Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Кърджали, 16.04.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Кърджали в открито съдебно заседание на двадесет и трети март през две хиляди двадесет и първа година в състав:
СЪДИЯ: АЙГЮЛ ШЕФКИ
при секретаря Павлина Петрова, като разгледа
докладваното от съдия Шефки адм. дело № 37 по описа
за 2021 г. на КАС и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76, ал.5 от Закона
за здравното осигуряване „ЗЗО“.
Образувано е по жалба от „Медицински
център – Авицена“ ЕООД, ***, ***, ЕИК ***, подадена чрез
управителя д-р Д.Х.М. срещу Заповед за налагане на санкция № РД-21-6/07.01.2021
г., издадена от директора на РЗОК-Кърджали, с която на жалбоподателя е наложена
финансова неустойка, общо в размер на 650 лв., за нарушения, описани в т.1-13 от
заповедта.
Жалбоподателят намира оспорената
заповед за незаконосъобразна, като постановена при неправилно приложение на материалния
закон и при допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Твърди, че
дейностите в описаните случаи са действително извършени, при спазване изискванията
на НРД МД 2018 и НРД МД 2020-2022, както и че са спазени изискванията за попълване
на медицинската документация. Иска отмяна на оспорената заповед. Претендира направените
по делото разноски. В писмено становище, чрез пълномощника си –адв.М., поддържа подадената жалба. Излага допълнителни
съображения за незаконосъобразност на
заповедта в частите й по т. 6-10, свързани с доброволния характер на
диспансеризацията, като в тази връзка сочи, че в горните случаи е налице отказ
от диспансеризация, удостоверен с положения от здравноосигурените лица подпис в Амбулаторните листове.
Ответникът – Директор на
РЗОК - Кърджали, чрез процесуалния си представител - юк.
С., намира жалбата за неоснователна. Счита, че оспорената заповед е законосъобразна,
като издадена от компетентен орган, съдържаща всички изискуеми от закона реквизити,
и при посочени конкретни законови разпоредби,
нарушени виновно от страна на жалбоподателя. В представено писмено становище излага
подробни съображения. Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената
жалба.
След
като обсъди събраните по делото доказателства и доводите на страните, настоящият
съд прие следното:
Със Заповед №РД-20-307/23.09.2020
г. на директора на РЗОК - Кърджали, е наредена пълна проверка на лечебното
заведение за СИМП: Медицински център „Авицена“ ЕООД, ***,
по изпълнение изискванията на ЗЗО, НРД МД 2020-2022, НРД МД 2018 и Индивидуален
договор №***/*** г. Предвидено е проверката да се извърши в периода от 23.09.2020
г. до 20.11.2020 г. Със заповедта са определени поименно и трите длъжностни лица
при РЗОК –Кърджали, на които е възложена проверката, измежду които и един лекар.
Във връзка с извършената проверка е изготвен протокол
№ ПП-361/20.11.2020г., в който, по отношение дейността на лечебното заведение, са
констатирани нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация,
описани в т.2.1 - 2.5; нарушения на условията и реда за оказване на медицинска
помощ по диспансерно наблюдение на ЗОЛ, описани в т.4.1.1 – 4.1.5, както и нарушения на условията и реда за оказване на медицинска
помощ поради извършване на медицинска дейност извън лечебното заведение,
посочени в т.4.2.1- 4.2.3. По делото е приложен и Протокол за неоснователно
получени суми № РД-32-147/20.11.2020 г., за случаите по т.2.4; т.4.2.1, т.4.2.2
и т.4.2.3 от протокол № ПП-361/20.11.2020 г.
Съставен е и доклад с изх.№ДЗ-372/07.12.2020г.
Въз основа на горното и
на основание чл.74, ал.5; чл.55, ал.2, т.2, т.3, т.5 и т.6б от Закона за здравното
осигуряване, чл.422, ал.1, чл.414, ал.1, чл.416, ал.1 от НРД МД 2020-2022, е издадена
Заповед за налагане на санкции №РД-21-6/07.01.2021 г., предмет
на настоящото производство, с която на лечебното заведение - жалбоподател е наложена санкция - финансова
неустойка от по 50 лв., за всяко едно от нарушенията, описани в т. 1-13 от заповедта. Заповедта
е получена на 03.02.2021 г., от управителя на ЛЗ, а жалбата срещу нея е подадена
на 09.02.2021 г., чрез органа, чийто акт се оспорва.
Представен е Договор за
оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център
№***/*** г./Индивидуален договор/, сключен между
НЗОК, като Възложител и «Медицински център-Авицена» ЕООД, като Изпълнител.
По делото
е приложена и медицинската документация, относима към
случаите, визирани в т.1-13 от процесната заповед.
При така описаните факти,
съдът приема за установено следното:
Жалбата е допустима, като подадена
в срок, срещу подлежащ на оспорване акт и от лице с правен интерес от оспорването.
Разгледана по същество жалбата е частично основателна.
Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали,
който по силата на чл.74, ал.5 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава заповеди
за налагане на санкция.
С разпоредбата на чл.414,
ал.1 от НРД МД 2020-2022, посочена като основание за налагане на санкциите
за нарушенията, установени в заповедта, е предвидено, когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване
на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да налага санкция "финансова неустойка"
в размер от 50 до 150 лв. Идентичен е и размерът на санкцията за изпълнител на извънболнична
медицинска помощ, който наруши установените изисквания за работа с медицинска или
финансова документация /чл.416, ал.1 НРД МД 2020-2022/.
В т. 1 и т.2 от
оспорената заповед са посочени нарушения на изискванията за работа с медицинска документация,
установени в чл.151, ал.4 от НРД МД 2020-2022 и чл.12, ал.4 от Индивидуалния
договор – липса на екземпляр от направлението за хоспитализация на пациента, в
изпращащия го специалист. Прието е, че
при вторични консултативни прегледи, отразени в Амбулаторните листове /АЛ/ на
посочените две ЗОЛ, са издадени направления за хоспитализация, които не са
приложени към АЛ.
Съгласно
чл.151, ал.1 и 2 от НРД МД 2020-2022, когато
лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната
помощ, при наличие на индикации за хоспитализация, лекарят специалист от лечебно
заведение за специализирана извънболнична медицинска
помощ, е длъжен да насочи ЗОЛ за хоспитализация. В тези случаи към
направлението за хоспитализация специалистът прилага амбулаторния лист от
извършения преглед на пациента с посочени данни от анамнезата и обективното
състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в
т.ч. и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не
може да се постигне в условията на извънболничната
помощ. Специалистът вписва в амбулаторния лист от прегледа на пациента,
издаването на направлението за хоспитализация и диагнозата, с която пациентът
се насочва за диагностика и лечение в болнични условия. Според чл.151, ал.4 от
НРД МД 2020-2022,
по един екземпляр от направлението за хоспитализация и от амбулаторния лист за
прегледа на пациента се съхраняват в изпращащия го специалист.
От приложената по делото медицинска
документация, касаеща ЗОЛ Г. Ю. М. и ЗОЛ Ю. Х. А. /л.
29-53/ се установява, че последните лица са били хоспитализирани в МБАЛ
«Д-р Ат.Дафовски» АД ***, в
периода *** г. – *** г., съответно: *** г. – *** г., като екземпляр
от направлението за хоспитализация е приложен към История на заболяването /ИЗ/,
т.е. към документацията, съхранявана от ЛЗБП. Не се установи обаче, такъв
екземпляр от направлението за хоспитализация, да се съхранява при изпращащия
специалист - д-р Ю., в нарушение на изискването на чл.151, ал.4 НРД МД
2020-2022, поради което санкцията, наложена за нарушенията, описани
в т.1 и т.2 от заповедта, се явява законосъобразна.
В т.3 и т.4 от процесната заповед са визирани
нарушения на изискванията за работа с медицинска
документация, установени в чл.219, ал.1, вр.
с чл.217, чл.218, ал.1
и чл.215 от НРД МД 2020-2022, както и
на чл.58, ал.1, вр. с чл.14 и чл.51 от сключения
Индивидуален договор. Според
посоченото в заповедта, нарушенията се изразяват в изготвяне
на АЛ с невярно съдържание - невярно посочена дата на
извършения преглед /т.3/ и невярно отразяване
на преглед, без да е извършен такъв
/т.4/.
Според посочените като
нарушени разпоредби на чл.219,
ал.1, вр. с чл.217, чл.218, ал.1 НРД МД 2020-2022, документите по чл. 218, ал. 1 се изготвят
съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение № 2
/чл.219, ал.1/; документацията, която е длъжен да води и
съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно
приложение № 2 и глава десета /чл.217/, като в чл.218, ал.1 са изброени
видовете първични медицински документи, измежду които е посочен и "Амбулаторен
лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1). В т. 4 от указанията за попълване на първичния медицински
документ „Амбулаторен лист“ /Приложение №2 към НРД/ е предвидено последния да съдържа
датата и часа на прегледа, като видно от приложените по делото АЛ №** /*** г. /на л.54/ и АЛ №**
/*** г. /на л.57/, последните съдържат информация както
за датата, така и за часа
на прегледа.
От своя страна, съгласно
чл.215 от НРД МД 2020-2022, за неверни данни, посочени в отчетите и справките,
изискуеми по договора, ИМП носят отговорност съгласно условията на НРД. От
съдържанието на тази разпоредба е видно, че същата е препращаща и касае отговорността
за неверни данни, посочени в отчети и справки. Тази разпоредба не е относима за данните в изготвяните първични медицински
документи, какъвто е АЛ и за каквото деяние е санкциониран ИМП. Както беше изложено по-горе, нарушенията по
т.3 и т.4 от заповедта, според посоченото в същата, се изразяват в изготвяне на амбулаторни листове с невярно съдържание.
При тези данни съдът намира, че така описаните две деяния, не нарушават
разпоредбите нито на чл.219, ал.1, вр.
с чл.217, чл.218, ал.1, нито на чл.215 от НРД
МД 2020-2022, визирани в оспорения акт и поради това, в тази й част, заповедта е
незаконосъобразна и следва да бъде отменена.
В т.5 от заповедта
е описан случай на отчетен първичен медицински
документи „Направление за медико-диагностична дейност“, в който липсва подпис, положен от пациента, удостоверяващ вземането на биологичен
материал. Прието е нарушение на чл.219, ал.1, вр с чл.217,
чл.218, ал.1, т.4 и ал.2, т.IV.1
от НРД МД 2020-2022.
Съгласно предвиденото
в чл.218, ал.1 и ал.2, т.IV.1,
вр. с чл.219, ал.1 от НРД МД 2020-2022, "Направление
за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) е първичен медицински документ,
изготвян съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение №
2. В т. 7 от указанията за попълване на този медицински документ се съдържа изискване,
в него да се впише датата, на която пациентът с подписа си удостоверява, че е взет
биологичен материал или е извършено образно изследване. Предвидено е направлението
за медико-диагностична дейност за извършване на МДИ да се издава в един екземпляр
от изпълнител на ПИМП/СИМП и да се изпраща на медико-диагностичната лаборатория
чрез пациента. /чл.218, ал.2, т.IV.1/.
Видно от приложеното Направление за медико-диагностична дейност на ЗОЛ,
визирано в т.5 /л.60/, последното не
съдържа подпис на пациента, в нарушение
на посочените по-горе изисквания на НРД МД 2020-2022, поради което
санкцията, наложена за нарушението, описано в т.5 от заповедта, се явява законосъобразна.
В
т. 6- 10 от процесната
заповед са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради неспазване на изискванията за диспансеризация съгласно Приложение №13 към НРД МД 2020-2022, в нарушение на чл.158,
ал.7; чл.30, т.1 и т.2, вр. с чл.158, ал.1 от НРД МД 2020-2022, както и на чл.7,
т.1, т.2 и т.11 и чл.15, ал.1 и
ал.7 от Индивидуалния договор, сключен с ЛЗ.
Прието е, че в горните случаи
е налице несъответствие между договорената и предоставена медицинска помощ.
Според чл.158, ал.1 и ал.7 от НРД МД 2020-2022, видът
и честотата на дейностите по диспансеризация са посочени в приложение № 13 и в
съответствие с Наредба № 9 от 2019 г. и Наредба № 8 от 2016 г. В случаите, в които при прегледа от лекаря специалист на база издадено от
ОПЛ "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно
лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) се установи, че се касае за заболявания,
включени в Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 13 или приложения № 8 и № 13,
ЗОЛ подлежат на диспансеризация, като диагнозата, МКБ кодът на заболяването и
видът на прегледа се отразяват в амбулаторния лист. Идентично
е и съдържанието на чл.7,
т.1 и т.2 и чл.15, ал.1 и ал.7 от сключения с ЛЗ индивидуален договор.
Действително, според чл.30, т.1 и т.2 от НРД МД 2020-2022, посочени и в заповедта,
изпълнителите на
медицинска помощ са длъжни да
осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват
правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.
Съгласно чл.5,
ал.2 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО
обаче, при осъществяване на контрол върху ИМП длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат
образователно-квалификационна степен магистър по медицина
(лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. Последната
разпоредба регламентира правомощията на контролните органи по чл. 72, ал. 2, да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите
за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в ЗЗО.
По
аргумент от горните разпоредби,
съответствието на дейността на ИМП с критериите
за достъпност и качество на медицинската помощ, следва да
бъде проверявано само от длъжностни лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, с образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар). Такова изискване се съдържа и в чл.400, ал.3 от НРД МД
2020-2022. Респ., контрольорите
без образователно-квалификационна степен магистър по медицина
(лекар) нямат правомощия да констатират
факти и обстоятелства, свързани с критериите за качество
и достъпност на оказаната медицинска помощ по чл. 59в от ЗЗО.
Нарушенията, визирани в т.6-10 от заповедта, издадена
въз основа на констатираното в т.4.1.1 – 4.1.5 и
т.4.2.1- 4.2.3.
от съставения протокол № ПП-361/20.11.2020г. и доклад се отнасят до качеството на оказаната
медицинска помощ, поради което проверката е следвало да се
извърши от контрольори с образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар).
В случая,
в нарушение на
горното правило, в състава на проверяващия екип присъства само един лекар – д-р Г., като останалите две длъжностни лица, нямат такава образователно-квалификационна степен, поради което проверката
в тази й част е извършена от длъжностни
лица без необходимата компетентност.
Последното нарушение е съществено и е самостоятелно основание за отмяна
на издадената заповед, в частта
й по т.6-10, тъй като последната е основана на
констатации, извършени от лица без необходимата компетентност.
Незаконосъобразна се явява
заповедта и в частта по т.11-13, касаеща нарушения на
условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради извършване на медицинска дейност извън адреса на ЛЗ, посочен в сключения договор с НЗОК/РЗОК, квалифицирани като нарушения по чл.30, т.1 и т.2, вр. с чл.117, т.2, чл.109, чл.118, т.1, т.2 и т.3 от НРД МД 2020-2022, както и на чл.7,
т.1 и т.2 от Индивидуалния
договор.
Безспорно
е, че съгласно чл.117, т.2 и чл.118, лечебните
заведения за извънболнична медицинска помощ, желаещи
да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия е регистриран в
ИАМН/РЗИ адрес, на който се осъществява дейността, подават заявление по
образец, утвърден от управителя на НЗОК, към което прилагат удостоверение за регистрация на лечебното
заведение в ИАМН/РЗИ, както и други документи. В случая няма спор, че ЛЗ е
подало такова заявление, към което е приложило и необходимите документи, както
и че дейността се осъществява на адрес в ***, ***.
Според
следващата, посочена като нарушена разпоредба на чл.109 от НРД МД 2020-2022, лечебно заведение за СИМП,
желаещо да сключи договор с НЗОК, следва да отговаря на посочените в глава
седма общи условия, както и да има функциониращо и налично в лечебното
заведение медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение № 10
"Изисквания за сключване на договор с лечебни заведения за оказване на
СИМП". Този текст, тълкуван във вр. с чл.30, т.1
и т.2 НРД МД 2020-2022 и фактическото
описание на деянията по т.11- 13, води до извода, че ЛЗ е санкционирано за
това, че не осигурява на ЗОЛ, медицинска помощ
по вид, обем и качество, съответстваща на договорената,
във връзка с наличието на функциониращо медицинско и техническо оборудване и
обзавеждане на адреса, на
който са извършени прегледите, и който е различен от този, посочен в сключения
договор.
На първо място, видно от
приложените анкетни карти /л. 73, л.75 и л.77/, за проведени по телефон анкети
на трите ЗОЛ, в последните не е посочена каквато и да е дата на извършените
първични и последващи амбулаторни прегледи, за да се установи, че тъкмо
прегледите, за които са съставени АЛ №№**/*** г., №**/*** г.
и №***/*** г.,
визирани в заповедта, са извършени извън адреса на дейност на ЛЗ, поради което
последните нарушения не са безспорно доказани.
На следващо място, като взе
предвид посочените в заповедта фактически и правни основания, съдът намира, че осигуряването на медицинска помощ по вид,
обем и качество, съответстваща на договорената,
във връзка с наличието на функциониращо медицинско и техническо оборудване, се
отнася до съответствието на дейността на ИМП с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ,
по смисъла на чл.59в, т. 2 ЗЗО. Това съответствие, както бе изложено и по-горе,
следва да бъде проверявано само от длъжностни лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, с образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), а несъблюдаването на последното правило, какъвто е
случаят, е самостоятелно основание за отмяна на заповедта, в частта по т.11-13,
поради допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила.
По изложените съображения, съдът намира, че са налице основания за отмяна на
оспорената заповед на директора на РЗОК - Кърджали, в частта й по т.3, т.4 и
т.6-13, за наложените финансови неустойки, общо в размер на 500 лв. По отношение
на останалата част по т.1, т.2 и т.5, не са налице основанията по чл. 168, ал.1,
във вр. с чл. 146 АПК, за отмяна на оспорения акт, поради
което жалбата следва да се отхвърли, като неоснователна.
При този изход на делото и направените от страните искания за присъждане на
разноски, такива, в размер на 15,50 лв., следва по компенсация да бъдат присъдени
на жалбоподателя. При направени от жалбоподателя разноски в размер на 50 лв., за
внесената д.т., на последния се следват разноски в размер на 38,50 лв., съобразно
уважената част от жалбата. Направените от ответника разноски за юрисконсултско възнаграждение възлизат на 100 лв. и
съобразно отхвърлената част от жалбата, на ответника се следват разноски в
размер на 23 лева.
Ето защо и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед за налагане на
санкция № РД-21-6/07.01.2021
г., издадена от
директора на РЗОК-Кърджали, в частта й, с която на Медицински център „Авицена“
ЕООД, ***, са наложени финансови неустойки в размер на 500 лв., за нарушенията,
описани в т.3, т.4 и т.6-13 от заповедта.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
Медицински център „Авицена“ ЕООД, ***, в останалата й
част.
ОСЪЖДА РЗОК, гр.Кърджали
да заплати на Медицински център „Авицена“ ЕООД, ***, разноски
по делото в размер на 15,50 лв.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен
съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: