Р Е Ш Е Н И Е
№ 798 / 18.11.2019г.
гр. Пазарджик
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд –
Пазарджик, V състав, в открито заседание на шестнадесети октомври две хиляди и деветнадесета
година, в състав:
Председател: Георги Видев
при секретаря Я.В., като разгледа
докладваното от съдия Видев административно дело № 893 по описа на съда за 2019
г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Делото е образувано по жалба на МБАЛ „Уни-Хоспитал“
ООД, ЕИК ********* против т. 3.1 – 5.1 от Писмена покана №
13/29-02-1412/19.07.2019 г. на директора на РЗОК – Пазарджик, с която част са описани седем идентични констатации, а
именно при седем хирургични интервенции по отношение на различни
здравноосигурени лица, като анестезиолог е участвал д-р Г.. К., който не е
включен в приложение № 1 на Договор № 13/РД-29-411/30.05.2018 г., като
специалист по основен трудов договор. Предвид направените констатации, с т.
3.1.1., т. 3.1.2., т. 3.1.3. и т. 3.1.4. е наредено жалбоподателят да
възстанови четирите получени без правно основание суми, всяка от която по 910
лв. С т. 4.1.1. е наредено същият да възстанови получената без правно основание
сума в размер на 1 000 лв. и с т. 5.1.1. и т. 5.1.2. ответникът му е
наредил да възстанови двете получени без правно основание суми, всяка от която
по 460 лв.
Жалбоподателят
не изпраща представител в проведеното съдебно заседание.
Ответникът – директора на РЗОК – Пазарджик – оспорва
жалбата чрез процесуалния си председател в проведеното съдебно заседание, както
и в представена след него писмена защита. Излага съображения за
законосъобразността на обжалвания административен акт. Претендира присъждане на разноски.
Жалбата е допустима като подадена
в законоустановения срок от изпълнител на болнична медицинска помощ засегнат от
разпореденото с нея възстановяване на платени суми.
Оспорената покана е издадена от
компетентен административен орган. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано,
че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица -
служители на НЗОК, определени със заповед на Управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице и от служители на РЗОК. В случая между
жалбоподателя „МБАЛ - Уни Хоспитал“ ООД и НЗОК чрез РЗОК Пазарджик е сключен
Договор № 13/РД-29-411/30.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки. Безспорно проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72.
ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица - служители на НЗОК, надлежно определени със
Заповед № 13/РД-09-453/22.04.2019 г. на директора на РЗОК – Пазарджик. Спазени
са и изискванията за съставяне на протокол и протоколи за неоснователно
получени суми, които са връчени на представляващия жалбоподателя и той е подал
възражение против тях. В резултат на тази административна процедура е издадена
обжалваната писмена покана. Следователно, обжалваният акт е издаден при
спазване на административнопроизводствените правила.
Обжалваната покана е издадена и в
съответствие с относимите материалноправни разпоредби. Действително и в седемте
процесни случая е нарушена разпоредбата на чл. 351 „б“ от НРД за медицинските
дейности за 2018 г., посочена като правно основание за издаване на поканата,
като е налице и правното основание – чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за връщане на сумите.
Тези разпоредби предвиждат следното:
НРД за медицинските дейности за
2018 г. – чл. 351б. (Нов – ДВ, бр. 4 от 2019 г., в сила от 1.01.2019 г.) (1)
(Предишен текст на чл. 351б, изм. - ДВ, бр. 51 от 2019 г. Сравнение с
предишната редакция, в сила от 1.06.2019 г.) Не се допуска заплащане на дейност
за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е
посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с
изключение на случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а.
(2) (Нова –
ДВ, бр. 51 от 2019 г.Сравнение с предишната редакция, в сила от 1.06.2019 г.) В
случаите по ал. 1 участието на лекари-специалисти, оказващи консултативна
медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за
болнична помощ, и републикански консултанти (по реда на Наредба № 47 от 2010 г.
за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на експертните
съвети и на републиканските консултанти в системата на здравеопазването) не е
основание за незаплащане на дейността по КП/АПр/КПр, извършена от
лекарите-специалисти, посочени в приложение № 1.
(3) (Нова –
ДВ, бр. 51 от 2019 г.Сравнение с предишната редакция, в сила от 1.06.2019 г.)
Лекарите по ал. 2, с изключение на републиканските консултанти, могат да
оказват консултативна медицинска помощ само в едно лечебно заведение за
болнична помощ и се посочват в приложение № 1б към договора на лечебното
заведение с НЗОК.
Закон за
здравното осигуряване – чл. 76а. (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от
1.01.2010 г.) (1) (Доп. – ДВ, бр. 48 от 2015 г.) В случаите, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на
НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
По делото е безспорно установено,
че д-р Г. К. К., който е
взел участие като анестезиолог и в седемте процесни операции не е включен в
приложение № 1 на Договор № 13/РД-29-411/30.05.2018 г., като специалист по
основен трудов договор. Това обстоятелство е установено с изготвените от
проверяващите протоколи и не се оспорва от жалбоподателя. Следователно,
обжалваната писмена покана е в съответствие с относимата материалноправна разпоредба на чл. 351 „б“
от НРД за медицинските дейности за 2018 г., която забранява заплащането на
дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не
е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, доколкото
в случая не са налице изключенията, предвидени чл. 260, ал. 2 и чл. 260а.
Неоснователни са възраженията на
жалбоподателя.
Ирелевантен е доводът да спазване
в процесните седем случая на изискванията съответните клинични пътеки.
Евентуалното неспазване на законовия алгоритъм на клиничните пътеки би могло да
бъде отделно нарушение, което е различно от процесните, които са свързани с
оказването на медицинска помощ от лекар, който не е одобрен от НЗОК, във връзка
с изпълнението на конкретния индивидуален договор за болнична помощ.
Несъстоятелен е доводът, че
участието на допълнителни специалисти, като например медицински сестри и
помощен персонал, които също не се включват в приложение № 1, води до
нарушение. В случая става въпрос за лекар-титуляр, като видно от оперативните
протоколи и епикризите е, че той не просто е присъствал на операциите, а е бил
единствен анестезиолог. Следователно е безспорно, че е налице нарушение, тъй
като несъмнено титулярният лекарят – анестезиолог, отговарящ за анестезията
следва да бъде посочен в приложение № 1, като специалист на основен трудов
договор. Тези аргументи са напълно приложими и по отношение на сходното
възражение, свързано с участието на лекари-специализанти по време на
операциите.
Неоснователно е и възражението за
липса в случая на отрицателни последици за пациентите и тяхното здраве. Отговорността
за здравето на пациентите е отговорност не пред НЗОК, а пред самите пациенти.
Тази отговорност е отделна и различна от поетите от лечебното заведение
задължения за спазване на сключения с НЗОК договор, които са свързани преди
всичко със заплащането на извършената медицинска помощ от съответните
здравноосигурителни фондове. Освен това извършеното нарушение е формално и е
свързано с поставяне в опасност на относимите обществени отношения, като не е
необходимо тяхното реално засягане.
Следователно писмената покана в
оспорената ѝ част е законосъобразна, като издадена в съответствие с
относимите материалноправни разпоредби и с административнопроизводствените
правила. Затова, подадената против нея жалба следва да бъде отхвърлена като
неоснователна.
Предвид
гореизложеното съдът
РЕШИ:
Отхвърля жалбата на МБАЛ „Уни-Хоспитал“
ООД, ЕИК ********* против т. 3.1 – 5.1 от Писмена покана №
13/29-02-1412/19.07.2019 г. на директора на РЗОК – Пазарджик, с която част са описани седем идентични констатации,
а именно при седем хирургични интервенции по отношение на различни
здравноосигурени лица, като анестезиолог е участвал д-р Гурко Константинов
Карчинов, който не е включен в приложение № 1 на Договор №
13/РД-29-411/30.05.2018 г., като специалист по основен трудов договор, като
предвид направените констатации с т. 3.1.1., т. 3.1.2., т. 3.1.3. и т. 3.1.4. е
наредено жалбоподателят да възстанови четирите получени без правно основание
суми, всяка от която по 910 лв., с т. 4.1.1. е наредено същият да възстанови
получената без правно основание сума в размер на 1 000 лв. и с т. 5.1.1. и т.
5.1.2. ответникът му е наредил да възстанови двете получени без правно
основание суми, всяка от които по 460 лв.
Решението подлежи на касационно обжалване чрез настоящия съд пред
Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Съдия: /П/
РЕШЕНИЕ № 10387/29.07.2020Г. НА ВАС СОФИЯ, ШЕСТО ОТДЕЛЕНИЕ ПО АДМ. Д. № 964/2020 Г. - ОСТАВЯ В СИЛА РЕШЕНИЕ № 798 от 18.11.2019 г. по адм. дело № 893/2019 г. на Административен съд – Пазарджик.
ОСЪЖДА „МБАЛ – УНИ ХОСПИТАЛ“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Панагюрище, ул. „Георги Бенковски“ № 100, да заплати на Районна
здравноосигурителна каса – Пазарджик, сумата от 100,00(сто)лв., представляваща
разноски за осъществената защита от юрисконсулт в касационното производство.
Решението е окончателно и не подлежи на обжалване