Решение по дело №13344/2010 на Софийски градски съд

    РЕШЕНИЕ

 

№ ....................

гр.София, 19.05.2017 г.

 

В  И М Е Т О  Н А  Н А Р О Д А

 

СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, I - 4 състав, в публичното съдебно заседание на първи март през две хиляди и седемнадесета година в състав:

                                                            ПРЕДСЕДАТЕЛ: КАЛИНА АНАСТАСОВА

                                                                       

при участието на секретаря Ива Иванова, като разгледа докладваното от съдията гражданско дело № 13344 по описа за 2010 год. по описа на СГС, за да се произнесе, взе предвид следното:

 

Ищецът В.Х.Д. е предявила срещу М.Т.Б.С. АД с променено наименование на АДЖИБАДЕМ С.К.Т.ЕАД и срещу д-р Р. П.С. искове по чл.45 и чл.49 от ЗЗД.

Поддържа твърдения, че във връзка с оплаквания от болен мъдрец през м.август 2009 г. извършила консултация с д-р А.Ц.– зъболекар практикуващ на територията на гр.Плевен, при която била насочена към лицево-челюстни хирурзи в гр.София. След направените прегледи било установена съществуваща опасност от счупване на челюстта и ищцата била насочена към д-р Р.С. – началник на отделение „ЛНЧ” към М.Т.Б.С. АД. На 07.09.2009 г. й бил извършен преглед и поставена диагноза „радикулерна киста” с придружаващо заболяване „хиперандрогенемия”. Д-р С. й обяснил, че не съществува опасност за счупване на челюстта при извършване на оперативната интервенция. Съществувала опасност обаче от засягане на нерв, чийто канал минава точно до корена на мъдреца. Д-р С. обяснил на ищцата, че е необходимо да се направи костна присадка за запълване на дефекта, препоръчвайки в този случай, за по-голяма сигурност материал за това да бъде взет от нейния организъм.

Твърди, че по време на консултацията д-р С. не й обяснил за възможните рискове от операцията. Била й дадена препоръка за премахване на двата мъдреца на горната челюст.

На 10.09.2009 г. ищцата била приета в отделение ЛЧХ в М.Т.Б.С. АД. При изследванията била установена киста на долната челюст. На 11.09.2009 г. й била направена операция под № 301, при която посредство разрез на долната челюст била премахната по тъп начин кистозна формация с диаметър 2 см заедно с 8-ми долен зъб. Взета била костна присадка от тазобедрената става, с която била извършена костна пластика на костния дефект на долната челюст. В съставената епикриза било записано, че пациента няма съществени оплаквания и е налице добро общо състояние. Въпреки предписаните й медикаменти и болкоуспокояващи обаче ищцата страдала от непоносими болки по време на престоя си в болницата и не усетила подобрение. Оплаквала се от болки и в областта на крака поради извършената й интервенция в тазобедрената кост. Не можела да спи, плачела от болки непрекъснато и молела медицинския персонал за съдействие. Мястото на проведената оперативна интервенция било силно зачервено и при преглед извършен от д-р С. било установено отделяне на секрет - бяла течност. Бил взет секрет за изследване и било назначено антибиотично лечение /цифазолин/.

На 18.09.2009 г. ищцата заплатила сумата 2200 лв. за извършената операция, която сума не включвала медикаментозното лечение. На 19.09.2009 г. била изписана от болницата с леко подобрение и назначен прием на антибиотици и други медикаменти, като от мястото на операцията продължил да се отделя секрет.

На 27.09.2009 г. след приключване на медикаментозното лечение й бил извръшне контролен преглед от д-р С., при който било констатирано подобрение. Тъй като ищцата живеела и работела в Република Гърция закупила билет за връщане. Изведнъж отново се появила силна болка в третираното място, което наложило отмяна на полета и заплащане на допълнителна сума за това. Отпътувала на 28.09.2009 г., но мястото се зачервило силно, болката се увеличила и станала нетърпима. Ищцата се свързала с д-р С., който й дал съвет да закупи някакъв антибиотик, който да пие в следващите пет дни. След като изпълнила препоръката почуствала облекчение.

Поддържа, че имала планувано работно пътуване за Хонк Конг за една седмица, за който й била заплатена сумата 930 евро. Пътуването било реализирано, но заради влошеното здравословно състояние на ищцата се наложило на третия ден да се върне в Република Гърция, а сумата била възстановена от нея. При посещение на д-р в Хонк Конг било установено, че мястото на извършената операция е инфектирано от поставения костен материал. При завръщането си в Република Гърция се свързала с д-р С., за да уговори спешен прием. Междувременно, по твърдения, гнойният секрет се уверичавал. Била приета в понеделник /а не в петък/, като след извършения преглед била хоспитализирана. Била извършена следваща оперативна интервенция на третираното място, за която д-р С. дал обяснение, че се налага прочистване на мястото на предишната извършена операция. На 24.10.2010 г. след едноседмичен престой в болницата била изписана с предписано лечение с нов антибиотик, като този път ищцата заминала за родното си място – гр.Левски. На третият ден обаче всичко започнало отначало – раната се подула и започнала да отделя секрет. Ищцата се обадила на д-р С., за да уговори преглед. От приемът на много антибиотици получила обрив. При извършеният преглед д-р С. я изпралит при дерматолог. При извършения преглед й били изписани два нови антибиотика, след което ищцата отново посетила д-р С.. Последният й изписал други лекарства.

Ищцата твърди, че в счетоводството на болницата /ответник/ са били описани три нейни престоя, а не два, както в действителност. При прегледът при д-р С. ищцата му обяснила за констатациите на специалиста в Хонг Конг, според когото здравословните й проблеми са причинени от инфектираната костна присадка. Д-р С. й насрочил нов преглед след една седмица, за да й предпише нов антибиотик, защото сега било рисковано заради гнойните пъпки. Следващ преглед бил извършен на 02.11.2009 г., като на ищцата й бил изписан друг антибиотик – тиваник, след което се върнала в гр.Левски, за да провежда лечението. Първоначално отокът спаднал и секретът намалял, на към края на лечението раната отново забрала и гнойта избила. Това отново принудило ищцата да потърси лекарска помощ. Този път обаче посетила друг лекар – д-р К., като прегледът се осъществил пред един професор по медицина. И двамата били категорични, че костната присадка трябва да се премахне и да се изчисти всичко около нея, тъй като вече и кожата около третираното място била сериозно засегната. И двамата специалисти били категорични, че такава присадка не е била необходима при подобни случаи, а само за изграждане на челюсти при онкоболни. На 16.11.2009 г. ищцата била настанена в БАЛ по ЛЧХ в Стоматологичния факултет, където на следващия ден претърпяла хирургична операция за премахване на поставената костна присадка и изрязване на загноялата тъкан около нея. След операцията й било назначено лечение с антибиотик, промивки външно и вътрешно в продължение на една седмица. Била изписана след десет дни от болницата в добро състояние. След проведена антибиограма бил определен антибиотик, който да приема. На четвъртият ден била проведена консултация, а след една седмица – втора и всичко протичало без усложнение. След още един преглед и положителната констатация от нея ищцата се върнала в Република Гърция. В края на м.февруари ищцата отишла на преглед заради получените външни деформации, при който й бил изписан препарат за продължително мазане.

Според ищцата проведената й от д-р С. интервенция била извършена без необходимост с цел повече пари с опасност за живота й, без да е налице сигурност, че костната присадка ще бъде приета от организма й. Твърди, че за тези опасности не била уведомена и предупредена, за да вземе решение. Твърди, че не й била дадена информация, за това че костта може да се възстанови и сама без поставяне на костната присадка. Според ищцата д-р С. е знаел от къде идват проблемите й, но въпреки това е експериментирал с нея и поставената й костна присадка.

Претендира заплащане на сумата 40000.00 лв., предявен като частични искове, включваща:

-              сумата 7275.60 лв., представляваща пропусната полза – пропусната възможност за получаване на четири месечни заплати с единична стойност  930 евро / с левова равностойност 1818.90 лв./ за времето от 02.09.2009 г. до 22.11.2010 г. поради причинените й увреждания на здравословното състояние;

-              сумата 930 евро с левова равностойност 1818.90 лв., представляваща извършен разход за работно пътуване до Хонг Конг, която сума ищцата е следвало да възстанови на работодателя си след като поради влошаване на здравословното й състояние е следвало да прекъсне работните си ангажименти, за да се върне в РБългария за продължаване на лечението;

-              сумата 2343.20 лв., представляваща извършени разходи за медицински интервенции и прегледи, от които: 2200 лв.-заплатена сума за операцията; 40.00 лв.-такса преглед; 40.00 лв.-такса преглед; 20 лв. – такса от 01.10.2009 г.; 24 лв.-потребителска такса; 19.20 лв.-потребителска такса;

-              сумата 13.50 лв. за ж.п. транспорт;

-              сумата 79.18 евро с левова равностойност 154.90 лв.-разходи за самолетен билет;

-              28393.90 лв.-обезщетение за неимуществени вреди – болки и страдания в следствие неправомерното поведение на ответниците и причинените от тях вреди в резултат на извършените операции.

Претендира законна лихва върху сумите.

Ответникът М.Т.Б.С. АД с променено наименование на АДЖИБАДЕМ С.К.Т.ЕАД оспорва исковете по основание и размер. Не оспорва, че на 10.09.2009 г. и на 19.10.2009 г. ищцата В.Х.Д. е постъпвала за лечение в М.Т.б.С.“ АД, отделение „Лицево-челюстна и пластична хирургия“, история на заболяването № 19194/09, ИЗ № 19454/09 и ИЗ № 22433/09 на лечебно заведение/. Твърди, че консултация и преглед са й били извършени още на 07.09.2009г., като е била хоспитализирана на 10.09.2009 г. с диагноза „фоликуларната киста“ с придружаващо заболяване „хиперандрогенемия“.

Твърди, че при пациентката се наложило извършване на костна пластика в областта на екстрахирания осми долен десен зъб и на прилежащата към него фоликуларна киста /произхождаща от герминативния сак/ защото:

-      ританираният осми долен зъб се намирал изцяло в структурата на долната челюст в областта на ъгъла, като достигал и до мандибуларния канал /в който /намират артерия, вена и нерв/;

-      освен ританираният зъб около него /зад корените му/ била разположена и фоликуларната киста с диаметър и 2 и малко над 2 см.

-      при премахването на зъба и кистата заедно се формирал дефект с размери приблизително около 4 см. в зоната на ъгъла на долната челюст.

Твърди, че според редица автори дефекти до 0.7 см се възстановяват спонтанно. При дефекти по-големи от от 1.5-2см костното възстановяване в зоната е непълно и се образува следоперативна деформация, която в случая би достигала до мандибуларния канал, който би останал отворен частично или напълно в зоната. По твърдения, ширината на костта в тази зона е не повече от 5-5.5 см. т.е. ако се получи костен дефект с диаметър 4 см. костта в тази зона запазва целостта си само благодарение на оставащия около 1 см костно вещество, което създава риск при натоварване от спонтанно счупване на челюста в зоната.

Поради това, ответникът изразява становище, че в тези случаи е се препоръчва и е за предпочитане да бъде извършена костна пластика. Оставянето на така описания дефект без костна пластика предполага неговото изключително бавно възстановяване и оставане на деформация в зоната, която има отношение и към по-предностоящият зъб. Тъй като при екстракцията на зъба и кистата се отваря мандибуларния канал, в който се намират артерия, нерв и вена, това би могло да доведе до оплаквания в късния след цикатрициалните сраствания в зоната.

Според ответника, при стандартно премахване на ретиниран зъб костната пластика не винаги се налага, но в комбинация с киста в зоната и на формиране на дефект с описаните размери това било стандартна процедура.

Излага становище, за това поради какви причини се препоръчва поставяне на автогенна костна присадка:

Костната пластика при костни дефекти на долната челюст може да бъде дена с различни материали: а/, алотрансплантати - синтетични костни пълнители или такива, изработени от лиофилизирана човешка трупна кост от тъканна банка. б/. ксеноприсадки - изработени след обработката на животински кости или колаген, в/, автогенни присадки - от собствена кост.   

Според ответника, автогенната костна присадка е златния стандарт при реконструкция на на костни структори на лицевите кости с големина над 2 см. Тази присадка осигурявала двупосочен процес на костно възстановяване, тъй като в зоната на дефекта се трансплантира собствена жива кост и костното възстановяване не най- бързо, като се формира идентична с околната кост без да има опасност на реакция отхвърляне или алергични такива. В случая, по твърдения е използвана костна присадка със адекватни размери взета от илиачната кост. Последното, поради това, че е известно, че притежава остеопластични качества.

Според ответника, тази костна присадка била преръчвана, тъй като в отделението по „Лицево- челюстна и пластична хирургия“ към М. „Т.Б.С.“ АД съществуват всички възможности това да бъде извършено рутинно. Такава костна пластика извън лечебно заведение била трудно изпълнима. Твърди, че след всички тези обяснения пациентката предпочела този вид костна пластика и с ясно съзнание е подписала инфоомираното си съгласие, което е било неразделна част от лист „История на заболяването”. Оспорва твърдението, че на пациентката не е била разяснена същността на оперативната интервенция, причините поради които се налага и евентуалните рискове, които биха могли да възникнат.

Излага становище, че във всички случаи на костна пластика има големи изисквания към устната хигиена. Забранени са пипане в устата с нечисти ръце, тютюнопушене, необходим е непрекъснат тоалет на устната кухина с дезинфектанти, особено след хранене и разбира се обичайния сутрешен и вечерен тоалет на устната кухина. Излага становище, че при автогенните присадки в сравнение с другите опаснотите от възпалителни усложнения са най-малки. Но риска от възникване на постоперативно възпалително усложнение се увеличава при неспазване на устната хигиена от страна на пациента.

Твърди, че в случая не би могло да се говори за хирургична инфекция, тъй като възпалителното усложнение в зоната на костната пластика не кореспондира с възпалителни промени в другите зони на оперативна активност /зоната на екстракция на другите зъби и донорната зона /мястото от където е взета костната присадка, тъй като инструментите, които са използвани по време на операцията са едни и същи и всичко е направено в едно и също оперативно време/. Според ответника, възпалително усложнение е възникнало в значително по-късен етап след оперативната интервенция, вероятно в резултат на неспазване на устна хигиена и хранителен режим. Изразява становище, че устната кухина е място, в което естествено живеят над сто вида микроорганизми, които нормално пребивават там. И при условията на ранева повърхност те сравнително лесно могат да предизвикат инфекциозно усложнение.

В тези случаи, според ответника, при констатирано възпалително усложнение се прави всичко възможно проблема да бъде решен с консервативно лечение т.е. прилагането на антибиотични средства. В случая, по твърдение,        на пациентката е било приложено лечение със широкоспектърни антибиотици.

Според ответника, към премахването на присадката се пристъпва след изчерпването на възможностите на консервативното лечение, при стриктно спазване на хигиенния режим, имайки предвид естествената замърсеност на устната кухина. Сочи, че лекарите, при които ищцата е отишла за премахване на присадката, също не са я премахнали веднага.

Твърди, че в отделението по Лицево- челюстна и пластична хирургия за 4 години не са наблюдавани хирургични инфекции, дори и при много по-мащабни реконструкции на кости.

По изложените съображения, оспорва изцяло описаните в исковата молба фактически твърдения в исковата молба; за допусната немарливост на лекарския екип; за причинени вреди на ищцата. Оспорва твърдението за налична причинно-следствена връзка между медицинските манипулации, извършени с ищцата в болницата  и посоченото увреждане на здравето. Оспорва и конкретно твърденията, че възпалителния процес на челюста на ищцата е бил причинен от проведеното оперативно и постоперативно лечение в М.Т.Б.С.“ АД. Оспорва твърдението за причинна връзка между заболяването на ищцата и извършените във връзка с него обективно присъщи разходи, които оспорва по вид и размер.  Оспорва размера на претендираните неимуществени вреди, като недължими, при условията на евентуалност – като завишени по размер.  Оспорва претендираните имуществени вреди, като недължими, евентуално- като завишени по размер.

Ответникът д-р Р. П.С. оспорва исковете по основание и размер.

Не оспорва, че на 10.09.2009 г. и на 19.10.2009 г. ищцата В.Х.Д. е постъпвала за лечение в М.Т.б.С.“ АД, отделение „Лицево-челюстна и пластична хирургия“, история на заболяването № 19194/09, ИЗ № 19454/09 и ИЗ № 22433/09 на лечебно заведение/. Твърди, че консултация и преглед са й били извършени още на 07.09.2009г., като е била хоспитализирана на 10.09.2009 г. с диагноза „фоликуларната киста“ с придружаващо заболяване „хиперандрогенемия“.

Твърди, че при пациентката се наложило извършване на костна пластика в областта на екстрахирания осми долен десен зъб и на прилежащата към него фоликуларна киста /произхождаща от герминативния сак/ защото:

-      ританираният осми долен зъб се намирал изцяло в структурата на долната челюст в областта на ъгъла, като достигал и до мандибуларния канал /в който /намират артерия, вена и нерв/;

-      освен ританираният зъб около него /зад корените му/ била разположена и фоликуларната киста с диаметър и 2 и малко над 2 см.

-      при премахването на зъба и кистата заедно се формирал дефект с размери приблизително около 4 см. в зоната на ъгъла на долната челюст.

Твърди, че според редица автори дефекти до 0.7 см се възстановяват спонтанно. При дефекти по-големи от от 1.5-2см костното възстановяване в зоната е непълно и се образува следоперативна деформация, която в случая би достигала до мандибуларния канал, който би останал отворен частично или напълно в зоната. По твърдения, ширината на костта в тази зона е не повече от 5-5.5 см. т.е. ако се получи костен дефект с диаметър 4 см. костта в тази зона запазва целостта си само благодарение на оставащия около 1 см костно вещество, което създава риск при натоварване от спонтанно счупване на челюста в зоната.

Поради това, ответникът изразява становище, че в тези случаи е се препоръчва и е за предпочитане да бъде извършена костна пластика. Оставянето на така описания дефект без костна пластика предполага неговото изключително бавно възстановяване и оставане на деформация в зоната, която има отношение и към по-предностоящият зъб. Тъй като при екстракцията на зъба и кистата се отваря мандибуларния канал, в който се намират артерия, нерв и вена, това би могло да доведе до оплаквания в късния след цикатрициалните сраствания в зоната.

Според ответника, при стандартно премахване на ретиниран зъб костната пластика не винаги се налага, но в комбинация с киста в зоната и на формиране на дефект с описаните размери това било стандартна процедура.

Излага становище, за това поради какви причини се препоръчва поставяне на автогенна костна присадка:

Костната пластика при костни дефекти на долната челюст може да бъде дена с различни материали: а/, алотрансплантати - синтетични костни пълнители или такива, изработени от лиофилизирана човешка трупна кост от тъканна банка. б/. ксеноприсадки - изработени след обработката на животински кости или колаген, в/, автогенни присадки - от собствена кост.   

Според ответника, автогенната костна присадка е златния стандарт при реконструкция на на костни структори на лицевите кости с големина над 2 см. Тази присадка осигурявала двупосочен процес на костно възстановяване, тъй като в зоната на дефекта се трансплантира собствена жива кост и костното възстановяване не най- бързо, като се формира идентична с околната кост без да има опасност на реакция отхвърляне или алергични такива. В случая, по твърдения е използвана костна присадка със адекватни размери взета от илиачната кост. Последното, поради това, че е известно, че притежава остеопластични качества.

Според ответника, тази костна присадка била преръчвана, тъй като в отделението по „Лицево- челюстна и пластична хирургия“ към М. „Т.Б.С.“ АД съществуват всички възможности това да бъде извършено рутинно. Такава костна пластика извън лечебно заведение била трудно изпълнима. Твърди, че след всички тези обяснения пациентката предпочела този вид костна пластика и с ясно съзнание е подписала инфоомираното си съгласие, което е било неразделна част от лист „История на заболяването”. Оспорва твърдението, че на пациентката не е била разяснена същността на оперативната интервенция, причините поради които се налага и евентуалните рискове, които биха могли да възникнат.

Излага становище, че във всички случаи на костна пластика има големи изисквания към устната хигиена. Забранени са пипане в устата с нечисти ръце, тютюнопушене, необходим е непрекъснат тоалет на устната кухина с дезинфектанти, особено след хранене и разбира се обичайния сутрешен и вечерен тоалет на устната кухина. Излага становище, че при автогенните присадки в сравнение с другите опаснотите от възпалителни усложнения са най-малки. Но риска от възникване на постоперативно възпалително усложнение се увеличава при неспазване на устната хигиена от страна на пациента.

Твърди, че в случая не би могло да се говори за хирургична инфекция, тъй като възпалителното усложнение в зоната на костната пластика не кореспондира с възпалителни промени в другите зони на оперативна активност /зоната на екстракция на другите зъби и донорната зона /мястото от където е взета костната присадка, тъй като инструментите, които са използвани по време на операцията са едни и същи и всичко е направено в едно и също оперативно време/. Според ответника, възпалително усложнение е възникнало в значително по-късен етап след оперативната интервенция, вероятно в резултат на неспазване на устна хигиена и хранителен режим. Изразява становище, че устната кухина е място, в което естествено живеят над сто вида микроорганизми, които нормално пребивават там. И при условията на ранева повърхност те сравнително лесно могат да предизвикат инфекциозно усложнение.

В тези случаи, според ответника, при констатирано възпалително усложнение се прави всичко възможно проблема да бъде решен с консервативно лечение т.е. прилагането на антибиотични средства. В случая, по твърдение,        на пациентката е било приложено лечение със широкоспектърни антибиотици.

Според ответника, към премахването на присадката се пристъпва след изчерпването на възможностите на консервативното лечение, при стриктно спазване на хигиенния режим, имайки предвид естествената замърсеност на устната кухина. Сочи, че лекарите, при които ищцата е отишла за премахване на присадката, също не са я премахнали веднага.

Твърди, че в отделението по Лицево- челюстна и пластична хирургия за 4 години не са наблюдавани хирургични инфекции, дори и при много по-мащабни реконструкции на кости.

По изложените съображения, оспорва изцяло описаните в исковата молба фактически твърдения в исковата молба; за допусната немарливост на лекарския екип; за причинени вреди на ищцата. Оспорва твърдението за налична причинно-следствена връзка между медицинските манипулации, извършени с ищцата в болницата  и посоченото увреждане на здравето. Оспорва и конкретно твърденията, че възпалителния процес на челюста на ищцата е бил причинен от проведеното оперативно и постоперативно лечение в М.Т.Б.С.“ АД. Оспорва твърдението за причинна връзка между заболяването на ищцата и извършените във връзка с него обективно присъщи разходи, които оспорва по вид и размер.  Оспорва размера на претендираните неимуществени вреди, като недължими, при условията на евентуалност – като завишени по размер.  Оспорва претендираните имуществени вреди, като недължими, евентуално- като завишени по размер.

Съдът, след като взе предвид доводите на страните и след оценка на събраните по делото доказателства, при спазване на разпоредбите на чл.235 ГПК намира от фактическа и правна страна следното:

Страните не спорят и се установява чрез приложените писмени доказателства: известие за условията на индивидуален трудов договор и декларация към него, че ищцата е била заета по безсрочно трудово правоотношение при В.Г.Д. ***, 66, като домашен помощник за времето от 01.01.2009 г. до 31.11.2009 г. при месечно възнаграждение 930 евро платимо в края на месеца. В подадената от В.Г.Д. декларация е посочено, че оттеглянето на В.Х.Д. е станало по здравословни причини.

Между страните не се спори и се установява, че на 07.09.2009 г. на ищцата е била направена консултация от д-р С. – началник отделение „Лицево – челюстна и пластична хирургия” в М.Т.Б.С. АД /ответници по делото/ във връзка с оплакванията й от осми долен десен зъб /мъдрец/ по препоръка на друг лекар, който я запознал с опасност от счупване на долната челюст при екстракция /изваждане/ на зъба.  За извършения преглед на посочената дата се установява, че ищцата е заплатила сумата 40.00 лв. за преглед с избор на лекар в полза на М.Т.Б.С. АД. В изготвеното направление за хоспитализация /л.140/ като диагноза на пациента била записана „радикулерна киста”.

Страните не спорят и се установява, че на 10.09.2009 г. ищцата била приета в М.Т.Б.С. АД „за лечение”, като била изготвена история на заболяването № 19194/2009 г. приложена по делото. В последната било отразено, че В.Д. е постъпила в 09.28 часа на 10.09.2009 г. и е изписана в 08.00 часа на 14.09.2009 г. „с подобрение”. Дадени са препоръки за домашно амбулаторен режим /л.168/ и е посочено, че са дадени наставления за хигиенно-диетичен режим.

Въпреки това на същата дата /дата на изписване/ - 14.09.2009 г. ищцата отново е приета в същата Б.„за лечение”, като в история на заболяването /ИЗ/ № 19454/14.09.2009 г. е посочен час на постъпване 11.57 часа и изписване в 14.00 часа на 19.09.2009 г.

Установява се от представеното информирано съгласие /л.153/ от 10.09.2009 г., че ищцата е дала съзнателно, свободно и независимо своята воля да бъде приета на лечение в болницата, както и да й бъде извършено медикаментозно и оперативно лечение на 10.09.2009 г. и обща анестезия на 10.09.2009 г. В така даденото информирано съгласие не е посочена информация за предстоящото оперативно лечение, в т.ч. информация за диагнозата и характерът на заболяването й; описание на целите и естеството на лечението, разумни алтернативи; очаквани резултати и прогноза; потенциални рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, вкл. странични ефекти и нежелани лекарствени реакции; болка и други неудобства; вероятност за благоприятно полвлияване; риск за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение.

В дадената от ищцата декларация от 14.09.2009 г. /л.152/ за информираност и съгласие по отношение източника на заплащане на диагностиката и лечението е посочено единствено, че същите /разходите/ се поемат от НЗОК по цитираната клинична пътека, като е отразено съгласие от ищцата за избор на екип без посочен ръководител, за което е потвърдила, че е заплатила сума без посочен размер.

На 10.09.2009 г. ищцата е дала своето информирано писмено съгласие при вземане на кръв за лабораторно изследване /л.154/ и информирано съгласие за опериране с регионална или обща анестезия /л.139/.

Установява се, че в съставената епикриза за първоначалния болничен престой на ищцата по ИЗ № 19194/10.09.2009 г., като час на изписване е посочен 14.00 часа на 14.09.2009 г. В локален статус в съставения документ е посочена кистозна формация с диаметър 2 см в клона на долна челюст над корена на 8-ми зъб; терапевтична схема – оперативно лечение, за което била подготвена след съответни консултации. За оперативната интервенция извършена на 11.09.2009 г. бил съставен оперативен протокол 301 –други операции на лицеви кости и стави – 76.99. В извадка от последния в съставената епикриза е посочено, че „след въвеждане в обща анестезия и почистване на оперативното поле, след разрез по предния ръб на клона на долна челюст в дясно се отпрепарира периостално ламбо и се премахна по тъп начин кистозна формация с диаметър 2 см. заедно с осми долен зъб”. След разрез по билото на илиачната кост в ляво се отпрепарира спонгиозна костна присадка от crista illiaca вляво и с нея се извърши костна пластика на костния дефект на клона на долната челюст в дясно. Шев на ламбото.Извърши се екстракция на ретиниран 8-ми зъб горе вляво“. Така цитираният текст е част от съдържанието на съставеният оперативен протокол 301/11.09.2009 г.

В така съставената епикриза /л.141/ е посочено, че е извършена „екстракция на ретиниран 8-ми зъб горе в ляво”, както и че са били дадени  указания за контролен преглед на 27.09.2009 г. Според отразеното,  предписано е било медикаментозно лечение – „цефазолин /антибиотик/ 2 мг на ден и е дадена препоръка км ОПЛ /общопрактикуващия лекар” на пациента „да осъществява контрол по спазване на хигиенния и хранителен режим”. Посочено е, че на пациента са дадени препоръки за хигиенно-хранителен режим.

В приложената по делото на л.143 друг екземпляр на епикриза издадена на 19.09.2009 г. по ИЗ № 19194/10.09.2009 г. е посочена друга дата на изписване от лечебното заведение – 19.09.2009 г. в 14.00 часа.

В представената декларация за информирано съгласие на пациент за реда за заплащане на диагностика и лечение на заболяване от 14.09.2009 г. ищцата е декларирала, че е информирана, че разходите за диагностика и лечение, като здравноосигурено лице  със заболяване включено в клиничната пътека ще бъдат поети от НЗОК, като на 18.09.2009 г. по цитирана фактура е заплатила потребителска такса в размер на 19.20 лв.

В списък -регистрираните на процедурите извършени по клинична пътека № 260 „Хирургично лечение в лицево-челюстната област с голям обем и сложност“ /л.150/ са посочени основно диагностичните процедури, които са били извършени на ищцата на 10.09.2009 г. и оперативната процедура, която е била извършена на 11.09.2009 г. В съставеният документ е посочено, че на 14.09.2009 г. лицето е било изписано от лечебното заведение.

Въпреки това, както бе посочено, в съставената и представената по делото медицинска документация е посочено, че на 14.09.2009 г. ищцата е отново е постъпила на лечение в болничното заведение по съставените документи въз основа на  история на заболяването № 19194/14.09.2009 г. В съставената епикриза по тази документация е цитиран оперативен протокол № 308/15.09.2009 г., в който отново са посочени извършените от същия хирургичен екип: д-р С., д-р Ж.и анестезиолог – д-р Каменова оперативни интервенции от оперативен протокол № 301, както следва: „след въвеждане в обща анестезия и почистване на оперативното поле, след разрез по предния ръб на клона на долна челюст в дясно се отпрепарира периостално ламбо и се премахна по тъп начин кистозна формация с диаметър 2 см. заедно с осми долен зъб”. След разрез по билото на илиачната кост в ляво се отпрепарира спонгиозна костна присадка от crista illiaca вляво и с нея се извърши костна пластика на костния дефект на клона на долната челюст в дясно. Шев на ламбото. Извърши се екстракция на ретиниран 8-ми зъб горе вляво“.

Страните не спорят и се установява от една част от медицинската документация /с изключение на съставените и обсъдени по-горе, в които невярно е посочено, че оперативна намеса е била извършена на 15.09.2009 г./ и приетите в производството съдебни експертизи, че оперативните интервенции – на осми долен зъб и кистозната формация /фоликуларна, а не радикуларна/ и на илиачната кост в ляво за вземане на част от костта й поставянето й като костна присадка на мястото на костния дефект в клона на долната челюст са били извършени на 11.09.2009 г. в М.Т.Б.С. АД, от хирургичен екип - д-р С. – хирург-оператор, д-р Ж.и анестезиолог – д-р Каменова, на която дата е била премахната по тъп начин кистозна формация с диаметър 2 см. заедно с осми долен зъб; бил е извършен разрез по билото на илиачната кост в ляво, като е била отпрепарирана спонгиозна костна присадка от crista illiaca вляво и с нея е била извършена костна пластика на костния дефект на клона на долната челюст в дясно на ищцата. По отразената информация в съставения от посочената дата оперативен протокол № 301 се установява и страните не спорят, че с автогенната костна присадка извършена костна пластика на костния дефект на клона на долната челюст в дясно без фиксиране, като е бил направен шев на ламбото.

Въпреки това на 18.09.2009 г. ищцата е заплатила 700 лв. за избор на екип за костна трансплантация към лицева кост; 1500.00 лв. за костна трансплантация към лицева кост /л.133/.

В съставената епикриза по ИЗ № 19454/19.09.2009 г. /л.174/ било отразено, че на 15.09.2009 г. е била извършена операция на ищцата по оперативен протокол № 308/15.09.2009 г., който е с идентично съдържание на оперативен протокол № 301 по ИЗ № 19194/10.09.2009 г. Съдържанието на така съставеният медицински документ е идентично със съдържанието на съставената епикриза от 14.09.2009 г. /л.143/, като е отразено, че ищцата е била изписана от лечебното заведение на 19.09.2009 г. в 14.00 часа и контролен преглед следва да бъде извършен на 28.09.2009 г.

Установява се, че една част от описаните несъответствия в съставената медицинска документация са били установени при извършения медицински одит на болницата по съставените доклад за извършена проверка от 17.06.2010 г. на ИА“Медицински одит“ /л.110/; АУАН № А-27-33/02.06.2010 г. на ИА“Медицински одит“ към Министерство на здравеопазването и протокол за извършената проверка № КП 27-33/27.04.2010 г. на ИА“Медицински одит“ към Министерство на здравеопазването.

В производството не е спорно, че ответникът д-р Р. П.С. е началник на отделение „Лицево – челюстна и пластична хирургия“ в М.Т.Б.С. АД с променено наименование на АДЖИБАДЕМ С.К.Т.ЕАД.

Чрез показанията на свидетеля Ц.С.П./л.278/ се установява, че когато ищцата пристигнала в гр.София отседнала при нея. Била оперирана в Т.Б.и свидетеля П.я посещавала почти всеки ден. Първият ден след операцията не можела да говори и изпитвала силни болки. На вторият ден била много подута, оплаквала се, че не може да спи, че изпитва силни болки. Емоционално била потисната и изнервена. Следващите дни на мястото на операцията се получило зачервяване и била подложена на системи и антибиотици. Ищцата й споделила, че е искала обезболяващи. След изписването й Д. останала при нея две седмици. През това време според свидетеля П.пострадалата спазвала хигиенни мерки, промивала се, хранела се само със сламка, но подуването на челюстта не било спаднало. Нямало нито подобрение, нито влошаване, според свидетеля Панева. Когато й свършил антибиотика споделила, че чуства нещо като боцкане и човъркане вътре. След този престой при нея ищцата си заминала на Гърция.

Според показанията на свидетеля С.Х.А./старша сестра в отделението по ЛЧХ в ответната болница/ преценени съобразно събраните в производството доказателства според изискванията на чл.172 ГПК, по време на престоя в болницата ищцата си правила чай при тях в микровълновата печка с някаква билка за спазване на устната хигиена, хранела се със сламка. Свидетелят А.сочи, че пострадалата й споделяла, че храната която й осигурявали в болницата не й е достатъчна. Съдът не кредитира показанията на свидетеля в частта, в която същият сочи, че пострадалата се е хранела с твърди храни в ресторанта на 9-ти етаж в болницата доколкото такива обстоятелства свидетелят не твърди да е възприел лично. Същият извод се налага и за казаното от свидетеля, че други от персонала са виждали ищцата да пуши по време на престоя в болницата.

Страните не спорят и се установява от представената медицинска документация, че на 27.09.2009 г. е бил проведен контролен преглед на ищцата от д-р С., който констатирал подобрение.

Чрез показанията на свидетеля В.Ц.Б.– специалист по ЛЧХ /л.278/ се установява, че в края на м.септември ищцата го посетила в неговия кабинет и той констатирал, че има оток. При прегледа установил, че поставения имплант в мястото на извадения зъб е изхвърлен почти 3/4 , конците били скъсани в една част и имало рана. Поставил й диагноза „остеомиелит на долната челюст“ и я насочил към стационарно лечение. Състоянието й било тежко с клинични данни за развитие на тежък възпалителен процес.

Страните не спорят, че на 28.09.2009 г. ищцата се върнала на работа в РГърция. Въпреки това оплакванията й продължили.

Поради това отново с направление за хоспитализация от 19.10.2009 г. ищцата била насочена за постъпване в болнично заведение с диагноза „флекмон и абсцес в устната кухина“, като на същата дата – 19.10.2009 г. е била приета в М.Т.Б.С. АД, за което е съставена ИЗ № 22433/2009 г. В съставената епикриза е посочено, че ищцата е била приета в болницата с диагноза „флекмон и абсцес в устната кухина“ на посочената дата в 12.54 часа и изписана на 24.10.2009 г. Отразен е локален статус: „леко изразена лицева асиметрия. Оток, хиперемия, палпаторна болезненост и флуктуация в дясна бокална зона“, като е било извършено оперативно лечение /оперативен протокол № 360/20.10.2009 г./ – дренаж на лицето и пода на устата. В съставеният оперативен протокол е отразено, че „след седиране и локална анестезия, и почистване на оперативното поле се извърши инцизия на абцесната кухина в дясна бокална зона. Промивка на абцесната кухина, дренаж, превръзка“. Постоперативен статус: „спокоен ранен след оперативен период. Оперативната област е спокойна“. Отразено е, че няма съществени оплаквания и е назначено отново същото медикаментозно лечение, като е определена дата на контролен преглед – 29.10.2009 г.

Чрез приложените медицински документи се установява, че в периода 16.11.2009 г.- 26.11.2009 г. ищцата е била хоспитализирана в СБАЛ по ЛЧХ гр.София, в което лечебно заведение на 17.11.2009 г. й била извършена оперативна интервенция по премахване на поставената костна присадка и засегнатите меки части около нея /гноен процес/.

Спорни по делото бяха обстоятелствата дали в случая е било необходима костна пластика, чрез поставяне на автогенна костна присадка на мястото на дефекта, образуван след премахване на 8-ми долен зъб в дясно и фоликуларната киста, която е била разположена при короната на този зъб, а не при корена, както е било отразено в медицинската документация, като радикуларна киста. Спорни по делото са обстоятелства във връзка с проведения следоперативен контрол и възприети от оператора и болницата действия, респ. бездействия.

За установяване на релевантни за спорните факти обстоятелства в производството бяха допуснати, изготвени, изслушани и приети следните съдебни експертизи:

Чрез единичната СМЕ на д-р Ж.К.Д. /завеждащ отделение по ЛЧХ при УМБАЛСМ Пирогов/ се установява, че при извършения преглед на ищцата на 21.02.2012 г. е установен цикатриален белег в областта на ъгъла на долната челюст, който представлява козметичен дефект на кожата отстраним само с пластика. Костната рана на долната челюст към този момент била заздравяла. Няма смущения в говореното и храненето. Според д-р Д. екстракцията на 8-ми зъб долу в дясно и екстирпацията на кистата е била извършена по всички правила на добрата медицинска практика. След отстраняването им сумарно се е образувал голям дефект на костта в областта на ъгъла на долната челюст долу вдясно е било необходимо да се постави костна присадка, като най-добрата, според експерта е автогенната. При неспазване на добра устна хигиена, според д-р Д. могат да възникнат много бързо възпалителни промени в устната кухина, тъй като тя е първично замърсена. Според д-р Д. костната присадка е била поставена по всички правила на добрата медицинска практика. Според д-р Д. за отхвърляне на костната присадка основна причина е лошата устна хигиена и неспазване на съответен режим на хранене.

Чрез приетата като обективно и професионално изготвена единична СМЕ на проф.Р.У., д.м.н., специалист по Лицево-челюстна хирургия, специалист по Орална хирургия, специалист по Обща дентална медицина, Ръководител на катедрата по Орална и лицево-челюстна хирургия към ФДМ, МУ-София, Началник на клиника по ЛЧХ и ОРЛ към УМБАЛ „Св. Анна“-София /л.296/ се установяват следните релевантни за спора обстоятелства:

От медицинската документация представена по делото и следоперативна ортопантомография е установено, че след като е била взета присадка от лявата криста илиака (гребена на хълбочната кост), същата е била поставена в приемащата зона, а именно мястото на отстранената киста, като не е закрепена. Трансплантатът (присадка) е поставен свободно, без да е фиксиран с винтове, пластини или други специални приспособления за тази цел и отгоре е зашито лигавично ламбо. Поради това, според проф. д-р У., не е бил изпълнен коректно оперативния протокол за автотрансплантация с неваскуларизиран костен трансплантат (присадка). Последното, доколкото в тези случаи е задължително фиксирането на костната присадката към приемащата съседна кост. По този начин се създават условия за реваскуларизация и се намалява значително рискът от възпалително отхвърляне на присадката.

В конкретния случай, според проф. д-р У. присадката е била поставена в кухина, същата не е била фиксирана и е била подвижна и на практика се е превърнала в свободен костен секвестър, при некротизирането (умъртвяването) на който се е развил последващият възпалителен процес - остеомиелит на долната челюст, прилежащите меки тъкани на бузата и регионалните лимфни възли. Възникнали са благоприятни патогенетични условия за развитие на анаеробна хирургична инфекция. Развитието на гноен възпалителен процес в този случай се явява адаптационен механизъм, тъй като човешкият организъм се стреми да елиминира чуждото тяло, каквото се явява възпалената и некротична присадка и чрез нагнояване се стреми да я стопи и елиминира. В този смисъл, според констатациите на СМЕ, от медицинска гледна точка е било неправилно да се провежда лечение с множество антибиотици, а е имало показания веднага, при констатиране на абсцес на бузата, както се вижда от И.З. № 22433/2009 г., да се извърши премахване на присадката и ако това е било направено навреме е нямало да се стигне до засягане на меките тъкани на бузата и до естетичен дискомфорт - нарушена лицева асиметрия. В случая д-р С. е трябвало по смисъла на професионалните компетенции, като специалист да предвиди възможното усложнение и да го предотврати, като е било редно да се премахне присадката по-рано. Така на практика острия остеомиелит (възпалителен процес на долночелюстната кост) е нямало да еволюира в хроничен - симптом за което е фистулата на кожата. Направен е опит да се измести проблемът в друга посока, като болната е насочена за консултация с дерматолог за „гнойни пъпки”, а всъщност вече се е касаело за развитие на костен възпалителен процес (хроничен остеомиелит) с проявила се кожна фистула. Освен това, според проф. д-р У., от микробиологично изследване на секрет в устната кухина от 15.09.2009 г., ( четири дни след операцията за поставяне на присадка) е изолиран масово Peptostreptococcus и Fusobacterium, което категорично говори за наличието на хирургична инфекция в ранния следоперативен период. При повторно изследване от 20.10.2009 г. отново се изолира масово Bacteroides. В случая се е касаело за анаеробна инфекция в оперативното поле от асоциация на Гр + Peptostreptococcus и Гр - от род Bacteroides/ Fusobacterium. В случа микробиологичната находка и диагноза е била подценена и не е била проведена насочена, както за анаеробна инфекция, антибиотична терапия.

От приложената медицинска документация, според СМЕ, не се установява да е била изработена антибиограма, с което да се установи чувствителността на изолираните микроорганизми към антибиотиците. Така от ИЗ № 19194/10.09.2009 г. не може да се установи дали е провеждана периоперативна и следоперативна антибиотична терапия. В епикриза към същото И.З. № 19194 е вписано, че е назначен еднократно 2 грама Цефазолин, което според СМЕ е крайно недостатъчно за случаите с костна пластика. В И.З. № 19194 е отразено само обезболяващо, като не се разбира имало ли е системна антибиотична терапия или е назначен само един прием на антибиотик Цефазолин 2 гр. една доза. (не се установява и от епикриза към И.З. № 19194). Според експерта, раните в устната кухина са чисти, но контаминирани и в случаи като този е следвало задължително да бъде проведена антибиотична профилактика за хирургичната инфекция. Според проф. д-р У., от материалите по делото не се установяват данни насочващи или констатиращи самоувреждане или самопричиняване на вреди от страна на пациента В.Д..

Според СМЕ, от съставената медицинска документация не става ясно и каква минимална хигиенна грижа е била препоръчана на пациента. Установява се, че не е бил назначен антисептичен медикамент, съдържащ хлорхексидин за жабурене. Не се установява даване на конкретно предписание към пациента.

Според становището на проф. д-р У. в случая от позицията на правилата за добра медицинска практика, медицинско знание, хирургична практика, многогодишен опит- негов и на колеги хирурзи може да се приеме категорично, че няма медицински показания за извършване на костна пластика за запълване на дефект от този клас. В случая не се е налагало извършване на костна пластика. Освен това последната не е била извършена правилно.

Становището на проф. д-р У. е обосновано с изложените обстоятелства, че при този пациент се е касаело за фоликуларна киста при ретиниран 48- мъдрец, която е била с диаметър около 15 мм, разположена дистално на короната на мъдреца, която е била свързана с емайло-циментовата граница. Кистата е била малка, в предната част на клона – на благоприятно място за премахване и отстраняване заедно с мъдреца без застрашаване и опасност от счупване на долната челюст; не е достигала до мандибуларния канал. В подкрепа на този извод проф. У. сочи, че при опасност от счупване на долната челюст е следвало да бъде извършено предварително шиниране на челюстите, укрепване на челюстта с пластини. Тъй като това не е било сторено, както и не е била фиксирана костната присадка, според експерта не е било налице посоченото застрашаване от фрактура на долната челюст. В този случай, според експерта, след премахване на мъдреца и кистата действително е възникнал маргинален дефект, който както се вижда от ортопантомограма от 06.12.2011 г. се е възстановил, независимо от всичко предходно — развилият се като усложнение остеомиелит на челюстта.

Освен това, присадката е била поставена свободно в приемащата зона, като не е закрепена с фиксиращи винтове и пластини, което е основната причина за нейното възпалително отхвърляне. В този смисъл според експерта, като се абстархираме от ненужността на тази присадка за този случай, то, може да се приеме, че сама по себе си операцията за костна пластика не е извършена правилно по общоприетите известни за тези случаи правила, а именно надеждно обездвижване на присадката.

В случая най-правилно е било да се извади мъдреца заедно с кистата и се осигури възможност раните да се дренират, тъй като ексудацията от костната рана е очаквана, което е и превенция за развитието на анаеробен възпалителен процес. В подкрепа на така изразения извод е факта, че независимо от всички операции и неуспехи и развитие на възпалителен процес и остеомиелит, след премахване на присадката пациентката е оздравяла. Според експерта, всички тези усложнения биха могли да се избегнат ако са спазени медицинските показания и е подходено по общоприетия начин описан по-горе и възприет в медицинката литература и практика като правилен стандарт.

Констатирането на възпалителен процес, според СМЕ е било лесно и не е представлявало затруднение.

Изразеното от д-р С. становище, че развитието на възпалителния процес се дължи единствено на неспазване на добра орална хигиена, като е отречена възможността за развитие на хирургична инфекция с мотиви, че в другите зони на оперативна активност, а именно донорната зона и раната на горният мъдрец не са били засегнати от възпалителен процес, като при извършване на двете операции се е работело с едни и същи инструменти във всички оперативни полета, проф. д-р У. намира за неправилно и невярно. Последното, доколкото с категоричност може да се каже, че е крайно нередно да се използват едни и същи инструменти в различни зони на човешкото тяло поради риск от заразяване на някое от оперативните полета с микроорганизми резидентни за други зони.

Според СМЕ, общоприетата минимална грижа за осъществяване на устна хигиена включва измиване на зъбите с четка и паста, като се щади оперираната страна и двукратно изплакване за 40-60 секунди с разтвор на хлорхексидин, под формата на широко достъпни готови препарати, които се закупуват от всяка аптека. В конкретният случай от медицинската документация не става ясно да е била назначена такава грижа за устна хигиена по време на болничния престой /11.09.2009 г. -19.09.2009 г./, както и след изписването. Освен това от коментираните в СМЕ микробиологични изследвания /при отговора на въпрос № 2/, според експерта, става ясно, че на четвърти следоператвен ден е била доказана анаеробна инфекция в оперативното поле и в този смисъл е спекулативно да се приеме, че устната хигиена е фактор, довеждащ до неуспех сама по себе си.

Крайните констатации на единичната СМЕ на проф. д-р У. са, че в случая е налице пряка връзка между възникналият лицев дефект и развилите се усложнения. Развитието на възпалителния процес е във връзка с използвания автотрансплантат при операцията на 11.09.2009 г.

Чрез приетата в производството СМЕ на  проф. д-р Р.У., д.м.н., специалист по Лицево-челюстна хирургия, специалист по Орална хирургия, специалист по Обща дентална медицина, Ръководител на катедрата по Орална и лицево-челюстна хирургия към ФДМ, МУ-София, Началник на клиника по ЛЧХ и ОРЛ към УМБАЛ „Св. Анна“-София, д-р П.К.С. /магистър лекар по медицина и магистър по дентална медицина, специалист по ЛЧХ, специалист по орална хирургия и обща дентална медицина/ се потвърждават констатациите на първоначалната единична СМЕ на проф.д-р У.. Дадени са констатации, че не са съществували медицински показания за извършване на операция с автогенна костна или каквато и да е костна пластика. Оперативният протокол не е изпълнен, като свободния трансплантат не е бил фиксиран, а е оставен свободно, което превръща присадката в свободен костен фрагмент и в последствие в секвестър. Некротизирането на присадката благоприятства развитието на анаеробна хирургична инфекция с развитие на последвалия възпалителен процес на прилежащите меки тъкани на бузата и остеомиелит на долната челюст. Правилното лечебно поведение е било след като е установен възпалителен процес на бузата, както се вижда от ИЗ № 22433/2009г, да се извърши премахване на присадката и ако това е било направено навреме нямало да се стигне до засягане на меките тъкани на бузата и до естетичен дискомфорт.

От микробиологично изследване на секрет „устната кухина“ от 15.09.09 г, (четири дни след операцията за поставяне на присадка) е изолиран масово Peptostreptococcus и Fusobacterium, което категорично говори, според експертите за наличието на хирургична инфекция в ранния следоперативен период. При повторно изследване от 20.10.09 г. отново се изолира масово Bacteroides. В случая се е касаело за анаеробна инфекция в оперативното поле от асоцияция на Гр + Peptostreptococcus и Гр- от род Bacteroides/ Fusobacterium. Микробиологичната находка и диагноза е била подценена и не е била проведена насочена, вкл. и за анаеробна инфекция антибиотична терапия. Не се вижда да е била изработена антибиограма, с което да се установи чувствителността на изолираните микроорганизми към антибиотиците. От ИЗ № 19194 не може да се установи дали при ищцата е била провеждана периоперативна и следоперативна антибиотична терапия. В епикриза към същото ИЗ № 19194 е вписано, че е назначен еднократно 2 грама Цефазолин, което е крайно недостатъчно за случаите с костна пластика.

В медицинската документация в ИЗ № 19194 не се разбира имало ли е системна антибиотична терапия или е назначен само един прием на антибиот Цефазолин 2 гр, една доза. (препратка към епикриза към ИЗ № 19194) Оперативните рани в устната кухина са чисти, но контаминирани се налага провеждане на антибиотична профилактика и лечение на хирургичната инфекция.

Експертите заявяват, че от прегледа на 25.04.2013 г. се установява забележим козметичен дефект в областта на дясната буза. Същият е видим в профил и по-слабо изразен във фас. Козметичният дефект на дясната буза е представен от два цикатрикса. Горно стоящият цикатрикс с дължина 22 мм и ширина 3-4 мм. е по-тъмен от околната кожа, но е наравно с нея. Долно стоящият цикатрикс е представен от хлътващо поле с дължина 15 мм с опашка назад 12 мм. В хлътващия участък ширината е 10 мм. Описаното състояние се дължи на вторично ангажиране на меките тъкани на бузата в резултат от описания в медицинската документация остеомиелит на долната челюст. Дълго протичалият възпалителен процес в зоната на оперативното поле, според експертите е довел до ангажиране на меките тъкани на бузата, мастното тяло на бузата и намиращ се в тази зона лимфен възел, с последващо образуване на кожна фистула. Възпалителният процес, гноенето и последвалите хирургични намеси са довели до образуване на дефект на меките тъкани на бузата в резултат от атрофия и цикатризиране на тъканите. Описаният козметичен дефект, според експертите е траен и коригирането му изисква допълнителни пластични намеси за премахването му.

По отношение на състоянието на долната челюст (от контролната ортопантограма от 06.12.2011 год.) се вижда костно оздравяване в областта на зоната на предхождащите оперативни интервенции.

Според експертите, настоящето състояние на ищцата характеризиращо се с козметичен дефект е в пряка причинна връзка с развилото се усложнение на проведената оперативна процедура по изваждане на долен десен мъдрец, премахване на зъбна киста и свободна костна пластика. Според експертите настоящето състояние на В.Д. се дължи на развило се усложнение на проведената операция. Некротизиралата костна присадка се явява, според експертите, предпоставка за развитие на възпалителен просее на долната челюст и мекотъканен абсцес на бузата. Настоящето състояние на Д. е резултат от развилото се усложнение в следоперативния период. Развитието на възпалителното усложнение е във връзка с проведената свободна костна пластика от д-р С.. Според експертите в материалите по делото липсват медицински данни насочващи или констатиращи самоувреждане или самопричиняване на вреди от страна на В.Д..

Според констатациите на СМЕ, по време на престоя в болницата, пациентката е съобщила, че е жабурила Браунол, който представлява антисептик с приложение върху кожата и лигавиците. От изготвената медицинска документация обаче не става ясно каква минимална хигиенна грижа е препоръчана на пациента след изписване от болницата. Не се вижда от медицинската документация да е назначен антисептичен медикамент, съдържащ хлорхексидин за жабурене след дехоспитализирането. Поради това, според експертите, в случая не може да се твърди, че има неизпълнение на предписание, както и какво предписание е дадено за периода след изписване от болницата.

В конкретния случай, според експертите не съществуват медицински показания (функционални или естетични) за извършване на свободна костна автопластика или каквато и да е костна пластика. Функционални показания за извършване на свободна пластика не съществуват, поради факта, че оперативната процедура в обем премахване на кистата и екстракция на долния мъдрец не довежда до нарушаване на анатомичната цялост във степен, че да доведе до функционални нарушения. Тази констатация е обоснована от експертите с посочване на размерите на дефектите при премахване на кистата и зъба: фоликуларна киста при ретиниран 48 – мъдрец, като кистичната лезия е с диаметър около 15 мм, разположена дистално на короната на 48 -мъдрец и е свързана с емайло - циментовата граница. Кистата е била в предната част на клона и не е достигала до мандибуларния канал. Била е малка, на удобно място за отстраняване, като премахването на същата и мъдреца не застрашават във висока степен от възникване на счупване на долната челюст.

Според експертите, в конкретния случай след премахване на мъдреца и кистата е възникнал маргинален дефект, който се е възстановил, независимо от предходната оперативна процедура с последстващо развилите се усложнения. Последното се вижда добре от направената контролна рентгенограма (ортопантомограма) от 06.12.2011 г. Поради това, според експертите, в случая не се е налагало извършване на свободна костна пластика. Изводът се обосновава и с обстоятелството, че след премахване на присадката пациентката е оздравяла.

Според двамата експерти /проф. д-р У. и д-р П.С./ общоприетата минимална грижа за осъществяване на устна хигиена, включва измиване на зъбите с четка и паста, като се щади оперираната страна и двукратно изплакване за 30 - 60 секунди с разтвор на хлорхексидин под формата на широко достъпни готови препарати, които се закупуват от всяка аптека. Тъй като от микробиологичните изследвания коментирани при отговора на СМЕ на въпрос № 2, става ясно, че на четвърти следоперативен ден е била доказана анаеробна инфекция в оперативното поле и в този смисъл, според експертите е спекулативно да се приеме, че устната хигиена е фактор довеждащ до неуспех сама по себе си.

В представеното особено мнение на доц. д-р Г. /съдебен лекар при Университетска Б.„Лозенец“, доцент по съдебна медицина при МФ на СУ“Св.Климент Охридски“/ последната заявява, че при извършеното хистологично изследване на 23.09.2009 г. на отстраненият материал от долната челюст е отчетена микроскопска находка – данни за наличен хроничен възпалителен процес в областта на кистата. Същата находка е отчетена и при контролното изследване на биопсичен материал в СБАЛ по ЛЧХ от 02.12.2009 г.- находка за костта – хроничен остеомиелит с фиброзиране. Оперативното отстраняване на ретинираният осми зъб и кистата е било необходимо и наложително. Според експерта е било дадено информирано съгласие за извършване на оперативната интервенция, с което са били спазени изискванията на здравното законодателство. По отношение на ищцата е била проведена авангардна и прилагана оперативна намеса. По отношение на предписанията за поддържане на устна хигиена на пациента доц. д-р Г. заявява, че в случая не е било необходимо да бъдат дадени изрични и конкретни такива, доколкото се касаело за адекватен, навършил пълнолетие пациент с нормален интелект. От житейски опит пациентът е следвало да знае как да поддържа ежедневна устна хигиена. Според доц. д-р Г. от приложената от нея медицинска литература се установява, че  изолираните микроорганизми са бактерии, които съществуват в устната кухина, като те не са били изолирани от самото оперативно поле. Според доц. д-р Г. пациентът е дал съгласие за поставяне на костната присадка и използвания метод на лечение, а останалото е избор и решение на оператора. В случая, според този експерт, методът е описан и прилаган в съответствие с медицинската литература в тази област на проф. д-р У.. Заявява, че образните изследвания на пациента не са били получени от нея. В с.з. на 30.10.2013 г. не поддържа това изявление при заявено от проф. д-р У., че при извършения преглед на ищцата от трите вещи лица последната е донесла и снимките, които заедно експертите са разглеждали.

В с.з. на 30.10.2013 г. проф. д-р У. заявява, че ако не бил ползван свободен костен трансплантат нямало да се стигне до този резултат, нямало да бъде направена още една рана.

От своя страна в с.з. на 30.10.2013 г. в.л. д-р П.К.С. заявява, че от изследването става ясно, че са били изолирани стрептококови, пертострептококос и бактероидес,  които са условно патогенни. Последното, според експерта означава, че в условия на нормална устна кухина, без некроза, ако няма рана може да не се развие инфекция. В случая става въпрос за опортюнистична инфекция (заболяване, предизвикано от микроорганизми). Антисептични средства са използвани. Предписаното лекарство е действало само на устната лигавица, но не е достигнало до костният трансплантант- със или без това лекарство резултатът щял да бъде същият. От рентгеновите снимки се вижда, че костният трансплантант не е бил раздробена кост, а е бил монолитен.

Според изразеното в с.з. на 30.10.2013 г. становище от в.л. доц. д-р Г. /специалист морфолог/ особеното й мнение се основава на научна литература. Според доц. д-р Г. и възпалителния процес и дефекта са били налице при пациент с компрометиран имунитет,  поради заболяване на ендокринната  система. Независимо от това, избора на лечението е бил документиран с информирано съгласие на пациента.  Поради това е било наложително провеждане на консултация с анестезиолог. Доц. д-р Г. заявява, че не е гледала образните изследвания, но въпреки това дава становище, че размерът на дефекта в долната челюст след отстраняване на зъба и кистата е около 3 см.

Чрез приетата в производството тройна СМЕ на експертите: проф. д-р Р.У., д.м.н., специалист по Лицево-челюстна хирургия, специалист по Орална хирургия, специалист по Обща дентална медицина, Ръководител на катедрата по Орална и лицево-челюстна хирургия към ФДМ, МУ-София, Началник на клиника по ЛЧХ и ОРЛ към УМБАЛ „Св. Анна“-София, д-р П.К.С. /магистър лекар по медицина и магистър по дентална медицина, специалист по ЛЧХ, специалист по орална хирургия и обща дентална медицина/ и д-р П.С.П., магистър лекар по медицина, специалист по неврохирургия се потвърждават дадените констатации от първоначалната единична СМЕ на проф. д-р У., тройната СМЕ на проф. д-р У. и д-р С.. Дадените констатации сочат, че от извършения преглед на 25.04.2013 г. и на 01.04.2014 г. се установява забележим козметичен дефект в областта на дясната буза, видим в профил и по-слабо изразен във фас. Козметичният дефект на дясната буза, според СМЕ е представен от два цикатрикса. Горно стоящият цикатрикс е с дължина 22 мм и ширина 3-4 мм. Същият е по-тъмен от околната кожа, но е наравно с нея. Долно стоящият цикатрикс е представен от хлътващо поле с дължина 15 мм с опашка назад 12 мм. В хлътващия участък ширината е 10 мм. Описаното състояние, според СМЕ, се дължи на вторично ангажиране на меките тъкани на бузата в резултат от описания в медицинската документация остеомиелит на долната челюст. Дълго протичалият възпалителен процес в зоната на оперативното поле е довел до ангажиране на меките тъкани на бузата, мастното тяло на бузата и намиращ се в тази зона лимфен възел, с последващо образуване на кожна фистула. Възпалителният процес, гноенето и последвалите хирургични намеси са довели до образуване на дефект на меките тъкани на бузата в резултат от атрофия и цикатризиране на тъканите. Описаният козметичен дефект, според експертите е траен и коригирането му изисква допълнителни пластични намеси за премахването му.

По отношение на състоянието на долната челюст (от контролната ортопантограма от 06.12.2011 год.) се вижда костно оздравяване в областта на зоната на предхождащите оперативни интервенции.

Според експертите в случая не са съществували медицински показания за извършване на операция с автогенна костна или каквато и да е костна пластика. Оперативният протокол не бил изпълнен, като свободния трансплантат не е бил фиксиран, а е оставен свободно, което е превърнало присадката в свободен костен фрагмент и в последствие в секвестър. Некротизирането на присадката, според СМЕ е благоприятствало развитието на анаеробна хирургична инфекция с развитие на последвалия възпалителен процес на прилежащите меки тъкани на бузата и остеомиелит на долната челюст. Правилното лечебно поведение в случая е било след като е установен възпалителен процес на бузата, както се вижда от ИЗ № 22433/2009г, да се извърши премахване на присадката и ако това е било направено навреме нямало да се стигне до засягане на меките тъкани на бузата и до естетичен дискомфорт.

Според СМЕ, от микробиологично изследване на секрет „устната кухина“ от 15.09.09 г, (четири дни след операцията за поставяне на присадка) е изолиран масово Peptostreptococcus и Fusobacterium, което категорично говори за наличието на хирургична инфекция в ранния следоперативен период. При повторно изследване от 20.10.09 отново се изолира масово Bacteroides. В случая се е касаело за анаеробна инфекция в оперативното поле от асоциация на Гр + Peptostreptococcus и Гр- от род Bacteroides/ Fusobacterium. Микробиологичната находка и диагноза е била подценена и не е била проведена насочена, вкл. и за анаеробна инфекция антибиотична терапия. Не е установено в случая да е била изработена антибиограма, с което да се установи чувствителността на изолираните микроорганизми към антибиотиците. В останалата част изводите на експертите са идентични с изводите на предходната приета тройна СМЕ и единичната СМЕ на проф. д-р У.. В допълнение експертите по тази тройна СМЕ дават следните констатации относно размера на дефекта: Болестният дефект в долната челюст предизвикан от зъбната киста е около 1,5 см. Същият е периферно разположен над съдово-нервния сноп. Оперативен дефект: При операцията освен дефекта в мястото на кистата възниква втори хирургичен дефект, който се образува на мястото на извадения зъб. Двата дефекта са в различни участъци на долната челюст. Поради това, крайният оперативен дефект възникнал след премахване на кистата е с неправилна форма и включва дефект от кистата (посока на клона на долната челюст) с размер 1,5 см и дефект от премахване на долния мъдрец (посока на тялото на долната челюст) с размер по дължина около 1,8. което е дължината на долен мъдрец. Според СМЕ дефектът, който е възстановен е около 2-2,5 см на 1-1,5 см, същият е с неправилна форма на страните си.

В с.з. на 23.04.2014 г. експертите допълват следното: проф. д-р У. заявява, че чрез отразеното в хистологичното изследване става ясно, че костната присадка е компактна кост, тъй като е отразена информация за костен секвестър, а не частици от кости. Д-р С. заявява, че дори и в случая да се говори за костен чипс развитието на възпалителен процес и остеомеалит е довело до разрушаването на  костният чипс.  Кистата е в посока на наклона на челюстта, докато мъдреца е  по посока на ъгъла и тялото на челюстта, формират се два свързани в един участък дефекти. Дефектът е с неправилна форма, киста с размер 1,5 см, а нормалната дължина на един мъдрец е около 18 мм до 18,6 мм. В случая има един оперативен дефект и предоперативен  паталогичен дефект, паталогичният дефект е от кистата с размери 1,5 см. и  оперативният дефект включва зоната на паталогичният дефект и тази зона на премахнатият зъб. Това, че се е стигнало до външен разрез е било решение на наблюдаващият лекар.

Чрез констатациите на приетата в производството тройна СМЕ на експертите: проф.д-р Х.Д.М., д.м.-рентгенолог към Катедра „Образна и орална диагностика“, ФДМ, МУ-София, д-р В. Тодоров Н. – рентгенолог към Катедра „Образна диагностика“ към ВМА и д-р С.С.М.- Началник отделение по орално-челюстна и лицево челюстна хирургия към ВМА се установява, че присадката е хомогенна, не се състои от костни фрагментирани частици, които са се консолидирали в хомогенно изглеждаща присадка и общия размер на дефекта у ищцата е с размери според описанието на ортопантомографията от 19.09.2009 г., а именно - медиодистално 30 мм и краниокаудално 18 мм.

В с.з. на 01.03.2017 г. експертите заявяват, че при личния преглед на ищцата са констатирали, че по отношение на статуса, който е вътре в устата няма някакви настъпили усложнения по отношение на дъвчене, захапка и т.н. Функционални смущения не са настъпили вследствие на така протеклия възпалителен процес. На практика се установяват естетически екстраорално в областта на долната част на бузата. Пред ръба на долната челюст е установено около 20 мм. цикатрикс, който е естетически единствения проблем.  

Проф.д-р Х.Д.М. заявява, че едното изследване е от месец август, което е преди извършването на каквото и да е, а другото е от септември месец, което е извършено след операцията. СМЕ била изготвена по двете снимки от месеците август и септември. Последната снимка била контролна и била направена тази година, когато състоянието на пациентката е много години след операцията. Пояснява, че в случая може да се каже приблизително точния размер на кистата. Последното, поради това че всеки един апарат има проекционно увеличение, а в случая не става ясно къде е правена тази графия /снимка/ къде е правена, като проекционното увеличение е от 1,4 до 1,6. Различните апарати, в зависимост от това къде е снимано, имат различен коефициент на проекционно увеличение. При отговор на въпросите на 2-ра страница от СМЕ експертите са посочили, че при проекционно увеличение 1,4 размера ще е 10, ако е с увеличение 1,6 ще бъде 8,85 мм. Обикновено такъв вид апарати са с такова проекционно увеличение. Тази киста е около короната,  т.е. тя обхваща короната и затова е фоликуларна киста, защото обхваща фоликула на този зъб. Ако е била около корена щяла да се казва радикуларна. Интактна кост означава нормална кост, без никакви изменения, без никаква патология. Между зъба вътре в костта и между съседния зъб – това е здрава кост. Тя е здрава за разлика от следващата графия, която вече е обхваната от нещо си. На графията след операцията – дефект означава дупка, в която има нещо или няма нищо. Неправилно овален е термин, който се употребява при описание на сенките от рентгенологична гледна точка. Един овал може да си бъде чист овал или примерно овал, който в единия му край е малко скосен – неправилен овал. Овално, но не кръгло или правоъгълно. Дефекта е едно и в него е сложена присадката. В случая костта е абсолютно възстановена. Това е състояние след един екстрахиран зъб и съвсем прекрасно заздравяло, все едно не е имало присадка. Тази констатация експерта дава по отношение на костната структура, което е било обект на изследване.

Според д-р М. в случай, че имаме неправилно овален по форма оперативен дефект, в който трябва да се сложи присадка, не е задължително да бъде абсолютно във формата, просто да се моделира, по възможност във форма близка до дефекта. Не е необходимо да бъде напълно еднаква и да съответства на формата на дефекта. Целта на присадката е да се запълни този дефект, тъй като той иначе се изпълва с кръвна маса и вероятността да настъпят усложнения става много по-голяма. При отстраняването на киста в хода на оперативната интервенция се налага да се отстрани допълнително кост, за да може да се разкрие съответно ретинирания зъб. Възможно е костния дефект да бъде 30/18. При самото разкриване на зъба, за да се освободи този зъб от костта, се отстранява кост. Процентът на възпалителните състояния след подобни операции в тази област винаги е различен.

Установява се, чрез представения самолетен билет, че ищцата е пътувала от РГърция, Атина за РБългария – София на 16.10.2009 г. на стойност 79.18 евро.

В производството е приложен билет за ж.п. пътуване гр.Левски-гр.София от 29.10.2009 г. на стойност 13.50 лв.

Чрез приетата в производството СПЕ се установява, че актуалното състояние на В.Д. се характеризира с повишено невротично ниво в резултат на преживяното след направената й операция с произтеклите от нея усложнения. Изразява в изострена чувствителност, напрежение, безпокойство, потиснатост, понижаване на самооценката, затваряне в себе си, нежелание за общуване, ограничаване на контактите. Според експерта, в резултат на усложненията след оперативната интервенция ищцата е понесла на първо място болки, на прага на човешката търпимост, не еднократни а за продължителен период от време, включително и с правените й допълнителни манипулации. Същата била натоварена с голямо количество антибиотици и други медикаменти, които са довели до реакция на нейния организъм-появяване на кожни обриви по лицето, които третира с медикаменти и към настоящия момент, тъй като е налице тенденция към оформяне на траен кожен дефект. Била обезобразена от гнойния процес, „разял” околната тъкан и от интервенциите за външното и вътрешно му отстраняване. Според СПЕ, ищцата стигнала и до страх за живота си: ”мислех че няма да се събудя” и отчаяние: „толкова се чувствах празна, имах чувството че всичката болка, която може на някой физически да му я причинят, съм я изживяла...Мислех си че това грозно нещо няма да се възстанови, за си намеря приятел, да имам нормален живот. Исках да се хвана за нещо...не намирах смисъл да живея”. Освен това на състоянието й се отразило и това че поради тези здравословни проблеми е загубила работата си, останала е без средства, разчитала е на помощта на нейната майка. Според експерта, в резултат на всичко това ищцата е развила депресивна реакция с белези на изтощение, отчаяние, понижаване на самооценката, затваряне в себе си, липса на смисъл и надежда за бъдещето. Травматичните изживявания на ищцата  намалявали по своята интензивност, но не отзвучали и към настоящия момент: ”Много ми е тежко от всичко което преживях, сигурна съм че то ще остане дълго време като пресен спомен, защото са минали две години, а все още като се сетя започвам да плача”.

Според СПЕ, преживяното от ищцата след оперативната интервенция има характер на психотравма, със значителни последици за емоционалното й и общо житейско благополучие. Възстановителният процес и последвалата депресивна реакция са довели до загуба на реализация за почти две годишен период в много интензивна за човешкия живот млада възраст. Последиците от това са с тенденция към възстановяване, но някои негативни аспекти, като снижаването на самооценката поради останалия белег на лицето и непримиряването със случилото се, ще оказват и занапред влияние върху адаптивните възможности на В.Д..

Съобразно така установеното, съдът намира от правна страна следното:

Претендира се на основание чл.49 ЗЗД и чл.45 ЗЗД солидарно заплащане на обезщетение за причинени на ищцата неимуществени и имуществени вреди в посочените размери, поради причинено непозволено увреждане във връзка с проведени оперативни интервенции на 11.09.2009 г. в М.Т.Б.С. АД /ответник в производството/ от ответника - д-р Р. П.С. – началник на отделение „Лицево – челюстна и пластична хирургия“ в посочената болница.

Настоящият съдебен състав намира предявените искове срещу ответниците, с правно основание съответно чл. 45 и чл. 49 от ЗЗД за основателни. Налице е противоправно деяние, вина, вреда и причинна връзка между противоправното и виновно поведение на дееца и настъпилите вреди. Причинната връзка е доказана със заключенията на гореописаните медицински експертизи. Вината се предполага до доказване на противното, а противоправното деяние и вредата са установени от ищцата. Отговорността за непозволено увреждане е предвидена в закона в защита на правата и интересите на гражданите. Както е посочено в Постановление № 7 от 1959 г. на Пленум на ВС - тя има за задача не само да задължи виновния да обезщети пострадалия за причинените му вреди, но и да възпитава гражданите да спазват законността и да ги възпира да не увреждат противоправно правата и интересите на другите граждани.

По ангажиране отговорността по чл.45 ЗЗД на ответника д-р Р. П.С.:

Според указаното в цитираната разпоредба, всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму.

В тежест на ищецът бе да докаже настъпването на описаното непозволено увреждане, резултат от противоправно поведение на делинквента, от което са настъпили вредни последици, в причинно-следствена връзка с деянието.

В тежест на ответника бе да обори законоустановената презумпция за вина (45, ал. 2 от ЗЗД) и съответно възраженията, които е направил с отговора си.

По ангажиране отговорността по чл.49 ЗЗД на лечебното заведение - ответник:

В отклонение от правилото, че всеки носи отговорност само за себе си и за своите деяния разпоредбата на чл.49 от ЗЗД предвижда, че този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа. Тази отговорност е такава за чуждо противоправно и виновно деяние, с което е причинена вреда на пострадалия, тя е гаранционно-обезпечителна. Учреждението, организацията или юридическото лице отговарят не за своя вина – действие или бездействие, а заради вината  - действието или бездействието на свои работници или служители, на които са възложили работа.

За да възникване отговорността по посочения законов текст е необходимо да се установи по несъмнен и категоричен начин кумулативното наличие на следните предпоставки: вреди, причинени на пострадалия; вредите да са причинени виновно и противоправно от лице, на което е възложена някаква работа от отговорния по чл.49 от ЗЗД; както и че вредата е причинена при или по повод на възложената му работа. Т.е., границите на отговорността по чл.49 от ЗЗД се определят от степента на вината на лицето, което е било натоварено да извърши определена работа и от обстоятелството дали деянието е извършено при или по повод на възложената работа. Обективните елементи от състава на деликта следва да се докажат от ищеца, по аргумент от чл. 154, ал. 1 ГПК, като субективният елемент се приема за доказан при липсата на ангажирани доказателства за оборване на предвидената от закона презумпция.

Съдът намира, че посочените предпоставки бяха установени по категоричен и несъмнен начин в производството.

Страните не спорят и се установи, чрез обсъдените по-горе доказателства, че на 11.09.2009 г. д-р С. като оператор по съставения оперативен протокол от същата дата /№ 301/ е извършил оперативни интервенции на ищцата, настанена в б.М.Т.Б.С. АД /по ИЗ № 19194/10.09.2009 г./, чрез които премахнал фоликуларна кистозна формация /разположена около короната на 48-ми зъб долу в дясно/ и извършил екстракция /изваждане/ на зъба /8-ми-мъдрец/. Освен това д-р С. извършил операция на ищцата, като от илиачната кост в ляво отпрепарирал спонгиозна костна присадка /автогенна/, с която извършил костна пластика на мястото на костния дефект на клона на долната челюст в дясно. Установи се от съставения оперативен протокол и от приетите в производството СМЕ /единични и тройни СМЕ/, че костната присадка била поставена на мястото на образувалите се дефекти свободно – без фиксиране, закрепване, след което бил извършен шев на лигавичното ламбо.

Възраженията на ответниците, че ищцата е дала своето изрично информирано съгласие за извършените оперативните интервенции на посочената дата, като е била запозната с диагноза, методите на лечение, прогнози и рискове, съдът намира за недоказани и съответно – неоснователни.

Чрез събраните в производството доказателства /медицинска документация с изключителни неточности и невярно отразяване/ се установява единствено, че на 10.09.2009 г. ищцата е дала по реда на чл.84, ал.2 от ЗЗдравето информирано съгласие за постъпване в това лечебно заведение за извършване на операция и обща анестезия. Установи се, че поставената диагноза на ищцата е била невярна според отразеното в документацията – „радикуларна киста“ на 8-ми зъб /мъдрец/ /горе или долу/“, а не както се установи „фоликуларна киста“ на 48-ми зъб.

По реда на чл.86, ал.1, т.7, т.8, т.10, т.12 и т.13 ЗЗдравето не се установи пострадалата да е била запозната на достъпен език с нейните права и задължения, като пациент в това лечебно заведение; не се установи същата да е получила ясна и достъпна информация за здравословното й състояние и методите за евентуалното му лечение, като същевременно не са й били осигурени сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението; предотвратяване на болката и страданието по време на лечението й, доколкото е възможно; достъп до медицинската документация, свързана със здравословното й състояние. Установи се, че ищцата е била запозната единствено с начина на заплащането на лечението й за първите четири дни – по клинична пътека от НЗОК /от 10.09.2009 г. до 14.09.2009 г./ и за следващите дни през т.нар. първоначален престой – от 14.09.2009 г. до 19.09.2009 г. – чрез самостоятелно заплащане.

Освен цитираните разпоредби от ЗЗдравето, съдът намира че в случая са били нарушени правилата на чл.80 ЗЗдравето и Стандартите за права и задължения на хирургичния пациент по Медицинският стандарт "Лицево-челюстна хирургия", приет с Наредба № 23 от 18.11.2002 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Лицево-челюстна хирургия".

Доколкото в производството не се установи заключителната оценка на оперативния риск да е била съобщена и обсъдена с пациента, съдът намира че е налице нарушение и на т.7.2.3.5. от Медицинският стандарт "Лицево-челюстна хирургия". Не се установи да са били дадени на ищцата препоръки за възможното поведение и лечение, информация за риска за живота, за възможните усложнения, прогноза за изхода от болестта, евентуална препоръка за оперативно лечение само в условия на спешност. Не се установи на ищцата да е бил извършен клиничният преглед за оценка на оперативния риск според правилата /т. 7.2.3.2./ доколкото е била снета анамнеза, но не е бил извършен физикален преглед съобразно дадената от ищцата информация за минали заболявания – хиперадреногенемия /висок тестостерон/. Последното е установено и от доц.д-р М.Г. при даване на нейното становище /особено мнение л.422/.

Чрез събраната в производството медицинска документация и становищата на СМЕ не се установи да е била изработена антибиограма, с която да се установи чувствителността на изолираните микроорганизми към антибиотиците, които са били предписани на ищцата. Не се установи спрямо пациента да е била провеждана периоперативна и следоперативна антибиотична терапия. По този начин, според настоящия състав са били нарушени Правилата за добра медицинска практика и Медицинският стандарт "Лицево-челюстна хирургия" /т.10.2; т.10.3; т.10.4.; т.10.4.4; т.10.4.5; т.10.4.6/.

Съдът констатира извършено нарушение и на правилата на Медицинският стандарт "Лицево-челюстна хирургия" – т.7.3.10, доколкото в съставения оперативен протокол от 11.09.2009 г. не са били отразени обосновката за избрания оперативен подход, техническите етапи на извършваната хирургическа намеса, резултатите от интраоперативните патоморфологични изследвания, възникналите усложнения и взетите спрямо тях мерки, поставените дренажи и условията при завършване на операцията.

Тези изводи се потвърждават и от констатациите при извършения медицински одит на съставената медицинска документация в болницата – ответник от ИА“Медицински одит“ към Министерство на здравеопазването.

Поради това, съдът не кредитира дадените от доц. д-р М.М.Г., д.м. експертни становища в депозираното по делото особено мнение към тройна СМЕ /л.422/ в частта, в която същата е посочила, че от страна на пациента е било дадено изрично съгласие за описаното лечение, както и че това именно лечение е било предложено от оператора и изрично прието от пациента по този начин.

Възражението на ответниците, че извършената костна пластика е била необходима в случая, като е била единственото възможно решение за запълване на образувалия се костен дефект с размери около 4 см. /около 2 см. при изваждане на кистата и около 2 см. при изваждане на 8-ми зъб/, съдът намира за недоказани и съответно - неоснователни. Чрез приетата единична СМЕ на проф. д-р У., тройна СМЕ на проф.д-р У. и д-р С. и СМЕ на проф.д-р У., д-р С. и д-р П.П., както и от СМЕ на проф.д-р Х.М., д-р В.Н. и д-р С.М. се установява, че образуваните дефекти при извършената операция са били със следните размери: около 2-2.5 см. на 1-1.5 см. или дефект общо около 30 мм, според изследванията на СМЕ на проф.д-р Х.М. по съставените образни изследвания през м. август и м.септември 2009 г.

Съдът кредитира изцяло дадените професионално и компетентни становища на проф.д-р У. и д-р С., че в случая с оглед така образувания дефект в челюстта, на ищцата не е било необходимо извършване на посочената костна пластика по описания начин, доколкото чрез извършените изследвания е установено, че ищцата не е била застрашена от счупване на челюстта, тъй като  фоликуларната киста  при ретинирания 48-ми зъб /мъдрец/ е била с диаметър около 15 мм, разположена дистално на короната на мъдреца, била е малка в предната част на клона, а не до мандибуларния канал - на благоприятно място за премахване и отстраняване заедно с мъдреца без застрашаване и опасност от счупване на долната челюст. В подкрепа на този извод е и обстоятелството, че оператора – д-р С. не е извършил действия, с които да укрепи челюстта предварително, както и обстоятелството, че след премахване на поставената костна присадка костта на ищцата е била заздравяла и възстановена напълно – СМЕ на проф.д-р Х.М.. По този начин, съдът намира че са били нарушени и правилата на т.7.3.5 от посочения Медицински стандарт, тъй като при избор на операцията е бил нарушен принципа да не се увреди болния. При наличие на възможност за друг избор за решаване на болестния проблем е следвало да се спази последния.

В този смисъл, съдът не кредитира изводите на единична СМЕ на д-р Ж.Д., който сочи че най-доброто решение при премахване на кистата и 8-ми зъб /долу в дясно/ според образувания дефект на костта в областта на ъгъла на долната челюст долу в дясно е поставянето на костна присадка.

Независимо от формираният извод /досежно наложителността за извършване на костна пластика/ от настоящия съдебен състав обоснован с посочените експертни становища и приложената медицинска документация, съдът намира за установено по делото, че основна причина за уврежданията на ищцата е непълно извършване на операцията и некачествено проведения следоперативен контрол. Така, чрез съставеният оперативен протокол от 11.09.2009 г. се установява, че костната пластика не е била завършена от д-р С., тъй като така поставената автогенна костна присадка не е била фиксирана към приемащата съседна кост в мястото на костния дефект на челюстта. Категорично и несъмнено е становището на експертите проф.д-р У. и д-р С., че причина за развитието на костен възпалителен процес /хроничен остеомиелит/ при ищцата е неправилно извършване на операцията по общоприетите известни за тези случаи правила, чрез надеждно обездвижване на присадката. Както се установи в производството това е била и основната причина за нейното възпалително отхвърляне. Така, както сочат експертите, на практика костната присадка се е превърнала в свободен костен секвестър, при некротизирането на който се е развил последващия възпалителен процес - остеомиелит на долната челюст, прилежащите меки тъкани на бузата и регионалните лимфни възли. Възникнали са благоприятни патогенетични условия за развитие на анаеробна хирургична инфекция. Развитието на гноен възпалителен процес в този случай се явява адаптационен механизъм, тъй като човешкият организъм се стреми да елиминира чуждото тяло, каквото се явява възпалената и некротична присадка и чрез нагнояване се стреми да я стопи и елиминира. Последното се установява и от показанията на свидетеля Вълю Бочев, който сочи че поставения костен имплант е бил почти ¾ изхвърлен от тялото и конците били скъсани.

В този смисъл, според констатациите на СМЕ, от медицинска гледна точка е било неправилно да се провежда лечение с множество антибиотици, а е имало показания веднага, при констатиране на абсцес на бузата, както се вижда от И.З. № 22433/19.10.2009 г., да се извърши премахване на присадката и ако това е било направено навреме е нямало да се стигне до засягане на меките тъкани на бузата и до естетичен дискомфорт - нарушена лицева асиметрия. В случая д-р С. е трябвало по смисъла на професионалните компетенции, като специалист да предвиди възможното усложнение и да го предотврати, като е било редно да се премахне присадката по-рано. Така на практика острия остеомиелит (възпалителен процес на долночелюстната кост) е нямало да еволюира в хроничен - симптом за което е фистулата на кожата. Вместо това е направен погрешен опит да се измести проблемът в друга посока, като болната е насочена за консултация с дерматолог за „гнойни пъпки”, а всъщност вече се е касаело за развитие на костен възпалителен процес (хроничен остеомиелит) с проявила се кожна фистула. Освен това, според проф. д-р У., от микробиологично изследване на секрет в устната кухина от 15.09.2009 г., (четири дни след операцията за поставяне на присадка) е изолиран масово Peptostreptococcus и Fusobacterium, което категорично говори за наличието на хирургична инфекция в ранния следоперативен период. При повторно изследване от 20.10.2009 г. отново се изолира масово Bacteroides. В случая, както се установи се е касаело за анаеробна инфекция в оперативното поле от асоциация на Гр + Peptostreptococcus и Гр - от род Bacteroides/ Fusobacterium. Микробиологичната находка и диагноза е била подценена и не е била проведена насочена, както за анаеробна инфекция, антибиотична терапия.

Нарушени са били и правилата на чл.80 ЗЗдравето и т.7.3.2. от Медицинският стандарт "Лицево-челюстна хирургия", приет с Наредба № 23 от 18.11.2002 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Лицево-челюстна хирургия", доколкото спрямо болната  не е бил извършен съобразно Правилата за добра медицинска практика качествен следоперативен контрол. Както се установи последното е довело не само до развитие на посочения костен възпалителен процес, който още на четвъртия ден след операцията е бил доказан /анаеробна инфекция в областта на оперативното поле/, а и до създаване на забележим козметичен дефект в областта на дясната буза. Последният, както се установи от СМЕ е представен от два цикатрикса: горно стоящ с дължина 22 мм и ширина 3-4 мм., по-тъмен от околната кожа и долно стоящ - представен от хлътващо поле с дължина 15 мм с опашка назад 12 мм. Според констатациите на СМЕ на цитираните експерти, описаното състояние се дължи на вторично ангажиране на меките тъкани на бузата в резултат от описания в медицинската документация остеомиелит на долната челюст. Дълго протичалият възпалителен процес в зоната на оперативното поле, според експертите, е довел до ангажиране на меките тъкани на бузата, мастното тяло на бузата и намиращ се в тази зона лимфен възел, с последващо образуване на кожна фистула. Възпалителният процес, гноенето и последвалите хирургични намеси са довели до образуване на дефект на меките тъкани на бузата в резултат от атрофия и цикатризиране на тъканите. Описаният козметичен дефект, според експертите е траен и коригирането му изисква допълнителни пластични намеси за премахването му.

Възраженията на ответниците, че възпалителния процес и образувания козметичен дефект се дължат на неспазване от страна на ищцата на предписания й хранителен режим и правила за устна хигиена, съдът намира за недоказани и съответно – неоснователни. От една страна, чрез приложената медицинска документация не се установи да са били дадени конкретни предписания за спазване на посочения режим. От друга- чрез приетите, като обективно и компетентно изготвени експертни становища се установи, че възпалителния процес се дължи изцяло на недовършената операция по извършване на костната пластика, а не на неправилен режим за поддържане на устна хигиена от ищцата. Единствените ангажирани от ответниците доказателства за установяване на последното са показанията на свидетеля С.Х.А., която както бе посочено не дава информация за собствени възприети обстоятелства. Такива не се установяват и чрез събраните медицински документи. Напротив, чрез извършените изследвания се установява констатиране на анаеробна инфекция в областта на оперативното поле още на четвъртия ден след операцията.

Поради това дадените от д-р Ж.Д. и доц. д-р Г. становища, за това че възпалителния процес, който е протекъл при ищцата се дължи на нейното поведение - неспазване на добра устна хигиена, съдът намира за необосновани чрез събраните доказателства в производството.

С оглед изложеното, настоящият съдебен състав намира предявените искове срещу ответниците, с правно основание съответно чл. 45 и чл. 49 от ЗЗД за основателни.

Налице е противоправно деяние, вина, вреда и причинна връзка между противоправното и виновно поведение на дееца и настъпилите вреди. Причинната връзка е доказана със заключенията на гореописаните медицински експертизи. Вината се предполага до доказване на противното, а противоправното деяние и вредата са установени от ищцата. Отговорността за непозволено увреждане е предвидена в закона в защита на правата и интересите на гражданите. Както е посочено в Постановление № 7 от 1959 г. на Пленум на ВС - тя има за задача не само да задължи виновния да обезщети пострадалия за причинените му вреди, но и да възпитава гражданите да спазват законността и да ги възпира да не увреждат противоправно правата и интересите на другите граждани.

Съобразно указаното в чл.51 ЗЗД, обезщетение се дължи за всички вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането. То може да бъде платимо еднократно или периодически. Ако увреждането е причинено от неколцина, те отговарят солидарно според указаното в чл.53 ЗЗД.

При съобразяване правилата на чл.52 от ЗЗД, възрастта на пострадалата – 27 години към датата на увреждането, вида, характера, интензитета на търпените от ищцата неимуществени вреди във връзка с причинените й телесни увреждания, образуването на видим козметичен дефект, чието отстраняване би могло да се постигне единствено чрез провеждане на пластична операция; понесените от ищцата психични преживявания и тяхното отражение, което към настоящият момент не е отзвучало; продължителността на понесените болки и страдания от пострадалата и прогнозата за в бъдеще, настоящият съдебен състав намира, че следва бъде определено справедливо обезщетение в размер на 28393.90 лв. Поради това, искът за неимуществени вреди следва да бъде уважен в цялост.

Досежно имуществените вреди:

Чрез събраните в производството писмени доказателства се установява реално извършване от ищцата на разходи за: сумата 930 евро с левова равностойност 1818.90 лв., представляваща възстановена сума по получена от ищцата на 01.10.2009 г. работна заплата от Д.К., роден на *** г., след като поради влошаване на здравословното й състояние е следвало да прекъсне работните си ангажименти, за да се върне в РБългария за продължаване на лечението; сумата 2343.20 лв., представляваща извършени разходи за медицински интервенции и прегледи, от които: 2200 лв.-заплатена сума за операцията; 40.00 лв.-такса преглед; 40.00 лв.-такса преглед; 20 лв. – такса от 01.10.2009 г.; 24 лв.-потребителска такса; 19.20 лв.-потребителска такса; сумата 13.50 лв. за ж.п. транспорт гр.Левски-гр.София на 29.10.2009 г.; сумата 79.18 евро с левова равностойност 154.90 лв.-разходи за самолетен билет гр.Атина-гр.София от 15.10.2009 г. Сочените документи не бяха оспорени от ответниците, а фактите, които ищцата твърди, чрез тях не бяха оспорени.

Твърдението на ищцата, че е понесла вреда от вида на пропусната полза – неполучен доход от трудово правоотношение за период от четири месеца – от м.09.2009 г. до м.12.2009 г. /четири месеца/ поради описаното увреждане, съдът намира за доказано чрез приложения трудов договор и декларация на нейният работодател – В.Д.Г.. За посочения период се установи, че ищцата не е могла да престира работната си сила именно във връзка с извършеното непозволено увреждане на здравословното й състояние. За посочения период размерът на понесената от нея имуществена вреда възлиза на сумата 7275.60 лв. /4 х 930 евро /с левова равностойност 1818.90 лв. за 930 евро/.

Поради това исковете за сумата общо 11606.10 лв. следва да бъдат уважени в цялост.

По отношение на разноските:

На основание чл.78, ал.1 ГПК в полза на ищеца следва да бъде присъдена сумата 2328.20 лв.- деловодни разноски и 800.00 лв.-разноски за заплатено адвокатско възнаграждение за тази инстанция съобразно уважената част от исковете.

Без уважение следва да бъде оставено искането на ищеца за присъждане на сумата 1400 лв. за транспортни разходи. В чл. 78, ал. 1 ГПК е предвидено заплащане на разноските, свързани с производството по делото. Разходите на ищеца за транспорт не са от такова естество. Ако той счита, че завеждането на делото е неправомерен акт, който му е причинил имуществена щета под формата на транспортни разходи, следва да предяви правата си по друг ред.

Мотивиран от горното, Софийски градски съд

 

                                                       Р Е Ш И :

 

ОСЪЖДА М.Т.Б. С. АД с променено наименование на АДЖИБАДЕМ С.К.Т.ЕАД, ЕИК ********** с адрес гр.София, ул.**********, 51Б, и д-р Р. П.С., ЕГН ********** – началник отделение „ЛЧПХ“ със служебен адрес гр.С., ул.**********, 51Б да заплатят солидарно на В.Х.Д., ЕГН **********, действаща чрез адв.М. С.от САК с адрес ***, на основание чл.49 и чл.45 ЗЗД, общо сумата 40000.00 лв., предявени като частични искове от общо вземане с размер 80000.00 лв., от които: сумата 28393.90 лв.-обезщетение за неимуществени вреди – болки и страдания в следствие неправомерното поведение на ответниците във връзка с оперативни интервенции на 11.09.2009 г. по оперативен протокол № 301/11.09.2009 г. при хоспитализация по ИЗ № 19194/10.09.2009 г. в М.Т.Б. С. АД, отделение по ЛЧПХ, изразяващи се в екстракция /изваждане/ на 48 -ми зъб /мъдрец/ и премахване на кистозната формация /фоликуларна/, отпрепариране на спонгиозна костна присадка от илиачната кост в ляво и поставянето й като костна присадка на мястото на костния дефект в клона на долната челюст, които са довели до развитие на костен възпалителен процес (хроничен остеомиелит) с проявила се кожна фистула и образуване на видим козметичен дефект представен от два цикатрикса: горно стоящ с дължина 22 мм и ширина 3-4 мм., по-тъмен от околната кожа и долно стоящ - представен от хлътващо поле с дължина 15 мм с опашка назад 12 мм, извършени в противоречие с правилата на чл.80 и чл.86 ЗЗдравето, Правилата за добра медицинска практика и Медицинският стандарт "Лицево-челюстна хирургия" и сумата 11606.10 лв.- обезщетение за имуществени вреди в резултат на описаното непозволено увреждане, изразяващо се в извършени разходи за: сумата 930 евро с левова равностойност 1818.90 лв., представляваща възстановена сума по получена от В.Х.Д. на 01.10.2009 г. работна заплата от Д.К., роден на *** г., след като поради влошаване на здравословното й състояние е следвало да прекъсне работните си ангажименти, за да се върне в РБългария за продължаване на лечението; сумата 2343.20 лв., представляваща извършени разходи за медицински интервенции и прегледи, от които: 2200 лв.-заплатена сума за операцията; 40.00 лв.-такса преглед; 40.00 лв.-такса преглед; 20 лв. – такса от 01.10.2009 г.; 24 лв.-потребителска такса; 19.20 лв.-потребителска такса; сумата 13.50 лв. за ж.п. транспорт гр.Левски-гр.София на 29.10.2009 г.; сумата 79.18 евро с левова равностойност 154.90 лв.-разходи за самолетен билет гр.Атина-гр.София от 15.10.2009 г. и  сумата 7275.60 лв. -пропусната възможност /пропусната полза/ за получаване на работна заплата като домашен помощник по трудов договор от 01.01.2009 г., сключен с В.Г.Д. за времето от м.09.2009 г. до м.12.2009 г.: /4 х 930 евро /с левова равностойност 1818.90 лв. за 930 евро/, ведно със законната лихва върху сумата 28393.90 лв., считано от 11.09.2009 г. /датата на увреждането/ до окончателното изплащане на сумата, ведно със законната лихва върху сумата 11606.10 лв. от подаване на исковата молба – 22.11.2010 г. до окончателното изплащане на сумата.

ОСЪЖДА М.Т.Б.С. АД с променено наименование на АДЖИБАДЕМ С.К.Т.ЕАД, ЕИК ********с адрес гр.София, ул.**********, ***, и д-р Р. П.С., ЕГН ********** – началник отделение „ЛЧПХ“ със служебен адрес гр.С., ул.**********, 51Б да заплатят солидарно на В.Х.Д., ЕГН **********, действаща чрез адв.М. С. от САК с адрес ***, на основание чл.78, ал.1 ГПК сумата 2328.20 лв.- деловодни разноски и сумата 800.00 лв.-разноски за заплатено адвокатско възнаграждение за тази инстанция.

Решението може да се обжалва с въззивна жалба пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

          

СЪДИЯ: