Р Е Ш Е Н И Е
Гр. София, 18.09.2017 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, І-17 състав,
в открито съдебно заседание на дванадесети май през две хиляди и седемнадесета
година, в състав:
СЪДИЯ: СТИЛИЯНА ГРИГОРОВА
като сложи за разглеждане докладваното от съдията гр.д. №
6732 по описа на съда за 2015 г., взе предвид следното:
Производството е образувано по подадена от Ф.Ю.Ю. искова
молба, в която твърди, че е баща на пациент по смисъла на Закона за здравето
(ЗЗ), който потърсил своевременно медицинска помощ при състояние, опасно за
здравето му в МБАЛ „С.И.Р.- Р.“ АД. Дъщерята на ищеца – Ф.Ф.Ю. била приета за
лечение на 22.12.2013 г. Преди това детето било здраво, редовно посещавало
личния лекар за имунизации и прегледи.
На 21.12.2013 г. в ранния следобед бабата на Ф.по майчина
линия се обадила на майката на детето и й съобщила, че получило стомашно
разстройство. Майката закупила от аптека „Ентерол“ и натриев цитрат и ги дала
на Ф.. С изключение на повръщането и разстройството, които до вечерта станали
3-4 на брой, състоянието на Ф.било добро. Детето играело, контактувало с
роднините си и се занимавало с обичайните си дейности. След 21.00 часа
започнало да се държи необичайно – унасяло се и дишането му станало тежко –
дълбоко, шумно, с голяма дълбочина на вдишване и издишване. Очите му изглеждали
необичайно хлътнали. Първоначално родителите на Ф.решили, че промяната в
състоянието се дължи на разстройството и повръщането. Счели, че трябва да
потърсят лекарска помощ и отвели детето в МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД. По пътя детето
било увито в одеяло, унесено, но адекватно и контактно. Температурата му не
била повишена. На 22.12.2013 г. около 00.30 часа пристигнали в спешното
отделение на болничното заведение, където ги приел дежурният лекар д-р А..
Родителите изложили оплакванията, но преглед не бил извършен и това
представлявало първото нарушение на МС „Педиатрия“. Дежурният лекар казал, че
детето е по-скоро за гр. Русе, тъй като „Инфекциозно отделение“ в болницата в
гр. Р. било закрито. Насочили Ф.към педиатър в детското отделение на болницата.
По пътя към отделението Ф.Ю. носел дъщеря си на ръце. В детското отделение ги
приела д-р Д. И. към 01.30 ч., на която родителите отново описали оплакванията.
Върху фиша д-р И. написала диагноза „Гастрит“. Ф.Ю. се върнал в спешното
отделение за оформяне на фиша. Когато отново отишъл при детето след 10 минути
видял, че то започнало да се изпъва и да получава гърчове. Температурата му
била 39.6°. Поставили свещичка и инжекция, както и абокат, през който вливали
разтвор – глюкоза. Почти веднага след това детето започнало да се тресе.
Преместили го в друга стая, която не била оборудвана с медицинска апаратура или
техника. Там поставили втора система. Ф.си обърнала очите, след което ги
затворила. Зениците й били разширени, не мърдала и не реагирала на гласове,
допир или болка. Детето било изпаднало в кома. Дошла лаборантка, която взела
кръв от крака на Ф.. Около 02.30 часа позвънили от лабораторията за резултатите
и тогава лекарката съобщила на родителите, че детето страда от диабет. Други
лекари, освен д-р И. не се появили и не се предприемали никакви други лечебни
мероприятия, освен вливания и измерване на телесната температура. Не бил
направен и опит за вземане на урина.
Няколко пъти идвала санитарка, която измервала
температурата. Съпругата на ищеца била оставена сама с детето. Впоследствие
санитарка започнала да обвива Ф.с мокър чаршаф с цел външно охлаждане поради
високата температура. Въпреки направените вливания, памперсът на детето бил
сух, като последният път, когато бил сменен, било вечерта преди постъпването в
болничното заведение.
Около 03.00 часа в стаята влязла бабата на Ф., която
заварила детето безжизнено и с трудно дишане.
Около 04.00 часа ищецът установил, че състоянието на
детето се е влошило. Към 04.30 часа дошъл д-р С., завеждащ отделението. По това
време детето повърнало кафява течност. Д-р С.почистил устата и поставил сонда.
Прегледал памперса на детето, както и стомаха му. Коремът изглеждал мек. В
следващите часове родителите продължили да мерят температурата на Ф.през 10
минути, но тя продължава да е около 40°. Продължавали да текат и двете системи.
Направени били други две инжекции, но видим ефект нямало. Детето продължавало
да е в кома и изглеждало все по-зле, като дишало тежко. Към 07.40 часа
уведомили родителите, че ще приведат детето в болницата в гр. Варна. Д-р С.уведомил
ищеца, че състоянието на детето е критично и че няма промяна от постъпването му
в отделението. При извеждане от болницата на Ф.бил поставен кислород и според
съпругата на ищеца това се случило непосредствено преди тръгването от
болничната стая. Към 08.00 часа линейката потеглила за гр. Варна, където
пристигнали около 09.45 часа. Приели Ф.в „Детско отделение за реанимация и
интензивно лечение“ на УМБАЛ „Св. Марина“, където бил направен скенер и в
лечението се включили специалисти. Въпреки положените усилия, детето починало в
18.50 часа на 22.12.2013 г.
Ищецът твърди, че леталният изход на Ф.се дължи на
нарушения, извършени по време на диагностицирането и лечението на детето в МБАЛ
„С.И.Р.– Р.“ АД. Д-р И., лекуващ лекар на Ф., била единствен дежурен лекар в
детското отделение към момента на приема на детето. Тя нямала придобита
специалност „Педиатрия“, което представлявало изискване по МС „Педиатрия“.
Налице били и други нарушения, подробно описани в исковата молба.
Нарушени били и МС „Анестезия и интензивно лечение“ и
разпоредби на ЗЗ.
Независимо от диагнозата „Гастрит“, детето било
хоспитализирано по клинична пътека (КП) 105 „Декомпесиран захарен диабет при
лица под 18-годишна възраст“. Освен соченото разминаване, бил нарушен и алгоритъма
на самата КП – неправилно вписване на код по МКБ, отговарящ на състоянието на
детето – диабетна кетоацидоза с кома. Не били извършени основните диагностични
процедури по КП 105. Подценени били резултатите на креатинин и урея, сочещи на
бъбречна недостатъчност, довела до съществени поражения върху жизненоважни
функции и органи. Според ищеца вливането на глюкоза преди изчакване на
резултатите от кръвните изследвания било против правилата на добрата медицинска
практика. Не бил подаден и кислород. Съмнителна била апликацията на инсулин,
като неговият вид не бил конкретно вписан.
Записаните в история на заболяването (ИЗ) и в епикризата
на МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД диагнози били неверни или изключени при направените в
УМБАЛ „Св. Марина“ АД изследвания. При липса на правилна диагностика не могло
да се проведе адекватно на състоянието на пациента лечение.
През целия престой на Ф.в МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД на
родителите не била дадена информация за състоянието на детето, прогнозите и шансовете
за излекуването му. В противен случай ищецът могъл да реши да премести детето
по-рано в по-високоспециализирано лечебно заведение, където да му бъде оказана
адекватна грижа. Служителите поставили Ф.Ю. в заблуда, че могат да се справят
със състоянието на Ф.. Загубени били седем ценни часа, оказали се фатални за
изхода от заболяването.
В ответното лечебно заведение не било осъществено
адекватно диагностициране и лечение, тъй като не разполагало с нужния капацитет
на лечение на състоянието, в което изпаднала Ф.. Същевременно, детето не било
преведено незабавно в специализирана клиника, отделение или лечебно заведение. Ф.Ю.
бил подведен да мисли, че в болницата в гр. Р. ще направят всичко необходимо и не
е необходимо той самият да предприема каквото и да било.
Загубата на единственото дете на Ф.Ю. била изключително
тежка, придружена с нечовешки болки и страдания, самообвинения, че не е отвел
детето директно в болницата в гр. Варна. След смъртта на Ф.отношенията му със
съпругата му се влошили, като доминирали обвинения и самообвинения. Водели се
разговори за развод. Ф. страдал от неспокоен сън. Станал сприхав и избухлив,
изпадал в депресивни състояния и разстройства. Затворил се в себе си и свел
социалните си контакти да минимум. Преживявал отново бездействието и
напрегнатото очакване детето му да се оправи. Загубил желание за живот и му
минавали мисли за самоубийство.
МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД сключило договор за задължителна
застраховка за професионална отговорност със ЗД „Е.“ АД за застраховане на
лицата, които упражняват медицинска професия в лечебното заведение за вредите,
които могат да настъпят вследствие виновно неизпълнение на професионалните им
задължения.
Търпените болки и страдания от смъртта на Ф.ищецът
оценява на 100 000 лева, поради което моли ответникът ЗД „Е.“ АД,
евентуално МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД, да бъде осъден да му заплати обезщетение,
ведно със законната лихва от датата на завеждането на исковата молба до окончателното
изплащане.
Ответникът ЗД „Е. АД е подал отговор, в който оспорва
предявения иск. Отрича да е налице неправилно диагностициране или лекарска
грешка от страна на служителите на МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД. Оспорва търпените от
ищеца неимуществени вреди. Евентуално твърди завишен размер на претенцията.
Според застрахователните полици застрахователят се задължавал срещу заплащане
на премия да покрие регламентираната в действащото законодателство отговорност
на застрахования за обезщетение на вреди, настъпили вследствие на неизпълнение
на неговите професионални задължения. Поради това застраховани били физическите
лица, а не самото лечебно заведение, сочено като евентуален ответник в
настоящото производство. В полиците имало предвиден лимит от 15 000 лева,
а за едно събитие – 5 000 лева. В случай, че било налице застрахователно
събитие, максималният лимит на отговорността бил 5 000 лева. Било
предвидено и самоучастие на застрахования в размер на 5% от размера на всяка
щета, но не по-малко от 500 лева. Тази сума следвало да бъде приспадната при
уважаване на иска. ЗД „Е.“ АД оспорва и претенцията за мораторна лихва.
Ответникът МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД оспорва твърденията на ищеца,
че при постъпване в болничното заведение детето е било сравнително добре и едва
по време на престоя му в болничното заведение състоянието му рязко се е
влошило. Ф.Ю. била приета в тежко състояние, с температура 39.6°, в
безсъзнание, със серия от гърчове, интоксикирано и с прояви на мозъчен оток.
Незабавно са били извършени изследвания, като първите резултати излезли в 0.41
часа на 22.12.2013 г. Декурсузите в ИЗ подробно и своевременно отразявали
състоянието на детето. В 01.30 часа дежурният лекар направил консултация по
телефона с началника на отделението, който дошъл в болницата към 03.00 часа,
поради неповлияване на състоянието на детето. В 03.40 часа д-р С.започнал да
записва наблюдението на болния в ИЗ и провел консултация с проф. В. Й. по
телефона. Проведено било медикаментозно лечение. Температурният лист и
реанимационният лист били коректно попълнени, а родителите подписали
информирани съгласия. Въпреки лечението, състоянието на Ф.продължавало да е
тежко, поради което д-р С.се консултирал за привеждане на детето в УМБАЛ „Св.
Марина“ в гр. Варна. От ИА „Медицински одит“ била извършена проверка, която
заключила, че липсват нарушения в диагностично-лечебния процес на детето.
Независимо от спешността на случая, медицинските
специалисти и персоналът реагирали адекватно, професионално и хладнокръвно, без
демонстрация на безпокойство, несигурност или паника. Служителите направили
всичко по силите си за оказване на необходимата качествена медицинска помощ. От
тяхна страна не било проявено противоправно и виновно поведение, поради което
моли искът да бъде отхвърлен.
Съдът, след като
обсъди доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства, прие
за установено следното от фактическа и правна страна:
Предявени са субективно пасивно и обективно съединени
искове с правно основание чл. 226, ал. 1 вр. чл. 249, т. 3 от КЗ (отм.) вр. чл.
189 от Закона за здравето (ЗЗ) и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД и при условията на
евентуалност иск с правно основание чл. 49 вр. чл. 45 от ЗЗД.
За ангажиране на отговорността на ответното застрахователно
дружество, в тежест на ищеца беше да докаже, че е настъпило застрахователно
събитие, представляващо застрахователен риск, покрит от договора за застраховка
„Професионална отговорност“, резултат от определено деяние (действие или
бездействие) на застрахованото лице, причинило за ищеца вредни правни
последици.
В случая ищецът Ф.Ю. извежда основанието на иска си за
обезщетяване на претърпени от него болки и страдания от смъртта на дъщеря си Ф.Ю.,
в резултат на противоправно деяние - действия и бездействия на медицинския
персонал на МБАЛ „Св8. Иван Рилски - Р.“ АД, изразяващи се в неправилно
поставена диагноза, липса на своевременно и адекватно лечение на Ф.Ю., в
резултат на което е настъпила смъртта на пациента.
Не се спори между страните в производството и от
представените застрахователни полици №№ 18700100000048/06.03.2013 г.,
18700100000049/06.03.2013 г. и 18700100000050/06.03.2013 г. се установява, че
ЗД „Е.“ АД се задължава срещу заплащане на премия да покрие регламентираната в
действащото законодателство отговорност на застрахования (физически лица –
медицински персонал, съгласно поименни списъци) за обезщетяване на вреди,
настъпили вследствие на виновно неизпълнение на неговите професионални
задължения.
Не се спори и че Ф.Ф.Ю. е била пациент в МБАЛ „С.И.Р.– Р.“
АД на 22.12.2013 г.
Съгласно чл. 154, ал. 1 от ГПК, в тежест на страната,
която твърди благоприятни за себе си факти е да ги установи с допустимите и
относими по делото доказателства.
Според разпоредбите на чл. 79 от
3З медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на
утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Качеството на
медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на
чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска
практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните
организации на лекарите и лекарите по дентална медицина (чл. 80 от ЗЗ). В чл.
81, ал. 2 от ЗЗ са установени основните принципи на правото на медицинска помощ
- своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ.
Поради това, противоправно е поведение на лекар, което се
намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ
и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5,
т. 4 от ЗСОЛЛДМ в областта „Педиатрия“ и „Ендокринология и обмяна на
веществата“ с основните принципи на правото на медицинска помощ -
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.
По делото е представена медицинска документация, използвана
от вещите лица при изготвяне на допусната и изслушана по делото
съдебно-медицинска експертиза.
Установява се, че в 00.30 часа на 22.12.2013 г. в
спешното отделение на МБАЛ „С.И.Р.- Р.“ АД е пристигнала Ф.Ю., дете на 1 г. и 6
месеца, заедно с родителите си Ф.Ю. и Махтен Ю., където е прегледана от
дежурния лекар д-р А.. В листа за преглед на детето в спешното отделение е
поставена диагноза „гастрит“, като данните за това са взети от анамнеза
повръщания от 21.12.2013 г. В заключението на вещите лица, изготвили
допуснатата по делото съдебно-медицинска експертиза се сочи, че тази диагноза
се поставяла в клиничната практика при повръщания от всякакво естество.
Подробен преглед в спешното отделение не е бил необходим поради видимо
клиничното състояние на Ф.– дехидратация и ацитонично дишане. Преди първите
лабораторни изследвания диагнозата е била приемлива, на база на анамнестичните
данни. Нарушение на медицинските правила и стандарти в първоначалното
диагностициране липсват от гледна точка на предприетото от д-р А. действие по
спешна консултация с педиатър. На етап прием в спешно отделение на лечебно
заведение подробен медицински преглед би бил недопустима загуба на време при видимо
клинично състояние на пациента, изискващо преглед, точно диагностициране и
лечение от специалист.
Според снетата в ИЗ № 17898 анамнезата от майката на Ф.Ю.
на 21.12.2013 г. детето имало 5-6 воднисти изхождания, а от 21.00 часа
започнали многократни повръщания. Два-три часа преди постъпването на детето в
болницата то се отпуснало, станало сънливо и започнало да диша по-тежко. По
данни на майката от 3-4 дни Ф.пиела повече вода и се изхождала по-често по
малка нужда и по-обилно от обичайното. Хранила се повече вечер. Отрекла е
фамилна обремененост на Ф.с диабет.
Обективно, при приемане на Ф.Ф.Ю. в 01.00 часа на
22.12.2013 г. в МБАЛ „С.И.Р.- Р.“ АД, отразено в ИЗ № 17898 на лечебното
заведение, общото състояние на пациента е било тежко увредено, с телесна
температура от 39.6°, неадекватно и с клоничен гърч по време на приемането.
Кожата е била бледорозова, с намален тургор и еластичност. Подкожните тлъстини
на детето са били добре изразени. Установено е везикуларно дишане, ритмична
сърдечно-съдова дейност и намалена перисталтика.
Като необходими изследвания са назначени пълна кръвна
картина, киселинно-алкално състояние, скорост на утаяване на еритроцитите,
диференциална кръвна картина, биохимия и урина. Резултатите са записани в 01.45
часа в частта „протичане на болестта“ в ИЗ и са дали основание на лекаря да
постави диагноза „диабетна кетоацидоза“, основно поради завишена кръвна захар -
19.23 mmol/l и ниски нива на Рh - под 7.30 и бикарбонати - под 15. Детето е
имало заболяване с установена диагноза - диабет или новооткрит диабет. Водещият
симптом е била тежката дехидратация, развила се поради загуба на течности чрез
полиурия от 3-4 дни, диариен симптом и повръщания, вероятен фебрилитет,
предхождащ инфекцията с повишено изпотяване. Поради силно намаленото оросяване
на бъбреците е настъпила остра бъбречна недостатъчност, потвърждаваща се от
сухи склери и лигавици. Ф.е била с наднормено отложена подкожна мастна тъкан и
поради това тургорът и еластичността са затруднили определяне на степента на
обезводняване, а от там – и точното класифициране на степента на дехидратация.
Динамичните промени в състоянието на детето не е позволило отделяне на време за
уточняване процента на загуба на телесна маса от първоначално заявеното от
майката тегло на Ф.от 15-16 кг. При всички случаи обаче обезводняване от типа
на полученото не би могло да се достигне в рамките на половин ден, вследствие
на 2 до 6 повръщания или диарийни изхождания. Дехидратацията е била
хиперосмоларна. При референтни стойности на плазмен осмоларитет при деца от
275-294 мосмола/кг, при Ф.е отчетена стойност от 340.4 мосмола. Високите нива
на натрий, урея и глюкоза са допринесли за тежка вътреклетъчна мозъчна
дехидратация, причина за получени гърчове, екстремна хипертермия и
хиперосмоларна кома. Появата на мозъчен оток се изявила чрез гърчове и
нарушения на съзнанието, налични при постъпване на Ф.в лечебното заведение.
Незабавно е предприето лечение чрез поставяне на абокат и
включване на инфузия с инсулин, глюкоза, ефералган, кортикостероид, нурофен и
антибиотици. Вещите лица сочат като причина за тежкото състояние на Ф.високата
степен на дехидратация, хипергликемията и коматозното полиорганно увреждане на
множество жизненоважни органи на детето. Изследванията са дали достатъчно
основание да се заключи, че при Ф.е бил налице захарен диабет, тип 1, поради
предшестваща симптоматика от 4-5 дни (или месец) преди ротавирусната инфекция.
Стойностите на гликирания хемоглобин 5% представлявали показател за много бързо
настъпване на кетоацидоза или излизане на малки еритроцити от костния мозък при
състояния на хемолиза или кръвозагуби. Началната тежка ацидоза, висока кръвна
глюкоза и ниската възраст на дете се сочат в медицинската литература като
основни рискови фактори за мозъчен оток при диабетната кетоацидоза.
Повторно изследване на киселинно-алкалното състояние е
направено в 03.00 часа на 22.12.2013 г., видно от последователното записване на
протичането на болестта (л. 57 от делото). След установено завишаване на
стойността на кръвната глюкоза до 21.85 mmol/l, е включен инсулин в доза 7,5 Е
в 50 мл разтвор. В случая детето се е нуждаело от 120-150 mmol натрий,
съответстващо на литър серум и около 500 мл глюкозни разтвори. За противошокова
терапия през първите 2 часа е следвало да се влеят болусно 20 мл/кг тегло, или
300 мл физиологичен серум.
Детето е останало в тежко общо състояние, фебрилно – с
телесна температура до 40°С, с многократни повръщания с характер на мицерере.
Поставена е била назо-гастрална сонда и детето е било многократно аспирирано.
Взето е решение за прилагане на манитол и урбазон, насочени към лечение на
мозъчен оток поради епилептичния статус.
Д-р И. не е била с придобита специалност „педиатрия“
(такава е придобила през 2014 г.), но приложеното от нея лечение е било
своевременно, адекватно и съответно на правилата на добрата медицинска
практика, както и на МС „Педиатрия“. Това е заключението и в констативен
протокол за извършена проверка № КП 27-87/30.04.214 г. на ИА „Медицински одит“
към МЗ. Според протокола декурзусите в ИЗ № 17898 подробно и своевременно
отразяват състоянието на детето. Дежурният лекар д-р И. е информирала незабавно
след приемане на Ф.в детското отделение началника на отделението д-р С.за
случая и се е консултирала за диагностицирането и лечението.
След като не е настъпила положителна промяна в
състоянието на Ф.от приложеното медикаментозно лечение д-р С.е дошъл в
болницата към 03.00 часа. Към този момент е била поставена правилна диагноза и
е предприети терапевтични процедури, съответни на диабетна кетоацидоза –
инсулинотерапия с постоянна инфузия на инсулин в количество, съобразено с
теглото на Ф.. Отразена е в протокола консултация с хирург, приложени
медикаменти, коректно попълнени температурен лист, реанимационен лист и
подписани от родителите на детето информирани съгласия. След като тежкото
състояние на Ф.е продължило да се задълбочава д-р С.се е консултирал с дежурния
лекар в детско отделение за реанимация и интензивно лечение на УМБАЛ „Св.
Марина“ – гр. Варна и след обсъждане с проф. Й., началник на специализирана
детска клиника, е взето решение детето да бъде преведено в болницата в гр.
Варна.
При тези данни, дежурството на лекар в детско отделение
на МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД без придобита специалност „педиатрия“ не се намира в
причинно-следствена връзка с вредоносния резултат. В последователността от
действия от момента на приема на Ф.Ю. в МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД в 01.00 часа на
22.12.2013 г. до извеждането й от болничното заведение за транспортиране до
УМБАЛ „Св. Марина“ АД – гр. Варна в 08.00 часа са правени опити за
стабилизиране състоянието на Ф.и нормализиране на показателите.
В постановеното по реда на чл. 290 от ГПК решение №
77/30.05.2017 г. по гр.д. № 2956/2016 г. на ВКС, ІV г.о. е прието, че
задължение на решаващия съдебен състав е да обоснове изводите си за причинна
връзка между настъпила вреда и противоправно поведение на дееца въз основа на
факти, доказани по безсъмнен начин. При вреда, настъпила при и по повод оказана
здравна помощ от медицинско заведение следва да се посочи в какво се изразява
нарушението утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите медицински
практики. В случая такава причинно-следствена връзка между поведението на
лекуващ лекар без придобита специалност и настъпилия вредоносен резултат не е
налице.
Лечение на остри и хронични заболявания е допустимо да се
извършват в болнично заведение второ ниво на компетентност, каквото е МБАЛ „Св.
Иван Рилски“. Правилното диагностициране и лечение на „захарен диабет от първи
тип“ и при усложнени състояния следва да се извършват от специалисти в болнично
заведение трето ниво на компетентност, а лекарите – да са с придобита
специалност „педиатрия“, „ехография“ и „ендокринология“.
При стартиралото критично тежко състояние в първия час
след приема на детето в болницата в гр. Р. не е било възможно предприемане на
транспортиране. В раздел VІІ на МС „Ендокринология и болести на обмяна на
веществата“ - Професионални взаимоотношения между специалисти по ендокринология
от различните нива в зависимост от диагностичните възможности в
ендокринологичен кабинет в амбулатория за специализирана извънболнична
медицинска помощ, в отделение по ендокринология и в клиника по ендокринология
към лечебно заведение за болнична помощ е предвидено задължително поведение при
захарен диабет на деца до 3-годишна възраст при нетранспортабилност: хоспитализиция
в най-близкото лечебно заведение за болнична помощ за овладяване на
състоянието, а след овладяване на състоянието - транспортиране в детско
отделение на болница за активно лечение или университетска детска клиника за
довършване на лечението. При новооткрит захарен диабет е предвидено детето да се
приеме направо в университетска детска клиника. В настоящия случай детето е
постъпило в спешното отделение на МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД в състояние, което е
било видимо клинично и се е наложило предприемане на спешни действия по
овладяване на състоянието. Непосредствено след приема телесната му температура
е била твърде висока, получило е клонични гърчове и предприемане на незабавно
транспортиране до болнично заведение от по-високо ниво на компетентност –
университетска болница, е представлявало рисково поведение. Вместо това,
правилно и в съответствие с принципите на своевременност и качество на
медицинската помощ са предприети действия по овладяване на диабетната
кетоацидоза в болнични условия – провеждане на интензивно лечение с
рехидратация, инсулин, корекция на метабилитната ацидоза и на калиевия дефицит
в детското отделение на МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД.
Следва да се отбележи, че последователността от действия
по овладяване на състоянието на Ф.са в съответствие с утвърдените стандарти.
Час след прилагане на рехидратацията с електролитни разтвори и неповлияване на
пациента от тях е включена инсулинова терапия в дози, съобразени с теглото на
детето. Всички терапевтични действия на екипа на болничното заведение в гр. Р.
са били насочени към контрол на показателите с приложение на водно-солиеви
разтвори, инсулин, натриев карбонат и калиев хлорид. При начинаещ мозъчен оток добрата
медицинска практика налага включване на манитол, бикарбонат, кортикостероиди и
в случая такава терапевтична схема е била приложена.
Що се отнася до нуждата от прилагане на кислородотерапия,
вещите лица са заключили, че интерпретацията на данните от медицинската
документация по делото не дава основание за категоричната нужда от такава. Няма
отношение и катетеризацията към началото на терапевтичното поведение в Р.
поради очевидна дехидратация. От момента на постъпване на Ф.в болничното
заведение е била налице продължителна анурия и изследването на урината е било
невъзможно. Катетеризацията, каквато е била приложена от лекарите в УМБАЛ „Св.
Марина“ – гр. Варна обаче е без отношение към терапията и от нея не е зависил
леталния изход на Ф.Ю..
Като причина за фаталния край на пациента се сочи шокът в
неговата декомпенсирана фаза с полиорганна недостатъчност, бъбречната и
белодробна симптоматика и пряко засягане на целия панкреас. Основното
заболяване на детето е било вирусно заболяване, предизвикано от ротавирусна
инфекция, която е протекла особено тежко, с бързо обезводняване и декомпенсиран
хиповолемичен шок и последваща полиорганна недостатъчност. В УМБАЛ „Св. Марина“
АД пост мортем от фецес на Ф.е изолиран ротавирус. Материалът е иззет за
диференциално-диагностично уточняване и поради освобождаване на детето от
аутопсия по изрична молба на майката М. Ю..
Подлежащ терен за неблагоприятното развитие на болестта е
кърмаческото затлъстяване на Ф.. В констативния протокол на ИА „Медицински
одит“ е удостоверена проверка на амбулаторни листове № 001872/12.06.2013 г. и №
002729/10.09.2013 г., според които детето е насочено към консултация с детски
ендокринолог поради наднорменото тегло на Ф.и пастьозния й вид. Отказът от
такава консултация от страна на родителите на детето е мотивирала личният лекар
да предложи намаляване на количеството храна, документирано в амбулаторен лист
№ 003808/10.12.2013 г. Налице е причинна връзка между начинаещия диабет, за
какъвто е имало данни още при прегледи на личния лекар на Ф.половин година
преди 22.12.2013 г., и комплициралата го ротавирусна инфекция. Всяко от тези
две заболявания е усложнило протичането на другото и двете са довели до тежка
дехидратация, ацидоза и остра бъбречна недостатъчност с фатални последствия.
След обследване на цялата медицинска документация и въз основа на специалните
знания, с които разполагат вещите лица са заключили, че причина за леталния
изход на Ф.не е самият диабет, а дехидратация и вирусен ентероколит, с рязка
загуба на течности, ускорила развитието на патологичните симптоми, включително
ацидозата. Физиологичната незрялост на бъбреците и повишената изпарителна площ
на кожата в сравнение с възрастните е ускорило развитието на дехидратацията.
В случая се установява необяснимо забавяне от страна на
родителите в търсене на компетентна медицинска помощ. Още повече, че при Ф.е
имало отчетено от майката отклонение в обичайното функциониране на организма на
детето: повишена жажда и уриниране от 3-4 дни преди 22.12.2013 г. В 00.30 часа Ф.е
постъпила в болничното заведение в шоково състояние, което се е оказало
фатално. Установява се, че при децата динамиката в развитието на кетоацедозна
кома е изключителна завишена, като може да се развие в рамките на 24-36 часа,
ускорена и от инфекции и клинична изява на диабет.
При установена по делото липса на елементи от състава на
непозволеното увреждане – противоправно поведение на лекар, което да се намира в
причинна връзка с настъпилите вреди, неоснователни са както главният, така и
евентуалният иск на ищеца.
Отговорността на застрахователя е функционално обусловена
от отговорността на застрахования. В случая не е налице деяние (действие или
бездействие) по несвоевременно или правилно диагностициране и лечение на Ф.Ю.
от страна на лекари в МБАЛ „С.И.Р.- Р.“ АД. Този извод води до отхвърляне на
главния и акцесорния иск по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
Отговорността на евентуалния ответник МБАЛ „С.И.Р.– Р.“
АД по иска с правно основание по чл. 49 от ЗЗД е гаранционно-обезпечителна и
отговорността му се основава на виновните действия или бездействия на работници
и служители, на които е възложена работа по оказване на медицинска помощ.
Отговорността по чл. 49 от ЗЗД предполага виновно и противоправно поведение на
лицето, на което е възложено оказване на медицинска помощ. Нарушение на
законови разпоредби, медицински стандарти и добри лекарски практики, в причинна
връзка с които да е настъпилия летален изход на Ф.Ю. не е налице.
Исковете следва да бъдат отхвърлени като неоснователни, а
на ответниците – присъдени разноски.
Ответникът ЗД „Е.“ АД е бил
представляван от юрисконсулт. Съгласно чл. 25, ал. 2
вр. ал. 1 от Наредбата за заплащането на правната помощ, съдът определя размера
на дължимото юрисконсултско възнаграждение на 360 лева.
Ответникът МБАЛ „С.И.Р.–
Р.“ АД е представил списък по чл. 80 от ГПК, според който разноските за
настоящото производство възлизат на сумата от 4 000 лева, представляваща
адвокатско възнаграждение.
Така мотивиран,
съдът
Р Е Ш
И:
ОТХВЪРЛЯ предявените от Ф.Ю.Ю., ЕГН ********** срещу ЗД „Е.“
АД, ЕИК ********** иск с правно основание чл. 226, ал. 1 вр. чл. 249, т. 3 от КЗ (отм.) вр. чл. 189 от ЗЗ за осъждането му да заплати сумата от 100 000
лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди от настъпилата
на 22.12.2013 г. смърт на дъщеря му Ф.Ф.Ю., поради неправилно диагностициране и
лечение в МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД на 22.12.2013 г. и за мораторни лихви за периода
от 22.12.2013 г. до окончателното изплащане.
ОСЪЖДА, на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК, Ф.Ю.Ю., ЕГН **********,
с адрес *** да заплати на ЗД „Е.“ АД, ЕИК **********, със седалище и адрес на
управление *** сумата от 360 лева разноски за производството.
ОСЪЖДА, на основание чл. 78, ал. 8 вр. ал. 3 от ГПК, Ф.Ю.Ю.,
ЕГН **********, с адрес *** да заплати на МБАЛ „С.И.Р.– Р.“ АД, ЕИК *********,
със седалище и адрес на управление *** сумата от 4 000 лева разноски за
производството.
Решението може да се обжалва с въззивна жалба пред САС в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: