, поради
което определянето на обема и вида на дейностите се осъществява посредством
определяне на лимити при заплащането на дейността. Счита, че липсата на
ограничение в заплащането на дейността, а оттам и в нейния обем създава
предпоставки за неоснователно обогатяване на изпълнителя по договора за сметка
на бюджета на здравното осигуряване, чрез задължение на Н. да заплаща
неограничен обем от дейности, което противоречи на естеството и принципите на
задължителното здравно осигуряване.
Посочено е, че анализът
на уговорените в договорите клаузи, спецификата на регулираните отношения и
правната уредба сочи, че Н. дължи заплащане за извършените дейности /за всички
случаи/ само до предварително определените стойности в Приложение №2 към
индивидуалния договор. По изключение и при строго определени правила е
предвидена възможност за заплащане/закупуване на дейности надхвърлящи
уговорените стойности - регламентирана в раздел VI от договор
№241104/26.05.2017г. и раздел VI от договор №241860/26.05.2017г.
Посочено е, че тази
процедура изисква подадено писмено заявление до директора на Р. за увеличаване
на месечната стойност, като е регламентирано, че директорът на Р. има право да
вземе решение/не е вменено задължение/ за закупуване на дейности или издадено
Решение на надзорния съвет на Н.. Изложено е, че следователно е уредена
възможност за увеличаване на лимита, но тази възможност не е едностранна, а
предвижда „договаряне“, т.е. предполага насрещно съгласие, изразено или в
допълнително споразумение, или чрез решение, съобразено с общия бюджет на
касата. Едностранното отправяне на искане за увеличаване на лимита не е
достатъчно основание да се приеме, че лимита е увеличен.
Заявено е, че относно
дейностите, извършени над лимита в периода април-ноември 2016г. е прието
решение на Надзорния съвет №РД-НС-04-11/17.01.2017г. да закупи отчетената
дейност, като заплащането ще се извърши в месеца, в който се осигурят тези
средства.С последващо решение е било отложено изпълнението на посоченото
решение съобразно &9 ПЗР ЗБН. за 2017г. Относно месеците през периода на
действие договор №241104/26.05.2017г. и договор №241860/26.05.2017г. няма и
ищеца не се позовава на решение на Надзорния съвет на Н. за закупуване на
надлимитна дейност, съответно не се установява стойностите по Приложение № 2
към договора за процесните месеци да са били увеличени така, че да обхващат
тези, предмет на предявения иск, затова и претенцията за заплащане стойността
на тази надлимитна медицинска дейност е неоснователна. Твърди се, че не са
представени от ищеца доказателства, които да доказват задължение на Н. да
заплати медицинска дейност над определените с договора стойности. Според
ответника, липсва какъвто и да е документ Н. да е поела такова задължение и да
не го е изпълнила. Поради което, ответникът счита, че не е налице изискуемо
вземане, подлежащо на присъждане.
Посочено е, че в чл.38.
ал.7 от договор №241104/28.05.2018г. и чл.42, ал.7 от договор
№241860/28.05.2018г. категорично е договорено, че Изпълнителя не може да
предявява за закупуване от Възложителя дейности и медицински изделия,
отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите за съответния месец в
приложение №2 към договора и няма регламентирана процедура по изключение и при
определени условия да се закупува/заплаща такава дейност.
Наведени са твърдения,
че по време на действието на договор №241104/26.05.2017г., договор
№241860/26.05.2017г., договор №241104/28.05.2018г. и договор
№241860/28.05.2018г. на лечебното заведение - ищец са изплатени всички
определени по месеци в Приложение №2 стойности, като това обстоятелство не се
оспорва от ищеца.
Оспорва претендираната
сума - 62591.00лв. за месец октомври 2017г. за проведено лечение по КП и по
размер, тъй като счита, че лечебното заведение претендира със 780.00 лв.
повече. Посочено е, че тази сума е за 2бр. случая по КП №1, за които при
извършена проверка на основание заповед на директора на Р. С.З. с Протокол от
21.11.2017г. е установено, че не подлежи на заплащане, като прилага преписката
по тази проверка.
Оспорва и претендираната
сума - 91366.00лв. за месец ноември 2017г. за проведено лечение по КП и по
размер, тъй като счита, че лечебното заведение претендира с 586.00 лв. повече.
Посочва, че тази сума е за 1бр. случай по КП №56 на стойност 461 лв., за който
при извършена проверка на основание заповед на директора на Р. С.З. с Протокол
от 14.12.2017г. е установено, че не подлежи на заплащане, като прилага
преписката по тази проверка и за 1бр. случай по КП №111 на стойност 125 лв., за
който при извършена проверка на основание заповед на директора на Р. С.З. с
Протокол №Р- 522/28.09.2020г. е установено, че не подлежи на заплащане, като
прилага преписката по тази проверка.
Оспорва изцяло и
претендираната сума - 770.00лв. за месец март 2019г. за проведено лечение по КП
и по размер, тъй като при извършена проверка на основание заповед на директора
на Р. С.З. в Протокол №Р-522/28.09.2020г. е установено, че за м.март 2019 в
програмата HOSPCPW не са маркирани дейности като надлимитни стойности, а лечебното
заведение е начислило в баланса за съответната година сума в размер на 770.00
лв., за която не е представен финансов документ.
С оглед на
гореизложеното, ответникът счита, че не са налице договорни и нормативни
основания да бъдат уважени исковете на ищеца, поради което моли съда да
постанови решение, с което да отхвърли изцяло исковете ведно с всички законови
последици от това, в условията на алтернативност да бъдат отхвърлени исковете,
чиито размер оспорва по-горе, както и да му присъди юрисконсултско
възнаграждение в размер определен от съда.
По
делото е постъпила допълнителна искова
молба, с която ищецът оспорва
възраженията на ответника, като счита същите за неоснователни.
От депозирания отговор
можело да се заключи, че между страните е безспорно обстоятелството, че ищецът
е извършил дейностите, за които се претендира заплащане. Сочи се, че тези
дейности са извършени при зачитане правата на здравноосигурените лица, които са
потърсили лечение при ищцовото лечебно заведение в съответния период, още повече,
че се касае за действителни разходи за извършване на медицинска дейност по
клинични пътеки и за осъществени амбулаторни процедури, по които са обслужени
здравноосигурени пациенти.
По възражението за
недължимост на сумата поради погасяване на вземането по давност, ищецът оспорва
същото, като излага подробни аргументи за това. Счита, че претендираните
вземания се погасяват с изтичане на общия 5 годишен давностен срок и посочва
съдебна практика.
По възражението за
недължимост на сумата поради факта, че „със същата са надвишени стойностите,
посочени в Приложение № 2 към договорите, ищецът излага аргументи в подкрепа на
тезата си, че Н. не може да откаже заплащане за добросъвестно и точно оказана
медицинска помощ от изпълнител по индивидуален договор.
Поддържа възражението,
че цитираните договори, сключени между Н. и изпълнителя на медицинска помощ и
възникналите с тях правоотношения не могат да се квалифицират като „обикновена
гражданскоправна сделка” и не са „съглашения между равнопоставени субекти”.
Посочва, че на практика болницата е лишена от възможност да извърши договаряне
на отделните клаузи по договора, предложени от възложителя на дейността.
Сочи се, че част от
клаузите на договорите не са подписани от ищеца по силата на постигнато
съгласие, а при условия на липса на възможност да договаря по тях, респ. да
посочи противоречията им със закона. Намира, че такова противоречие обаче е
налице по отношение на клаузите, с които се ограничава отговорността на Н. за
заплащане на оказаната болнична помощ на здравноосигурени лица до размера на
стойностите, определени в Приложение №2 към договора и на клаузите във връзка с
представяните финансово-отчетни документи. В този смисъл посочва съдебна
практика.
На основание чл.26, ал.1
пр.1 и пр.2 от ЗЗД, ищецът прави изрично възражение за нищожност на част от
клаузите, а именно всички с които се лимитира отговорността на Н. за заплащане
на дейността на изпълнителя поради превишаване на стойностите по Приложение №
2, в частност, но не само: разпоредбата на чл. 34 във вр. с чл. 36 от договор №
241104/26.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и в
разпоредбата на чл. 38 във вр. с чл. 40 от договор № 241860/26.05.2017 година
за извършване на амбулаторни процедури е установено, че възложителят се
задължава да изплаща на изпълнителя само извършената и отчетена дейност в
рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към договорите, поради което
и договорът не дава право на изпълнителя да се отчита за дейности, надвишаващи
предвидените месечни стойности.
- чл. 38, ал. 7 от
Договор № 241104/28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, чл. 42, ал. 7 от Договор № 241860/28.05.2018 г. за извършване на
амбулаторни процедури и чл. 29, ал. 5 от Договор № 241861/28.05.2018 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични процедури по НРД 2018 г..
Ищецът сочи, че
посочените клаузи са нищожни на основание чл. 26 ал. 1 пр. 1 от ЗЗД, поради
противоречието им с разпоредбите на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ, вр.
чл.4, чл.35 и чл.47 и чл.59, ал.2 от ЗЗО. Изложени са подробни аргументи.
Намира, че изброените
клаузи са нищожни и поради противоречието им с добрите нрави /чл.26, ал.1 пр.2 ЗЗД/, духа и целта на ЗЗО. Заявено е, че доколкото с тези разпоредби Н.
ограничава своята отговорност да заплати извършените дейности до размера на
определените в Приложение №2 към договора стойности, се нарушава
равнопоставеността между страните по договора.
Счита, че напълно
неоснователни са доводите на ответника, че като орган на бюджетна издръжка,
същият не може да излиза извън рамките на бюджета. Ищецът счита, че е точно
обратното - Законът за бюджета на Н. за 2017 г. и ЗБН. 2018 г. дава право и
възможност Касата да прави изменения на бюджета с цел заплащане на изпълнени
дейности от изпълнителите на медицинска дейност на ЗОЛ. Посочва, че изрично в
закона се предвижда, че средствата от резерва на Н. могат да се разходват за
плащане на разходи в случай на отклонения от утвърдените/коригирани средства по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Ищецът заявява, че
категорично оспорва твърденията по отговора на исковата молба, че ЗОЛ имат
право на определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, който
налага оказването на здравна помощ в рамките на определени от Н. стойности.
Посочва, че конституцията и ЗЗО гарантират на ЗОЛ безплатно лечение на
конкретни заболявания, включени в основния пакет от дейности и това е
единственото ограничение и условие, което ЗЗО поставя - съответното заболяване
на ЗОЛ да попада в обхвата на гарантирания от закона основен пакет, но без да
въвежда ограничения за брой случаи от основния пакет, които да бъдат
финансирани. Посочено е, че всеки осигурен има право да се ползва от съответния
пакет дейности, включени в КП именно с оглед на факта, че осигурителните му
вноски формират бюджета на Н.. Срещу заплащането на съответните вноски,
държавата гарантира на лицата осъществяване на здравни дейности, които се
възлагат за изпълнение на лечебните заведения. Ищецът счита, че твърдението в
отговора, че това изпълнение на гарантирани от закона права на пациентите, на
практика представлявало безотговорно изпълнение на медицинска помощ, по
съществото си е отказ на държавен орган да изпълни конституционно гарантирани
права на гражданите, което е недопустимо.
Поддържа, че ответникът
е следвало в изпълнение на Закона за бюджета на Н. за 2017 г. и ЗБН. 2018 г.,
чл. 4, ал. 1, т. 1, б. „б“ да наблюдава, анализира и коригира стойността на
разходите по буква "а" ежемесечно и на тримесечие, като с § 1 от ПЗР
и на двата закона, респ. с § 9 от ЗБН. 2017 г. законодателят изрично е
делегирал на управителния орган на ответника - Надзорен съвет, да взема решения
за разпределяне на средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.3 "Резерв,
включително за непредвидени и неотложни разходи" за здравноосигурителни
плащания след приемане на Национален рамков договор за медицинските дейности за
2017 г. и Национален рамков договор за денталните дейности за 2017 г., а когато
не са приети такива - на решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното
осигуряване, като първото решение за разпределяне на част от средствата по чл.
1, ал. 2, ред 1.3 се взема не по-рано от 31 март 2017 г. Посочва, че затова,
като не е изпълнил правомощията си, делегирани със закон, ответникът е изпаднал
в забава, поради което е основателен и акцесорният иск за заплащане на
обезщетение за забавено плащане на задължението си за надлимитна болнична помощ
по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури за процесиите
периоди.
Намира за неоснователни
твърденията, че „се претендира сума извън обхвата на договора". Сочи, че
самият закон - чл. 58-62 ЗЗО очертава предметните рамки на договора между Н.,
представлявана от Р., и съответния изпълнител на медицинска помощ, а именно
осъществяване на медицинска помощ на здравноосигурени лица. Счита, че според
очертаните задължения за изпълнителя с процесния договор, ищецът като
изпълнител на медицинската помощ по смисъла на Националния рамков договор,
дължи да осъществи здравната дейност в определен обем със съответната клинична
пътека. Пак според самия договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки - чл. 8 ал. 1, ищецът оказва помощ по клинична пътека на
здравноосигурено лице, на което е издадено „Направление за хоспитализация“, а
съгласно чл. 11 т. 1 и 2 се задължава да осигурява непрекъснатост на болничната
помощ по клиничната пътека. Следователно, според ищеца, самият договор определя
като съществен и за двете страни интересът на нуждаещото се от медицинска помощ
лице, потърсило медицинска помощ. Изложени са подробни аргументи в тази връзка.
Моли съда да постанови решение, с което: Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“
ЕООД сумата от 451 482.67 лева (четиристотин петдесет и една хиляди
четиристотин осемдесет и два лева и 67 стотинки), ведно със законната лихва
върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й
заплащане, представляваща стойността на извършена през за периода юни 2017-юли
2019 година болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/26.05.2017 г.
и Договор № 241104/28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по КП, и
стойността на изпълнени но незаплатени амбулаторни процедури по договор за
извършване на амбулаторни процедури № 241860/26.05.2017 година и Договор №
241860/28.05.2018 г., както и стойността на изпълнени Клинични процедури по
Договор № 241861/28.05.2018 г. и стойността на вложени при лечението медицински
изделия, стойността на които се заплаща от Н. извън цената на клиничната
пътека. Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 122 874.44,
лева, представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на
главницата от 451 482.67 лева, за периода от падежа на всяко от вземанията по
пункт 1 до 17 до датата, предхождаща датата на подаването на исковата молба.
При условията на
евентуалност и ако отхвърли предявения по-горе иск, моли съда да постанови
решение, с което: 1. Да осъди ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от
451 482.67 лева (четиристотин петдесет и една хиляди четиристотин осемдесет и
два лева и 67 стотинки), ведно със законната лихва върху сумата от датата на
подаване на исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща
стойността на извършена през за периода юни 2017-юли 2019 година болнична помощ
по клинични пътеки по Договор № 241104/26.05.2017 г. и Договор №
241104/28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по КП, и стойността на
изпълнени но незаплатени амбулаторни процедури по договор за извършване на
амбулаторни процедури № 241860/26.05.2017 година и Договор № 241860/28.05.2018
г., както и стойността на изпълнени Клинични процедури по Договор №
241861/28.05.2018 г. и стойността на вложени при лечението медицински изделия,
стойността на които се заплаща от Н. извън цената на клиничната пътека.,с които
Н. се е обогатил без основание за сметка на „М.Т.“ ЕООД. 2. Да осъди ответника Н.
да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 122 874.44, лева, представляваща
обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 451 482.67 лева,
за периода от падежа на всяко от вземанията по пункт 1 до 17 до датата,
предхождаща датата на подаването на исковата молба.
С оглед така
установените факти се налагат следните правни изводи:
С изготвения по делото доклад,
неоспорен от страните, е прието за безспорно и ненуждаещо се от доказване, че дейностите
са извършени, спорното между страните е дали се дължи заплащане, доколкото са
превишавани месечните стойности. С оглед посоченото, спорът между
страните е правен, а именно - следва ли да се финансира надлимитната дейност на
лечебното заведение за процесния период.
В отговор на
този въпрос, следва да се посочи, че съгласно чл. 52 от Конституцията на
Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо
им достъпна медицинска помощ, както и на безплатно
ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. В
ал. 2 на посочената разпоредба е предвидено, че здравеопазването на гражданите
се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни
осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със
закон. Законът, който регламентира въпросите, отнасящи се до здравното
осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни отношения, е
Законът за здравното осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от посочения закон,
здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и
премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на
здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови
договори (НРД) и в застрахователните договори. Съгласно чл. 2 от ЗЗО, задължителното
здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което
се осъществява от Н. (Н.) и от нейните териториални поделения - районни
здравноосигурителни каси (Р.). Задължителното здравно осигуряване, според
законодателя предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на Н..
На следващо място, в
чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от
бюджета на Н., а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същият задължително се
предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл.
26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата
на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности гарантирано от
задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е
предвидено, че редът
за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 се определят в Националния рамков
договор (НРД) и в договорите между Р. и изпълнителите.
Националният рамков договор от своя страна
според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има действие на
територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за Н., Р.,
изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Не е предвидено ограничение досежно размера на задължението на
възложителя да плати цена, която да се дължи само за медицинска дейност до
определена стойност, а извършените от изпълнителите на медицинска помощ
дейности над съответната стойност, да не подлежат на плащане.
В противоречие с императивните норми на ЗЗО е да
се уговаря между Н. и изпълнителя на медицинска помощ стойности, до които
ответникът, в качеството му на възложител, да дължи плащане на възнаграждение, а
за медицинската помощ, предоставена след достигане на съответната стойност, да
не се дължи възнаграждение на изпълнителя.
На
първо място следва да се посочи нормата на чл.4ал.1 ЗЗО,според която
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид,обхват и обем пакет от здравни
дейности,както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с Р., а според
ал.2 правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да
бъде ограничавано по географски и/или административни основания. В този смисъл
е и разпоредбата на чл.35ал.1т.2 от ЗЗО, която съдът посочи по-горе в мотивите.
От друга страна нормата на чл.52ал.1 от Конституцията на Република България
предвижда, че гражданите имат право на здравно осигуряване,гарантиращо им
достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условията и по ред,определени със закон,а според ал.2 здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по
ред,определени със закон. Да се приеме тезата на ответника, че не се дължи на
ищеца изпълнител възнаграждение за медицинските дейности, извършени над
уговорения лимит за периода юни 2017 год.- юли 2019 г., по същество означава
ищецът след достигане на съответната стойност на предоставената медицинска помощ,
да спре да предоставя такава и да отказва да приеме за лечение здравноосигурен
пациент, защото в този случай стойността на оказаната медицинска помощ от
изпълнителя, няма да му бъде възмездена от ответника. Достигането на определени
стойности в сключения по реда на чл.59 ЗЗО договор не представлява основание за
отказ да се предостави медицинска помощ от изпълнителя, но и не представлява
основание възложителят да откаже плащане на дейности над лимита, доколкото
съответните дейности над лимита попадат в предмета на договора и представляват
дължима от ищеца престация в полза на трето лице, а именно здравноосигурен
пациент. Съгласно чл.26, ал.2 от ЗЗО със средства от резерва на Н. се плащат
разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания. Според тази норма, волята на
законодателя е изпълнителят на медицинска помощ да получи плащане за всички
оказани от него здравни услуги и в случаите, когато е налице отклонение между
заложени в договора стойности и стойност на реално предоставени дейности /надлимитни/.
Този правен извод на съда се потвърждава и от нормата на § 9 от
ЗБН. за 2017 год., която предвижда, че Надзорният съвет на Н. взема решения за разпределяне на
средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.3 "Резерв, включително за непредвидени и
неотложни разходи" за здравноосигурителни плащания след приемане на
Национален рамков договор за медицинските дейности за 2017 г. и Национален
рамков договор за денталните дейности за 2017 г., а когато не са приети такива
- на решението по чл. 54, ал. 9 от 3акона за здравното осигуряване, като
първото решение за разпределяне на част от средствата по чл. 1, ал. 2, ред 1.3
се взема не по-рано от 31 март 2017 г.
Или систематичното тълкуване на тези норми сочи, че на законодателят е чужда
идеята изпълнителят на болнична помощ да получава възнаграждение/цена само на
определените в договора по чл.59 ЗЗО и приложението към него стойности, а да
няма право на възнаграждение/цена за медицинските дейности, извършени след достигане
на лимита.
Крайният
резултат, който се цели да се постигне със сключения между ищеца и ответника
индивидуален договор по чл.59 ЗЗО, е осигуряването на свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определени по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности и свободен избор от пациента на изпълнител, според чл.4, ал.1
от ЗЗО. Осигурените лица, в чиято полза е сключен индивидуалния договор по
чл.59 ЗЗО между Н. и изпълнителя на медицинска помощ, не са страни по
процесното договорно правоотношение, поради което всякакви ограничения в
договора, които по същество рефлектират върху осъществяване на правата им по
чл.4, ал.1 от ЗЗО, са нищожни. Ако възложителят по индивидуалния договор не
заплати извършената от изпълнителя на медицинска помощ дейност над договорения
лимит, то ще се откаже на правоимащите осигурени лица достъп до оказване на
медицинска помощ, което е в грубо нарушение на нормите на ЗЗО и Конституцията, защото
ограничава правото на достъп до медицинска помощ и правото на избор на
изпълнител на осигурените лица, а упражняването на тези права се поставя в
зависимост от определени икономически условия, които стоят извън волята на
правоимащите лица.
След като едно здравноосигурено лице има право
да получи медицинска помощ от лечебно заведение, сключило индивидуален договор
с Н. по чл.59 ЗЗО,това лечебно заведение няма право да откаже предоставяне на
медицинска помощ-то е длъжно да изпълни своето договорно задължение, независимо
от това дали е достигнат лимита и дали съответната медицинска дейност ще бъде
„надлимитна“. Изпълнението от лечебното заведение на това задължение и
извършване на медицинска дейност след достигане на лимита, не е основание
възложителят Н. да се освобождава от задължението да заплати съответните
„надлимитни“ дейности.
Клаузите
на чл.34 от договор
№ 241104/26.05.2017 г.; чл.38, от Договор № 241860/26.05.2017 г., чл. 38 от Договор №
241104/28.05.2018 г.; чл. 42, от Договор № 241860/28.05.2018 г. и чл. 29, от
Договор № 241861/28.05.2018 г. с които се въвеждат ограничения при заплащането на оказана от болнично
заведение медицинска помощ, по
същество като краен резултат води до ограничаване на отговорността на
възложителя само до медицинска дейност до лимита, поради което са нищожни, като
противоречащи на императивните разпоредби на чл.4, чл.45 и чл.47 ЗЗО. Освен
това в процесните договори не се съдържат клаузи, които да уреждат за чия
сметка са разходите от дейности, извършени от изпълнителя след достигане на
лимита. Доколкото не е предвидено и правото на изпълнителя да откаже прием на
пациенти, което би било в грубо противоречие с нормите на ЗЗО и Конституцията съдът
приема, че за медицинска дейност, извършена от изпълнителя след достигане на
лимита, ответникът в качеството на възложител дължи плащане. Законодателят
е предвидил изрично механизми за плащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.
По
гореизложените съображения съдът счита, че предявеният иск с правно основание
чл.79, ал.1 ЗЗД във връзка с чл.59, ал.1 ЗЗО за сумата сумата от 451 482.67 лева, ведно със
законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща стойността на извършена през за
периода юни 2017- юли 2019 година болнична помощ по клинични пътеки по Договор
№ 241104/26.05.2017 г. и Договор № 241104/28.05.2018 г. за оказване на болнична
помощ по КП, и стойността на изпълнени, но незаплатени амбулаторни процедури по
договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860/26.05.2017 година и
Договор № 241860/26.05.2017 г., както и стойността на изпълнени Клинични
процедури по Договор № 241861/28.05.2018 г. и стойността на вложени при
лечението медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП е основателен и доказан изцяло, като съдът ще следва да го
уважи.
Неоснователно
е възражението на ответника, че е изтекла тригодишната погасителната давност за
предявяване на иска за сумите по издадените фактури за месец юни и юли 2017 г.. В случая вземането на ищеца
се погасява с изтичането на петгодишния давностен срок, който към момента на подаване
на исковата молба в съда не е изтекъл. Това е така защото: от анализа на договорните
клаузи се установява, че възнаграждението не е с постоянен характер, а е
поставено в зависимост от извършената работа, т. е. зависи от
конкретния резултат на извършената от него мед. дейност, а не се
гарантира получаването на твърдо регулярно или постоянно месечно
възнаграждение, поради което не се касае за повтарящо се, трайно изпълнение на парични
задължения, които имат единен правопораждащ факт, чийто падеж да
настъпва през предварително определени интервали от време, като
в този смисъл вземането за възнаграждение по договора за мед. услуга
не попада под дефиницията на понятието „периодични плащания“ по
смисъла на ТР № 3 от 18.05.2012 г. на ОСГТК на ВКС по тълк. д. №
3/2011 г., и за него не е приложим специалният тригодишен давностен срок по чл.
111, б. „в“ ЗЗД.
По исковете с правна
квалификация чл. 86 ЗЗД
съдът намира следното:
Предвид
основателността на главните искове, основателни се явяват и акцесорните такива
за заплащане на мораторна лихва върху присъдената главница. Съгласно Договорите,
възложителят дължи заплащане на извършените от изпълнителя дейности чрез Р. до
30-то число на месеца, следващ отчетния. Ето защо, ответникът е в забава и
дължи обезщетение в размер на законната лихва върху главницата - 451 482.67 лв., като общият размер на дължимата мораторна
лихва, изчислена от съда, считано до деня, предхождащ предявяването на исковата
молба, възлиза на сумата от 144 975 лв.. Доколкото обаче същата се претендира в
размер на 122 874.44 лева., настоящия иск ще
се уважи в размера, в който е предявен.
С оглед уважаване на главните
искове, не е налице вътрешнопроцесуалното условия за разглеждане на предявените
при условията на евентуалност искове по чл. 59 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД.
На
основание чл.78, ал.1 ГПК ще следва да се осъди ответникът да заплати на ищеца
съдебните разноски по водене на делото в настоящата съдебна инстанция, в размер
на 38694 лв.,от които 22974 лв. внесена ДТ и 15720 лв. адвокатско възнаграждение.
Мотивиран от изложеното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА Н., с адрес гр.С. *** да заплати на „М.Т.“
ЕООД, с ЕИК: ***, гр. С.З., *** сумата от :
- 451 482.67 лева (четиристотин петдесет и една хиляди
четиристотин осемдесет и два лева и 67 стотинки), ведно със законната лихва
върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й
заплащане, представляваща стойността на извършена през за периода юни 2017- юли
2019 година болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/26.05.2017 г.
и Договор № 241104/28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по КП, и
стойността на изпълнени, но незаплатени амбулаторни процедури по договор за
извършване на амбулаторни процедури № 241860/26.05.2017 година и Договор №
241860/26.05.2017 г., както и стойността на изпълнени Клинични процедури по
Договор № 241861/28.05.2018 г. и стойността на вложени при лечението медицински
изделия, подлежащи
на заплащане извън стойността на КП, ведно със законната лихва върху
сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане;
- 122 874.44 лева, представляваща
обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 451 482.67 лева,
за периода от падежа на всяко от вземанията до датата, предхождаща датата на
подаването на исковата молба;
- 38694 лв. - разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва в двуседмичен срок от
връчването му на всяка от страните с въззивна жалба чрез Окръжен съд- гр.С.З.
пред Апелативен съд- гр.П.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :………………..