Присъда по дело №152/2013 на Окръжен съд - Стара Загора

 

 

Производството е във връзка с предявеното срещу подсъдимата Т.Р.Г. с ЕГН **********, обвинение за престъпление по чл.123, ал.1 от НК.

На 12.03.2013г. е внесен обвинителен акт от Окръжна прокуратура- Стара Загора против подсъдимата Т.Р.Г. с ЕГН **********, за това, че на 06.11.2009 г. в гр.Стара Загора в Родилно отделение към МБАЛ „Проф. Д-р С. Киркович” АД, поради  немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност – като лекар акушер - гинеколог в Родилно отделение на МБАЛ „Проф. Д-р С. Киркович” АД чрез поредица от действия и бездействие, които в своята съвкупност  представляват немарливо изпълнение на занятие акушеро-гинекологична помощ при раждане на Д.К.Д., като: - поставила медикамент от групата на простагландините във влагалището на пострадалата Д.К.Д., без да са налице индикации, налагащи това, тъй като е била налице нормална бременност, липса на каквато и да било родова дейност и не са съществували причини  за предизвикване започването и развитието на родовия процес и процесите на родова дейност  са започнали  и протекли в резултат на извършената стимулация, включително и със система с „Окситоцин” и с това си действие  нарушила виновно утвърдените от медицинската наука и практика методи , а именно чл.79 от Закона за здравето - „Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии”; и - подходила немърливо при изпълнение на оказването на медицинска помощ като нарушила следните принципи  на чл. 81 ал. 2 т. 1 от Закона за здравето, съгласно която „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи – своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”, а именно: принципа на своевременност – като приложила преждевременно принципа на стимулация; принципа на достатъчност – като извършила последователно два метода на стимулация, както и на принципа за качество на медицинската помощ – чрез бездействие - като не приложила своевременно метода „Секцио”, в резултат на което при утвърдени от медицинската наука и практика средна продължителност на раждане при първескиня около девет часа  е предизвикано преципитирано  раждане, довело до асфиксия на плода, в резултат на което по непредпазливост на 25.11.2009г., причинила смъртта на новородения Симеон Стоянов Д., ЕГН **********, престъпление по чл. 123, ал.1 от НК.

В съдебно заседание на 02.12.2014г. прокурорът е поискал и съдът е допуснал на основание чл.287, ал.1, пр.1 от НПК изменение на обвинението поради наличие на основания за съществено изменение на обстоятелствената му част с оглед разкриване по реда на съдебното следствие на обстоятелства, даващи основание за това. Актуалното обвинение срещу подсъдимата Г. е за това, че …” през периода м.февруари – 06.11.2009г. в гр.Стара Загора в родилно отделение към МБАЛ „Проф. д-р С. Киркович”АД, поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност като лекар – акушер гинеколог в Родилно отделение към МБАЛ „Проф. д-р С. Киркович” АД, чрез поредица от действия и бездействия, които в своята съвкупност представляват немарливо изпълнение на занятие - акушер-гинекологична помощ при проследяване на бременността и при раждането на Д.Д., като: „Нарушила принципа на чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето, съгласно който правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, като не извършила в периода на проследяване на бременността необходимите за това микробиологични и клинико-лабораторни изследвания, изброени в дял VІ – “Изисквания към медицинските дейности в специалността “Акушерство и гинекология”, Глава ХХ – Диагноза и проследяване на бременността на Наредба № 32 от 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология”, и в частност – микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване за токсиплазмоза и други инфекции – хепатит, сифилис, ХИВ, туберкулоза, както и проследяване на артериалното налягане, размерите на таза, плода и ехографски изследвания, чрез които е следвало да бъдат установени в антенаталния и родовия период наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, както и болест на малките съдове на фетоса /плода/, а в родилния период е нарушила изискванията на Дял VІІІ от Наредба № 32 от 30.12.20008г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” – да осигури мониториране /запис/ на ДСТ, при развит бурен родов процес, с което си поведение изложила на риск нормалното раждане при неадекватна картина при процеса на бременност и родовия процес”,

- „Поставила медикамент от групата на простагландините във влагалището на пострадалата Д.К.Д., без да са налице индикации налагащи това, тъй като е била налице нормална бременност, липсата на каквато и да е била родова дейност и не са съществували причини за предизвикване, започването и развитието на родовия процес,  и процесите на родова дейност са започнали и протекли в резултат на извършената стимулация, вкл. и със система „Окситоцин” и с това си действие е нарушила виновно утвърдените от медицинска наука и практика методи, а именно: – чл.79 от Закона за здравето – медицинската помощ в РБългария се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, като с тези си бездействия и действия е причинила по непредпазливост на 25.11.2009г. смъртта на новородения Симеон Стоянов Д. ЕГН **********, въпреки положените адекватни грижи, в неонатологичния период – престъпление по чл.123, ал.1 от НК”.  В съдебно заседание на 20.01.2015 г. е поискано от прокурора и прието от съда направеното уточнение в измененото обвинение от 05.12.2014г.. в смисъл, че същото касае и периода на проследяването на бременността на Д.К.Д..

В съдебно заседание представителят на Окръжна прокуратура – Стара Загора заявява, че не поддържа така измененото обвинение и счита същото за необосновано и недоказано. Намира, че с оглед изготвеното и защитено от арбитражната и новата КСМЕ заключение в последното съдебно заседание не са установени действия или бездействия от страна на подсъдимата Г., вследствие на които да е настъпил леталния изход на детето; не е налице такова неизпълнение на правила и задължения, регламентирани в нормативните актове, изискуемо с оглед бланкетната норма на чл.123, ал.1 от НК, както и нарушения на “Добрата медицинска практика” и на стандарта „Акушерство и гинекология”, приет в Наредба № 32 /30.12.2008г. както в процеса на проследяване на бременността, така и в процеса на раждане от страна на подсъдимата. С оглед категоричния извод на експертите, че майчино- феталната инфекция/ изследване за която не е направено/ се открива при 99% от случаите едва след раждането на детето, и че от нея само детето е нямало да умре, както и че същото е починало от съчетанието на майчино-феталната инфекция и перинаталната  асфикция, както и установената болест на малките съдове /белодробната хипертония/, при което леталния изход е 99 %, въпреки неизвършването в случая на двете изследвания – цитонамазка и микробиологични, този пропуск в конкретния случай не се е отразил на последващото състояние на родилката и новороденото. Поради което счита, че деянието на подсъдимата по чл.123, ал.1 от НК е несъставомерно, и че съдът следва да постанови оправдателна присъда.

Въпреки това изявление на прокурора, повереникът на частните обвинители адв.М. на основание чл.78, ал.2 от НПК заявява, че от тяхно име продължава да поддържа обвинението, така както е допуснато изменението му в съдебно заседание, което е негово и тяхно право. В пледоарията си завява, че действително с оглед липсата на медицински познания съдът както и страните следва да се доверят на експертите. Намира, че във всички приети по делото СМЕ, независимо от това как са наречени – тази от ДП, комисионната, арбитражната експертиза или новата СМЕ след изменението на обвинението, е установено едно и също: че в периода на проследяване на бременността и в нарушение на посочените норми на Наредба № 32 от 30.12.2008г., утвърждаваща медицинския стандарт по „Акушерство и гинекология”, подсъдимата не е извършила необходимите микробиологични изследвания, кръвни изследвания като кръвна картина, както и в периода на раждането, по време на което не е проследила ДСТ, както и че раждането е било преципитирано. С оглед липсата на категоричен извод в тези експертизи, че същото е предизвикано от поставяне на медикамент от групата на простагландините във влагалището на пострадалата, съдът следва да извърши сам преценката на гласните доказателства в тази насока.

Счита, че категорично с оглед заключенията на експертите е установено, че причината за смъртта на новороденото е „възпалителния процес на белите дробове, настъпил като усложнение на майчино-фетална инфекция и перинатална асфикция, обусловена от преципитираното раждане, развила се на фона на болест на малките съдове”. Въпреки направените уточнения от вещите лица в съдебно заседание, че майчино-феталната инфекция е могла да бъде установена, но тя сама по себе си не би предизвикала смъртния резултат, а стеснението на малките кръвоносни съдове не е могло да бъде установено, намира че като комплекс от действия с оглед преципитирания характер на раждането и индуцирането му не са изпълнени изискванията на Наредбата, приета за стандарт по „Акушерство и гинекология”, и е следвало да бъде предприет друг адекватен метод на родоразрешение. Счита, че ако подсъдимата е изпълнила задълженията си съгласно посочената наредба, и е било установено чрез микробиологичните изследвания заболяването на плода, е щяло да има точна картина и е щяло да бъде проведено по време на бременността адекватно лечение. Непроследяването на ДСТ в продължение на 20 минути по време на самото раждане, представляващо неизпълнение на задълженията на подсъдимата под формата на бездействие, също е довело до това, тъй като при извършването му би било установено феталното страдание на плода, и е щял да бъде предприет с оглед на безспорно установения му преципитиран характер друг ефективен начин на провеждане на раждането, вследствие на което крайния резултат не би бил смъртен. С оглед на поясненията на експертите досежно единия процент вероятност детето да оживее въпреки установените заболявания, прави довод, че ако подсъдимата не бе допусната горепосочените нарушения, изразяващи се в действия и бездействие, включително и поставянето на медикамент от групата на простагландините, за което се доверява на показанията на своята клиентка, с което е индуцирано раждането, което впоследствие не е контролирано, не би се стигнало до вредоносния резултат. Поради което за разлика от държавното обвинение счита, че е налице неизпълнение на  принципа за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, и независимо от наслагването на посочените от експертите други неблагоприятни фактори счита, че е била налице възможност да бъде избегнат смъртния изход дори и в рамките на посочения от тях един процент. В тази насока визира текста на Параграф І, т.6 от Наредба № 32 от 30.12.2008г., касаещ дефиницията “Водене на раждането”, както и т.7 от този параграф - по отношение на това дали е по клинична или не по клинична пътека и какво се включва в акушерската помощ през време на раждането, а също е какво е „допълнителен диагностичен метод”. Предвид гореизложеното моли подсъдимата да бъде призната за виновна по така повдигнатото обвинение.

Частният обвинител С.Ж.Д. също поддържа обвинението като в емоционална пледоария по делото прави подробен анализ на събраните по делото доказателства. Поддържа казаното от повереника си по отношение измененото обвинение но за разлика от него счита, че причината за смъртта на детето не е наличната неустановена по време на бременността майчина инфекция, преминала в плода, а преципитираното раждане, обусловено от поставянето на препарат от рода на „простагландините”, и механичната родова травма, получена при така наречения “Лицманов обликвитет”, доказателство за което било наличието на кефалхематом. Досежно последния в измененото обвинение прокурорът изрично заяви, че не поддържа това обстоятелство и същото не е прието от съда с измененото обвинение. Заявява, че в подкрепа на това е представения от тях допълнително документ- изследвания на родилката за сифилис и токсоплазмоза /направени в РИОКОЗ - гр.Стара Загора/, които са отрицателни, както и изследването за “фетална морфология”, направено в болница “Ниамед” – гр.Стара Загора, доказващи, че физиологичните показатели на плода са били в норма. Оспорва изводите на комисионната и арбитражната експертизи, доказващи вътреутробната инфекция на новороденото като счита, че липсват доказателства за повишена телесна температура на детето непосредствено след и около три часа след раждането му. Алтернативно счита, че дори и да е имало такава, задължение на подсъдимата е било по време на проследяването на бременността да направи задължителните по здравна каса микробиологично изследване на влагалищен секрет, както и цитонамазка, с които тя да бъде открита по време на бременността и лекувана своевременно. Счита, че не следва да се приемат за достоверни обясненията на подсъдимата, че съпругата му е отказала да и бъде взет влагалищен секрет за тези изследвания, и за това следвало да бъде представен писмен отказ, респ. амбулаторни листове, с които родилката се праща точно на тези изследвания. На последно място намира, че  неустановяването на вътреутробното страдание на плода в последния момент, което е могло да бъде установено чрез мониторинг на ДСТ, е довело до раждането на детето в това състояние. Ако такъв е бил направен, и това е било установено, е щял да бъде предприет друг алтернативен животоспасяващ и по-бърз метод на родоразрешение. Предвид което моли подсъдимата да понесе отговорността за своите действия и бездействия по време на проследяването на бременността на съпругата му и по време на родилния процес, довели до смъртта на първородния им син Симеон.

Частната обвинителка Д.К.Д. поддържа казаното от адв.М. и съпруга си С.Д.. Моли за справедлив съдебен акт.

Защитникът на подсъдимата адв.П.Г. намира, че с оглед на всички събрани по делото доказателства нейната вина не е безспорно установена, поради което намира, че с оглед смисъла на разпоредбата на чл.304 от НПК съдът не би могъл да признае същата за виновна по обвинението. Счита, че по делото не са събрани нито преки, нито множество косвени доказателства, които да дават възможност съдът да направи извода, че с нейните действия и бездействия, с неизпълнение на свои служебни задължения или с немарливо отношение по време на проследяване на бременността или по време на раждането, същата е нарушила такива правни норми и правила, които са задължителни в сферата на акушерството и гинекологията, и които са в пряка причинна връзка с настъпилия резултат. Във връзка с изявлението на прокурора, че не поддържа обвинението намира, че същото с оглед на разпоредбата на чл.293 от НПК не освобождава съда от задължението му служебно да обсъди и се произнесе по вътрешно убеждение.

Като се спира на нормата на чл.123 от НК, намира, че с оглед нейната бланкетност, за да възникне наказателната отговорност следва да е налице упражняването на занятие и дейност, които са правно регламентирани и представляват източник на повишена опасност. Счита, че съдът следва да съобрази съдебния си акт със задължителните по своя характер тълкувания на понятията “правна регламентация” и „ източник на повишена опасност”, дадени  в ППВСР № 6 /69г. и в ППВСР № 2 /79г.. Прави довод, че с оглед т.6 на ППВСР № 2 /79г. не е налице престъпление, ако не бъде установено, че е нарушено определено правило или норма на съответния нормативен акт, който може да бъде правилник, наредба, правило, и именно това нарушение да е в пряка причинна връзка с настъпилия резултат.

От името на подсъдимата заявява, че липсата на издадени от нея амбулаторни листове за провеждане на задължителните изследвания за инфекции на бременната не представляват бездействие, довело до неблагоприятния за нея смъртен изход от раждането. В тази насока изцяло се доверява на дадените от нея обяснения, че невземането на влагалищен секрет и цитонамазка от бременната, без които такива не могат да бъдат извършени, се дължи на направения отказ от страна на пострадалата Д.Д.. Освен това подсъдимата е изпълнила задълженията си да извърши останалите доказани от тях други задължителни изследвания. С оглед изявленията на експертите, че инфекцията би могла и да не бъде открита с този вид изследване, а и няма абсолютна сигурност дали същата ще проникне у плода, причинно- следствената връзка не е доказана.

Прави и довод, че според нея Наредба № 32/ 2008г. не съдържа изискване за осигуряване на мониториране/ запис на ДСТ/ по време на раждането, и че подзащитната и е нямала такова задължение, респ. то не е задължително: налице е само изискване за проследяване на ДСТ, каквото в случая е имало, вкл. признато и от първата експертиза по ДП, която посочва, че проследяването може да стане със слушалка, на която има дисплей. Записването на хартиен носител е нещо, което би доказало това, че има слушане на детските тонове и тази ДСТ са били в норма, но не означава, че те не са били слушани. Нещо, което е обичайно в практиката и е доказано от гласните доказателства по делото, вкл. признанията на самата  частната обвинителка. Още повече, че според нея това е невъзможно, тъй като при раждането няма как родилката да бъде опасана с колани, да бъдат включени диоди и да се извършва такъв запис. Това в случая не е било и необходимо, тъй като контролирането на ДСТ е било извършвано от лекаря, което е установено и от останалите гласни доказателства. Несъстоятелно според не я е и обвинението, че е следвало да бъде предприето друго родоразрешение, с оглед казаното от експертите, че „секцио” не може да бъде извършено, когато „плода е тръгнал”. Досежно втория пункт на обвинението - поставянето на медикамент от групата на “простагландините” във влагалището на пострадалата намира, че става въпрос за предположение, което се свързва с преципитираното раждане, но по никакъв начин не е доказано, че в случая раждането е „преципитирано”. Освен това счита, че в случая неблагоприятния изход от раждането е резултат на установената майчино-фетална инфекция, която заедно с останалите съпътстващи открити заболявания са довели до смъртния резултат. Прави довод, че с оглед съдебната практика, която конкретно посочва, определящо за съставомерността на деянието е дали подсъдимия е нарушил правилата на добрата медицинска практика. С оглед категоричността на експертното становище, защитено и в съдебно заседание на 10.03.2015г., намира, че няма такива нарушения, а допуснатите такива не са от съществено значение и не са в пряка причинна връзка със смъртния изход. Поради което предвид всичко гореизложено моли подзащитната и да бъде призната за невинна и оправдана по измененото обвинение.

Подсъдимата Т.Р.Г. дава подробни обяснения по делото като не се признава за виновна, а в предоставената и дума за лична защита заявява, че в случая детето е родено без кефалхематом, който действително представлява доказателство за патологично раждане, но всички експертизи с изключение на тази от ДП са го отрекли. Категорично отрича раждането да е станало при т.нар.“Лицманов обликвитет”, тъй като то не може да стане по нормален механизъм, и ще бъде или протрахирано, или ще се роди категорично мъртъв плод. По отношение на изказаното мнение за друг метод на родоразрешаване с използването на друг механизъм, заявява, че не е имало основание за „Секцио”, а и свидетелите са заявили, че ДСТ са били нормални до момента на раждането на плода. Счита, че като специалист с 25 години опит разбира от работата си, и в чисто човешки емоционален план е искала да не отреагира, но като лекар намира обвинението към нея за абсурдно. Изразява съгласие с експертизите с изключение на тази от ДП като в последната си дума заявява, че се надява на справедлива присъда.

Съдът въпреки направения отказ на прокурора да поддържа обвинението с оглед разпоредбата на чл. 293 от НПК като взе в предвид събраните по делото доказателства, събрани на досъдебното и на съдебното производство, намира за установена следната фактическа и правна обстановка:

ОТНОСНО ФАКТИЧЕСКАТА ОБСТАНОВКА:

 

Подсъдимата Т.Р.Г. е родена на *** ***, българка, българска гражданка, с висше образование омъжена, неосъждана. Към инкриминирания период /м.февруари- 06.11.2009г./ същата е работила в Родилно отделение към МБАЛ „Проф.    Д-р С. Киркович” АД като лекар акушер – гинеколог, за която длъжност притежава съответното образование и квалификация. Същата е „правоспособен лекар по АГ”, тъй като е с придобита специалност по „Акушерство и гинекология”, членуващ в съсловната организация на лекарите. Последното е видно от представените по ДП заверено ксерокопие от диплома за завършено висше образование серия ПД № 007142 от 23.11.1987г., издадена от Медицинска академия – ВМИ”И. П.Павлов” – гр.Пловдив /л.264/, както и от заверено ксерокопие от диплома за призната специалност  № 40 535 от 25.02.1993г. издадена от МВИ – гр.София /л.265/. Запозната е била с длъжностната характеристика на лекар в клиника по АГ с дейности родилна, патологична бременност и гинекология/ на л. 153-154 от делото/, която е част от трудовия и договор.

Пострадалата частна обвинителка по делото Д.К.Д. забременяла през месец февруари 2009 година и по препоръка на нейна позната през месец март 2009г. за първи път посетила кабинета на подсъдимата д-р Т.Г.. През месец април /на 21.04.2009г./, тя отново дошла при нея вече с направление от личния си лекар с диагноза № Z 34.0./ наблюдение на първа протичаща бременност/, и и е била направена регистрация. След прегледа и установяване на бременността д-р Г. извършила задължителните съгласно дял VІ глава ХХ от Наредба №32/ 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” издадена от Министерството на здравеопазването /обн. в ДВ. бр.6 от 23 януари 2009г., изм. бр.64 от 17 август 2010г., изм. и доп., бр.95 от 3 декември 2010г., доп., бр.103 от 23 декември 2011г., в сила от 01.01.2012г., първоначални изследвания /с изключение на тези по т.2.1.2/ и измервания, необходими при регистрацията, и определила термин на раждане - ***г.. Бременността на св.Д. протичала нормално без усложнения, като през това време подсъдимата Г. извършвала необходимите за проследяване на нормална бременност за съответния период изследвания, изискуеми от Здравната каса и по горепосочената наредба, в резултат на които не е установила отклонения в развитието на плода. Бременността не е била определена в нито един момент като такава с повишен риск и преди тази бременност Д. не е имала предишни ембриопатични /фетопатични/ бременности. Това е видно и от представената по ДП ИЗ 20391 на бременната /История на бременността и раждането и ИЗ на детето/л.42-120, т.І  и л. 122-145 т. ІІ от ДП/, съставени почти изцяло в съответствие с изискванията на дял ІІІ глава ХХV от наредбата.

Видно от тях до датата 21.10.2009г. такива са били извършвани регулярно и в съответствие с изискванията на горепосочената наредба като в тази насока са не само обясненията на подсъдимата, но и показанията на пострадалата частна обвинителка Д.. След последния и преглед на 20.10.2009г. св.Д.Д. повече не се обадила на д-р Г. като в разпита си твърди, че отиването и в болницата на 06.11.2009г. е по взаимна уговорка с подс.Г., която и казала да постъпи в този ден, тъй като в този и следващия ден ще бъде дежурна, а след това щяла да пътува. Подсъдимата Г. обаче оспорва това обстоятелство като заявява, че не е имало такава уговорка, и че самоволно пострадалата Д. не се е явила при нея за преглед в периода след 20.10.2009г. като счита, че може би това е станало поради опасността от инфекциозно заболяване и грипната епидемия, обявена около този времеви интервал. Не се установява от други доказателства това да и е било казано от самата пострадала. От представеното и прието като доказателство по делото писмо от Директора на РИОКОЗ- Стара Загора/ на л.172 от делото/ се установява, че в периода 02.11.2009г.- 20.11.2009г. на територията на област Стара Загора е била обявена грипна епидемия, поради което са били сведени до минимум всички масови обществени мероприятия и е била преустановена дейността на детските и женските консултации и провеждането на профилактични прегледи от общо практикуващите лекари, считано от 09.11.2009г.. От което може да бъде направен извод, че по време на постъпването на пострадалата в болницата и в някакъв период преди това областта действително е била в предепидемична обстановка. /Впрочем експертите от назначените по време на съдебното следствие експертизи обясняват, че изследванията през последния триместър на бременността /в последните 45 дни на болничния отпуск не са задължителни, а пожелателни/.

В показанията си св.Д. твърди, че не подс.Г., а самата тя е избрала да роди при нея, тъй като тя е проследявала бременността и. В деня на постъпването и в болницата подс.Г. действително е била дежурна в родилна зала, но това обстоятелство е могло да бъде установено и чрез обаждане в болницата, тъй като Графика за дежурства, съставен много по- рано, е бил достъпен и тя сама е могла да се информира за това.

След като я прегледала в приемния кабинет на болницата подс. Г. и препоръчала ако желае, да постъпи в болницата за периода по време на нейно дежурство, тъй като така можела да я проследи по-добре предвид приближаващия термин на раждането. Това било и по-безопасно за нея предвид грипната епидемия навън. Така на 06.11.2009 г., около 8:30 часа св.Д. била приета и постъпила в МБАЛ „проф. Д-р Ст. Киркович", гр.Стара Загора бременна в края на X-ти лунарен месец (с термин на раждане на ***г.), въпреки че бременността и била нормална не е била установена някаква патология, която да налага това. При извършения преглед от постъпването подс.Г. обаче установила и е записано в История на заболяването /на бременността и раждането/ като диагноза, че е налице „съмнение за фетален дистрес”. В обясненията си по делото подс.Г. заявява, че състоянието и в този момент е отговаряло на латентна фаза за раждане, макар че нямало декларирана родова дейност, т.е. нямало маточни контракции през 5-6 минути, но е имало нерегулярни такива, които са се усещали при опипване. Това е вписано и като основание за настаняването и в отделението по патологична бременност/ вж. л.46 от ДП/.

В обвинителният акт и в измененото обвинение, с оглед показанията на св.Д. се твърди, че когато около 10:00 часа подс.Г. отново прегледала Д., без да я предупреждава и без да вземе нейното съгласие, и поставила във вагината „хапче", като и обяснила, че то ще предизвика контракции и ще ускори родовия процес, както и че в рамките на около два часа контракциите трябва да започнат. След това препоръчала на св.Д. да си легне. В показанията си св.Д. твърди, че не е видяла какво „хапче” и е поставено, но го е усетила като чуждо тяло, и че в резултат на това действие на подсъдимата Г. около два часа след това /след 12:00 часа/ започнала да изпитва въртеливи болки, макар и да не може да определи дали това са контракции. Притеснила се и потърсила подсъдимата Г., за да я уведоми. Подсъдимата Г. прегледала св.Д. на видеозон и я уведомила, че раждането е започнало.

При ехографския преглед в 13:00 часа се спукал околоплодния мехур, при което изтекли бистри околоплодни води. Това било началото на родилния процес и то наложило да се направи клизма на родилката като същата била прехвърлена направо в родилна зала без изобщо да пребивава в предродилна зала, където да бъде поставена на легло и да бъде извършен кардиотокографски запис на ДСТ /при което следвало да бъде опасана с колани и включена към съответния апарат чрез диоди/. Единствено св.А.Д. твърди, че родилката Д. е била първоначално в предродилна зала, но нейните показания в тази им част са изолирани, поради което не бяха възприети като достоверни от съда/. Св.Марияна Е. твърди, че когато св.Д. е дошла в родилната зала при тях, тя е била с пълно разкритие, и поради това не са слушани и не е направен запис на ДСТ в предродилна зала. Самата пострадала св.Д. заявява, че след направената и клизма е получила много силни болки и затова е била приведена направо в родилна зала.

В родилната зала, където св.Д. била приведена в 14:00 часа с проведено преди това ултразвуково и кардиотокографско изследване /мониторен контрол/ в границите на нормата, освен подсъдимата Г., били и св.Марияна К.Е. - дежурна акушерка /зала/ и св.А.Д.Д. – дежурна акушерка- /помощник родилна зала/. Последното безспорно е установено и от писмената медицинска документация по делото- ИЗ на майката и ИЗ на детето.

В Данните за  протичане на раждането и в декурзусите /записките в историята на заболяването/ е отразено, че в 13:00 часа са изтекли бистри околоплодни води в резултат на спонтанно разкъсан околоплоден мехур, разкритието е било 5-6 см, а главата на плода е била предлежаща във входа на таза. / вж. л. 49 и л. 59, т.І от ДП/. В 14.15 часа подсъдимата Г. решила да стимулира родовата дейност и наредила да се постави на родилката система с „Оскитоцин”- 5 единици. Горното целяло да подпомогне контракциите на матката и да се улесни родовия процес, както и да предотврати спирането му. По време докато св.Д. е била в родилна зала ДСТ са били слушани от подс.Г. с електронна слушалка /монитор/ и са били в норма /140- 160 удара в минута/, видно от показанията на св.Д.. Запис на ДСТ в този период не е извършен, но тоновете са били чувани от всички, включително от св.Д., а св.Е. и св.Д. заявяват, че същите са били нормални. В 14:30ч. и в ИЗ са отбелязани нормални ДСТ и контракции.

Видно от декурзусите, напъните са започнали в 14:45 часа. Тъй като за св.Д. това било първо раждане, същата не е имала опит и първоначално напъните са били неефективни. Това наложило подсъдимата Г. както и св.Е. и св.Д. да и обясняват как да извършва напъните. В обвинителният акт и в измененото обвинение, с оглед показанията на св.Д. се твърди, че един момент св.Е. попитала подсъдимата Г. дали не е по-добре да се сменят етажите, което означавало раждането да се извърши чрез „Цезарово сечение”/, което е следвало да стане на долния етаж/. В този момент св.Д. чула, че д-р Г. отговорила, че това не е необходимо, тъй като главичката на бебето вече се виждала и раждането ще приключи скоро. Може би малко след това родила. В показанията си свидетелката Е. заявява, че след всяко напъване тоновете на детето са били слушани, а включването на системата „Окситоцин” 5Е извършвали по принцип винаги, за да стимулират изгонването на плода. Прилагането на натиск също било практика и те го извършвали по принцип след като главичката на детето се покажела на входа на таза, за да подпомогнат изваждането на раменния пояс, но понякога и по-рано- преди това, както станало в случая. Според нея детето в случая се е родило нормално, с водещо ляво рамо, но не е изплакало. В декурзусите е отразено, че в 14:55 часа се е родил плод от мъжки пол с тегло 3 100 грама и дължина 48 сантиметра в тежка асфикция, без дихателни движения, тонус и движение на крайниците, със забавена сърдечна дейност. Това наложило св.Е. незабавно да потърси помощ на лекар от отделение „Неонатология". След отделяне на плацентата на родилката са възстановени разкъсванията на влагалище и перинеум.

В 15:00 часа е била извикана св. д-р А.М.Н. –Б., лекар в отделение „Неонатология”, която незабавно е слязла в родилна зала. На реанимационната масичка същата е видяла новороденото дете, което е било в крайно тежко състояние - пълна атония и аресфлексия с липса на самостоятелно дишане. Св.Б. започнала незабавно реанимация, но въпреки това не се появило спонтанно дишане, което наложило новороденото да бъде качено незабавно в отделението по неонатология. Същото е поставено в кувьоз, реинтубирано  назотрахиално и поставено на апаратна вентилация. Поради крайно тежкото състояние на детето се наложило да се уведоми  и завеждащия отделението д-р М.. Терапията е продължена, но въпреки това в 18:30 часа детето е било с тежък хипертонус до тризмус. В следващите дни е провеждано интензивно лечение, но състоянието на детето на което е дадено име Симеон, непрекъснато се е влошавало, без да настъпят подобрения до момента на леталния край  в 12:00 часа на 25.11.2009г., -  18 дни 22 часа и 5 минути след раждането. Клиничната диагноза е: „Тежко депресивно състояние, кома, енцефалопатия, пневмония”. Патоанатомичната диагноза е: „Вътрешна хидроцефалия, дифузна енцефаломалация, бронхопневмония, оток на белия дроб и миокарда, циркулаторни нарушения на бъбреци, далак и черен дроб”.

 

ПО ДОКАЗАТЕЛСТВАТА:

 

От събраните по ДП № СЗ ЗМ - 407 /2010г. по описа на РУ”Полиция” - гр.Стара Загора /в 3 тома/ протоколи и други документи, съдържащи факти, които имат значение за изясняване на обстоятелствата по делото, приобщени към доказателствения материал по делото чрез прочитане, както и най-вече от тези, събрани по време на съдебното следствие, намира, че тази фактическа обстановка не е установена по безспорен начин. В съответствие с принципа на разкриване на обективната истина /чл.13 от НПК/ и този на чл.14 от НПК- като се ръководи от изискванията на закона и съдебната практика, съдът обсъди по вътрешно убеждение събраните по делото доказателства, които изследва обективно, всестранно и пълно:

На първо място съдът обсъди, макар и да не възприе, заключенията на назначената по ДП съдебномедицинска експертиза № 48а/2011 година и на допълнителната съдебномедицинска експертиза, изпълнена от вещите лица доц. д-р Д.Р., дм - ръководител на УНС по съдебна медицина и деонтология при МУ- Варна, проф. д-р И.К., дм - акушер-гинеколог, регионален консултант по акушерство и гинекология-Варна и д-р Р.А. - специалист неонатолог при СБАГАЛ "Проф. д-р Д. Стаматов" Варна, от които се установява следното: Бременността на Д.Д. е била нормална, без данни за патологична бременност. Не е било необходимо Д. да постъпва в болница на 06.11.2009г., тъй като не е имало показания за това - нямала е родова дейност, нямала е оплаквания, всички клинични и параклинични изследвания са били в норма. Вероятно е използван медикамент от групата на простагландините за предизвикване на програмирано раждане, тъй като няма друго обяснение за бързото напредване на родовия процес при първескинята Д.. Маточните контракции допълнително са били засилени с включване на система с Окситоцин в 14.15 часа, раждането е станало с помощта на натиск от д-р Г. през коремната стена върху дъното на матката /прийом на Кристелер/ 40 минути след това/. Раждането е продължило около 3 часа, т.е. около 3 пъти      по-бързо от средната продължителност при първескини 10-12 часа, а при многораждали: 7-8 часа и следва да се определи като „преципитирано”. В случая има родова стимулация с Окситоцин, което е налагало мониториране на родовия процес, т.е било абсолютно задължително мониторирането на детските сърдечни тонове /ДСТ/ с кардиограф – активно и обективно следене, което е задължително след медикаментозна намеса в процеса на раждането. Подсъдимата не е наблюдавала непрекъснато ДСТ с кардиографа, вследствие на което не е било възможно да бъдат установени проявите на започващата вътрематочна асфикция /децелерации, спадане на ДСТ и пр./, за да се предприеме адекватна и своевременна промяна в действията на екипа. Като последица на тази асфиксия е установената при аутопсията дифузна енцефаломалация (мозъчно размекчение, мозъчна смърт) и вътрешната хидроцефалия на мозъка. Експертите от тази експертиза считат, че подсъдимата Г. не е установила своевременно вътрематочната асфиксия на плода и не е предприела необходимите мерки за ускоряване периода на изгонване на плода: епизиотомия, налагане на вакуум-екстрактор или акушерски щипци, и това е причината за смъртта на детето. Според тях отразения в епикризата на бебето  кефалхематом върху лявата теменна кост, представлява белег за така наречения „Лицманов обликвитет” или задно-теменно предлежание, при който раждането става трудно и даже може да бъде невъзможно, ако има известно стеснение на таза или плодът е по-едър /в дадения случай плодът е бил по-малък от средната норма/. Обясняват, че при нормален родов процес бебето се ражда чрез т.нар. “Негелов обликвитет” /водеща част е предната теменна кост/, т. е. в дадения случай би трябвало при първа позиция кефалхематомът да е на дясната теменна кост, а той е бил на лявата теменна кост. Тъй като при своевременна диагноза на „Лицманов обликвитет” обикновено раждането завършва с „Цезарово сечение”, считат, че именно такова родоразрешение е следвало да бъде предприето в случая. В случая раждането е протекло по по-неблагоприятния начин с водеща част на главата - лявата теменна кост. Според тях това е основната причина за прилагането на натиск върху дъното на матката на жената, за да може главата на плода да навлезе в таза. В този смисъл експертите са обсъдили показанията на акушерката св.Марияна Е., която е споменала за секцио и за качване на родилката на друг етаж, което е едно и също, тъй като само на другия етаж се извършват Цезарови сечения / имайки предвид изискването за отделна зала за Цезарови сечения като допълнително помещение по глава ХХ от Наредба № 32 от 30 декември 2008г., за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология"/, и е породено от притесненията, че главата на плода се задържа по-високо в таза и не достига изхода му.

Според заключението на тази експертиза налице е невземане на своевременно решение относно състоянието на родилката и на плода, за необходимостта от оперативна намеса и осъществяване на родоразрешение с „Цезарово сечение”. Тежкото състояние в което се ражда бебето е настъпило през последните десет минути. Като друг начин на родоразрешение при напреднало раждане и задържане на главата на дъното, респективно изхода на таза, посочват епизиотомия /разрязване на перинеума - междинницата/ и евентуално приложението на вакуум - екстрактор или акушерски щипци. Считат, че натискът върху дъното на матката не е достатъчно ефективен способ за ускоряване периода на изгонване на плода и често води и до други травми. В таблицата на Апгар, оценката (скорът) е въведена с цел бърза регистрация и преценка на състоянието и жизнените показатели на новороденото, както и обема на реанимационните мероприятия. Тя включва бърза преценка на цвета на кожата, сърдечната дейност, дишането, мускулния тонус и рефлекторната възбудимост, които се оценяват от 0 до 2 точки. Новородено със сбор 9-10 се преценява като здраво новородено. Новороденото дете Симеон Д. обаче е роден единствено с регистрирани пулсации на пъпна връв, т.е. с критични жизнени показатели, налагащи незабавна интензивна реанимация и лечение. Без такива грижи детето би загинало веднага след раждането.Това е било възможно само в условията на провеждана продължителна изкуствена белодробна вентилация и интензивно лечение, поради липса на ефективно спонтанно дишане. Категорични са, че проблемът в разглеждания случай е започнал с поставянето на простагландин във влагалището на родилката, без да има индикации за това. Не е имало причини да се стимулира раждането без никаква родова дейност и при нормална бременност.

Основната причина за смъртта на новороденото дете според тази експертиза е тежката перинатална асфикция. Последица на тази асфикция е установената при аутопсията дифузна енцефаломалация /мозъчно размекчение, мозъчна смърт/ и вътрешната хидроцефалия на мозъка. Според утвърдения с Наредба № 34/08.2010г. /ДВ бр.64/ от 17.08.2010г. Медицински стандарт „Неонатология" и Медицински стандарт по Наредба № 32 от 30 декември 2008г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" Симеон Стоянов Д. се определя за новородено дете. Тъй като в наличната медицинска документация няма данни за вродени аномалии при новороденото дете Симеон Стоянов Д., считат, че наличието на кефалхематом у детето С. е показател за патологично протичане на раждането. Показател за това е кефалхематомът, установен при новороденото, като считат, че основна причина за образуването му е притискане на черепните кости към костите на таза на раждащата, влияние на тангенциално действащи сили, особено при силни и чести контракции или ятрогенни вмешателства /щипци, вакуум- естракция и друго механично въздействие върху главата на бебето. Заключението им е, че в този смисъл не е напълно спазено изискването на Глава ХХ „Родилна зала“ и Глава ХХVIII“Данни, документирани при Раждане“ от Наредба № 32 от 30 декември 2008г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология".

В съдебно заседание тези експерти/както впрочем и тези от следващите експертизи/ са единодушни, че кефалхематомът не е водещото заболяване и водещата патология, а само съпътстващ факт, който говори за едно травматично /патологично/ протичане на самото раждане. Последното според тях е било много бързо, ускорено, стимулирано /с поставянето на влагалищна таблетка „Простин Е”/, тъй като за нормално се приема раждането за 10-12 часа при първескиня, а в случая е 3-4 пъти по-къс периода за първескиня/ като посочват, че по документация контракциите са започнали в 12:00 часа, а плода е роден в 14:55 часа/. Считат, че дори и да е започнало раждането в 10:00 часа, както е отразено в “Данни за протичане на раждането” /на л.49, т.І от ДП/, то пак е твърде бързо.

Посочват обаче, че много по-страшна в случая е биохимичната родова травма, с която е родено детето. Заявяват, че „Вътрешната хидроцефалия” може да бъде установена при евентуални ехографски изследвания, които задължително се правят трикратно по здравна каса. При аутопсията е установена и „Дифузна енцефаломалация”, което означава мозъчно размекчение, мозъчна смърт. Обясняват, че причината е биохимична като допускат, че тя може да е възникнала вътреутробно или по време на раждането. В конкретния случай обаче считат, че с оглед на направения кардиотопографски запис в 9:45ч. преди да е започнала каквато и да е родилна дейност, още повече при изтеклите бистри  води- това е  доказателство, че нещата са били нормални, т.е. че причината се крие единствено в родовия процес./По този въпрос всички експертизи по делото също са единодушни/. Същевременно заявяват, че не се касае до моментно състояние, а до продължителен процес, който е започнал предродово /но по време на контракциите/, продължил е по време на раждането, и се е развивал след раждането на детето. Отчитайки изключително тежкото състояние, в което е родено детето, данните на полиорганна недостатъчност, която е обективизирана с направените биохимични изследвания на кръвта, говорещи за сериозни нарушения във функция на бъбреци, черен дроб, дихателната система, водещи до тежки нарушения и в газовия обмен и в метаболизма а детето, считат, че е налице обективирана клинична изява на дисфункция на мозъка. Приемат обаче, че причината за състоянието, в което е родено детето, е острият интрострес /вътрематочен дистрес/, настъпил в последните около 10 минути от раждането, време  достатъчно да се появи плода в много тежко състояние. Именно поради това посочват като нарушение бездействие то на подсъдимата, която в тези последни минути не е процедирала незабавно чрез използване на съответните методи – форцепс или вакуум, тъй като плодът, макар и да е по-издръжлив от възрастен човек, не може да издържи повече от 7-8 минути без кислород. Респективно - че не е пристъпила незабавно към „Цезарово сечение”, т.нар. ”крахово”, спешно, „Цезарово сечение”/ което по принцип следва да се извърши за не повече от около 10-15 минути/.

Видно от заключението на Допълнителната съдебномедицинска експертиза, изпълнена от същите вещи лица, същите приемат, че по време на раждането подсъдимата Г. чрез действия и бездействия е нарушила „множество писани и неписани деонтологични норми и правила”, които е изучавала по време на следването си във Висшите медицински училища, по време на специализацията си, и по време на цялата си практика. На първо място това е правилото на чл.174 (2) т.3 от 33 лекарят е длъжен да поддържа „етапност и непрекъснатост на обучението" си. На второ място е посочена разпоредбата на чл. 81 ал.1 от Закона за здравето –”Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване”, както и тази на чл.81 ал. 2 т. 1 от ЗЗ: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”; а също и длъжностната си характеристика на лекар в акушеро - гинекологично отделение: основни задължения, раздел ІІІ точка 6, същата е била длъжна да: „Да участва активно в наблюдението на пациентите, на хода на протичане на раждането, заболяването и постоперативния период, да осъществява при необходимост консултации с други специалисти”;,т.8, алт.втора: да „ консултира с началника на отделение следните случаи: всички тежки случаи и проблемни болни в отделението, случаите с усложнения”; т.15: да „решава самостоятелно всички въпроси в рамките на предоставените му права от действащите нормативни документи”; т.17: да „спазва стриктно Хипократовата клетва”. Съгласно раздел ІV: Права и правомощия, т.1: „има право да взема самостоятелни решения при изпълнение на длъжностните си функции /приемане на пациенти, диагноза, назначаване на лечение, извършване на различни манипулации и операции, консултации/”. Считат, че е нарушено едно от тези основни правила в акушерството, а именно: при остро настъпила вътрематочна асфиксия на плода раждането трябва да завърши по най-бърз начин, съобразно условията: за няколко минути по естествен път, като евентуално се приложи форцепс или вакуум екстракция /Съгласно глава „Минимални изисквания за обезпеченост с апаратура“ от Наредба № 32 от 30 декември 2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" уредът за вакуум-екстракция е задължителен в оборудването на Родилна зала/. При липса на условия за много бързо вагинално раждане, се извършва незабавно (неотложно, „крахово", експресно) „Цезарово сечение”. От вземане на решението до родоразрешението, т.е. изваждането на плода, времето не трябва да бъде повече от 15-20 мин. Считат, че са нарушени изискванията на т.нар. „правила на добрата медицинска практика”, касаещи всички медицински специалности, които не е възможно да бъдат изброени конкретно, тъй като са различни за всеки отделен казус и пациент, конкретна ситуация или вид болен. Правилата на добра медицинска практика са представени във всички учебници, монографии, статии, материали от конгреси и конференции, национални стандарти на отделните медицински специалности, както и огромната информация в световните бази данни и др, всички те резултат на медицинските традиции на този етап от развитието на медицината. По време на съдебното следствие експертът проф. К. представя извадка от Интернет като заявява, че именно това са тези правила, които са задължителни за приложение. Самото обвинение обаче не свързва нарушенията на подсъдимата с тези правила.

Съгласно Наредба № 32 от 30 декември 2008 г., за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" /§ 1 от Допълнителни разпоредби/, представляваща специалната нормативна разпоредба,  действащия стандарт за осъществяване на дейностите по акушерство и гинекология:

6. "Водене на раждането" е лекарска дейност, която има за цел оптимален както за майката, така и за потомството резултат от раждането посредством:

а) непрекъснато и комплексно диагностично обхващане;

б) динамично прогнозиране;

в) своевременно възприемане и прилагане на адекватна акушерска тактика.

14."Нормално раждане" е раждане, което отговаря едновременно на всички изброени по-долу условия: з) времетраене (считано от началото на родова дейност до раждане на плацентата, включително):

- не по-малко от 4 часа за първескини и от 2 часа за многораждали;

- не повече от 14 часа за първескини и от 10 часа за многораждали.

17. "Потенциална жизнеспособност" е теоретична способност на плода да води извънутробен живот. Плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако отговаря на следните критерии: 

а) телесна маса при раждането 600 и повече грама и /или гестационна възраст 22 и повече гестационни седмици/ - независимо дали плодът е роден жив или мъртъв;

б) телесна маса при раждането под 600 грама и /или гестационна възраст под 22 гестационни седмици/ - при условие че плодът е роден жив и е живял поне 3 денонощия.

22. "Раждане" е цялостна (включваща плод и плодни придатъци) експулсия или екстракция на плод, който е потенциално жизнеспособен по критериите, дефинирани в т. 17.

24. "Раждане чрез цезарово сечение" е раждане, което не е през естествените родови пътища.

25. "Раждане с налагане на форцепс (вакуум-екстрактор)" е раждане, при което върху плод в главично предлежание е упражнена тракция със съответното акушерско пособие.

26. "Родилна помощ" е акушерска помощ, оказвана през втората половина на бременността (след навършване на 22 гестационни седмици), по време на раждането и до 14-ия ден след раждането включително.

 

По делото/ по ДП и по време на съдебното следствие/ във връзка с установяване на горепосочената фактическа обстановка са разпитани множество свидетели, събрана е наличната медицинска документация, извършени са  всички възможни СМЕ, от които съдът прие за установено по безспорен начин следното:

Единствено пострадалата свидетелка и частна обвинителка Д.Д. твърди, че по време на самата бременност са и правени само изследвания на кръв и урина и един път ехографски запис в  държавната болница- един месец преди да роди. Самата тя е представила по ДП относимата в случая /но непълна/ медицинска документация, /представляваща т.нар. досие на бременната/, от която се установява обратното, а именно, че са били извършени всички необходими по Наредба № 32/ 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”, издадена от министъра на здравеопазването, обн. в Д.в. бр. 6/ 23.01.2009г., изм. бр. 64 от 17.08.2010г., изм. и доп. бр. 95 от 03.12.2010г., доп. бр. 103/ 23.12.2011г., в сила от 01.01.2012г./, с изключение на някои от тях, които ще бъдат посочени по- надолу в изложението.

Не се установява по безспорен начин /от други доказателствени източници/ твърдението и, че след регистрацията на бременността и подсъдимата д.р Г. не и е обяснила, че следва да и бъде направено микробиологично изследване за инфекции и цитонамазка, за което следва да и бъде взет влагалищен секрет.

Не се установява по безспорен начин и обстоятелството, че подсъдимата д-р Г. не и е обяснила, че следва да идва на прегледи и след датата 20.10.2009г., както и че постъпването и в болницата на 06.11.2009г. е по предварителна уговорка с д-р Г., „за да роди”, направена 3-4 дни преди това. В тази насока показанията на пострадалата Д. са изолирани и не се подкрепят от нито едно друго доказателство по делото. Липсата на издадени амбулаторни листове за този период е обяснимо именно с непосещаването на планираните и прегледи за този интервал от време.

Още по-малко са налице някакви други доказателства /освен показанията на св.Д./, че при извършения и вагинален преглед в 10.00ч. и е било поставено лично от д-р Г. нея някакво „хапче” , и че и било казано да лежи поне 2 часа, като след това ще роди. Твърденията и са твърде съмнителни на фона на обстоятелството, че по време на проследяване на бременността и Д. е отказвала всякакъв вагинален достъп, включително за извършване на задължителните микробиологични изследвания за инфекции и такива за онкопрофилактика. В тази насока съдът прие, че липсата на издадени от подсъдимата амбулаторни листове за провеждане на тези изследвания се дължи именно на направения отказ от страна на пострадалата Д.Д. /макар и за това да няма съставена съответната документация/. Освен това св.Д. към онзи момент не е споделила с никого това обстоятелство, макар и да е била настанена в една стая с друга родилка, а също е могла и да попита някоя от дежурните акушерки, респ. да сподели това с някого докато все още е била в отделението.

Не се установява с категоричност и твърдението и, че новороденото дете е имало хематом, свидетелстващ за бурно протичане на родовия процес поради „индуциране на раждането чрез поставяне на вагинално „хапче”от рода на „Простагландините”/каквото обяснение е намерила за това тройната СМЕ от ДП/. Действително в един от декурзусите от неонатологично отделение - на 16.11.2009г. /на л.91 от ДП/ е отразено, че детето е с “Оформен цефалхематом на лявата периатална  /теменна/ кост”, но след прилагането на оригиналния аутопсионен протокол  патологът, извършил аутопсията на бебето, св. д-р Ш., не потвърждава с категоричност това обстоятелство. Нещо повече, пред съда същият заяви, че ако към датата на аутопсията е имало такъв, той е щял да го отрази, макар и да счита, че може да се е резорбирал за 19 дни /времето, през което детето е живяло/. Експертите от назначените от съда експертизи обаче оборват тези изводи като считат, че това е заблуда, породена от отока на главата на детето, отразен в медицинската документация, и че за този период не може да настъпи такова резорбиране, което да не бъде забелязано от нито един от последващите прегледи на лекарите. Действително, видно от медицинската документация на майката и бебето, в нито друг медицински документ от двете отделения такъв не е отразен.

Показанията на св.Д., че в родилната зала д-р Г. и едната от акушерките са говорили за ”смяна на етажите” пък са изолирани и се потвърждават и то само от тези на св.М.К.Е., и то само в разпита и от ДП. В съдебно заседание същата заявява, че с този израз е имала предвид нещо, което те по принцип си говорят, когато родилката не напъва както трябва, а не че действително е имало проблем, налагащ извършване на спешно „Цезарово сечение”. От друга страна и самата частна обвинителка признава, че в момента, към който е чула тези думи, главичката на бебето вече се е била показала и малко след това то се е родило. Според експертите след този момент извършването на спешно „Цезарево сечение” е невъзможно, а използването на вакуум-екстрактор или щипци би било много травмиращо и небезопасно за бебето. С прилагането на натиск върху дъното на матката/ т.нар. „Прийом на Кристелер”/ д- р Г. е извършила необходимото, за да може детето да се роди по нормален начин, каквото в действителност е и станало с оглед свидетелските показания на свидетели очевидци /дежурните акушерки/.

Същевременно св.Д. изнася смущаващия факт, че след този случай е имала и втора бременност, която не е завършила успешно, тъй като е направила спонтанен аборт и при която се установило, че „ембриона не се е развил”. Едва третата и бременност е завършила благоприятно, но детето е от женски пол и е родено чрез планирано „Секцио”. 

Обвинението за изкуствено индуциране на раждането чрез поставяне на влагалищна таблетка от рода на простагландините/ „Простин Е”/, което да е довело до бурен родов процес и преципитирано раждане, не се потвърждава от нито едно доказателство по делото:

Свидетелката М.К.Е. /л.25, т.І от ДП и л.187 т.ІІ от ДП/ потвърждава показанията си, че когато е дошла в родилната зала, тя вече е била с пълно разкритие, не е постъпвала в предродилна зала, поради което не са слушани и записвани ДСТ, които според нея могат да се направят само там. Дошла е с документите си – запис на ДСТ от патологично отделение, като счита, че с оглед на тях д-р Г. е преценила, че не е имало необходимост от извършване на раждане по метода „Секцио”. По нейни спомени обаче отначало родилката не е напъвала както трябва, което наложило многократно да и обясняват как да го прави, карали са я да става и да кляка, както и е била поставена по нареждане на д-р Г. система “Окситоцин” 5 единици, което било правилно и се налагало по принцип по време на всяко раждане. Спомня си, че в случая раждането е било абсолютно нормално за първескиня. Тоновете са били слушани след всяко напъване, правено е влагалищно „туше”, с което е преценявано от д-р Г. как протича раждането. В случая с оглед тяхната практика при прегледа е приложен натиск от лекаря с цел подпомагане изваждането на раменния пояс, като поради задържането на главата на входа на таза се е наложило това да бъде направено преди показването и, което също е тяхна практика, макар и рядко прилагана. Категорична е, че от гледна точка на това в каква позиция е станало раждането същото е било нормално - в първа позиция: след главичката първо се показало предното дясно рамо, след което- лявото рамо, а след това цялото тяло. Определя го като такова „по учебник”, тъй като е протекло за около 45 минути. Категорична е, че през цялото време ДСТ са били следени с монитор, който представлява електронна слушалка, на който се изписват тоновете на детето. Заявява, че те са се чували и „никой не е казвал, че има патология в процеса” до момента на раждането на детето. Категорично счита, че не е имало причина да се обсъжда варианта „Секцио”, макар и да признава, че може би са говорили за това „по принцип когато раждането не върви както трябва”, както и да е имало някакъв външен травматизъм по главата на детето/кефалхематом/. Категорична е и досежно обстоятелството, че в родилното отделение при тях не се поставят хапчета от рода на “Простагландините”, и изобщо не и е известен такъв препарат, който да ускорява раждането, както и че не е видяла следи от такъв при извършения от нея преглед след клизмата.

Свидетелката А.Д.Д. /л.27, т.І от ДП/ потвърждава показанията си, че на инкриминираната дата като помощник - акушерка в родилна зала е отговаряла за документацията, която е била съставена във връзка с раждането на детето Симеон Д.. Обяснява, че в “Историята на заболяването” се записват всички прилагани лекарствени препарати и извършени манипулации, както и други данни по време на раждането. В „История на новороденото” се записва всичко, което детският лекар установява относно състоянието на бебето, а тя е длъжна да попълни само „детското листче” с данните на бебето/т.нар. „паспортна част”/. Втората част на първата страница от “История на новороденото” някъде след средата се попълва от акушерката, водила раждането /вж. л.66, т.І от ДП/. Видно от тази първа страница на този документ, липсват данни за това детето да е родено с хематом, а единственото, което прави впечатление е отбелязването, че не е изплакало.

Показанията на тази свидетелка в корелация с тези на св. Е. с изключение на частта им, в която заявява, че тоновете на детето са били слушани в предродилна зала. Същата е категорична, че тоновете са били слушани постоянно в родилна зала, били са нормални от 140 – 160 удара в минута, което тя е видяла с очите си, тъй като те са се изписвали на мотитора, поради което така ги е отразила в документацията. Заявява, че не е видяла спрямо родилката да е бил прилаган натиск от водещия раждането д-р Г.. Като св.Е. и тя счита, че раждането е минало „като по учебник”- за по- малко от час след като е почнала да напъва, както и че „рядко се случва, но се случва първескиня да роди толкова бързо и гладко”. Поради което за себе си останала с впечатлението, че детето е родено нормално, само че не е изплакало. Няма точен спомен, но счита, че след това веднага по телефона е бил извикан детския лекар /св. д-р А.Б.-Н./, която е качила бебето в неонатологичното отделение. Заявява, че не е чула някой да е казал, че трябва да се сменят етажите, макар по да знае какво по принцип означава това.

Свидетелят Г.Н.Ш. /св. показания на л.45-46, т.І от ДП/, извършил аутопсията на детето, първоначално заявява, че аутопсиония протокол, който е в ДП е непълен. Единственото, което си спомня е, че детето е с „вродена вътрешна хидроцефалия - дифузна енцефаломалация”, което означава мозъчно размекчение, „глава пълна с вода”. Причината за това според него вродено заболяване е порок на вентриковата система, ликвороотводящите пътища, и неизбежно води до смърт. Заявява, че ако е отразил хематом, значи е имало, ако не - значи е нямало. След предоставяне от органа на ДП на съставения в оригинал аутопсионен протокол от 26.11.2009г. в неговата цялост заявява, че действително не е отразил такъв, т.е. такъв е нямало, но за 19 дни /колкото е живяло детето/ той може да се раздробил и поради това да не е го е отразил, тъй като не го е намерил при аутопсията. Счита обаче, че тъй като детето е лежало в неонатологично отделение, и никъде в тяхната клинична диагноза, или „покана”, /представляваща част от аутосията/ не съществува термина “Кефалхематом”, той не може да е видял такъв. На въпрос защо в епикризата от отделение за новородени деца - Интензивен сектор е отразено, че: “Главата е оточна, болезнена при палпация, с оформящ се цефалхематом на лява париетална кост и е  налице „декомпенсирана, метаболитна ацидоза”, отговаря, че няма представа защо това е отразено там, а той епикриза не е видял. Видно от поканата за аутопсията, която е от 25.11.2009г., действително в нея е записана клинична диагноза: “Тежко депресивно състояние, Хипоксично-исхемична енцефалопатия, Кома”. Видно от епикризата, тя носи дата 25.11.2009г., т.е. и двете са от деня на смъртта на детето.

Свидетелят И.Т.И., лекар-ординатор в АГ болница, дежурен по стационар на инкриминираната дата заедно с подсъдимата д-р Т.Г., заявява, че същата не го е търсила за съвет по повод раждане в този ден, а за случая е разбрал след 2-3 дни, когато са коментирали с колеги, че детето е родено с проблеми. По повод възможността за избор на лекар заявява, че по това време са имали такава такса “избор на лекар”, но не и такса за избор на оперативно раждане “секцио”, което не е разграничено от нормалното раждане, а е по преценка на лекаря.

Известни са му лекарствени средства от вида на “Простагландините”, които той употребява като гел и като ампули – инжекции. Заявява, че последните в някои периоди са на разположение в болницата, а в други - не. По отношение на съществуването на вагинални таблети от рода на “Простагландините” в аптечната мрежа не е сигурен, че такива могат да бъдат намерени в България. След предявяването на свидетеля на Фармакотерапевтичен справочник, шесто основно преработено издание, издадено от Медицинско издателство “АРСО” – гр.София 2005г. /л.393 от предоставения справочник, абзац 3/, заявява, че не е знаел, че съществуват такива в готова форма, а именно “Prostin E” – вагинални таблетки 3мг.. По този въпрос по делото е налице уведомително писмо от д-р Д. относно употребата на препарата  “Prostin E” / на л.188 от делото, т.І/.

Освен това този свидетел заявява, че те по принцип се употребяват само по предписание на лекаря след като задължително се обсъждат с пациентите и им се обяснява какви са последствията от тях, а той лично в практиката си взема и писменото съгласие на пациента и го отразява в болничния им лист /”История на заболяването”/. Досежно реда на изискване на лекарства в отделението заявява, че след като в болничния лист се направи заявка от лекаря, акушерката вписва това в табелата за изискване на лекарства и впоследствие лекарството се получава от болничната аптека. Всички взети лекарства от резервите на болницата следва да бъдат възстановени до час-два. Собствените лекарствени средства, донесени от пациента, също се записват в болничния лист, а именно, че са изписани от лекар като се записва, че са “собствени”. Предвид което друг начин на изписване на лекарства представлява нарушение, за което лекаря може да бъде санкциониран.

Свидетелят д-р Д.В.Д., Началник на “Родилно отделение” към МБАЛ “Проф.д-р Ст.Киркович” – гр.Стара Загора към инкриминирания период, заявява, че подсъдимата д-р Г. е работила в този период като “лекар – старши ординатор” в отделението, което е ръководел, тъй като е с многогодишен стаж, и е имала неговото доверие, а при отсъствие и е възлагал да изпълнява неговите функции. Заявява, че не е необичайно да бъде извикан колегата от родилна зала, за да отиде да приеме или прегледа някой пациент, въпреки че това по принцип е работа на дежурния лекар по стационар, но двамата нямат строго разграничени функции. По повод смъртта на новороденото дете Симеон Д. е разбрал и е провел вътрешно разследване, което е негово задължение по Закона за здравето, тъй като за всеки подобен инцидент той е задължен да съобщи  в РЗИ. По повод на този случай е разгледал жалбата от близките на родилката и е отговорил в писмен вид, че не намира нарушение на добрата медицинска практика на целия екип. По повод употребата на препарата “Prostin E” заявява, че същия е разрешен за употреба и може да бъде закупен в аптеката на цена над 80 лева в таблетъчна форма, но той не фигурира в листата на болничната аптека поради високата му цена. Категорично изключва този препарат да бъде съхраняван в шкафа на отделението им. Заявява, че от упътването в листовката знае, че същият предизвиква родова дейност след около 4-6 часа от приема му. Той лично е прилагал този препарат, но при преносена бременност, който обаче не е подействал и са разрешили случая със секцио след като са минали 24 часа.

Заявява, че по принцип само при направен кардиотографски запис може да се усетят началните страдания на плода, и в случая това е било единственото нарушение - че не е направен такъв. С него биха могли да се установят данни за вътрематочен недостиг на кислород, което обаче не налага непременно оперативно разрешение, тъй като в случая е имало пълно разкритие и ефективни напъни и раждането би могло да стане по-бързо от операцията. Освен това заявява, че спешно Цезарово сечение при пълно разкритие може да се направи само ако главичката не е преминала входа на таза; ако тя е преминала изваждането чрез Цезарово сечение е много трудно или невъзможно, тъй като плода трябва да е върне по обратния път нагоре, но това не би било съвременно акушерство и не се прави, тъй като е свързано е с допълнителен травматизъм за детето. По отношение на приложения натиск върху дъното на матката от подсъдимата заявява, че е нормална практика, и това е т.нар. „Метод на Кристелер”.

Категоричен е, че евентуалното мозъчно увреждане на плода не може да се установи с мониторен запис, а само с ехографско изследване преди раждането, но леките форми понякога не се диагностицират и неонатолозите правят диагностиката за това след раждането на детето. Според него обаче не може да се направи разграничение в случая от какво е получена масивната енцефаломалация: дали тя е в резултат на вродено увреждане на плода в утробата, или в резултат на самия процес на раждане.

Този свидетел заявява, че при първескиня нормалния период на раждане е от 6 – 18 часа, но за него  раждането в случая е нормално. Евентуалното наличие на кефалхематом представлява възможно най-леката форма на родовия травматизъм, но това не означава непременно наличие на „бурна родова дейност”, каквато в документацията не е отразена. Според него, за да се приеме наличие на такава трябва да е имало непрекъснати маточни контракции, и те да са  много болезнени, и продължават повече от минута, да следва една след друга, като в това отношение оценката на родилката е много субективна. Освен това според него не е необходимо винаги да се прави запис на ДСТ; това е необходимо само ако има отклонение от предходния запис, който е направен в случая в патологичното отделение, и то ако той е направен по-скоро от 24 часа.

Досежно Доклада на комисията относно провеждане на родовия процес във връзка с жалбата на пострадалата до Директора на РЦЗ- Стара Загора д-р Нанева /л.163-164 от делото, т.І, в който се приемат за  нарушения липсата на мониторен запис по време на раждането, както и липса на описана в ИЗ мотивация за приложена окситоцинова стимулация, заявява, че мониторният запис е няколко степени по-нагоре в диагностиката и е по-обективен, като чрез него би могло да  установи дали има страдание на детето. Поради което и той намира това за нарушение.  

Свидетелят доц. д-р Х.Н.М., Началник на “Неонатологично отделение” към УМБАЛ “Проф.д-р С. ***, към датата на инцидента, заявява, че си с помня случая, тъй като и сам е взел участие в лечението на детето след постъпването му в отделението, макар първоначално д-р Н. да го е поела, а освен това е издал и документите, установяващи смъртта. В История на заболяването на детето Симеон Стоянов Д./ на л.43-120 от ДП/, на л.80 и сл. от ДП, сам той е извършвал записите след тези на д-р Н., която не бе разпитана като свидетел, а нейните показания бяха прочетени, тъй като понастоящем живее и работи в РФранция. Категоричен е, че се касае до случай на дете, родено с тежка асфикция, с понижени жизнени функции, които са изисквали реанимация в родилна зала, поради което не е могло да диша самостоятелно и е било поставено на апаратна вентилация в кувьоз. В началото е имало някакви движения, но след тежкото протичане на раждането и след няколко дни тези реакции са спаднали и детето е изпаднало в кома, която е продължила до смъртта му на 19-я ден. Заявява, че в неговата професия „има случаи, при които е ясно, че смъртта е неизбежна”. В издадената от него епикриза /на л.44 от ДП, т.І/ е записал като окончателна диагноза: „Тежко депресивно състояние”, за което може да се счита и тежката асфикция, което означава увреждане на мозъка от липса на кислород и липса на кръвоснабдяване. Според него при средно–тежка асфикция прогнозата за живота е добра и детето обикновено се оправя, но при тежка асфикция, която не може да бъде овладяна през първите минути след раждането чрез методите и средствата на добра медицинска практика за първична реанимация на новороденото, това е тежка прогноза. Тя според него може да се прогнозира при тежко протичане на родовата дейност. От практиката си знае, че децата с хидроцефалия оживяват, но с разрушаването на структурата на мозъка /дифузна енцефаломалация/ не могат. Този свидетел заявява, че е възможно мозъчните исхимични промени да имат начало в антенаталния период и с ехографски запис да се открие в този период вътрешната хидроцефалия, но тя може да се развие и след това. С кардиотографски запис може да се проследи дали детето е започнало да се задушава и добрата медицинска практика изисква проследяване на детските сърдечни тонове. И според него не може да бъде разграничено кога точно е настъпила тежката мозъчна асфикция: в кой момент по време на раждането. Това е могло да бъде установено само, ако е бил направен запис на ДСТ и примерно една минута преди раждането е могло да се твърди, че състоянието на плода е било добро.

По отношение на поканата за аутопсия на новороденото на /л.65 от делото/, заявява, че не е отразил в тази покана наличието на хематом, въпреки че в първия му преглед /на л.91 от ДП/ на 16.11.2009г. е отразил  “Оформен цефалхематом на лявата периатална /теменна/ кост” като обяснява това с възможността същия да се е резорбирал в периода 16.11 до 20.11. 2009г., когато е извършил последващия преглед.  

Свидетелката Д.Ж.М., работила като акушерка в отделение “Патологична бременност” през периода, дежурна на инкриминираната дата, заявява, че според нея е възможно при постъпването на лице, което няма нормална родова дейност да бъде настанено в “Патологично отделение”. Двете отделения се обслужват от двамата дежурни лекари за деня. Категорична е, че при напредналите бременности прегледите задължително се извършват в стаята, в която е ултразвука, където се правят и записи. Лекарства от рода на “Простагландините” по това време нае са имали в отделението, а такива имат от две години.

Свидетелката Р.Т.Т., работила като акушерка, в Родилно отделение, сектор “Патологична бременност”, в МБАЛ ”Проф.Ст.Киркович”, дежурна на инкриминираната дата, заявява, че не си спомня нищо по случая, но по принцип бременната и лекаря, който я приема, решава дали и къде да бъде настанена като всичко е много индивидуално, но лекарят е длъжен да осъществи преглед с ултразвук и гинекологично, след което да извърши преценка, като на практика не може да откаже прием, ако се касае до близка на термина дата и ако пациента заяви, че се страхува или иска да постъпи.  

Св. А.Б.-Н., чиито показания от ДП /на л.158, т.ІІ/. бяха прочетени със съгласието на страните, е първият детски лекар неонатолог, осъществил първичната реанимация на новородения Симеон Д.. В своите показания тя заявява, че когато е видяла детето в родилната зала същото е било в крайно тежко състояние, с пълна атомия и арефлексия, липсвало е самостоятелно дишане, само с пулсация на пъпна връв /около 100 удара в минута/, поради което се е наложило да извърши реанимация с аспирация и обдишване, но въпреки това не се появило спонтанно дишане. Предприела интубация и обдишване с апарат, както и алкализираща терапия в пъпна вена, но състоянието му не се променило. Поради което детето е качено незабавно в отделението по „неонатология”, поставено в ковьоз и на апаратна вентилация. Въпреки взетите изключително специализирани мерки тонуса на долни крайници останал без промяна като започнал и хипертонус на горни крайници, започнали гърчове. Веднага извикала завеждащ отделението /св. д-р М./, защото преценила, че състоянието му налага високоспециализирани грижи. До момента, в който била на работа, обаче не настъпили никакви подобрения, а състоянието му само се влошавало до момента на леталния край.

Подсъдимата д-р Т.Г. дава подробни обяснения по делото още в ДП, в които заявява, че първата и среща с Д.Д. е била на 17.03.2009г., когато тя е дошла в кабинета за консултативен преглед, където е доболничната и помощ, и на който тя е констатирала нейната начална бременност. Второто и идване е било на 21.04.2009г., когато тя отново е дошла при нея вече с направление от личния си лекар с диагноза № Z 34.0. /наблюдение на първа протичаща бременност/, и и е била направена регистрация. В съответствие с което тя е поела наблюдението над нея като и е „пуснала” всички необходими и задължителни изследвания, които предполагат наблюдението на една нормална бременността по здравна каса /т.нар. задължителен пакет/, без микробиологични изследвания на влагалищен секрет и цитонамазка. Последните не направила, тъй като при регистрацията на бременността Д. и отказала вагинален достъп и вземане на влагалищен секрет, без който такива не могат да бъдат направени. Заявява, че е неин пропуск това, че никъде не е отразила този отказ. Това обаче било в нейн ущърб, тъй като без това изследване тя би могла да понесе финансова санкция от здравната каса, която би могла да не и признае амбулаторния лист за останалите изследвания от този задължителен пакет. Твърди, че всичко онова, което е правено от нея като назначения и медикаменти, е описано в История на бременността и раждането, и в документацията по делото, като допълнително в последното съдебно заседание представя непредставени от частната обвинителка по ДП амбулаторни листове и изследвания, назначени от нея.

Заявява, че от 21.04.2009г. до м.октомври 2009г. /20.10./ ежемесечно поне веднъж пострадалата Д. е идвала при нея на преглед и тя е осъществявала наблюдение на бременността и като и е издавала амбулаторни листове, а 45 дни преди раждането и е издала болничен лист. Пояснява, че по принцип след това бременната е длъжна да се явява на консултация по-често, не един път, а минимум два пъти в месеца и може да се случи последния ден на консултацията да бъде и в същия ден, на който става раждането. При всеки преглед е снемала анамнеза и е записвала оплакванията, ако е имало такива. Правена и е пълна кръвна картина с осем показатели - стандартни и “стерилна урина”. Всеки месец и е правени всички измервания / на таза/, на кръвното налягане, телесно тегло, обиколка на корема и височина на матката. Във втората половина на бременността е следила ДСТ, които са слушани с обикновена слушалка, тъй като в кабинета си не е разполага с “Фетален монитор”, който е с електронна слушалка, с какъвто е разполагала в родилна зала. В кабинета си не е разполагала и с кардиотокограф, с който се чуват ДСТ и може да се направи запис, какъвто е наличен в родилна зала. Направила е обаче задължителните 3 ехографии, резултатите от които присъстват във всеки един от амбулаторните  листове, които са по делото. Освен тези задължителни изследвания е направила и контролен преглед след 20-тата гестиционна седмица като е назначила провеждането на контролни изследвания в периода около 20-та – 24-та гестиционна седмица. Твърди, че в практиката си при издаването на болничния лист за времената нетрудоспособност назначава допълнително още контролни изследвания: кръвна картина, урина /обикновена/, кръвна захар по преценка, и отново микробиологичен секрет, които са задължителни. Това в конкретния случай е следвало да стане малко по- късно от 32-34-та г.седмица, но след 34-та г.седмица тя не я видяла повече до постъпването и в болницата, въпреки че и била насрочила среща. Заявява, че по принцип е имала намерение да назначи такова изследване по-близо до термина, но тя не дошла след последния и преглед на 20.10.2009г., поради което не е имала такава възможност. Въпреки това счита, че представения по делото амбулаторен лист от 17.09.2009г., издаден по друг повод на бременната/, доказва, че е назначила изследване - т.нар. „диференциална кръвна картина, /показващо по принцип увеличението на левкоцитите и наличие на евентуална инфекция, разнасяща се по кръвен път/, доказващо, че към този момент не е имало такава, което за нея е много по-категорично от микробиологичното изследване. Останалите изследвания: за токсиплазмоза, туберкулоза, манту, не е била длъжна да направи. От всички пакетни изследвания не е установила стойности за някаква патологична бременност, поради което е считала, че всичко е нормално.

Заявява, че едва по време на съдебното следствие е научила, че Д. си е правила изследване за “фетална морфология” на плода, което не е по Здравна каса, за което тя не е споделила с нея. Обяснява, че същото е насочено към това да се изключат съмнения за инфекции и се прави с апарати, които имат съответни възможности за това /3 D/ , като тя не е разполагала с такъв в кабинета си. По повод на това изследване счита, че тъй като винаги е съветвала пациентките да си направят такова и да и го покажат, вероятно и в случая е казала това на пострадалата Д..

По отношение на второто и обвинение заявява, че медикамент от групата на простагландините няма поставен от нея във влагалището на родилката Д.Д. и между тях не са правени никакви уговорки тя да присъства на раждането, но тя със сигурност е знаела нейния график,  и че на 06.11. и 07.11.2009г. ще  бъде на работа.

При постъпването на св.Д. на 06.11.2009г. е била на работа в родилна зала, когато тя и позвънила, за да я информира, че е в приемния кабинет на болницата. След като я прегледала в приемния кабинет и констатирала това, което е записано в Историята на заболяването, а именно, че състоянието и отговаря на латентна фаза за раждане и няма декларирана родова дейност, няма маточни контракции през 5-6 минути, но има нерегулярни такива, които се усещат при опипване, и тъй като терминът и за раждане бил на следващия ден, и казала, че ако желае, може да бъде приета в отделението по „Патологична бременност”с уговорката, че ако се спука околоплодния мехур, трябва да я потърси. Тя решила да остане и да бъде приета в отделение “Патологична бременност”. За нея това било правилното решение, тъй като след 20.10.2009г. не я била виждала, а и това бил начина да бъде проследявана като се направи запис на ДСТ, да се пуснат изследвания, за да бъде сигурна, че нещата към този момент са наред. Още повече, че към този момент в града била обявена грипна епидемия, и в отделението за нея било по-безопасно.

В момента, в който и направила ехографски преглед, околоплодния мехур се спукал и изтекли бистри околоплодни води, което за нея било добър показател. Заявява, че този запис е приложен на л.51,т.І от ДП, но няма представа защо на шапката на този документ е поставено логото СМДЛ “Рамос” ООД и като дата в черно поле  е отразено  „4.2009г.”. Пояснява, че на снимката от ехографа се вижда датата „06.11.2009г.”, когато е бил направен записа, след прегледа като твърди, че същият е изготвен в отделение по „Патологична бременност” и доказва, че ДСТ са били нормални към този момент. Досежно основното обвинение, че по време на раждането не е направила запис на ДСТ в предродилна зала, заявява, че такъв не е направен, защото пациентката въобще не е пребивавала там, дошла е напъвайки, и  не е лягала на легло в предродилна зала. При предявяване на “История на заболяването/на бременността и раждането/” – част “Данни за прочитане на раждането” /л.49 от ДП/, заявява, че същото е започнало в 13:00 часа, когато се спуква мехура, и това отговаря на описаните от нея нерегулярни контракции при постъпването и в 8.00ч.. Бистрите води са били видени от акушерките - св.Теклекчиева и св.Ж., и тя не е допускала, че има патология. Едва след като детето се родило, но не изплакало, разбрала, че има такава, но в този момент не намерила обяснение за това негово състояние.

Досежно самото раждане заявява, че същото е протекло по нормален механизъм, а ДСТ са слушани след всеки напън и са били нормални. Съжалява за това, че на цената на всичко не е направила кардиотокографски запис, за да докаже това, което е могло да стане дори и при доста нетрадиционните условия, тъй като родилката вече е била  с пълно разкритие от 10 см и с пълно разширение на маточната шийка. Досежно поставянето на системата с “Окситоцин”- 5 единици в периода на изгонването, заявява, че това по принцип се прави, за да не се допусне забавяне на маточните контракции. Това, което е наложило поставянето  му, е липсата на ефективни напъни от страна на родилката в началото. Освен това същият е бил в минималната си стандартна дозировка – 5 единици, „ начална капка”, и това не е могло да даде отражение за такъв резултат. Категорично отрича да е имало някакъв „ бурен родов процес” при раждането на Д.Д..

За изясняване на горните противоречия както и причината за смъртта на детето по време на съдебното следствие бе назначена КОМПЛЕКСНА СМЕ /наречена от експертите комисионна/ на л. 418-451 от делото, т.І/, от заключението на която се установява, че според приложената към Историята на заболяването/ИЗ/ и Епикризата към него № 20391 /944 на отделението по Патологична бременност при МБАЛ ”проф.Ст.Киркович” АД – гр.Стара Загора на Д.К.Д., на същата са извършени необходимите медицински изследвания с изключение на микробиологични на влагалищен секрет и урина, както и тестове за вродени инфекции /цитомегалия, токсоплазмоза/, които е било желателно да бъдат проведени през последния триместър на бременността.

Експертите от тази експертиза са категорични, че като се има предвид терминът на раждането на следващия ден – 07.11.2009г., приемането на Д. в болницата на 06.11.2009г. е било необходимо, за да може да се направи проследяване на ДСТ чрез мониторен запис и такъв на маточни контракции, ултразвуково изследване, и състоянието на бременната да бъде под непрекъснат медицински контрол. Считат, че в случая не може със сигурност да се твърди, че е използван медикамент от рода на „Простагландините” като посочват за аргумент в тази насока липсата на отразяване на употребата на такъв препарат в ИЗ на родилката. Считат, че е налице и друго обяснение на спонтанно бързото напредване на родовия процес през втората активна фаза на периода на разширението на маточната шийка като посочват, че същото може да се получи и без поставяне на такъв медикамент. Позовават се на представената медицинска документация, от която не се установяват данни за намеса от наблюдаващия бременността и водещия раждането лекар, с оглед предизвикване на раждането, в които е записано, че същото е започнало спонтанно. Освен това считат, че в хода на раждането според наличната документация не се установяват промени в ДСТ, а периода на изгонване е продължил 10 минути /при норма – до един час за първескиня/, което не е налагало престъпването към друг метод на родоразрешаване. От ИЗ на новороденото дете Симеон Д. и от патологоанатомичния  протокол не се установяват данни за вродени аномалии с изключение на отбелязаната от патолога вродена „хидроцефалия”, което експертите не приемат за вярно. Позовават се на проведената непосредствено след раждането /на 07.11. и на 12.11.2009г./ трансфонтаелна ехография. Считат, че тъй като промените в полза на „хидроцефалия” са регистрирани на деветия ден /15.11.2009г./, когато се установява разширение на страничните мозъчни стомахчета, се касае до понесена перинатална асфиксия. Същото е установено и при направената ренгенография на черепа, проведена на 16.11.2009г.. Поради което приемат, че освен асфиксията, разширението на страничните мозъчни стомахчета може да бъде и резултат на предхождащо страдание /недостиг на кислород на мозъка/, като посочват, че причините могат да се търсят не само по време на раждането, но и преди него. Правят извод, че генезата на перинаталната асфиксия може да се дължи и на наличието на вътреутробна инфекция, като посочват основанията за това: повишените левкоцити /левкоцитоза/ през първите два от раждането, изявата на фебрилитет /до 39 градуса/ през същия период /вж. листа за интензивно наблюдение на новороденото на л.107 от ДП, т.І/, повишените стойности на С-реактивен протеин /два дни след раждането/; промените на чернодробните показатели на новороденото /вж. л.32 от експертизата, л.449 от делото/; увеличението на черния дроб на ниво пъпна хоризонтала с твърд ръб и слезка на 2 см подребрената дъга. Заявяват, че тази вътреутробна инфекция не винаги може да бъде доказана с изследвания по време на бременността, тъй като се изявява обикновено след раждането на плода в първите няколко дни. В същото време тя е предпоставка и за задълбочаване на перинаталната асфиксия в хода на раждането. Въпреки, че не са установили от ИЗ на новороденото резултати от микробиологични изследвания, експертите не отхвърлят наличието на интраутеринна инфекция при изява на клиника и отклонение лабораторните показатели на детето поради факта, че причинители на подобни инфекции, освен бактерии, могат да бъдат и вируси, гъби и други. Заявяват, че независимо, че изтеклите околоплодни води са бистри, факта, че детето е родено с Апгар 2 /при норма 9-10/, означава, че е имало вътреутробна инфекция. Като последица от страдането на мозъка от асфикция е и тежкия оток на мозъка. Поясняват, че съвсем не е задължително тя да е установена при майката.

Относно направения кардиотокографски запис в патологичния кабинет, който е доказателство за нормални ДСТ в този период заявяват, че това е обяснимо с оглед компенсаторните възможности на плода, които позволяват да се задържи сърдечната дейност на нормална честота, когато бебето все още е свързано с организма на майката. При раждането на плода се изявява цялата клиника на тежката инфекция и вътреутробното страдание. При някои деца дори  бързото раждане в състояние на асфикция не води до смърт, тъй като поносимостта на мозъка към хипоксията е строго индивидуална. Тъй, като след реанимация тези деца в някои случаи се възстановяват приемат, че самостоятелно асфиксията не би могла да доведе до смъртта на детето. Страданието в конкретния случай според тях е било накрая и затова тоновете са били преди това нормални до последните 10 минути. Считат, че тъй като никой не може да предвиди и превантира едно раждане, и когато главата на бебето вече е преминала входа /изхода/ на таза вече е твърде късно за друго родоразрешение, а и в този момент няма как да се чуят ДСТ, действия като дърпане с щипци, прилагане на вакуум-екстрактор, биха усложнили още повече състоянието на новороденото. Още повече, че и периода на изваждането на детето в случая е бил достатъчно бърз - за 10 минути. Поради не намират никакви нарушения от страна на подсъдимата във връзка с неприлагане на друг метод или начин на родоразрешение.

Тази експертиза не е категорична, че раждането е „преципитирано”, макар че приемат, че при първескиня то следва да продължи до 9-10 часа при минимум 6-7 часа. Посочват, че по документация родовия процес е започнал в 13:00ч. и е завършил в 15:45ч., но общата му продължителност е от 5 часа и 20 минути, тъй като е с начало от 10:00 часа сутринта. Вещото лице А. обяснява, че ако се вземе предвид латентната фаза, а периода на изгонване е кратък/ в случая той е продължил 10 минути, въпреки че трябва да продължи един час, раждането е ускорено. Но ако се вземе общата продължителност, то не е такова. Заявява, че за “преципитирано раждане”, се говори, когато цялото раждане е под три часа. Всичко друго над три часа е нормално раждане, при нормален механизъм. Счита, че ако евентуално е имало такова “преципитирано раждане”, плода е щял да се роди с голям травматизъм, а такъв не е установен нито при детето, нито при майката. Поради което според него раждането е протекло при нормален механизъм, с ускорен първи и втори период, който обаче влиза в рамките на нормата.

Относно заключението на предходната експертиза, че детето е родено с „Лицманов обликвитет” /задно-тилно предлежание/ обаче са категорични, че такъв в случая не е налице, тъй като раждането не може да стане толкова бързо – за 10 минути, дори и при натиск в/у дъното на матката. Според тях раждането е протекло по нормален механизъм /главично – тилно придлежание/. Не приемат с категоричност наличието на механична родова травма – кефалхематом, като считат че отбелязването му в един единствен декурзус на 10-тия ден след раждането в ИЗ на бебето не е достатъчно доказателство за това, тъй като такъв не е отбелязан нито в поканата за аутопсия, нито в аутопсионния протокол на детето, а такъв обичайно се диагностицира най-късно до второто денонощие след раждането. По време на изслушване на експертизата обясняват, че само с ехографско изследване не може да се установи с категоричност дали плода страда или не; трябва да се направи доплерово изследване, т.е. изследване, което показва кръвоотока на детето. Обективен показател за това обаче има и това са детските сърдечни тонове и тяхната вариабълност/ тъй като те се променят в рамките на една минута и могат да бъдат от 120-150 и след това отново да се върнат на 120/, като при ниска вариабълност може да се предполага евентуално страдание на детето, т.е. недостиг на кислород. Не приемат за нарушение и включването на системата с 5 единици „Октоситоцин”, като считат, че това обичайно се налага за подобряване ефективността на маточните контракции в периода на изгонването. /Впрочем и самото обвинение свързва допълнителната стимулация с „Окситоцин” само с предходното индуциране с препарат от рода на простагландините/. Поради което са категорични, че подсъдимата д-р Г. не е нарушила действащите към момента нормативни актове и по-специално Медицинския стандарт по акушерство и гинекология. Освен това считат, че неправилно предишната експертиза се позовава на така наречените „Правила за добрата лекарска практика”, тъй като както тогава, така и в момента, липсват изготвени и приети официално от БЛС такива. Настоящият съдебен състав също намира, че с оглед липсата на приети официално от БЛС, публикувани на страниците на „Държавен вестник”, същите нямат задължителен характер. Поради което не могат да бъдат сочени за нарушения, в причинна връзка с които да се търси вина за евентуално немарливо изпълнение на правно-регламентирана дейност, източник на повишена опасност, каквато е лекарската дейност.

Тъй като по време на изслушването на тази експертиза в.л.М.К. заяви, че не само раждането е причина за това състояние на детето, но има и някаква друга причини и тя е вътреутробна, а е имало и оток на мозъка, за който с категоричност не може да се твърди, че е  последица само от асфикцията, и са на лице категорични данни за инфекция, съдът назначи арбитражна експертиза с участие то на други вещи лица със същата специалност и един патолог, специалисти от национално ниво, които отново да отговорят на поставените въпроси на двете предходни експертизи като изяснят причината за смъртния изход.

С оглед заключението на АРБИТРАЖНАТА СЪДЕБНО-МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА, изпълнена от вещите лица проф. д-р Е.Г., д-р Л.Д., проф. д-р С.Н. и д-р Е.И., съдът прие за безспорно установено, че действително една от причините за смъртта на новороденото е категорично установената майчино-фетална инфекция, която не е била открита по време на бременността поради непровеждане на задължителните по здравна каса микробиологични изследвания за влагалищен секрет и цитономазка. Освен това възприе и становището им, че почти няма начин/методика/ тази майчино-фетална инфекция да бъде открита преди раждането, тъй като в 90 % от случаите преди да се роди детето тя няма изявена клинична картина и симптоматика, и не се открива при майката при проведени изследвания. Наред с горното съдът прие, че с оглед представения по делото амбулаторен лист от 17.09.2009г., издаден по друг повод на бременната/, д-р Г. е изпълнила това си задължение по друг начин- като назначила други вид изследване - т.нар. „диференциална кръвна картина, /показващо по принцип увеличението на левкоцитите и наличие на евентуална инфекция, разнасяща се по кръвен път/ доказващо, че към този момент не е имало такава, което всъщност е много по-категорично от микробиологичното изследване.

От заключението на горната експертиза се установява, че макар и животоспособен според данните за телесната си маса и гестационна възраст, липса на аномалии, несъвместими с живота, новороденият С.Д. е роден с критични жизнени показатели /без спонтанно дишане и забавена сърдечна дейност, сбор по Апгар 2 на първата минута/, което е наложило своевременно прилагане на интензивни реанимационни мероприятия, без които би загинало непосредствено след раждането. Диагнозата е „Тежка асфиксия”, което означава - без дихателна дейност, със слаби сърдечни пулсации. След прилагане на съответните реанимационни действия е настъпило възстановяване на сърдечната дейност, но не и спонтанно дишане. В този смисъл извода на тази експертиза потвърждава изводите на предходните експертизи, че макар и без вродена патология, детето е било с патологична кардио-пулмонална адаптация. Същото е живяло 19 дни след раждането си, през което време са полагани високоспециализирани медицински грижи за поддържане на жизнените функции – поставяне в кувьоз, интубирано и са прилагани необходимите лекарствени средства. Като непосредствена причина за смъртта на С.Д. е посочена „Макрофагеална, апсцедираща пневмония”, развила се като последствие на майчино-фетална инфекция и съпътстваща перинатална асфиксия, настъпила по време на раждането и довела до развитието на хипоксемично-исхемична енцефалопатия и енцефаломалация. Кардио-пулмоналната адаптация на детето е патологична, тъй като е обективизирана с Апгар 2 на първата минута и е с персистираща липса на дихателна функция в продължение на 40 минути и тежка декомпенсирана метаболитна ацидоза. Проведена е съответната реанимация на новороденото по протокол на добрата неонатологична практика, но липсата на самостоятелна дихателна дейност, късното възстановяване на спонтанни дихателни движения, появата на ранна неврологична симптоматика, загуба на съзнание, липса на рефлекси, гърчов синдром, са основание да се допълни диагнозата с „Хипоксично исхемична енцефалопатия”. Детето е родено в родилна зала, осигуряваща първична реанимация от неонатологичен екип и своевременно привеждане в зала за интензивно лечение /неонатологичната клиника е трето ниво/. От пълната кръвна картина и биохимичните показатели са констатирани данни за майчино-фетална бактериална инфекция: левкоцитоза, силно раздвижени чернодробни ензими, високи стойности на креатенин, урея, тотален билирубин, които са доказателство за продължителен исхемичен и инфекциозен процес /виж лист 484 от делото/. Фибрилитетът и хепатоспленомегалията са клинични симптоми в полза на генерализирана бактериална инфекция. И тази експертиза е категорична, че преципитираното раждане може да задълбочи асфиксията, но патоморфологичният субстрат: вътрешна хидроцефалия с дифузна енцефаломалация, говорят за давност на процеса и начало в антенаталния период. Интерстициалният отток на миокарда, бъбреците, черния дроб и далака обясняват мултиорганната дисфункция и несъвместимостта за живот.

Като втора причина за смъртта на детето тази експертиза посочва морфологичните данни за значително променени, задебелени малки съдове, съответстващи на диагнозата „Болест на малките съдове” със засягане на белите дробове, сърцето, панкреаса и черния дроб, с оформяне на артерио-венозни шънтове, даващо основание да се постави патоморфологичната диагноза: „Първична идиопатична /без известна причина/ пулмонална хипертония”. Касае се за увреждане на съдовете, водещо до повишаване налягането в белодробните съдове, започнало вътреутробно. Първичната белодробна хипертония е критично състояние за новороденото и изисква високоспециализиран набор от грижи в неонаталния период за поддържане на дишането и сърдечната дейност, включително и хирургична корекция за евентуални съпътстващи малформации. В заключение правят извода, че причината за смъртния изход е възпалителния процес на белите дробове, настъпил като усложнение на майчино-феталната инфекция и перинатална асфиксия, обусловена от преципитираното раждане, развила се на фона на болест на малките съдове с морфологични данни за първична идиопатична пулмонална хипертония и лабораторни и клинични данни за майчино-фетална инфекция, които са допринесли в значителна степен за развитието на тежките исхемични промени на мозъка и патологичната кардио-пулмонална адаптация.

Считат, че не са налице данни за нарушение на правилата за добрата медицинска практика по време на водене на раждането, като дори и да се приемат за достоверни наличните противоречиви данни в свидетелските показания за индуцирано раждане, не представляват такова нарушение. Само ако се приемат за достоверни показанията на частната обвинителка Д., за подсъдимата д-р Г. е било налице задължение да предвиди възможността за настъпването на бурна родова дейност и преципитирано раждане, като осигури мониториране на ДСТ и да има готовност за предприемане на съответните мерки за адекватно родоразрешение. С оглед представените по делото допълнително доказателства, че в родилно отделение на МБАЛ „Проф. д-р Ст.Киркович” АД – Стара Загора не се доставят лекарствени продукти, принадлежащи към групата на „Простагландините” за предизвикване на контракции при бременни и за индукция на раждането, нито такива се съдържат и в болничната аптека, не са налице категорични доказателства за вмешателство от страна на акушер-гинеколога, водещ раждането.

Съдът напълно възприема този извод, подкрепен и от гласните доказателства по делото /с изключение на тези на частната обвинителка, която е заинтересован свидетел/. От друга страна той се подкрепя и от извода на експертите, че от медицинска гледна точка бурният родов процес, започнал няколко часа след приема на Д. в Отделение по патологична бременност, може да бъде обяснен с такава стимулация, но следва да се има предвид и извършената стимулация с „Окситоцин”, както и обстоятелството, че макар и рядко при първескини е възможно спонтанно започване на бурен родов процес с бързо изхвърляне на плода, т.нар. „преципитирано” раждане. Само при данни за такъв родов процес следва да бъдат следени /и записвани/ ДСТ, като е възможно в хода на изгонването на плода, и при наличие на фетално страдание да се пристъпи към „Цезарово сечение” до момента на навлизане на детската глава във входа на таза. След този момент раждането може да завърши с подпомагане на вакуум екстрактор или налагане на форцепс. Тъй като обаче липсват категорични доказателства за такова индуциране на родовия процес, не са налице и допуснати нарушения от страна на подсъдимата, които да са в причинно-следствена връзка с настъпилия вредоносен резултат

Експертите са категорични, че дори и да се приеме наличието на такова нарушение от медицинска гледна точка, тежкото състояние, в което се ражда детето, не се дължи единствено и само на перинаталната асфикция, като за това несъмнена роля са оказали майчино-феталната инфекция и болестта на малките съдове с първична идеопатична пулмонална хипертония. Съдът напълно се доверява и възприема и становището на вещото лице патолог проф.С.Н., който при неговото изследване на хистологичните проби, иззети по време на аутопсията, е установил не само некрози в мозъка, но и допълнително една съдова патология, която не е само белодробна, а е била разпространена и в други органи, като счита, че това е вродено състояние, един терен на който ако всичко друго беше нормално, детето е можело да живее, но е можело и да умре малко по-късно. Вещото лице проф.Е.Г. също заявява, че поради установените исхемични поражения на мозъка, които са „Енцефаломалация” и „Вътрешна хидроцефалия”, която те като неонатолози диагностицират като „Белодробна хипертония”/ съдова болест и ли болест на малките съдове/, не може да има друго обяснение освен, че се касае до вродено заболяване, което може самостоятелно да причини смърт. Освен това тя смята, че не асфиксията и инфекцията, а съдовата болест, която е много голяма и с голяма давност, в случая е водещото. Експертите от тази експертиза са единодушни, че данните за хистологични промени на малките съдове са в полза на твърдението за по-продължителен процес и са морфологична картина на първичната идеопатична пулмонална хипертония /хипертрофия на малките съдове на сърцето и на белите дробове с оформени артерио-венозни шънтове/ - заболяване, което се среща при два до десет процента при новородените, причина е за повече от 1/3 от общата смъртност при тях и усложнява протичането на заболяванията на дихателната система при около 10 до 20% от новородените. При изслушването на тази експертиза никоя от страните не изрази някакво съмнение в нейната правилност и научна обоснованост, поради което и с оглед липсата на специални знания в тази насока съдът напълно възприе извода им, че още преди раждането за новороденото дете С.Д. е съществувал висок риск от развитие на необратими увреждания и настъпване на неблагоприятен изход, въпреки проведените своевременни и адекватни грижи и лечение. В тази насока заключението им се подкрепя напълно и от св. показания на св. д-р М., който заявява, че в практиката му има случаи, в които е ясно, че детето няма да може да живее. Липсват обаче категорични данни за индуциране на раждането чрез употребата на стимулиращо лекарствено средство, а от характера на родовата дейност не може да се съди за това, дори и дейността да е „бурна”. Няма сигурни данни за това, че детето е родено с кефалхематом на лява теменна кост, което по принцип е признак за така наречения “Лицманов обликвитет”/вж. отговора на експертите на въпроса на частния обвинител С.Д., че такъв няма, тъй като няма описано възсядане на перинаталните кости/ главичката на детето, която се е насочила по нормалния механизъм надолу и направо, а не се е завъртала странично, при което е възможно получаването на кефалхематом, както и няма натрошаване на кости/.

Освен това с оглед на това заключение, преценено съвкупно с гласните доказателства по делото, съдът прие, че нищо в развитието на родилния процес не е налагало в нито един момент да се пристъпи към извършването на спешно „крахово”„Цезарово сечение”, тъй като детската главичка е била навлязла с голям сегмент в тазовия тунел и това е било невъзможно. Относно това кой метод да бъде приложен като най- благоприятно за детето съдът напълно възприе отговора на експертите, че това е въпрос на конкретна преценка на акушер-гинеколога и зависи от разтегливостта на тазовото дъно, големината на плода и пр.

Освен това с оглед категоричността на трите експертизи /вкл. и на тази от ДП/ категорично е изяснен въпроса, че кефалхематомът не е животозастрашаваща травма, а е външна такава, получава се над черепната кост и няма нищо общо с мозъчната функция и с тежките нарушения в мозъка, констатирани като морфологично като вътрешна хидроцефалия, която е следствие от увреденото общо състояние на детето. В тази насока изводите на експертите са научно обосновани и подкрепени с конкретни доказателства по делото, поради което съдът няма основание да се съмнява в тях, въпреки че те заявяват, че не могат да се ангажират с давността на процеса на възникване на вътрешната хидроцефалия. Все пак заявяват, че този процес е станал много по-рано на фона вероятно на майчино-фетална инфекция/ минимум 20 дни от инцидента - момента, в който детето е започнало да изпитва кислороден глад/. Точно в този период св.Д. не се е явила на преглед, за да може да бъде диагностициран някакъв проблем чрез проследяване на ДСТ или чрез назначаване на други изследвания. От друга страна са налице доказателства, че в някакви периоди тя е посещавала други лекари с частни практики и дори си е направила изследване в частна болница „Ниа Мед”-Стара Загора за фетална морфология, за което не е счела за необходимо да съобщи на д-р Г..

В измененото обвинение /в с.з. на 02.12.2014г./ поради наличие на обстоятелства за съществено изменение на обстоятелствената му част, разкрити по времена съдебното следствие, са внесени някои изменения като е отпаднал абзаца относно наличието на кефалхематом у детето Симеон като показател за патологично протичане на раждането, но пък е останало всичко друго, което е изложено във връзка с тази патология на раждането. Освен това е разширен периода на обвинението, което включва и периода на бременността, като в тази връзка са посочени други допуснати нарушения от подсъдимата д-р Г. като проследяващ и наблюдаващ процеса на бременността. Конкретно с новото обвинение подсъдимата Г. е обвинена за това, че е била длъжна, според медицински стандарт Наредба № 32 от 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология” в периода, обективиран в дял VІ – Глава ХХ – Диагноза и проследяване на бременността, да извърши необходимите за проследяване на бременността микробиологични и клинико-лабораторни изследвания, и в частност – микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване на токсиплазмоза и други инфекции - хепатит, сифилис, ХИВ, туберкулоза, както и проследяване на артериалното налягане, размерите на таза, плода и ехографски изследвания, с които е следвало да бъдат установени в антенаталния и родовия период наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, както и болест на малките съдове на фетуса /плода/”. Всичко друго в обстоятелствената част на обвинителния акт е запазено. В диспозитива на ОА съответно са пренесени тези нарушения/ а са отпаднали други/ като същия е придобил следния вид:”…..поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, като лекар – акушер гинеколог в Родилно отделение към МБАЛ „Проф. д-р С. Киркович” АД, чрез поредица от действия и бездействия, които в своята съвкупност представляват немарливо изпълнение на занятие - акушер-гинекологична помощ при проследяване на бременността /вж. допуснатото и прието уточнение от страна на прокурора в следващото с.з./ и при раждането на Д.К.Д., като са визирани нарушенията на: чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето, поради неизвършване в периода на проследяване на бременността на необходимите за това микробиологични и клинико-лабораторни изследвания, изброени в дял VІ – “Изисквания към медицинските дейности в специалността “Акушерство и гинекология”, Глава ХХ – Диагноза и проследяване на бременността по Наредба № 32 от 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология”, и в частност – микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване за токсиплазмоза и други инфекции – хепатит, сифилис, ХИВ, туберкулоза, както и проследяване на артериалното налягане, размерите на таза, плода и ехографски изследвания, с които е следвало да бъдат установени в антенаталния и родовия период наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, както и болест на малките съдове на фетуса /плода/, а също така- в родилния период- за това, че е нарушила изискванията на Дял VІІІ от Наредба № 32 от 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” – не осигурила мониториране /запис/ на ДСТ при развит бурен родов процес, с което си поведение изложила на риск нормалното раждане при неадекватна картина на процеса на бременност и родовия процес. Второто обвинение запазва вида си каквото е по ОА, и е затова, че подс. Г. е поставила медикамент от групата на простагландините във влагалището на пострадалата Д.К.Д. без да са налице индикации, налагащи това, тъй като е била налице нормална бременност, липсата на каквато и да е било родова дейност и не са съществували причини за предизвикване, започването и развитието на родовия процес, и процесите на родова дейност са започнали и протекли в резултат на извършената стимулация, вкл. и със система „Окситоцин”, и с това си действие е нарушила виновно утвърдените от медицинска наука и практика методи, представляващи нарушения на чл.79 от Закона за здравето – “Медицинската помощ в РБългария се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.

Предвид допуснатото и прието изменение на обвинението по време на съдебното следствие по делото бе назначена НОВА СЪДЕБНО- МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА, изпълнена от вещи лица в същия състав като този по арбитражната експертиза.

От заключението на тази експертиза, която съдът възприе напълно, се установява, че в приложените амбулаторни листове по ДП /л.137-143/ са отразени данните от извършените прегледи на частната обвинителка Д.К. /предбрачно фамилно име/, при което са измервани артериалното налягане, теглото на родилката, обиколката на корема, размерите на таза през м.април 2009г., както и резултати от ехографски изследвания на плода. От медицинската документация не се установяват каквито и да е оплаквания от страна на бременната, както и патологични отклонения, които да налагат извършването на допълнителни изследвания извън предвидените от НЗОК по програмата „Майчино здравеопазване”. Не са намерени резултати от задължителните за изследване по време на бременността – кръвна група с резус фактор, цитонамазка, микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване на сифилис, хепатит, ХИВ /при съгласие/. По време на раждането са извършени изследвания на кръвна група и резус фактор. Съгласно медицинския Стандарт по акушерство и гинекология и договора с НЗОК по програмата „Майчино здравеопазване”, необходимите изследвания през различните периоди на бременността се припокриват, като са разписани и сроковете, когато следва да бъдат направени. Извършени са задължителните изследвания на кръв и урина, които по принцип се извършват един път в първия триместър, по един път в петия, осмия и десетия лунарен месец, а при необходимост по-често; следена е сърдечната дейност на плода /от петия л.м. всеки месец/; извършвана е акушерска ехография /един път в първия триместър, един път от 16-20 г.с./. Последното е видно и от приложената медицинска документация по делото.

Експертите са категорични, че при извършването на всички необходими изследвания по стандарт е възможно да бъдат установени някои патологични отклонения при бременната, които да насочат клиничното мислене към инфекция и евентуално преминаване на процеса към плода. Но и при отрицателен резултат от микробиологично изследване на влагалищен секрет, при липса на отклонения от лабораторните изследвания и на клиника от страна на бременната, не се изключва възможността да е възникнала майчино-феталната инфекция, която има сериозни последици върху плода и новороденото. Посочват, че при 80-90% от новородените с майчино-фетална инфекция тези изследвания по време на бременността са били отрицателни. Поради което за такава инфекция се мисли едва при патологичната адаптация на новороденото – след раждането. По отношение на болестта на малките съдове и белодробната хипертония, същите изобщо не могат да бъдат установени по време на бременността.

 

ДОСЕЖНО ДОПУСНАТИТЕ ОТ ПОДСЪДИМАТА НАРУШЕНИЯ НА МЕДИЦИНСКИТЕ СТАНДАРТИ:

 

В обвинителния акт се твърди, че смъртта на новороденото дете Симеон Д. е настъпила в пряка причинно- следствена връзка с допуснатите от подсъдимата д-р Г. нарушения на Закона за здравето, медицинските стандарти и правилата на добрата медицинска практика. По-конкретно се твърди, че подсъдимата Г., действайки по гореизложения начин е осъществила от обективна и субективна страна престъпния състав на чл.123 ал.1 от НК - поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, като лекар – акушер гинеколог в Родилно отделение към МБАЛ „Проф. д-р С. Киркович” АД, чрез поредица от действия и бездействия, които в своята съвкупност представляват немарливо изпълнение на занятие - акушер-гинекологична помощ при проследяването на бременността и раждането на Д.К.Д. при осъществяване на посочените нарушения.

- Досежно първото вменено нарушение на принципа на чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето, съгласно който правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, поради това, че не извършила в периода на проследяване на бременността необходимите за това микробиологични и клинико-лабораторни изследвания, изброени в дял VІ – “Изисквания към медицинските дейности в специалността “Акушерство и гинекология”, Глава ХХ – Диагноза и проследяване на бременността по Наредба № 32 от 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология”, и в частност – микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване за токсиплазмоза и други инфекции – хепатит, сифилис, ХИВ, туберкулоза, както и проследяване на артериалното налягане, размерите на таза, плода и ехографски изследвания, с които е следвало да бъдат установени в антенаталния и родовия период наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, както и болест на малките съдове на фетуса /плода/, съдът прие за установено следното:

От горепосочените доказателства и преди всичко от заключението на арбитражната и новата СМЕ /видно от отговора на въпрос 17/, съдът намира, че действително от медицинската документация са установени пропуски по отношение на наблюдението на бременността на Д., регламентирани от Стандарта по акушерство и гинекология, в частта Първоначални изследвания на бременната и от програмата „Майчино здравеопазване” на НЗОК, а именно: неизвършване на задължителните микробиологично изследване на влагалищен секрет на бременната и неизвършване на онкопрофилактика чрез изследване на цитонамазка, първото от които би могло да се намира в причинна връзка с настъпилата смърт на новороденото, но само с оглед липсата на данни за писмен отказ от извършване на необходимите изследвания от страна на бременната. С оглед останалата приложена по делото медицинска документация, обсъдена от вещите лица по делото, вкл. представените и приети в последното съдебно заседание писмени доказателства/ непредставените от частните обвинители по ДП /амбулаторен лист № 000096 /21.04.2009г. и амбулаторен лист № 000 158 от 26.05.2009г., издадени от д-р Г., както и изследвания от лаборатория  СМДЛ “Рамус” ООД от 2009г., следва да се приеме, че са били извършени всички други задължителни изследвания и измервания на Д. съгласно стандарта като: изследване за други инфекции – хепатит, туберкулоза, проследяване на артериалното налягане, размерите на таза, плода и ехографски изследвания в периода на проследяване на бременността, а някои от тях не са били задължителни- като изследванията за ХИВ, сифилис, и  токсиплазмоза. Чрез тези изследвания е следвало да бъдат установени наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, но не и болест на малките съдове на фетуса /плода/.

На първо място съдът прие за достоверни обясненията на подс. Г., че е информирала бременната Д. за задължителността на горепосочените изследвания /микробиологични и цитонамазка/, но същата е отказала това. Св.Д. в показанията си твърди, че това не е така. При преценката на достоверността на тези и показания съдът взе предвид следното: На първо място се касае само до две от изследванията по този задължителен пакет, за които не са и били издадени амбулаторни листове, но извършването им е напълно невъзможно без вземане от гинеколога на влагалищен секрет от бременната, за който се изисква и нейното съгласие. На второ място съдът взе предвид общоизвестния факт, че в някои случаи самата бременна отказва това поради страх от аборт. На трето място съдът прецени че в случая е налице индиция, че бременната е била информирана за необходимостта от това изследване, тъй като впоследствие сама, по собствена инициатива си е направила по частен път изследване за Фетална морфология на плода /през м.юли 2009г./ което като вид и начин на извършване гарантира същия резултат/. Което всъщност опровергава показанията и, че се е доверявала само на д-р Г., поради което е отишла да роди при нея,  тъй като тя е била неин лекуващ лекар, проследяващ бременността и. Това изследване не е било показано на д-р Г. и по някаква причина Д. не е споделила с нея информация, която във всички случаи е следвало да бъде известна на подсъдимата. Предвид което съдът прие, че става въпрос за пропуск за съставяне на документация, а не за неизпълнение на задължение за извършване на задължително изследване /непроследяване на показател/ при наблюдение на бременността. Недокументирането на отказа на св.Д. да и бъде взет влагалищен секрет за микоробиологични изследвания и цитонамазка не представлява безспорно доказателство за извършено от подсъдимата нарушение на стандарта по АГ в частта „Първоначални изследвания на бременната”. Неустановяването на майчино-феталната инфекция, която е причина за възникване на перинаталната асфиксия, обаче не е определящ фактор за смъртния изход, каквото е категоричното експертно становище на последните назначени и изслушани по делото експертизи. От обясненията им в съдебно заседание се установява освен, че само при 10-20 % от случаите е възможно чрез микробиологични изследвания да се установи  майчино-фетална инфекция както и да се проведе необходимото антибиотично лечение, само от тази инфекция детето е нямало да умре, а е могло да живее макар и с тежки неврологични увреждания /ДЦП/. Същите са категорични, че в случая съществено значение за смъртта на новороденото има откритото от тях заболяване на малките съдове на новороденото с изявена пулмонална хипертония. С оглед на което съдът прие, че липсва доказана по безспорен начин пряка причинно- следствена връзка между това  нейно нарушение и последвалата смърт на новороденото.

-Досежно другото нарушение на принципа на чл. 81, ал.2, т.1 от Закона за здравето, касаещо периода на раждането, а именно – неосигуряването на задължителното според Дял VІІІ от Наредба № 32 от 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” мониториране /запис/ на ДСТ при развит бурен родов процес, съдът прие за установено следното:

Новата СМЕ/ както и арбитражната и тази от ДП/ приема с категоричност, че в случая се касае до преципитирано раждане и регистриран бурен родов процес, поради което ДСТ е следвало да бъдат следени. Категорични са, че раждането в случая е „преципитирано” и то с оглед втората си фаза, поради което е такова и като цялостен процес, въпреки че е повече от 4 часа, тъй като нормалното раждане според съвременните разбирания продължава от 6-12 часа. В тази насока се позовават на разбиранията от медицинската практика към 2009г., които са по-нови и са последните виждания за добра медицинска практика за водене на раждане, за които считат, че и досега не са се променили.

Под „следене на ДСТ” имат предвид  извършването на запис на ДСТ и маточните контракции по време на раждането /поне в продължение на 20 минути/. Считат, че само такъв запис би могъл да даде категорична картина на състоянието на детето и да изключи категорично страдание на плода, налагащо преминаване към друго родоразрешение. Посочват, че липсата на запис /обективизиране/ на детските сърдечни тонове, не дава възможност да се направи коректна преценка за наличие или не на страдание на плода по време на раждането. Поради което, макар и да считат, че е много трудно да се докаже, че критерия е изпълнен, не могат да кажат и, че е недостатъчен. Отчитайки обстоятелството, че слушането на тоновете във втората фаза на изгонването на плода с ехографски запис е било затруднено, считат, че по-добрия вариант е бил именно избраният от подсъдимата- да бъдат следени ДСТ с акушерска слушалка. Също така приемат, че не е имало възможност комплексът от причини, довели до смъртния изход, да бъдат навременно диагностицирани, тъй като няма такава методика. На трето място считат, че дори и да е бил проведен запис на ДСТ, е възможно страданието на плода да не бъде установено, тъй като бистрите околоплодни води са доказателство, че не е бил включен целия процес на кръвообращението, т.е. до последно не са били регистрирани патологични отклонения. Според съда обективен факт в тази насока е и обстоятелството, че бебето не е починало при самото раждане, а 19 дни след това/.

Съдът прие, че макар и по време на раждането да не е бил извършен кардиотокографски запис на ДСТ в продължение на 20 минути, с който е можело да бъде проследена вариабълността на ДСТ и да се изключи евентуално страдание на плода, тъй като от проведения в 10, 00 часа такъв и предвид изтичането на бистри околоплодни води да не са били налице признаци за някаква патология, а експертите от всички експертизи са категорични, че проблемът/ остър кислороден глад/ е възникнал  в последните 10 минути преди изгонването на плода, в който момент е нямало обективна възможност да бъде осъществен такъв запис, и че все пак изискванията на стандарта са били изпълнени чрез слушането на ДСТ с ел.монитор, липсата на такъв запис не представлява нарушение, осъществено чрез бездействие от страна на  подсъдимата/ по същия начин то е отразено и в Доклада  на комисията от проведения медицински одит/. В тази насока съдът взе предвид и показанията на св. д-р Д., че не е необходимо винаги да се прави запис на ДСТ; това е необходимо само ако има отклонение от предходния запис, който е направен в случая в патологичното отделение, и то ако той е направен по-скоро  от 24 часа.

Поради което съдът напълно възприе крайния извод на експертизата, че не е налице нарушение на стандарта и в тази насока. Освен това експертите категорично подчертават, че сама по себе си асфикцията не може да предопредели смъртния изход, а е само допълнителен утежняващ фактор, отразяващ се неблагоприятно върху изхода от раждането и състоянието на детето.

С оглед това заключение съдът прие и, че не е имало и забавяне на процеса на родоразрешение чрез несвоевременно предприемане на метода „Секцио” или на методите форцепс или вакуум-екстрактор. Липсват каквито и да е доказателства за това. Напротив, налице са доказателства за  ускорено протичане на периода на изгонването, като всички свидетели заявяват, че с оглед ефективните напъни е настъпило бързо родоразрешение– за 40 минути. Поради което не са били налице такива основания. В тази насока съдът взе предвид безспорно доказаната липса на „Лицманов обликвитет” /задно-тилно предлежание/, както и на кефалхематом, установени от комисионната, арбитражната и новата СМЕ, които са в корелация с гласните доказателства по делото. Предвид което прие, че не са налице никакви нарушения на Стандарта по акушерство и гинекология в частта „Водене на раждането”.

- Досежно пункт ІІ от измененото обвинение– затова, че подс.Г. е поставила медикамент от групата на простагландините във влагалището на пострадалата Д.К.Д. без да са налице индикации, налагащи това, тъй като е била налице нормална бременност, липсата на каквато и да е било родова дейност и не са съществували причини за предизвикване, започването и развитието на родовия процес, и процесите на родова дейност са започнали и протекли в резултат на извършената стимулация, вкл. и със система „Окситоцин”, и с това си действие е нарушила виновно утвърдените от медицинска наука и практика методи, представляващи нарушения на чл.79 от Закона за здравето – “Медицинската помощ в РБългария се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, съдът прие за установено следното:

С оглед заключението на новата СМЕ /в отговора на  въпрос 18/, не е налице нито едно доказателство по делото /освен произволно направените изводи и предположения на СМЕ от ДП, непочиващи на безспорна научна основа и опровергани от назначените впоследствие по делото експертизи/, в подкрепа на твърдението за поставяне на таблетка от рода на „Простагландините” /”Простин Е”/ във влагалището на частната обвинителка. От проведената очна ставка между подсъдимата и частната обвинителка Д. това също не бе установено. Нещо повече, съдът счита, че поради липсата на такава възможност в самото болнично заведение, едно такова действие не би могло да бъде извършено без знанието и съучастието на самата бременна жена. Поради недоказването на това обстоятелство, което е в основата на обвинението за индуцирането на родовата дейност, отпада и обвинението, че в резултат на допълнителното стимулиране с „Окситоцин” е предизвикано преципитирано раждане. Самостоятелното включване на окситоциновата система във втората фаза на раждането /изгонването на плода/ според експертите пък доказано е „добра медицинска практика”, тъй като гарантира ефективна родова дейност, както и нормално приключване на раждането.

Тъй като експертите от трите експертизи /без тази от ДП/ считат, че причината за неблагоприятния изход е вътреутробна като благодарение на последните две от тях бе изяснен произхода и, а именно болестта на малките съдове /„Белодробната хипертония”/, и че проблема вероятно е генетичен, и установяването му е въпрос на частни изследвания, тъй като не се поема от програмата „Майчино здравеопазване”, а и не е бил съобщен на подсъдимата, не може да се търси вина у същата за някакво бездействие или пък за действия, които са извършени /или не са извършени/ с оглед стандарта по акушерство и гинекология както и принципите на чл. 81, ал.2 т.1 от ЗЗ за своевременност, достатъчност и качеството на  медицинската помощ.

Предвид всичко гореизложено съдът прие, че с оглед категоричността на експертното становище, което съдът изцяло възприе, причината за смъртния изход в конкретния случай  е съчетанието на майчино-фетална инфекция, перинаталната асфикция и болестта на малките съдове /белодробната хипертония/. Последната представлява случайно обстоятелство, което не е могло да бъде предвидено и предотвратено, тъй като смъртния изход при нея е 99 %, независимо от високоспециализираната неотонатологична помощ. Тъй като експертите заявяват, че от съчетанието на майчино-феталната инфекция и перинаталната асфикция детето е нямало да умре и било напълно възможно детето да бъде спасено, макар и с мозъчни увреждания, съдът прие за безспорно установено, че липсва пряка причинно-следствена връзка между поведението на подсъдимата като лекар проследяващ бременността и раждането и смъртния изход, настъпил 19 дни след това. Съчетанието на тези неблагоприятни обстоятелства с наличния предлежащ терен - хипертоничната болест на малките съдове на новороденото, възникнала вътреутробно, представлява обстоятелство, за което подсъдимата не е имала никаква представа, не е била длъжна да предполага и не е било в границите на възможностите и задълженията и да я установи дори и при най- добро изпълнение на задълженията и.

Поради липса на допуснати нарушения от подсъдимата в пряка причинна връзка с неблагоприятния изход, които да са могли да бъдат предвидени, и обективната невъзможност да бъде предотвратен този изход, съдът прие, че подсъдимата Г. обективно не е осъществила престъпния състав на чл.123, ал.1 от НК. В случая неблагоприятният изход е резултат на случайно стекли се обстоятелства, които не е било възможно да бъдат предвидени и при най-добросъвестно изпълнение на професионалните и задължения.

Предвид което не са налице нарушения, които да покриват индикаторите по стандарта по акушерство и гинекология, които не са били постигнати при проследяване на бременността и раждането на Д., т.е. дейността е била извършена с необходимото качество. Не е налице действие или бездействие от страна на подс.Г., чрез които да е бил нарушен принципа на чл.81 от ЗЗ - своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Освен това не са налице извършени от подсъдимата действия, респ. бездействия, с които са били нарушени изискванията на добрата медицинска практика, в пряка причинна връзка с които да е настъпил неблагоприятния изход. С оглед на което не е налице „немарливо изпълнение” на служебните и задължения. Поради което от обективна страна не е доказано осъществяването на състава на престъплението по чл. 123, ал.1 от НК.

            ОТНОСНО ПРАВНАТА КВАЛИФИКАЦИЯ НА ДЕЯНИЕТО:

 

При така изяснената фактическа обстановка съдът намира, че с горепосоченото си поведение подсъдимата Г. не е осъществила  изпълнителното деяние на престъплението по чл.123, ал.1 от НК затова, че в това, че през периода м.февруари – 06.11.2009г. в гр.Стара Загора, поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност- лекар акушер гинеколог в Родилно отделение към МБАЛ „Проф. д-р С. ***- при осъществяване на акушеро-гинекологична помощ при проследяване на бременността и раждането на Д.К.Д., с ЕГН ***********, чрез поредица от действия и бездействия, които в своята съвкупност представляват немарливо изпълнение на занятие- акушеро- гинекологична помощ при проследяване на бременността и раждането на Д.К.Д., нарушила принципа на чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето, съгласно който: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, като:- в периода на проследяване на бременността- не извършила необходимите за това микробиологични и клинико-лабораторни изследвания, изброени в дял VІ – “Изисквания към медицинските дейности в специалността “Акушерство и гинекология”, Глава ХХ – Диагноза и проследяване на бременността на Наредба № 32 от 30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт “Акушерство и гинекология”, и в частност – микробиологично изследване на влагалищен секрет, изследване за токсиплазмоза и други инфекции – хепатит, сифилис, ХИВ, туберкулоза, както и за проследяване на артериалното налягане, размерите на таза на бременната, и ехографски изследвания на плода, чрез които е следвало да бъдат установени в антенаталния и родовия период наличие на генерализирана бактериална инфекция с вероятен майчино-фетален произход, както и болест на малките съдове на фетоса /плода/, а - в родилния период- нарушила изискванията на Дял VІІІ от Наредба № 32 от 30.12.20008г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология”- не осигурила мониториране /запис/ на ДСТ при развит бурен родов процес, с което си поведение изложила на риск нормалното раждане при неадекватна картина в процеса на бременност и родовия процес, а също така при горните обстоятелства нарушила утвърдените от медицинска наука и практика методи, а именно: - разпоредбата на чл.79 от Закона за здравето: „Медицинската помощ в РБългария се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии”- като поставила медикамент от групата на простагландините във влагалището на пострадалата Д.К.Д. без да са налице индикации налагащи това, тъй като е била налице нормална бременност, липсвала каквато и да е било родова дейност, и не са съществували причини за предизвикване, започването и развитието на родовия процес, и процесите на родова дейност са започнали и протекли в резултат на извършената стимулация, вкл. и със система „Окситоцин”,  като с тези си действия и бездействие причинила по непредпазливост смъртта на новородения Симеон Стоянов Д. ЕГН **********, настъпила на 25.11.2009г., въпреки положените адекватни грижи в неонатологичния период, нито от обективна нито от субективна страна. Поради което я ОПРАВДА по обвинението за извършено от нея престъпление по чл.123, ал.1, пр.2 от НК.

Разпоредбата на чл.123 от НК е с бланкетна диспозиция. Съставът и се запълва от конкретни нарушения на разпоредби на нормативни актове. Задължение на органите на ДП е не само да ги посочат, но и да обосноват причинната връзка между конкретното нарушение и настъпилия вредоносен резултат, което в случая е направено. За да възникне наказателната отговорност по този текст на закона следва да е налице упражняването на занятие и дейност, които са правно регламентирани и представляват източник на повишена опасност. Съгласно съдебната практика, за да е налице от обективна и субективна страна състава на престъплението по чл.123, ал.1 от НК, се изисква с изпълнителното деяние – действие или бездействие, деецът да е нарушил конкретна норма от нормативен или ненормативен акт или на безспорни положения от общопризнати правила от научната теория и практика, уреждащи безопасното упражняване на правно-регламентираното занятие или дейност, представляващи източник на повишена опасност, и с това да е причинено настъпването на предвидения в състава общественоопасен резултат.

Субекти на това престъпление могат да бъдат лицата, които упражняват занятие или друга правно регламентирана дейност, източник на повишена опасност. Във връзка с въпроса за правната регламентация на дейността са налице задължителните по своя характер тълкувания на понятията “правна регламентация” и „ източник на повишена опасност”, дадени в ППВСР № 6 /69г. и в ППВСР № 2 /79г.. Под правно регламентирано „занятие” или „дейност” се разбира такова, за упражняването на което, се изискват специални знания или опитност по силата на нормативен акт, проверени и удостоверени по съответния ред, за упражняването на които лицето има съответното разрешение. Съгласно т.6 на ППВСР № 2 /79г. не е налице престъпление, ако не бъде установено, че е нарушено определено правило или норма на съответния нормативен акт, който може да бъде правилник, наредба, правило, и именно това нарушение да е в пряка причинна връзка с настъпилия резултат. Освен това, за да се приеме, че именно с това нарушение е предизвикана  смъртта на пострадалия следва  да бъде отговорено положително на въпроса, че този резултат се дължи именно на осъщественото нарушение, независимо че в причинно-следствения процес могат да се намесят и други фактори. В практиката на ВКС се приема, че при наличие на въздействие на независими един от друг каузални фактори причинната връзка не се прекъсва, когато новата причина е в пряка зависимост от първата причина.

За да настъпи отговорността по чл.123, ал.1 от НК освен наличието на обективните признаци от състава на престъплението, е необходимо от субективна страна от обстоятелствата - деецът да е могъл и да е бил длъжен да съзнава, че при неизпълнение на вменените му задължения от съответните нормативни и поднормативни актове, регламентиращи  дейността му, източник на повишена опасност, ще настъпят предвидените съставомерни последици независимо дали неизпълнението на самите задължения по нормативните актове е умишлено или непредпазливо. Характерна особеност на субективната страна е обстоятелството, че непредпазливостта е само по отношение на смъртта на пострадалия като престъпен резултат. Тя обаче не е нужна за осъществяване на изпълнителното деяние- за нарушението на правилата за извършване на правно- регламентираната дейност като то може да бъде осъществено умишлено или непредпазливо.

„Немарливото изпълнение” предполага познание на дължимите правила и въпреки това нарушаване на същите под най-различна форма – било то чрез неизпълнение на необходимо, прогласено по съответния ред поведение; било то поради прекрачване на забрана за осъществяването му. Затова тази форма е допустимо да е извършена и при самонадеяност и при небрежност, като форма на непредпазливата вина. За разлика от него „незнанието” представлява липса на достатъчно познания или на практически опит като признаването на вината се  свързва само с едната от тях.

По принцип според съдебната практика, за да е налице наказателна отговорност на лекар за немарливо изпълнение на задълженията му по смисъла на чл.123 от НК, немарливите действия или бездействия трябва да са от такова естество, че без тях смъртта на пациента не би настъпила. Така например с Решение № 362/ 15.10.2009 г. на ВКС по н.д. № 352/ 2009г., І н.о., докл. И.Анадолска, се приема, че за да е налице нещастен случай/ медицинска случайност/ е необходимо да е създадена обективна невъзможност да се предвидят последствията от действията на лекарите и те да не са свързани с каквито и да е пропуски и грешки от тяхна страна. Т.е. неблагоприятният изход трябва да е резултат на случайно стекли се обстоятелства, които те да не са били в състояние да предвидят и при най-добросъвестно изпълнение на професионалните им задължения.

Предвид гореизложения анализ на доказателствата, вкл. и становището на страните, съдът намира, че не е доказано по категоричен начин да са били допуснати някакви нарушения от страна на подсъдимата на закона и подзаконовата регламентация на задълженията и като лекар акушер- гинеколог, които да са в пряка причинна връзка със смъртта на пострадалото дете. Поради което тя нито от обективна, нито от субективна страна, не е осъществила престъпния състав на чл.123, ал.1 от НК. Предвид обстоятелството, че при наблюдението на бременността и осъществяването на акушеро-гинекологичната помощ в случая подсъдимата Г. не е могла да предвиди настъпването на обществено опасните последици, но не е могла да ги предвиди, тъй като не е имала обективна възможност за това, и от субективна страна деянието не е доказано. Поради което същата не може да се счита виновна за обективно настъпилия вредоносен резултат – смъртта на новороденото дете С.Д..

Поради което призна подсъдимата Г. за невинна и я оправда по обвинението по чл.123, ал.1 от НК.

 

ОТНОСНО РАЗНОСКИТЕ ПО ДЕЛОТО:

 

Тъй като подсъдимата е призната за невинна и оправдана на основание чл.190, ал.1 от НПК, направените по делото разноски остават за сметка на Държавата.

 

Мотивиран от гореизложеното, съдът постанови присъдата си.

 

 

                                                                                                                                СЪДИЯ: