Р Е Ш Е Н И Е №
Гр.Разград,
04. 06. 2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Разградският окръжен съд в публично
заседание на тринадесети май
през две хиляди и деветнадесета година в състав:
Съдия: Анелия Йорданова
при секретаря М. Н., като разгледа докладваното
от съдия Ан. Йорданова т. д. № 67 по о***а за 2018 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е с правно
основание чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59 от ЗЗО.
Постъпила е искова молба от „***” ЕООД
гр. К. против ***. Ищецът твърди, че с ответника сключили Договор за оказване
на болнична помощ /БМП/ по клинични пътеки № 170199/ 25. 02. 2015 г., въз
основа на който ищецът предоставял болнична медицинска помощ по изрично указани
клинични пътеки на здравноосигурени лица по § 2 от закона за бюджета на *** за
2015 г., а ответникът е следвало да заплати дейностите, съгл. ПМС № 94/ 24. 04.
2014 г. и Националния рамков договор за 2015 г. През м. април 2015 г. била извършена
дейност от ищеца над лимита в размер на 29 794 лв. , за което ответникът
е уведомен с ежемесечно представяната Спесификация за БМП и била издадена ф-ра № 21/ 01.
05. 2015 г. През м. юни 2015 г. била извършена дейност над лимита в размер на
26 829 лв., за което ответникът е
уведомен с ежемесечно представяната Спесификация за БМП и била издадена ф-ра № 131/ 09.
07. 2015 г. През м. август 2015 г. била извършена дейност над лимита в размер
на 5 655 лв., за което ответникът е
уведомен с ежемесечно представяната Спесификация за БМП и била издадена ф-ра № 205/ 10.
09. 15 г. През м. ноември 2015 г. била
извършена дейност от ищеца над лимита в размер на 56 426 лв. , за което
ответникът е уведомен с ежемесечно
представяната Спесификация за БМП и била издадена ф-ра № 272/ 09. 12. 2015 г. Общо
задължението на ответника за плащане възлиза на
118 704 лв. С ***мо от 10. 05. 2016 г. ищецът поискал от ответника
заплащане на тези дейности, но такова му било отказано. Моли съда да постанови решение, с което да осъди
ответника да му заплати сумата 118 704 лв., представляваща стойността на
извършена болнична дейност по клинични пътеки за м. април, юни, август и
ноември 2015 г. , ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска.
Ответникът е подал ***мени отговори на исковата молба.
Оспорва иска като неоснователен. Твърди, че съгласно сключения между страните
по делото индивидуален Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
№ 170199/ 25. 02. 2015 г. и нормативната уредба, ответникът е заплащал
извършените дейности от ищеца. Претендираните от ищеца суми за извършени
дейности през 2015 г. са
извън стойностите за съответните месеци и не са договорени с под***аните
допълнителни споразумения от 04. 03. 2015 г., 24. 03. 15 г., 14. 04. 15 г., 05.
05. 15 г., 15. 05. 15 г., 28. 05. 15 г., 14. 07. 15 г., 10. 08. 15 г., 09. 09.
15 г., 09. 10. 15 г., 16. 10. 15 г., 09. 11. 15 г., 08. 12. 15 г., 21. 12. 15
г. към индивидуалния договор, заложени в Приложение № 2. Липсва правно
основание за
ответника за
заплащане на недоговорени в Приложение №
2 към договора стойности на медицински дейности. Задължение на ответника като
възложител е да заплаща само отчетените по договора дейности до стойностите,
определени в Приложение № 2 и съобразно това, ответникът няма неизплатени към
ищеца задължения. Твърди че, ищецът не се е възползвал в пълен размер от чл.
21, ал. 4 от Приложение 2Б към чл. 2 от ПМС 57/ 2015 г. Дейността, която е
извършена над утвърдените от НС на *** стойности за месеците април, юни, август
и ноември 2015 г.
не е заплатена, тъй като не е отчетена в *** по условията и реда за представяне
на финансово-счетоводни документи; *** не е извършила предварителен контрол за
съответствия на регистрираните в информационната система HOSP-SPW случаи и случаите, подлежащи
на заплащане; не е извършен последващ контрол и на медицинската документация на
пациентите на ищеца.
Съдът, като прецени твърденията и становищата на
страните и събраните по делото доказателства, намира за установено от
фактическа страна следното:
Страните не спорят, относно наличието на сключен между
тях Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 170199/ 25. 02.
2015
г., на осн. чл.
59, ал. 1 от ЗЗО и НРД за МД за 2015 г. Според чл. 1 от договора, ищецът като
изпълнител се е задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на ЗОЛ по §
2, ал. 1 от ЗБ*** за 2015 г. и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБ*** за 2015 г. ,
болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член
единствен на Наредба № 40/ 24. 11. 2004 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейност, гарантиран от бюджета
на *** / със съдържание посочено съответно в приложение
№ 16/ приложение № 2 от НРД за МД за 2015 г.
По делото са представени
фактура № 21/ 05.
05. 2015 г. на стойност 29 794 лв. за извършена болнична
медицинска дейност по клинични пътеки през м. април
2015 г., ф-ра № 131/ 09. 07. 2015 г. на стойност 26 829 лв. за извършена болнична
медицинска дейност по клинични пътеки за м. юни 2015
г., ф-ра № 205/ 10. 09. 2015 г. на стойност 5 655 лв. за извършена болнична
медицинска дейност по клинични пътеки за м. август
2015, ф-ра № 272/ 09. 12. 2015 г. на стойност 56 426 лв. за извършена болнична
медицинска дейност по клинични пътеки за м. ноември
2015 г.,
издадени от ищеца и адресирани до ответника, придружени със спецификации за
болнична медицинска помощ по горепосочения договор № 170199/ 25. 02. 2015 г., издадени
на 30. 04. 2015 г., 30. 06. 2015 г., 31. 08. 2015 г. и 30. 11. 2015 г. и с***ъци, в
които са посочени дейностите по клинични пътеки и броя на пациентите, на които
е предоставена БМП, както и претендираните суми за извършената дейност от
ищеца.
Страните са представили сключени на 04.
03. 2015 г., 24. 03. 15 г., 14. 04. 15 г., 05. 05. 15 г., 15. 05. 15 г., 28.
05. 15 г., 14. 07. 15 г., 10. 08. 15 г., 09. 09. 15 г., 09. 10. 15 г., 16. 10.
15 г., 09. 11. 15 г., 08. 12. 15 г., 21. 12. 15 г. допълнителни споразумения, Приложение
№ 2 към Договор №
170199/ 25. 02. 2015 г. , с които са
променени стойностите за БМП ,
считано от датата на под***ването им.
С
***мо от 10.05.2016г г. ищецът
е уведомил
ответника, че надлимитната дейност по клинични пътеки за 2015 г. е в размер на
163 415 лева и е настоявал заплащането
на дейността, касаеща спешните случаи в размер на 146 160 лева. Към ***мото е
приложена справка, в която е отразена стойността
на надлимитната
дейност поотделно за всеки месец от 2015 г.
С
***мо с изх. № 17/29-02-254/11.05.2016 г. , изходящо от ответника и адресирано
до ищеца, се установява, че размерът на средствата за оказаната БМП,
надвишаваща месечните стойности по Приложение № 2, извършена през 2015 г. с посочване на стойностите по месеци и
неразплатена, поради наличие на основание за незаплащане, установено в чл.21,
ал.7 ПМС 57/2015 г., поради надвишаване на месечните стойности, след промени по
реда на чл.8 от Правилата е в размер на 163 415 лева, като тази стойност е
за отчетената дейност над месечните стойности след прилагане на възможностите
по чл. 8 от Правилата. Посочено е, че през 2015 г. *** е уведомила Надзорния
съвет на *** за незаплатената дейност над утвърдените месечни стойности за
извършената медицинска помощ от ищеца.
Ответникът представя и са
приети като ***мени доказателства: Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на *** за
2015 г. , ведно с изменени и допълнени такива и приложения към тях; платежни нареждания по ф-ра №
136/ 10. 09. 15 г., по ф-ра № 273/ 09. 12. 15 г., , съответните фактури,
дебитно известие № 274/ 09. 12. 15 г. ; седмични справки за достигнато
изпълнение на съответните месечни стойности за месеците април, юни, август,
ноември 2015
г., справка за клинични пътеки за същите месеци, извлечение от дневния ред на
заседание на НС на *** от 23. 03. 2015 г., ***мо от Управителя на *** №
20—00-103/ 23. 03. 2015 г., ***мо от *** до управителя на ***, ***мо от РЗОК до
изпълнителите на БП, Заявления от Управителя на „МБАЛ- К.“ ЕООД.; Допълнително
споразумение от 07. 04. 15 г. към индивидуалния договор с Приложение № 2 към
него.
Приложено е ***мо, вх. № 29-02-159/ 07. 05. 2015 г. от ищеца
до *** с копие до ***, с което последният е уведомен за надвишените стойности
през м. април 2015 г. на извършените медицински дейности по клинични пътеки с
36 343 лв. , както и през м. март 2015 г. с 21 888 лв. ,
нефактурирани и незаплатени с искане да бъдат отпуснати допълнително средства в
този размер. Ищецът е изпратил ***ма изх. № 283/ 07. 09. 15 г. , изх. № 527/ 08. 12.
15 г. до Директора на ***, с което го е уведомил за надвишените утвърдени
стойности на извършените медицински дейности по клинични пътеки за месеците
август 2015 г. с 15 850 лв. и месец ноември 2015 г. с искане за отпускане на допълнителни средства. Ответникът е изпратил на ищеца ***мо №
35-00-64/ 08. 05. 15 г. , относно прилагане на методиката за остойностяване на
дейностите в болничната медицинска помощ.
Представени са заповеди на директора на *** за извършена проверка на ищеца, като относими към процесния период
са Заповед № РД-09- 02-198/ 25. 06. 2015 г.
за извършена проверка от 29. 06.
до 10. 07. 15 г., Заповед №
РД-09-02-329/ 06. 10. 15 г. за период на проверка от 06. 10. до 20. 10. 15 г.
по изпълнение на ИД № 170199/ 25. 02. 15
г. От приложените към тях констативни
протоколи не се установяват извършени
нарушения, за които ищецът да е санкциониран.
По делото е назначена
съдебно-счетоводна експертиза. Вещото лице е установило процедурата за
снабдяване и из***ване на необходимите лекарства и консумативи, нужни за
лечението на постъпилите пациенти, като лекарствата се закупуват от лицензирани
доставчици, съхраняват се в МБАЛ, из***ват се на основание пред***ания на
лекуващите лекари в лекарствените листи.
Анализът на из***аните по лекарствен лист лекарствени форми по дати се
покрива с наличните /заприходени в болничната аптека, поради което е прилагано
лечение на пациентите по клиничната пътека, по която са приети в болничното заведение.
Фактурираните дейности по фактури № 21/ 05. 05. 2015 г. на стойност 29 794
лв. за извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки през м. април
2015 г., ф-ра № 131/ 09. 07. 2015 г. на стойност 26 829 лв. за извършена
болнична медицинска дейност по клинични пътеки за м. юни 2015 г., ф-ра № 205/
10. 09. 2015 г. на стойност 5 655 лв. за извършена болнична медицинска
дейност по клинични пътеки за м. август 2015, ф-ра № 272/ 09. 12. 2015 г. на
стойност 56 426 лв. за извършена болнична медицинска дейност по клинични
пътеки за м. ноември 2015 г., са документално обосновани с „История на
заболяването“ и съответната клинична пътека, както и с медикаментите,
лекарствените форми и консумативи, налични в болничната аптека за всеки един от
проверяваните месеци и са обвързани със съответните фактури за доставени
лекарства, консумативи и други. Вещото лице е констатирало, че през процесните
месеци имената по с***ъците на преминали пациенти и ЕГН отговарят на тези, из***ани
на съответната папка „История на заболяването“, като всяка съдържа необходимите
документи. През м. април 2015 г. за
болнична помощ са преминали 408 пациенти, от които 91 от спешна помощ при
болницата. От спецификацията се
установява, че за периода покриващия лимит е за 343 пациенти на стойност
154 721 лв. , за което е издадена и заплатена ф-ра № 24/ 13. 05. 15 г. За останалите
65 пациенти изведени по клинични пътеки лечебното заведение е направило разходи
за лечение в размер на 29 794 лв. , за което е издадена ф-ра № 21/ 05. 05.
15 г. , по която няма извършено плащане.
През м. юни 2015 г. за болнична
медицинска помощ са преминали 404 пациенти, от които 113 от спешната помощ. Според спецификацията, покриващия лимит е за
345 пациенти на стойност 157 770 лв. , за което е издадена и платена ф-ра
№ 127/ 09. 07. 15 г. За останалите 59 пациенти изведени по клинични пътеки е
направен разход за лечение в размер на 26 829 лв. , за което е издадена
ф-ра № 131/ 09. 07. 15 г. , по която няма извършено плащане. За периода м. август 2015 са преминали 413 пациенти, от които 133 от
спешната помощ. Според спецификацията,
покриващия лимит е за 399 пациенти на стойност 177 211 лв. , за което е
издадена и платена ф-ра № 136/ 10. 09. 15 г.
За останалите 14 пациенти лечебното заведение е направило разход в
размер на 5 655 лв. , за което е издадена ф-ра № 205/ 10. 09. 15 г. , по
която няма извършено плащане. За м. ноември 2015 г. за болнична помощ са
преминали 488 пациенти, от които от спешната помощ 126 пациенти. Покриващият
лимит е за 369 пациенти на стойност 173 443 лв., за което са издадени
ф-ри № 273/ 09. 12. 15 г. и № 274/ 09. 12. 15 г., изплатени на 22. 12.
15 г. За останалите 119 пациенти
направените разходи за лечение са в размер на 56 426 лв. , за което е
издадена ф- ра № 272/ 09. 12. 15 г. , незаплатена. Всички фактури са
осчетоводени при ищеца. Според допълнителното
заключение, през процесните месеци са приети над лимита по спешен прием 240
пациенти, стойността на тяхното лечение е 110 928 лева, а по планов прием
са 17 пациенти, за които лечението е на стойност 7 776 лв.
По делото е
назначена съдебно-техническа експертиза, извършила проверка на информационните
масиви при ищеца и ответника. Вещото лице е констатирало, че в „***.“ ЕООД през
процесния период е функционирал програмния продукт „***“. За всеки един от месеците април, юни, август
и ноември 2015 г. програмата е
генерирала ежедневна справка в табличен вид. Всички генерирани и за***ани
справки съдържат подробна информация за клиничната пътека и пациента. Съдържат информация за извършената надлимитна
дейност и съвпадат със спецификациите за надлимитна дейност на ищеца.
Ежемесечните справки за всеки един от процесните месеци се генерират от
програмата „***“ на база на въведените ежедневни отчети за тези периоди.
Сравнителният анализ е установил, че всички пациенти, които са отразени в
програмата „***“ в „***“ ЕООД със съответен код „История на
заболяването“ и са отбелязани като „надлимитни“, са отразени и във файловете,
генерирани от информационната система *** в ***. В информационната система на *** няма информация за ежемесечни отчети
/спецификации и фактури/, поради това, че функционалните възможности на
програмата „***“ не са позволявали това през процесния период. Ежедневните
отчети са зареждани в информационната система на Здравната каса *** и в техните
файлове са отразени надлимитните дейности. Процесните ф-ри за извършената
надлимитна дейност не са въвеждани електронно, тъй като през 2015 г. програмния
продукт не е притежавал функция за въвеждане на такива данни.
Въз основа на тази фактическа
обстановка, съдът приема от правна
страна следното следното: Предявеният от ищеца иск с правно основание чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59 от ЗЗО за заплащане на сумата от 118 704 лв. ,
представляваща стойността на извършена болнична дейност по клинични пътеки за
м. април, юни, август и ноември 2015 г. е основателен и доказан.
Страните по делото не спорят,
относно наличието на сключен между тях Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 170199/ 25. 02. 2015 г. , според който „***” ЕООД,
като изпълнител се е задължила да оказва на здравноосигурени лица по пар.2 ал.1
от Закона за бюджета на *** за 2015г. и на лицата по пар.7 ал.1 от ЗБ*** за
2015 г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от приложение №
5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2014г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на ***, подробно посочени в
договора /чл.1 ал.1 от договора/. *** като възложител по договора се е
задължила да заплаща за дейностите по ал.1.
Не се спори от страните по
делото, че ищецът е извършил болнична медицинска дейност по клинични пътеки
през м. април 2015 г. на стойност 29 794 лв., на стойност 26 829 лв.
за извършена болнична медицинска дейност по клинични пътеки за м. юни 2015 г.,
на стойност 5 655 лв. за извършена болнична медицинска дейност по клинични
пътеки за м. август 2015, на стойност 56 426 лв. за извършена болнична
медицинска дейност по клинични пътеки за м. ноември 2015 г., за което са
издадени фактури № 21/ 05. 05. 2015 г., № 131/ 09. 07. 2015 г., № 205/ 10. 09.
2015 г., № 272/ 09. 12. 2015 г., придружени със спецификации за болнична
медицинска помощ по горепосочения договор № 170199/ 25. 02. 2015 г.,
издадени на 30. 04. 2015 г., 30. 06. 2015 г., 31. 08. 2015 г. и 30. 11. 2015 г.
и с***ъци, в които са посочени дейностите по клинични пътеки и броя на
пациентите, на които е предоставена БМП и които дейности са заплатени от
ответника. Извършената и отчетената от ищеца болнична медицинска дейност за
същия период от време над месечните стойности след прилагане на възможностите
по чл. 8 от Правилата за условията и реда за прилагане на ЗБ*** за 2015 год. в размер на 163 415 лева, не е заплатена
от ответника. Страните не спорят, че надлимитната болнична дейност е реално извършена,
което се установява и от заключението на ССЕ. Вещото лице е установило, че
фактурираните дейности са документално обосновани с „История на заболяването“ и
съответната клинична пътека, както и с медикаментите, лекарствените форми и
консумативи, налични в болничната аптека за всеки един от проверяваните месеци
и са обвързани със съответните фактури за доставени лекарства, консумативи и
други. През процесните месеци имената по с***ъците на преминали пациенти и ЕГН
отговарят на тези, из***ани на съответната папка „История на заболяването“,
като всяка съдържа необходимите документи. От заключението на същата експертиза
се установява, което не е спорно между страните, че исковата сума е
формирана от надвишаване на месечните стойности по клинични пътеки за м. април
2015 г. в размер на 29 794
лв. , за м. юни 2015 г. в размер на 26 829
лв. , за м. август 2015 г. в размер на 5 655 лв. , за м. ноември 2015 г. в
размер на 56 426 лв.
Приетите над лимита са - по спешен прием 240 пациенти, като стойността на
тяхното лечение е 110 928 лева , а по планов прием са 17 пациенти, за
които лечението е на стойност 7 776 лв.
Спорният между страните въпрос
е дължи ли се на изпълнителя заплащане на извършената болнична медицинска
дейност, надхвърляща договорно определените стойности.
В изпълнение на задълженията си
по чл.1 и чл.5 от договора, ищецът е оказал болнична медицинска помощ на
здравноосигурени лица по клинични пътеки, подробно посочени в спецификациите,
които са включени в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на ***
съгласно Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантирани от бюджета на *** /действала за процесния период/ и НРД
за МД за 2015 г. Ищецът е лечебно
заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 9, ал. 1, т. 1 и ал. 2, пр. 1 от ЗЛЗ. С чл. 5, т. 9 и чл. 11, т. 2 от договора, му е вменено задължение да
осигурява на пациентите 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ
при спешни състояния. Част от претендираната за заплащане сума в размер на
110 928 лв. представлява осъществена медицинска помощ на 240 пациенти,
приети по спешен прием, поради което се дължи заплащането й.
С чл. 5, т. 14 и т. 15 от
договора ищецът се е задължил да спазва
правата на ЗОЛ /задължително осигурените лица/ и на пациента, регламентирани в
ЗЗО и ЗЗ, както и да ги запознава с тях, да осигурява условия, които гарантират
правата на ЗОЛ, вкл. и в качеството им на пациенти, при оказване на болнична
помощ. Според чл. 35, ал. 1, т. 1, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, задължително осигурените
лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на ***; да избират лекар от лечебно заведение за първична
медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; на спешна помощ там, където попаднат.
Във връзка с горните договорни клаузи и разпоредбата на закона, е и поетото задължение
на ищеца по чл. 8, ал. 5 от договора, при необходимост от хоспитализация,
същата да се осъществи в срока на валидност на направлението, който е до 30
календарни дни от издаването му. С оглед
на това, приема на пациенти с издадено направление за хоспитализация, дори и
надвишаващо месечните стойности, посочени в Приложение № 2 не може да бъде
отказан или отложен. Осъществената медицинска помощ от ищеца по планов прием на
17 пациенти през процесния период е в изпълнение на договорните му задължения,
не противоречи на закона и следва да
бъде заплатена.
Доводът на ответника, че
дейността, която е извършена над утвърдените от НС на *** стойности за месеците
април, юни, август и ноември 2015 г. не подлежи на заплащане,
тъй като не е отчетена в *** с ежемесечни отчети по условията и реда за
представяне на финансово-счетоводни документи, е необоснован. Според чл. 26,
ал. 4, чл. 32, ал. 10, чл. 37 от договора, ответникът като възложител има право да не заплати на изпълнителя
отчетените дейности, които не са били включени в ежедневните електронни отчети
по чл. 33 за съответния отчетен
период. От заключението на СТЕ,
извършила проверка в информационните масиви на страните по делото, безспорно се
установява, че през процесния период, всички генерирани и за***ани електронни справки, подадени от ищеца,
съдържат подробна информация за клиничната пътека и пациента. Съдържат информация за извършената надлимитна
дейност и съвпадат със спецификациите за надлимитна дейност на ищеца. Сравнителният
анализ на експертизата е установил, че всички пациенти, които са отразени в
програмата „***“ в „***“ ЕООД със съответен код „История на
заболяването“ и са отбелязани като „надлимитни“, са отразени и във файловете,
генерирани от информационната система *** в ***. Включването на надлимитните
суми в ежедневните отчети съдържа имплицитно искане за корекция на определените
месечни стойности, след като информацията за надлимитната дейност автоматично се генерира в информационния масив при ответника
ежемесечно на база подадените електронни ежедневни отчети от ищеца. Ето защо, съдът
се приема че претендираната сума е била надлежно заявена от ищеца с представяне
на ежедневните отчети, както и че непредставянето на ежемесечни отчети не може
да бъде основание за отказ на плащане. Следва да се вземе предвид, че ищецът е
предприел необходимите действия, изпращайки ***мо, вх. № 29-02-159/ 07. 05. 2015 г. до *** с
копие до ***, с което последният е уведомен за надвишените стойности през м.
април 2015 г. на извършените медицински дейности по клинични пътеки с
36 343 лв. , както и през м. март 2015 г. с 21 888 лв. ,
нефактурирани и незаплатени, с искане да бъдат отпуснати допълнително средства
в този размер. Ищецът е изпратил ***ма изх. № 283/ 07. 09. 15 г. , изх. № 527/ 08. 12.
15 г. до Директора на ***, с което го е уведомил за надвишените утвърдени
стойности на извършените медицински дейности по клинични пътеки за месеците
август 2015 г. с 15 850 лв. и месец ноември 2015 г. с искане за отпускане на допълнителни средства.
Основанието,
на което ответникът е отказал да заплати надлимитната дейност на ищеца, според приложената кореспонденция между страните е, че
тя се отнася за дейност, надвишаваща стойността по чл.42 от договора, т.е. за
надлимитна дейност, а не за неизпълнение на задължението на ищеца да изпраща на
ответника ежедневни отчети и такъв в края на месеца с приложените към тях
документи за извършената от него дейност. Ответникът
твърди, че изпълнителят не може да отчита дейности, надвишаващи утвърдената стойност в Приложение № 2 за съответния месец и превишението на стойността на дейностите е основание
за отхвърляне на плащането.
Съгласно
чл. 2 ЗЗО, задължителното здравно
осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се
осъществява от *** /***/ и от нейните териториални поделения - районни
здравноосигурителни каси (РЗОК). Това, според законодателя предоставя основен
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на ***.Следва да бъде
посочено, че Бюджетът на *** е основен финансов план за набиране и разходване
на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от
държавния бюджет. Неразделна част от същия е годишната стойност на разходите за
видовете медицинска помощ, изплащана от ***. В чл.24 ЗЗО е предвидено за какво следва да се
разходват средствата от бюджета на ***, а в чл.25 изрично е предвидено, че в
същия задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и
неотложни разходи. Съгласно чл.26, ал. 2 ЗЗО със средствата от резерва се
плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания. Споре
чл.4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с
районна здравноосигурителна каса. Наред с това, както бе
изложено по-горе, на
здравноосигурените лица с чл.35 ЗЗО са предоставени права да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет здравни дейности, гарантиран от
бюджета на ***, без въведени ограничения на тази помощ. От съпоставката на
изложените до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от
ищеца субективни права са част от възникналото между ищеца и ответника
правоотношение въз основа на разпоредбата на чл.59 и сл. ЗЗО, което е
обусловено от предвиденото в чл.52 от КРБ право на гражданите на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. Безспорно е, че
предвиденото в чл.52 от КРБ право може да бъде упражнено в рамките на бюджета
на *** за съответната година. Но разходването на бюджета за годината в един по
ранен период не лишава гражданите да се възползват от
правата си по чл. 52 КРБ. В тези случаи за
*** възниква задължението да използва суми от бюджетния си резерв, което е
предвидено с разпоредбата на чл.26, ал.2 ЗЗО, че със средствата
от резерва се плащат разходи в случаи на значителни отклонения от равномерното
разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Водещото е
осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл.52, а не
съблюдаване на фискалната дисциплина.
В
процесния период са действали две методики. Първата е одобрена с ПМС № 94 от
24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от Закона
за здравното осигуряване и е действала до 20.03.2015 г., когато е влязла в сила
одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за остойностяване и за
заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от Закона
за здравното осигуряване. Що
се отнася до самата методика, на която се позовава
ответникът,
тя несъмнено има характер на акт по чл. 6, ал.1 от ЗНА и респективно от момента
на влизането й в сила е задължителна за своите адресати. Това сочи, че те
следва да се съобразяват с нея, независимо от възможността в сключения
индивидуален договор съгласно чл.24 НРД за 2015 г. да са залегнали правила по
предходна такава. В първата
методика е имало изрично предвиждане за отхвърляне на плащането, ако дейността
надвишава стойността, определена в Приложение № 2 /чл. 17, ал.13, т.6 от
Приложение 2 Б на Методиката. В действащата след 20.03.2015 г. нова Методика и
съответно приложима при отчитане дейността за процесния
период
на 2015 г., на първо място е отпаднало условието за отхвърляне на дейността,
поради превишаване стойностите, залегнали в Приложение
№ 2 към индивидуалните договори, според
разпоредбата на чл.21, ал.4 от Приложение № 2Б на същата. В посочената
разпоредба е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности,
водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с
изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на
чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ. В случая, лечебното заведение не се е съобразило с тази
възможност и е престирало съответната медицинска услуга по отношение на 17 пациенти. За настоящия съдебен състав, това
неспазване на законовата разпоредба не може да игнорира факта на извършването й
и съответно възникване на задължението за нейното заплащане от страна на *** с
оглед задължението за плащане по чл.45 ЗЗО. В
действителност, плащането на тези надлимитни стойности е дължимо, защото би станало факт:
или в един по - късен момент, ако пациентът се
включи в листата на чакащите или през процесния период на 2015 г.,
при условие, че пациентът избере да се лекува в друго здравно заведение, което
не е превишило лимита си.
По изложените съображения, съдът
намира, че предявеният иск е основателен и доказан, поради което
ответникът следва
да заплати на ищеца надлимитните
дейности за м. април, юни, август и ноември 2015 г. в размер на 118 704 лв.
На осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК ответникът
следва да бъде осъден да заплати на ищеца разноските по делото. Според представения
с***ък по чл. 80 ГПК, разноските на ищеца са в размер на 9720 лева, от които
4 750 лв. за заплатена държавна такса, 1060 лв. внесени депозити за вещи
лица, 4 000 лв. за заплатено адвокатско възнаграждение.
Воден от изложеното, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА *** , ЕИК ***, *** да заплати на „***.“ ЕООД гр. К.,
ЕИК ***, *** сумата 118 704 лева на осн. чл. 79 от ЗЗД във вр. с чл. 59 от ЗЗО, представляваща стойността на извършена болнична дейност по клинични пътеки
за м. април, юни, август и ноември 2015 г. , ведно със законната лихва от
датата на предявяване на иска.
ОСЪЖДА *** , ЕИК *** да заплати
на „***.“ ЕООД гр. К., ЕИК *** сумата 9720
лева разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване в
двуседмичен срок от връчването му на страните пред Варненския апелативен съд.
СЪДИЯ:
MH