Решение по дело №373/2020 на Окръжен съд - Ловеч

Р   Е   Ш  Е   Н   И   Е  №

 

                                          гр.Ловеч, 22.11.2021г.

 

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

ОКРЪЖЕН СЪД ЛОВЕЧ, гражданско отделение, в публичното заседание на двайсет и първи септември през две хиляди двайсет и първа  година, в състав:

 

                                      ПРЕДСЕДАТЕЛ:      ЗОРНИЦА АНГЕЛОВА,

 

 

при секретаря ЦВЕТОМИРА БАЕВА,като разгледа докладваното от председателя гр.д.№373/2020г. по описа на съда, за да се произнесе, съобрази:

 

Производство с правно основание чл.45 и чл.49 от ЗЗД, чл.84,ал.3 от ЗЗД, вр.с чл.79 и чл.80 от ЗЗдравето.

 

Постъпила е искова молба от А.Т.М. ***, чрез адв. Н.Я. ***, срещу  Я.В.П. *** и „УМБАЛ-Д-р Г.С.”ЕАД с ЕИК ******, със седалище и адрес на управление в гр.П.,бул.”Г.К.”8-А, представлявано от Ц.Х.Л., с цена на иска 50 000лв.-обезщетение за неимуществени вреди (частичен иск от 500 000лв.) и 1835.40лв.-обезщетение за имуществени вреди. Като правно основание сочи чл.45, чл.49, чл.51 и чл.52 от ЗЗД. Иска да се постанови решение,с което се осъди д-р Я.В.П. и „УМБАЛ-Д-р Г.С.”ЕАД с ЕИК ******, солидарно да й заплатят сумата 50 000лв., представляваща частичен иск от претенция с цена 500 000лв., за обезщетение за причинените й неимуществени вреди, изразяващи се в претърпени болки и страдания, свързани с три допълнителни оперативни намеси, общо увреждане на здравето и дискомфорт от поставен дренаж, подлежащ на носене и периодична смяна до края на живота, ограничаване и затрудняване на ежедневната й трудова дейност в резултат на усложнения, настъпили след извършена на 28.05.2019г. в „УМБАЛ-Д-р Г.С.”ЕАД-Втора клиника по хирургия, операция конвенционална холецистектомия, както и сумата 1835.40лв.-представляваща претърпени имуществени вреди, включваща сумите за заплатени разходи за избор на екип, за закупуване на хирургичен инструмент и платени потребителски такси за престой в „УМБАЛ”****”ЕАД-С.,ведно със законната лихва, считано от деня на увреждането-28.05.2019г. до окончателното изплащане на сумите. Основанието за ангажиране на солидарната отговорност на двамата ответници произтича от правоотношението, в което са се намирали към момента на процесната оперативна намеса на ищцата. Касае се за правоотношение, в което болницата е възложител,а д-р П. е приел да изпълнява работата на хирург. Това е и причината да търси заплащане на обезщетение при условията на солидарна отговорност по реда на чл.49 от ЗЗД.

Излага, че д-р П., упражнявайки професия, която е правно регламентирано  занятие, представляващо източник на повишена опасност, е допуснал настъпване на усложнения след извършване на „конвенционална холецистектомия (съгласно медицинската документация)“, които са наложили три допълнителни оперативни намеси, довели до телесни увреждания, преживени болки и страдания от нея, необходимост от носене на дренаж до края на живота, опасност за здравословното й състояние за напред, ограничаване и затруднение на ежедневни двигателни и трудови дейности, нарушаване на правото й на отдих, свързано с невъзможност за къпане във водоеми и неудобства пред обществото, изпитване на чувство за непълноценност. Твърди, че са и причинени и имуществени вреди, изразяващи се в извършените от нея неоправдани разходи, както и тези които ще направи за напред, поради необходимостта от периодична смяна на дренажа в „УМБАЛ“****“ЕАД-С., свързани с пътуване, изследвания и престой в болничното заведение. Счита, че е доказано противоправното виновно поведение на д-р П., нарушаващо общия принцип да не се вреди другиму, което е в пряка причинна връзка с нанесените й неимуществени и имуществени вреди.

Съгласно чл.45 от ЗЗД всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, а съгласно чл.49 от ЗЗД „УМБАЛ-Д-р Г.С.“ЕАД-П., като работодател и възложител на работата на д-р Я.П., въз основа на трудовото правоотношение между тях, отговаря за вредите, които последният й е причинил при изпълнение на възложената му работа като хирург. Работодателят и работникът отговарят солидарно за причинените вреди на пострадалия,като критерият за определяне на размера на обезщетението е заложен в нормата на чл.52 от ЗЗД и това е принципът за справедливост.

В отговор по реда на чл.131 от ГПК ответникът д-р Я.В.П. оспорва предявените срещу него претенции по основание и по размер. Излага подробно хронологията на проведените диагностика и лечение на А.М.. Твърди, че по време на операцията и следоперативния период е следвал протокола и добрата медицинска практика, подходил е сериозно, професионално и с необходимата отговорност към здравословното състояние на пациента и не е проявил немарливост при изпълнение на задълженията си като лекар. Обяснява,че при първоначалната консултация с ищцата й е разяснил предимствата и недостатъците на двата метода за отстраняване на жлъчния мехур. Изборът манипулацията да се извърши чрез разрез е бил неин. Обяснява, че транспортирането й до „УМБАЛ“****“ се е наложило поради невъзможността изследването ERCP да се извърши в „УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД. Твърди, че е взел необходимите мерки изследването да се извърши незабавно. С осигурена линейка М. е била транспортирана до гр.С., придружавана от него и приета в Клиника по гастроентерология в „УМБАЛ“****“ЕАД. Не му е известно дали е извършено това изследване,нито как се е променило състоянието на пациентката, но е категоричен, че до последния момент, в който е имал контакт с нея, от дрена не е изтичала ясна кръв. Обяснява, че при изтичане на ясна кръв се налага спешно кръвопреливане и незабавна операция, а след изписването й от „УМБАЛ „Г.С.“ЕАД тя е пролежала в Клиниката по гастроентерология в УМБАЛ“****“ЕАД от 04.06.2019г. до 07.06.2019г. Едва с представените към исковата молба документи за приема й в Клиника по хирургия към УМБАЛ“****“ЕАД е видно, че  е отбелязано наличие на ясна кръв в дрена около 100 мл. Счита, че от приемането на М. във Втора хирургия на „УМБАЛ“Г.С.“ЕАД до изписването й от лечебното заведение за нея са положени всички необходими грижи,извършени са всички необходими диагностични и лечебни действия и процедури с нужната отговорност и по никакъв начин с действията си не е станал причина за настъпилите след изписването й от УМБАЛ-П. усложнения и претърпените в резултат на тях имуществени и неимуществени вреди. Затова счита предявените срещу него искове за неоснователни и моли да се отхвърлят.

По реда на чл.219,ал.1 от ГПК привлича като трето лице-помагач „Алианц България“АД, с което дружество има сключена застраховка „Професионална отговорност на лицата, упражняващи медицинска професия“, съгласно застрахователна полица с №13130181400000010 от 12.12.2018г., предявява обратен иск срещу третото лице и моли да бъде приет за съвместно разглеждане в производството.

С Определение № 260136/03.11.2020г. съдът допусна привличането и конституира „Алианц България“АД като трето лице-помагач на отв.д-р Я.В.П.,както и прие за съвместно разглеждане предявения обратен иск с предмет регресна отговорност на застрахователя.

Третото лице-помагач и ответник по обратния иск „Алианц България„ АД с ЕИК ******, със седалище и адрес на управление в гр.С., бул.“Княз АЛ.Дондуков“№59,  представлявано от Адвокатско дружество „Антоанета Димоларова, Розалина Градинарова и съдружници“, регистрирано в СГС по ф.д.№5698/2005г. с БУЛСТАТ ******,с адрес на управление в гр.С., ул.“У.“ №16, чрез адв.Б.Н.-САК, със съдебен адрес ***, представя отговор, в който не оспорва по допустимост първоначалните искове (главни и акцесорни), предявени от А.Т.М. при условията на солидарност срещу д-р Я.В.П. и УМБАЛ „Д-р Г.С." ЕАД, но счита, че са неоснователни. Оспорва твърденията от ищцата, че усложненията след операцията, извършена на 28.05.2019г. от медицинския екип в състав: д-р Я.П., доц. Б.Н. и д-р С.Б., са в пряка причинна връзка с извършените по време на операцията манипулации, както и че поведението на д-р Я.П. е било противоправно - в нарушение на общия принцип да не се вреди другиму. Оспорва вида и обема на твърдените неимуществени вреди. Счита,че от описаните към исковата молба документи не може се приеме за безспорно претърпяването на всички твърдени от А.М. увреждания на здравословното й състояние и свързаните с тях болки, страдания и неудобства.

Оспорва и размера на претендираното обезщетение за неимуществени вреди, тъй като не съответства на твърдените вреди и е необосновано високо, съобразно принципа за справедливост по  чл. 52 от ЗЗД. Позовава се на константната съдебна практика, която приема,че  обезщетението се определя „по справедливост", което критерий не е абстрактно понятие, основано само на твърдението за претърпени болки и страдания, а следва да се съобрази с обективните данни и обстоятелства, с обществените представи за справедливост в аспекта на съществуващите обществено-икономически условия на живот. Целта на този институт е да се определи адекватен паричен еквивалент на претърпените болки и страдания, но не и да се стига до хипотези на неоснователно обогатяване.

Оспорва и иска за присъждане на обезщетение за имуществени вреди - по основание и по размер, като счита, че представените разходни документи са за платени по избор на пациента услуги, поради което не са пряко свързани с твърдените увреждания. Видно от датите на фактурите, същите не съвпадат с датите на извършените в УМБАЛ“****“ЕАД операции. Освен това, няма основание разходите да се претендират със законна лихва от дата на първата операция (28.05.2019г.), при положение, че към тази дата не са били реално извършени.

По предявения срещу него от д-р Я.П. обратен иск заявява, че е неоснователен.  Не оспорва обстоятелството, че д-р Я.П. е застраховано лице по полица № 13130181400000010 от 12.12.2018г. Сочи, че в случай, че по делото се докаже, че постоперативните усложнения са в резултат на допусната груба небрежност от негова страна, е налице хипотеза за изключване на отговорността на застрахователя, както е предвидено в Общите условия към застрахователната полица- т.3.1.4. Счита, че размерът на обратния иск е неоснователен, заради предвидените в полицата лимити на отговорност. Съгласно Приложение № 2 към чл.10 ал.2 от Наредбата за задължителното застраховане на лицата, упражняващи медицинска професия, горната граница е до сумата от 150 000лв., при самоучастие от застрахованото лице в размер на 2 500лв. Оспорва като неоснователно и искането в случай на уважаване на исковете на А.М., да се осъди „Алианц България“АД да плати по обратния иск обезщетение за забава, считано от датата на процесното събитие (28.05.2019г.), тъй като при евентуално уважаване на главните искове, застрахователят би дължал обезщетение за забава от датата на уведомяването му, в който смисъл е изричната норма на чл.429,ал.З от КЗ. Уточнява, че д-р П. е уведомил „Алианц България“АД за случая на 28.09.2020г. Има доказателствени искания.

Моли, съобразно изхода от спора, да се присъдят в полза на „Алианц България“АД претърпените разноски, включително адвокатско възнаграждение за процесуално представителство и защита по делото.

Отговор представя и отв.„УМБАЛ Д-р Г.С.“ЕАД-П. с ЕИК ******, представляван от изпълнителния директор доц.д-р Ц.Л., чрез адв.Т.Г.-***. Оспорва изцяло исковете, като неоснователни и моли да се отхвърлят. Излага,че  в нормата на чл.79 от ЗЗ е предвидено,че медицинската помощ в РБългария се осъществява чрез прилагане на утвърдени в медицинската наука и практика методи и технологии. Съгласно чл.80 от ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6,ал.1 от ЗЛЗ и Плавилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5,т.4 от ЗСОЛЛДМ. Правото на медицинска помощ се осъществява при прилагането на основни принципи, между които- съвременност, достатъчност и качество на тази помощ (чл.81,ал.2,т.1 от ЗЗ). Счита,че липсва пряка и непрекъсната причинно-следствена връзка между твърдяното в исковата молба противоправно поведение на лечебното заведение и настъпилите вреди. Твърди, че не са допуснати грешки и пропуски в медицинската помощ поради некомпетентност, от действие или бездействие или от небрежност. Признава, че натоварените с процесната работа лица са били към 28.05.2019г. служители на „УМБАЛ “Г.С.“ЕАД-Втора клиника по хирургия, като са действали правомерно и не са причинила вреда. Медицинският екип и Клиниката са висококвалифицирани специалисти, с нужните знания и умения. Излага хронологията на проведеното на А.М. лечение. Представя и информация за болестта и лечението на „Жлъчно-каменната болест“. Твърди, че няма противоправност в поведението на медицинския екип. Счита, че извършените в „УМБАЛ“****“ЕАД три операции на 07.06.2019г., на 10.06.2019г. и на 12.06.2019г.на А.М. не са в пряка и непрекъсната причинно-следствена връзка с действия,респ. бездействия на медицинския екип на „УМБАЛ“Г.С.“ЕАД. Сочи, че приемането й за хоспитализация в „УМБАЛ“****“ е на 04.06.2019г., а първата оперативна интервенция е на 07.06.2019г.,от което заключава,че операцията не е била при условията на неотложност или спешност. Твърди,че от страна на медицинския екип на Болницата в гр.П. пациентката е била насочена за извършване на ЕRСР,което няма данни да е извършено. Твърди,че извършените в „УМБАЛ“****“ оперативни интервенции са били изцяло по преценка на приемащото лечебно заведение.

На следващо място се позовава на нормата на чл.190,ал.1 от ЗЗ, съгласно която “Лицата, упражняващи медицинска професия, имат право на свобода на действията и решения съобразно своята професионална квалификация, медицинските стандарти и медицинска етика.“ Твърди,че не е налице основание за заплащане на претендираните суми като обезщетение за вреди. Липсва основание за ангажиране на гаранционно-обезпечителната отговорност на лечебното заведение като възложител за деяние, определяно като деликт. Липсва пряка причинно-следствена връзка между твърдяното деяние и резултат. Излага, че деянието следва да е „condition sine qua non“ за вредата-условие,без което тя не би настъпила. Съобразно принципа за „адекватните очаквания“ при наличие на здравословен проблем,във връзка с който пациентът разчита на помощ от лекар в болнично заведение за активно лечение, адекватни са очакванията специалистът да предложи и осъществи лечение във възможния обем.

На основание чл.219 от ГПК привлича като трето лице-помагач „ДаллБогг: Живот и здраве“АД, което дружество е застрахователят по полица с №********** със срок на действие на договора от 10.01.2019г.до 09.012020г.,срещу което по реда на чл.219,ал.3 от ГПК,при условията на евентуалност, предявява обратен иск. Счита, че съвместното им разглеждане с първоначалния иск ще доведе до процесуално икономия и избягване на противоречиви решения по свързани права,зависещи от едни и същи факти. Пояснява, че обратният иск има за предмет негово регресно притезание срещу подпомагащата страна(застрахователя), в случай на неблагоприятен изход по главния иск. Правото, предмет на главния иск, е преюдициално на регресното, затова и предявява иска за съвместно разглеждане в настоящия процес.

С Определение №260136/03.11.2020г. съдът допусна привличането и конституира „ДаллБогг: Живот и здраве“АД като трето лице-помагач на отв.„УМБАЛ“Г.С.“ЕАД, като прие за съвместно разглеждане предявения обратен иск с предмет регресна отговорност на застрахователя.

Отговор подава и третото лице-помагач „ДаллБогг:Живот и Здраве“АД с ЕИК ******,със седалище и адрес на управление в гр.С., бул.“Г.М.Д.“№1, представлявано от изпълнителния директор Ж.К. и Бисер Иванов, чрез пълномощник-юрисконсулт В.М.,със същия съдебен адрес. Оспорва исковата молба на А.Т.М. срещу „УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П., като неоснователна и недоказана. Като такава определя и претенцията й срещу д-р Я.В.П.. Счита, че д-р Я.В.П. няма никаква вина за настъпили каквито и да е вреди на ищец. Твърди,че е действал изцяло в изпълнение на правилата на добрите медицински практики, на утвърдените медицински стандарти, на всички български и европейски правни норми. Твърди, че при лечението на ищеца от страна на д-р П. и на целия екип на лечебното заведение са осъществени навременни и достатъчни медицински грижи и е изпълнен изцяло диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека. Тъй като служител на лечебното заведение няма вина за настъпилите у М. усложнения,то отговорност не може да се вмени и на „УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД. Обяснява,че евентуалната отговорност на лечебното заведение е гаранционно-обезпечителна. Това е една от формите на така наречената безвиновна отговорност. Счита,че от изложението на главния иск не става ясно какви са конкретно нарушените нормативни изисквания в областта на медицинската професия при лечение на ищцата по главния иск и приложените му оперативни интервенции. Оспорва вината и противоправността на действията на лекарския персонал на лечебното заведение. Твърди,че настъпилите усложнения в състоянието на ищцата са естествено следствие от проведената тежка операция и макар те да са били в рамките на разумната предвидимост, са твърде отдалечени спрямо каузалните процеси, настъпили в лечебното заведение „УМБАЛ Д-р Г.С." ЕАД. Обяснява,че при извършването на всяка една операция са налице рискове за здравето, които и при спазването на всички добри практики и утвърдени стандарти, не могат да бъдат избегнати. Лекарската професия е натоварена с изключително обществено значение, но въпреки това не бива в обществото да се приема, че лекарите са всемогъщи. На лекарите може да бъде вменено единствено задължението да извършват дейността си съгласно утвърдените стандарти и съвременните достижения на медицината. Те следва да носят отговорност всякога, когато са извършили нарушение на някакъв предварително ясен алгоритъм от действия, но не и всеки път, когато пациент не реагира добре на дадено лечение, настъпят усложнения от него и т.н. Счита,че всички извършени на ищеца интервенции в лечебното заведение са били анатомично позволени, технически възможни и физиологично допустими, сами по себе си тези манипулациите не са били по-опасни за живота на пациента от самото заболяване и текущото му състояние. В случая не е било обективно възможно от гледна точка на етапа на развитие на медицинската наука да се изключат напълно настъпилите усложнения при ищцата. Заключава,че причината за състоянието на А.М., развило се след проведеното лечение в „УМБАЛ Д-р Г.С." ЕАД, лежи извън предвидимите фактори, чието обичайно проявление е могло да насочи лекарския екип към него. Твърди, че д-р П. е спазил всички нормативни изисквания и правила на медицинската практика при лечението на пациента.

Оспорва причинно-следствената връзка между действията на лекарския персонал и настъпилия вредоносен резултат. Съгласно действащата правна рамка в здравеопазването лекарят не дължи резултат, а надлежно поведение, което в случая всички участващи в лечебния процес лекари на болницата - ответник напълно са обезпечили. Спазени са всички правила и добри клинични практики съгласно съответните медицински стандарти. Сочи,че рискът от проваляне на лекарските усилия, когато те са изпълнени в нормативно установения и дължим обем, се носи от пациента, а не от лекаря. Предприетите здравни грижи и интервенции напълно са отговаряли на общо прилаганите методи и средства за диагностика и лечение. Болницата ответник е спазила всички медицински стандарти и добри лекарски практики при лечението на ищеца. Липсва нарушение на дължимата професионална лекарска грижа от лекарите, а тя е условие, без което не може да настъпи вредоносният резултат, за който лечебното заведение да бъде отговорно като работодател на лекарите. Оспорва твърденията на ищеца, че действията на лекарските екипи, осъществили диагностиката и лечението й, са непрофесионални, закъснели и/или недостатъчни като обем грижи и са в нарушение на медицинските стандарти и добри лекарски практики.

Сочи, че от документацията на ответното лечебно заведение е видно, че при постъпването си пациентката е имала всички признаци за поставяне на диагноза „холецистит", като е спазен изцяло диагностичният режим и са били налице всички необходими предпоставки за хоспитализирането й за извършване на холецистектомия. Същата е извършена на 28.05.2019г., като операцията е преминала гладко и екипът не установил възникването на каквито и да е проблеми, видно от оперативния протокол. В последствие, на третия ден, започнало да настъпва влошаване на общото здравословно състояние на ищцата. Счита, че това не се дължи нито на допусната грешка при извършване на операцията, нито на пропуск в следоперативните грижи, включително е била приложена хепаропротективна терапия и назначеното и изпълнено медикаментозно лечение. Оперативният протокол не показва сигнали за забелязано увреждане на жлъчни пътища или за налична такава, такива сигнали няма и от постоперативната медицинска документация.  Следоперативните действия са подробно описани и изцяло регулярни, консултациите са навременни, обсъждана е и е насочена за правилното изследване в специализирана структура. Болната е насочена към правилна структура и навременно е организиран транспорт, придружена от медицинско лице. Счита,че усложненията, които пациентката е търпяла, могат да се дължат на най-различни други причини като вариации на жлъчни пътища, такива, които са често срещани в практиката, но в никакъв случай не се дължат пряко на действията на д-р П.. Този факт произтича от самата характеристика на конкретния орган - жлъчния мехур. Анатомичните вариетети - вродени аномалии или различни варианти на нормалната анатомия на жлъчни пътища - са едни от най-вариабилните структури. Жлъчният мехур, в зависимост от конкретния случай и конкретната необходимост, може да бъде дрениран както от самия хепатико-холедох (общия жлъчен канал), така и от всяко от неговите разклонения. Това в още по-висока степен се допълва и от факта, че конкретния жлъчен мехур е възпален, налице е оток в тъканите и същите са инфилтрирани от възпалителни клетки, протеини и течности - все фактори, които са от високо значение за здравето на пациента, но са категорично извън сферата на влияние на оператора. Твърди, че всички настъпили усложнения у ищеца се дължат на обстоятелства, които не се дължат на човешкото поведение, а на външни фактори. В условията на евентуалност, твърди че е допусната грешка при лечението на ищцата в „УМБАЛ“****“ЕАД.

Оспорва и твърденията на ищцата, че в следствие на настъпилите усложнения не могла да упражнява трудова дейност, както и че усложненията щели да имат неблагоприятно влияние през целия й живот. Счита, че напредъкът на медицината позволява извършването на реконструктивна операция, която ще върне ищеца към предишния й начин на живот.

Оспорва претенцията и поради прекомерно завишаване на търсеното обезщетение, което не отговаря на критериите за справедливост.

Моли да се отхвърли изцяло, като недоказан и неоснователен главният иск на А.М., съответно и евентуалният регресен иск на отв.„УМБАЛ Д-р Г.С."ЕАД срещу застрахователното дружество.

„ЗАД ДаллБогг: Живот и Здраве" оспорва обратния иск, предявен срещу него от „УМБАЛ Д-р Г.С."ЕАД. Независимо от изложено по-горе, дори и в хода на производството да се докаже, че д-р П. има някаква вина за настъпването на вредоносните последици, счита,че правната сфера на застрахователя не би могла да бъде повлияна. Излага, че между дружеството и „УМБАЛ Д-р Г.С." ЕАД не е налице сключена застраховка за професионална отговорност на медицински персонал. Приложената от лечебното заведение полица е за „Обща гражданска отговорност на юридическо лице". Тази застраховка е изцяло и напълно различна от застраховката, покриваща професионалната отговорност на служителите на лечебните заведения. Професионалната отговорност е задължителна застраховка по закон, която има законово определени минимални лимити, която покрива безвиновната гаранционно-обезпечителна отговорност на даденото лечебно заведение, която отговорност всъщност е отговорност на конкретно медицинско лице - част от болничния персонал, която законодателят е предвидил да бъде солидарно споделяна и от работодателя на виновния служител с цел обезпечаване на правата на увредените лица. От друга страна застраховката за общата гражданска отговорност е доброволна застраховка, с доброволно уговорени лимити и покрити рискове. По тази застраховка се покриват рискове, свързани с истинската- виновна отговорност на юридическото лице. Отговорността може да бъде породена от организационна, материална или друга необезпеченост, но касае винаги самото юридическо лице в неговата цялост, а не действията на конкретен служител. Именно поради това и покриването на персоналната отговорност на служителите на юридическото лице е изрично изключен риск съгласно общите условия, приложени от самото лечебно заведение. Съгласно т.III.4.1.2 от ОУ е допусната възможност да се осигурява застрахователно покритие именно за служители на юридическото лице. За да се осигури такова покритие, същото се вписва изрично в застрахователната полица и за него се дължи допълнителна застрахователна премия. Видно от представената от лечебното заведение полица, такава допълнителна договореност няма. Поради тази причина, дори и в случай че лечебното заведение бъде осъдено, твърди,че „Алианц България"АД трябва да покрие тази отговорност като застраховател именно по застраховката за отговорност на медицински персонал. Евентуално моли да се съобрази, че лимитът за едно застрахователно събитие е 50 000 лв., като се приложат правилата на КЗ и приложимите наредби по отношение на съзастраховането.

В условията на евентуалност моли да се намалите дължимото обезщетение и поради наличието за клауза за самоучастие (100 лв.), да се съобрази, че грубата небрежност е изключен риск по полицата, също, че лихва по принцип се дължи от момента на уведомяването им, което в случая е момента на получаване на исковата молба.

В съдебно заседание се явяват лично ищцата А.М. и ответникът Я.П.. Останалите страни се представляват от пълномощници, които поддържат заявените позиции. Писмени бележки се представят от ищеца и ответниците.

От представените по делото писмени и гласни доказателства, ангажираната съдебно-медицинска експертиза, преценени по отделно и в съвкупност, съдът приема за установено следното:

 По допустимостта.

С определението си по чл.140 от ГПК съдът се произнесе и прие, че искът е допустим-предявен от и срещу надлежни страни. Предявен е осъдителен иск за присъждане на обезщетение от непозволено увреждане, като се ангажира солидарна отговорност на ответниците, на две правни основания- чл.45 от ЗЗД срещу отв.д-р П. и чл.49 от ЗЗД срещу „УМБАЛ-Д-р Г.С.“ЕАД-П.. Ищцата твърди, че е претърпяла неимуществени и имуществени вреди и това е достатъчно, за да се приеме искът за допустим. Легитимацията на ответниците е съобразена с съществувалото към момента на извършване на операцията трудово правоотношение. Третите лица са надлежно ангажирани с оглед наличието на сключени застрахователни договори.

По съществото:

От доказателствата по делото се установява, че А.М. е страдала от Жлъчно-каменна болест(Холелитиаза), с оплаквания и преди процесната оперативна интервенция. Поредната криза е с начало от 08.05.2019г., видно от представения Амбулаторен лист, следващ от 09.05.2019г., с посочена терапия- „планово оперативно лечение“, всички съставени от д-р П.. На 27.05.2019г. отново е прегледана и поставена диагноза „камъни на жлъчния мехур без холецистит“, насочена към операция. Не се спори, че д-р П., който след преглед и при съобразяване на направените изследвания, е дал заключение,че констатираните камъни могат да се премахнат като се отстрани жлъчният  мехур. Разяснил е на М. възможните начини за отстраняване и изборът това да стане чрез конвенционалния метод е неин.

Установява се,че М.  е постъпила във Втора клиника по Хирургия към „УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П. на 27.05.2019г. за планова операция, с поставена диагноза: „Холециститис хроника калкулоза. Диастазис мм.ректи абдоминис. Холецистектомия. Пластика париетис абдоминис кум Меш". Клинична пътека (КП) №184, МКБ: К80,0.“. Не се спори, че са извършени предвидените подготвителни действия- прегледи, лабораторни изследвания, консултации с интернист и анестезиолог и операцията е насрочена за 28.05.2019г. Пациентката е подписала Декларация за информирано съгласие по отношение на начина на заплащане на диагностиката и лечението, които ще й се прилагат. Подписала е Декларация за информирано съгласие за реда за постъпване и провеждане на диагностичните изследвания и лечебните процедури. На следващия ден, преди операцията е подписала и Протокол за информирано съгласие за предстоящата анестезия.

Оперативният екип е бил в състав д-р Я.П.-оператор, доц.д-р Б.Н.-асистент и д-р С.Б. -интубационен анестезиолог.

В съставения Оперативен протокол е отразено, че операцията е започнала в 9ч. и завършила в 10.30ч. Описан е ходът й- „Почистване с Браунол. Хемостаза. При отваряне на коремната кухина се намери хронично възпален жлъчен мехур, изпълнен с конкременти. Извърши се типична холецистектомия, като цистикусът и артерията се лигираха с две свободни лигатури. Отстрани се мехурът от ложето. Щателна хемостаза. Поставиха се две хемостатични платна. Постави се един тръбен дрен, контактен на ложето на мехура, който се изведе и фиксира на коремната стена. Поради диастаза на правите коремни мускули се направи пластика на предна коремна стена с платно, фиксирано през отделни кожни разрези. Шев на подкожие и кожа. Суха стерилна превръзка.“ Жлъчният мехур е изпратен за хистологично изследване.

В История на заболяването е отразено протичането на постоперативния  период, от където се установява, че са извършвани ежедневни прегледи, проследявано е общото състояние- температура, дренаж, пасаж, смяна на превръзката. На 30.05.2019г. е вписано накъсяване на дренажа. От 31.05.2019г. е отразено поява на болка в лявата гръдна половина и е назначена консултация с интернист. Видно от Епикризата от този ден е налице и плавно покачване на стойностите на Билирубин- 31.05.2019г.– 86.6, на 01.06.2019г.- 92.5, на 02.06.2019г.- 109, на 03.06.2019г.-125.8. Проследени са и трансаминазите. Установено е и  спадане на хемоглобина. С оглед покачването на стойностите на билирубина са назначени спазмолитици и хепатопротективна терапия. На 31.05.2019г. е забелязана и поява на иктер(пожълтяване) на кожа и склери на М., както и потъмняване на урината. Извършено е ехографско изследване, с констатация за наличие на умерено количество на свободно подвижна течност в малък таз. Такова е направено и на 02.06.2019г. с идентична констатация.  За установяване причината за иктер оперативният екип решава, че е нужно да се извърши изследване ЕRСР- ендоскопска-ретроградна холангеопанкреатография. Не се спори, че поради технически причини изследването не е могло да бъде извършено в УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П., поради което операторът потърсил съдействие от проф.В.- началник на Клиниката по Гастроентерология в „Царица Ионна-ИСУЛ“ЕАД-С.. Получил потвърждение за възможност да се извърши изследването, като вариантите са били пациентката да бъде транспортирана само за изследването и върната в болницата в гр.П. или да бъде изписана и да постъпи в „Царица Ионна-ИСУЛ“ЕАД-С.. Изборът на М. е бил да постъпи в „Царица Ионна-ИСУЛ“ЕАД-С.. На 04.06.2019г. е транспортирана с реаномобил, осигурен от „УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П., придружена от д-р П..

Приложен е Резултатът от хистологичното изследване, с констатации за: "Стена от жлъчен мехур с огнищни ерозивно-язвени промени, холестеролоза, аденомиоза, атрофия на m.propria, хронични възпалителни инфилтрати; прилежащо късче от чернодробен паренхим с фокална дребнокапчеста стеаноза".

В „****“ЕАД-С. ищецът първо е постъпила в Гастроетерология на Първо отделение. В Епикризата е отразено, че е насочена поради наличие на клинични и лабораторни прояви на иктеричен синдром, без фебрилитет, лека палпаторна болезненост в епигастриум и ляво подребрие. Вписано е, че в контактния дрен се открива наличие на кръвениста секреция. На 04.06.2019г. е извършена абдоминална ехография, която установява, че „в зоната на ложето се скенира неясно отграничена полициклична хетерогенна, хипо, до на места анехогенна огнищна структура с фин анехогенен кант,вероятно контактуваща с контактния дрен-възможен хематом в организация“.

На 05.06.2019г. е вписана извършена консултация с доц.П., като е отразено, че в контактния дрен има 75 мл кръвенисто съдържимо.

На 06.06.2019г. е извършена е контролна ехография, с констатация за наличие на „дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища“. Потвърждава се  наличието на персистираща находка в зоната на ложето на премахнатия жлъчен мехур, която е в приблизително същите размери и структура. На 06.06.2019г. е извършено и е магнитно резонансно изследване с констатация за „находка на вероятен организиран хематом с компресия на общия хепатален проток.“ В История на заболяването за този ден е отразено количество от 100мл в контактния дрен.

На 07.06.2019г. е отразено количество от 10мл. кръвенисто съдържимо. Заключението на лекуващия екип от Гастроетерологичното отделение, отразено в Епикризата е, че „От проведените образни изследвания се установява ограничена хетерогенна структура в ложето на отстранения жлъчен мехур, вероятно контактуваща с контактния дрен- възможен  хематом и дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища.“ Отново е вписано, че от контактния дрен ежедневно е изтичало до 25-30мл кръвенисто съдържимо с тенденция за намаляване. На пациентката е предложено оперативно лечение и тя е приела.

На 07.06.2019г. А.М. постъпила в Клиника по Хирургия  в „****“ЕАД-С.. В Епикризата е описана установена от  ЯМР субхепатална колекция на мястото на ложето на жлъчния мехур, интерпретирана като хематом. В контактния дрен е установена около 100мл ясна кръв. Посочено е,че се приема за оперативно лечение.

На 07.06.2019г. е извършена операция „Анастомоза на хепаталния диктус с гастроинтестинарния тракт“, с оператор проф.Н.П.. В Опративния протокол е отразено, че е „..Откри се хематом в мехурното ложе, ангажиращо цялото субхепатално пространство. Евакуация на хематома, при което се визуализира дифузно кървене от ложето. Щателна хемостаза. Установи се натичане на билиум около лигатури, непосредствено наложени под хилиуса на черния дроб и кенфлуенса на дуктус хепатикус. След премахването на лигатурите се видя транссекция на д.хепатикус комунис на 1см. дистално от кунфлуенса. Проследяването в дистално направление на този чукан установи легиране на д.холедохус, заедно с д.цистикус на около 2см. Под описаната лезия. Мобилизира се йеюнална бримка на около 60 см.от лиг.Трайчи за извършването на хепатико-йейюноанастомоза с подведен трансхепатателен дренаж по Saypole през анастомозата и диафрагмалната повърхност на черния дроб, изведен на 2 места през коремната стена. Проба за функционалност чрез апликация на серум от проксималния край към дисталния-визуализира се наличие на билиум в дисталната част на дрена. Дренът преминава през анастомозата и навлиза в мобилизираното по Roux тънко черво, от където излиза в серо-серозен тунел, образуван от 2 кесийни шева ,фиксирани към предна коремна стена, където дренът се изведе през кожата. Продължи се с Roux-en-Y ентероанастомоза. Проверка на хомеостаза- установи се слабо кървене по диафрагмалната повърхност на черния дроб,от където минава дренът, което наложи няколко единични лигатури. Визуализира се част от  поставеното деформирано интраабдоминално платно, която се отстрани. Лаваж. Заложиха се 2 тръбни дрена, ситуирани субхепатално към ложето на мехура и изведени в дясно от оперативния разрез. Коремната стена се затвори по обратен анатомичен път.Суха стерилна превръзка.“

Следващата операция е „Перитонеална промивка“ с оператор проф.Н.П., извършена на 10.06.2019г. В Оперативния протокол е записано- „…под обща интубационна анастезия…Проникна се в коремната кухина, като при ревизията се установиха необилно количество хематоми, съсредоточени субхепатално, субфренично вдясно и по десен латерален канал, ограничени от черния дроб. Евакуация на хематома, като се визуализира около 100мл. ясна кръв субхепатално. Аспирация. При щателния оглед не се установи ясен хирургически източник на кървене. Анастомози-б.о. Огледа се субдифрагмалната повърхност на черния дроб, където преминава дренажът- без данни за хемо- и билирагия. Взе се решение за тампониране на черния дроб по принципите на damage control surgery. Посатвиха се 8 компреса Микулич субфренично и субхепатално. Подмяна на контактните дренажи. Пациентката се остави  на лапаростома за second- look ревизия. Ситуационни шевове. Стеридейп.“

На 12.06.2019г. е извършена операция „Друга лапаротомия“, с оператор проф.Н.П.. В Оперативния протокол е отразено- „След почистване на оперативното поле се премахнаха ситуационните шевове от предходната оперативна намеса. Под мануален контрол и хидратация се премахнаха 8 Микулич компреса, без нараняване на паренхимните органи. При ревизията на десенхипохондриум не се установи натичане на билиум или кръв. Извърши се промивка на зоната. Сейпъл дренажа се ревизира-коректно поставен и работещ. Надши се входящото рамо и се фиксира допълнително за перитонеума. Тотално затваряне на коремната стена с поставяне на подкожен дренаж. Суха стерилна превръзка.“

В Епикризата е отразено, че пациентката е изписана на 24.06.2019г. в добро общо състояние, със стабилни витални показатели, афебрилна, мек, спокоен корем, захранена, раздвижена в пълен обем.

Не се спори, че на всеки три месеца А.М. посещава   „****“ЕАД-С.-Клиника по Хирургия, за подмяна на поставения й Сейпъл дрен. Ищецът твърди, че сама поема разходите за медицинската манипулация.

Установява се, че със Заповед №33/30.08.2019г. на Кмета на гр.Искър е прекратен трудовият договор на А.М. (ТД №94/26.06.2018г.), като „личен асистент“, считано от 01.09.2019г., с причина- „изтичане на срока на договора“.

С Разпореждане № С-14-999-00-*********/16.10-2019г.на НОИ й е отказано изплащане на парично обезщетение за временна нетрудоспособност поради общо заболяване за периода от 01.10.2019г. до 22.10.2019г., с мотив, че трудовото правоотношение е било прекратено преди сочения период.

На А.М. е издадено Експертно решение №115/ 6/13.01.2020г. на ТЕЛК при „УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД- П., с което й е определена 50 % трайно намалена работоспособност за срок от 1 година. Като основание е посочено “Камъни на жлъчния мехур с остър холецистит“. Като противопоказни са посочени системни физически усилия.

Не се спори, че отв.д-р Я.П. работи в „УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П., въз основа на Трудов договор №138/22.05.2007г., който е продължаван с приложени Допълнителни споразумения- №36/24.01.2017г. и Допълнително споразумение № 482/17.07.2020г. Не се спори,че към момента на извършване на операцията на 28.05.2019г. е работел въз основа на този трудов договор с ответната болница.

Установява се, че „УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П. е сключило с „Алианц България“АД застраховка „Професионална отговорност на лицата, упражняващи медицинска професия“, съгласно Застрахователна полица №13130181400000010 от 12.12.2018г.,като в приложения Списък на застраховани под №989 се открива д-р П.. Застраховката е със срок на действие до 12.12.2019г. В т.ІІ от договора е регламентирано, че от застрахователно покритие са изключени- „т.3.1.4. умишлени действия(освен в случаите на чл.226 от КЗ),груба небрежност.„ Дефиницията на „груба небрежност“ е – „всяко действие или бездействие, при което съответното лице е могло да предвиди и предотврати настъпването на вредите и/или да ги намали,но не е положило дължимата грижа за това.“ В т.VІІ-3 е въведено изискване към застрахования незабавно да уведоми застрахователя при предявен от увредено лице съдебен иск и да поиска привличане в процеса.

Установява се,че „УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П. е сключило  застраховка „Обща гражданска отговорност“ с „ДаллБогг: Живот и Здраве“АД, покриваща рискове, свързани с отговорността на застрахования за обезщетение на причинените от него имуществени и неимуществени вреди на трети лица. Застрахователната полица е с №********** и е със срок на действие от 10.01.2019г. до 09.01.2020г. Изключени от покритие са действия, извършени умишлено или в резултат на груба небрежност.

А.М. прилага фактури с №**********/24.06.2019г. на стойност 800лв., Фактура с №**********/24.06.2019г. на стойност 960лв ., Фактура с  №**********/24.06.2019г. на стойност 58лв., Фактура с №**********/14.02.2020г. на стойност 17.40лв.,всички с издаден касов бон, издадени от „****“ЕАД-С., а плащания в полза на Клиника по Хирургия.

За обосноваване на твърдението си за претърпени неимуществени вреди ищцъта ангажира показания на свидетели. Свидетелите са близки родственици на М., но въпреки това в показанията им не се открива необективност по отношение на естеството и продължителността на физическите страдания и проявленията на твърдените неимуществени вреди. Затова съдът кредитира показанията им в тази част. Не следва да се кредитират заявените становища за причината за извършването на трите операции на ищеца и поставянето на Сейпъл дрена, тъй като възпроизвеждат чужди изявления, този факт следва да се установи чрез специални знания, а с оглед близостта им с М. са и явно пристрастни.

Свидетелката М.К.М. е съсед на ищеца и я познава от 15 години. Обяснява, че преди операцията е била здрава, заедно са работили и са си помагали-„..Дворът е голям и садихме много неща. Сега запустя - няма кой да го гледа. Мъжът на А. помагаше в градината, когато беше в почивка и имаше свободно време. Сега никой не пипа нищо – няма кой. Там са си, в къщата, но тя не може нищо...Преди операцията здравословно не е имала проблеми.“. Разказва, че след връщането й от операцията А.М. не е могла да се обслужва сама- „…беше жълта като лимон, очите й бяха почернели, не можеше да става от леглото. С децата сме я вдигали, подкрепяли с калъфки да седне. После постепенно, лека полека сме я раздвижвали из стаята по малко. За къпане момичетата и аз сме помагали…Не дават нищо да вдига, до ден днешен тежко не може да вдига. Въобще не може нищо да работи. Даже не може да си сготви. Децата, когато са свободни, и аз, понеже нямам никаква работа в нас, ходя всеки ден да й помагам - дърва внесем. Като стои права и това ѝ пречи, залита…“. Нуждаела се е от непрекъснати грижи, тъй като не е могла да се обслужва сама- „…помагам да я къпя, става и зле, лошо и става. Тези маркучи я подпират…“. Това е наложило дъщеря й да се върне от Италия и да се установи със семейството, за да полага грижи за майка си. Ищецът не е могла да излиза сама, нужно е винаги да има придружител- „…Тя не излиза. Не ходи на разходки... Само в двора излиза…“.. Свидетелят обяснява, че е имала ограничения в храната, която може да приема- „За диетата повече печено, варено месо и го разбиваме с пасатор. Ориз може да яде. Не може да яде зеле, боб, леща, такива неща, люто, солено, яйца„. Тези ограничения продължават и до момента. След операцията не е могла да продължи трудовата си заетост- „тя ходеше да гледа болни…След това няма нея кой да гледа, та ще ходи тя.“. Свидетелят потвърждава, че А.М. посещава на три месеца болницата за смяна на поставения й дрен. Семейството разчита на пенсията й по болест.Съпругът й от скоро е без работа.

Свидетелят Б.И.К. е дъщеря на ищцата. Потвърждава, че след операцията се наложило да се върне със семейството й в България, за да се грижи за майка й- „...Прибирам се и виждам майка ми на легло, не може да стане, нищо не може да свърши сама. В къщи на легло беше. Аз я къпех. Идваше медицинска сестра, промиваше операцията. Каза ми- „Билянке, ето така ще правиш, така ще я промиваш, аз не мога да идвам всеки ден“. И аз почнах да я промивам, да я къпя… Тя не можеше да яде сама, правех пюрета, хранех я. Помагах и за всичко – дърва и цепех, вкарвах ги. Абсолютно нищо не можеше да прави сама. Трябваше й помощ да стане, до тоалетна да отиде не можеше и трябваше някой да я заведе. Аз й помагах… не можеше да си вдигне шишето с водата. Трябваше вода да й даваме. Положението не беше хубаво…Беше жълта. Като мъртвец. Не можеше да стане от леглото. Само лежеше. Лицето й беше жълто, беше отслабнала. Нямам думи как да го опиша. Елементарни действия не можеше сама да прави, даже до тоалетна аз й помагах да ходи. На тялото имаше поставен маркуч, с който трябва много да внимава с него, да не го дръпне. Беше и трудно с този маркуч..“. Обяснява, че и в момента не може да се справя сама с всички ежедневни дейности и се нуждае от помощ, дренът й пречи и я ограничава- „..С течение на времето правеше малко по-дълги разходки, да речем до магазина, който е на 5 мин. разстояние от нас. С придружител само излиза. Сама не излиза, с мен за ръка. Като се измори, да се подпре. Продължава и до днес така. Това е до живот, няма да се махне това маркуче. С това ще остане, няма да може да си върши нещата, които си върши една жена… Сега вече може се обслужва сама, да стане, да се измие, да се облече. От преди да се изнесем може да стане от леглото, да си изчисти да си помете, да се облече да се изкъпе. Тежки неща не може – не може да си внесе дърва, ние сме на село и се отопляваме на дърва. Трябва да чака някой друг да й донесе дърва да си запали печката. До магазин не може да отиде да си напазарува тежки неща. Задължително някой трябва да е с нея, за да носи тежкото. Градината да копае, да плеви, зимнина да си направи- не може. Трябва помощ от някой друг. За да направи зимнина трябва да вдига буркани вода, а не може..“. Свидетелят смята, че причина за усложненията след операцията се дължат на работата на отв.д-р П., повтаряйки споделеното й от майка й-„..Знам го от нея и от нейния доктор, каквото й е казал. Не съм ходила с нея при нейния доктор. Той ѝ е казал, че това ще е до живот, да си внимава и да й помагаме, че няма да се оправи. Няма как да се махне от нея, ще си остане с него. Трябваше жлъчка да се махне, за това се е наложила операция. Трябваше да влезе в гр. П. в болница да й махнат жлъчката. Оказа се, че са й скъсали жлъчни канали и от там са станали проблемите, заради които е трябвало да й сложат това нещо. Тя ми каза, че в гр. П. докторът я е объркал.. Не знам как се казва докторът, който й е казал, че това е до живот, този от гр. С., който й помогна да оживее. Не сме потърсили второ мнение, само от него, не сме питали друг. Че в гр. П. са я объркали, го е казал докторът в гр. П.. Не сме потърсили друго мнение, защото този доктор е добър..“. Като последица сочи и ограничението във финансовите възможности на семейството на родителите й, поради което се налага да им помага-„.. Домакинството на родителите ми в момента се издържа само с пенсия на майка ми, баща ми не е на работа от една седмица. Преди това работеше като багерист, не знам къде. Работеше от 7 до 18 часа, понякога и събота и неделя. На различни обекти ходеше. По-голямата ми сестра живее при тях. Тя работи в гр. Искър за минимална работна заплата. Нашите имат кредити, за да може майка ми да иде до гр. С., да си плати транспорт, в болницата. В болницата в гр. С. са платили, мисля, че 2000 лева. Първо са били 1000 лева за някаква машинка, точно за какво не знам. Взеха тези пари от баща ми, който взе на заем от шефа си и да му ги връща постепенно, за да има остатък и за тях - за ток, вода. Не знам колко е пенсията на майка ми, минималната. Помагам им финансово, когато ми е поискала - за храна, например. Търси ме почти всеки месец. Давам и по 50 лв., 100 лв., по колкото имам възможност. Чак да искам да ми ги връща, когато има – тогава… Не успяват много родителите ни да се справят. Има хора, които им помагат, дават дрешки, подаряват, защото не могат всичко ново да и купят..“. Потвърждава периодичните посещения в болница на майка й за смяна на дрена- „..Майка ходи на прегледи на всеки 3 месеца да си сменя маркуча, защото като стои се запушва и я боли. Ходи в гр. С., не знам как се казва болницата. Свързано е с разходи, които ние си поемаме, няма кой друг. Поне 100 лв. – 200 лв. за 3 дена – храна, престой, легло..“

Свидетелят И.И.П. живее на съпружески начала с А.М. от 27г. Разказва, че след операцията е започнала да се влошава и му обяснили, че трябва да бъде прегледана на някакъв апарат, но след 14 дни. С всеки изминал ден А. се влошавала-„.. С всеки изминал ден се влошаваше много. Цялата беше жълта, жълтеница е получила. Може би след седмица и нещо ли, колко беше,  трябваше да я откарат в гр. С., защото не могат да й помогнат вече. Не можеше да става вече. Мисля, че казаха, че я имат тази машина в гр. П.. Спомням си и до ден днешен, че казаха трябва да минат 14 дни, за да я прегледат на тази машина..“. За транспортирането й до С. твърди, че  придружаващият д-р П. ги е оставил пред регистратурата, не ги е придружил и си е тръгнал- „…Спряха пред сграда, болница беше,и я изведоха. Помогнаха й да излезе, подпираха я. Излезе от линейката и казаха тука е болницата. Попитах ги дали няма да дойдат, казаха- не. Оставиха ни и ни посочиха къде трябва да влезем. По нощница беше А., аз я поведох и отидохме на входа да питаме по регистратури, насам- натам…“. Обяснява, че никой не ги е очаквал в болничното заведение, поради което чакали до 14ч. в коридора. Междувременно състоянието на А. се влошило, станало й лошо, а дренажът се напълнил с кръв- „...Обадиха се на друг доктор, после на трети, казаха да изчакаме. До обяд, до 14 часа стояхме в коридора и дренаж, всичко стана в кръв. А. ме хвана за ръцете, каза, че не може да диша и щеше да припадне. Още в линейката дренажът беше в кръв. Казаха ни да изчакаме, нямало свободни легла. Докато чакахме и почна да й става недобре, аз се възмутих и почнах от кабинет на кабинет почнах да търся, тя вече издава багажа. След не знам колко време беше една сестра ни извика да отидем на кой етаж, на втория етаж ли беше. Заведох я и я оставиха на походно легло. Аз си заминах…“. Обяснява, че за операциите в С. е трябвало да заплати  около 2000лв.- „.. и трябваше да заплатя близо 1800 лв. - 2000 лв. за прегледа на тази машина. Обясниха ми, че без машината е нямало да може да оживее. Така ми обясниха, така казвам…“. Тези суми е осигурил чрез заем. За състоянието й след изписването обяснява, че не е могла да се грижи сама за себе си- „..Тя не можеше да става от леглото. Викахме фелдшер от село, тя идва 1-2 пъти, сменя и промиваше раната и показа на дъщеря ми как да се оправя. А. не можеше да става от леглото, не можеше да ходи до тоалетна. Подпираха я комшийката и дъщерята..“. Ограниченията продължават и в момента и не се е възстановила напълно- „.. Тя като стане и направи няколко крачки и я заболи. До ден днешен си пие 5-6 аналгина на ден. Това тежко състояние траеше доста време, да не кажа, че и сега, ако отиде от тук до там, и я боли. Не може да изминава големи разстояния. Сега малко се е стабилизирала. Дъщеря ми от работа идва на обяд, цепи дърва, пренася, сготви, вода, пренесе продукти каквото трябва... А. не смее да вдигне тежко, не може да носи чанти. Готви дъщеря ми. Жена ми като натисне нещо да нареже и я заболява.“. Като последица от носенето на дрена А. търпи болки и неудобства ежедневно- „.. всеки път като се къпе до гледам, зачервено и някой път се и завърта. Като останат 20 дена от третия месец, когато трябва да се смени,започва да я боли много. Превива се. Аз на работа ли да бъда, да се притеснявам ли за нея. Тази тръбичка почернява. Когато я сменят е жълта. Оплаква се много. Последно смениха тръбичката преди месец. Никога няма да приключи..“. Потвърждава, че сами поемат разходите по смяната на дрена и болничния престой- „...Всички разходи аз си ги поемам. Всяко ходене е близо към 100 лева. Плащаме легло, храна, бензин. Давам й 70 лв. и те и стигат и да си купи нещо. От лятото на 2020 г., от септември почна пак да ходи по малко..“. Ограниченията в храната, които може да поема, налага такива и на цялото семейство- „..Малко десетгодишно дете иска да яде,а ние й казваме, че не може. Тази диета налага ограничения и на нас. Жена ми може да яде само пилешко и да не е блажно. Боб и грах не може, леща и зеле не може. За цял живот е оставена на диета..“. В момента семейството разчита на нейната пенсия, той от скоро е без работа. За поемане на разходите  по поддържане на здравословното й състояние се е наложило да вземат заеми и са затруднени финансово- „...По взаимно съгласие прекратих трудовия договор, не бяха доволни от работата ми. А. е на 50 % на ТЕЛК и с нейната пенсия се издържаме, която е 170 – 180 лева… Откакто мина тази операция аз имам над 3000 лв. -4000 лв. кредит и съм теглил бързи кредити да тичам по болници да покривам разходи по операциите…“. Обяснява, че А. е работела като социален асистент, но след операцията прекратили договора й и в момента не е здравно осигурена. Свидетелят също твърди, че причина за усложненията е работата на д-р П., както му било обяснено от лекарите в болницата в С.. За времето преди операцията потвърждава, че А. не е имала сериозни здравословни проблеми, грижела се за градината- „.. А. гледаше градината, основно всичко вършеше тя. Дворът е 800 кв.м., в който всяка година сеех 200 стръка домати. Аз обработвах само земята на машина, А. сади, копае, връзва. Тя нямаше други заболявания, тя си ходеше. Гледали сме 2 крави, 26 прасета, аз на работа, тя се занимаваше с тия животни..“. Не си спомня да са избирали екип за операцията в болницата в С.. Обяснява, че не са търсили друго мнение за състоянието и начина на поддържане на състоянието й сега- „... Друго мнение за състоянието й не сме търсили, съгласихме се с това.. Личният лекар на жена ми е д-р Калчева. Аз не съм обсъждал с нея дали може да се сменят тръбичките по Здравна каса. Не знам и жена ми да го е обсъждала..“.. Свидетелят обяснява, че и в момента А. се нуждае от помощ и не може да я остави  сама- „..Търся си работа. Трябваше да замина за Германия вторник сутринта, но няма как да замина. Нямам пари и не мога да я оставя, защото постоянно нещо се случва..“.

Ищецът ангажира като свидетел и проф.Н.П.-извършил трите операции в „****“ЕАД-С. Съдът намира, че с оглед обстоятелството, че свидетелят е извършил и трите последващи операции, то е пряко заинтересован, поради което и по правилото на чл.172 от ГПК кредитира единствено показанията му, за които има потвърждение в приложени по делото медицински документи.

Свидетелят обяснява, че с оглед констатациите за прекъсване на жлъчните канали, на което се дължи пожълтяването, са пристъпили към оперативно лечение. Сочи, че „..По време на проведената операция се намира колекция в пространството под черния дроб около мястото на жлъчния мехур предимно, от възпалителен характер и прекъсване на жлъчните канали извън черния дроб. След като е установено това нещо, се пристъпва към т.н. реконструктивна операция, т.е. възстановяване на транзита на жлъчния сок към червата. Това се извършва чрез връзка между жлъчните канали, непосредствено след излизането им от черния дроб и тънко черво…“. Тъй като жлъчните канали, които излизат от черния дроб, са с много малък диаметър, са преценили, че ако се направи само обикновена връзка между каналите и тънкото черво, в следващите няколко месеца тази връзка ще се затвори напълно, при което ще се получи инфекция и ново пожълтяване и необходимост от нова операция. Това е причината да прибегнат към техниката на дрена на Сейпъл, където „..след като се направи част от връзката между жлъчните канали и тънкото черво, със специален метален инструмент, грубо казано като шиш, на който се нанизва една тънка тръбичка, този инструмент се вкарва през десен жлъчен канал, през черния дроб, пробива се цялата тъкан на черния дроб, инструментът заедно с нанизания на него тръбен дренаж излиза извън черния дроб и горният край на тази тръбичка се извежда през специално направено отвърстие през коремната стена на кожата извън тялото, а долният край на тази тръбичка през тънкото черво също се извежда извън тялото на около 10 см. по-ниско. Двата края на тази тръбичка първите дни след операцията остават свободни. Операцията завършва със зашиване на предната стена на жлъчния канал и тънкото черво и след това се възстановява и връзката между тънките черва с нова анастомоза между тънките черва. Тъй като това пробиване на черния дроб се извършва на сляпо, вероятността да се увреди някой по-голям кръвоносен съд в чернодробния паренхим е голяма. В резултат на това се получава по-интензивно кървене от нормалното.“. Такова усложнение се получило и при пациентката, което наложило да бъде реоперирана. Обяснява, че „..При тази операция се направи тампонада (притискане) на черния дроб между компреси, коремът остава отворен за 24 до 48 часа, след което беше ревизирана. Видя се, че кървенето е преустановено и коремът беше затворен. Някъде около 8-10 ден двата краят на този тръбен дренаж, който минава през черния дроб, жлъчните канали и тънкото черво, бяха съединени като се оформя една затворена система под формата на буквата О. Този дренаж има малки дупчици в стената си, което позволява отделена от черния дроб жлъчка да преминава в тънкото черво. След това болната беше изписана от клиниката и периодично на 3 месеца постъпва при нас за механична подмяна на тази тръбичка, тъй като тя е доста тънка и ако остане по-дълго време има опасност да се запуши от жлъчните соли и да спре да функционира анастомозата, т.е. връзката между тънкото черво и жлъчните канали. Целта на този дренаж е да се поддържа добър отвор на направената връзка между тънкото черво и жлъчните канали.“.

Свидетелят е категоричен, че при приемането на А.М. в „****“ЕАД-С.  е била с контактните дренажи и от тях е имало кървене. Затова счита, че операцията е била „..животоспасяваща, защото имаше кървене от дренажите и колкото по-рано се оперира от това, което намерихме–прекъсване на жлъчните канали, вероятността да се избегнат инфекциите в черния дроб, жлъчната система, т.н. холангит, е по-малка. Освен това, ако един пациент стои дълго време със запушени жлъчни канали настъпват сериозни и понякога необратими промени в черния дроб, а от там и може да се увредят бъбреци, сърце, мозък, на практика целият организъм. Така че ние имахме всички основания да бързаме..“ Категоричен е, че причината да се оперира болната в условията на относителна спешност е прекъсването на жлъчните канали. Няма друг начин да бъде трайно възстановено отичането на произведената от черния дроб жлъчка в храносмилателната система, освен операцията. Определя го като „..Това е най-наложилият се в света оперативен метод -  операцията на Сейпъл с този протективен дренаж, който се сменя на 3 месеца..“ Сочи, че е могло да се направи само с извършване на връзка между жлъчните канали и тънкото черво, но счита, че след няколко месеца тази връзка се стеснява значително и на практика престава да работи.

Твърди, че причината за поява на ясна кръв при постъпване на пациентката в болницата в С. е кървене от мястото, където е бил жлъчният мехур. Позовава се на Операционния протокол от първата операция от 07.06.2019г. Сочи, че „..това е едно от най-честите следоперативни усложнения след премахване на жлъчния мехур, тъй като задната му страна е непосредствено залепена за паренхима на черния дроб и понякога се получава кървене, което по време на операцията с различни прийоми се преустановява, но след няколко часа може отново да бъде възобновено..“.

За операцията, извършена в болницата в П. свидетелят заявява, че не открива да е имало нарушение на нормалната процедура при извършване на този тип операции. Обяснява, че жлъчната система при човека е с много аномалии, много различна анатомия и понякога, особено когато има остър възпалителен процес и тъканите са възпалително променени, възможността за прецизно диференциране на отделните структури на малък участък от черния дроб е доста трудна, да не кажа, че понякога е практически невъзможна. В резултат на това се получават тези грешки при операциите на жлъчния мехур и на извънчернодробните жлъчни канали. Никой хирург не е застрахован в работата си да допусне такава грешка с нарушаване целостта на жлъчните канали. Слава Богу, среща се рядко, но все пак се среща..“.

Счита, че приоритетният проблем на болната не е бил кървенето от дренажа „..Важното за нейния живот и за здравето и е прекъсването на общия жлъчен канал, а всичко друго влиза в рубриката по-маловажен проблем, не без значение, но по-маловажно.“

За последиците от поставения дренаж счита, че не би трябвало да има проблеми пациентката да извършва нормален физически труд, не много тежък. „..Единственото неудобство е, че това е тръбичка, която стои непрекъснато на кожата и може да бъде закачена неволно, може да бъде дръпната, скъсана, извадена по невнимание и това предполагам ограничава донякъде комфорта на живот на тези пациенти..“. Сочи, няма единно мнения по въпроса дали този дренаж може да бъде премахнат или трябва да остане до края на живота. Обяснява, че „..Предназначението на тази тръбичка е да поддържа проходимостта на тесните жлъчни канали за дълъг период от време. Колко е дълъг този период не може да се каже. Ако няма такава тръбичка, стеснението на каналите е неминуемо и се завърта порочен кръг с инфекции и пожълтяване и рано или късно пак се стига до  операция. Сещам се за една пациентка, която си беше извадила сама тръбичката по невнимание и може би около половин година след това нямаше проблеми, след това спря да идва в клиниката. Не знам какво е станало след това, даже я търсихме активно по телефона, но тя не се обади. На друга моя пациентка, която оперирах горе-долу по същото време като А., при последната смяна тази пластмасова тръбичка се счупи на две и при опита за подмяна не успяхме да сложим нова и тя остана без протективен дренаж. До момента няма оплаквания, но е още твърде скоро. Възможно е да има това, за което ви казвам, може би до края на годината. Това означава, че в ежедневието си пациентката трябва да бъде с повишено внимание..“.

За избора диагностиката да се не извърши ЕRCP, а с магнитно-резонансна холангиография (ЯМР) обяснява, че „…В случая ЕRCP не е подходящият диагностичен метод, защото той представлява въвеждане на апарат, който достига до крайната част на жлъчните канали, където те се отварят в дванадесетопръстника. През това отворче се вкарва специален катетър, който влиза в крайната част на жлъчните канали, след което се вкарва контраст и той контрастира цялата жлъчна система, тя ще светне, ако всичко е наред и няма нарушение в целостта. В случая е преценено, че ЕRCP, което съвсем не е безобидна манипулация, няма да има достатъчна диагностична стойност, защото още тогава се е предположило, че вероятно има лезия на жлъчни канали по време на операцията, която е направена в гр. П.. Тогава вече ЯМР е приоритетен, защото показва състоянието на жлъчната система в черния дроб и на жлъчните канали извън черния дроб. Тогава може да се разбере има ли нарушение на целостта на жлъчните канали. Ако се вкара контраст през дуоденомът (дванадесетопръстник), той ще оцвети само крайната част на жлъчните канали и ще се види само едно тотално прекъсване или частично прекъсване на жлъчните канали. Ако контраст не преминава нагоре към черния дроб, никой не може да каже какво става там и пак трябва да се прави ЯМР. Така, че това е по- добрият диагностичен метод в случая. С него е поставена тази диагноза прекъсване на жлъчните канали.“. С оглед констатациите на ЯРМ най-голяма е вероятността да се касае за нарушение целостта на жлъчните канали, макар да не е изрично написано. Пояснява, че „..Това исках да кажа, че докато не се оперира пациентът, много трудно може да се каже какво е. Когато пациентката дойде от гр. П., не сме се занимавали повече с диагностични методи, за да прецизираме причината за пожълтяването, но опитът ни показва, че пожълтяването на пациент 2-3 дни след операция на жлъчния мехур в почти 100 % от случаите е свързано с нарушение целостта на жлъчните канали. Възможна е и друга причина и пожълтяването може да се прояви на 8-10 ден след операцията. Има и друга възможна причина – артерията, която храни черния дроб понякога може да бъде сбъркана с каналчето, което свързва жлъчния мехур с общия жлъчен канал или при анатомични варианти на тази артерия тя да бъде прекъсната и това да наруши артериалното кръвоснабдяване на черния дроб. Тук данни за такова нещо няма..“

Свидетелят също дава обяснение за разликата между „..изтичане на ясна кръв и кръвен секрет. Изтичането на ясна кръв говори за активно кървене, а изтичане на кръвенистия секрет говори за почти спряло кървене, но не достатъчно напълно спряло. Откривам по документите запис, че на 06.06. аз и д-р Бумбаров сме я консултирали в гастроотделението..“

Обяснява приложения на л.233 декурзус – записи, отразяващи ежедневното състояние на пациента, като поставя под съмнение вписаната стойност за 07.07.2019г. от 10мл., счита, че действителното количество, отделено в дрена е било това, вписано за 5 и за 6 юни. Също и “…Имаше такива моменти на изтичане на ясна кръв, след това спиране и започва да тече като промивни води, по-гъсто от „мито месо“. Не е описано това, но аз си го спомням сега. Компетентността на много колеги откъм хирургичния аспект на проблема не винаги е такава, каквато трябва да бъде, за съжаление. Много пъти това, което колеги от други специалности пишат, не отговаря на реалността. Имам предвид, че или се омаловажават нещата, или се хиперболизират. Склонен съм да приема за достоверна информацията, отразена от визитацията с колегата доц. Пенчев 75 мл от 05.06. и 100 мл от 06.06.2019 година. Факт е, че когато ние сме я оперирали на 07.06. е отбелязано, че има само 10 мл, което означава, че контактните дренажи са запушени..“

Обяснява, че „.. избора на оперативна техника за протекция на извършване на високи анастомози в хилуса на черния дроб между жлъчни канали и тънко черво. Всичкото това е така и се използва ежедневно, но единствено и само тогава, когато жлъчните канали са разширени и техният лумен е достатъчно широк, но не по-малко от 10-12 мм, за да може след като се направи анастомоза и когато тя започне физиологично да се свива, да останат поне 5-6 мм, през които да изтича жлъчката. В случая тъй като болната е оперирана с неразширени жлъчни канали и тази част, която е останала от жлъчните канали е с много малък лумен, може да се направи връзка между жлъчните канали и тънкото черво, но гарантирам, че в следващите 6 месеца тази анастомоза се стеснява на 100 % и пациентът трябва да бъде опериран отново и да му се направи тази операция, която сме направили ние. Постепенно започва да се стеснява от фиброзата във всички тези заздравителни процеси и в един момент се запушва. Тя поначало е много тънка. Имам пациенти, които може би вече 7-8 години ходят с тези дренажи и ги сменят на 3 месеца. На по-малко няма смисъл, но след повече се увеличават рисковете от счупване на дрена, от запушване, от инфекция. Тази хирургия е много неблагодарна и за хирурга, който я работи, и за пациента, който след това трябва да носи последиците, и както в случая това е в резултат от предходна оперативна намеса и е безкрайно неприятно. Живи хора сме, на всеки може да му се случи..“  

Свидетелят помни, че при изписването й пациентката е могла сама да се обслужва – да се облече, да се храни, била е раздвижена. Разяснени са й забранените храни- тлъсти, мазни, пържени храни, панирано, бекон, сланина, хайвер, майонеза, всичко, което иска продукция на много голямо количество жлъчка. Забранени са много сладките храни или поне да са в ограничен обем. Поне в първите месеци газообразуващите храни са забранени. С течение на времето е възможно разширяване на диета. Пояснява, че тази диета не е във връзка с допълнителните интервенции, а е типична за операции на жлъчката и черния дроб. Забранен е алкохолът. При последващите й приеми пациентката е идвала сама, оплаквала се е в началото повече, след това  по-малко. Обаждала се е по телефона с оплаквания за дискомфорт на мястото на дрена и под черния дроб, болки, боцкания. Пояснява, че тези неразположения се приемат за относително нормални с оглед състоянието й, въпреки че не е комфортът, който трябва да има човек.

Свидетелят е категоричен, че приложеното лечение е единствено удачното в случая- „...Аз за нейния случай и 1000 години да живея, 1000 нощи ще спя спокойно. Никой от екипа не може да има каквито и да е угризения на съвестта… получават се тези усложнения след операция.“ . Пояснява, че в случая не е била налице т.н. „..чистата спешност“ е, когато говорим за перитонит, наранявания, травма на бял дроб и катастрофи. Това е абсолютната спешност, при която колкото по-бързо се реагира от хирургична гледна точка, толкова по-добре за пациента и за хирурга, защото усложненията настъпват много бързо. Тук нямаме тази типична спешност, при която в рамките на часове трябва да бъде оперирана. Тя е оперирана в гр. П. на 28.05.2019 г. и пожълтяването се появява на третия ден. Докато дойде при нас на 04.06. вече излизаме от тази супер спешност.“. Категоричен е, че действията им са били насочени към овладяване в дългосрочен план на пожълтяването, „..причината за което е нарушаване целостта на жлъчните канали. Има две тактики по света във връзка с този проблем. Едната е да се чака максимално дълго, за да може от повишеното налягане на жлъчните канали те да започнат леко да се разширяват и когато се оперира да се направи връзка между по-широк канал и тънко черво. Но пак се слага такъв протективен дрен. Това е тактика, свързана с много рискове от увреждане на черния дроб и неминуема инфекция и, ако трябва да се оперира на 10-14 ден, нещата не изглеждат така, както като се оперира на 6-7 ден. Не е добре за пациента, усложненията са много повече и по-тежки. Като съм казал „спешност“, мисля, че се коригирах на „относителна спешност“. Това не е нещо, което да се чака месец и да видим какво да правим. Трябва да се действа на момента. Ние сме я консултирали на 06.07(вероятно се касае за юни) на следващия ден сме я оперирали.“. Позовава се на приложения в т.2,л.307 по делото  Оперативен протокол, където е записано „… След премахване на лигатурите се видя трансекция на д.хепатокус комунис на 1 см…..“ и това изразява нарушаването целостта на жлъчните канали и прекъсване целостта на общия жлъчен канал и това е основният проблем, който предизвиква пожълтяването. Няма данни за забравен камък, но има данни за хематом в субхепаталното пространство..“.

Пояснява, че операцията на Сейпъл е – „…билиодигистивна анастомоза, при която се прави връзка в хилоса на черния дроб с жлъчните канали и тънкото черво. Тя се прави единствено и само тогава, когато тези жлъчни канали са тесни и предвид угрозата от последваща фиброза на тази анастомоза, от стесняване на канали и спиране изтичане на жлъчка към тънкото черво се поставя този дрен. За съжаление няма друг метод. При този метод дренът, който се поставя, е траен и стои години наред. Това позволява да се сменя периодично. При иктер се разширяват жлъчните пътища, но говорим за иктер, който протича за 20-25 дни. Докато в конкретния случай нещата стоят по друг начин. Причината за разширяване на жлъчните пътища, за която най-вероятно ме питате, е съвсем различна.  Може да бъде от камъни в жлъчните канали, от стеснение на крайната част на външните канали..“. Разяснява, че са възможни усложнения в резултат на инфекции от продължително стоене на външното тяло на Сейпъл дрена, които се проявяват главно малко преди изтичане на срока за смяната му. Категоричен е, че трайното премахване на е удачно, тъй като ще доведе до „..стеснение на анастомозата и нова операция след около една година, ако не и по-рано. Това е доказано от практиката, не съм си го измислил аз..“

Свидетелят сочи, че не е имало данни за „малигнена стеноза на билиарна система“ при пациентката. Не е имало и данни за „хронична фиброза и стеноза на общ жлъчен канал“. Към момента няма промяна в размера на тръбичката при пациентката. Няма данни за „сигнификантна стеноза“. До момента се правят периодични ехографии при пациент с такъв тип патология. Това не предполага трайно екстрахиране на този дрен, защото, може да  последва „стеноза“. Подмяната на дренажа не е включена в клинична пътека, поради което използват пътека 197. Частта, която не се заплаща от Здравната каса, се поема от пациента, като получава изискваните счетоводни документи.

Свидетелят обяснява, че често извършва реконструктивни операции на билярна система и има нужният опит- „..Имам почти 40 г. стаж като хирург, дисертацията ми е в областта на жлъчната хирургия и поне веднъж седмично правя билярна операция..“

От страна на отв.д-р П. е ангажиран като свидетел доц.Б.Ц.Н.–асистирал на операцията на А.М.. Отново по правилото на чл.172 от ГПК съдът намира, че с оглед участието на свидетеля като асистент в оспорваната операция, същият е заинтересован и показанията му следва да се кредитират единствено в частта, за която има потвърждение в приложените по делото медицински документи.

Свидетелят излага подробно хронологията на операцията. Потвърждава, че в ранния следоперативен период пациентката не е имала оплаквания. Не е изтичало почти нищо от дренажа. Потвърждава появата на субиктер, изразяващ се в леко пожълтяване, на 3-4 ден. Операционният екип взели решение за необходимост от извършване на изследване – ЕRCP, но се оказало, че в момента не може да се направи в гр.П.. Целта на това изследване е – „..Това изследване има за цел да провери в големия жлъчен канал да не би да има т.н. „забравен“ камък. Изследването освен диагностична цел, позволява да завърши и с лечение, т.е. камъкът да се извади…“

Свидетелят знае, че д-р П. предварително е уговорил извършването на изследването с проф. В.. Потърсили съдействие от него, тъй като – „..Проф. В. е човек, който много ни е помагал. Той е гастроентеролог и владее диагностичните методи на това изследване, в което ни е помагал много пъти.“.

По отношение на операцията отрича да е извършено накъсяване на жлъчни пътища- „..ние сме легирали и двете неща – артерията и дуктус цистикус под наблюдение. Ако има някаква ятрогения (лекарска грешка) в гр. С., аз не мога да я коментирам, тъй като не знам нищо, документацията не е при мен..“. Свидетелят пояснява, че има разлика между ясна кръв и кръвениста течност- „..Ясна кръв се вижда от разстояние. А кръвениста течност прилича на вода, в която е мито месо, има лек розов оттенък…“ Обяснява, че при ищеца не е имало ясна кръв и тъй като през дрена не се е оттичало нищо са го накъсили. Обяснява, че ако е имало лезия(увреждане) на магистрални жлъчни пътища пациентката за 2 дни е щяла стане жълта като лимон, тъй като черният дроб за 24 часа отделя 1.5 л. жлъчка. Тук пожълтяването е на 3-4 ден след операцията. Сочи, че болната е изпратена в С. за изследване, във връзка с появилия се иктер, а не заради кървене. Изтичането на ясна кръв е индикатор за спешна операция, като но зависи от количеството на кръв. Ако е в рамките на 50-200 мл., може да се изчака и наблюдава болният и показателите му. При нея такава кръв не е имало. Обяснява, че „..Ако бъде установена ясна кръв, това не налага спешна животоспасяваща операция, в зависимост от количеството на кръв в дренажа е. Появяването ѝ не е признак за наличие на хематом. Хематом е едно, съсирек е друго и трябва да правите разлика. Хематом е попиване на кръв в тъканите. Когато събира кръв в кухина, това е съсирек. Хемостатичните гъбички, освен да попиват кръвта, имат и функция да предпазват от появата на съсиреци и хематоми – това е тяхната функция, ако има кървене, да го спрат. Достатъчно е като оперативна намеса в зависимост откъде идва кървенето. Там е обикновено паренхимно кървене, то е като утринна роса, като капчици и идва от черния дроб. Ако има лезия на голям кръвоносен съд, не една гъбичка и 5 да сложите, няма да спре кървенето.“

За поставения Сейпъл дрен свидетелят счита, че като операция е много рискова, често се налага реоперация и затова не е извършвана в болниците в гр.П. за последните 45 г. Счита, че извършването ЕRCP е било определящо за последващото лечение на пациентката, като „..Ако трябваше, болната спешно щеше да се оперира и в никакъв случай нямаше по този начин да я дренираме..“. Обяснява как се изпълнява- „..се прави с една гъвкава тръба, която се вкарва в стомаха и от там се слиза в големия жлъчен канал и може да се гледа на екран и може да се прави контраст. Затова изследването се прави в рентгена. Ако има нещо открито, има една специална мрежичка, която може да го изтегли. Може и да не се извади през устата, а попада в чревния тракт и се отделя. Това изследване е било необходимо за нейното състояние по наша преценка. За мен не е било необходимо да се прави ядрено-магнитен резонанс и дали изобщо са правили ЕRCP, което ние сме искали. След ЕRCP зависи от находката дали ще има нужда от поставяне на дренаж на Сейпъл или щеше да мине без него..“.

Категоричен е, че не би поставил дренаж на Сейпъл. Наличието на т.н.“забравен камък“ би могло да се установи чрез ехографско изследване. Такова е направено на ищеца и не е установена такава находка.

Кървенето по време на операцията определя като незначително- „По мое мнение, ако се смятат 2-3 мл., дори 10 мл. кървене, това е незначително.“. Обяснява, че не е имало увреда на жлъчните пътища на пациентката- „..Нямаше сигнали, ако имаше сигнали, ние да сме реагирали.“

Обяснява резултатите от хистологичното изследване- „..Една дупка означава, че е прерязано където трябва. Жлъчката се свързва с едно малко каналче с големия мехур. Това каналче като се пререже, жлъчният мехур има една единствена дупка. Ако е прерязана правилно, трябва да има само един отвор, именно в прерязаното каналче. Хистологично, ако е направено прецизно, може да се установи, че към жлъчката има част от жлъчния канал. Може да има остатък от чернодробна тъкан, тъй като мехурът като се отдели от черния дроб остава около половин кубик чернодробна тъкан. Чест прави на патоанатомите, че са го доловили. Това означава, че патолозите са направили достатъчно срезове при изследването..“ Обяснява, че винаги се поставя хемостатичната гъба, защото – „..там, където е било ложето на жлъчния мехур, понякога има малко оскъдно кървене. Просто я лепваме, където е бил жлъчния мехур, за да предотврати кървене. Има ранева (наранена) повърхност и теоретично е възможно да се залепи тънко черво и да доведе до преплитане, срастване на червата. Гъбата предотвратява това. С времето тя се резорбира, за повече от ден, два, три. Няма случай да не стане това.“.

По отношение посочената в хистологичното изследване находка на черен дроб, обяснява, че –„..не може да се говори за увреждане на черния дроб. Теоретично би могло да доведе до кървене, но то е пред очите ни и правим електрокоагулация, обшиваме ложето, слагаме гъба. Затова се и дренира – за сигнал. При електромеханичното въздействие и обвързване на двете тръбички на жлъчката, не е възможно да е причинено намаляване на жлъчните тръбички. Те се легират далече от магистралния жлъчен канал, поне на 1,5 см. – 2 см. от него.“

Обяснява, че освен „забравен камък“, иктер може да се появи „..и от развитие на хепатит, да има обемен процес на глава на панкреаса, може да има проблем с папилата – това е мястото, където се излива жлъчката в дванадесетопръстника. Жлъчният камък е най-честата причина. Не сме изследвали други варианти. Има едно правило, което гласи така: да търсиш причината за пожълтяването на един болен, не значи нищо друго, освен да изучаваш неговата смърт. Т.е. тук се бърза, не се правят изследвания след изследвания заради самите изследвания.“.

На въпроси по реда на чл.176 от ГПК А.М. отговори, че при пристигането пред болницата в С. д-р П. й е казал- „..Ето я болницата, съгласявай се на всичко“. Приела го като съвет- „..за мен „съгласявай се с всичко“ означава да ме спасят, нещо, да ме оперират. От което разбрах каквото ми кажат, на това да се съгласявам..“ Обяснява, че с мъжа й чакали да я приемат до обяд, като състоянието й се влошавало- „..нямах сила, почна да кърви, треперех..“. Настанили я в Гастроентерологията в ИСУЛ, но тъй като нямало места я сложили на  походно легло. На втория ден дошъл й проф.П. й и обяснил, че трябва веднага да я оперират, защото има хематом на черния дроб. „..Каза, че направо си отивам. Аз му казах, че съм дошла да ми помогнат..“. Операцията продължила от 13:30ч. до 18ч. На другия ден проф.П. й обяснил, че пак е получила кървене на черния дроб, което наложило следваща операция. Обяснява, че е стояла два дена с отворена рана, защото имала кървене, като не й давали да мърда. В Централна реанимация пролежала 11 дни и „…не ми даваха шанс за живот..“. Трудно излязла от упойка и от третата операция- „..излизах от упойката с един маркуч, заврян в гърлото ми даваха въздух, за да мога да се свестя. Никакъв шанс не ми даваха за живот..“. Категорична е, че проф.П. й е спасил живота. След операцията й обяснил – „..оставаш с този Сейпъл до края на живота си. Нямаш жлъчен канал, няма как да ти израстат. Имаше хематом. Срязали сме тънкото черво и сме зашили за черния ти дроб.“ .

Обяснява, че на всеки 3 месеца се налага смяна на дрена- „..Запушва се, тече. В момента пак е протекло, отстрани. Боли ме. Нито ми дават да работя тежка работа, като се движа ме боли постоянно.“

Разказва, че след операцията е водила малкото й дете при д-р П., тъй като следвало да се направи консултация с хирург, но не изпълнила предписаното лечение, защото „..не вярвах на доктора“.

Обяснява, че преди транспортирането й в гр.С. не била добре, нямала сила, страхувала се за живота си, а от болницата не й обяснили нищо. В гр.С. й давали шанс за живот. Проф. П. й казал –„..че нямам друг избор. Иначе ще почина.“

Обяснения дава и отв.д-р П., като излага хронологията на проведеното лечение на М.. Обяснява, че след разяснение на възможните начини за извършване на операцията, ищцата избрала конвенционалния. Операцията преминала нормално, пациентката била наблюдавана всеки ден, по три пъти на визитация. На 3-ия ден им направило впечатление за наличие на проблем, поради поява на субиктер. Екипът взел решение за извършване на изследването ЕRCP, с което можело да се спести следваща операция. Освен диагностично имало и лечебно предназначение. По технически причини не било възможно да се направи в П., поради което и след разговор с пациентката потърсил съдействие на проф.В.. Приемането й било уговорено, транспортирана е да болницата с реаномобил, като на съпруга на М. обяснил на регистратурата да питат за проф. В. и ще бъдат приети. След това ищецът е идвала при него за издаване на болничен лист и му  обяснила, че ще има тръбичка временно. След това му казала, че ще е до живот, което го изненадало. След това дошла и призовката. Потърсил съдействие от колеги по отношение на Сейпъл дрена, които били категорични, че следва да се махне и изразили готовност да извършат матипулацията. Ищцата, обаче, не е идвала при него за консултация.

Пояснява, че предназначението на хемостатичната гъба е да се тампонира мястото, където е отстранен  жлъчният мехур. Не се касае за кървене, а „роса“, за която обясни д-р Н.. Ние коагулираме, това ни помага. Това не е кървене, което да шурти. С такава гъба не може да се спре шуртене“. Предполага, че- „.. Този организъм трябва да е направил тромбчета. Това е времето на кървене и на съсирване, да направи тромб да запуши съдовете“. Обяснява, че не е останал с М. в болницата в С., тъй като смятал, че е уредил всичко с проф. В.. Твърди, че болната не е била в тежко състояние, за да се налага да я придружава там, няма и такава медицинска практика. В 14ч. се свързал с болницата и разбрал, че е имало проблем с изписване, довел до забавяне на приема на М..

Категоричен е, че ако е има ясна кръв, то кърви артерия. Ако е имала ясна кръв, е щяла да изтече кръвта още преди да е транспортирана до С.. Това налага да се оперира веднага. Смята, че не би могла да  издържи 3 дни в отделението и да й правят изследвания.

По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, изпълнена на вещо лице д-р К.К.П.. Експертът, след преглед на медицинската документация от двете болнични заведения и на ищеца, дава категорично заключение, подробно отговори и на поставените в съдебно заседание въпроси.

Вещото лице е установил, че до третия постоперативен ден не са  наблюдавани усложнения в състоянието на ищеца. Потвърждава появата на иктер и повишаване на стойностите на билирубина. За установяване на причината от екипа са предприети ултразвукови изследвания, от които не е установено наличие на  остатъчен камък в жлъчните пътища. Определя тези действия за правилни. Извършените две ехографски изследвания  не са визуализирали камък или хематом. Установено е единствено наличие на малко количество свободно подвижна течност в малкия таз, което не е необичайно при извършване на конвенционална операция. Обяснява го с извършването на промиване на коремната кухина с физиологичен серум, който може да не е евакуиран до капка. Поставеният в корема дрен също води до дразнене на перитонеума и отделяне на минимална секреция, която изчезва с извеждането му.

Като възможни причини за поява на иктер сочи холедохолитиаза, стеснение на канала, отток на папилата, хепатит и др., за които са провеждани изследвания.

Не се съгласява с отразеното в оперативния протокол от първата операция в „****“ЕАД-С. за трансекция на жлъчен път и изтичане на жлъчка около лигатурите, тъй като никъде в декурзусите до повторната операция не е отразено изтичане от този вид-на жлъчка  и ясна кръв, а само оскъдно количество серо-хеморагично отделимо. Смята, че описаната трансекция/разцепване/ на жлъчен канал, ако е станало, е следвало да се открие още в първите 24 ч. от първичната операция. Такива констатации в декурзусите липсват. Обяснява, че ако е налице пълен стоп на жлъчните пътища, това би довело до по-бърза поява на иктер, покачване на стойностите на билирубина и разширение на жлъчните пътища. Застава на позиция, че не е налице твърдяната масивна хеморагия. Счита, че наблюдаваната след първата операция в С. колекция под черния дроб, установена с изследването ЯРМ, която постепенно е нараствала, е могла да бъде повлияна освен с операция и с по-щадящи консервативни методи.

Категоричен е, че няма наличие на хематом и ясно кървене от поставения дрен, тъй като това предполага отделяне на несъсирена кръв, която ще се изведе през дренжа и ще бъде забелязана от екипа още в П.. В медицинската документация не е отразено наличие на ясна кръв от дренажите при приемането на пациентката в „****“ЕАД-С.. Натичането на ясна кръв от дренажите е индикация за кръвопреливане и спешна реоперация, каквото не се наблюдава в случая. Допълва, че и в хистологичното изследване не е установено наличие на фрагмент от жлъчен път, чиято различна структура би насочила към причинена травма. В случая в изследването е отразено наличие на парченце от черния дроб, което е обяснимо с начина на извършване на операцията. Обяснява, че при конвенционално премахване на жлъчен мехур обикновено се оставя минимална част от слоевете на стената му към чернодробното ложе. Поради различните варианти на разположение на мехура понякога това не е възможно, затова мехурът се отстранява с всички слоеве на стената му, при което се наблюдава минимално кървене. Това е причината да се поставят хемостатични гъби, с които се цели да се ликвидира минималното кървене от ложето.

Счита, че е налице нарушение на изтичането на жлъчката от черния дроб без да се нарушават други органи. Изразява позиция, че се касае за възможни последици от избрания конвенционален начин на премахване на жлъчния мехур, с които пациентката е била запозната при подписване на информираното й съгласие за извършване на операцията.  

Експертът изразява съмнение за поправяне на медицинската документация- в Историята на заболяването от Клиника по гастроентерология /стр.233,т.1/, по отношение на количеството отделимо от дрена. Счита, че стойността е поправена с цел да се посочи нарастване на количеството отделимо.

Като причина за извършените операции в „****“ЕАД-С.  установява извода от изследването ЯРМ за наличие на пълно притискане на жлъчните пътища под черния дроб от хематом. Последният не е възможно да бъде объркан с поставените при първичната операция хемостатични платна, тъй като те се резорбират, а и не са описани като находка от вторичния оператор.

Експертът изразява становище, че насочването към изследването  ЕRCP е удачно решение за овладяване на възникналите следоперативни усложнения. Обяснява, че това изследване е най-добрият метод за откриване на съществуваща патология, по-щадящ е и би осигурил възможност за ендоскопско изследване с поставяне на стенд в жлъчните пътища. Определя го като „златен стандарт“ и най-точна методология за верифициране на патология на жлъчночернодробната система.

Изразява позиция, че поставянето на У-образен дрен, изведен извън коремната стена, не е било наложително при първичната операция. Предприемането на този метод е решение на оператора в „****“ЕАД-С., взето на база на описаните в оперативни протокол наличие на изтичане на жлъчка около наложените конци от първичната операция в П.. Счита, че избраният метод за поставяне на У-образен дренаж е довело до възникването на срещаната и описана от оператора проф.П. хеморагия, видна от дренажите, в следствие увреждане на чернодробните съдове и до последвалите две операции. Смята, че вместо това е могло да се извърши ендоскопско изследване с поставяне на стенд/протеза на жлъчните пътища първично, което е  минимално инвазивна процедура, както и възможността за подвеждане на малокалибрен тип дрен до и през направената хепатико-йеюноаностомоза /само като протекция/,а не преминаването му през черния дроб. Възможна е и операция, в която се поставя дрен по „Пердю“, който протектира анастомозата, но не влиза през черен дроб и коремна стена и отпада самостоятелно. Тези операции се извършват във всички високоспециализирани университетски болници.

Приема, че са спазени медицинските стандарти и правилата на добрата клинична практика, също и диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека с №184. Пациентката е била ежедневно наблюдавана от оператора и своевременно са предприети действия по търсене на причината за появилия се иктер.

Смята, че оперативната намеса в „УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД е била наложителна, с оглед съобщените от ищеца болки и гастроинтестинални оплаквания, поради които е потърсила консултация. Това се доказва и от резултата от хистологичното изследване на жлъчния мехур, в което се сочи за наличие на ерозии в стената на  мехура, което е индикатор за минали жлъчни кризи. Потвърждава, че преди операцията болната е изразила своето информирано съгласие, подписала е декларация, което включва и знание и съгласие за възможните оперативни рискове, съгласно чл.87 и чл.89 от ЗЗ. Предоперативно болната е съобщила само за хипертонична болест, за което е била консултирана с интернист, който е дал разрешение за извършване на операцията. Евентуални анатомични особености и сраствания биха могли да се установят единствено интраоперативно и ако са били открити, е следвало да се впишат в оперативния протокол.

По отношение максималния срок, до който пациентът следва да носи поставения й протективен трансанатомичен трансхепатален У-виден  дренаж, в медицинската литература е посочен 9 месеца. Периодичната смяна се налага през 2-3м., като се извършва контролен преглед, ултразвуково изследване, което налага и болничен престой. Манипулацията се извършва по клинична пътека №74.1,на стойност 1034лв. и се поемат от НЗОК.

Обяснява, че поставеният дренаж е с предназначение да контролира чернодробния статус, но едновременно с това създава опасност от кървене поради позиционирането му в близост до чернодробните съдове и жлъчни пътища. Може да доведе до травмирането на тези органи и изтичане на кръв и жлъчка от дренажа. На пациента са наложени временни ограничения в ежедневния режим-в обслужването и хигиената, изключване на тежка физическа работа, диетичен режим. Не смята, че се налагат ограничения в движението.

Счита, че е възможно провеждане на реконструктивна операция, с която да се неутрализират последиците от настъпилите при М. усложнения, свързани с поставения Сейпъл дрен. Позовава се на изразено мнение от проф.Доганов /“Токуда Аджибадем Клиник-С.“ и проф.В. “ВМА“-С./, споделено и от вещото лице, че след контролна ехография, лабораторни изследвания, при добро състояние на пациента и липса на друга патология, Сейпъл дренът може да бъде свален. Смята, че вече е изпълнил своето предназначение.

При съобразяване на броя и вида на хирургичните интервенции, извършени на ищцата, вещото лице счита, че е било налице разстройство на здравето й, временно опасно за живота. Налице е и намаляване на работоспособността на М..

В допълнение към експертизата пояснява, че извършените на М. прегледи и медико-диагностични дейност, свързани с процесните операции, са отразени в здравното й досие. Вписано е и всяко от пролежаванията  във връзка със смяната на дрена.

Съдът приема заключението на СМЕ като компетентно и обосновано, в съответствие с представените писмени доказателства, поради което го кредитира при формиране на изводите си.

При така установената фактическа обстановка съдът приема,че е сезиран с иск с правно основание чл. 45 от ЗЗД, във вр.счл.79 и чл.80 от ЗЗ срещу отв.д-р Я.П. и иск с правно основание чл.49 от ЗЗД, вр.с чл.79 и чл.80 от ЗЗ срещу „УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П., с претенции по чл. и чл.84,ал.3 от ЗЗД-за присъждане на законна лихва за забава от датата на увреждането- 28.05.2019г. до окончателното изплащане на сумата. Ищецът  твърди, че в резултат на извършената на 28.05.2019г., в УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П., операция- „конвенционална холецистектомия“ са настъпили оперативни усложнения, които са наложили последващи три оперативни намеси, изпълнени в „УМБАЛ“Царица Йоана-ИСУЛ“ЕАД-С., възникнала е необходимост от поставяне на протективен трансанатомичен трансхепанален U-виден дренаж, който ще носи до края на живота си, като всичко това е довело до телесни увреждания, болки и страдания, до ограничаване  и затрудняване на ежедневната й трудова дейност и общо увреждане на здравето й. Твърди, че са й причинени неимуществени вреди, чийто размер определя на 500 000лв., като предявява частичен иск за тях до размера на 50 000лв.

Предявена е и претенция за присъждане на обезщетение за претърпени имуществени вреди, изразяващи се в направените разходи за избор на екип, закупуване на хирургичен инструмент, платени потребителски такси за престой в „УМБАЛ“Царица Йоана-ИСУЛ“ЕАД-С.. Определя ги в размер на 1835.40лв.

Ангажира отговорността на първия ответник-д-р П., като оператор при извършената първична операция, а на втория отв. УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П. като работодател на лекаря. Ангажира солидарната им отговорност.

От ответниците са предявени и обратни искове към третите лица-техни помагачи, за реализиране на регресна отговорност като застрахователи на дейността, при изпълнение на която ищецът твърди, че са й причинени увреждания.

Отговорността на отв.д-р П. е ангажирана с твърдение, че е налице нарушаване на общото правило да не се вреди другиму,съгл.чл.45 от ЗЗД. С оглед разпределението на доказателствената тежест ищцата следва да докаже, че наличие на виновно /с форма на вината-небрежност/ и противоправно изпълнение на професионалните му ангажименти при извършване на процесната операция. Съгласно чл.45,ал.2 от ЗЗД вината се предполага до доказване на противното, която оборима презумпция обръща тежестта на доказването върху ответната страна. Предпоставките са наличие на действие или бездействие, вина и настъпване на вреди, които са в пряка причинно-следствена връзка.

Отговорността на отв.“УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П., е основана на нормата на чл.49 от ЗЗД и е гаранционно-обезпечителна, обективна, безвиновна. Като възложител носи отговорност за вреди от противоправни действия на прекия изпълнител при и по повод възложената му работа, също за вреди от бездействия, изразяващи се в невземане на мерки за предотвратяване на увреждането – за неизпълнение на задължения за действия, които произтичат от закона, от техническите и други правила и от характера на възложената работа. Предпоставките за осъществяване на фактическия състав на отговорност по чл.49 от ЗЗД са възлагане на работа, противоправно поведение на изпълнителя, което е при или по повод изпълнението на възложената му работа, настъпване на вреди, които са в причинно-следствена връзка.

Особеното на казуса е, че се касае за медицински дейности, възложени съгласно Закона за здравето/ЗЗ/, което дава специфичен израз на споменатото по-горе правило като "да не се вреди на пациента", залегнало като основен принцип в хуманната медицина. Съгласно чл.79 от ЗЗ медицинската помощ в РБългария се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Съгласно чл. 80 от ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6,ал.1 от Закона за лечебните заведени ЗЛЗ/. Всеки гражданин има право на достъпна медицинска помощ, която се осъществява при прилагане на принципите на своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, зачитане правата на пациента- чл.81 от ЗЗ. На тези права на пациента съответства задължението на болничното заведение да осигури полагането на медицинска грижа в изисквания обем, което включва прилагане на медицинските стандарти и добрите практики, съобразно конкретиката на случая. Добрата медицинска практика изисква всеки пациент да получи адекватно на заболяването и състоянието му лечение.

С оглед на тази уредба противоправно се явява всяко действие/бездействие на лекаря, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии за осъществяване на медицинската помощ–чл.79,ал.1 от ЗЗ; с утвърдените и приложими медицински стандарти в съответната област–чл.6,ал.1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5,ал.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина; с изискването медицинската помощ да е своевременна и достатъчна-чл.80 от ЗЗ; нарушаване на правата на пациентите, като например правото на информирано съгласие или на безопасност на лечението–чл.86,ал.1 от ЗЗ, неспазване на етичните изисквания към упражняването на медицинската професия, залегнали в Кодекса за професионална етика на българските лекари– по арг.от чл.190,ал.1 от ЗЗ. Деянията, с които би могло да се нарушат тези изисквания могат да се изразяват в различни действия или бездействия- неправилна диагноза, неправилно лечение, неправилно извършена манипулация/операция, неправилно или липсващо постоперативно наблюдение, неизпълнение на задълженията на лекаря съгл.чл.86,ал.1, чл.88,ал.1  и чл.92 от ЗЗ- да приложи диагностични и лечебни методи, които са общоприети, отговарят на съвременното ниво на диагностика и лечение, безопасни и безболезнени са, доколкото това е възможно. Съществено е задължението на лекаря е да уведоми пациента за лечението и произтичащите от него рискове, с цел да го подготви за вземане на неговото информирано съгласие. Това включва  да бъде уведомен за диагнозата и характера на заболяването, за целите и естеството на лечението, за разумните диагностични и терапевтични алтернативи, за очакваните резултати, евентуалните рискове, свързани с предлаганите и възможни за приложение на пациента диагностично – лечебни методи, за вероятността за благоприятно повлияване и риска за здравето при прилагане на други методи. Изпълнението на тези задължения гарантира правата на пациента на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението му, правото да получи ясна и достъпна информация за здравословното си състояние и методите за евентуалното му лечение. Съдебната практика отдава значение на действителното, а не на формалното информиране на пациента и приема, че на установяване подлежи обстоятелството, дали пациентът би дал съгласието си, ако би бил действително, а не формално информиран. Когато пациентът се е съгласил с определено лечение, диагностичен метод, манипулация или операция, след като е получил информацията, посочена в чл.88,ал.1 от ЗЗ, рискът от възникването на конкретни усложнения, присъщи за предприетите диагностично-лечебни дейности, преминава върху него. Така съгласието на пациента реално с  изразява в приемане на възможните рискове, присъщи за съответната медицинска интервенция. Не означава обаче приемане на възможна лекарска грешка и вредоносните й последици. Даденото в писмена форма съгласие на пациента преди интервенцията, не освобождава лекаря от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно поведение.

Ищцата не отрича, че преди операцията е била информирана необходимостта от извършването й, метода на изпълнението й- конвенционална, който е избрала сама, оперативните рискове, възможните усложнения. Подписала е Декларацията за информирано съгласие, с което е потвърдила приемането на предлаганото й лечение, от посочения лекуващ лекар и медицински специалисти, която да се извърши във Втора клиника по Хирургия в УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П..

По отношение на приложимия медицински стандарт в областта на хирургията, се установява, че към 28.05.2019г. няма действащ такъв, тъй като Наредба №3/27.01.2015г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия (Загл.изм.“ДВ“,бр.72/2015г.,в сила от 01.01.2016г.), издадена от Министъра на здравеопазването, обн.в „ДВ“,бр.11/10.02.2015г.,изм.с бр.72/18.09.2015г., в сила от 01.01.2016г., изм.и доп. с бр.37/17.05.2016г.) е отменена с Решение №13199/05.12.2016г. на ВАС- обн.в „ДВ“ бр.40/19.05.2017г., в сила от 19.05.2017г. Независимо от това приложими са правилата на утвърдената добра медицинска практика, относими и към всяка хирургична интервенция.

Няма спор, че оперативният екип от УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П., извършил спорната операция, е притежавал изискваната  медицинска специалност, както че е предприетата с лечебна цел- пациентката е постъпила с оплаквания за поредно обостряне на състоянието, като е имала и предхождащи кризи. По естеството си, като всяка хирургична интервенция, е съдържала специфичен риск за живота и здравето на пациентката.

Твърдението на ищцата е, че като резултат на тази операция са настъпили оперативни усложнения, наложили извършването на последващите три животоспасяващи операции, като й е поставен дрен на Сейпъл, който обременява съществуването й за в бъдеще. Не сочи в какво конкретно се изразяват усложненията. От приложените медицински документи, показанията на свидетелите и СМЕ като такива се разкриват появата на иктер на третия постоперативен ден и откритият в резултат на извършените изследвания в „УМБАЛ“Царица Йоана-ИСУЛ“ЕАД-С. хематом в мехурното ложе. С оглед предпоставките на непозволеното увреждане, на което е основана претенцията срещу двамата ответници, за обосноваването й следва да се докаже, че тези две проявления са причинени при извършване на първичната операция в УМБАЛ“Д-р Г.С.“ЕАД-П..

Не се спори, потвърждава се от всички събрани доказателства, че на третия постоперативен ден – на 31.05.2019г., при ищцата е констатирана поява на иктер /жълтеница/, с обективни белези пожълтяване главно на склерите. Отчетено е плавно повишаване на стойностите на Билирубина. За установяване на причината от лекуващия екип са предприети ултразвукови изследвания, от които не е установено наличие на остатъчен камък в жлъчните пътища, който да предизвиква запушването им и като цяло нарушение в изтичане на жлъчно съдържимото. Констатирано е наличие на минимално количество свободно подвижна течност в малкия таз, което не е необичайна последица от извършване на конвенционална операция, която обикновено завършва с промиване на коремната кухина с физиологичен серум, който не е възможно да бъде евакуиран изцяло. Друга причина е поставеният дрен в корема, който води до дразнене на перитонеума и отделяне на минимална секреция/която изчезва с изваждането му/. Проследявани са и трансаминазите. Първото изследване е направено в деня на появата на иктера-31.05.2019г.,а второто на 02.06.2019г.,каот отново е с идентична констатация за липса на находка на  остатъчен камък. т.н.“забравен камък“. При ехографските изследвания не е установено наличие на хематом.

Следващата стъпка на лекуващия екип в диагностиката е била да се направи изследване ЕRСР- ендоскопска - ретроградна холангеопанкреатография. Решението за прилагане именно на това изследване е на лекуващия екип в УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П..  От показанията на свидетелите доц.Н. и проф.П., както и от разясненията на вещото лице по СМЕ се установи, че с това изследване може да се постигне както диагностика на възможната причина за пожълтяването, така и да се извърши същинското лечение, като се извади евентуално останал камък, причиняващ запушването. В медицинската документация до този момент не са отразени други находки, насочващи към друга причина за появата на иктер.

Установи се по делото, че поради технически причини това изследване не е могло да бъде извършено в болницата в П., поради което операторът д-р П. е потърсил съдействие от проф.В.- началник на Клиниката по Гастроентерология в „****“ЕАД-С.. Получил потвърждение за възможност да се извърши изследването. Това е причината пациентката да бъде транспортирана до „****“ЕАД-С., на 04.06.2019г., с реаномобил, осигурен от „УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П., придружена от д-р П..

При съобразяване на така описаните действия на лекуващия екип от „УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П., съдът намира, че е изпълнено изискването за своевременно и обстойно изследване на причината за появата на усложнение в следоперативния период. Веднага при появата на обективната находка са предприети действия по диагностика на състоянието чрез ехографски изследвания, контролна биохимия, ежедневно са проследявани показателите и е взето решение за адекватен на състоянието й метод за лечение. При невъзможност да бъде извършен в първичното болнично заведение, е обезпечена възможността да се изпълни в друго специализирано болнично заведение, до където пациентката е била транспортирана. При тези констатации съдът намира, че в описаните действия на д-р П. и лекуващия екип на „УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П. не се открива нарушение на медицинските стандарти и добрата медицинска практика при овладяване на постоперативните усложнения при ищцата.

Следващото усложнение, което се твърди, че е причина за предприемане на лечението в „****“ЕАД-С., е причиняването на хематом в мехурното ложе. Както се посочи по-горе-в медицинските документи на първичното болнично заведение не е отразена такава находка-не е потвърдена от извършените ехографски изследвания. За първи път се говори в Епикризата от Гастроетерологичното отделение. При приемането й на 04.06.2019г.  е извършена абдоминална ехография, която установява, че „в зоната на ложето се скенира неясно отграничена полициклична хетерогенна, хипо, до на места анехогенна огнищна структура с фин анехогенен кант,вероятно контактуваща с контактния дрен-възможен хематом в организация“. На 06.06.2019г. е извършена е контролна ехография, с констатация за наличие на „дилатация /разширение/ на интрахепаталните жлъчни пътища“. Потвърждава се  наличието на персистираща находка в зоната на ложето на премахнатия жлъчен мехур, която е в приблизително същите размери и структура. На 06.06.2019г. е извършено и е магнитно резонансно изследване с констатация за „находка на вероятен организиран хематом с компресия на общия хепатален проток.“. С такава диагноза е приета и в Хирургичното отделение на 07.06.2019г.,като в Епикризата е описана установена от ЯМР субхепатална колекция на мястото на ложето на жлъчния мехур, интерпретирана като хематом. Видно е от епикризата действията на оперативния екип в това отделение са били насочени към отстраняване на това усложнение.

Спорният въпрос е от какво е причинен този хематом и може ли да се свърже с действията на оператора по първичната операция-твърдението за трансекция /прекъсване/ на жлъчни пътища, довело до образуването на хематома.

За отговора на въпроса съдът се позовава на заключението на СМЕ, където вещото лице поясни механизма на проявлението на това усложнение и обективните му белези. Експертът е категоричен, че ако в хода на първичната операция е било причинено травмиране на жлъчните канали, то това би имало обективно и бързо проявление в изтичане на ясна кръв от поставения на пациентката дрен. Както нееднократно се посочи, констатация за наличие на ясна кръв в дрена има едва при приема на М. в Хирургичното отделение на 07.06.2019г., където за първи път е отразено, че в контактния дрен е установена около 100мл ясна кръв. До този момент навсякъде-както в документацията от „УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П., така и на Гастроетерологичното отделение на „****“ЕАД-С., е отразявано, че отделимото от дрена е „кръвенисто“ и без жлъчка. Вещото лице подробно обясни каква е разликата-а именно „кръвенисто“-серохеморагично представлява изтичане на течност с признаци на неясна кръв- т.н.“мито месо“ /показанията на св.Н./ и това не е признак за наличие на травмиране на жлъчните пътища, а е типична за конвенционалните операции последица на изтичане на физиологичен разтвор от извършената промивка на коремната кухина, евентуално би могло да е и секреция от перитонеума, причинена от дразнение от дрена. Различно от това е изтичането на ясна кръв, което вече е категоричен признак за сериозно усложнение и то, ако е било причинено при първичната операция, е щяло да има проявление в рамките на 24ч. след извършването й. Това категорично би довело до рязко влошаване на състоянието й, до кръвоизлив и наложително извършване на спешна реоперация. Вещото лице допълва, че би довело до некроза-разпад на жлъчния канал и перфорация с изтичане на жлъчно отделимото от поставените дренажи. Такива находки не са открити и не са отразени в медицинската документация. Съмнения за хематом се проявяват едва на 04.06.2019г., потвърдени категорично с изследването ЯРМ, направено от 06.06.2019г.

Аргумент, изключващ допусната при първичната операция транзекция на жлъчните пътища, се открива и в приложения резултат от хистологичното изследване. Констатациите са за открити - "Стена от жлъчен мехур с огнищни ерозивно-язвени промени, холестеролоза, аденомиоза, атрофия на m.propria, хронични възпалителни инфилтрати; прилежащо късче от чернодробен паренхим с фокална дребнокапчеста стеаноза". Няма констатация за наличие на фрагменти от жлъчен път, което би насочило към допусната при операцията травма на жлъчните канали. По отношение открито парче от черен дроб стана ясно, че е типично за този оперативен метод на отстраняване на жлъчния мехур, като за протектиране на евентуално кървене оперативният екип е поставил хемостатични платна за резобиране на следоперативно т.н. „паренхимно кървене“. В случай на причинена лезия на кръвоносен съд, тези хемостатични платна не биха могли да спрат кървенето.

При съобразяване на тези констатации и отчитане на механизма на проявление на евентуално причинена транзекция на жлъчните канали, не може да се обоснове наличие на пряка причинно-следствена връзка между действията на оператора по първичната операция в „УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П. конвенционална операция и появата на хематом на 8 ден след нея. Не се установи и не се доказа наличие на неправомерно деяние- действие или бездействие, извършено от отв.д-р П., което да е причината за появата на това усложнение.

Следва да се отчита също, че се касае за сериозна оперативна интервенция с реален риск от усложнения, които могат да бъдат включени в рамките на разумната предвидимост. Противоправно би било поведение на оператора на неглижиране на първите признаци на постоперативно усложнение, което да доведе влошаване на състоянието на  пациента. Тук-напротив- категорично се установи, че още при първата проява на иктер екипът е предприел адекватни действия за диагностика  и лечение. Вещото лице е категоричен, че действията на екипа са били в съответствие с медицинските стандарти, в пълен обем е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека №184. Съгласно медицинските стандарти и правилата на добрата медицинска практика пациентката е била наблюдавана ежедневно и състоянието й е отразявано в медицинските документи. Видно- своевременно е взето решение за прилагане на високотехнологичен начин за установяване на причината за пожълтяването, като е обезпечено изпълнението на изследването ЕRСР. 

С оглед на тези изводи не може да се приеме, че е налице причинно-следствена връзка между действията на оперативния екип от „УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П. и предприетото в Клиника по Хирургия  в „****“ЕАД-С. лечение-извършените три операции и поставен Сейпъл дрен, също и направените разходи за тях.

На първо място касае се за т.н.оперативна самостоятелност, съгласно чл.190,ал.1 от ЗЗдравето, гарантираща свободата на действията и решенията съобразно професионалната квалификация, медицински стандарти и медицинска етика. Решението за прилагане на един или друг метод на лечение е на приемащото болнично заведение. Съдът няма нужната компетентност да прецени това ли е бил най-подходящият метод за лечение, това не е и предмет на спора. Но не може да не се отчита становището на вещото лице по СМЕ, че съществуват и други начини за лечение, значително по-щадящи и без да имат такава трайна и обременяваща последица за пациента, като поставеният дрен на Сейпъл. Вещото лице  обяснява, че съществуват и други методи за отстраняване на възникнала патология на жлъчно-чернодробната система. Като възможно приложимо сочи ендоскопско изследване с поставяне на стенд/или протеза/ на жлъчните пътища първично, също и възможност за подвеждане на малокалибрен тип дрен до и през направената хепатико-йеюноаностомоза-само като протекция. Приложимо е и поставяне на дрен по „Пердю“, който протектира анастомозата, но не излиза през черен дроб и коремна стена и отпада самостоятелно. Или-подходът за овладяване на състоянието на пациентката е имал алтернатива, която е по-щадяща. Един от критериите за качеството на хирургичната дейност е релевантност /уместност и съответствие/, изразяващо се в избор на хирургична дейност, която най-вероятно ще доведе до постигане на желания резултат, като очакваната здравна полза надхвърля в достатъчна степен евентуалните негативни последствия. Заключението си вещото лице подкрепя и със становище на други специалисти в жлъчно-чернодробната  хирургия.

На следващо място експертът е категоричен, че поставеният дрен на Сейпъл вече е изпълнил функциите си и може да бъде свален, като се проведе реконструктивна операция. Определя продължаващото стоене като ненужно и създаващо опасност от кървене поради позиционирането му в близост до чернодробните съдове и жлъчни пътища.

Вещото лице също поясни, че наложилите се втора операция на 10.06.2019г. и трета на 12.06.2019г., извършени в „****“ЕАД-С., представляват едни от рисковете при поставяне на дрен на Сейпъл, изразяващи се в кръвоизлив от травма на чернодробни съдове, наложили тампониране на черния дроб и оставяне на корема под лапаростома /т.н.отворен корем/.

По изложените съображения съдът не приема за доказано твърдението на ищцата за наличие на причинно-следствена връзка между действията на отв.д-р П. при извършване на първичната операция на 28.05.2019г.- коннвенционална холецистектомия и настъпилите усложнения и приложени методи на лечение в „****“ЕАД-С.-т.е не е доказано наличие на противоправно деяние по см. на чл.45 от ЗЗД. При липсата на една от предпоставките на непозволеното увреждане не следва да се търси и анализира проявлението на останалите.

Не може да се отричат изключително тежките оперативни намеси, които А.М. е претърпяла, съществувалият риск за живота й, разстройството на здравето за продължителен период от време, значителните ограничения, довели до съществена и трайна промяна в живота й- на нея и на семейството й. Всички тези изживявания са довели до сериозни физически и психически травми и последствия, чието преодоляване е трудно, мъчително, а понякога и невъзможно. Не се доказа, обаче, че причината за тях е в виновно, противоправно действие/бездействие на отв.д-р П., при извършване на първичната операция.

С оглед на този извод искът срещу отв.д-р П. следва да се отхвърли като неоснователен и недоказан.

Последица от това е отхвърляне и на претенцията към  „УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П., като възложител на дейността, чиято отговорност, съгласно по чл.49 от ЗЗД е производна от тази на прекия извършител. По делото не се доказа конкретно действие/бездействие при изпълнение на първичната операция, което да е причина за появилите се постоперативни усложнения. Не се установи и обусловеност на невъзможността да се извърши изследването ЕRСР в „УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П. и наложилото се транспортиране на пациентката до друго болнично заведение с настъпилите усложнения.

По изложените съображения неоснователен се явява и искът с правно основание чл.49 от ЗЗД, предявен срещу отв.„УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П..

С оглед отхвърлянето на главните искове, не следва да се разглеждат предявените срещу третите лица регресни искове. Липсата на сезиране на отговорността на ответниците, изключва сезирането на отговорността на застрахователите им, ангажирани с процеса.

По разноските.

С оглед изхода на спора, въпреки освобождаването на ищцата от заплащане на такси и разноски по реда на чл.83,ал.2 от ГПК, по правилото на чл.78,ал.3 от ГПК дължи възстановяване на направените от ответниците разноски.

От ищцата се направи възражение за прекомерност на адвокатските хонорари.

Съдът намира,че възражението не е основателно. При съобразяване на цената на иска,предявен при условията на солидарност срещу всеки от ответниците,то съгл.чл.7,ал.2,т.4 от Наредба №1/2004г.на ВАС,минималният размер на адвокатски хонорар е 2085.05лв. Адвокатското възнаграждение на отв.П. не надвишава съществено тази сума-2390лв., а и спорът разкрива фактическа и правна сложност. Адвокатският хонорар на пълномощника на отв. .„УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П. е под този минимум- 2073лв. С оглед на изложеното възражението на ищцата не следва да се уважава.

От отв. П. е представен списък по чл.80 от ГПК, като претендира разходи в общ размер на 4773лв. От тях-държавна такса за обратен иск- 2073лв.,депозит за вещо лице-300лв., за свидетели-10лв., адвокатски хонорар - 2390лв. Прилага Пълномощно и Договор за правна защита и съдействие, с вписан в него като реално заплатен в брой на адв.Й.Я.-***, хонорар в размер на 2390лв.Представени са доказателства за извършването и на останалите разходи. С оглед пълното отхвърляне на иска тази сума следва да се възложи изцяло в тежест на ищцата.

От отв.„УМБАЛ“Д-р Г.С.“-П. се представя списък по чл.80 от ГПК, с претендирани разноски в общ размер на 4403лв.,от която адвокатско възнаграждение в размер на 2030лв., депозит за вещо лице- 300лв. и такса по обратния иск- 2073лв. По делото е представено Пълномощно и Договор за правна защита и съдействие, с вписан в него като реално заплатен в брой на адв.Т.Г.-***, хонорар в размер на 2030лв. Представени са доказателства за извършването и на останалите разходи. С оглед пълното отхвърляне на иска тази сума следва да се възложи изцяло в тежест на ищцата.

Съгласно чл.78,ал.10 от ГПК на третите лица не се дължи възстановяване на направените разноски.

На основание горното съдът

           

 

Р       Е       Ш       И       :

 

 

ОТХВЪРЛЯ исковете на А.Т.М. с ЕГН **********,***, чрез адв. Н.Я. ***, предявени солидарно срещу  Я.В.П. ***, със съдебен адрес ***,предсатвляван от адв.Й.Я.-*** и „УМБАЛ-Д-р Г.С.”ЕАД с ЕИК ******, със седалище и адрес на управление в гр.П.,бул.”Г.К.”8-А, представлявано от Ц.Х.Л., с искане да бъдат осъдени да й заплатят сумата 50 000/петдесет хиляди/лева-обезщетение за неимуществени вреди /частичен иск от 500 000лв./ и 1835.40/хиляда осемстотин трийсет и пет лева и четирийсет стотинки/-обезщетение за имуществени вреди, с правно основание сочи чл.45, чл.49, чл.51 и чл.52 от ЗЗД, като неоснователни и недоказани.

ОСЪЖДА А.Т.М. с ЕГН **********, с горните данни, да заплати на Я.В.П.  с ЕГН **********,с горните данни, сумата 4773/четири хиляди седемстотин седемдесет и три/ лева, представляваща разноски.

ОСЪЖДА А.Т.М. с ЕГН **********, с горните данни, да заплати на „УМБАЛ-Д-р Г.С.”ЕАД с ЕИК ******, с горните данни, сумата 4403/четири хиляди четиристотин и три/ лева, представляваща разноски.

Делото е решено с участието на „Алианц България„АД с ЕИК ******, със седалище и адрес на управление в гр.С., бул.“Княз АЛ.Дондуков“№59 и „ДаллБогг:Живот и Здраве“АД с ЕИК ******,със седалище и адрес на управление в гр.С., бул.“Г.М.Д.“№1, представлявано от изпълнителния директор Ж.К. и Бисер Иванов,  като трети лица помагачи на ответниците.

Решението може да се обжалва с въззивна жалба пред Апелативен съд-Велико Търново, в двуседмичен срок от получаване на съобщението от страните.

 

                                           ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: