Р Е
Ш Е Н
И Е
№
260863 14.10.2020
година град Пловдив
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ПЛОВДИВСКИЯТ
РАЙОНЕН СЪД, гражданско отделение, XVIII граждански състав, в публично
заседание на седемнадесети септември две хиляди и двадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: НИКОЛАЙ СТОЯНОВ
при
участието на секретаря Радка Цекова,
като
разгледа докладваното от съдията гражданско дело № 13117 по описа на съда за
2019 г. и, за да се произнесе, взе предвид следното:
По делото са предявени кумулативно
обективно съединени искове с правна
квалификация по чл. 79 и по чл. 86 от ЗЗД.
Ищецът МБАЛ „Уро Медикс“ ЕООД, ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. „Колхида“-
продължение, ет. 3, представлявана от у. Ж.Р.Ч., чрез а. С.М., е предявил
против НЗОК, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: град София,
ул. „Кричим” №
1, искове за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 7896 лева –
главница, представляваща сума за болнична медицинска помощ, оказана през м.
октомври 2016 г. по клинични пътеки въз основа на сключен между страните
договор № **** от 19.02.2015 г., допълнен и изменен с договори № *** от
27.05.2016 г. и за извършване на амбулаторни процедури по сключения между
страните по делото договор № *** от 27.05.2016 г., сумата от 2145,25 лева –
обезщетение за забава за периода 01.12.2016 г. – 05.08.2019 г., ведно със законната лихва върху главницата от
подаване на исковата молба – 07.08.2019 г. до окончателното й плащане.
В исковата молба се твърди, че МБАЛ
„Уро Медикс“ ЕООД е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по ТЗ и
по Закона за лечебните заведения, осъществяващо лечебна дейност съобразно
съответно разрешение. Сочи, че НЗОК е създадена като юридическо лице със
седалище София и с предмет на дейност – осъществяване на задължителното здравно
осигуряване, съгласно чл. 6, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, а РЗОК
град Пловдив е регионална структура на НЗОК, създадена по силата на ЗЗО с
предмет на дейност осъществяване на задължително здравно осигуряване и
заплащане лечението на здравноосигурените граждани при условията на ЗЗО и
Националния рамков договор /НРД/. Между страните по делото било сключено ДС № ***
от 27.05.2016 г. за изменение и допълнение на договор № *** от 19.02.2015 г.,
неразделна част от договора и влязло в сила на 01.04.2016 г. През исковия
период ищецът оказвал болнична медицинска помощ за извършване на амбулаторни
процедури на основание договор № *** от 27.05.2016 г., в сила от 01.04.2016 г.
Ответникът, като възложител по договора, имал задължение да заплаща извършената
и отчетена болнична медицинска помощ, според чл. 3 ал. 1 т. 3 от договора, но
той не бил изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена
болнична медицинска помощ, оказана през месец октомври 2016 г., като не е
заплатил на ищеца сумата от 7896 лева. На основание заповед № РД-IV-13-2454 от
17.10.2016 г. на директора на РЗОК – Пловдив била извършена финансова проверка
в ищцовото дружество за дейността за периода месец октомври 2016 г. Назначена
била комисия, която да извърши проверката, като не били констатирани нарушения.
Сумата за главницата представлявала стойността на оказаната болнична медицинска
помощ за периода от 26 до 30.10.2016 г., като фактура за тези суми не била
издадена, тъй като според договора изпълнителят не можел да се отчита с
финансови документи, надвишаващи стойността на лимитите на приложението към
договора. Ответникът бил писмено поканен да изпълни, но не постъпил отговор на
писмото, нито плащане. Посочва се, че за някои от месеците през 2016 г.
ответникът заплатил надлимитната дейност изцяло, а за други – частично, но без
никаква обосновка. Ищецът в писмата си до ответника посочил, че ограниченията в
плащанията до размера на стойностите на договора от една страна противоречали
на закона, а от друга – ограничавали правата на пациентите. Конституцията и ЗЗО
регламентирали правата на здравноосигурените лица – да получат медицинска
помощ, на свободен достъп до нея и на избор на изпълнител, както и да я получат
своевременно и равнопоставено, без ограничения и без лимити. В този смисъл
нормите от договора, които ограничавали заплащането на извършената и отчетена
дейност само до размера на стойността на договора, се явявали нищожни. Отделно
от това, се твърди, че определената при сключването на договора годишна
стойност на БМП била прогнозна, а не окончателна. Ищецът изпълнил задълженията
си към РЗОК, но не получил плащане на отчетената дейност, като с оглед
забавата, дължал и лихва.
С оглед изложеното от съда се иска да
постанови съдебно решение, с което да осъди ответника да му заплати сумата от
7896 лева – главница, представляваща сума за болнична медицинска помощ, оказана
през м. октомври 2016 г. по клинични пътеки въз основа на сключен между
страните договор № *** от 19.02.2015 г., допълнен и изменен с договори № ** от
27.05.2016 г. и за извършване на амбулаторни процедури по сключения между
страните по делото договор № *** от 27.05.2016 г., сумата от 2145,25 лева –
обезщетение за забава за периода 01.12.2016 г. – 05.08.2019 г., ведно със законната лихва върху главницата от
подаване на исковата молба – 07.08.2019 г. до окончателното й плащане.
Претендира разноски.
В срока по чл. 131 ГПК, ответникът е
депозирал отговор на исковата молба, с който моли предявените искове да бъдат
отхвърлени изцяло.
Твърди,
че искът е неоснователен, тъй като се търси заплащане на реализирана дейност
извън договорената. Към момента отношенията между страните по договора били
приключили и уредени. НЗОК имал определен бюджет и гарантирал правата на
здравноосигурителните лице само в рамките на този бюджет, като всеки изпълнител
на БМП трябвало да се съобразява със стойностите по договора. Ищецът бил
юридическо лице по ТЗ, имал собствен бюджет и не следвало да бъде 100 %
финансиран от НЗОК, а само в рамките на определения му лимит. Това не
нарушавало правата на здравноосигурените лица или достъпа им до медицинска
помощ, а регулирало държавното финансиране на здравеопазването по начин, който
да осигури регулярно заплащане в рамките на бюджетната година. Осъществената
медицинска помощ извън обхвата на договореното не следвало да се заплаща. Моли
за отхвърляне на иска. Претендира разноски.
Съдът, като
съобрази събраните писмени доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност,
съгласно правилата на чл. 235, ал. 2 ГПК, намира за установено следното от
фактическа и правна страна:
С договор № ***/ 19.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен между страните, ищецът
се е задължил да оказва на здравноосигурени лица по § 2 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по § 7 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015
г., болнична медицинска помощ по конкретно посочени клинични пътеки. В договора
са описани права и задължения и страните, документацията, отчитането и
заплащането на услугите.
Към договора са подписани 32 допълнителни споразумения.
Страните са
сключили и договор № ***/27.05.2016 г. за извършване на амбулаторни процедури,
с който ищецът е поел задължение да оказва на здравноосигурените лица и на лицата
по § 8, ал. 1 ЗБНЗОК за 2016 г. медицински дейности по помощ по клинични пътеки и посочени в Приложение
№ 12 „Амбулаторни процедури по решението“. С разпоредбата на чл. 26, ал. 1. т.
1 от договора е установено, че възложителят закупува и заплаща на изпълнителя
договорената в чл. 1, ал. 1 от договора медицинска дейност по АПр. Към договора
е подписано допълнително споразумение.
Със Заповед № РД- IV-13 от 18.10.2016 г. на РЗОК
- Пловдив е постановено да бъде извършена проверка на изпълнителя и
контрол по изпълнение на договор № ***/ 19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ и допълнително споразумение № **/27,05,2016 г. към него.
Проверките
са приключили с протокол.
Представени са справки за вида и
стойността на надлимитната дейност на ищеца. Видно от представената справка, е
че стойността на надлимитнатата дейност за месец октомври 2016 г., включваща
клинични пътеки и истории на заболяванията е в общ размер от 7869 лв. В
справката са посочени вида и броя на клинчините пътеки и тяхната стойност,
както и вида и броя на осъществените амбулаторни процедури и тяхната стойност.
Изчислен е и размерът на мораторната
лихва върху претендираните суми за главница, посредством електронен калкулатор.
В.л. по изслушаната съдебно-
техническата експертиза, която
настоящата съдебна инстанция кредитира изцяло като обективно и компетентно
дадено, е осъществило достъп до Информационната система на НЗОК и МБАЛ Уро
Медикс ЕООД.
При така установената фактическа
обстановка, от правна страна съдът намира следното:
Между страните не се спори, а и от
представените по делото доказателства се установява наличието на облигационно
правоотношение, възникнало от договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки и договор за извършване на амбулаторни процедури, както и извършена и
отчетена от ищеца медицинска дейност, която надхвърля стойностите, дефинирани в
договора. Тези обстоятелства са обявени за безспорни и ненуждаещи се от
доказване между страните с доклада по делото, обявен за окончателен с
определение, постановено в открито съдебно заседание на 18.12.2019 г.
Следователно същността на правния спор
се свежда до отговор на въпроса действителни ли са уговорките в сключения
договор, с които задължението на НЗОК да заплаща осъществената от лечебното
заведение медицинска помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури е
ограничено до уговорения в Приложение № 2 към договорите обем. Т. е. спорен
между страните е въпросът дали така предоставената медицинска помощ подлежи на
заплащане от ответника, доколкото стойността на извършената дейност по клинични
пътеки и амбулаторни процедури е над утвърдения е над утвърдената такава на
разходите за м. октомври 2016 г. по Приложение № 2 към договорите.
Няма спор между страните, че в
изпълнение на нормата на чл. 59 от ЗЗО те са сключили индивидуален договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор за извършване на
амбулаторни процедури, които са били изменяни с допълнителни споразумения.
Безспорно е обстоятелството, че ищецът като изпълнител по този договор е
предоставил на здравно осигурени лица през м. октомври 2016 г. медицинска помощ
по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК и е осъществил амбулаторни процедури на здравноосигурените
лица, гарантирани с бюджета на НЗОК.
Така законодателят е предвидил, че
основният пакет от здравни дейности е гарантиран от бюджета на НЗОК, като в чл.
25 от ЗЗО е посочено, че в бюджета задължително се предвижда резерв, със
средствата от който според чл. 26 ал. 2 от ЗЗО се плащат разходи в случай на
отклонение от разходването на средствата за здравноосигурителните плащания.
Съгласно разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на Република
България, гражданите
имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и
безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени
със закон. Съгласно разпоредбата на чл. 2 Закона за здравното
осигуряване/ЗЗО/,
задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество
и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона, което се осъществява от
НЗОК и от нейните териториални поделения - Районни здравноосигурителни каси
(РЗОК). В разпоредбата на чл.
35, ал. 1 от ЗЗО е
изрично уредено правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ
в обхвата на пакета за здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК.
Следователно болницата, изпълняваща задълженията си да окаже здравна помощ на
всички здравно осигурени или лица, за които се полага здравно осигуряване, изпълнява
основна държавна функция по силата на сключените договори с НЗОК за изпълнители
на болнична помощ. НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а РЗОК определят стойностите за тези дейности към
договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ, също разпределени по
месеци .НЗОК приема Правила за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите и за осъществяване на контрол и корекции , както и за използване на
средства от резерва за плащане на разходи в случай на значително отклонение от
равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болничната медицинска помощ.
Законът / ЗЗО/ и базираните на него индивидуални
договори препращат към Националния
рамков договор. Националният рамков договор е нормативен административен акт,
който има действие за територията на цялата страна за определен срок и е
задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица
и осигурителите- чл.
4а от ЗЗО.
Наред с това за процесния период е приложимо и
РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1от 29 март
В чл. 5. , ал.1 от решението се сочи,
че Националната здравноосигурителна каса закупува видовете медицинска помощ по
чл. 45, ал. 1 ЗЗО по обеми и цени, определени в Решението, а в чл.7,ал.1,т.4 ,
съответно в чл. 7.е посочен годишният размер на средствата за
здравноосигурителни плащания за медицински дейности съгласно чл. 1, ал. 2
ЗБНЗОК за
Съгл.чл.20,ал.5, предметът на
договорите и допълнителните споразумения, сключени с РЗОК, не може да се
разширява, но е предвидено изключение –в ал.6, гласящо, че алинея 5 не се прилага, когато въз основа на
оценка на потребностите и установена недостатъчност съгласно Националната
здравна карта е налице потребност от медицинска помощ.
На здравноосигуреното лице е
безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител. С
превишаването на уговорения размер от лимити, болницата не е нарушила договора,
защото обема на възложената й работа се определя от пациентите, а не от НЗОК.
Ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ, за когото не съществува
правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже
предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица, поради
изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети, а лечебното
заведение не може да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното
лице за дейност- предмет на договора.
С установените лимити за клинични
пътеки не може да се ограничава регламентираният с чл. 4
от ЗЗО свободен
достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ, както и до свободен
избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл.
35 ЗЗО. Следователно
НЗОК е длъжен да заплати стойността на извършеното реално лечение от болничните
заведения и над лимитните дейности.
Ответникът дължи сумата на основание чл.
79, ал. 1 от ЗЗД като
основание за реално изпълнение на задължението му, поето с процесния договор.
Делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и
принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана
чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да
прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата
към изпълнителите на болнична помощ- търговски дружества, на които е забранено
да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и
да изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на чл.
45 ЗЗО. /Решение №
829/ 10.04.2019 г. по т. д. 6240/2018г.на
САС/
Претенцията на ищеца обхваща само
стойността на болничната помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури,
предоставени на здравноосигурените лица в обхвата на пакета от дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. Именно НЗОК извършва заплащането на тази помощ и
единственият лимит би могъл да бъде предвиден е със Закона за бюджета на НЗОК
за съответната година. В случай на по-ранно разходване на този бюджет обаче,
здравноосигурените лица не са лишени от правото си по чл. 52 от Конституцията
на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ. След като
законодателят е предвидил възможност със средства от резерва на НЗОК да се
заплащат разходи при отклонение от равномерното разходване на средствата за
плащания, водещото в случая не е фискалната дисциплина, а правата на
здравноосигурените лица, които имат право на свободен избор на изпълнител в
лечебно заведение. Поради което според съда, и на основание чл. 45 ЗЗО, НЗОК е
задължена да заплаща определени видове медицинска помощ и при реално престирана
от съответното лечебно заведение такава помощ, тя следва да бъде заплатена, дори
е надвишен лимитът по дадено приложение към индивидуалния договор. Това е така,
защото законодателно е предвидена възможността за изменение на бюджетната
рамка, което следва да стане в рамките на съответната бюджетна година, като
заплащането на надлимитната медицинска дейност не представлява разходване на
средства които не са предвидени в бюджета.
Следователно и доколкото ищецът
надлежно е изпълнил задълженията си по индивидуалния договор да окаже
медицинска помощ на здравноосигурените лица, работата му е отчетена чрез
съответната документация, не са налице основания за отказване на плащане по
справката за стойността на отчетената извънлимитна медицинска дейност по
клинични пътеки и амбулаторни процедури.
По така изложените съображения
предявената искова претенция е основателна в пълния й предявен размер от 7869
лв.
Предвид основателността на главния
иск, основателна е и акцесорната искова претенция за заплащане на обезщетение
за забава на основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД за периода от 01.12.2016 г. до
05.08.2019 г. Ответникът е изпаднал в забава за заплащане на задължението си за
надлимитна болнична помощ по клинични пътеки и амбулаторни процедури за месец
октомври 2016 г. на 01.12.2017 г., тъй като на основание установеното в
процесния договор е следвало да заплати извършената и отчетена болнична помощ
до 30- то число на месеца, следващ отчетния (чл. 35 от договор № ***/19.02.2015
г. и чл. 49 от договор № ***/27.05.2016) Размерът на сумата за лихва за забава
съдът намира за доказан на основание чл. 162 от ГПК, във връзка с представената
към исковата молба справка за изчисляване на лихвата посредством електронен
калкулатор. Следователно искът с правно основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД следва да
бъде уважен в пълния му предявен размер 2 145,25 лв. за периода от 01.12.2016
г. до 05.08.2019 г.
По
отношение на разноските:
С оглед изхода на
делото, на основание чл. 78 ал. 1 от ГПК на ищеца се дължат направените по
делото разноски в пълния им направен размер. Такива надлежно се претендират,
като са налице и доказателства, че те са реално заплатени. В тях се включват
внесената държавна такса в размер на 401,65 лева и адвокатско възнаграждение в
размер на 827 лв., което е в минимален размер посочен в чл.7, ал.2, т.4 от
Наредба №1/09.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.
Поради което и възражението за прекомерност е неоснователно.
Поради изложеното, съдът
Р Е Ш
И :
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса,
ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: град София, ул. „Кричим” № 1, да заплати на МБАЛ „Уро Медикс“
ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул.
„Колхида“- продължение, ет. 3, представлявана от у. Ж.Р.Ч., следните суми:
сумата от 7896 лева – главница, представляваща сума за болнична медицинска
помощ, оказана през месец октомври 2016 г. по клинични пътеки въз основа на
сключен между страните договор № *** от 19.02.2015 г., допълнен и изменен с
договори № *** от 27.05.2016 г. и по договор № *** от 27.05.2016 г., сумата от
2145,25 лева – обезщетение за забава за периода 01.12.2016 г. – 05.08.2019 г.,
ведно със законната лихва върху главницата от 07.08.2019 г. до окончателното им
плащане.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление: град София, ул. „Кричим” № 1, да заплати на МБАЛ „Уро Медикс“
ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул.
„Колхида“- продължение, ет. 3, представлявана от у. Ж.Р.Ч. сумата от 1228,65 лв. – разноски по
настоящото дело, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Решението подлежи на
обжалване пред Окръжен съд- Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
СЪДИЯ
:/п/ Николай Стоянов
Вярно с оригинала!
РЦ