Решение по дело №182/2017 на Окръжен съд - Пазарджик

Номер на акта: 114
Дата: 17 май 2018 г. (в сила от 21 ноември 2019 г.)
Съдия: Десислава Ангелова Ралинова
Дело: 20175200900182
Тип на делото: Търговско дело
Дата на образуване: 26 октомври 2017 г.

Съдържание на акта Свали акта

                           РЕШЕНИЕ  

 

       №  114             17.05.2018г.            град  Пазарджик

 

 

В        И  М  Е  Т  О          Н  А       Н  А  Р  О  Д  А

 

ПАЗАРДЖИШКИЯТ  ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение

на    седемнадесети април две хиляди и  осемнадесета  година

В   публично  заседание в следния състав:

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ:ДЕСИСЛАВА РАЛИНОВА

 

секретар:Н. В.

като разгледа докладваното от съдия Ралинова

търговско дело №182  по описа за   2017 година

 

 

      Производството е по реда на чл.26 ал.1 предл. първо  от ЗЗД и по чл.79 от ЗЗД, във връзка с чл. 59 ал.1 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД.

В депозираната искова молба от Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „ХИГИЯ“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик ул.„Св.Иван Рилски“ №3, представлявано от изп. директор доц. д-р С.С., с посочен съдебен адрес ***, чрез адв. Е.Л., срещу Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ - със седалище гр. София 1407, ул. „Кричим“ №1, чрез Районна здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик, ул.„11-ти август“ №2, представлявана от проф. д-р К.П.д.м.н. чрез старши юрисконсулт М.М., са изложени твърдения, че Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „ХИГИЯ“ АД, ЕИК *********, в качеството си на лечебно заведение за оказване на болнична помощ по ЗЛЗ, и ответника,чрез директора на РЗОК - Пазарджик, в качеството му на осъществяващ по силата на ЗЗО, задължително здравно осигуряване са сключили договор ИД № 13/РД-29-412/25.02.2015 год., с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок, срока на действие на Националния рамков договор/НРД/ за медицинска дейност /МД/ за 2015 год., както и различни споразумения, като относими към процесния период са: ДС №3/25.03.2015 год., считано от 23.03.2015 год., ДС № 6/16.04.2015 год., считано от 15.04.2015 год., ДС № 8/08.05.2015 год., считано от 28.04.2015 год., с които се изменя Приложение №2 „Стойности на дейности в БМП, медицински изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания на БМП“ към договор № 13/РД-29-412/25.02.2015 год., както и допълнително споразумение №5, подписано на 14.04.2015 год. в сила от 20.03.2015 година.Твърди се, че въпросните допълнителните споразумения са предоставяни на ищеца несвоевременно и по този начин ответникът е поставил лечебното заведение в състояние на реципрочна „непредвидимост“ относно определените му стойности и обем на медицинска дейност.В този смисъл, неяснотата относно стойностите и обема на медицинските дейности, породена от несвоевременното уведомяване на ищеца от страна на РЗОК за тях, житейски неоправдано поставяли лечебното заведение в неизвестност и практически го лишавали от възможността да прецени какъв обем от дейности може да извършва през процесния период.Това накърнявало правата и интересите на болницата, както и тези на лекарите, работещи в нея и на ЗОЛ.

Излагат се твърдения, че ответникът, като възложител по договора, имал задължението да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ от изпълнителя, съгласно чл.3, ал.1, т.3 от индивидуалния договор /ИД/ и чл. 2, ал.1, т.7 от НРД 2015 год., като се цитира чл. 35 на ИД, съгласно който плащането се извършват до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Посочва се и разпоредбата на чл. 29 от НРД 2015 год. съгласно която лечебното заведение - изпълнител на медицинска помощ, има право да получи в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор, като НРД 2015 год. не предвиждал ограничение или разделяне на дължимото на под определени стойности и/или над определени стойности, наречени още „надлимитни стойности“, а определя заплащането „в пълен размер“ за извършена медицинска помощ на здравноосигурени лица /ЗОЛ/.

Твърди се, че към момента на подаване на исковата молба, ответникът не бил изпълнил задължението си към ищеца и не бил изплатил цялата сума за месец април на 2015 год., дължима за оказване на болнична помощ по КП на здравноосигурени лица, извършена и отчетена в РЗОК - Пазарджик, като дължимия остатък бил в размер на 72 335 лв.

Посочва се също така, че лечебното заведение, с писмо с изх. № 276/14.05.2015 год., било представило в РЗОК - Пазарджик, необходимите финансови и първични медицински документи за месец април на 2015 год., съдържащи и ДИ № **********/14.05.2015 год. към фактура № **********/14.05.2015 год. на стойност 110263 лв., спецификации – 2 бр. към фактурата и направления за хоспитализация – 179 бр., като РЗОК - Пазарджик, с писмо с изх. № 13/2902-531/15.05.2015 год. било уведомило ищецът, че сумата на отчетена дейност по КП за спешна диагностика и лечение за м.април, превишаваща утвърдените стойности, е в размер на 104917 лв., като от тази сума неусвоената част от 5 % за текущото тримесечие била в размер на 32 710 лв., като с писмото били върнали издадените от ищеца финансово-отчетни документи за м.април с искане за извършване на корекция от страна на лечебното заведение.Посочва се, че след извършената корекция РЗОК е заплатила сумата от 32710 лв., съгласно ДИ № **********/18.05.2015 год. към фактура № **********/14.05.2015 год., както и сумата от 5218 лв. ДИ № **********/02.06.2015 год. към фактура № **********/14.05.2015 год., като остатъкът от неизплатената част по ДИ № **********/14.05.2015 год. към фактура № **********/14.05.2015 год. възлизала на стойност 72 335 лв.

Цитира се разпоредбата на чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение №2Б към ПМС №57/16.03.2015 год., съгласно която отчетена в ежедневно подадените електронни отчети дейност, се приема в системата на НЗОК, като след окончателната обработка за календарния месец в срок до 17.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетения месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие  за отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти, мед.изделия и др. и съответните основания за отхвърлянето им. По силата на чл. 17, ал.11 от Методиката, месечното известие по чл.10 се подписвало от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис съгласно чл.13, ал.2 от ЗЕДЕП. Твърди се, че такъв документ - месечно известие с отхвърлена от заплащане дейност, и основанието за това липсвал и не бил представян на болницата.От РЗОК - Пазарджик била изпратена на ищца „месечна справка“, съдържаща отхвърлената от заплащане дейност по КП на осн. чл.21, ал.7 от Методиката за заплащане на дейностите в БМП към ПМС 57/16.03.2015 г. за МБАЛ „Хигия“ АД - Пазарджик.Излагат се твърдения, че с изброените пациенти по история на заболяване /ИЗ/ за общата стойност по КП в размер на 110263 лв., без да са посочени основанията за отказ изброени в чл.17, ал.12 от Методиката, както и за кой период се отнасят, липсвал подпис на директора на РЗОК, както и че така изпратената аналитична ведомост не отговаряла на изискванията на чл.17, ал.11 и ал.12 от Методиката. Правят се изводи, че в изпълнение на сключения договор между ищеца и ответника за 2015 год., МБАЛ „ХИГИЯ“ АД е извършила и отчела съответните медицински дейности и били налице предпоставки за извършване на търсеното от ищеца плащане, тъй като то не било за „отхвърлена от заплащане дейност“ по смисъла на Методиката по приложение № 2Б към ПМС №57 от 2015 год.Твърди се, че МБАЛ „ХИГИЯ“ АД, чрез нотариус Н. Хантова, е изпратила нотариална покана до РЗОК - Пазарджик, връчена на 30.06.2017 год., с която е поканен ответника да заплати дължимите суми по отчетената и извършена медицинска дейност за период от 2015г.-2017 г., в това число и процесната сумата от 72335 лв., като с писмо с изх. № 13/29-02-1535/17.08.2017 год., директорът на РЗОК - Пазарджик е отказал да заплати дължимите суми, описани в нотариалната покана по съображения, че в нормативния акт „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ не е предвидена разпоредба за заплащане на дейност, надвишаваща стойността, определена в индивидуалния договор с изпълнителя.Посочва се, че с писмо до РЗОК - Пазарджик, управителя на НЗОК е посочил, че при осигурени средства през следващите месеци в рамките на предвидените в ЗБНЗОК за 2016 год., надзорния съвет на НЗОК можел да вземе решение за коригиране на обемите и изплащане на потвърдени дейности, частично или напълно, но писмото приключвало със заключение, че не е реализирана такава възможност, поради неналичие на бюджетни средства.Твърди се,че основанието за отказ от плащане било определено като „неналичие на бюджетни средства“, а не като неизвършена, непотвърдена или неотчетена медицинска дейност.Не били констатирани други нарушения в лечебното заведение, нямало съставени констативни протоколи от извършени проверки, АУАН, НП или протоколи за неоснователно получени суми, които да обуславят отказ от плащане.

Излагат се твърдения, че в индивидуалния договор между страните било уговорено, че ищецът е длъжен да осигури на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по КП, както и координация между лекарите-специалисти, които я осъществяват. Сочи се разпоредбата на чл.5 от ЗЗО, с която са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които и отговорност на осигурените за собственото им здраве и свободен избор от осигурените изпълнители на медицинска помощ, както и тази на чл. 35 от ЗЗО, където е регламентирано, че задължително осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение, сключило договор с РЗОК. Правят се изводи, че това означавало, че здравноосигурените лица имали право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски, да получават медицинска помощ, като изберат болнично заведение и лекуващ лекар, както и че НЗОК била длъжна да осигури това право на ЗОЛ, като осигури бюджет за заплащане разходите за лечение на това лице, в която болница то е избрало да се лекува. Сочи се и разпоредбата на чл. 31, т.2 от НРД 2015 г., съгласно която изпълнител на БМП е длъжен да я предостави по вид и обем, съответстваща на договорената, но няма право да откаже медицинска помощ на ЗОЛ, както и да я ограничава до размера на определена парична стойност, над която стойност да няма право да получи плащане за извършването й. Навеждат се твърдения, че клаузите на чл.20, т.6 и чл.40, ал.6, във връзка с чл.30, ал.2, т.1 от ИД, както и клаузите на чл.21, ал.7 от Приложение № 2Б към чл.2 от Методиката за заплащане на дейности в БМП, че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет, утвърден за съответната година, били в противоречие с духа на ЗЗО.В самия закон и в НРД 2015 г. не била предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, откъдето следвало, че ИД не може да съдържа клаузи по-неизгодни от НРД (чл.59, ал.2 от ЗЗО).Такова изрично основание за отказ от заплащане от НЗОК, ПМС №57 от 2015 год. също не се съдържало.

В исковата молба се твърди, че клаузите на чл.20, т.6 и чл. 40, ал.2, във връзка с чл.30, ал.2, т.1 от ИД са нищожни, като противоречали на разпоредбите на чл.2, ал.1, т.7, във вр. с чл.29 от НРД 2015 год., чл.31, т.2 от НРД 2015 год. и във вр. с чл.59, ал.2 от ЗЗО и не следвало да се прилагат в разчетните отношения между страните.

Изложени са съображения, че отказът за плащане на процесната сума се оказвал основан единствено на липсата на средства в бюджета на НЗОК, и не бил обвързан с друга причина във връзка със задълженията на ищеца по индивидуалния договор за оказване на БП по КП по НРД за МД 2015 год.В случая действал древния принцип „родът не погива“, т.е. ответникът не можел да оправдае неизпълнението с липсата на пари.Ищецът, изпълнявайки своите задължения по договор с НЗОК бил извършил всички медицински дейности, заплащането на които претендира в настоящото съдебно производство, а направените от болницата действителни разходи не били възстановени от НЗОК.

По отношение горепосоченото вземане, ответникът бил в забава от момента, в който е следвало да заплати задължението си. Съгласно чл.35 от ИД, ответникът следвало да заплати извършената и отчетена през м.април 2015 г. дейност, до 30-то число на месец май 2015 г., т.е. забавата била от таза дата (чл. 3, ал. 2 от ИД). От този начален момент на забава до датата на предявяване на иска била изтекла мораторна лихва по чл. 86 от ЗЗД в размер на 17694 лева.

Във връзка с изложеното се моли съда, да постанови съдебно решение, с което:

1. нa основание  чл. 26 от ЗЗД да бъдат обявени клаузите на чл. 20, т.6 и чл.40, ал. 6, във връзка с чл. 30, ал. 2, т. 1 от индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13 /РД-29-412/25.02.2015 год., за нищожни, като противоречащи на разпоредбите на чл. 2, ал. 1, т. 7, във вр. с чл. 29 от НРД 2015 год., чл. 31, т. 2 от НРД 2015 год. и във вр. с чл. 59, ал. 2 от ЗЗО и

2.на основание  чл. 79, ал.1 от ЗЗД, да бъде осъден ответника да заплати сумата от 72 335.00лв. представляваща стойността по извършена и отчетена
медицинска дейност по индивидуален договор за месец април на 2015 год., обективирана
като неизплатен остатък по ДИ № **********/14.05.2015 год. към фактура
№ **********/14.05.2015 год. ведно със законната лихва от датата на предявяване на
иска – 26.10.2017 година, до окончателното изплащане, както и сумата 17694 лв., представляваща обезщетение за закъсняло плащане /мораторна лихва/ върху главницата по т.1, изтекла за периода от 31.05.2015 г. до датата на
предявяване на иска – 26.10.2017 година/.

  Претендират се и разноските по делото.

В законоустановения срок по чл. 367, ал. 1 от ГПК, от ответника е постъпил писмен отговор, в който изцяло се оспорва основателността на претенцията, като се иска да бъде оставена без уважение исковата молба, като се излагат доводи, че твърденията на ищеца в същата са неоснователни.Според ответника това било видно от представеното от ищеца като доказателство по делото: Допълнително споразумение №3 към договор № 13/РД-29-412/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, подписано от страните по договора на 25.03.2015 г. От съдържанието на това допълнително споразумение ставало ясно, според ответника, че ищецът, още преди началото на процесния период - м.април 2015 г., е бил информиран за средствата, по които е можел да отчита дейност по договора сключен с НЗОК. Въпреки, че е разполагал своевременно с тази информация ищецът бил представил в РЗОК Пазарджик финансовоотчетни документи превишаващи размера на определените му стойности. По тази причина и с цел спазване на разпоредбите на чл.24, ал.1 от Приложение №2Б, озаглавено „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ на Постановление  №57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2. т. 2 от ЗЗО (Обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г., попр., бр. 25 от 3.04.2015 г.) РЗОК – Пазарджик, били върнати за корекция тези финансовоотчетни документи с писмо с изх. № 13/29-02-531/15.05.2015 г., връчено на ръка на упълномощен представител на дружеството.

Относно твърденията на ищеца, че: - НЗОК в качеството си на възложител по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №13/РД-29-412/25.02.2015 г., сключен между НЗОК и „МБАЛ – Хигия“ АД, съгласно чл.3, ал.1, т.3 от този договор и чл.2, ал.1, т.7 от НРД 2015 г. за Медицинските дейности /МД/, имала задължението да изплати на ищеца отчетената от него /дейност по договора сключен с НЗОК; - че това плащане е дължимо в срока посочен в чл.35 от договора сключен с НЗОК; - че НЗОК не му е изплатила цялата сума за дейността отчетена от него през месец април 2015 г. по договора сключен с НЗОК, ответника излага съображения, че същите са неоснователни. Намира цитираните от ищеца разпоредби, както от договора, сключен с НЗОК, така и от НРД 2015 г. за МД, за общи по своя вид, като смята, че те рамкират само общите условия на обществените отношения, към които се отнасят без да съдържат конкретни правила за поведение, като посочва, че допълнителен белег за вида на тези правни норми е и факта, че те се намират в общите части на договора подписан с НЗОК и НРД 2015 г. за МД.

Цитира специалните текстове, уреждащи условията, реда и размера, до който от бюджета на НЗОК се изплащат средства на лечебните заведения, сключили договор с НЗОК и се съдържат в следните разпоредби, а именно:

1.Член 4 от ЗБНЗОК 2015 г., според която в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2 ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8: районните здравноосигурителни каси определят задължителни стойности на делегираните бюджети за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите, като това става след като НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци - чл. 4, ал. 1, т.1 от ЗБНЗОК. Навежда доводи, че от цитираните разпоредби било видно, че законодателят е този, който е установил задължителни стойности на делегирани бюджети за дейностите за болнична медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ. НЗОК е орган, който администрира бюджета във финансовите рамки, установени от закона. Сочи се, че тази нормативна уредба и възприетите с нея принципи за финансиране на болничната помощ - чрез делегираните бюджети имат императивен характер, обусловен от обстоятелството, че бюджетът на НЗОК не е неограничен, а е в определени рамки, в които НЗОК администрира;

2.        Чл. 20, т. 6 от договора, подписан с НЗОК, където е записано следното:„извършената и отчетена дейност по КП е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2, стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“. Посочва се, че тази норма се
намира в специалната част на договора подписан с НЗОК - Раздел V озаглавен „Цени, условия и срокове за отчитане и заплащане“', както и че в същия раздел се съдържат и други правни норми, уреждащи конкретните условия за заплащане на отчетената по договора медицинска помощ, а именно: чл. 40, ал.2 и ал.3 и чл.42, ал.1, в които по идентичен начин на изпълнителя е вменено, че стойността на финансовоотчетните му документи  не следва да превишава средствата, определени в приложение №2 от договора, подписан с НЗОК.

     Посочват се реда, начина и правните норми, въз основа на които е ставало заплащането на дейностите, отчетени по договора с НЗОК през процесния период. Навежда допълнителни аргументи в подкрепа на тезата, че цитираните от ищеца правни норми са общи и счита, че последните следва да се тълкуват само в съответствие с тези записани в специалните части на съответните договори и нормативни актове.

Навеждат се изводи, че от всичко изложено в Отговора на исковата молба ставало ясно, че смисълът на цитираните от ищеца общи текстове на чл. 3, ал. 1, т. 3 от Договора, сключен с НЗОК, чл.  2, ал. 1, т. 7 и чл. 29 от НРД 2015 г., можело да бъде достигнат само в контекста на целите нормативни актове, към които същите се отнасят, като се подчинят и на логиката на правния отрасъл, който регулират. Всяко самостоятелно тълкуване на тези правни норми извън посочения по-горе ред било неправилно, защото вадейки отделни текстове от контекста на нормативния акт, към който принадлежат, не можело да се установи действителната воля на законодателя, който го е издал.

Сочат се като неоснователни и твърденията в исковата молба, че ответникът по исковата молба не е спазил реда съгласно чл.17 от Приложение №2 Б от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС за отхвърляне от заплащане на дейността отчетена от ищеца по договора сключен с НЗОК, претендирайки в тази връзка, че са налице основания НЗОК да заплати на ищеца сумите, отчетени от него в превишение на размера на определените средства за месец април 2015 г. с Приложение № 2 към Договора сключен с НЗОК.

Цитира се нормата на чл. 17 от Приложение №2 Б от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС, където е разписан реда за заплащане и респективно за отхвърляне от заплащане, но това се отнасяло само на дейността, отчетена в рамките на договорените с Приложение № 2 към Договора сключен с НЗОК стойности.

Като допълнителен аргумент относно неоснователността на твърденията на ищеца, изложени в разглежданата част от исковата молба, ответникът сочи факта, че същият, освен цитираната от него „месечна справка“, съдържаща отхвърлена от заплащане дейност за м. април 2015 г. съгласно чл.21, ал.7, а не чл.17 от Приложение №2 Б от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС бил получил и „Месечно известие за отхвърлената от заплащане дейност по КП за м. 04.2015 г. - „МБАЛ – Хигия“ АД - гр. Пазарджик от дата 12.05.2017 г. Това известие било изпратено при спазване на реда, посочен в чл. 17, ал.10 от приложение №2 Б от ПМС №57 от 16.03.2015г. на МС и било подписано с усъвършенстван електронен подпис съгласно чл.13, ал.2 от ЗЕДЕП от служител, упълномощен със заповед №13/РД-09-580/05.05.2015 г. на директора на РЗОК - Пазарджик. Описаните по-горе документи били изпратени от РЗОК - Пазарджик на ищеца през Информационната система на НЗОК  и на официалната електрона поща на дружеството на дата 12.05.2015 г. Това било направено с цел ищцовата страна да разполага с необходимата информация, за да спази разпоредбата на чл.21, ал.7 от приложение № 2 Б от ПМС №57 от 16.03.2015 г. на МС. Въпреки това обаче, от страна на „МБАЛ –Хигия“ АД - гр. Пазарджик на дата 14.05.2015 г. били представени в РЗОК - Пазарджик финансово отчетни документи по чл.18, 19 и 20 от приложение  № 2Б от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС, включващи стойности превишаващи размера на определените средства за месец април 2015г. в приложение №2 към договора сключен с НЗОК. В тази връзка до „МБАЛ – Хигия“ АД гр. Пазарджик било изпратено писмо с изх. № 13/29-02-531/15.05.2015 г., с което РЗОК - Пазарджик е върнала на ищеца тези финансовоотчетни документи за извършването на съответните корекции с цел спазването на разпоредбите на чл. 21, ал.7 от приложение №2Б от ПМС №57 от 16.03.2015 г. на МС.

Навежда се извод, че ищецът, а не ответникът е нарушил изискванията ПМС №57 от 16.03.2015 г. на МС във връзка, с които си действия неоснователно в настоящото производство първият целял да извлече допълнителни материални облаги.Според ответника неоснователни били и твърденията на ищеца, че „МБАЛ – Хигия“ АД, чрез нотариална покана, депозирана в деловодството на РЗОК - Пазарджик с вх. № 13/11-00-58/30.06.2017г. е поканило РЗОК - Пазарджик да заплати суми, представляващи стойности на финансовоотчетни документи, превишаващи размера на определените средства  с приложение №2 към договора сключен с НЗОК, в това число и сумата от 72 335 лв., отчетена през процесния период, както и твърдението в исковата молба, че директорът на РЗОК - Пазарджик отказвал да заплати претендираните средства, като се е позовал на писмо от Управителя на НЗОК, съгласно което отказът от плащане е определен като неналичие на бюджетни средства, а не като неизвършена, непотвърдена или неотчетена дейност.

Посочва се, че във връзка с депозираната в деловодството на РЗОК - Пазарджик нотариална покана с вх. № 13/11-00-58/30.06.2017 г. от страна на РЗОК – Пазарджик, са предприети следните действия;

Твърди се, че от страна на ответника до изпълнителния директор на „МБАЛ – Хигия“ АД е изпратено писмо с изх. №13/29-02-1361/10.07.2017 г., с което последният е информиран, че съгласно  чл. 28 от Закона за здравното осигуряване директорът на РЗОК - Пазарджик се явява второстепенен разпоредител с бюджетни средства, поради което отправената от него нотариална покана с вх. №13/11-00-58/30.06.2017 г. е била препратена за разглеждане по компетентност до управителя на НЗОК с писмо с изх. № 13/35-00-1991/03.07.2017 г. Посочва се, че във връзка с това писмо, от управителя на НЗОК до директора на РЗОК - Пазарджик е постъпило писмо с вх. № 13/35-00-2372/14.08.2017 г., с което ответникът е информирал ищеца, че съгласно чл.21, ал.7 от приложение №2Б към чл.2 „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ на ПМС № 57/16.03.2015 г.  стойностите по финансовоотчетните документи не трябвало да надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на болнична помощ, определени в приложение №2 към индивидуалния му договор.

В писмото от НЗОК до РЗОК - Пазарджик било посочено също, че съгласно Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, обн. ДВ,бр.25 от 31.03.2016 г., в сила от 01.04.2016 г., в случай, че на ниво РЗОК не са налични средства за закупуване на извършени медицински дейности, които надвишават определената месечна стойност в Приложение № 2 на договора с конкретен изпълнител на БМП, директорът на РЗОК извършва проверка на всички изпълнители на БМП и изготвя доклад за резултатите от извършените проверки, който се внася за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК, както и че при осигурени средства през следващите месеци и в рамките на предвидените в ЗБНЗОК за 2016 г. финансови стойности за закупуване на болнична медицинска помощ, Надзорния съвет на НЗОК може да вземе решение за коригиране на обемите по реда на чл.199 от Решението и изплащане на потвърдените дейности, частично или напълно.Писмото на управителя на НЗОК приключвало със заключението, че през 2016 г. не е реализирана такава възможност, поради неналичие на бюджетни средства в рамките на предвидените в ЗБНЗОК за 2016 г. финансови стойности за закупуване на болнична медицинска помощ.

В отговора на исковата молба се посочва, че във връзка с това писмо до изпълнителния директор на „МБАЛ – Хигия“ АД е изпратено писмо с Изх. №13/29-02-1535/17.08.2017 г., с което същият е бил информиран за отговора на НЗОК относно отправената от него с нотариална покана с вх. №13/11-00-58/30.06.2017 г. претенция за заплащане на суми представляващи стойности на финансовоотчетни документи, превишаващи размера на определените средства с Приложение №2 към договора сключен с НЗОК.

Твърди се, че относима към процесния период е само първата част на писмото, разглеждаща ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС, защото реда предвиден в решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл.54, ал.9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, обн.ДВ, бр.25 от 31.03.2016 г. в сила от 01.04.2016 г., е приложим само за обстоятелства настъпили след влизането в сила на нормативния акт. Твърди се, че в този смисъл направеното в исковата молба твърдение, че директора на РЗОК - Пазарджик е отказал да заплати претендиралите средства, като се е позовал на неналичие на бюджетни средства, е неоснователно, защото било извадено извън контекста на цитираното по-горе писмо и се отнасяло до период, който е извън процесния.

Определят се като неоснователни и твърденията на ищеца в исковата молба по отношение на това, че в изпълнение на разпоредбата на чл.5 и чл. 35 от ЗЗО, както и на основание чл. 31, т.2 от НРД 2015 г. за МД ищецът бил изпълнявал в срок и в пълен обем задълженията си по Договора сключен с НЗОК, както и по отношение на твърдението, че разпоредбите на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 6 от Договора, сключен с НЗОК, и клаузата на чл. 21, ал. 7 от Приложение № 2Б към чл. 2, Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“' на ПМС № 57/16.03.2015 г., съгласно които НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава стойностите определени с Приложение № 2 към Договора, сключен с НЗОК, е в противоречие с духа на ЗЗО. Като неоснователен се посочва и изтъкнатия в исковата молба аргумент, че в НРД 2015 г. за МД не е предвидена възможност НЗОК да откаже да заплати на горните основания дейност отчетена по договор, като се посочва, че съгласно чл.59, ал 2 от ЗЗО в договора сключен с НЗОК не може да се съдържат клаузи по-неизгодни от тези в НРД, както и твърдението, че и в ПМС № 57 от 16.03.2015 г. на МС липсвала клауза обосноваваща отказ от заплащане на дейност отчетена над определените с приложение № 2 към договора подписан с НЗОК средства.

Във връзка с посоченото в отговора на исковата молба, че всички цитирани от ищеца разпоредби са общи по своя вид и като такива рамкират само общите условия на обществени отношения, до които се отнасят, без да съдържат в себе си конкретни правила за поведение, се твърди, че текстовете на чл.20, т.6 и чл. 40, ал.6 във връзка с чл.30 ал. 2, т.1 от договора подписан с НЗОК, не са по-неизгодни и не противоречат на закона, а просто определят конкретните условия и ред на отчитане и заплащане на извършената дейност.

Твърди се, че тези текстове са разписани в съответствие с чл. 4 от ЗБНЗОК 2015 г. съгласно, който в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8: районните здравноосигурителни каси определят задължителни стойности на делегираните бюджети за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите, като това става след като НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци - чл. 4. ал. 1, т.1 от ЗБНЗОК.

Навеждат се изводи, че клаузите на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 6 във връзка с чл. 30, ал. 2, т. 1 от договора сключен с НЗОК не противоречат на закона, а се намират в пълно съответствие с него.

Като следващ аргумент в подкрепа на тезата, че твърденията на ищеца са неоснователни, ответникът извежда от факта, че в общата част на НРД 2015 г. за МД всъщност се съдържат общи разпоредби, които по-конкретно препращат към специалните текстове, уреждащи реда и условията за извършване на плащанията по договорите подписани с НЗОК. Сочат се разпоредбите на чл. 24, ал. 2, ал. 3 и ал. 4, т. 2 от НРД 2015 г. за МД.Тези правни норми определяли, че редът, условията и сроковете за заплащане на извършените и отчетените медицински дейности, установени по реда на чл. 55е ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори, а „Цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д  ЗЗО, са част от съдържанието на типовите договори“. Посочва се, че тези методики, ред, условия и срокове за заплащане са посочени в Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет, където се съдържат разпоредби, отнасящи се до факта, че НЗОК чрез РЗОК заплаща само стойността по финансовоотчетните документи, които не надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя на БМП с НЗОК. Сочи се, че цитираните по-горе специални текстове са в съответствие и със Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и с Конституцията на Република България, което се виждало от Решение № 2 от 22.02.2007 г., постановено по Конституционно дело № 12 от 2006 г. по описа на Конституционния съд на Република България, където е направено тълкувание на разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от КРБ, като последното се съотнася към разглеждания в момента казус. Цитира се конкретен текст от решението на Конституционните съдии, а именно: „3аконът за бюджета на касата по същество представлява финансов план за разходване на средства. Има едногодишно действие, отразява налични средства и представлява финансов план за разходването им. Съдържанието му не може да се свърже с традиционното определение за закон. Поради това, за да бъде определен смисълът на оспорените текстове, трябва да се държи сметка за общата уредба на здравното осигуряване и свързаните с него обществени отношения“.

Навеждат се доводи за необходимостта от обсъждане на съдържанието на общите принципи и цели, заложени в Закона за здравното осигуряване, чиято функция е бюджетът на касата за 2007 г. и по-точно чл. 4., като се сочи, че съдържанието на посочената разпоредба гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата. Изтъква се, че граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т.е. не неограничени.  Излагат се съждения, че ако целта на закона е, достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение „чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности“ би било излишно.

Цитират се разпоредбите на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 6, във връзка с чл. 30, ал. 2, т. 1 от договора, подписан с НЗОК и чл. 21, ал.7 от Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет, като се посочва, че същите напълно съответстват на изложените в отговора на исковата молба аргументи.

Излагат се разсъждения във връзка с твърдяното в исковата молба, че отказът от заплащане на процесната сума се оказва основан  единствено на липсата на средства в бюджета на НЗОК, и че на това основание е приложим принципа, че „родът не погива“, във връзка, с който ищецът изтъква, че ответникът не може да оправдае незаплащането на сумите отчетени в превишение на определените стойности с Приложение № 2 към Договора сключен с НЗОК с липсата на пари, като се навеждат изводи за тяхната неоснователност.Принципът, че „родът не погива“ се отнасял до случаи, в които едната страна дължал на другата определена престация по силата на закона или на сключен между страните договор, а в разглеждания с настоящото исково производство случай, ответникът не дължал на ищеца престация над определените с приложение №2 към договора сключен с НЗОК средства, както по силата на законовите разпоредби, въвеждащи регулация на ограничените в ЗБНЗОК средствата, разходвани от Държавата за здравеопазване, така също и на основание на разпоредбите на договора сключен с НЗОК.

Според ответника, неоснователни   били и твърденията в исковата молба, че по отношение на претендираното от ищеца вземане,ответникът е в забава, съгласно чл.35 от договора, сключен с НЗОК, считано от 30-то число на месеца, следващ отчетния, тоест от 30.05.2015 г., поради което се претендирала и мораторна лихва в размер на
17 694 лв. върху сумата от 72 335 лв. на основание чл. 3, ал. 2 от договора, сключен с НЗОК, във вр. с чл. 86 от ЗЗД. В тази връзка се посочва разпоредбата на чл. 86 от ЗЗД, приложима за вземания, при които е фиксиран определен ден за тяхното изпълнение. Твърди се, че в разглежданият случай ответникът не дължи на ищеца престация над определените с приложение №2 към договора сключен с НЗОК средства.

Възразява се по уважаването на направените от ищеца доказателствени искания. Сочат се писмени доказателства.

В заключение ответникът навежда доводи, че НЗОК правомерно и в изпълнение на разпоредбите на чл.4 от ЗБНЗОК 2015 г. и чл. 21, ал.7 от Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на Министерския съвет, не е заплатила сумата от 72 335 лв., представляващи стойности на финансовоотчетни документи, превишаващи размера на определените средства за месец април 2015 г. с приложение №2 към договора сключен с НЗОК, защото заплащането на подобна сума би довело да нарушаването на цитираните законови разпоредби, което от своя страна би предизвикало и дисбаланс на средствата, определени за здравеопазване, които не се неограничени.

Моли се съда да остави исковата молба без уважение като неоснователна.

В срока по чл. 372 от ГПК от ищеца е депозирана допълнителна искова молба, в която обобщено се поддържат съображенията, изложени първоначално в исковата молба, като се оспорват изцяло всички възражения на ответника, направени в писмения отговор.

Поставят се допълнителни въпроси на експертизата.

В постъпилия в срока по чл. 373 от ГПК от ответника отговор се поддържат и доразвиват възраженията и обстоятелствата, изложени и в първоначалния отговор. Твърди се, че не се спори по обстоятелството, че дейността, извършена от ищеца по договора е възмездна, а спорно било съществува ли лимит на заплащане по този договор на база посочените нормативни актове,като се отчете реда за заплащане на медицинска дейност извършвана по договор с НЗОК.Отново се възразява,че се дължи плащане на ищеца по договора,но само в рамките на стойностите посочени в приложение №2 към договора.Твърди се,че съобразно посочените правни норми и подзаконови норматилни актове обхавата и обема на медицинската помощ трябва да бъдат определение и не са неограничени,като затова закона за НЗОК се приема всяка година в различен обем в зависимост от финансовото положение на държавата и има едногодишно действие.Развити са подпобни съображения отново за относимостта и приложението на решение №2 по становено по к.д.№12/2006г. на Конституционния съд.Развити са правни доводи по съществото на спора.

В проведените съдебни заседания страните поддържат становищата си.

    Окръжният съд, като се запозна с твърденията и исканията, изложени в исковата молба,писменият отговор и доразвити в хода на производството,като обсъди и анализира събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност,при съблюдаване на разпоредбата на чл.235 ал.2 от ГПК,прие за установено следното:

Не е спорно между страните в производството,че е бил сключен  между тях договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с ИД №13/РД-29-412/25.02.2015 г., с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок, срока на действие на Националния рамков договор/НРД/ за медицинска дейност /МД/ за 2015 г. както и споразумения относими към процесния период са: ДС №3/25.03.2015 г., считано от 23.03.2015 г., ДС № 6/16.04.2015 п, считано от 15.04.2015 г., ДС № 8/08.05.2015 г., считано от 28.04.2015 год. и ДС № 9/15.05.2015 г., с които се изменя Приложение №2 „Стойности на дейности в БМП, медицински изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания на БМП" към договор №13/РД-29-412/25.02.2015 г.

От  приложение №2 „Стойности на дейностите на болнична медицинска помощ /БМП/, медицински изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП" към процесния договор,се установява,че са конкретизирани годишните стойности, стойностите по тримесечия и стойностите за всеки месец на заплащаните медицински дейности и медицински изделия, вложени при оказаната медицинска помощ.Заплащането обаче е било извършвано през следващия месец и поради това медицинската болнична помощ, оказана през м.април 2015 г. и претендирана в настоящото производство е следвало да бъде заплатена през м.май 2015 г.

Установява се ,че съгласно чл.8, ал.1 от Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал.2, ред 1.4. от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г./Правилата/ страните са сключили  допълнителни споразумения № 6 от 16.04.2015 г. и №8 от 8.05.2015 г. с които  са извършени корекции на стойността за плащане през м.май 2015 г, като същата от 389 222 лв. към 25.3.2015 г. е намалена на 359 153 лв. към 16.04.2015 г., в резултат от извършеното по искане на ищцовото дружество увеличение на месечната стойност за м. април 2015 г. в размер на 30 069 лв. В рамките на увеличения лимит за м. април 2015 г. е била заплатена именно оказаната медицинска помощ за предходен месец.

От представените писмени доказателства и кореспонденция между страните се установява,че  дейността за месец април 2015г. лечебното заведение е отчело за оказана БМП по клинични пътеки с фактура № **********/14.05.2015г. на дата 14.05.2015 г. до размера на утвърдената стойност за плащане 359 147лв. и с писмо с вх. №13/29-02-528/14.05.2015г. /за РЗОК/ е поискало да се увеличи утвърдената му стойност с 32 802 лв. за сметка на утвърдената стойност за м.май 2015 г.

На 14.5.2015 г. ищцовото дружество с опис на приложените финансови и първични медицински документи за м. април 2015 г. е изпратило в РЗОК както фактура №**********/14.05.2015г. на стойност 359 147 лв., така и дебитно известие № ********** от 14.5.2015 г. на стойност 110 263 лева, ведно със спецификацията за БМП, осъществена през м.април 2015 г. и надвишаваща определената в Приложение № 2 месечна стойност.

Установява се от  писмо с изх. №13/29-02-531/15.05.2015г.,че  РЗОК е отговорила, че може да увеличи стойността само за дейност за спешна диагностика, която се вмества в стойностите, съгласно чл.8, ал.1, т.1 от Правилата във връзка с чл.21, ал.4, т.1 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно приложение № 2Б, приета с ПМС №57 от 16. 03.2015 г. , която е в размер на 32 710 лв., като е върнала и депозираното дебитно известие № **********/14.05.2015 към фактура № **********/14.05.2015г. на стойност 110 263 лв. Ищцовото дружество е изпратило друго дебитно известие № **********/18.05.2015 г. към фактура № **********/14.05.2015 г. на стойност 32 710 лв., и сумата е била заплатена на 25.05.2015г./което е безспорно в отношенията между страните/.

В чл.20 страните са уредили заплащането от възложителя на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека при наличие на условия,изчерпателно изброени в шест точки.В оспорената т.6 е предвидено,че „извършената и отчетена дейност по клинична пътека е в рамките на стойностите,посочени в приложение №2-„стойност на дейностите,мед.изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ“.

В чл.30 от договора и споразумението страните са уговорили,че възложителят заплаща ежемесечно договорената,извършена и отчетена дейност по чл.1 ал.1 след проверка на документите  по чл.28 и чл.52 ал.1.В ал.2 е уговорено,че отчетните документи на изпълнителя не се приемат според т.1 когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията на чл.40.

Съгласно чл.40 от договора/по споразумение №5/14.04.2015г./ ал.1 -възложителят НЗОК определя стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ съобр.“Правила за условията и реда за определяне на изменение и стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г“ – правилата приети на основание чл.4 ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. от Надзорния съвет на НЗОК.

Оспорената ал.6 гласи,че изпълнителят не може да отчита с  финансово-отчетни документи,дейности/лекарствени продукти,мед.изделия/ на стойност надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение №2 към сключените от него договори.

   От приетата и неоспорена от страните СИЕ,се установява,че на основание чл. 8, ал.1 от Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал.2, ред 1.4. от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и в резултат от извършеното по искане на ищцовото дружество увеличение на месечната стойност за плащане за м. май 2015 г., са били заплатени 32 710 лв.,представляващи стойността на извършените спешни медицински дейности през м.април 2015г., надхвърлящи първоначално определената към 14.05.2015г. стойност за заплащане /лимит/ и за които е било издадено дебитно известие № **********/18.05.2015 г. към фактура № **********/14.05.2015 г.

На основание Решение №РД-НС-04-44 от 25.05.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК, с което са изменени и допълнени Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., са били заплатени на МБАЛ „Хигия" АД, сумата от  5 218 лв. по извършените през м. април и неплатени поради надвишаване на лимита клинични процедури за раждане и новородени, за които е издадено дебитно известие №********** от 02.06.2015 г. към фактура №**********/14.05.2015 г.

От заключението се установява още,че в спецификацията за БМП по процесния договор, за която е издадено дебитно известие №********** от 02.06.2015 г. към фактура №**********/14.05.2015 г. на стойност 32 710 лв., изплатено на 25.05.2015 г., са включени 1 бр. БМП по клинична пътека 141 „Раждане, независимо от срока на бременност...." на стойност 580,00 лв. и 1 бр. БМП по клинична пътека № 271 „Диагностика и лечение на новородено с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест" на стойност 666 лв. Същите клинични пътеки попадат в обхвата на медицинските дейности, за които НС на НЗОК е взело решение, считано от 25.05.2015 г. да бъдат изплащани в пълен размер изцяло от заделените средства в ЦУ на НЗОК.

С прилагането на разпоредбата на чл. 21, ал.7 от приложение №2Б „Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ", /приета с ПМС №57 от 2015 г./ РЗОК гр. Пазарджик е мотивирала отказа за изплащане на сумата от 72 335 лв., представляваща стойността на извършена и отчетена медицинска дейност по индивидуалния договор на ищцовото дружество за месец април на 2015 година

С протоколно определение от 13.03.2018 година,след изявления на страните, съдът е приел за безспорно установени в отношенията между страните,че посочените в исковата молба медицински дейности за процесния период - м.април 2015 година са действително извършени, по стойността на посочената фактура чието заплащане се претендира,наличието на частични плащания по нея,както и всички факти посочени от ищеца.

При така установената фактическа обстановка,съдът приема следното от правна страна:

По иска по чл.26 ал.1 предл.1 от ЗЗД , да бъдат обявени за нищожни клаузите на чл. 20 т.6 и чл.40 ал. 6 във връзка с чл. 30, ал. 2, т. 1 от индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13 /РД-29-412/25.02.2015 год., за нищожни,поради противоречие с чл.2 т.7 от Рамковия договор и чл.59 от  ЗЗО, съдът намира следното:

Според  НРД 2015г. – Чл. 2. (1) Националната здравноосигурителна каса има следните права и задължения по този договор:1. Възлага чрез сключване на договори с ИМП оказването в полза на ЗОЛ на медицинска помощ, договорена по вид, обхват и качество в НРД, съгласно чл. 55, ал. 2 ЗЗО;

2.осигурява равнопоставеност на ИМП при сключване на договорите с РЗОК за оказване на медицинска помощ при условията и по реда на НРД;

3. отказва сключване на договори за оказване на медицинска помощ с лечебни/здравни заведения, които не отговарят на условията, изискванията и реда за сключване на договори, определени в ЗЗО, Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. (ЗБНЗОК за 2015 г.) и НРД;

4. упражнява контрол върху оказаната медицинска помощ съгласно ЗЗО и НРД;

5. упражнява контрол за спазване правата и задълженията на ЗОЛ;

6. изисква, получава от ИМП и обработва установената документация в сроковете, определени в НРД;

7. заплаща цени за извършените и отчетените медицински дейности, определени съгласно чл. 55д ЗЗО;

Така също и според нормата на чл.28 от Националния рамков договор за 2015 година- „Изпълнителите на медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД.“.

Видно е,че рамковия договор не поставя ограничения за заплащане на реално извършените медицински дейности,а говори за – „извършени и отчетени“

От анализа направен по-горе следва,че посочените норми, следва да бъдат обявени за нищожни,тъй като и в чл.35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Това означава, че здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало да се лекува. Клаузите обаче на чл.40, ал.6 във вр. чл.30 ал.2 т.1 от договора, че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет, определен от ЗБНЗОК  за съответният месец в приложение №2, е в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, договорът не може да съдържа клаузи, по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО.

Това е в съответствие и с разпоредбата на чл.33 /по споразумение №5/14.04.2015/ от договора, според която отхвърлената от заплащане медицинска дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 /а именно отхвърляне на заплащане поради обстоятелството, че е за дейност, надвишаваща стойността по чл.40/, посочена в месечното извлечение по чл.32, ал.11, т.2 от договора, се заплаща от Възложителя,като РЗОК валидира отчетената за заплащане дейност в ел.система на НЗОК.

След като клаузите на чл. 20, т.6 и чл.40, ал. 6, във връзка с чл. 30, ал. 2, т.1 от индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13 /РД-29-412/25.02.2015 год., са нищожни и противоречат на императивна норма,следва да бъде обявена тяхната нищожност на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 от ЗЗД.

Тук следва да се отбележи,че нищожността на тези клаузи не опорочават действителността на целия договор.

Съдът приема, че предявеният втори обективно съединен иск с правно основание чл.79 ал.1 от ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО е процесуално допустим и също е основателен.

             Съгласно чл. 59, ал.1 ЗЗО, договорите с лечебните заведения на територията, обслужвана от съответната Районна здравноосигурителна каса се сключват с директора и в съответствие с Националния рамков договор. В изпълнение на така сключените договори, Националната здравноосигурителна каса заплаща видовете медицинска помощ в съответствие с утвърдена от Министерския съвет методика. Съгласно чл. 45, ал.1, т.3 и т.5 от ЗЗО, един от видовете медицинска помощ, заплащан от Националната здравноосигурителна каса е болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване.

Категорично се установи по делото,независимо от признанието на ответника наличие на изпълнение от страна на ищеца на сключения между него и ответника индивидуален договор, като ищецът в действителност е извършил съответната медицинска дейност, за която иска да получи плащане от ответника. Установиха се предпоставките за извършване на търсеното плащане, доколкото не се установи то да е за „отхвърлена от заплащане дейност“ по смисъла на Методиката по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015 г.,от приетата СИЕ се установи и частично плащане на сумата по издадената фактура.

Според чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №2Б, отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК.След окончателната обработка за календарен месец в срок до 17.00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/Пр, и съответните основания за отхвърляне. В чл.17, ал.11 от методиката изрично е посочено, че месечното известие по ал.10 се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с усъвършенстван електронен подпис (УЕП), съгласно чл.13, ал.2 от Закона за електронния документ и електронния подпис. Месечно известие, съдържащо всички реквизити и данни за отхвърлената от заплащане дейност за м. април 2015г. и основанията за отхвърлянето й, по делото не е представено. Т.е. липсват по делото данни за отхвърлена от заплащане дейност за м.април 2015 г. на някое от основанията по чл.17, ал.12 от Методиката, което да обосновава неплащането или частичното плащане по процесната фактура.От изпратеното писмо е видно,че отказа е мотивиран с неналичие на бюджетни средства.

         Съдът приема,че при тълкуването на договорите, съгласно чл.20 от ЗЗД, трябва да се търси действителната обща воля на страните, като отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността. В договора между страните е уговорено, че ищецът е длъжен да осигури на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по клинични пътеки, както и координация между лекарите-специалисти, които я осъществяват.Правоотношенията между НЗОК /РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, чиито страни не са равнопоставени по отношение на създадените права и задължения.При сключването на индивидуални договори с изпълнителите, НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право.В процеса на изпълнение на договора касата има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за констатираните нарушения на изпълнителя, както и да й бъдат върнати неоснователно получени суми.

От друга страна изпълнителят на медицинска помощ притежава субективното право да бъде финансиран от НЗОК и е длъжен да се съобразява с указанията на финансиращата страна или да упражни правото си да прекрати едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените му до прекратяването санкции.От изложеното следва изводът, че правоотношенията между двете страни се регулират с властнически метод на правно регулиране, а не чрез правен метод на равнопоставеност.

     Съдът не споделя възражението на ответника за приложимостта на решение №2 по к.д.12/2006г. на КС,тъй като касае атакуването за противоконституционност на чл.4 и чл.5 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса но за 2007 г. и поставя въпроса за гарантираните от чл. 52, ал. 1 от Конституцията на здравно осигурените граждани достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване.

Следва да се отбележи,че в чл.5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които и отговорност на осигурените за собственото им здраве и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ,още повече когато се касае за болнична помощ осъществена при спешен случай или интензивно лечение на онкологични пациенти.

В чл.35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Това означава, че здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало да се лекува. Клаузите обаче на чл.40, ал.2 от договора и на чл.22 от Приложение 2Б към ПМС №353/2012 г., че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет, определен от ЗБНЗОК  за съответната година, е в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, договорът не може да съдържа клаузи, по-неизгодни от закона.

          Ето защо съдът счита, че извършените медицински дейности подлежат на заплащане. Това е в съответствие и с разпоредбата на чл.33, от договора, според която отхвърлената от заплащане медицинска дейност на основание чл.32, ал.13, т.6 /а именно отхвърляне на заплащане поради обстоятелството, че е за дейност, надвишаваща стойността по чл.40/, посочена в месечното извлечение по чл.32, ал.11, т.2 от договора, се заплаща от Възложителя с решение на Надзорния съвет на НЗОК.  

Доколкото е установено, че медицинската дейност, действително е осъществена, а това не се оспорва и от ответната страна, и сумата е правилно изчислена, то тези направени разходи за болнично лечение са дължими и следва да бъдат заплатени.

В заключение,следва да се отбележи,че правото на здравноосигурените лица на медицинска помощ в България е безусловно, неотменимо и произтича само от техния статус на здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ. Това означава, че лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лице на никакво основание. И тъй като медицинската помощ се дължи на основание статуса на пациента като здравноосигурено лице, това обуславя правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи заплащане за оказаната медицинска помощ от Националната здравноосигурителна каса, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Във връзка с така изложеното исковата претенция,следва изцяло да бъде уважена.

С оглед обусловения и характер, като основателна следва да бъде уважена и претенцията с правно основание чл. 86 ЗЗД /в този смисъл е налице многобройна практика за дължимостта от НЗОК  на лихва,при липса на плащане виж решение №78/30.05.2017г. по гр.д.№3551/2016г. докладчик съдия С.Ц./.

От ел.калкулатор е видно,че върху главницата от 72 335 лева, обезщетението за забава в размер на законната лихва от датата на изискуемост на вземането – 31.05.2015 г., когато ответникът е следвало да заплати средствата за проведено болнично лечение съгласно чл. 30 от договор от 25.02.2015 г. до датата на предявяване на иска – 26.10.2017 година е в размер на -  17 716.63 лева,но тъй като е претендирана по-малка сума,искът следва да се уважи за сумата от 17 694 лева.

При този изход на делото на основание чл.78 ал. 1 от ГПК,на ищеца се полагат разноски,които съобразно представения списък по чл.80 от ГПК са в размер на 7332  лева /в т.ч. 3652 лева-държавна такса,180 лв.-възнагр. на в.л. и 3500 лева адв.хонорар и следва да бъдат заплатени от ответника НЗОК.

        Воден от горното и на основание чл.235 и чл.236 от ГПК Пазарджишкият   Окръжен съд,

 

                      Р     Е     Ш     И:

 

По иска на  Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „ХИГИЯ“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик ул.„Св.Иван Рилски“ №3, представлявано от изп. директор доц. д-р С.С., с посочен съдебен адрес ***, чрез адв. Е.Л., срещу Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ - със седалище гр. София 1407, ул. „Кричим“ №1, чрез Районна здравноосигурителна каса - гр. Пазарджик, ул.„11-ти август“ №2, представлявана от проф. д-р К.П.д.м.н. чрез старши юрисконсулт М.М., ОБЯВЯВА за нищожни клаузите на  чл. 20, т.6 и чл.40, ал. 6, във връзка с чл. 30, ал. 2, т. 1 от индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13 /РД-29-412/25.02.2015 год., по чл.26 ал.1 предл. първо от ЗЗД  като противоречащи на разпоредбите на чл. 2, ал. 1, т.7, във вр. с чл. 29 от НРД 2015 год., чл. 31, т. 2 от НРД 2015 год. и във вр. с чл. 59, ал. 2 от ЗЗО.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса булстат *********,със седалище и адрес на управление гр.София 1407 ул.“Кричим“ №1,представлявана от проф. д-р К.П.д.м.н. чрез старши юрисконсулт М. М.със съдебен адрес ***, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „ХИГИЯ“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик ул.„Св.Иван Рилски“ №3, представлявано от изп. директор доц. д-р С.С., с посочен съдебен адрес ***, чрез адв. Е.Л., сумата от 72 335 лева, представляваща неразплатен остатък по отчетена медицинска дейност по индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13 /РД-29-412/25.02.2015 год., за месец април 2015 год. ,обективирана
като неизплатен остатък по ДИ №**********/14.05.2015 год. към фактура № **********/14.05.2015 год. ведно със законната лихва от датата на предявяване на
иска - 26.10.2017 година, до окончателното изплащане на сумата.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса булстат *********,със седалище и адрес на управление гр.София 1407 ул.“Кричим“ №1,представлявана от проф. д-р К.П.д.м.н. чрез старши юрисконсулт М.М.със съдебен адрес ***, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „ХИГИЯ“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик ул.„Св.Иван Рилски“ №3, представлявано от изп. директор доц. д-р С.С., с посочен съдебен адрес ***, чрез адв. Е.Л., сумата от  17 694 лева, представляваща обезщетение за забава върху главницата 72335 лева за периода от 31.05.2015 г. до датата на
предявяване на иска – 26.10.2017 година.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса булстат *********,със седалище и адрес на управление гр.София 1407 ул.“Кричим“ №1,представлявана от проф. д-р К.П.д.м.н. чрез старши юрисконсулт М. М.със съдебен адрес ***, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ „ХИГИЯ“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пазарджик ул.„Св.Иван Рилски“ №3, представлявано от изп. директор доц. д-р С.С., с посочен съдебен адрес ***,чрез адв. Е.Л.,разноски в настоящото производство размер на  7332  лева лева.

              Решението подлежи на обжалване с въззивна жалба в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред Апелативен съд гр.Пловдив.

               Препис от решението да се връчи на страните.

 

 

        

    ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: