Р Е Ш Е
Н И Е
№ /……………………… год., гр. Варна
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, гражданско
отделение, VI-ти състав в публичното съдебно заседание, проведено на ЧЕТВЪРТИ
НОЕМВРИ ПРЕЗ ДВЕ ХИЛЯДИ И ДВАДЕСЕТА год. в състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ : А.
СЛАВОВ
при
секретаря Атанаска Иванова като разгледа докладваното от съдията А. СЛАВОВ гр.
дело № 49 по описа за 2017 год., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по иск с правно
основание чл.49 от ЗЗД.
Производството е образувано по искова
молба от Р.А.Ш., ЕГН:**********,***, Г.М.М., ЕГН: **********,*** и М.М.Ш., с
ЕГН:**********,***, против ***, ЕИК: ***, със седалище и адрес на управление: ***,
представлявана от Изпълнителния директор К.П.П.с цена на иска 190 000 лв.
и правно основание чл.49 от ЗЗД в вр. чл.45 от ЗЗД в вр. чл. 52 от ЗЗД.
В исковата си молба ищцата твърди, че
ищцата Р.А.Ш. е съпруга, а ищците Г.М.М. и М.Ш.М. са деца на М.М.Ш. ***, поч. на
***год. за което е съставен акт за смърт № *****год. на Община Варна район
Одесос.
На 30.04.2013 год. М.М.Ш. с е хоспитализиран
в Клиника по неврохирургия на ответното медицинско заведение по повод
оплаквания от силно главоболие, което не повлиява от болкоуспокояващи, с гадене
и повръщане. След проведени клинични изследвания, ЕКГ и компютърна томография
/КАТ/на мозъка е установено наличие на туморна формация в мозъка, която
наложила оперативна интервенция.
На 16.05.2013 год. Ш. е опериран от
екип в състав: доц. д-р Г.Н.К., д-р И.К. и д-р Р.Г.. По време на операцията е
направено микробиологично изследване на раневия секрет, при което не е
изолирана бактериална флора. Микробиологичния резултат е регистриран под №
1088/16.05.2013 год.
След операцията Ш. е приведен в
реанимация, а на следващия ден сутринта преместен в обща болнична стая. Ищцата Р.Ш.
останала в болницата за да се грижи за него. Ш. се чувствал добре, бил
контактен, пускал си телевизора, дори ходел сам до тоалетната.
Ищцата Ш. забелязала обаче, че от
раната изтича воднист секрет, както, и че два-три конеца от оперативния шев са
се скъсали. Притеснила се и се обадила на сестрата, която извика дежурния лекар
д-.р Цоков, който го намазал с някакъв мехлем, поставил марля и лепенка, без да
го шие, като я успокоил, че това е нормално.
Изтичането на ликвор продължило, Ш. се
разтревожила и съобщила на д-р К. за проблема. След прегледа той наредил на д-р
Цоков да зашие оперативната рана. Въпреки тази манипулация оперативната рана
продължила да секретира, дори се наложило да поставят найлон под главата му, за
да не се цапа болничното бельо. Доктор К. обаче непрекъснато успокоявал
близките, че това е нормално и няма за какво да се тревожат.
На 27.05.2013 год. М., въпреки
секретиращата оперативна рана е приведен в отделение "Гръдна хирургия"
на *****за планова операция на туморна формация на белия дроб.
По повод ликвореята от оперативната
рана на главата на 29.05.2013 год. е извършена консултация с неврохирург д-р М.К.Ш.,
който наложил вторичен шев. Същия ден на 29.05.2016 год. М. е опериран от д-р Б.в
Отделение по гръдна хирургия, при която е направена „торакотомия синистра“,
лобектомия L1, резекцио апико S6, син дренаж".
След престой в интензивното, той е бил
преместен в обща болнична стая. Постоперативния период след белодробната
операция протичал без усложнения, но поради персистиращата ликвория от раната
на главата и общото състояние на пациента имал фебрилитет. На 01.06.2013 год. е
извършена повторна консултация с неврохирург. Раната е отново обработена и е
назначена терапия с антибиотици.
На 04.06.2013 год. след нова
консултация с неврохирург д-р Р.Г. по повод висока температура, вратна
ригидност и свръхвъзбудимост на пациента е направена КАТ на главата и назначена
допълваща медикаментозна терапия.
Вечерта на същия ден М. получава
гърчове, изпада в безсъзнание и след консултация с реаниматор поради наличие на
данни за менингиално дразнене е интубиран и приведен в Отделение по анестезия и
интензивно лечение/ОАИЛ/. На следващия ден М. е екстурбиран, дишал
самостоятелно и бил контактен. В ОАИЛ пациента е отново консултиран от
неврохирург по повод на продължаващия излив на гъста, мътна и жълтеникава
течност от оперативната рана на главата.
На 06.06.2013 год. е извършено
микробиологично изследване на изтичащия ликвор, при което е установено наличие
на „Acinetobakter baumaimi".
През следващите дни М. е изпаднал
изключително тежко състояние. На 08.06.2013 год. изпада в кома и на ***год. с
данни за мозъчен оток умира, като в издадената Епикриза изх.№ 8558/***год. е
посочено настъпило след черепно-мозъчната интервенция усложнение: „менингитис
акута”.
По религиозни съображения ищците
отказват да бъде извършена аутопсия.
В ищцата се породило съмнение, че
спрямо съпруга и не е било проведено адекватно лечение на настъпилите
постоперативни усложнения след мозъчната операция и сезирала Министерство на
здравеопазването.
С писма изх.№ М 005-379-2/11.11.2013 год.
и МО 05-379-4/31.01.2014 год. на Изпълнителна агенция „Медицински одит" е
назначената със Заповед № РД27-287/19.09.2013 год. на Изпълнителния директор
комисия, която е извършила проверка по нейния сигнал, при която е било
констатирано, че при лечението на съпруга й са налични индикатори за
вътреболнична инфекция /ВБИ/, касаеща инфекция на оперативното поле, възникнала
до 30 дни след операцията, висока температура, гнойна секреция, микробиологично
доказани причинители в рановия секрет /първата микробиологична проба не показва
патологични резултати, а втората- наличие на Acinetobakter baumannii/.
В рамките на проверката е изискана
справка за регистрирани пациенти с вътреболнични инфекции в отделенията на
ответното лечебно заведение за периода
от 30.04.2013 год.-27.05.2013 год. От справката е видно, че в Клиниката по неврохирургия
за този период са регистрирани 13 пациенти с вътреболнични инфекции, като пет
от тях /вкл.М./ са имали инфекции на оперативната рана, а при седем е изолиран
„Acinetobakter baumannii", доказан и при М..
При вършения лабораторен мониторинг на
болничната среда, е констатирано, че в Клиниката по неврохирургия от поставени
8 броя проби, 3 проби са с доказан растеж от замърсени повърхности, от
медицински инструменти и от ръцете на персонала.
След проверката на доц.д-р Г.Н.К.- Началник
на Клиниката по неврохирургия в *****е наложено административно наказание за
нарушение разпоредбите на чл.71 т.2 във вр. с чл.72 от ЗЗ, т.к. не е упражнил
контрол и е допуснал на територията на поверената му структура да се развие
ВБИ.
По повод жалба на ищцата е образувано
ДП №1531/2014 год. по описа на II РУ към ОД на МВР-Варна, приключило с
Постановление №2723/24.10.2014 год., за прекратяване на наказателното
производство.
С уточнителна молба се твърди че преките
причинители на вредата са д-р И.Й.К. и доц. д-р Г.Н.К..
Д-р К., който като хирург- главен
оператор при черепно-мозъчната операция и лекуващ лекар на пациента М.Ш.М. е
нарушил утвърдените с Наредба № 20/2010 г./ действаща към процесния период/
общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия,
кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и
естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия и по-конкретно / 4.1 и 4.2/ и не е
осъществил постоянно постоперативно наблюдение на пострадалия и на състоянието
на хирургичната рана, поради което не е констатирал своевременно възникналите
усложнения и заразяването му с Acinetobakter baumannii", и без да овладее
възпалителния процес е изписал пациента М., като го е насочил за извършване на
последваща оперативна интервенция в Отделението по гръдна хирургия при МБАЛ
„Света Анна"АД Варна
Доц. д-р К., като Началник на
Клиниката по неврохирургия в *****в нарушение на медицинския стандарт по
профилактика и контрол на вътреболничните инфекции е допуснал пропуски в
спазването на противоепидемичния режим и не е предотвратил възникването на
вътреболнична инфекция, вследствие на която пациента М. е получил постоперативни
усложнения, вследствие на което е починал.
С тези свои противоправни действия и
бездействия двамата са лишили пострадалия от своевременна, достатъчна и
качествена медицинска помощ по смисъла на чл.81 ал.1 и ал.2 и чл.86 от 33.
Деянието са извършили виновно, поради
немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност-упражняване на медицинска
професия.
Ищците са понесли изключително
болезнено смъртта на своя съпруг и баща, с когото поддържали близки отношения и
изпитвали взаимни чувства на привързаност и обич, още повече, че той
първоначално понесъл добре оперативните интервенции и те били обнадеждени от
лекуващите лекари, които давали благоприятни прогнози относно цялостното му
възстановяване. Съпругата му Р.Ш. понесла смъртта му особено тежко, тъй като
след безвъзвратната загуба на един от най-близките й хора и морална опора в
живота, тя изпаднала в депресия, чувствала се изоставена, обострили са и
нейните хронични заболявания.
С исковата молба е заявен петитум, с
който ищците молят съда да постановите решение, с което да осъди ответника, да
им заплати, обезщетение за причинените вреди:
на ищцата Р.А.Ш., сумата в размер на
70 000лв., представляващи претърпените от нея болки и страдания от смъртта на
починалия й съпруг М.Ш.М. за претърпените неимуществени вреди, ведно със
законната лихва, считано от датата на увреждането ***год. до окончателното й
изплащане.
на ищцата Г.М.М. сумата в размер на 60
000лв. представляващи претърпените от нея болки и страдания от смъртта на
починалия й баща М.Ш.М., за претърпените неимуществени вреди, ведно със
законната лихва, считано от датата на увреждането ***год. до окончателното й
изплащане.
на ищеца М.М.Ш. сумата в размер на 60
000лв. за претърпените неимуществени вреди, представляващи претърпените от него
болки и страдания от смъртта на починалия му баща М.Ш.М., ведно със законната
лихва, считано от датата на увреждането ***год. до окончателното й изплащане.
Претендират и направените по делото
разноски.
В съдебно заседание ищеца редовно
призован не се явяват, представляват се от процесуален представител по
пълномощие, който поддържа иска. Претендира направените по делото разноски.
В срока по чл.131 ГПК е постъпил
писмен отговор на исковата молба от ответника по делото. С отговора оспорва
иска като неоснователен и недоказан.
В отговора са въведени следните
фактически твърдения.
По отношение на проведеното лечение в *****.
Ответникът твърди, че пациентът М.М.Ш.
е постъпил в ***** по повод на метастаза в малкия мозък и лимфните възли от рак
на белия дроб в напреднал стадий.
Операцията на мозъчната метастаза се е
наложила, тъй като последната е водила до запушване на пътищата на мозъчната
течност, повишаване на вътречерепното налягане и е имало реален риск от
вклиняване (разместване на мозъчни структури с внезапна смърт). Пациента е
постъпил в увредено общо състояние, със значително редуцирано телесно тегло и
силно увреден имунитет.
След оперативната интервенция, при
която метастазата е отстранена тотално, липсата на достатъчно мускулатура
вследствие на кахексията е довела до неадекватно затваряне на оперативната
рана. Това не е могло да бъде постигнато и при повторния шев. От
неврохирургична гледна точка се счита, че ликворея при операции в задна черепна
ямка не е рядко явление.
Мозъчната течност е много добра среда
за развитие на микроорганизми. Обикновено те се премахват с адекватна антибиотична
терапия. При нарушен имунитет, както е в случая, това може да не се отдаде.
Вътреболничните инфекции в
хирургичните отделения са налице в цял свят, по този повод се провеждат
световни симпозиуми и все още въпросът не е решен. Нещо повече - в Клиниката по
неврохирургия задължително се провежда предоперативна антибиотична
профилактика, с цел намаляване на броя на тези усложнения.
По отношение основателността на иска.
В отговора се твърди, че в процесния
случай липсва основната предпоставка, за отговорност, а именно- противоправно
деяние от страна на визираните в исковата молба медицински специалисти - д-р И.К.
и доц.д-р Г.К., което се установявало от наличната медицинска документация
съобразно, която всички медицински специалисти напълно адекватно и в изпълнение
на всички нормативни и професионални изисквания са провели диагностицирането и
лечението на М.Ш..
Причината за един неблагоприятния
изход на лечение, довел до смърт, се дължи на неблагоприятната закономерност и
конкретната реакция на лекувания, на негови физиологични особености, обусловени
от тежката му диагноза.
Поради силно увреденото общо състояние
на пациента, съпротивителните сили на организма му са били недостатъчни да
компенсират тежкото състояние, дори и вследствие предприетите своевременни и
адекватни действия от страна на лекуващите го медицински специалисти.
По отношение на визираното в исковата
молба административно производство, вследствие на което на доц.д-р Г.К.е било
наложено административно наказание, в отговора се твърди, че същото е
ирелевантно по настоящия спор, тъй като от една страна това, че
административната санкция не е била обжалвана, не означава автоматично
признаване на вина и от друга страна- към момента съществува богата и вече
утвърдена съдебна практика по подобни казуси, сочеща , че както е в случая
началниците на клиники/отделения не могат и не следва да отговарят за
действията на всичките си подчинени.
В заключение и вследствие
гореизложеното може да се направи извода, че М.М.Ш. е получил възможно
най-адекватната медицинска помощ, като са били спазени всички правила на
добрата медицинска практика, медицинските стандарти и българското
законодателство.
По отношение цената на иска.
Посочената в исковата молба сума в
размер на 190 000 лв., представляваща претенция за причинени неимуществени
вреди е необоснована и крайно неоснователно завишена.
Моли съда, да се произнесете с
решение, с което да оставите без уважение предявения иск като неоснователен и
недоказан, като претендират да им бъдат присъдени направените по делото
съдебно-деловодни разноски, в това число и адвокатско възнаграждение съобразно
Наредба №1/2004г. за минималните адвокатски възнаграждения.
В съдебно заседание ответника редовно
призовано се представлява от от процесуален представител по пълномощие, който
поддържа иска.
Съдът, след съвкупна преценка на
събраните по делото доказателства, заедно и поотделно и съобразно чл. 235 ГПК,
приема за установено следната ФАКТИЧЕСКА ОБСТАНОВКА:
Ищците Р.А.Ш. като съпруга, а ищците Г.М.М.
и М.М.Ш. като деца на М.М.Ш. ***, поч. на ***год. за което е съставен акт за
смърт № *****год. на Община Варна район Одесос.
Представени са по делото Епикриза на
името на починалия наследодател на ищците М.М.Ш. , за периода от 30.04.2013
год. до 27.05.2013 год. от Неврохирургична клиника при ответника *****“ АД.
Окончателната диагноза е Мета церебрели,с операция Краниотомия субокципиталис
медиана.Резескцио Ту тоталис.
От Епикриза от отделение „Гръдна
хирургия“ при *****“ АД, за перода от 25.05.2013 год. починал на ***год. с
окончателна диагноза Са пулмонис син, проведено лечение оперативно „
торакотомия син, Лобектомия син,Резекцио атипика син. Дренаж.
Наследодателя на ищците е М.М.Ш., мъж
на 64 г./към 2013г./, който на 30.04.2013 год. е докаран от екип на ЦСМП Варна
в Спешно отделение е пациент на МБАЛ Света Анна Варна АД по повод на „силно
главоболие, гадене, повръщане, неповлияващо се от лечение".
Прегледан и насочен за приемане в
Клиниката по неврохирургия, с приемна диагноза:"Тумор на мозъка„. След
направените изследвания на кръв, урина, ЕКГ и КАТ /компютърна томография / на
мозъка е установена туморна формация в мозъка, която е наложила спешна
оперативна интервенция.
На 16.05.2013 год. Ш. е опериран, като
е извършена " Краниотомия окципиталис медиана". Резекцио туморис
тоталис„. По време на операцията е взет материал от оперативна рана за
микробиологично изследване. Микробиологичният резултат е регистриран под лаб. М
1088/16.05.2013 год., при който не се изолира бактериална флора. По време на
престоя в клиниката по неврохирургия пациентът е трайно афебрилен /без
температура/. Изписан е на 27.05.2013 год. в задоволително общо състояние.
Подписани са информирани съгласия от пациента относно предложените лечебно -
диагностични процедури и схеми на лечение.
На 27.05.2013 год. пациента М.Ш. е
насочен и приет в Отделение по Гръдна хирургия за оперативно лечение на туморна
формация на белия дроб. Планирана е операция на белия дроб за отстраняване на
туморната формация на 29.05.201З год. На 29.05.201З год. е направена
консултация с неврохирург по повод ликворея от оперативната рана на главата.
Направен е вторичен шев и не са констатирани противопоказания за извършване на
оперативната интервенция на белия дроб. Опериран е на 29.05.2013 год. По време
на операцията е установена голяма туморна формация /5см./ в горен лоб
прорастване към VI -ти сегмент и масивни сраствания. Извършена е: Торакотомия
синистра и лобектомия синистра /Оперативен протокол № 382/29.05.201З год./. От
хистологичните резултати : № 8715; 8724: " ниско диференциран
аденокарцином на бял дроб" . От хистологичните резултати: №№ 8719/21 и
8722/23 -„ лимфни възли с метастази от същия вид карцином" . От
Постоперативния статус: Болният е поставен на активна аспирация. На 01.06.2013
е извършена повторна консултация с неврохирург по повод висока температура и
продължаващо изтичане на ликвор от оперативната рана на главата. Раната е
обработена и терапията е допълнена с антибиотици.
На 04.06.2013 год. консултиращият
неврохирург установява признаци на менингеално дразнене, висока температура,
вратна ригидност и свръхвъзбудимост. Назначава КАТ и допълва терапията. Същият
ден пациентът получава клонично - тонични гърчове със спиране на дишането. След
консултация с реаниматор е интубиран и приведен в Отделение по анестезия и
интензивно лечение /ОАИЛ/. В ОАИЛ отново е консултиран с неврохирург по повод
появила се гъста, мътна, жълтеникава течност, изтичаща от оперативната рана на
главата. Взет е материал /определен като ликвор/ за микробиологично изследване
- резултат от лаб. № 20 / 06.06.2013 - наличие на Acinetobacter baumanii.
Изготвена е и разширена антибиограма, която насочва за лечение с Тобрамицин,
Сулперазон, Ципрофлоксацин, Цефуроксим. За периода 27.05.2013 год. - ***год.
температурата на пациента е достигала до 38,6°С.
През следващите дни състоянието на
пациента се влошава, на 08.06.2013 год. изпада в кома и на ***год. в 20.15 мин.
прави летален изход, с данни за настъпил мозъчен оток.
Ш. има следните придружаващи
заболявания на Ш.: На 24.06.2004 год. е претърпял операция по повод язва на
дуоденума, пилорна стеноза. На 30.07.2004 год. до 16.08.2004 год. е лекував в
Първа белодробна клиника за диагностично уточняване на туморна формация на
белия дроб. Изписан е с диагноза: периферен карцином на белия дроб
На 29.11.2007 год. до 06.12.2007 год.
е хоспитализиран и изписан с диагноза: Белодробна аспергилоза - микотична
инфекция. Обсъден е като случай на онкологичен комитет - плануван е за
оперативно лечение в клиниката по Гръдна хирургия Варна за 07.01.2008 год.
Други придружаващи заболявания: ХОББ, ИБС, хроничен бронхит.
Вещите лица в заключението си са
категорични, че вътрешно болнична инфекция е нямало.
По определение „Вътреболнична
инфекция“ е всеки инфекциозен процес, възникнал по повод или във връзка с
медицинското обслужване, не по-рано от 48 до 72 часа след приема на пациента в
болничното заведение или след изписването му. Една от причините за
разпространението и лечението на ВБИ е нарастващата устойчивост на микробната
популация под въздействие на свръхупотреба или неправилна употреба на
антибиотици, както за лечение, така и за хирургична профилактика. В резултат на
това в рисковите отделения, каквито са интензивните, хирургичните,
неонатологични и др., циркулират т.нар. болнични щамове бактерии , които се
характеризират с висока вирулентност, инвазивност и множествена резистентност
към антибиотици и дезинфектанти. Основни предпоставки за възникване и
разпространение на инфекции, свързани с медицинското обслужване са:
-непрекъснато увеличаващия се поток на
застаряващи и възрастни пациенти увеличен дял на пациенти с хронични
заболявания, лекувани с широкоспектърни антибиотици, цитостатици,
кортикостероиди и др.-улеснен достъп до медицинското обслужване, -болничната
пренаселеност, - концентрацията и циркулация на множествено резистентни
болнични щамове, устойчиви към повечето прилагани в практиката антибиотици, -
хирургични интервенции, инвазивни процедури, диагностични и терапевтични и др.
Всеки случай на ВБИ трябва да се
възприема като инфекциозен процес, който зависи от 3 фактора: свойствата на
патогенния микроорганизъм, възприемчивост на човешкия организъм и условията на
околната среда /в случая болничната среда/. Водеща е ролята на патогенния
причинител . В конкретния случай става дума за бактериален причинител, типичен
болничен патоген , Acinetobacter baumannii , устойчив към много от прилаганите
антибиотици , т.нар. МРО /множествено резистентни организми/, който е сред
водещите причинители на ВБИ в интензивните и хирургични клиники.
Що се отнася до втория фактор - възприемчивост
към инфекциозния причинител, възприемчивостта към микроорганизмите при болните
е по - голяма, от колкото при здравите, поради това, че възрастта, нивото на
некомпетентност, хирургичните интервенции, медицински манипулации и процедури,
необходимостта от постоянно медицинско обгрижване, продължителността на
болничния престой също са предпоставки за повишена възприемчивост на т.нар.
болнично население.
В конкретния случай става дума пациент
с тежки заболявания , двукратно опериран - по повод карцином на белия дроб, с
метастази в мозъка и лимфните възли, продължително лекуван с антибиотици и
цитостатици, с висока възприемчивост към инфекции, в това число към причинители
ВБИ, при когото основното заболяване е довело до срив на имунитета и произтичащите
от него последици.
Влиянието на болничната среда е
третият фактор в инфекциозния процес и само един от факторите / условията / за
възникване на ВБИ.
В конкретния случай според вещите лица
са налице признаците на класическа ВБИ - инфекция на хирургичното място,
възникнала до 30 дни след операцията, проявяваща се с повишена температура,
секреция - серозна, по- късно гнойна; микробен причинител - първи резултат от
изследване на раневи секрет - отрицателен на 16.05.2013; на 06.06.201Зг. -
изолиран причинител от ранев секрет /определен като ликвор/: Acinetobacter
baumannii. Направената разширена антибиограма показва щам Acinetobacter
baumannii, устойчив на 16 от общо 21 тествани антибиотика, т.е. касае за
устойчив, вътреболничен щам. В съответствие с данните от антибиограмата са
направени адекватно корекции в терапията.
Изолирането на подобен болничен щам, и
то еднократно, невинаги означава ВБИ. Възможно е да се касае за контаминиране /
замърсяване / на материала, взет за микробиологично изследване, или за
колонизация / размножаване на бактерии на входната врата /. Регистрирането на
всеки подобен случай като ВБИ се прави от лекуващия лекар, след преценка на
локални и общи симптоми: температура, зачервяване, оток, наличие на гноен
ексудат и др.
По време на престоя в клиниката по
неврохирургия пациентът е бил афебрилен, т.е. не е повишавал температура. Нищо
не е налагало промяна на терапевтичното поведение. Извършвани са корекции на
шевовете на оперативната рана и смяна на превръзките.
По време на престоя в клиниката по
Гръдна хирургия, пациентът е бил фебрилен, като температурата е достигала до
38,6. По преценка на анестезиолога не е съществувал риск от повторна оперативна
интервенция. Неколкократно консултиран с неврохирург, който е проследявал
състоянието на оперативната рана на главата, сменял е превръзки, правени са
корекции в терапията и добавени антибиотици: Амоксицилин, Гентамицин и
Метронидазол.
Инфекциите, свързани с болничното
обслужване /ВБИ/ се причиняват от болнични щамове микроорганизми / бактерии и
вируси /, които се характеризират с висока вирулентност, инвазивност и
полирезистентност към антибиотици, дезинфектанти и условия на външната среда.
Поради това и съгласно медицинския стандарт за профилактика и контрол на ВБИ
тези инфекции подлежат на строго мониториране: диагностициране, регистрация и
задължително съобщаване. Това включва: идентификация на микробния причинител,
антибиограма и корекция на терапевтичното поведение / ако се налага /. На
базата на регистрираните ВБИ и циркулиращите устойчиви бактериални изолати се
предлагат промени в антибиотичната политика на болничното заведение.
На поставения въпрос вещите лица базирайки
се на всички данни от предоставената документация и данните от медицинския
одит, дават заключение, че в случая са спазени разпоредбите на Наредба №3 от 2013 год. за превенция и контрол на
вътреболничните инфекции и медицински стандарт за диагностициране на
инфекцията.
По отношение на следващия въпрос
вещите лица са категорични, че спрямо пациента М.Ш.М. в следоперативния период
са положени в пълен обем необходимите медицински грижи, съобразно съответните
медицински стандарти, утвърдения лечебен алгоритъм и правилата на добра
медицинска практика.
Всяко лечебно заведение има изготвена
програма за контрол на Инфекциите свързани с медицинско обслужване и утвърдена
антибиотична политика.
Основната цел на надзора е
ограничаване на възникването и разпространението на ВБИ и антимикробна
резистентност /АМР/. Профилактиката (превенцията) на ВБИ е защита на пациентите
и персонала на лечебните заведения с цел ограничаване възникването и
разпространението на ВБИ.
Профилактиката (превенцията) на АМР
включва: мониториране на локалната антибиотичната резистентност, строго
спазване на антибиотичната политика на болницата за използване на антибиотици
за лечение и профилактика в хирургията. Връзката между правилната употреба на
антибиотици /антибиотична политика/, множествената микробната резистентност и
ръста на ВБИ е право пропорционална на рационалната употреба на антибиотици
води до ограничаване на разпространението на устойчиви бактериални изолати и
малък брой регистрирани случаи на ВБИ, и обратно. В България няма статистика,
която да следи брой починали от ВБИ.
При провеждане на акредитация на
лечебно заведение, един от критериите за качество на извършваната дейност е
брой регистрирани ВБИ за определен период от време.
Регистрирането на ВБИ е част от
дейността на едно лечебно заведение и е ориентир за актуализиране на
антибиотичната политика на същото. Това е много отговорна и съществена дейност
и е показател за правилното, ефективното и адекватно функциониране на едно
лечебно заведение.
В обобщение на всичко гореизложено и в
отговор на поставения въпрос, експертите считат, че по отношение на пациента М.Ш.М.
са положени в пълен обем необходимите медицински грижи и е проведено адекватно
лечение в следоперативния период. Цялостният диагностичен и лечебен процес е
извършен в съответствие с утвърдените медицински стандарти, лечебен алгоритъм,
правилата на добра медицинска практика и действащите разпоредби за антибиотична
профилактика в болничното заведение.
В полза на това становище са следните
факти : Още на 30.04. 2013 год., при първоначалното му приемане в НХО по повод
метастази в малкия мозък от първичен рак на белия дроб, пациентът М.Ш.М. е имал
клинични симптоми на менингеален синдром / синдром на менингорадикулерно
дразнене /, с оплаквания от главоболие, гадене и повръщане . Операцията на
16.05.2013 г. е била наложителна , поради опасност от застой на ликвор,
повишено вътречерепно налягане и риск от смърт от вклиняване на малкия мозък.
Предоперативно е извършена
задължителна антибиотична профилактика, за превенция на ВБИ, в съответствие с
действащите разпоредби. Извършена е: Краниотомия окципиталис. Резекция на
туморна метастаза от първичен карцином на белия дроб. /По време на операцията е
взет материал за микробиологично изследване, от който не е изолирана
бактериална флора / Лаб. № 1088/16.05.2013 г./.
На 27.05.2013 год. е изписан от НХО, в
добро общо състояние и приведен в клиника по гръдна хирургия за отстраняване на
първичен тумор на белия дроб. На 29.05.2013 г. опериран , извършено е
отстраняване на тумора: Торакотомия синистра и лобектомия.
На 4.06.2013 год. по повод силно
главоболие, вратна ригидност и ликворорея /изтичане на секрет от оперативната
рана/ е взет материал за микробиологично изследване и е направена компютърна
томография на мозъка /КАТ/. По повод влошаване, гърч и спиране на дишането /
симптоми, сходни с тези при първоначалния прием от 30.04.2013 год. /е приведен
в Реанимацията на ОАИЛ на болницата. Изолиран е щам Acinetobacter baumannii,
устойчив на 16 от общо 21 тествани антибиотика, т.е. касае за един от
най-честите причинители на ВБИ, с множествена антибиотична резистентност щам.
Тези бактерии подлежат на строг мониторинг от експертите на СЗО /Световната
Здравна Организация/, Европейския Център за Контрол на Болестите /ЕЦКБ / и
представляват сериозен проблем както за микробиолози така и за клинични
специалисти. След еднократното изолиране на Acinetobacter baumannii, пациентът
е лекуван с антибиотици интравенозно, в съответствие с данните от
антибиограмата. Включени са допълнително: Амоксицилин, Гентамицин и
Метронидазол.
Изолирането на Acinetobacter baumannii
от болни и болнична среда е често срещано явление, особено при тежко болни, с
предшестващи хирургични интервенции, какъвто е и пациентът М.М.Ш.. Ж./
Изолирането /еднократно/ на резистентни бактерии от болни невинаги е
равнозначно на инфекция, свързана с болничното обслужване /ВБИ/. Този
еднократен резултат би могъл да се дължи на контаминиране на пробата
/замърсяване/, или на колонизация / размножаване на бактерии на входната врата,
без да проникват в дълбочина и да причинят инфекция /. Преценката за всеки
случай на ВБИ се извършва въз основа на лабораторни данни и клинични признаци,
и е задължение на лекущащия лекар.
В случая, не може да се твърди със
сигурност, че става дума за инфекция, макар и да е вероятна , още повече че
трупът на М.Ш. не е обдуциран. Така пряката причина за смъртта може само да се
предполага, но не може да се твърди със сигурност.
Липсата на категорична
патологоанатомична и съдебномедицинска диагностика, с хистологични и
микробиологични изследвания силно затрудняват преценката на експертите за
сигурните причини за смъртта на г- н М.Ш..
В заключение вещите лица намират че е
налице достатъчно основание да да приемат убедено, че за пациента М.Ш.М. са
положени в пълен обем всички медицински грижи според утвърдените: медицински
стандарт , лечебен алгоритъм, правилата на добра медицинска практика и
антибиотична профилактика и е проведено адекватно лечение на вероятната инфекция,
констатирана в следоперативния период ,
По отношение на наличието на причинно
следствена връзка между констатираната вътреболнична инфекция и смъртта на пациента
М.Ш.М., вещите лица са категорични, че така не съществува.
Еднократното изолиране на бактериален
щам Acinetobacter baumannii от болни и болнична среда не е изолирано явление.
Изолирането на подобен болничен патоген невинаги означава инфекция.
Определянето на Acinetobacter baumannii, изолиран от ранев секрет от пациента М.Ш.
като ВБИ е право на лекуващия лекар, който преценя съвкупността от микробиологичния
резултат, локални и общи клинични признаци и показатели : висока температура,
левкоцитоза, вид на секрета от раната, зачервяване, оток и др.
Преди извършване на хирургичната
интервенция в клиниката по Неврохирургия на пациента М.Ш. е направена
задължителна антибиотична профилактика, в съответствие с действащата
антибиотична политика на *****и за превенция на ВБИ.
По време на престоя на болния М.Ш. в
клиниката по Гръдна хирургия и в съответствие с многокократните консултации с
неврохирург, терапията е допълнена с антибиотици.
В ОАИЛ пациентът отново е консултиран
от неврохирург и е взет материал от ликвор, от който е изолиран Acinetobacter
baumannii. Към терапията са добавени и антибиотици: Гентамицин, Амоксицилин и
Метронидазол.
В резултат на всички тези аргументи ,
експертите считат, че няма категорични и неоспорими основания и аргументи за
налична причинно- следствена връзка с изолирания щам Acinetobacter baumannii и
смъртта на М.Ш..
По делото са разпитан свидетелката Р.М.Ш.
внучка на ищцата Р.А.Ш. и дъщеря на М.м.Ш.. От разпита на свидетелката съдът
установи, че преди операцията лекарите дали надежда, че дядо й М.Ш. ще живее
още няколко години. След около месец им съобщили, че е починал. Не очаквали да
се обадят и да кажат, че е починал. Всички скърбели за него. Всяка седмица
ходили на гробищата при дядо и не са забравили. След като починал,
здравословното състояние на баба й се влошило-вдигнала високо кръвно. Тя
най-много страдала за него, викала плачела, много й било тъжно. Обичали и
уважали дядо си, той бил за тях опора го, обичали ли го, уважавали го много им
е било мъчно за него след като починал.
По делото е представена административно
наказателна преписка образувана със Заповед № РД-27-287/19.09.2013 год. на
Изпълнителния директор на Медицински одит по повод жалба на ищците и смъртта на
М.М.Ш.. По повод на извършената проверка е съставен е Констативен протокол №
КП-27-287/03.10.2013 год. , съставен акт за установяване на административно
нарушение № А 27-287/13.12.2013 год. и издадено наказателно постановление № НП
27-287/09.04.2014 год. на Изпълнителния директор на Медицински одит гр.София. С
цитираното наказателно постановление е наложено наказание на Доц.д-р Г.Н.К.Началник
на клиника по „Неврохирургия“ в МБАЛ „Света Анна Варна“ АД глоба в размер на
1000 лева, на основание чл.116 ал.1 от ЗЛЗ.
Тази фактическа обстановка съдът
установи от събраните по делото писмени доказателства, които кредитира изцяло.
Съдът кредитира и изслушаната в съдебно заседание тройна съдебно медицинска
експертиза от вещите лице като компетентни.
От така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните ПРАВНИ ИЗВОДИ:
Предявен е иск с правно основание
чл.49 в вр. чл.45 от ЗЗД.
Предявения иск е неоснователен и
недоказан и следва да се отхвърли като такъв.
Отговорността по смисъла на чл.49 от ЗЗД, има обезпечително гаранционно функция, по отношение на причинените вреди
от лица на които е възложил работа.
Основателността на иска предполага
наличие на елементите на състава на чл.45 от ЗЗД, т.е. да е ангажирана
отговорност на преките извършители на увреждането.
Подлежат на доказване в това
производство наличието на настъпило увреждане и съответно наличие на вреди,
техния размер, виновност, противоправно поведение от страна на преките
причинители на вреди; причинно- следствена връзка между виновното им поведение
и настъпилите вреди, вредата е причинено във връзка с възлагане на работа от
страна на ответника.
Съдебната практика е непротиворечива,
че отговорността по чл. 49 ЗЗД
е отговорност на поръчителя на работа за чужди противоправни действия. Тази
отговорност възниква, когато са причинени вреди, тези вреди са причинени от
лице, на което отговорният по чл. 49 ЗЗД
е възложил някаква работа, вредите са причинени при или по повод изпълнение на
работата.
Отговорността по чл. 49 ЗЗД
е налице винаги когато вредите са резултат на виновно поведение на лицето, на
което е възложено извършването на определена работа.
В настоящия случай е налице
хипотезата, при която не се доказа основен елемент от фактическия състав на
чл.45 от ЗЗД, за да бъде ангажирана отговорността на ответника по реда на чл.49
от ЗЗД, че длъжностните лице, на които ответникът е възложил работа, със своите
виновни, противоправни действия са причинили смъртта на наследодателя на ищците
и това поведение е в пряка причинно следствена връзка с деянието, било то
действие или бездействие.
Страните не спорят, че двамата лекари
са длъжностни лица, на които ответникът е възложил работа.
Ищците са въвели твръдение, че
основните причинители на вреди са д-р И.Й.К. и доц. д-р Г.Н.К.. Д-р К., който
като хирург- главен оператор при извършената черепно-мозъчната операция и
лекуващ лекар на М.Ш.М. е нарушил утвърдените с Наредба № 20/2010 год. /действаща
към процесния период/ общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия,
гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия,
пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия и
по-конкретно / 4.1 и 4.2/ и не е осъществил постоянно постоперативно наблюдение
на пострадалия и на състоянието на хирургичната рана, поради което не е
констатирал своевременно възникналите усложнения и заразяването му с Acinetobakter
baumannii" и без да овладее възпалителния процес е изписал пациента М.,
като го е насочил за извършване на последваща оперативна интервенция в
Отделението по гръдна хирургия при МБАЛ „Света Анна"АД Варна.
Това твърдение не само остана
недоказано, но от тройното съдебно медицинска експертиза се установи, че със
своите действия на д-р К.не е нарушил утвърдените общи медицински стандарти и е
осъществил постоперетивно наблюдение. / Заключение на тройната СМЕ/.
Вменено от ищците на Доц. д-р К., като
Началник на Клиниката по неврохирургия в МБАЛ"Света Анна-Варна" АД,
деяние се изразява в нарушение на медицинския стандарт по профилактика и
контрол на вътреболничните инфекции е допуснал пропуски в спазването на
противоепидемичния режим и не е предотвратил възникването на вътреболнична
инфекция, вследствие на която пациента М. е получил постоперативни усложнения,
вследствие на което е починал.
По делото от тройната
съдебномедицинска експертиза се доказа, че не съществува т.е. не е доказана липсва
причинно следствена връзка между вътрешно болничната инфекция и смъртта на Ш..
При това положение деянието на К.е несъставомерно.
Не се доказа деянията на д-р К. и
доц.д-р К., независимо дали са действия или бездействия, да са извършени виновно,
да са противоправни и да са причинно следствена връзка със смъртта на М., за да
бъдат квалифицирани по смисъла на чл.81 ал.1 и ал.2 и чл.86 от 33. Деянието на
двамата лекари за които се твърди, че са преки причинители на вреди са несъставомерни
по смисъла на чл.45 от ЗЗД.
При липса на доказателства за
ангажиране отговорността на преките причинители на вреда, то отговорността на
възложителя им на работа по реда на чл.49 от ЗЗД също неможе да бъде
ангажирана, а иска се явява неоснователен.
По делото са събрани множество
доказателства, от които и заключение на тройна съдебно медицинска експертиза,
от които по категоричен начин се установява, че длъжностните лица, на които е
възложена работа по лечението на наследодателя на ищците са действали съобразно
общото му здравословно състояние, съобразно изработени правили и добрите
съдебни практики.
Въведеното твърдение че е причината за
смъртта на Ш. е вътрешно болнична инфекция, категорично се опроверга от
тройната съдебно медицинска експертиза.
В изложение смисъл предявения иск е
неоснователен и следва да се отхвърли като такъв.
По отношение на въведеното възражение,
че виновното противоправно поведение на длъжностните лица е установено по
представеното и приета административно наказателна преписка. Съдът намира това
възражение за неоснователно.
Съгласно чл. 300 ГПК
само влязлата в сила присъда на наказателния съд е задължителна за гражданския
съд, който разглежда гражданските последици от деянието, относно това дали е
извършено деянието, неговата противоправност и виновността на дееца.
Предвид закона не е задължително за
гражданския съд наказателното постановление, с което се ангажира
административно наказателна отговорност чрез налагане на административно
наказание, нито актът за установяване на извършено административно нарушение, с
който се образува административно наказателно производство. Това се отнася и до
решението по административно-наказателното дело във връзка с оспорването на
наказателното постановление.
Отговорността за деликт не е функция
на административно наказателната отговорност и гражданският съд не е обвързан
от констатациите на административно наказващия орган. Гражданската отговорност
се обуславя от събраните в по нормите на ГПК доказателства и във връзка с това
гражданския съд може да приеме да приеме различна фактическа обстановка от тази
установена в акта за установяване на административно нарушение или в
Наказателното постановление. Гражданския съд не е обвързан с приетата
фактическа обстановка в АУАН и наказателното постановление, дори последното да
е влязло в законна сила, тъй като влязло в сила, наказателното постановление не
е съдебен акт попадащ в нормата на чл.300 от ГПК.
Предвид изложеното възражението е
неоснователно.
По отношение на разноските по дело:
Предвид неоснователността на
предявения иск, и с оглед направеното искане и на осн. чл.78, ал.3 и ал.4 ГПК,
съдът следва да присъди в тежест на ищците да заплатят на ответника направените
от него разноски размер на 3 800 лв., за един адвокат защитник, за което
са представени и надлежни доказателства за действително направените разноски.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И
:
ОТХВЪРЛЯ като НЕОСНОВАТЕЛЕН И
НЕДОКАЗАН предявения от Р.А.Ш., ЕГН:**********,***, и, против ***, ЕИК: ***,
със седалище и адрес на управление: ***, представлявана от Изпълнителния
директор К.П.П., за сумата в размер на 70 000лв., представляващи претърпените
от нея болки и страдания от смъртта на починалия й съпруг М.Ш.М. за
претърпените неимуществени вреди, ведно със законната лихва, считано от датата
на увреждането ***год. до окончателното й изплащане.
ОТХВЪРЛЯ като НЕОСНОВАТЕЛЕН И
НЕДОКАЗАН предявения от Г.М.М., ЕГН: **********,*** против ***, ЕИК:***, със
седалище и адрес на управление: ***, представлявана от Изпълнителния директор К.П.П.,
за сумата в размер на 60 000лв. представляващи претърпените от нея болки и страдания
от смъртта на починалия й баща М.Ш.М., за претърпените неимуществени вреди,
ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането ***год. до
окончателното й изплащане.
ОТХВЪРЛЯ като НЕОСНОВАТЕЛЕН И
НЕДОКАЗАН предявения от М.М.Ш., с ЕГН:**********,*** против ***, ЕИК: ***, със
седалище и адрес на управление: ***, представлявана от Изпълнителния директор К.П.П.,
за сумата в размер на 60 000лв. за претърпените неимуществени вреди,
представляващи претърпените от него болки и страдания от смъртта на починалия
му баща М.Ш.М., ведно със законната лихва, считано от датата на увреждането ***год.
до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА Р.А.Ш., Г.М.М. и М.М.Ш. да заплатят на ******направените поделото
разноски за защитник и депозит в размер на 3 800 лева.
Решението подлежи на обжалване двуседмичен
срок от редовното му връчване на страните с въззивна жалба, чрез
първоинстанционния съд пред Варненски апелативен съд.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ.