Р
Е Ш Е
Н И Е № 4
гр.Пловдив,06.01.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско
отделение, в открито заседание на двадесет и четвърти септември през две хиляди
и деветнадесета година в състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: КРАСИМИРА ВАНЧЕВА
при участието на секретаря ВАНЯ КАЗАКОВА,като разгледа докладваното от съдията търг. дело №407/2018 г. по описа на същия съд,ХVІІІ-ти състав,за да се произнесе, взе предвид следното:
Осъдителни
искове с правна квалификация по чл.79,ал.1 ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО и
чл.86,ал.1 от ЗЗД.
Ищецът „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „ЦЕНТРАЛ ОНКО ХОСПИТАЛ“ООД-гр.Пловдив с ЕИК ********* твърди,че
е лечебно заведение за болнична помощ и че между него и ответника НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА-гр.София /с описан в ИМ статут и предмет на дейност/ е
бил сключен договор №163170 от 19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по
114 различни клинични пътеки,като в чл.1 от договора е бил описан обемът на
договорената за изпълнение болнична медицинска помощ с описание на клиничните
пътеки,а в чл.19 от същия договор били посочени цените на клиничните
пътеки.Сочи в исковата си молба и съдържанието на приложения към договора,както
и обстоятелства относно изменения на същия с допълнителни споразумения.Твърди още,че
съгласно условията на договора дружеството-ищец като изпълнител е предоставил
медицински услуги,като възложителят е бил длъжен да заплати всички
дейности,които не са извършени в нарушение на закона,на Националния рамков
договор или на договора за оказване на болнична помощ,но за част от извършените
медицински услуги по клинични пътеки било прието,че са надлимитна дейност и не
са били платени дължимите за тях суми.По подробно развити в исковата молба
доводи,ищецът заявява,че е изпълнил точно задълженията си да оказва здравна
помощ на здравноосигурените лица по силата на сключения договор с НЗОК като
изпълнител на болнична помощ,а възложителят по договора има задължение да
заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ според чл.3,ал.1,т.3
от договора,като съгласно чл.35 от договора плащанията на изпълнителя се
извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца,следващ отчетния.Описва в исковата
молба и как се отчита извършената от лечебното заведение дейност и аргументите
си,на които основава своята позиция,че на заплащане от ответника подлежат и
дейностите,определени от последния като т.нар. „надлимитни“ дейности,т.е.
дейности,услуги по медицинска помощ,надвишаващи стойности /лимитите/ на
утвърдения болничен бюджет.Сочи в тази насока и обстоятелства във връзка с
решение №РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК,на основание на което решение е
било отказано да бъдат платени на ищеца всички извършени услуги по болничната
медицинска помощ,надвишаващи лимитите на утвърдения болничен бюджет,определени
от НС на НЗОК за периода 2015 г.-2016 г.,а е била платена само част от
извършената дейност.Твърди,че същото решение е било обявено за нищожно от
Върховния административен съд в една част.
В исковата молба ищецът развива и подробни доводи за
нищожност на клаузите на чл.20,ал.1,т.6 и чл.40,ал.6 във вр. с чл.30,ал.2,т.1
от процесния договор като противоречащи на конкретно посочени разпоредби от
НРД,както и поради противоречието им с правото на здравноосигурените лица да
получат медицинска помощ,прогласено в чл.35,ал.1,т.1 от Закона за здравното
осигуряване. Обобщено,ищецът застъпва тезата,че тъй като медицинската помощ се
дължи на основание статуса на пациента като здравноосигурено лице,това обуславя
правото на лечебното заведение,оказало медицинска помощ,да получи заплащане на
оказаната медицинска помощ от НЗОК,в чийто бюджет постъпват
здравноосигурителните плащания и това право е обусловено от вида и обема на
оказаната медицинска помощ от изпълнителя и стойността на всяка от медицинските
дейности,съгласно НРД,действащ за съответния период,и индивидуалния договор с
изпълнителя на медицинската помощ.Сочи аргументи и за това,че не може да бъде
въвеждан „лимит“ на заплащане на медицинската помощ,нито може да бъде
ограничаван обема на тази помощ,оказана от лечебното заведение,а НЗОК не може
да бъде освободена от задължението да заплати за оказаната медицинска помощ на
лечебното заведение.Като цяло,счита,че коментираните в исковата молба
клаузи,въвеждащи лимит за заплащане на медицинска помощ,са нищожни по посочени
от ищеца причини и основания.
Ищецът описва в исковата молба издадените от него дебитни
известия към издадени вече за съответни периоди данъчни фактури за извършена
болнична помощ,по които били дължими от ответника суми за оказана болнична
помощ по клинични пътеки.Описва и поотделно дължимата сума по всяко от
дебитните известия,сочи и периода,за който се отнася съответно извършената
болнична помощ,във връзка с която са били издадени дебитните известия.Твърди,че
с писмо от 05.04.2018 г. от Директора на
РЗОК до дружеството-ищец в отговор на писмо-покана от 02.04.2018 г.,получено с
вх.№21 от 10.04.2018 г.,са били върнати на ищеца издадените дебитни
известия,като НЗОК по същество не оспорвала твърдението,че медицинските
дейности,чието заплащане се претендира,са били реално извършени и отчетени в
срок,но считала,че след като са определени за надлимитни,не се дължи заплащане
на сумите.Ищецът от своя страна счита,че е извършил качествено възложените
съгласно условията на договора медицински дейности,отчел ги е в срок и по начин,съгласно
условията на договора,с оглед на което от ответника-възложител му се дължи
плащане на сумите за всички извършени медицински дейности.
Претендира и обезщетение за забава в плащането в размер
на законната лихва,считано от датата на падежа за извършените и отчетени
медицински услуги-30-то число на месеца,следващ отчетния месец,до датата на
подаване на исковата молба.
Предвид гореизложеното,ищецът е поискал да бъде
постановено съдебно решение,с което ответната НЗОК да бъде осъдена да му
заплати дължимите суми,представляващи изпълнена и отчетена от дружеството-ищец
дейност съгласно процесния договор №1631170/19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки /КП/ за периода от 01.04.2015 г. до
30.03.2016 г.,незаплатена от НЗОК,с оглед обстоятелството,че е прието,че
надвишава стойностите на утвърдения болничен бюджет,определен за процесните
периоди от 2015 г. и 2016 г. съгласно Приложение №2 към договора,както и на
основание чл.86 от ЗЗД да му заплати обезщетение за забава в плащането в размер
на законната лихва,считано от датата на падежа за извършените и отчетени
медицински услуги-30-то число на следващия месец,до датата на подаване на
исковата молба,както следва:
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/12.05.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец април 2015 г.-сумата от 64 249 лв.,заедно със
законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.05.2015 г. до
датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 19 534,94
лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/19.06.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец май 2015 г.-сумата от 106 306 лв.,заедно със
законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.06.2015 г. до
датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 31 406,07
лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/08.07.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец юни 2015 г.-сумата от 207 324 лв.,заедно със
законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.07.2015 г. до
датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 59 518,80
лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/12.08.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец юли 2015 г.-сумата от 87 580 лв.,заедно със
законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.08.2015 г. до
датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 24 386,89
лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/09.09.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец август 2015 г.-сумата от 1473 лв.,заедно със
законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.09.2015 г. до
датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 397,45
лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/08.10.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец септември 2015 г.-сумата от 13 531 лв.,заедно
със законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.10.2015 г.
до датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 3
538,01 лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/09.11.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец октомври 2015 г.-сумата от 90 475 лв.,заедно със
законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.11.2015 г. до
датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 22 876,25
лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/08.12.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец ноември 2015 г.-сумата от 252 750 лв.,заедно със
законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.12.2015 г. до
датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 61 796,39
лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/07.01.2016 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец декември 2015 г.-сумата от 461 лв.,заедно със
законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.01.2016 г. до
датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 108,74
лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/05.02.2016 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец януари 2016 г.-сумата от 23 245 лв.,заедно със
законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-28.02.2016 г. до
датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 5 289,03
лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/08.03.2016 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец февруари 2016 г.-сумата от 63 364 лв.,заедно със
законната лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.03.2016 г. до
датата преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 13 888,91
лв.;
-По дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/12.04.2016 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки
и спецификация за месец март 2016 г.-сумата от 100 275 лв.,заедно със законната
лихва върху главницата,считано от датата на падежа-30.05.2016 г. до датата
преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,в размер на 21 115,19 лв.
Или,ищецът моли ответникът да бъде осъден да му заплати
главници в общ размер на 1 011 033 лв. и лихви в общ размер на 263 856,67
лв.Моли да му се присъди и законната лихва върху главниците,считано от датата
на подаване на исковата молба до окончателното плащане,а също да му се присъдят
и направените по делото разноски.
Ответникът НЗОК е подал в законния
срок отговор на исковата молба,с който е оспорил исковете като неоснователни.На
първо място,ответникът заявява,че счита претенциите за главниците за
неоснователни по аргументите,изложени в пункт II
от отговора във връзка с възражението му за
недопустимостта на същите искове.Сочи в тази връзка,че правоотношенията между
НЗОК/ВЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранен
договор,чиито страни обаче не са равнопоставени по отношение на очертаните в
същия права и задължения.Заявява,че в процеса на изпълнение на индивидуалния
договор НЗОК/ВЗОК реализира дейност по проверки,констатиране на
нарушения,респективно налагане на санкции,т.е. възложителят по договора действа
като административен орган,а не като субект на гражданското право.Освен това
заявява,че индивидуалният договор има предмет и обхват строго лимитирани от
разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК,Закона за здравното осигуряване и
Националния рамков договор.Твърди,че макар и НЗОК да е страна по индивидуалния
договор,сключен с изпълнителя на медицински дейности,то НЗОК не може
едностранно и свободно да увеличава вече договорените с изпълнителя стойности
/лимити/,защото Националния рамков договор и ЗЗО определят рамките на така
нареченото договаряне и НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на
обемите,определени в рамковия договор за съответната година и в съответствие с
параметрите на разходите по бюджета на НЗОК.Това ответникът счита,че е било
известно на ищеца още преди подписване на процесния договор и заявява,че е
абсолютно изправна страна по този договор за 2015 г.,както и че е изцяло
заплатена извършената от ищеца дейност в
рамките на лимитите,определени по договора и допълнителните споразумения към
него.Ответникът заявява,че не може да се търси изпълнение на
недоговореното,респективно не може да се иска заплащане на недължимото за
заплащане.В тази връзка поддържа,че нормативната рамка и Решенията на Надзорния
съвет на НЗОК са предвидили процедура по увеличение на предварително
определените лимити,както и сроковете да се стори това.
Ответникът счита за неоснователно
твърдението на ищеца,че индивидуалния договор е в противоречие на ЗЗО и
предвидените с него права на здравноосигурените лица.Счита,че надлимитната
дейност на лечебните заведения не следва да бъде спекулативно обвързана с
правата и интересите на здравноосигурените лица и че с полагане на подписа си
под индивидуалния договор и Приложения №2-неразделна част от тях,изпълнителят
се съгласява с така определените стойности /лимити/ за заплащане на
извършваната от него медицинска дейност,а увеличаването на тези стойности става
по определен ред и уведомяването от страна на лечебното заведение за
необходимост от увеличаване на лимитите само по себе си е крайно недостатъчна
предпоставка,за да бъде реализирано търсеното увеличение.Изисквало се
най-напред мотивирано искане,направено в сроковете за отчитане на медицинската
дейност,а преценката за увеличение е на НЗОК,като отказът,мълчалив или изричен,да
бъде увеличена стойността на заплащаните медицински дейности подлежи на съдебен
контрол пред съответния административен съд,както поддържа ответникът.
Ответникът заявява,че в настоящия
случай ищецът търси заплащане на реализирана от него дейност извън уговореното
в договора.Същият бил натрупал надлимитна дейност,заплащането на която не му се
следва по право или ex lege.Заявява,че в изпълнение на процесния договор за посочения в исковата молба
период-2015 г.,НЗОК/РЗОК-Пловдив заплаща само представена в отчетите на
лечебното заведение извършена и отчетена дейност,която дейност като сума е с
размер,определен в Приложения №2-неразделна част от договора.
Ответникът поддържа още,че няма
неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинската дейност за твърдяния
в исковата молба период.Счита за неоснователно твърдението на ищеца в исковата
молба,че така уговорените лимити съставляват нищожни клаузи поради
противоречието им със закона,като излага в отговора си контрааргументи на това
ищцово твърдение.Най-общо казано,ответникът счита,че същите клаузи не са
нищожни и не противоречат на повелителни правни норми,нито са в противоречие с
конституционни разпоредби,а са израз на съобразяването на страните с такива
норми.Счита за недопустимо да се приеме,че НЗОК дължи плащане на 100 % от
извършените от всяко едно лечебно заведение дейности,като излага в отговора си
подробни доводи за това.
С оглед на поддържаните в отговора
доводи,ответникът е поискал исковете да се отхвърлят като неоснователни и да
бъде осъден ищеца да заплати на НЗОК всички направени разноски в настоящото
производство,включително и юрисконсултско възнаграждение в максимален размер от
300 лв.
В законния срок ищецът е подал
допълнителна искова молба,в която е взел становище по всички възражения на
ответника,съдържащи се в отговора на ИМ,считайки ги за неоснователни.
Ответникът от своя страна е подал
отговор на допълнителната искова молба,в който е заявил,че поддържа всички
изложени в първия отговор доводи относно основателността на исковете.Поддържа
становището си,че претендираните за заплащане дейности са извън предмета на
договореното между страните в процесния индивидуален договор,както и че ищецът
с подписване на договора е приел поставеното условие стойностите на извършените
от него медицински дейности да не надвишават размера на стойностите,определени
в приложение №2,а ако определена медицинска дейност е извършена от изпълнителя
на медицинска помощ,но не отговаря на определената стойност в Приложение №2,то
плащане от страна на НЗОК/РЗОК не се дължи.Поддържа и становището си срещу
твърдението на ищеца за нищожност на договорни клаузи,а също и позицията си,че
е изправна страна по процесния договор.Отново моли исковете да бъдат отхвърлени
изцяло като неоснователни и да му се присъдят направените разноски,включително
и юрисконсултско възнаграждение в максимален размер от 300 лв.
Пловдивският окръжен съд,като
прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната
съвкупност,както и доводите на страните,приема за установено следното:
Между страните е безспорно,че
помежду им е сключен процесния договор №163170 от 19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по 114 различни клинични пътеки /КП/ от Приложение №5 към член
единствен на Наредба №40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК /отм. ДВ,бр.24 от 29.03.2016
г.,в сила от 01.04.2016 г./,като видовете клинични пътеки са подробно посочени
в договора.Същият е представен в
заверено копие и приет като доказателство по настоящото дело. Договорът е
сключен на основание чл.59,ал.1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и в
съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г.
/НРД за МД за 2015 г.,обн.,ДВ,бр.6 от 23.01.2015 г.,в сила от 01.01.2015
г./,като ответната НЗОК е сключила договора РЗОК-Пловдив и има качеството на
възложител по него,а дружеството-ищец „МБАЛ „Централ Онко Хоспитал“ООД с ЕИК
********* има качеството на изпълнител-лечебно заведение за болнична помощ.
Съгласно чл.1-ви,ал.1-ва от
договора,изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/,на
здравноосигурени лица по §2,ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и на
лицата по §7,ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г.,болнична медицинска помощ /БМП/ по
клинични пътеки /КП/ от приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от
24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,гарантирани
от бюджета на НЗОК,със съдържание посочено съответно в приложение №16/приложение
№2 от НРД на МД за 2015 г.,които клинични пътеки са поединично описани в
посочената договорна клауза.А според чл.3,ал.1,т.3 от договора,възложителят се
е задължил да заплаща определените с договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между
НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска
помощ,като според чл.35-ти от процесния договор плащанията се извършват чрез
РЗОК до 30-то число на месеца,следващ отчетния,с изключение на плащанията,за
които е предвиден друг срок в чл.31,ал.3 и 4.Цените на клиничните пътеки са
посочени в чл.19-ти от договора,а в чл.28-ми са описани отчетните документи за
извършената дейност по клинични пътеки,които изпълнителят следва да представя
ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца,следващ
месеца на дейността /чл.29 от договора/.Според чл.57 от процесния
договор,същият е сключен за срока на действие на НРД за МД за 2015 г. и е в
сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД.
В чл.20-ти от договора са уговорени
условията,при наличието на които възложителят извършва плащане на изпълнителя
за всеки отделен случай по клинични пътеки и в частност в чл.20,ал.1,т.6 от
договора е уговорено условието извършената и отчетена дейност по КП да е в
рамките на стойностите,посочени в приложение №2 „Стойност на
дейностите,медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания,в условията на болнична медицинска помощ“,което
приложение е неразделна част от договора.Чл.40,ал.2 от последния също предвижда
заплащането за извършена и отчетена дейност по договора да се извършва в рамките
на стойностите,посочени в приложение №2.По делото е представено и цитираното в
ИМ допълнително споразумение №5 от 06.04.2015 г. към договор №163170 от
19.02.2015 г.,с което са договорени редица промени в договора,но както е видно
от споразумението,поставеното с чл.20,ал.1,т.6 от договора условие за плащане,а
именно-извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на
стойностите,посочени в приложение №2,се е запазило.Представено е и допълнително
споразумение №3 от 24.03.2015 г. към процесния договор,с което страните са
приели Приложение №2,неразделна част към договора,което отразява утвърдените от
Надзорния съвет на НЗОК годишни стойности на дейността по договора и
разпределението им по месеци.По делото са представени и други сключвани между
страните допълнителни споразумения към основния договор от 19.02.2015 г.,с
предмет-корекция на стойността на дейностите в болничната медицинска помощ
/БМП/,медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП.Твърди се в ИМ и няма спор между
страните,че корекциите по допълнителните споразумения са били според приложено
към всяко от допълнителните споразумения Приложение №2 „Стойности на дейностите
в БМП,медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП“,като във всяко от приложенията в
табличен вид са определени общи стойности на дейностите в БМП по месеците на
2015 г. и от януари до април 2016 г.От съдържанието на допълнителните
споразумения и съответните приложения №2 е видно,че са били правени корекции на
стойностите на дейностите в БМП за процесните месеци от м. април 2015 г. до м.
март 2016 г. включително,като всяко следващо Приложение №2 отменя предходното.
Ищецът претендира исковата главница
в сумарен размер от 1 011 033 лв. като
неплатена стойност на извършена от него за периода м. април 2015 г.-м. март
2016 г. /вкл./ болнична помощ по клинични пътеки по процесния договор.Между страните
няма спор,а и се установява от заключението на съдебно-счетоводната
експертиза,изготвено от в.л. Д. К.,че за цялата извършена от ищеца през
посочения исков период болнична помощ по клинични пътеки,са били издадени
описаните в исковата молба 12 броя фактури в периода 12.05.2015 г.-12.04.2016
г.,като тези фактури са и представени по делото в надлежно заверени копия.Към
всяка от фактурите е издадена и съответна спецификация,в която са описани
дейностите по клинични пътеки за болнична медицинска помощ по видове и
цени,определени по реда на чл.55д от ЗЗО /както е изрично отразено във
всяка спецификация/.Безспорно е също,а и
се установява от експертизата-неоспорена от страните и кредитирана от съда като
компетентно,обосновано и безпристрастно извършена,че за целия обхват на
процесния период от 01.04.2015 г. до 30.03.2016 г. дружеството-ищец е
предоставяло в НЗОК в електронен формат ежедневни отчети за извършените
медицински дейности на базата на които РЗОК-Пловдив е изготвяла обобщени
месечни справки и ги е включвала в общата „Персонализирана информационна
система“,като ги е подписвала с квалифициран електронен подпис.Както е отразено
в заключението на вещото лице,тази система съдържа изчерпателно пълна информация за постъпилите
и изписаните за лечение пациенти,включително за осъществените медицински
услуги,с посочени данни за пациенти,извършено лечение по клинични пътеки,цените
по всяка клинична пътека,вложените лекарствени средства.Също така,вещото лице е
отразило в заключението си констатацията,че от страната на НЗОК-РЗОК-Пловдив е
извършван текущ и последващ контрол по отношение на основание,пълнота и точност
на заявленията за плащане от страна на лечебните заведения за болнична
медицинска помощ,в това число и за „МБАЛ Централ Онко Хоспитал“ООД.
По делото са представени още и
дванадесетте броя дебитни известия,всички от 20.02.2018 г.,които са издадени от
ищеца и всяко от които е към съответната фактура,издадена за извършената от
ищеца през исковия период болнична помощ по клинични пътеки.Между страните е
безспорно,а и се установява от заключението на ССЕ-за,че дебитните известия
отразяват стойността на осъществената от ищеца надлимитна медицинска дейност по
клинични пътеки през всеки от месеците през исковия период от м. април 2015 г.
до м. март 2016 г. включително.Няма спор още,а и е видно от данните по
експертното заключение и след съпоставка със самите дебитни известия,че размера
на сумите,които се претендират от ищеца по месеци за осъществена надлимитна
дейност по клинични пътеки за болнични медицинска помощ през исковия период
съвпадат изцяло с отразените в дебитните известия суми за извършена такава
дейност.И на следващо място е безспорно,а и се потвърждава от експертното
заключение,че медицинската дейност на ищеца,за която са издадени процесните
дебитни известия,е приета за надлимитна от ответната НЗОК /чрез РЗОК-Пловдив/ и
съответната сума по всяко от тези известия не е заплатена на ищеца.Или,както е
безспорно между страните и се установява по делото,ответната НЗОК не е
заплатила на дружеството-ищец главниците по процесните дебитни известия от
20.02.2018 г. в общ размер от 1 011 033 лв.
Без да е спорно реалното извършване
от ищеца на дейностите по клинични пътеки,за които се претендират исковите суми
по описаните в ИМ дебитни известия и без да е спорно надлежното и срочно
отчитане на същите дейности по предвидения в процесния договор начин,както и
факта,че тези дейности са такива,които излизат над договорения лимит и
надвишават утвърдената стойност на разходите за съответния месец от исковия
период по съответно действалото през периода Приложение №2,спорен остава
въпроса дали тези надлимитни медицински дейности изобщо подлежат на
заплащане.Всъщност спорът по делото се свежда основно до това дали има или не
основание НЗОК да налага лимити при заплащането на извършената от изпълнителя
дейност и подлежи ли на заплащане дейността определена като „надлимитна“.По
тези спорни въпроси съдът приема следното:
Както по-горе се посочи,в сключения
договор са въведени ограничения с клаузите на чл.20,ал.1,т.6 и
чл.40,ал.2,предвиждащи,че възложителят заплаща на изпълнителя извършената и
отчетена дейност в рамките на стойностите,посочени в Приложение №2-неразделна
част от договора,както и че изпълнителят не може да отчита дейности на стойност
надвишаваща утвърдения месечен лимит.В чл.42,ал.1 от договора също е предвидено
ограничението,че стойността на финансово-отчетните документи по чл.28
/документите за отчитане на извършената медицинска дейност/ и по чл.52,ал.1
/документи за отчитане на лекарствени продукти по чл.47/ не следва да надвишава
размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за
2015 г.,посочени в приложение №2.В исковата молба ищецът е поискал от съда да
приеме,че са нищожни клаузите на чл.20,ал.1,т.6 и чл.40,ал.2 във вр. с
чл.30,ал.2,т.1 /предвиждаща отчетните документи на изпълнителя за извършена
дейност да не се приемат от НЗОК,когато сумите по фактурите и спецификациите не
отговарят на изискванията на чл.42/,тъй като са ограничители и по-неизгодни от
тези в Националния рамков договор за 2015 г. и са в противоречие със
закона,като по-специално противоречат на разпоредбите на чл.2,ал.1,т.7 във вр.
с чл.29 от НРД за 2015 г.,чл.31,т.2 от същия рамков договор и във вр. с
чл.59,ал.2 от ЗЗО,а също така са в противоречие с правото,прогласено в
чл.35,ал.1,т.1 от Закона за здравното осигуряване,задължително осигурените лица
да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни
дейности,гарантирани от бюджета на НЗОК,както и да имат свободен достъп до
медицинска помощ чрез определения пакет от здравни дейности и свободен избор на
изпълнител,сключил договор в РЗОК.Освен това се позовава и на нищожност на
същите договорни клаузи и поради противоречието им с добрите нрави и нормите на
Конституцията на РБългария.
Съдът счита за основателен
подържания от ищеца довод за нищожност на договорните клаузи,въвеждащи
ограничения за заплащането на извършеното от изпълнителя по договора.Само за
яснота следва да се посочи,че ищецът е посочил клаузата на чл.40,ал.6 от
договора като въвеждаща такова ограничение,но съдът приема,че се касае за
техническа грешка,допусната от ищеца,тъй като чл.40 от договора няма алинея
6-та,а коментираните от ищеца ограничения са въведени с ал.2-ра на същия член
от договора.Затова съдът приема,че ищецът се е позовал на нищожност на
договорната клауза,обективирана в чл.40,ал.2 от процесния договор.По съществото
на възражението за нищожност на горните клаузи,съдът приема следното:
Въведените с клаузите на
чл.20,ал.1,т.6,чл.40,ал.2 и чл.42,ал.1 ограничения при отчитането и заплащането
на извършените от изпълнителя медицински дейности по договора,противоречат на
законовите разпоредби,регламентиращи болничната медицинска помощ,въз основа на
които е сключен този договор,а именно чл.52 от Конституцията на
РБ,чл.4,ал.1,чл.5 и чл.35 от ЗЗО.Разпоредбата на чл.5 от ЗЗО урежда основните
принципи на задължителното здравно осигуряване,между които:равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ
и свободен избор от осигурените изпълнители на медицинска помощ.Наред с това чл.4,ал.1 предвижда,че
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид,обхват и обем пакет от здравни
дейности,както и свободен избор на изпълнител,сключил договор с районна
здравноосигурителна каса.А чл.35,ал.1 от ЗЗО регламентира правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на пакета
здравни дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК,както и да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.В случая горните договорни
клаузи от сключения между страните индивидуален договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки поставят оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от
лечение е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни
лимити.Това води до неравнопоставеност при третирането на лица,потърсили
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности и влиза в
противоречие с прогласените от закона принципи на равнопоставеност на осигурените при
ползването на медицинска помощ,на законовите им права на свободен избор на
изпълнител на медицинска помощ и свободен достъп до медицинска помощ чрез
определен по вид,обхват и обем пакет от здравни дейности и на регламентираното
от закона право на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на пакета здравни
дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК.Предвид изложеното,съдът счита,че
горните клаузи от процесния договор противоречат на цитираните законови
норми,имащи императивен характер,поради което се явяват нищожни в хипотезата на
чл.26,ал.1,пр.1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие.
Обемът на предоставяната медицинска
помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт,нито от
индивидуалния договор или сключваните към него допълнителни споразумения.Не
може само заплащането да се определя с граници,а за оказването на болнична
помощ по клинични пътеки да няма уговорени лимити.Съдът намира,че следва да се
извърши плащане на реално осъществените надлимитни дейности,тъй като в договора
не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените
стойности,лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му
дейности или извършените дейности,надвишаващи поставените лимити,да остават за
сметка на лечебното заведение.Ищецът като изпълнител на медицинска помощ оказва
такава на здравноосигурените лица своевременно и съобразно техните нужди,а не
когато има достатъчен бюджет за изпълнение на задълженията си.Следва да се има
предвид и че лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва
своевременна медицинска помощ на тези лица,какъвто би бил резултатът от
незаплатената т.нар. „надлимитна“ медицинска помощ,влиза в противоречие с
правото на живот на пациента,прогласено в чл.28 от Конституцията.Всичко
изложено обосновава крайния извод на съда,че заплащането на извършените от
лечебното заведение /в случая от ищеца по делото/ медицински дейности по
клинични пътеки,дори и те да съставляват „надлимитни“ дейности в коментирания
по-горе смисъл,се дължи от НЗОК и меродавно за възникване на задължението за
заплащане е реалното извършване на работата.С оглед на изложеното и предвид
безспорно установеното по делото реално извършване от ищеца през исковия период
/м. април 2015 г.-м. март 2016 г./ на медицинските дейности по клинични пътеки
за болнична помощ съгласно представените
по делото спецификации и издадените 12 броя дебитни известия от 20.02.2018
г.,както и безспорно установената неразплатена от ответника стойност на тези
дейности,възлизаща на общата сума от 1 011 033 лв.,съдът счита,че тази сума
/респективно сумата по всяко от дебитните известия,включена в посочената обща
сума/,се дължи от ответника на ищеца и исковите претенции за заплащането на
сумите по процесните дебитни известия се явяват доказани по своето основание и
в пълния им предявен размер.С оглед на това тези претенции,възлизащи общо на
посочената сума от 1 011 033 лв.,формирана от претендираните суми по описаните
в исковата молба 12 броя дебитни известия от 20.02.2018 г.,ще се уважат
изцяло.Върху дължимите главници по дебитните известия следва да бъде начислена
и законна лихва,считано от датата на подаване на исковата молба-29.05.2018 г.
до окончателното им изплащане.
Ищецът е предявил и акцесорни искове
за заплащане на мораторна лихва върху всяка от главниците по процесните дебитни
известия,считано от датата на падежа за плащане на съответната главница до
датата преди преди предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.Тези искове са
доказани по основание и за целия съответен исков период,тъй като се установи
наличието на забава в изплащане на дължимата главница по всяко от описаните в
исковата молба дебитни известия и се установи,че тази забава е била налице към
посочената от ищеца начална дата на съответния период,а именно-датата на падежа
за плащане на съответната главница-тридесето число на месеца,следващ отчетния
месец,а освен това се установи,че забавата е налице и към крайната дата на
съответния исков период-28.05.2018 г. /датата,предхождаща датата на подаване на
исковата молба в съда/.Акцесорните искове са доказани и по размер,като в тази
връзка съдът кредитира заключението на ССЕ-за,в което е изчислен дължимия
размер на мораторната лихва върху всяка от главниците по процесните дебитни известия
за съответно посочения от ищеца исков период и този размер изцяло съвпада с
претендирания такъв от ищеца,след като
ищецът е заявил по реда на чл.214 от ГПК увеличение на исковите си
претенции за мораторни лихви съобразно изчисленията на вещото лице и съдът е
допуснал това увеличение с протоколно определение от 02.07.2019 г.Предвид
изложеното акцесорните претенции по чл.86,ал.1 от ЗЗД,възлизащи на общата сума
от 263 856,67 лв.,ще се уважат изцяло
като основателни и доказани в пълния им предявен размер.
С оглед изхода от спора и на
основание чл.78,ал.1 от ГПК на ищеца се следват направените в хода на
производството разноски,които възлизат на общата сума от 82 795,62
лв.,включваща платена държавна такса в общ размер от 50 995,62 лв.,платен
депозит за вещо лице в размер на 300 лв.,платено адвокатско възнаграждение за
процесуално представителство по настоящото дело в размер на 24 300 лв. и
заплатено адвокатско възнаграждение от 7200 лв. за изготвяне и подаване на
отговор на частна жалба на НЗОК против постановеното по настоящото дело
определение №1567 от 11.09.2018 г.
Ответникът е направил възражение за
прекомерност на адвокатското възнаграждение от 7200 лв.,платено от ищеца на
адвокат за изготвяне отговора на частната жалба против горното определение
/което е потвърдено с определение №506 от 26.11.2018 г.,постановено по ч.т.д.№685/2018
г. по описа на Апелативен съд-Пловдив и в същото определение апелативната
инстанция е указала на ищеца-ответник по частната жалба,че претенцията му за
направени разноски по повод на същата жалба следва да бъде разгледана от
настоящата инстанция при решаването на процесния спор/.Това възражение на
ответника,основано на разпоредбата на чл.78,ал.5 от ГПК,е неоснователно,тъй
като платеното от ищеца адвокатско възнаграждение в размер на 7200 лв.
съответства на /и дори е под/ минималния размер на адвокатското възнаграждение
в производствата по частни жалби според предмета на делото и материалния
интерес на страната,съобразно приложимата в случая разпоредба на чл.7,ал.1,т.7
от Наредба №1 от 09.07.2004 г. за минималните размери на адвокатските
възнаграждения.Затова същото възражение не подлежи на
уважаване,съответно-платеното от ищеца адв. възнаграждение от 7200 лв. не
подлежи на намаляване и направените от ищеца разноски следва да му бъдат
присъдени в пълния им доказан по делото размер,възлизащ на общата сума от 82
795,62 лв.,като съгласно чл.78,ал.1 от ГПК ответникът носи отговорност за
заплащането на тези разноски предвид уважаването на предявените от ищеца
искове.
Мотивиран от гореизложеното съдът
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА
Национална
здравноосигурителна каса /НЗОК/ със седалище и адрес на управление
гр.София,ул.“Кричим“1,с Булстат ********* да
заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „ЦЕНТРАЛ ОНКО
ХОСПИТАЛ“ООД с ЕИК *********,със седалище и адрес на управление
гр.Пловдив,бул.“Васил Априлов“№20 сумата
от 1 011 033 лв. /един милион и
единадесет хиляди и тридесет и три лева/,ведно със законната лихва върху
нея,считано от 29.05.2018 г. до окончателното й изплащане,която сума представлява
общ размер на дължима и незаплатена от НЗОК стойност на извършена от ищеца
болнична помощ по клинични пътеки в периода м. април 2015 г.-м.март 2016 г. по
сключения между страните договор №162313/19.02.2015 г. и следните дебитни
известия,а именно:
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към фактура №**********/12.05.2015
г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и спецификация за месец април
2015 г.,за сумата от 64 249 лв.;
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/19.06.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец май 2015 г.,за сумата от 106 306 лв.;
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/08.07.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец юни 2015 г.,за сумата от 207 324 лв.;
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/12.08.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец юли 2015 г.,за сумата от 87 580 лв.;
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/09.09.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец август 2015 г.,за сумата от 1473 лв.;
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към фактура
№**********/08.10.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и
спецификация за месец септември 2015 г.,за сумата от 13 531 лв.;
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/09.11.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец октомври 2015 г.,за сумата от 90 475 лв.;
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/08.12.2015 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец ноември 2015 г.,за сумата от 252 750 лв.;
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/07.01.2016 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец декември 2015 г.,за сумата от 461 лв.;
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/05.02.2016 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец януари 2016 г.,за сумата от 23 245 лв.;
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/08.03.2016 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец февруари 2016 г.,за сумата от 63 364 лв. и
-Дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/12.04.2016 г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки и спецификация за месец март 2016 г.,за сумата от 100 275 лв.,както да
заплати и сумата от 263 856,67 лв. /двеста шестдесет и три хиляди осемстотин
петдесет и шест лева и шестдесет и седем стотинки/,представляваща сбор от дължимата законна лихва върху
неплатените главници по изброените дебитни известия,изчислена от датата на
падежа на плащане за извършените и отчетени медицински услуги до датата преди
предявяване на исковата молба-28.05.2018 г.,а именно:
-Законна лихва в размер на 19 534,94 лв.
върху главницата от 64 249 лв. по дебитно известие №********** от 20.02.2018 г.
към фактура №**********/12.05.2015 г.,изчислена за периода от датата на
падежа-30.05.2015 г. до датата преди предявяване на исковата молба пред
съда-28.05.2018 г.;
-Законна лихва в размер на 31 406,07 лв.
върху главницата от 106 306 лв. по дебитно известие №********** от 20.02.2018
г. към фактура №**********/19.06.2015 г. за периода от датата на
падежа-30.06.2015 г. до 28.05.2018 г.;
-Законна лихва в размер на 59 518,80 лв.
върху главницата от 207 324 лв. по дебитно известие №********** от 20.02.2018
г. към фактура №**********/08.07.2015 г. за периода от датата на
падежа-30.07.2015 г. до 28.05.2018 г.;
-Законна лихва в размер на 24 386,89 лв.
върху главницата от 87 580 лв. по дебитно известие №********** от 20.02.2018 г.
към фактура №**********/12.08.2015 г. за
периода от датата на падежа-30.08.2015 г. до 28.05.2018 г.;
-Законна лихва в размер на 397,45 лв. върху
главницата от 1473 лв. по дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/09.09.2015 г. за
периода от датата на падежа-30.09.2015 г. до 28.05.2018 г.;
-Законна лихва в размер на 3 538,01 лв. върху
главницата от 13 531 лв. по дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към
фактура №**********/08.10.2015 г. за периода от датата на падежа-30.10.2015 г.
до 28.05.2018 г.;
-Законна лихва в размер на 22 876,25 лв.
върху главницата от 90 475 лв. по дебитно известие №********** от 20.02.2018 г.
към фактура №**********/09.11.2015 г. за
периода от датата на падежа-30.11.2015 г. до 28.05.2018 г.;
-Законна лихва в размер на 61 796,39 лв.
върху главницата от 252 750 лв. по
дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към фактура №**********/08.12.2015
г. за периода от датата на
падежа-30.12.2015 г. до 28.05.2018 г.;
-Законна лихва в размер на 108,74 лв. върху
главницата от 461 лв. по дебитно
известие №********** от 20.02.2018 г.
към фактура №**********/07.01.2016 г. за периода от датата на падежа-30.01.2016
г. до 28.05.2018 г.;
-Законна лихва в размер на 5 289,03 лв. върху главницата от 23 245
лв. по дебитно известие №********** от 20.02.2018 г. към фактура №**********/05.02.2016
г. за периода от датата на падежа-28.02.2016 г. до 28.05.2018 г.;
-Законна лихва в размер на 13 888,91 лв. върху главницата от 63 364 лв. по дебитно
известие №********** от 20.02.2018 г.
към фактура №**********/08.03.2016 г. за периода от датата на падежа-30.03.2016
г. до 28.05.2018 г. и
-Законна лихва в размер на 21 115,19 лв. върху главницата от 100 275 лв. по дебитно
известие №********** от 20.02.2018 г. към фактура №**********/12.04.2016 г. за
периода от датата на падежа-30.05.2016 г. до 28.05.2018 г.,а също да заплати и сумата от 82 795,62 лв. /осемдесет и две
хиляди седемстотин деветдесет и пет лева и шестдесет и две стотинки/,представляваща
направени по делото разноски.
Решението подлежи на обжалване пред Апелативен съд-Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ :