Р Е
Ш Е Н
И Е
№……………………… 2018 година,
гр.ВАРНА
В И
М Е Т
О Н А
Н А Р О
Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Варна, ХХХІІ-ри състав :
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ГЕРГАНА СТОЯНОВА
В съдебно заседание, проведено на 17 .10.2018 г. при участието на секретаря Мая Вълева изслуша докладваното
от председателя административно дело № 2193/2016 г. и за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 от АПК,
във връзка с приложението на чл.19, ал.7 от Закона за здравното осигуряване,
във връзка с приложението на Регламент (ЕО) №883/2004г.
Инициирано е по жалба от Л.И.А., против
Решение № РД-Е112-101/23.06.2016 г. на управителя на НЗОК, с което е отказано
издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по
пребиваване, заплащано от НЗОК на задължително здравноосигурено по българското
законодателство лице.
В жалбата са изложени обширно доводи за незаконосъобразност.
Обосновано се твърди, че за жалбоподателят е налице правен интерес от водене на
настоящия спор, тъй като актът, предмет на оспорване, като незаконосъобразен
засяга правото му на получаване на медицинска помощ в лечебно заведение извън
територията на Република България. В
тази връзка се позовава и на Решение на СЕС №С-173 от 2009 г. Твърди, че с
решението, постановено в нарушение на
материалния закон и в
несъответствие с целта на закона, се ограничава
свободното му право за предоставяне и получаване на медицински услуги. Оспорва
приетото от административния орган, че
търсената медицинска услуга може да бъде осъществена в България; че
предлаганото лечение в страната е
равнозначно на търсеното от оспорващия и
че то може да бъде осъществено в разумен и оправдан от медицинска гледна точка
срок, съобразен със спецификата на заболяването и неговия ход.
Твърди се още, че не е направена преценка на
основни предпоставки, допускащи даване на предварително разрешение за
предоставяне на медицинска услуга в чужбина;
че не е изследван основният въпрос - може ли да бъде осъществено в България своевременно лечение, предвидимо с
оглед евентуалното бързо негативно развитие на болестта. Твърди се също,
че в представените заключения на
консултантите по очни болести не се
установява налице ли са на
предпоставките за издаване на формуляр
S2, съгласно чл.20, §2 от Регламент
(ЕО) №883/2004г.
В заключение се твърди, че решението е необосновано и
незаконосъобразно. Освен горното в тази връзка се сочи, че на 07.07.2016 г. в
болница „Sint Augustinus”,
Антверпен, Кралство Белгия на жалбоподателя е извършена медицинска манипулация
„витректомия”, за която поради незаконосъобразно постановения отказ
за издаване на Формуляр S2 жалбоподателят е заплатил цялата сума по проведеното
лечение от 3700 евро, като при наличието на предварително разрешение тази сума
би била многократно по-малка.
Формиран е петитум с искане за отмяна на
оспореното решение, правния интерес от което се състои във възможността за
възстановяване пряко от НЗОК на сума равна на тази, която по принцип би поела.
Ответникът чрез процесуални си
представител оспорва жалбата, счита релевираните в нея доводи за неоснователни. В представена писмена защита
счита оспореният административен акт, с който е постановен отказ за издаването на формуляр S2, за законосъобразен, постановен при спазване на
административнопроизводствените правила и в съответствие в материално правните
норми и с целта на закона. В подкрепа на тази си теза сочи, че лечението, за
което се иска издаване на предварително разрешение за лечение в чужбина, се предоставя в България. Твърди, че липсвали доказателства за наличие
на пречка такова да се извърши в страната възможно най-бързо след всички
извършени консулти в продължение на 8 месеца, от което следвало „че е налице
втората предпоставка, предвидена в чл. 20, §2 от Регламент (ЕО) № 883/2004 г.
на Европейския парламент и на съвета от 29 април 2004 година“ . Относно
текущото здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването,
счита че те следва да се вземат предвид при преценката за предоставяне на
разрешение за лечение извън
държавата-членка по пребиваване по аргумент на цитираната норма на чл. 20, § 2
от регламент 883/2004 г., но според неговата теза, такъв анализ се прави в случай, че „лицето не може да получи лечението в
България, в срока, който е оправдан от
медицинска гледна точка.“
Въз основа на изложеното пледира за
отхвърляне на жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Настоящият
съдебен състав, като анализира доказателствата и съобрази доводите на страните,
от фактическа страна приема за установено следното:
Жалбата е
депозирана от надлежна страна и рамките на законоустановения срок предвид на което е допустима.
Разгледана по същество е ОСНОВАТЕЛНА.
Фактите по делото са следните:
Л.И.А. е здравноосигурено лице с диагноза „ Синдром на
Ирвин-Гас. Епиретинални мембрани на дясното око. Тракционен синдром.“
Със заявление № 94-00-6452/02.06.2016 г., адресирано до РЗОК
Варна, Л.А. е поискал да му бъде
издадено разрешение (формуляр S2 ) за
планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване.
Към заявлението е
представена медицинска документация, изхождаща от три клиники по очни болести в
гр. Варна, лични документи, необходимите декларации, както и предложение
(оферта) от болница „Св. Августин“ (в
гр. Вилрейк, Кралство Белгия, за провеждане на хирургично лечение и болничен престой, като са посочени конкретни суми на разходите за хоспитализация, хирургическа намеса,
анестезия и лабораторни тестове.
Подаденото
заявление е изпратено по компетентност
на НЗОК, с писмо на РЗОК Варна, входирано в
деловодния регистър на НЗОК с № Е
112-02-23/08.06.2016 г.
Образувано е административно производство ,в рамките на
което с писмо № Е 112-02023/10.06.2016 г., подписано от управителя на НЗОК са изискани експертни становища, съответно от проф. д-р И.П.
- национален консултант по очни болести и от Доц. Д-р . Х. – председател на
българското дружество по офталмология УМБАЛ „Царица Йоанна“ ЕАД, гр.София. В
писмото са формирани въпросите, на които следва да бъдат дадени отговори:
1.
Възможно ли е провеждането на посоченото лечение в безопасни и оправдани от
медицинска гледна точка срокове, в лечебно заведение на територията на
Република България, в съответствие с конкретната медицинска диагноза на
пациента, текущото му здравословно състояние,
вероятното развитие на заболяването и възможната прогноза за резултата
от неговото лечение;
2. Дали предлаганото лечение се прилага на
територията на република България с еднаква ефикасност, както лечението, което се предлага в
лечебното заведение в другата държава-членка на ЕС.
Изрично е посочено, че становищата следва да
съдържат медицинска оценка и
аргументация на посочените критерии, като в случай, че лечението може да
бъде осъществено с еднаква ефикасност и без неоправдано от медицинска гледна
точка забавяне в лечебно заведение на
територията на страната, експертите да посочат къде би могло то да се проведе.
В
отговор на горното писмо до управителя на НЗОК са изпратени писмени становища:
-
От Доц. Д-р Р.Х.
– председател на БДО, състоящо се от девет реда, от съдържанието на които не
може да се направи извод, че е дадена конкретна медицинска оценка на пациента-
заявител. Възпроизведена е само диагнозата – уточнена и доказана към датата на
подаване на заявлението от придружаващите до медицински документи.
Посочено е изрично:“ПИЛИНГ хирургията на мембраните (епиретинални
мембрани ) е сравнително ново направление в хирургията на ретината, извършва се
успешно в няколко европейски клиники и набира скорост и в България.“
Липсват оценка за
текущото състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването, не е
направена и прогноза за вероятния резултат от лечението.
При отсъствието на каквито и да е аргументи относно етапа на
развитие на този тип лечение - пилинг хирургията в България, водещите в това отношение български клиники, където
то се извършва, експертът дава заключение :“Еквивалентна ефективност на
операцията може да бъде получена и в България в МЦ „Фокус“ от хирург Д-р Л. М.
и Доц. А. М., с адекватно за страната ни заплащане“.
Така дадено, становището не дава отговор
на нито един от поставените въпроси.
Отделно от горното препоръчаният
медицински център „Фокус“ няма сключен договор за НЗОК за изпълнение на КП
включваща хирургия на ретината и по този въпрос няма спор.
-
от Проф. Д.-р И.П.
– национален консултант по очни болести, състоящо се от дванадесет реда също не
дава отговори на въпросите, поставени с
писмото. Експертът е възприел диагнозата, дадена от трите очни болници в
гр.Варна. по отношение на това становище
са валидни в пълна степен констатациите, дадени по горе за първото такова:
неаргументирано е , липсва конкретна медицинска оценка на текущото здравословно състояние на пациента,
на вероятното развитие на заболяването и вероятният резултат на лечението.
Изводът че операцията – парс плана витректомия с пилинг на мембраната се
извършва успешно в много лечебни заведения в страната не е подкрепен с
конкретика - не се посочва конкретно
такова, което да може да предостави еквивалентно и със същата ефикасност
лечение. Крайният извод „ не мога да дам
мнение за отпускане на необходимите
средства за лечение в чужбина“ освен, че е неаргументиран е неясен, е и
озадачаващ – такъв въпрос не е поставен
на националния консултант, не е и от неговата компетентност.
Въз основа само на така дадените две становища
административният орган е приел, че не са
налице предпоставките за издаване на разрешение за лечение извън
държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004г., тъй като „лечението, за което се иска разрешение… може да
бъде осъществено в Република България в оправдан от медицинска гледна точка срок
като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното
развитие на неговото заболяване.“
За да достигне до дози правен резултат,
вместо обстойни фактически доводи, АО се
задоволи само и единствено да възпроизведе извадки от
становищата на двамата експерти. Други аргументи АО не посочва.
Заявителят Л.А.– оспорващ в настоящото производство – на
07.07.2016 г. е провел оперативно лечение
в планов порядък в клиника Sint Augustinus”,
Антверпен, Кралство Белгия. Извършена е
витректомия с 25G троакарна
система, за която е заплатил посочената и в заявлението сума от 3700 евро.
Резултатът от него е с максимален ефект.
Предвид установените по делото факти
от правна страна съдът прие следното:
По делото не съществува спор от
фактическа страна, като първоинстанционният съд правилно е установил
релевантните факти и обстоятелства по делото. Спорът по делото е правен и е
свързан с отговора на въпроса относно изпълнението на условията за предоставяне
на разрешение за планове лечение в друга държава членка, заплащано от НЗОК, на
които обаче компетентният АО не е дал аргументирани отговори.
От правна страна,
в чл. 20, § 2 от Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета за
координация на системите за социална сигурност, е предвидено, че осигурено
лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за
друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение,
получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната
институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с
разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно
посоченото законодателство лице. Разрешението се дава, когато въпросното
лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата
членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това
лечение в срока, който е оправдан от
медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно
състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.
Решението, предмет
на съдебен контрол е постановено при пълна липса на мотиви, което съставлява
съществено нарушение на административнопроизводствените правила, засягащи пряко правата на здравноосигуреното лице, до
степен ограничаваща възможността за
предоставяне на адекватно и най-вече
своевременно лечение.
Дори и да се счете, че лечението на лицето може да се осъществи в страната, липсват конкретни отговори на особено
съществени въпроси, най-важният от които е какъв е най-разумният от медицинска
гледна точка срок, в който предвид конкретното състояние на пациента и
хода на заболяването му е възможно да бъде проведено лечение с максимален ефект.
Медицинско
заключение от такъв характер следва да
се предхожда от прецизна оценка на конкретното (текущото) обективно здравословно състояние на пациента и да дава
яснота относно степента на увреда, развитието на заболяването, риска от усложнение
при забава и т.н.
А забавата в осигуряването на адекватното лечение при развитие на болестта е
равнозначна на липса на такова, което
е в грубо противоречие с целта на
закона.
От значение за
правилното решаване на конкретния правен спор са разясненията и указанията,
дадените в т. 65 и т. 66 от решението по дело № С-173/2009 г. на СЕС, в които е посочено, че не може да се откаже предварително
разрешение по чл. 22, § 2, втора алинея от регламент № 1408/71 /както се посочи, идентично като съдържание на сега
приложимия чл. 20, § 2, ал. 2 от сега действащия Регламент №
883/2004 г./, когато първото условие
на разпоредбата е изпълнено и в държавата членка, на чиято територия пребивава
съответното лице, не може своевременно
да бъде получено идентично или еднакво ефикасно лечение, както и че когато се
преценява дали в държавата членка по местопребиваване може своевременно да бъде
получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е
длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай; както и по
т. т. 68 - 72, в които при обсъждане на въпроса дали когато лечението на
конкретното заболяване се покрива от НЗОК, следва да се презумира, че то може
да бъде предоставено в България СЕС дал отговор, че не може да се отхвърли
молбата за разрешение, когато в държавата членка по местопребиваване не може
своевременно да бъде получено идентично на предвиденото лечение или лечение с
еднаква ефикасност, като това следва да се проверява във всеки отделен случай и
че прилагането на посочената презумпция не само би довело до ограничаване на
обхвата на правото, но и би създало пречка за свободното предоставяне на услуги
в сектора на здравеопазването - пречка, която не може да бъде обоснована с
императивни съображения от обществен интерес /свързани с риск от сериозно
застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално и здравно
осигуряване/.
Когато преценява
дали в държавата членка на местопребиваване
може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за
пациента лечение, компетентната институция е длъжна
да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно
отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на
искането за разрешение
и евентуално интензивността на страданията или естеството на увреждането на
пациента, което би могло например да препятства или прекомерно да затруднява
упражняването на професионална дейност, но и историята на заболяването му.
Съображения за спазването на тези условия не са
изложени от административния орган, което е още един аргумент в подкрепа на
извода за немотивираност на решението – предмет на съдебен контрол.
Предвид изложеното
формирания от АО извод, че лечението
може да се осъществи в България „ в
оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото
здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото
заболяване“ е изцяло необоснован.
Видно от
заключението на вещото лице – доц.д-р Ив. Т. офталмолог, хирург , този вид заболяване, с което е диагностициран
Л.А., протича в различни етапи, с различна скорост и строго индивидуално, като
при него то е било в напреднал стадий. Рискът от прогресия на заболявмането и
влошаване на зрителните функции е напълно реален.
Органът е подходил
твърде формалистично и при преценката на основния и съществен въпрос –предоставя ли се лечението, за което се иска
разрешението в България, доколко то би отговорило своевременно, адекватно и достатъчно ефикасно на
заболяването с което е диагностициран
заявителят.
В случай като разглеждания СЕС приема, че издаването на предварително разрешение,
например под формата на формуляр Е 112, се явява безполезно, когато осигуреното
лице вече се е подложило на болничното лечение, освен евентуално в хипотезата,
когато това лице още не е получило фактурата за лечението или не я е платило. Извън тази хипотеза,
осигуреното лице има правото в такива случаи да му бъде възстановена пряко от
компетентната институция сума, равна на тази, която тя по принцип би поела, ако
разрешението бе надлежно предоставено преди началото на лечението.
(Решение по дело C-173/09 ).
В заключение, както
се посочи и по-горе административният акт е постановен при липсата на мотиви, което съдът счита за
порок във формата на акта, според критериите на чл. 146, т.2 от АПК
и налага неговата отмяна.
При този изход на спора претендираното от
оспорващия искане за присъждане на разноски съдът счита за основателно и доказано, поради
което следва да се уважи.
Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Решение № РД-Е112-101/23.06.2016
г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса.
ВРЪЩА преписката на
управителя на Националната здравноосигурителна каса за ново произнасяне при
спазване на указанията по тълкуване и прилагане на закона, дадени в мотивите на
решението.
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса да заплати на Л.И.А. ***, ЕГН ********** сумата от
345. 60 лв.(триста четиридесет и 5 лв. шестдесет ст.) представляваща сторените
по делото разноски.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред ВАС в 14 дневен срок от
съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:………..
Г.Стоянова