Р Е Ш Е Н И Е
№ 226 12.02.2020 г. гр. Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД гр. Бургас, осемнадесети състав, в публично
заседание на двадесет и трети
януари, две хиляди и двадесета
година, в състав:
СЪДИЯ: МАРИНА НИКОЛОВА
при секретаря Г.С.,
като разгледа докладваното от съдията административно дело № 1451 по описа за 2019 г. на
Административен съд - гр. Бургас и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на по чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на УМБАЛ „Д.М.“
ЕООД, ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление: ***, представлявано от
управителя д-р Даниела Боздукова, чрез адв. Е.К. – БАК, против ПИСМЕНА ПОКАНА
на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно
основание, с изх. № 29-02-589/04.06.2019 година, издадена от директора на
Районната здравно-осигурителна каса (РЗОК) - Бургас, с която лечебното
заведение е приканено в 14-дневен срока да възстанови неоснователно получена
сума в размер на 3970.00 лева за извършена дейност, както следва: 1. по КП № 17
за ИЗ № 254 от 07-11.01.2019 г. сума в
размер на 750 лева /т. 1/; по КП 197 за ИЗ №15407 от 31.12.2018 г. – 02.01.2019
год. сума в размер на 750 лева /т. 2/; 3. по
КП 197 за ИЗ №15268 от 27 – 31.12.2018 год. сума в размер на 750 лева /т. 3/;
4. по КП № 2 за ИЗ № 287 от
08-14.01.2019 г. сума в размер на 800
лева /т. 4/;
по КП № 74 за ИЗ № 847 от
21-25.01.2019 г. сума в размер на 920
лева /т. 5/. В жалбата се твърди, че оспореният индивидуален административен
акт е издаден при допуснати съществени нарушения на материалния и процесуалния
закон. Излагат се конкретни аргументи относно всяка една от посочените в
протокола точки, като от съда се иска да отмени писмената покана. Претендира се
заплащане на разноски.
В
съдебните заседания, дружеството-жалбоподател
се представлява от адвокат К., която поддържа жалбата, ангажира доказателства /комплексна
съдебно-медицинска експертиза/ и сочи, че не са налице
правни и фактически основания за възстановяване на исканата от РЗОК-Бургас сума,
съобразно издадената писмена покана. Моли за присъждане на разноски. Представя
писмени бележки,
в
които отново излага аргументите си по всяка една от посочените в протокола
точки, като относно т.1, т.2 и т.3 от Поканата се позовава на изслушаната от
съда комплексна съдебно-медицинска експертиза, а по т.4 и т.5 сочи, че
проверяващият орган не може да вземе еднолично решение коя от двете КП да не
заплати, още повече че няма констатации има или няма нарушения на алгоритъма на
КП.
Ответникът по жалбата, директор на
РЗОК-Бургас, се представлява пред съда от юрисконсулти Петя Д., която оспорват
жалбата. Представя административната преписка. Пледира за потвърждаване на
издадената писмена покана като законосъобразна. В представените писмени бележки акцентира, че по т.1 от Поканата
се касае за осъществяването на комплексно лечение, което в случая не е направено
от лечебното заведение. По т.2 и т.3 се касае за лечение на пациенти, които са
лекувани първо по терапевтични клинични пътеки, изписани са, а след това са
лекувани и по оперативни такива, като състоянието им при първата хоспитализация
е индикирало оперативно лечение, което е следвало да бъде осъществено с оглед
здравословното им състояние. По т.4 и т.5 от Писмената покана се касае
извършването на две хоспитализации в рамките на 30 дни, като съгласно чл. 350,
ал. 1 от НРД 2018г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента
се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
След преценка на събраните по делото
доказателства, съдът намира за установено следното:
На 17.05.2018 год. в гр. Бургас,
между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и УМБАЛ
„Д.М.“ ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020903/17.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.224-248).
Със заповед № РД-25-378/08.03.2019 год.
(л.23), на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2018 год. и Договор №
РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018 год. ИД Директорът на РЗОК-Бургас, е
разпоредил извършване на медицинска проверка на УМБАЛ „Д.М.“ ЕООД, със срок на
проверката до 05.04.2019г., вид и обхват на проверката – тематична, със задача:
1. Контрол относно спазване на
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г., Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018
г. за изменение и допълнение на НРД за медицинските дейности и ЗЗО по отношение
на дейност месец януари 2019 г. за вложените ЛС за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП.
2. Контрол
относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018 г.,
Договор № РД-НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД за
медицинските дейности за 2018 г. и ЗЗО по отчетените КП № 18, 26, 28, 124, 125.
3. Контрол
относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и
ЗЗО по справки на РЗОК.
Във връзка с така постановената
заповед, на 05.04.2019 год. определените лекари-контрольори са извършили
указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол за
неоснователно получени суми /ПНПС/ № 408/05.04.2019 г. /л. 17-18/. Видно от
същия, при извършената проверка в УМБАЛ „Д.М.“ ЕООД релевантните за настоящия
правен спор констатации са следните:
1. Съгласно
т. 2. от Протокол № 407/05.04.2019 г. ЗОЛ с ЕГН: ********** е хоспитализирано в
лечебното заведение както следва:
- от
16-21.12.2018 г. /погрешно е посочен месец 01 вместо месец 12/ с ИЗ № 14879 по
КП № 127 „Консервативно лечение на съдова недостатъчност" с окончателна
диагноза Емболия и тромбоза на артериите на долните крайници, Тромбозис АТП
синистра;
- от
28.12.2018г.-04.01.2019г. с ИЗ № 15438 по КП № 123 „Оперативно лечение на
абдомннална аорта, долна празна вена и клоновете им" с окончателна
диагноза Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Тромбозис акута АИЕ синистра:
- от
07-11.01.2019г. с ИЗ № 254 по КП № 17 „Инвазивна диагностика при
сърдечно-съдови заболявания" с окончателна диагноза Емболия и тромбоза на
артериите на долните крайници. Тромбозис АТП синистра.
Посочено е, че видно от медицинската
документация на ИЗ № 15438, пациентът е изписан в задоволително общо състояние,
раздвижен, афебриден, със спокойни оперативни разрези. Два дни по-късно,
пациентът е приет отново за лечение по повод „парене", транзиторни болки
при движение и в покои в същия крайник, които говорят за усложнение на
състоянието след оперативната интервенция.
Предвид изложеното и с оглед на
факта, че Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на
хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, е направен извод за неоснователно
платената сума представляваща заплатена 1 брой хоспитализация на пациента е ИЗ №
254 по КП № 17 на стойност 750,00 лева /седемстотин и петдесет лева/.
2. Съгласно
т. 3. от Протокол № 407/05.04.2019 г. ЗОЛ с ЕГН: ********** е хоспитализирано в
лечебното заведение както следва:
- от
31.12.2018г.-02.01.2019г. с ИЗ № 15407 по КП № 197 „Консервативно лечение при
остри коремни заболявания" с окончателна диагноза Илеус паралитикус и
придружаващи заболявания Уролитиаза на десен уретер. Хидронефроза в дясно.
Десностранен пиелонефрит:
- от
03-05.01.2019г. с ИЗ № 60 по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на
горните пикочни пътища" с окончателна диагноза Хидронефроза с обструкция
на бъбрек и уретер, причинена от камъни.
Посочено е, че видно от медицинската
документация на ИЗ № 15407, по време на болничния престой са установени
конкременти в десен уретер, хидронефроза на десен уретер и бъбрек,
пиелонефритни промени. Така доказаното състояние обяснява наличните симптоми от
страна на храносмилателната система. Пациентът е изписан по КП № 197 „в добро
общо състояние” и на следващия ден е хоспитализиран отново за оперативно
лечение на вече установената при първата хоспитализация нефролитиаза в десен
уретер.
Предвид изложеното и с оглед на
факта, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени
диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението
по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се
заплаща само хирургичната КП, е направен извод за неоснователно платената сума
представляваща заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 60 по КП №
197 на стойност 750,00 лева /седемстотин и петдесет лева/.
3. Съгласно
т. 4. от Протокол № 407/05.04.2019 г. ЗОЛ с ЕГН: ********** е хоспитализирано в
лечебното заведение както следва:
- от
27-31.12.2018г. с ИЗ № 15268 по КП № 197 „Консервативно лечение при остри
коремни заболявания" с окончателна диагноза Илеус паралитикус и
придружаващи заболявания Левостранна хидронефроза с хидроуретер. Нефросклероза
на десен бъбрек. Конкремент в десен бъбрек.
- от
02-04.01.2019г. с ИЗ № 48 по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на
горните пикочни пътища” с окончателна диагноза Хидронефроза с обструкция на бъбрек
и уретер, причинена от камъни.
Посочено е, че видно от медицинската
документация на ИЗ № 15268, по време на престой са установени конкременти в
десен уретер, хидронефроза на ляв уретер пиелонефритни промени. Така доказаното
състояние обяснява наличните симптоми от страна на храносмилателната система.
Пациентът е изписан по КП № 197
и е хоспитализиран по спешност
отново за оперативно лечение на вече установената при първата хоспитализация
нефролитиаза и хидронефроза в ляв уретер.
Предвид изложеното и с оглед на
факта, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени
диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението
по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се
заплаща само хирургичната КП,
е направен извод за неоснователно
платената сума представляваща заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ
№ 15268 по КП № 197 на стойност 750.00 лева /седемстотин и петдесет лева/.
4. Съгласно
т. 5 от Протокол № 407/05.04.2019г. ЗОЛ с ЕГН: ********** е хоспитализирано по
КП № 2 „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи при
бременност с реализиран риск” както следва:
-
от 30.12.2018г.-05.01.2019г. в "Университетска многопрофилна болница за
активно лечение - Бургас" АД с ИЗ № 31711 с окончателна диагноза Умерена
прееклампсия;
- от
08-14.01.2019 г. в "Университетска Многопрофилна болница за активно
лечение Д.М." ЕООД с ИЗ № 287 с окончателна диагноза Умерена прееклампсия.
Посочено е, че когато в срок до 30
дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата
КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите
по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Предвид горното е направен извод за
неоснователно платената сума по 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 287 по
КП № 2 на стойност 800.00 лева /осемстотин лева/.
5. Съгласно
т. 6. от Протокол № 407/05.04.2019г. ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано по
КП № 74 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система,
панкреаса и перитонеума” както следва:
- от
16-19.01.2019г. в "Комплексен онкологичен център-Бургас" ЕООД е ИЗ №
389 с окончателна диагноза Са вентрикули.
- от
21-25.01.2019г. в "Университетска Многопрофилна болница за активно лечение
Д.М." ЕООД с ИЗ № 847 с окончателна диагноза Са вентрикули.
Отново е направен извод за
неоснователно платената сума по 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 847 по
КП № 74, на стойност 920.00 лева /деветстотин и двадесет дева/, тъй като когато
в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК
заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП
е предвидено друго.
В заключение, в Протокола за
неоснователно получени суми /ПНПС/ № 408/05.04.2019 г. е посочено, че неоснователно получената сума е в общ размер на 3970,00
лева, като лечебното заведение е длъжно да я възстанови.
Впоследствие е издадена и Писмена
покана с изх. № 29-02-589/04.06.2019 год., на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в
която изрично е отразено, че срещу Протокола за неоснователно получени суми № 408/05.04.2019
г. е постъпило възражение с вх. № 29-02-471/19.04.2019 год., което е оставено
без уважение. В мотивите на поканата, органът е преповторил обективираните в
протокол № 407/05.04.2019 г. и ПНПС № 408/05.04.2019 г. факти, като е посочил и
общия размер на неоснователно получените суми - 3970,00 лева, които
изпълнителят е длъжен да възстанови. С оглед на това и на основание чл.76а,
ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е приканил изпълнителя УМБАЛ „Д.М.“ ЕООД
да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване на поканата
неоснователно получената сума. Посочено е, че при неизпълнение сумата ще бъде
прихваната от следващото плащане по сключения договор. Така издадената покана е
редовно връчена на УМБАЛ „Д.М.“ ЕООД на 07.06.2019 г. /л. 12/, а жалбата срещу
нея е подадена на 19.06.2019 г. /л. 3 - 8/.
За
установяване на обективната истина по делото и проверка на спорните
обстоятелства, по искане на процесуалния представител на жалбоподателя, съдът е
допуснал комплексна съдебно - медицинска експертиза, която да бъде извършена от
вещи лица съдов хирург и уролог. В своята част от заключението /по т. 1 от
издадената покана/, вещото лице доц. д-р А.Б.А., дм - специалист по обща и
съдова хирургия към Катедрата по сърдечно-съдова хирургия и ангиология на
Медицински университет - Варна и на УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД, е посочило, че първоначално
пациентът с ЕГН: ********** е приет за планово лечение по клинична пътека 127
на 16.12.2018 година. Пациентът е изписан на 21.12.2018 год. с ИЗ 14879, по
правилата с оптимално консервативно лечение за дома - мощен ангиопротектор,
съдоразщиряващ и медикамент и тромбоцитен антиагрегант. Пациентът е получил и
покана за два безплатни контролни прегледи в рамките на месец. За съжаление,
след дехоспитализацията, при този пациент патологичният статус започва да се
развива в съвсем друга посока; вместо подобрение, настъпва влошаване на
локалния статус и усилване на болките. Това влошаване няма как да бъде
предвидено. Затова се налага втора хоспитализация, вече по клинична пътека 123,
която е оперативна и предлага радикално решаване на проблема, въпреки наличните
рискове. ИЗ 15348 - прием на 28.12.2018, изписване на 04.01.2019 година. Третата хоспитализация при този пациент е поради спонтанно
влошаване на локалния статус и усилване на болките в оперирания крак три-четири
дни след изписването му. Вещото лице е посочило, че въпреки отлично свършената
работа по предходното пролежаване и оперативно лечение, в ранния или по-късен
следоперативен период всяка една съдово- реконструктивна операция може да се
компрометира. Дадени са конкретни описания на предприетите действия по лечението,
като е направен извод, че лечението на този пациент е изцяло по Правилата на
добрата медицинска практика, утвърдените методи и стандарти на лечение в полза
на пациента и правилата на СЗО за минимална инвазивност и насоките в тази
област: няма грешки, няма излишни разходи, няма данни за злоупотреби.
В своята част от заключението /по
точка 2 и 3 от издадената покана/, както и в проведения в хода на съдебното
заседание разпит, вещото лице
д-р В.И. - уролог в Клиниката по
урология към УМБАП “Св. Марина“ – Варна е посочило, че първата хоспитализация е
с паралитичен илеус. След стабилизирането на това състояние, на тази точка, се
преминава към оперативно урологично лечение. Това е правилното - първо да се
стабилизира общото състояние и след това се преминава към оперативно лечение. Клиниката
при пациента е започнала в състоянието на паралитичен илеус. Тогава се подуват
тънките и дебели черва, започва масивно повръщане и в този случай не може да се
даде анестезия, нито да се предприеме някаква манипулация, която да създаде
успешно решение на урологичния проблем. И двете вещи лица, при разпит в хода на
проведеното съдебно заседание са бил категорични, че не е следвало да се пристъпва
към оперативно лечение веднага след приема на пациента, а е трябвало да се
възстанови функцията на червата.
Така изготвената комплексна
съдебно-медицинска експертиза е приета и
приложена по делото.
Административен съд - Бургас в
настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното
относно допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по
чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу
него индивидуален административен акт. Налице са и останалите предпоставки за
редовност и допустимост на съдебното оспорване.
Оспорената писмена покана е издадена
от компетентен административен орган и при спазване на предвидените процесуални
правила.
Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО
контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено
от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В
настоящия случай, между дружеството-жалбоподател УМБАЛ „Д.М.“ ЕООД и НЗОК е бил
сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между
страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори
от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на
чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който жалбоподателят е подал
възражение. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за
възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава
писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание,
която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При така
направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на
РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените
му от закона правомощия.
По отношение на направените в
писмената покана констатации, оплакванията на жалбоподателя и разпоредбите на
закона, съдът намира следното:
По т.1 от Поканата е установено, че ЗОЛ
с ЕГН: ********** е хоспитализирано три пъти в лечебното заведение както
следва:
- от
16-21.12.2018 г. /погрешно е посочен месец 01 вместо месец 12/ с ИЗ № 14879 по
КП № 127 „Консервативно лечение на съдова недостатъчност" с окончателна
диагноза Емболия и тромбоза на артериите на долните крайници, Тромбозис АТП
синистра;
- от
28.12.2018г.-04.01.2019г. с ИЗ № 15438 по КП № 123 „Оперативно лечение на
абдомннална аорта, долна празна вена и клоновете им" с окончателна
диагноза Емболия и тромбоза на илиачна артерия. Тромбозис акута АИЕ синистра:
- от
07-11.01.2019г. с ИЗ № 254 по КП № 17 „Инвазивна диагностика при
сърдечно-съдови заболявания" с окончателна диагноза Емболия и тромбоза на
артериите на долните крайници. Тромбозис АТП синистра.
В заключението на доц. д-р А.Б.А.
детайлно са описани проведените изследвания и лечения, като изрично е посочено,
че първоначално пациентът е приет за планово лечение по клинична пътека 127 на
16.12.2018 година, като е изписан на 21.12.2018 год. по правилата с оптимално
консервативно лечение за дома - мощен ангиопротектор, съдоразщиряващ и медикамент
и тромбоцитен антиагрегант. Впоследствие, след дехоспитализацията, при този
пациент патологичният статус е започнал да се развива в съвсем друга посока,
като вместо подобрение е настъпило влошаване на локалния статус и усилване на
болките, което е наложило втора хоспитализация, вече по клинична пътека 123,
която е оперативна и предлага радикално решаване на проблема, въпреки наличните
рискове. ИЗ 15348 - прием на 28.12.2018, изписване на 04.01.2019 година. Третата хоспитализация при този пациент е била поради
спонтанно влошаване на локалния статус и усилване на болките в оперирания крак
три-четири дни след изписването му. Пациентът е останал до 11.01.2019 год.,
когато е изписан с подобрение; без усложнение от оперативните достъпи, с
проходим и добре функциониращ бай-пас, с отстранен периферен съдов спазъм и с
появил се палпаторен пулс на задната тибиална артерия, който преди дни не е бил
наличен. При отговора на втория въпрос, вещото лице доц. д-р А.Б.А. изрично е
посочил, че лечението на този пациент е изцяло по Правилата на добрата
медицинска практика, утвърдените методи и стандарти на лечение в полза на
пациента и правилата на СЗО за минимална инвазивност и насоките в тази област:
няма грешки, няма излишни разходи, няма данни за злоупотреби. Направен е извод,
че в крайна сметка се касае за отлично свършена лечебна процедура при високо
рисков пациент, която със сигурност е подобрила качеството на неговия живот.
Съгласно разпоредбата на чл.8 от
Приложение № 2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, чийто текст е дословно
цитиран в Докладната записка на Т. Хаджиянева – началник отдел ДКИОД /л. 15
гръб/: „Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на
хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.“ В случая, предвид
изложеното от вещото лице относно проведеното лечения по всяка от КП, както и
направения от него извод, че лечението на този пациент е изцяло по Правилата на
добрата медицинска практика, утвърдените методи и стандарти на лечение в полза
на пациента и правилата на СЗО за минимална инвазивност и насоките в тази
област: няма грешки, няма излишни разходи, няма данни за злоупотреби, следва
извод, че от събраните по делото писмени доказателства не се установи сумата по
КП 17 да се явява неоснователно получена от лечебното заведение. Спазени са
били изискванията по всяка една от трите клинички пътеки, като липсват
констатации
и мотиви от страна на органа за извършени
нарушения на изискванията при изпълнение на
клиничните пътеки. Следователно писмената покана в тази си част се явява
незаконосъобразна.
По т.2 от Поканата е установено, че ЗОЛ
с ЕГН: ********** е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:
- от
31.12.2018 г.-02.01.2019г. с ИЗ № 15407 по КП № 197 „Консервативно лечение при
остри коремни заболявания" с окончателна диагноза Илеус паралитикус и
придружаващи заболявания Уролитиаза на десен уретер. Хидронефроза в дясно.
Десностранен пиелонефрит:
- от
03-05.01.2019г. с ИЗ № 60 по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на
горните пикочни пътища" с окончателна диагноза Хидронефроза с обструкция
на бъбрек и уретер, причинена от камъни.
По т.3 от Поканата е установено, че ЗОЛ
с ЕГН: ********** е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:
- от
27-31.12.2018г. с ИЗ № 15268 по КП № 197 „Консервативно лечение при остри
коремни заболявания" с окончателна диагноза Илеус паралитикус и
придружаващи заболявания Левостранна хидронефроза с хидроуретер. Нефросклероза
на десен бъбрек. Конкремент в десен бъбрек.
- от
02-04.01.2019г. с ИЗ № 48 по КП № 145 „Ендоскопски процедури при обструкции на
горните пикочни пътища” с окончателна диагноза Хидронефроза с обструкция на
бъбрек и уретер, причинена от камъни.
Видно от изслушаната и приета от
съда комплексна съдебно-медицинска експертиза, вещото лице д-р В.И. – уролог
категорично е заявил в хода на проведеното съдебно заседание, че не е следвало
да се пристъпва към оперативно лечение веднага след приема на пациента, а е
трябвало да се възстанови функцията на червата. Посочил е, че първата
хоспитализация е с паралитичен илеус и едва след стабилизирането на това
състояние, се преминава към оперативно урологично лечение. Определил е като
правилно действието на лечебното заведение - първо да се стабилизира общото
състояние и след това да се преминава към оперативно лечение.
Съгласно разпоредбата на чл.14 от
Приложение № 2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, чийто текст е дословно
цитиран в Докладната записка на Т. Хаджиянева – началник отдел ДКИОД /л. 15
гръб/: „При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени
диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението
по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се
заплаща само хирургичната КП“. Тълкуването на нормата сочи наличие на
една-единствена хоспитализация, предприето по определена КП, но в хода на
лечението по тази КП са настъпили индикации за оперативно лечение, което се
провежда по друга клинична пътека, в който случай НЗОК заплаща само
оперативното лечение. Тази хипотеза е неприложима в настоящия случай, при който
са били извършени две хоспитализации, като първата хоспитализация е с
паралитичен илеус и едва след стабилизирането на това състояние, би могло да се
премине към оперативно урологично лечение. Т.е., не е било възможно
извършването на оперативно лечение веднага след приема на пациента и преди
възстановяването на функцията на червата. Следователно, съдът намира, че
вслучая не е налице нито хипотезата на чл.15, ал.1, нито тази на чл.14 от
Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС № 53/16.03.2015г., поради което съдът намира,
че писмената покана в тази си част се явява незаконосъобразна.
По т. 4 от Поканата е установено, че
ЗОЛ с ЕГН: **********
е била първоначално хоспитализирана
в "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас"
АД с ИЗ № 31711 по КП № 2,
като в срок по-малък от 30 дни от
дехоспитализацията от това лечебно заведение, тя е била хоспитализирана и в
"Университетска Многопрофилна болница за активно лечение Д.М." ЕООД с
ИЗ № 287 по същата КП.
По т.5 от Поканата е установено, че
ЗОЛ с ЕГН ********** е първоначално хоспитализирана в "Комплексен
онкологичен център-Бургас" ЕООД е ИЗ № 389 по КП № 74, като в срок
по-малък от 30 дни от дехоспитализацията от това лечебно заведение, тя е била
хоспитализирана и в "Университетска Многопрофилна болница за активно
лечение Д.М." ЕООД с ИЗ № 287 по същата КП.
Във връзка с тези две констатации
/т. 4 и т. 5/, административният орган се е позовал на нормата на чл.350, ал.1
от НРД за медицинските дейности за 2018г., съгласно която когато в срок до 30
дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата
КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите
по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Същото е предвиждането и на чл.15, ал.1 в Приложение № 2Б на
Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл.2 от
ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане
на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО. Анализът на цитираните норми
обосновава извод, че при констатиране на последваща хоспитализация, каквито има
в настоящия случай, административният орган дължи извършване на проверка и в
двете лечебни заведения, за да извърши обективна преценка в кое от двете
заведения – при първоначалната хоспитализация или при последващата такава, е
извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен
само един от случаите по клиничната пътека, т.е. да бъде заплатено само на
едното лечебно заведение. В настоящият случай, в материалите по делото не се
съдържат писмени доказателства, от които да е видно, че административният орган
е извършил проверка и в двете лечебни заведения, както и не са налични констатации
дали са спазени изискванията на диагностични-лечебния алгоритъм по клиничните
пътеки № 2 и № 74 в двете лечебни заведения. В писмената покана, както и в
приложените по делото писмени доказателства не се съдържат мотиви, нито са
налице констатации за извършени нарушения на изискванията при изпълнение на
клиничните пътеки, напротив направен е извод, че сумата е заплатена
неоснователно, тъй като: „В случаите, при които и при двете хоспитализации не
са открити основания за незаплащане и не са констатирани нарушение, логично се
сваляла втората по време, тъй като хронологично тя се явява дублираната в
рамките на 30 дни от дехоспитализацията на пациента по първата хоспитализация.“
/л. 28 – Становище от Тодорка Савова – Н-к Отдел ДКИОД в РЗОК-Бургас/. Това
становище се застъпва и в депозираните писмени бележки от страна на
процесуалния представител на ответника, като за съда не става ясно, въз основа
на какви факти е направен извод, че и при двете хоспитализации не са открити
основания за незаплащане и не са констатирани нарушение. В посочената по-горе
правна уредба няма основание, поради което да се приеме, че сумата заплатена за
повторната хоспитализация в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията на
пациента е недължимо платена, в този смисъл няма основание да се приеме, че
именно второто лечебно заведение дължи връщане на средствата, а не лечебното
заведение, в което съответният пациент е първоначално хоспитализиран. Освен, че
жалбоподателят е втори по време не са изложени други обстоятелства, въз основа
на които да се направи преценка на кое от двете лечебни заведения да бъде
отказано заплащане на извършените дейности. Заплащането само на едно от
проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния
избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе
еднолично критерии – както в настоящия случай е подходил, въвеждайки
поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и
съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е
заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след
обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено и
едва след това да прибегне към събирането му. В случая, извършването на
проверка и в двете лечебни заведения е от съществено значение за изясняване на
фактическата обстановка и извършване на обективна преценка, за това на кое
лечебно заведение следва да се заплатят осъществените медицински дейности и
неизвършването на такава проверка съставлява съществено нарушение на административнопроизводствените
правила, обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана, доколкото
същото лишава и съда от възможност да извърши преценка дали е налице
фактическия състав на предвидена в закона хипотеза. В този смисъл е и постоянната
съдебна практика, залегнала в решение № 13239/02.11.2017г. на ВАС по адм.д.№
8428/2016г., VI о.; решение № 12701/24.10.2017г. на ВАС по адм.д.№ 5557/2016г.,
VI о.; решение № 2817 от 08.03.2017г. на ВАС по адм.д.№ 3052/2016г., VI о.;
решение № 8278/18.06.2014г. на ВАС по адм.д.№ 6081/2014г., VI о. и др. Дори и
да приемем, че все пак е била извършена проверка и на първото лечебно
заведение, то следва да се посочи, че неизлагането на мотиви и констатации за
извършени нарушения при хоспитализациите води до извод за нарушение на
административно производствените правила и съставлява основание за отмяна на
писмената покана в тази й част.
В този смисъл са и Решение №16900 от 11.12.2019г. по адм.д. №5214/2019г. на ВАС
и Решение № 4153 от 20.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4937/2018 г., VI о.
По изложените съображения, съда
намира жалбата за основателна и като такава следва да бъде уважена, а
оспорената писмена покана, като неправилна и незаконосъобразна, следва да бъде
отменена.
С
оглед изхода на делото, основателна се явява претенцията на жалбоподателя да се
осъди ответникът да заплати направените по делото пред настоящата съдебна
инстанция разноски. Такива се доказаха в размер на 450 лева, от които внесената
държавна такса в размер на 50,00 лева /л.251/ и възнаграждение за вещи лица -
400 лева /л. 265/.
Воден от изложените съображения и на
основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас, осемнадесети състав,
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на суми
получени без правно основание, с
изх. № 29-02-589/04.06.2019г., издадена от директора на Районната
здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас, с която УМБАЛ „Д.М.“ ЕООД, ЕИК: *** е поканена да възстанови неоснователно
получената сума, както следва: 1. за ИЗ № 254 по КП 17 в размер на 750 лева; 2.
за ИЗ №15407 по КП 197 в размер на 750 лева; 3. за ИЗ №15268 по КП 197 в размер на 750 лева; 4. за ИЗ № 287 по КП № 2 в размер на 800 лева; 5. за ИЗ № 847
по КП № 74 в размер на 920 лева, или всичко в размер на 3970 лева.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на УМБАЛ „Д.М.“ ЕООД, ЕИК: ***, сумата от 450,00 (четиристотин и петдесет)
лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: