Р Е Ш Е Н И Е
№ 669 05.05.2021г. гр. Бургас,
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – гр.Бургас IІІ състав
На четиринадесети април две хиляди двадесет и първа година
В публично
заседание в следния състав:
Председател:
Чавдар Димитров
Секретар: И.Л.
Прокурор:
като разгледа
докладваното от Чавдар Димитров
административно
дело № 2514 по описа за 2020 година, за да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на чл.145 и следващите от Административно-процесуалния
кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4, вр.ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на УМБАЛ „Бургас“ АД с ЕИК *********
против Писмена покана за възстановяване на суми №РД 02 – РД –25 - 8725/16.11.2020г.
на директора на РЗОК, гр. Бургас., за възстановяване на неоснователно получени
суми в размер на 792,00 лева. В жалбата се твърди, че оспореният индивидуален
административен акт е незаконосъобразен. Наведени са доводи, че изложените
мотиви не съответстват на действителната фактическа обстановка, като например
невярно се сочи твърдението, че срещу протокола за неоснователно получени суми
не било депозирано възражение, оспорват се заключенията по съществото на спора
относно необходимостта от извършване на медицински интервенции при
първоначалния прием на ЗОЛ. Претендира се плащане на извършените по делото
разноски, вкл. тези за юрисконсултско възнаграждение.
Пред съда жалбоподателят, редовно призован се
представлява от ю.к. Р., която поддържа жалбата по изложените в нея съображения.
Ответникът по жалбата, Директорът на РЗОК-Бургас,
редовно призован, се представлява от юрисконсулт Й., която изразява становище
за неоснователност на жалбата. Развиват се съображения в подкрепа на това
становище.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено от фактическа страна следното:
Не се спори между страните, че със заповед № 872/06.08.2020г.
на директора на РЗОК-Бургас (л.106), е разпоредено извършването на тематична медицинска
проверка на „УМБАЛ- Бургас“ АД, а именно осъществяване на контрол по спазването
на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. по отношение на
дейност за м. юли 2020г. по Приложение № ЗЗО и клаузите на сключения
индивидуален договор, както и за вложените медицински изделия, заплащани от
НЗОК извън цената на КП., контрол по писма от управителя на лечебното заведение
, както и контрол по справки от РЗОК - Бургас. Заповедта е връчена на
07.08.2020г.
За резултатите от извършената проверка е бил съставен
констативен протокол № 796/13.10.2020г. (л.97-102), в който наред с други факти
и обстоятелства, под т.4.14.1 било констатирано неоснователно получена сума от
страна на дружеството жалбоподател при хоспитализациите на ЗОЛ Г.Р.Р. по КП № 145
"Ендоскопски процедури при обструкция на горните пикочни пътища“. Установено
е било от ИЗ № 13428 от 06-08.07.2020г., че пациентът е бил приет планово и
лекуван, като са били налице обективни данни от изследвания сочещи при този
прием за наличието на аденом на простатата, който според проверяващите не е бил
лекуван комплексно наред с основното заболяване, а вместо това е приет повторно
по КП №147 „оперативни процедури върху мъжка полова система“ с ИЗ
13708/09-12.07.2020г. Прието било, че
това е основание за незаплащане, респ. възстановяване на сумите по първата
клинична пътека, именно заради неизпълнение на задължението за комплексно
лечение, представляващо неспазване на изискванията на чл.350 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. Въз снова на посочения протокол бил
съставен такъв за неоснователно получени суми №899/13.10.2020г., който
препотвържавал горните констатации.
Със съдържанието на двата констативни протокола е бил запознат
зам. Директора на дружеството-жалбоподател д-р Стелиян Славов на 13.10.2020г. (л.7
и л.102).
Срещу такасъставения протокол е било депозирано
възражение от името на УМБАЛ Дева Мария ЕООД депозирано на 15.10.2020г. с вх.№
29-02-765 (л.8) на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл.90, ал.1 АПК.
24, ал.1 от Инструкция
№РД-16-31/23.06.2016г., с което се иска отмяна на направените в протокола
констатации с аргументи идентични на излаганите пред настоящата съдебна
инстанция.
По повод на проверката е бил съставен и
протокол за неоснователно получени суми. №407/30.04.2018г. на основание чл.
76а, ал.2 ЗЗО, където констатациите на предходния протокол са били повторени,
като е бил уточнен и общият размер на неоснователно получената сума – 1 340,00
лева. Този протокол също бил връчен на управителя на болничното заведение на
същата дата – 30.04.2018г. (л.13).
По депозираното и цитирано по-горе възражение
началник отдел ДКИОД в РЗОК Бургас е изготвил становище изх.№
02/259-28/18.05.2018г., в което е преценила от правна гледна точка фактите и
обстоятелствата изложени в протоколи с №№406/17.04.2018г. и 407/30.04.2018г.,
като е счела, че липсват основания за налагане на санкции, но по процесните две
констатации сумите следва да бъдат възстановени.
Последвало е издаване на оспорената писмена покана с
изх. № 02/РД-25-8725/16.11.2020г., с която е било разпоредено възстановяване на
неоснователно платената сума, след като органът е възприел изцяло фактите и
обстоятелствата, изложени от контрольорите в такасъставените протоколи на
основание чл.76а, ал.3 ЗЗО. Датата на връчване на писмената покана на
дружеството-жалбоподател не е изрично отразена в представения по делото
екземпляр, но видно от резолюция на ръководителя на лечебното заведение -
жалбоподател, същият е узнал за нея на 17.11.2020г., поради което съдът приема,
че тази е датата на връчване на оспорения акт, като жалбата против него е
депозирана на 01.12.2020г., т.е. в законоустановения 14-дневен срок., поради
което същата се преценя от съда като допустима.
По делото са приети като доказателства медицински
документи – история на заболяване, епикризи, резултати от извършени изследвания
и т.н., въз основа на които се установяват по несъмнен и безспорен начин
изложените в писмената покана обстоятелства.
Назначена е била и съдебномедицинска експертиза за
изясняване на спорните обстоятелства по т.4.14.1 от Протокол - №796/13.10.2020г.
и №899/13.10.2020г. с поставени въпроси за това: 1. Наличието на аденом на
простата по ИЗ № 13 428/06-08.07.2020г. основание ли е за извършване на
медицинска интервенциябез наличие на други показатели и индикации за това при основната
диагноза, дала основание за хоспитализация.; 2. Налице ли са медицински
показания за повторна хоспитализация и лечение по КП 147 по ИЗ
13 708/09-12.07.2020г.
В отговор на поставените въпроси експертът - проф. д-р
С.С. - началник клиника по нефрология и
диализа - УМБАЛ „Св. Марина“ ЕАД, гр. Варна е отговорил утвърдително за това,
че при първата хоспитализация на здравноосигуреното лице е констатирано високо
ниво на ПСА - 8,8 при норма 4,00, което е правилно според нея е преценено като основание
да се смята наличен умерен към висок оперативен риск, което е възпрепятствало
интервенцията. Като аргумент в подкрепа на бездействието на жалбоподателя при
приема по КП №145 експертът сочи и плановия му характер, който не изисква
непременно интервенция при липса на основание за такава.
Приемът по КП №147 е възприет от страна на вещото лице
като основателен и обоснован предвид констатираната вторична инфекция, което е обосновало
необходимостта от интервенция в комплексност с констатирания нисък оперативен
риск. Т.е. подчертава се обстоятелството, че при приема по КП 145 (първият
прием) подобна инфекция е липсвала, като липсвали данни в направените и
разчетени от експерта изследвания, докато при повторният прием нивото на
левкоцитите сочело на възпалителен процес, като от уретралния секрет е било установено
наличието на „Ешерихия коли“, вследствие връщане и задържане на урина от уретрата
към уретерите. Обяснаява, че е житейски обоснована възможността инфекцията да
се развие за няколко часа, на което обстоятелство сочат според експерта данните
в ИЗ по двете КП. При разпита й в о.с.з. експертът доразвива и допълнително
обосновава своите заключения.
Административен съд Бургас в настоящия си състав, въз
основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и
основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от
търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален
административен акт. Това обстоятелство обуславя наличието на правен интерес от
оспорването. Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на
съдебното оспорване.
Оспорената писмена покана е издадена от директора на
РЗОК-Бургас, в рамките на установената от закона материална, териториална и
времева компетентност, при липса на съществени нарушения на административно-производствените
правила и в законоустановената форма. Административният орган е разпоредил
възстановяване на неоснователно получени суми чрез издаване на оспорената
писмена покана при условията и предпоставките по чл.76а, ал.4, вр. ал.2 от ЗЗО,
като той е притежавал материалната и времева компетентност по чл.76а, ал.4 от ЗЗО да издаде спорната писмена покана.
Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение
на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се
осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия
случай, между дружеството-жалбоподател УМБАЛ„Бургас“АД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на
болнична помощ - договор № 020607/18.02.2020г. (л.112)
Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица
– контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и
изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който
жалбоподателят е подал възражение в срок. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че
след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени
без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или
дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна уредба,
издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен
орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.
От събрания по делото доказателствен материал е
установено, че пациентът Г.Р.Р. е бил първоначално хоспитализиран в УМБАЛ„Бургас“АД
по КП № 145, като в срок по-малък от 30 дни от дехоспитализацията от това
лечебно заведение, той е бил хоспитализиран повторно по КП 147 в същото лечебно
заведение. Във връзка с тази констатация, административният орган се е позовал
на нормата на чл.350 от НРД за 2020г.-2022г., съгласно която Националната
здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП
на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания
и усложнения
Същото е предвиждането и на чл.8 на Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл.2 от ПМС №
57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО. Анализът на цитираните норми обосновава
извод, че в случай на хоспитализация
В нормата е заложен принципът за комплексно лечение на
пациентите, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване,
както и ако настъпят усложнения по време на хоспитализацията. В този смисъл, в
периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят
комплексна болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно
лечение се реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага
и спазва клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията
се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и
усложнения.
В конкретния случай, спорен е въпросът следвало ли е и
налице ли е било основание при първата хоспитализация да бъде проведена
оперативна интервенция след като аденома на простата, т.е. нейното уголемяване
е било констатаирано при извършената ехография по тази КП 145.
В този смисъл
от съществено значение за настоящия съдебен състав е това, че заболяването, отразено в ИЗ № 13428 по КП №
145 следва да се счита за основно – ЕНДОСКОПСКИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ОБСТРУКЦИИ НА
ГОРНИТЕ ПИКОЧНИ ПЪТИЩА. То не е идентично с това отразено в ИЗ № 13708 по КП №
147, където става въпрос за болестни
състояния на мъжката полова система. Според становището на вещото лице това
състояние е било налично към момента на по-ранното хоспитализиране на пациента,
но в никакъв случай същото не изисква интервенция. Причина за повторното
хоспитализиране се оказва констатиран възпалителен процес, за който находки при
приемът по КП 145 липсват. Според вещото лице подобно възпаление е практически
възможно да се развие до часове. Т.е. налице са според експерта доказателства
за промяна в показателите на пациента, които по-рано са липсвали и не са
изисквали интервенция, а впоследствие са се появили, като наред с това рискът
от оперативна намеса при повторната хоспитализация е преценен като нисък за
разлика от същия при първата, когато е счетен за умерен към висок.
Предвид изложеното настоящият състав счита, че в
случая се доказа липсата на правното и
фактическо основание за прилагане на разпоредбата на чл.350 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г. и сумата в размер на 792 лева получена от
лечебното заведение по КП № 145 не следва да бъде възстановявена.
Отделно от горното, дори хипотетично да бъде възприета
тезата на ответния орган, настоящата съдебна инстанция намира, че на
възстановяване подлежи не сумата по първата хоспитализация (КП 145), която
касае интервенция по водещото заболяване, а тази по втората, когато пациентът е
приет и лекуван по КП 147, за която хоспитализация именно се твърди да е била
излишна и необоснована, като се сочи необходимостта пациентът да е бил лекуван по
КП 145, като съпътстващо заболяване.
Предвид това следва, че административният орган е
формирал извод за наличие на недължимо платени суми на "УМБАЛ Бургас"
АД по КП № 145 при липса на изискуемите от чл.76а ЗЗО, чл.350 НРД и чл. 8 от Методиката
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл.2 от ПМС №
57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО предпоставки и сумата в размер на
792 лева получена от лечебното заведение по КП № 145 не следва да бъде
възстановявана.
По изложените съображения обжалваната покана следва да
се отмени като незаконосъобразна поради противоречие с материалния закон.
Предвид изхода на спора и своевременно направеното
искане от процесуалния представител на жалбоподателя за присъждане на разноски
по делото съдът намира, че на жалбоподателя следва да се присъдят разноските за
платената д.т. юрисконсултско възнаграждение и СМЕ в общ размер от 630,00 лева.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, Бургаският административен съд, трети състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №
02/РД-25-8725/16.11.2020г. на Директора на РЗОК – Бургас за възстановяване на сума
в размер от 792,00лева от страна на УМБАЛ Бургас АД.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на УМБАЛ Бургас АД сумата от
630,00 лева, представляваща съдебно-деловодни разноски по делото.
Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд.
СЪДИЯ: