Р Е Ш
Е Н И Е
№ 260141 13.08.2023 година град Пловдив
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД,
Гражданско отделение, XXI граждански състав, в публично съдебно заседание на
четиринадесети декември две хиляди двадесет и втора година, в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: МИХАЕЛА БОЕВА
при участието на секретаря
Малина Петрова,
като разгледа докладваното от
съдията гражданско дело № 913 по описа на съда за 2018 г., за да се произнесе,
взе предвид следното:
Съдът е сезиран с искова молба от Д.Г.Г., ЕГН
********** против А.Д.Т., ЕГН ********** и „Медицински център – д-р А.Т.” ЕООД,
ЕИК *********, с която са предявени обективно и субективно пасивно съединени
осъдителни искове с правно основание чл. 45 и чл. 49, вр. с чл. 53 и чл. 86 ЗЗД.
Ищцата твърди, че е налице договорно отношение
с Медицинския център, представляван от у. Т., който работел като л., сп. …………..
На 15.11.2016 г. постъпила за операция за увеличаване на гърди, като същия ден
била оперирана от Т. и негов екип. След приключване на интервенцията се
събудила и установила, че не може да движи лявата си ръка, която била
изтръпнала и с усещане за слабост. Въпреки оплакванията, била изписана още на
следващия ден, без отразяване в епикризата за усложнение, назначена терапия или
даване на препоръки за последващи консултации.
Тъй като не получила медицинска помощ
своевременно и в пълен обем, посетила специалист по извънболнична помощ. След
преглед била установена палпаторна болезненост и „увреждания на брахиалния
плексус”, при което – изписана терапия. Състоянието й продължило да се влошава,
не могла да движи ръката си, поради което била хоспитализирана по спешност в
МБАЛ „Централ хоспитал” ООД, гр. Пловдив. Установени били усложнения, а след
изследване - че по време на извършената операция бил засегнат и увреден ляв
брахиален плексус. След изписването, била приета във ВМА – Пловдив на
25.11.2016 г., където провела множество физиотерапевтични и рехабилитационни
процедури. При пореден преглед на 05.12.2016 г. било посочено, че движението на
ръката все още не е възстановено и следва да се проведат нови курсове на
терапия. Лечението продължило месеци наред, с установени към 06.06.2017 г.
отслабени рефлекси на лява ръка и непостоянна слабост. Била неработоспособна за
период от 106 дни, през който не могла да извършва никаква дейност, тъй като
работела предимно с компютър, както и адекватно да се грижи за малките си деца.
Нуждаела се от помощ за елементарни ежедневни дейности, не можела да шофира, да
води децата на градина, трябвало да се пази в студеното време и да не излиза.
Тези събития се отразили тежко на психическото и емоционалното й състояние.
Твърди, че при изпълнение на задълженията по
облигационната връзка, ответникът – ФЛ, респ. – дружеството, чрез негов
служител, извършили деликт, с нанасяне на вреди при нарушаване на нормативно
установено поведение при операцията. Били нарушени медицински стандарти и
правила за добрите медицински практики. Предоставена била некачествена мед.
помощ в противоречие на чл. 79 ЗЗ, несвоевременна и недостатъчна, в разрез с
изискването на чл. 81, ал.2, т.1 ЗЗ. Операцията била извършена от несъответен
на стандарта екип, а ищцата не била надлежно информирана за всички възможни
усложнения. Подписаните информирани съгласия не отговаряли на изискванията на
ЗЗдр. Причиненото усложнение било пряко свързано с некачественото изпълнение на
хирургичната интервенция.
Ищцата претърпяла неимуществени вреди - болки,
страдания и неудобства, за чието репариране ответниците следвало да понесат
солидарна отговорност. Моли се за осъждането им да платят обезщетение от 10 000
лева, ведно със законната лихва от датата на деликта - 15.11.2016 г. до
окончателното погасяване. Претендират се разноски.
В срока по чл. 131 ГПК са постъпили отговори
от ответниците, с които оспорват исковете по основание и размер. Твърдят ищцата
да е подробно информирана за начина на извършване на операцията и възможните
рискове. Преди осъществяването й били изискани и обсъдени всички мед.
документи. Операцията протекла гладко, без усложнения, с отличен резултат.
Предвид оплакването на следващия ден, била насочена за консултация и лечение
при лекар – невролог. Усещането за слабост в лявата ръка не било в причинна
връзка с интервенцията. Ответникът Т. предписал адекватна терапия. До третия
месец след операцията, лично извършвал прегледи, следейки развитието на състоянието
й, като не констатирал усложнения.
Липсвало противоправно поведение, което да е
извършено виновно. Принципите на добрата мед. практика и всички законови
изисквания били спазени. Техниката, която била използвана за поставяне на
имплантите, изключвала възможността за засягане на брахиалния плексус, т.к. се
намирал на място, по – високо от оперативното действие. Липсвала причинна
връзка между интервенцията и вредата. Видно от епикризите, ищцата страдала от
болки във врата и схващания в раменната част още преди естетичната процедура.
Поради изложеното се моли за отхвърляне на исковете. Претендират се разноски.
С Определение № 13296/19.12.2018 г. /л.126/,
на страната на ответника А.Т., като трето лице помагач е конституиран ЗАД
„Алианц България”, ЕИК ********* /застраховател по договор за застраховка,
съобразно полица № 13130162180000009/.
В предоставения срок е постъпило становище, с
което оспорва претенциите. Не била допусната лекарска грешка, а състоянието
било резултат от предишни увреждания на ищцата. Не оспорва наличието на
застрахователно правоотношение, но възразява, че действията на застрахования не
представляват покрит риск по полицата, съгл. т.3.1.3., предвид извършената мед.
услуга по пластична хирургия. Размерът на главния иск бил силно завишен.
Претендират се разноски.
Съдът,
като прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение и по реда на
чл. 235, ал. 2, вр. с чл. 12 ГПК, обсъди възраженията, доводите и исканията на
страните, намира за установено от фактическа и правна страна следното:
По исковете по чл. 45 и чл. 49, вр. с чл. 53 ЗЗД:
В тежест на ищцата е да докаже, че Медицинският център има
качеството на възложител по смисъла на чл. 49 ЗЗД по отношение на отв. Т.,
който заедно с екип е извършил твърдяната операция; че е налице противоправно
деяние – допусната лекарска грешка при осъществяването й, засегнала по
негативен начин функционалността на лявата ръка, изразяваща се в
действие/бездействие на медицинския специалист, който е предоставил
недостатъчна и некачествена мед. помощ, в резултат от които са причинени
усложненията; претърпени неимуществени вреди - болки, страдания, психически и
емоционален дискомфорт; пряка и непосредствена причинна връзка между деянието и
вредите, а също и размера на претендираното обезщетение.
В тежест на ответниците е да проведат насрещно
доказване, както и да установят всички твърдения и възражения в отговорите,
включително, че оказаната медицинска помощ и извършена интервенция съответстват
на медицинските наука, стандарти и практика; че усложненията се дължат на други
фактори /предишни заболявания и увреди/. При установяване на всички елементи от
фактическия състав на претенциите, следва да докажат погасяване.
Третото лице – помагач - следва да докаже
своите възражения.
При така разпределената доказателствена
тежест, съдът счита предявените главни искове за неоснователни по следните
съображения:
На основание чл. 153, вр. с чл. 146, ал.1, т.3
и т.4 ГПК, като безспорни и ненуждаещи се от доказване са отделени
обстоятелствата, че: на 15.11.2016 г. ищцата постъпила за извършване на
твърдяната медицинска интервенция, като била оперирана от отв. Т. и негов екип,
с постигнат резултат; било налице договорно отношение с Медицинския център,
представляван от у. Т., който работел като л., специалист по п. – в. х.; между
Т. и ЗАД „Алианц България” е налице валиден договор за застраховка
„Професионална отговорност на лица, упражняващи медицинска професия”, съгласно
полица № 13130162180000009, действаща в периода, за който се претендира
обезщетение от ищцата /вж. Определение по чл. 140 ГПК № 5634/ 22.05.2019 г. –
л. 136-138/.
Съдът приема тези факти
за доказани, вкл. като ги съпостави с приетите по делото писмени доказателства.
По делото няма спор, че
на 30.09.2016 г. ищцата е посетила „Медицински център – д-р А.Т.” ЕООД, където
след извършен преглед ответникът Т. насрочил дата за операция за уголемяване на
бюста, както и, че на 26.10.2016 г. и на 11.11.2016 г. ищцата заплатила сумата
от общо 6900 лева за операцията на „Медицински център – д-р А.Т.” ЕООД, за което
били издадени два броя фактури от същите дати /л. 64/.
Не се спори също и от
приетите писмени доказателства – епикриза /л. 242/ и оперативен протокол /л.
52/, се установява, че ищцата е постъпила в МЦ „Полимед“ АД на 15.11.2016 г.,
като през същия ден е била оперирана от екип в състав: оператор – ответника д-р
А.Т., а. – д-р Х.Х. /разпитан като свидетел по делото/ и инструментатор – Б. М.
Съобразно договор за
доболнична медицинска помощ от 01.03.2016 г. /л. 66/ „Медицински център – д-р А.Т.” ЕООД – като възложител,
възлага на Медицински център „Полимед“ АД – като изпълнител, да оказва
медицински услуги и здравни грижи на пациенти на възложителя, на които е
извършена еднодневна пластична хирургия. Посочено е, че същата се извършва от
медицински специалисти на възложителя /лекари, мед. сестри и санитари/ в
предоставена за ползване хирургична зала и инструментариум на изпълнителя,
както и, че еднодневната пластична хирургия се изпълнява изцяло от името и за
сметка на възложителя.
Във връзка с извършената
хирургическа интервенция е представена следната мед. документация – лист за
предоперативна анестезиологична консултация и преценка /л. 11-14/ със
заключение – без противопоказания за операция и анестезия, в който документ се
съдържа и информирано съгласие на ищцата да бъде оперирана с регионална или
обща анестезия; предоперативна епикриза /л. 15/, съобразно която на ищцата са
направени изследвания /ПКК, биохимия, кръвосъсирване, ЕКГ и консултация с
кардиолог/, като е отбелязано, че всички показатели са в нормални стойности,
със заключение – може да бъде оперирана; два бр. лист за периоперативно
проследяване на пациента /л. 16; 42/; история на заболяването /л. 35-40; 47/;
анестезиологичен лист /л. 41/л. 243/, както и резултати от извършени мед.
изследвания преди операцията /л. 43-46/.
При постъпването си,
освен информирано съгласие за въвеждане в анестезия, ищцата е подписала и още
две такива относно самата оперативна интервенция /л. 48-51/. В „информирано
съгласие 1“ /л. 48-49/, е посочено, че предстоящата процедура представлява
увеличаване на гърди със силиконови импланти “motiva ergonomix full 295cc”,
поставени чрез аксиларен достъп: подмускулно, като се съдържа декларация от
страна на л. л. – д-р Т., относно това, че е обяснил на ищцата какво включва
процедурата, ползи и възможни рискове от алтернативни процедури, с посочени
често наблюдавани рискове, възможни усложнения; съдържа се и съгласие от страна
на ищцата с описаната процедура, в което е посочено, че са й разяснени
възможните рискове, както и, че са обсъдени приблизителният срок на
възстановяване и интервалът, след който ще може да се върне на работа, като
няма гаранция кога ще може да започне отново обичайните си дейности. С
подписване на „декларация за информирано съгласие на пациента“ /л. 50-51/, ищцата
се е съгласила да й бъдат извършени всички необходими изследвания и процедури,
като е декларирала, че е запозната с рисковете от тях; че са й обяснени
възможните усложнения по време и след операцията /в т.ч. риск от загуба на
орган или неговата функция/; че й е предоставена възможност да задава въпроси.
Документът е подписан и от д-р Т., като е посочено, че ищцата е запозната с
рисковете от операцията и нейните варианти, възможните усложнения, като е
съгласна да постъпи в болница и да проведе посочената операция и свързаните с
нея процедури.
От представения към ИЗ
лист, съдържащ наблюдение на болния /л. 40/, се установява, че в деня след
операцията – 16.11.2016 г., поради оплакване от страна на ищцата за
невъзможност да вдига лява ръка /отвеждане/, същата е насочена да се консултира
с невролог. Представен е амбулаторен лист /л. 34/, от който е видно, че на
същата дата в 09:10 ч. ищцата е прегледана от д-р В. Ц. – н. към МЦ „Полимед“
АД, като според снетата анамнеза ищцата се оплаква от болки с изтръпване на
двете ръце, слабост в лявата ръка след проведена операция за уголемяване на
бюст. Поставената диагноза е „увреждания на брахиалния плексус“, при извършено
изследване „ЕМГ на горни крайници“, като е изписана съответна терапия и даден
съвет за дом. режим. Съобразно приетата епикриза /л. 242/, издадена от МЦ
„Полимед“ АД, отделение „Обща хирургия“, ищцата е изписана на 16.11.2016 г. в
10:00 ч.
По делото е представена и
мед. документация, касаеща последващи прегледи и хоспитализации на ищцата. От
епикриза /л. 31/, издадена от МБАЛ „Централ Хоспитал“ ООД, неврологично
отделение, се установява, че е постъпила по спешност на 17.11.2016 г. и е
изписана на 22.11.2016 г. с диагноза „увреждане на брахиален плексус вляво“, с
посочена терапия за дома и препоръки да бъде насочена към отделение по
физикална медицина за подходящо физиотерапевтично лечение, като са приложени и
резултати от извършено на 18.11.2016 г. изследване „ЕМГ“ /л. 32/. От
представените епикризи /л. 26; л. 30/, издадени от отделение по физикална и
рехабилитационна медицина към ВМА Пловдив, се установява, че е била
хоспитализирана в периода 25.11.2016 г. – 02.12.2016 г. и в периода 25.01.2017
г. – 01.02.2017 г., с посочена диагноза и в двете епикризи – „лечение,
включващо други видове рехабилитационни процедури; увреждане на брахиалния
плексус“. Приложени са и амбулаторни листове /л. 29; л. 27; л. 25/ за извършени
прегледи съответно на 05.12.2016 г., 09.01.2017 г. и 06.06.2017 г.
Прието е и здравното
досие на ищцата, съхранявано от личния й лекар /л.178-224/, съдържащо
издадените в периода 04.08.2010 г. – 05.04.2019 г. амбулаторни листове. Такова
е прието в цялост от архива на РЗОК – Пловдив, съдържащо данни за ползваната от
ищцата медицинска помощ в периода 2009 г. – 2019 г. /л.245-464/.
В хода на процеса са
събрани гласни доказателствени средства.
Разпитан като свидетел,
а., участвал в операцията – д-р Х.Х., заявява, че интервенцията е преминала
обичайно и спокойно, без проблеми. Посочва, че е участвал заедно с
анестезиологичната сестра, с която работи в екип. Работа на анестезиолога била
да събуди пациентката и да я наблюдава до състояние, което е безопасно за
нейното здраве, т.к. тези операции се правели с обща анестезия. След събуждане
пациентката възстановила всички основни жизнени функции и рефлекси, при което
била изведена в стая и поета от персонална сестра. За слабостта, която
пациентката изпитвала в двете ръце, разбрал на следващия ден – д-р Т. му
споделил, че пациентката му е казала, че няма сила и чувствителност в ръцете.
След известен период разбрал, че тези оплаквания напълно са отзвучали.
Оперативният екип,
присъствал на операцията, се състоял от – д-р Т., сестра, която инструментира,
операционен санитар и от другата страна – анестезиолог и анестезиологична
сестра. Разяснява, че при тези операции пациентът лежи по гръб, с две ръце,
отведени встрани на около 90º, като същият се поставя в такова положение
преди въвеждането в анестезия, за да му бъде удобно и да не усеща притеснения. Под
лактите и под главата се поставяли подплънки – такива били сложени и на
пациентката, която споделила, че се чувства удобно. При тази операция не се
налагало никакво движение и разместване на пациента. От 2010 г. участвал в
около 2/3 от операциите, извършени в болницата, като в някои от тях имало и
асистент, който асистирал на д-р Т., като уточнява, че за извършване на самата
интервенция не се налага такъв. Мястото на оператора било отстрани на
пациентката. Операцията протекла гладко, не било възможно да се забележи
потрепване или мърдане на пациентката, т.к. се използвали мускулни релаксанти.
Допълва, според
собствените си знания, че, ако е бил засегнат „плексус брахиалис“, който
представлявал нервносплетение, инервиращо горния крайник - започващо над ключицата
и свършващо под мишницата, е щяло да има проблеми с движението на ръцете. След
събуждането и извеждането от анестезия обаче не били забелязани такива, нищо не
направило впечатление. Ако имало директно увреждане на брахиалиса, пациентката
нямало да може да си държи ръката до тялото, щяла да пада надолу от земното
притегляне. Свидетелят не бил запознат със стандарта по пластична хирургия и не
може да каже дали е спазен, но този по отношение на анестезията – бил спазен.
Разяснява, че по време на операция анестезиологът стои зад пациента, откъм
главата, като винаги има механична преграда между него и оперативното поле, но,
ако нещо се налага или го притеснява – може да мине от страната на хирурга. За
конкретния случай заявява, че не се е налагало.
Потвърждава, че той е
подписал представения по делото лист за предоперативна анестезиологична
консултация и преценка. Уточнява, че в анестезиологичния лист се описва
състоянието на пациентката относно липсата на оплаквания след събуждане и
наличието на възстановени рефлекси, както било в случая. Той попълнил
анестезиологичния лист, с посочени неговото име, на оператора и
анестезиологичната сестра. Подробно разяснява как се процедира при извеждане на
пациентите от оперативната зала, като уточнява, че това се случва винаги след
като се констатира наличието на мускулен тонус и пациентът може да изпълнява
команди, свързани с движение на крайниците.
Св. Л. К. /без родство и
служебна ангажираност/, заявява, че същата познава д-р Т. от 2015 г. - той бил
лекарят, който й направил операция. Тя работи като п. в б. в гр. Пазарджик и
като у. на такава в гр. Пловдив. Разяснява, че това е „хипербарна терапия“ или
лекуване с кислород – поддържаща терапия за множество заболявания, която
спомага за възстановяване на клетките. При нейната операция д-р Т. я
предупредил, че интервенцията е доста сложна и трудна и може да има усложнения.
Тогава му разказала за хипербарната терапия, като той бил действително
изненадан колко лесно се е справила тя със заздравяването и възможните усложнения след операцията. Още
веднъж му обяснила за терапията, когато той й се обадил, обяснил за проблема с
ищцата и попитал дали може да свърши работа. Свидетелката се консултирала с
техния лекар, който обяснил, че това е едно от нещата, които биха помогнали за
подобен проблем. Допълва, че барокамерата е център, който не е свързан към
определена болница, но се правят консултации с лекари, като стойността на
лечението зависела от пациента и неговата необходимост. Посочва, че на д-р Т.
предложила безплатно 40 барокамери за неговата пациентка, но 1-2 седмици след
техния разговор – той й казал, че пациентката се отказва.
По делото са приобщени и
гласни доказателствени средства, чрез разпита на двама свидетели на ищцата. Св.
Б.А. /без родство и служебна ангажираност/, заявява, че познава ищцата от 2016
г. Двете планирали да започнат собствен бизнес в сферата на образованието, но
след операцията за поставяне на импланти през м. ноември 2016 г. ищцата не се
чувствала добре – не си чувствала лявата ръка и не може да я движи от рамото
надолу. Според нея, този физически недъг оказал голямо психическо влияние на
ищцата, което било причина двете да прекратят реализирането на плануваното
бизнес начинание.
Св. М. К. /без родство и
служебна ангажираност/, посочва, че с ищцата и с. й са приятелски семейства,
като се виждали веднъж – два пъти седмично. Бил запознат с операцията за
уголемяване на бюста, както и с възникналия проблем с лявата ръка – възприел,
че ищцата не може да движи ръката си, поради което се налагало съпругът й да
върши всичко по домакинството и по грижите за децата. Не си спомня ръката й да
е била превързана или с шина, като това състояние продължило около 2-3 месеца,
след което имало подобрение – ходела на процедури и терапии. Въпреки това била
притеснена дали ще й помогнат да се възстанови. Преди операцията ищцата се
занимавала с изпращане на студенти в университети в чужбина – работата й била
свързана основно с компютър. Имала желание за частен бизнес, но свидетелят не
бил запознат с подробностите.
Съдът кредитира
показанията на разпитаните свидетели, тъй като са последователни, ясни и
непротиворечиви.
По
делото е прието заключение на колективна комплексна СМЕ, извършена от вещи лица
със специалности – невролог и пластичен хирург. След подробен анализ на
относими доказателства и извършен преглед на ищцата, експертите са
констатирали, че към 23.12.2020 г. не се установяват никакви клинични данни за
настоящо или значими клинични белези за последици от предходно неврологично
страдание с обективна симптоматика за загуба на моторна функция или затруднения
в обичайните дейности от ежедневието. Поради асиметричността на патологичните
прояви от анамнезата, което било очевидно и от документалните данни и
установена асиметрия при палпаторното обследване на костно-мускулните
структури, надлежащи над нормалното анатомично разположение на брахиалните
плексуси, за целите на експертизата е извършено допълнително изследване – МРТ
/магнитно-резонансна томография/ на структурите на ляв брахиален плексус и
костно-мускулните структури, формиращи канала на плексуса.
Посочени
са част от данните от официалното разчитане на МРТ, като е изложено
аргументирано становище за откритите находки при прегледа на образите от
изследването, извършени от ВЛ, според което е налице механичен ефект върху
миелона от описаните и в разчитането дискови промени, което се разминава с
направената там констатация „шиен миелон с нормални форма, размери …“.
Констатирано
е, че при ищцата е настъпила сетивна двустранна, много по-изразена в ляво
симптоматика и ограничение на ляв горен крайник, непосредствено след
оперативната намеса. От анализа на мед. документация, касаеща извършени
последващи операцията прегледи и изследвания, е установено, че в конкретния
случай се касае за увреда на структури, формиращи част от брахиалния плексус,
но намиращи се в непосредствена близост до прешленните структури /ниво на
шията/, а за средната и долната част на плексуса /под ключицата и под нея до
мишничната ямка/, както и формираните от него периферни нерви /по самия горен
крайник/, като е посочено, че категорично не може да се коментира увреда.
Подробно е аргументирано каква е причината за мултиплицирането на тази диагноза
в по-голямата част от мед. документация.
Съобразно
горното е направен извод, че нивото на увреда на нервните структури е прекалено
отдалечено в пространството от оперативното поле, при което било невъзможно
намесата да е причина за непосредствено настъпилата симптоматика. В тази връзка
е дадено становище, че принудителната поза на главата на пациента при
интубационна анестезия, както и необходимостта от отдалечаване на
мишниците/ръцете от тялото за осигуряване на необходимия достъп при извършения
тип оперативна намеса, при подлежащата структурна патология на шийните
междупрешленни структури, е реализирала механизма на травматичната увреда
поради опън на коренчевите структури и рестриктираните по обем пространствени
компенсаторни способности за подвижност на миелона в лявата част на спиналния
канал на съответните нива. Пояснено е, че при липса на структурна патология
/здрав индивид, без дегенеративни промени в шиен отдел/, подобна провокация –
принудителна поза във врата и отвеждане на ръцете за срока на оперативната
намеса, потенциално би причинила само последици с болков синдром в шията и
възможни минимални сетивни прояви, но без функционален дефицит за
крайниците.
Изложено е, че интервенцията /аугментационна
мамопластика/ представлява трайно уголемяване на гърдите, чрез поставяне на
силиконови импланти, които биват два вида – с анатомична и с кръгла форма.
Възможните варианти за разположение на имплантите били два – под жлезата
/субгландуларно/, т.е. над пекторалния мускул и под жлезната тъкан или под
мускулите на съответната гърда /субмускуларно/, т.е. под пекторалния мускул и
млечната жлеза. Спрямо мястото на направения разрез били възможни три начина за
поставяне и хирургически достъп – аксиларен достъп /под мишницата, като е
посочено, че се използва по-рядко, основно при поставяне на кръгли импланти/;
периареоларен достъп /чрез разрез в долната част на ареолата, на границата на
тъмната със светлата част/ и инфрамамарен достъп /чрез разрез в гънката под
гърдата, като е посочено, че се използва най-често, т.к. осигурява най-добър
план за работа на хирурга/.
Разяснено
е, че увреждането на брахиалния плексус
включва разнообразие от медицински състояния, при които вследствие различни
причини и механизми настъпва морфологична/структурна
увреда или функционална
такава на всички или част от нервните структури от ниво след напускане на нервните коренчета от интервертебралните отвори от С5 до С8/Тх1 в
близост до гръбначния стълб и формиране на спиналните нерви, през средната част на преразпределение или
„преплитане“ или „смесване“ на влакна от различните спинални нерви /С5 до Тх1/ и формиране на началото на периферните нерви на ръката.
Анатомично/структурно в зависимост от обема на увреда можело да
съществува тотална или частична увреда,
съответно от ниво на отдалеченост от гръбначния стълб в посока към рамото –
проксимална, средна и дистална част/увреда
или спрямо увреда на различните
нива на спиналните коренчета/нерви – горна, средна и долна част/увреда.
В
конкретния случай било възможно
да се обсъжда само функционална/ вторична увреда на горната проксимална част на плексуса /в близост до гръбначния стълб, високо по средата на шията като ниво/, като
при приложената оперативна техника
нямало реална възможност за
директно въздействие върху тази част на
плексуса. Допълнено е, че най-близко до оперативното поле била долната дистална
част на плексуса, разположена от
страната на мишницата, докато оперативната
намеса била откъм гръдната клетка
в аксиларната ямка и реално също нямало
шанс за пряко въздействие.
Според
заключението на експертите единственият
механизъм на увреда на плексуса, възможен за обсъждане в конкретния
случай, е индиректен или вторичен – вследствие на притискане, разтежение, възпаление, оток или
нарушено кръвоснабдяване, което можело
да се свърже причинно само с подготовката
за оперативната намеса, а именно
– принудително положение на главата и шията за осъществяване на интубационна
анестезия и отвеждането/отдалечаването
и издърпването на ръцете встрани от гръдната клетка, за да се открие
достатъчен достъп до оперативното поле.
Посочено
е, че не са установени данни за предхождаща операцията увреда на брахиалния
плексус – налице били неустойчиви в мед. документация, но твърде специфични
данни за предхождащи рецидивиращи болкови синдроми в шиен отдел. След
оперативната намеса можело да се обсъжда само радикулопатия на нива С4 /не
участва във формирането на брахиалния плексус/, С5 и С6, като имало достатъчно
доказателства, че са били налице двустранни сетивни радикулерни прояви, ведно с
вертебрален синдром с палпаторна и провокирана болка. На база резултатите от
приложеното по делото ЕМГ изследване, наличието на двустранна сетивна
симптоматика и данните от МРТ категорично можело да се заключи, че става въпрос
за увреда на нервните коренчета, а не на спиналните нерви първично.
При
ищцата имало индиректни инструментални данни от ЕМГ изследването за
демиелинизиращ тип увреда на влакната, участващи във формирането на н.
аксиларис и мускулокутанеус вляво, което е посочено, че корелира с
документираните клинични данни за паретични прояви в рамото и лакътя –
невъзможно отвеждане/повдигане на ръката от тялото и флексия/свиване в
лакътната става. Липсата на движения в рамото и лакътя практически се свързвало
с тотална функционална инвалидизация за ръката, въпреки че били налице
достатъчно данни за запазена сила и двигателна функция на крайните части –
китка, длан, пръсти и фини движения. Посочено е, че ускоряване на
възстановяването на функционалния дефицит и профилактика на вторични усложнения
се постигат чрез употреба на противовъзпалителни, витаминни препарати,
антихолинестеразни медикаменти и физиотерапевтични процедури, което при ищцата
било осъществявано в пълен обем.
При
прегледа й вещите лица установили запазена в пълен обем функционалност на
крайниците, активна мускулна сила във всички стави, запазени сухожилни рефлекси
и едва доловими белези от оперативната интервенция в двете мишнични ямки.
От
проведеното образно изследване – МРТ, се верифицирали дегенеративни промени на
прешленните структури в шиен отдел, с вид на хронично прогресиращи или такива с
давност и абнормни по обем спрямо наблюдаваните обичайно за възрастта, които
при липса на провокация не се свързвали с реална проява на заболяване и не било
възможно да бъдат открити с методите на клиничната медицина. Същите обаче се
свързвали с относително по-висок риск от поява на болкови и радикулерни
синдроми на увреда при механична или възпалителна провокация.
Експертите
са дали становище, че самата методика на операцията не допуска възможност за
пряка увреда на брахиалния плексус от самите оперативни действия. Симптомите, отнасящи
се до дисфункция на коренчеви структури, участващи във формирането на
брахиалния плексус, се изявили след оперативната намеса и били свързани с
фактори от подготовката и позата на пациента за такъв тип намеса, но били
възможни за настъпване само и единствено поради подлежащи дегенеративни
изменения в шиен отдел на гръбначния стълб на ищцата. Уточнено е, че
последното, като водещ фактор за настъпване на постоперативните оплаквания, не
е визирано пряко или косвено в нито едно оплакване за предходни страдания от
страна на ищцата или в наличната мед. документация преди оперативната намеса.
Дегенеративната патология на шийния отдел на гръбначния стълб при ищцата била
доказана след аналитичен подход – ретроспективно на събитията за целите на
експертизата. Такива промени в прешленните структури най-често оставали
асимптомни и се проявявали при случайно съвпадение на фактори, пряко или
косвено намаляващи компенсаторните възможности на организма към механизмите за
възможна увреда. В тази връзка е посочено, че настъпилата патологична
симптоматика при ищцата постоперативно се явява темпорално свързано усложнение
спрямо намесата, но не и в пряка причинно-следствена връзка със същата.
Пояснено е, че условията, явяващи се първопричина, са били неизвестни, като липсвало
основание да се счита, че са били дори предполагаеми, поради липса на данни за
косвена или специфична симптоматика за това преди планирането на оперативната
намеса. Допълва се, че няма основание да се предполага отклонение от добрата
клинична практика при операцията.
Експертите
аргументират, че преди настъпилата постоперативно симптоматика не са
документирани специфични оплаквания за увреждания на коренчетата на прешлени C5
и С6, като не са извършвани специфични изследвания, които да ги докажат или измерят
методологично. Относително и аналитично ретроспективно било сигурно наличието
на дегенеративна патология на шийните прешлени преди операцията като основна
пряка причина за настъпването на коренчева увреда при подходящи условия и
фактори и липсата на такива подходящи за изява съчетания от фактори преди
оперативната намеса.
По
делото е представено и официалното разчитане на проведеното МРТ изследване, със
заключение „МРТ данни за парамедианна левостранна дискова екструзия на ниво
С4-С5. Медианна дискова екструзия С5-С6. Дискова протрузия С3-С4.
Унковертебрална артроза“.
В
устния си доклад пред съда, ВЛ детайлизират становището си, като относно
резултатите от проведеното доп. изследване поясняват, че формата и размерите на
миелона са нормални по референтни граници, но се вижда ясна асиметрия между
лявата и дясната половина на гръбначния мозък /шийния миелон/ - лявата половина
е притисната от промените в междупрешленните дискове и поне милиметър по-малка
в напречен размер, отколкото дясната. Това давало обяснение защо симптомите са
се проявили само вляво, а не двустранно. Сочи се, че на ищцата е приложен
аксиларен достъп за поставяне на импланти, като подробно се разяснява каква е
позицията на тялото при този тип оперативна намеса, както и каква е разликата в
положението на ръцете при другите два метода, където ръката, на която е
поставен периферният венозен източник, е отведена встрани, а другата ръка се
намира покрай тялото, като е стерилно покрита и няма достъп до мишницата.
Разяснено е, че принципно по време на първия преглед между лекар и пациент се
обсъжда по какъв начин да бъдат поставени имплантите. Поддържа се становище, че
спрямо критериите, заложени в медицинските стандарти, няма отклонение от
добрите лекарски практики.
Заключението
на допуснатата колективна комплексна СМЕ, извършена от вещи лица със
специалности – невролог и пластичен хирург, е оспорено от страна на ищцата в
частите относно: констатираните дегенеративни промени, с които се обосновава
настъпилото усложнение, както и относно становището, че в конкретния случай от
данните по делото няма основание да се приеме, че е налице противоправно
поведение от страна на ответника – д-р А.Т., вкл. с нарушения на добрите
медицински практики.
В
тази връзка е прието заключение на колективна комплексна СМЕ, извършена от вещи
лица със специалности – образна диагностика и неврология, в което е разяснено,
че в практиката често се налага образните изследвания да се проследят от
специалиста, назначил изследването, поради риск от пропускане на търсена
патология, при наличие на клинични данни. Посочено е, че при придобиване на
специалност по нервни болести се изучават невроизобразяващи методи, сред които
е и магнитно-резонансната томография. Цитирана е точка 2.2 от Медицински
стандарт „Нервни болести“, съобразно която преценката на необходимостта от
използване на високоспециализирани изследвания, сред които са образните, и
интерпретацията на получените резултати са част от основните
диагностично-лечебни дейности в областта на неврологията. Съобразно горното е
направен извод, че специалистът по нервни болести може да интерпретира
получения резултат с допълнението, че интерпретацията на образите при
високоспециализираните образни изследвания се провежда от специалистите по
образна диагностика, а корелацията на находките с клиничните, лабораторните и
инструменталните данни – от специалист по нервни болести.
Изложено
е становище, че в конкретния случай интерпретациите, залегнали в предходното
заключение и в официалните разчети на МРТ изследването, не се противопоставят,
а частично се допълват. Налице била дискова патология
на нива С4-5 и С5-6 с намален кранио-каудален размер и понижен сигнал в Т2
измерванията на диска; в сегмента С4-5 е установена медианна и парамедианна
вляво дискова протрузия, която в комбинация с ръбни остеофити от дорзалните
контури на кореспондиращите субдискални ламели, както и задебеляване на
дорзалния надлъжен лигамент, довела до компресия върху дуралния сак и миелона в
ляво, като е посочено, че не личат изменения в миелона, суспектни за
миелопатия. Установена е начална централна и левостранна рецесуална стеноза в
същия сегмент. В сегмента С5-6 е посочено, че е установена медианна и
двустранна парамедианна дискова протрузия, която в комбинация с ръбни остеофити
от дорзалните контури на кореспондиращите субдискални ламели, както и
задебеляване на дорзалния надлъжен лигамент, води до компресия върху дуралния
сак, като също е посочено, че не личат изменения в миелона, суспектни за
миелопатия. Установена е начална централна стеноза на същото ниво. Не са
установени изменения по хода на брахиалните плексуси двустранно.
Експертите са дали становище, че не
може да се каже със сигурност каква е давността на открития проблем, като са
направили предположение, че същият вероятно е съществувал към момента на
операцията /част от дегенеративно заболяване, протичащо с години/.
Посочени са различни причини за
появата на пареза, както и рисковата група за развитие на дискова патология на
шийните прешлени, включваща и хора, които работят дълго време на компютър.
Допълнено е, че има няколко условия за засягане на периферните нерви –
притискане на коренчето на нерва, съпътствано с исхемия /намалено
кръвообращение/ и асептично възпаление с оток, засягане на нерва от токсични
/вътрешни и външни/ продукти пряко, засягане от автоантитела и засягане с
прекъсване вследствие на травма, като прекъсването може да бъде частично и
цялостно.
В устния си доклад пред
съда, експертите поясняват становището си, като относно проведеното МРТ
изследване посочват, че не е налице директен конфликт между разчитането,
направено от образния диагностик и интерпретацията на невролога по първата
експертиза. Интерпретацията, която се счита за правилна, е посочена в
представеното писмено заключение, като се разяснява, че има изменение на две
нива от шийния отдел на гръбнака С4-5 и С5-6, както и, че промените са т.нар.
„дегенерация на диска“, който е с по-ниска височина, а в допълнение имало и
шипове от задните контури на прешлените на тези нива, които водели до компресия
/притискане/ на обвивката на гръбначния мозък, без да се виждат изменения по
самия гръбначен мозък /миелон/, като на ниво С4-5 промените били предимно
вляво. Уточнява се, че дегенерацията е продължителен процес и не може да се
каже точно кога е започнала, ако няма предходни образи, с които да се направи
сравнение, както е в настоящия случай. Като провокиращи моменти се посочват
автоимунни заболявания, травми, компресия с исхемия, простуда. Като провокиращ
момент се разглежда и самата операция, като се обяснява, че при този вид
манипулация ръката е в принудителна поза, съответно има тракция и движение на
нерва и в този момент нервът може да се притисне към ръбен остеофит /шип/. Дава
се предположение, че провокиращият момент на симптоматиката може да бъде и
съвкупност от фактори, налични при оперативната намеса – температурата в
операционната от 22-24 градуса, където пациентът е гол, като се обяснява, че
това може да доведе до асептично възпаление, което от своя страна – до
възпаление на обвивката на нерва и до двигателен дефицит, какъвто е имала
ищцата. Заявява се категорично становище, че самата операция не е довела до
увредата, като се посочва, че провокиращ момент за симптоматиката може да е
била позата на пациента по време на извършването й. Допълва се, че в този случай
няма мерки, които да бъдат взети, за да се предотврати подобен тип увреждане,
освен неизвършване на самата оперативна интервенция, док. ако ръцете са в друга
позиция, операцията няма да може да бъде извършена.
Съдът кредитира и двете заключения
на експертите като компетентно, подробно и безпристрастно изготвени. Относно
стореното от ищцата оспорване на интерпретацията на образите по проведеното МРТ
изследване, направена от ВЛ по първата ККСМЕ, със заключението по допуснатата
последваща такава, неоспорено от страните, се установи, че специалистът по
нервни болести може да интерпретира получения резултат от изследването с
допълнението, че интерпретацията на високоспециализираните образни изследвания
се провежда от специалистите по образна диагностика, а корелацията на находките
с клиничните, лабораторните и инструменталните данни – от специалист по нервни
болести, както всъщност това е сторено с първата ККСМЕ, поради което ВЛ е
достигнало до аргументираните от него изводи. Също така – не се установи и така
направената интерпретация да е в противоречие с тази от официалното разчитане,
като със заключението на последващата ККСМЕ се доказва, че действително,
съобразно образното изследване, проведено за целите на първата експертиза,
ищцата има дегенеративен проблем, като в устния си доклад пред съда ВЛ със
специалност образна диагностика поясни, че има изменение на две нива от шийния
отдел на гръбнака на С4-5 и С5-6, както и, че на ниво С4-5 промените са
предимно вляво.
Относно направеното оспорване на
отговорите по първата експертиза, дадени с писменото заключение и в устния
доклад пред съда, в частта дали ответникът д-р Т. е действал съобразно
утвърдените медицински стандарти и добрата медицинска практика, съдът намира,
че експертите са отговорили на така поставените въпроси съобразно своите знания
и опит от медицинска гледна точка, поради което заключението и в тази част се
цени като компетентно изготвено. При разглеждане на твърдените от ищцата
нарушения на съответните правила, съдът ще изложи съображения дали намира
такива да са налице, при съобразяване на съответната нормативна уредба в тази
област.
При така установената по делото
фактическа обстановка се налагат следните правни изводи:
Разпоредбата на чл. 45 ЗЗД съдържа
по императивен начин общата забрана да не се вреди другиму. Нарушението й
поражда отговорност за причинителя да заплати обезщетение, което на основание
чл. 51, ал. 1 ЗЗД обхваща всички вреди, които са пряка и непосредствена
последица от увреждането. Съгласно чл.
49 ЗЗД, този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за
вредите, причинени от него при или по повод изпълнението й. Фактическият състав
на непозволеното
увреждане включва елементите – противоправно деяние
/действие, бездействие/ на лице, на което е възложена работа по трудов или друг
вид договор, причинена вреда при или по повод изпълнението на възложената
работа, вина, пряка и непосредствена причинна връзка между противоправното
поведение и причинения вредоносен резултат. Отговорността на възложителя по иска
с правно основание чл. 49 ЗЗД е безвиновна, гаранционно - обезпечителна и за
ангажирането й следва да се установи качеството му на субект, който е възложил
на прекия причинител на вредата извършването на работата по повод или във
връзка с която са настъпили вредите. При установяване на горните елементи,
възложителят и прекият причинител отговарят солидарно спрямо увредения.
Между страните не е
спорно и от представения документ от Столична „РЗИ“ /л. 467/ се установява, че
ответното дружество има качеството на възложител по смисъла на чл. 49 ЗЗД по
отношение на ответника – д-р А.Т., който се твърди да е нарушил нормативно
установеното поведение при извършване на операцията.
Съгласно разпоредбите на
чл.79 от Закона за здравето /ЗЗ/, медицинската помощ в Република България се
осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи
и технологии. Текстът на чл.80 ЗЗ предвижда, че качеството на медицинската
помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от
Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети
и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на
лекарите и лекарите по дентална медицина. Установените основни принципи на
правото на медицинска помощ в чл. 81, ал.2 ЗЗ са своевременност, достатъчност и
качество на медицинска помощ. Посочените разпоредби налагат извода, че
противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с
утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с
медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 ЗЛЗ и Правилата за
добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т.4 от ЗСОЛЛДМ,
с основните принципи на правото на медицинска помощ. За да се направи извод
налице ли е деликт при изпълнение на медицинска дейност, следва да се преценят
не само доказателствата за фактите какви действия са били предприети от страна
на мед. специалисти, но и дали те са отговаряли на дължимото съобразно
утвърдените медицински изисквания, респ. налице ли е и в какво се изразява
нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите
медицински практики /в т.см. Решение № 77 от 30.05.2017 г. на ВКС по гр. д. №
2956/2016 г., IV г. о., ГК/.
В конкретния случай се установи, че
на 15.11.2016 г. на ищцата е извършена операция за трайно уголемяване на бюста
/аугментационна мамопластика/, чрез поставяне на силиконови импланти в МЦ
„Полимед“ АД, с което отв. дружество – „Медицински център – д-р А.Т.” ЕООД, се
намира в договорно отношение за осъществяване на съвместна дейност, като мед.
интервенция е извършена от ответника – д-р А.Т..
От съвкупния анализ на двете ККСМЕ
категорично се установи, че при самото извършване на оперативните действия не
са налице противоправни действия/бездействия от страна на ответника д-р Т.,
които да са довели и/или да се намират в причинна връзка с настъпилото
усложнение, поради което твърденията на ищцата за некачествено изпълнение на
хирургичната интервенция от страна на оператора са несъстоятелни. Според експертите
и по двете експертизи, предвид временно настъпилото усложнение, не е възможно
оперативните действия на оператора да са причина за настъпилото усложнение. От
заключението по първата ККСМЕ, се доказва, че при приложената оперативна
техника няма реална възможност за директно въздействие върху тази част на
плексуса /отговор на въпрос 2 – л. 595/, като от разясненията при устния доклад
на ВЛ със специалност нервни болести се установи, че при оперативно засягане на
плексуса, ако е чрез оперативната техника, ще настъпи необратимо засягане на
структурите /л. 608 гръб/, каквото при ищцата не е налице, предвид пълното
възстановяване на всякаква функция в рамките на 6 месеца и липса на каквито й
да е остатъчни прояви години след това /л. 593/. В този смисъл е и категоричното
становище на ВЛ със специалност нервни болести по втората ККСМЕ, заявено при
устния доклад, че самата операция не е довела до увредата.
Като възможна причина за възникване
на усложненията, настъпили при ищцата, експертите и по двете експертизи сочат
позицията по време на операцията. В тази връзка, от показанията на
анестезиолога, участвал в мед. интервенция – д-р Х. /л. 229/, които
кореспондират с разясненията при устния доклад на ВЛ със специалност пластична
хирургия по първата ККСМЕ /л. 609/, се установи, че при приложения аксиларен
достъп на оперативна намеса, пациентът лежи по гръб, с две ръце, отведени
встрани на около 90º, а операторът е ситуиран отстрани на пациентката.
В случая, относно предоперативната
подготовка, свързана с позицията на тялото на ищцата, от показанията на св. Х.,
които съдът кредитира като непосредствени и обективни, се установява, че тя е
била приведена в това положение преди въвеждането в анестезия, като е
споделила, че се чувства удобно, при което самата операция е протекла нормално
и не е имало повод за разместване на пациентката, каквото по принцип не било и
необходимо при тези операции, както и, че не е имало потрепване или помръдване
от нейна страна. От изложеното, съдът приема, че не е налице противоправно действие/бездействие
на лекарския екип и в частност – на ответника д-р Т., при позициониране тялото
на ищцата за извършване на оперативната интервенция, както и по време на
същата, което евентуално да е било причина за настъпилото усложнение. Според
устния доклад на ВЛ със специалност нервни болести по първата ККСМЕ, някой
трябва съзнателно да е опънал лявата ръка или да е причинил травма, за да
настъпи подобен вид увреждане от самото позициониране на тялото /л. 606 гръб/,
но доказателствен материал в тази насока по делото не е събран, поради което за
обстоятелствата около позиционирането на тялото на ищцата съдът кредитира
изцяло показанията на св. Х., който пресъздава факти и обстоятелства, възприети
лично от него по време на самата операция. Доказателства за това пациентката да
е била неправилно позиционирана, да не са изпълнени конкретни задължения в
предоперативната подготовка, респ. да са налице несъответни условия в самата
операционна, не са ангажирани в процеса.
Дори да се приеме, че е възможно
усложнението да настъпи единствено от позицията на тялото при операцията /което
не е категорично установено, а евентуална хипотеза/, това не се дължи на
действия/бездействия на оператора и екипа, т.к. - по делото се установи, че
друга позиция на ръцете не е възможна, за да се осъществи предприетото и няма
мерки, които да бъдат взети, освен неизвършване на самата интервенция /ВЛ в
устен доклад/, която е извършена планирано и по желание на ищцата, която преди
това е подписала едно информирано съгласие за анестезията и две за самата
интервенция.
Информираното съгласие представлява
едностранно волеизявление с особено правно значение, т.к. с подписването му
рискът от предприетата медицинска интервенция се прехвърля от лекаря върху
пациента. Съгласно чл. 87, ал. 1 ЗЗ, медицинските дейности се осъществяват след
изразено информирано съгласие от пациента, което в случаите по чл. 89, ал. 1
ЗЗ, между които са хирургична интервенция и обща анестезия, какъвто е
настоящият, следва да бъде предоставено в писмена форма. Съгласно чл. 88, ал. 1
ЗЗ, на пациента следва да бъде предоставена информация относно диагнозата и
характера на заболяването; целите и естеството на лечението, разумните
алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; потенциалните рискове, свързани
с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и
нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; вероятността за
благоприятно повлияване, риска за здравето при
прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение. Посочената
информация следва да бъде предоставена своевременно и в подходящ обем и форма,
даващи възможност за свобода на избора на лечение – чл. 88, ал. 2 ЗЗ, като
съгл. приетото в Решение № 250 от
21.11.2012 г. на ВКС по гр. д. № 1504/2011 г., III г.о., ГК, изискването за
писмена форма е само за информираното
съгласие /изискването за информацията по чл. 88 от ЗЗ е да е своевременна и
в подходящ обем и форма/. Също така – съгл. 3.3.1.5.6.1. от Наредба № 6 от
24.08.2015 г. за утвърждаване на медицински стандарт „ПВЕХ“ /отм./, при
индикации за операция и вземане на решение за извършване на такава на пациента
се предоставя по разбираем начин писмена
и устна информация за предстоящата операция, за ползите и рисковете от нея,
както и евентуални усложнения, които биха могли да настъпят, и за
съществуващите алтернативи и след като получи необходимата информация,
пациентът изразява своето писмено съгласие за извършване на операция.
От приетите декларации за
информирано съгласие относно оперативната интервенция се установява, че същата
е била посочена по достъпен начин – „увеличаване на гърди“, като е бил
конкретизиран и достъпът, по който ще се осъществи. С подписване на
декларациите ищцата е заявила, че са й разяснени възможните рискове и
усложнения по време и след операцията; че е бил обсъден приблизителният срок на
възстановяване, както и, че няма гаранция кога ще може да започне отново
обичайните си дейности. Също така – установи се, че ищцата е била прегледана от
ответника д-р Т. на 30.09.2016 г., т.е. месец и половина преди интервенцията,
както и, че на 26.10.2016 г. и на 11.11.2016 г. същата е заплатила дължимата за
операцията сума на две вноски, които обстоятелства са основание да се приеме,
че ищцата е била запозната както с ползите, така и с рисковете от предстоящата оперативна
намеса още при първото й посещение при ответника. Съдът приема и, че с така
извършените плащания, съответно на 26.10.2016 г. и на 11.11.2016 г.,
установеният в правилата за добра практика на БАПРЕХ срок за размисъл е спазен,
док. ищцата е имала достатъчно време да направи своя информиран избор преди да
подпише представените й в писмен вид документи. Предвид изложеното, не се
споделят твърденията й, че не е била надлежно информирана за възможните
рискове, респ., че не било налице правнорелевантно информирано съгласие за
извършване на оперативната интервенция.
От двете заключения на ККСМЕ и проведеното за
целите на първата експертиза МРТ изследване, се установява, че към датата на
последното – 05.03.2021 г., ищцата има дегенеративни промени, които са част от
дегенеративно заболяване, протичащо с години. Действително експертите и по
двете експертизи не са категорични в становището си дали този проблем при
ищцата е съществувал към датата на операцията, док. не е налице такова образно
изследване към онзи момент, чрез което всъщност може да се установи наличието
му при асимптомно протичане на заболяването. Независимо от това, док. от
събрания доказателствен материал се установява с категоричност, че самата
оперативна интервенция не може да е и не е причина за настъпилото усложнение,
както и, че не са били налице особености в позиционирането, съответно в позицията на тялото преди и по време на интервенцията, не
може да се пренебрегне изложеното становище, че установените с изследването
дегенеративни промени вероятно са съществували преди/към датата на операцията.
Последното, въз основа подробния анализ на наличната по делото мед.
документация, се разглежда като единствената логична причина за оплакванията от
ВЛ по първата ККСМЕ, където е посочено, че прекалено пълната корелация между
клиничните находки за нивата на увреда, данните от ЕМГ за увреда на
коренчетата, произхождащи от същите нива и съвпадението с нивата на
структурните промени от проведения МРТ са против реална възможност за друго или
случайно съвпадение, насочващо към една и съща локализация на увредата,
установяваща се от всички тези различни по вид методика и специфичност
изследвания /л. 593/, с оглед на което не може да се направи извод за наличие
на причинна връзка между настъпилото усложнение, вследствие на което да са
търпени сочените неимуществени вреди от ищцата и поведението на лекарския екип
и в частност на ответника – д-р Т..
Относно твърдението на ищцата за
нарушение на медицинския стандарт по ПВЕХ, касаещо екипа, извършил интервенцията,
от приетите по делото писмени доказателства и св. показания на анестезиолога,
участвал в операцията, се установява, че действително екипът не е отговарял на
изискванията за осъществяване на оперативна дейност с голям обем и сложност.
Това нарушение обаче се явява ирелевантно за процеса и ФС на претенциите, т.к.
няма никакви доказателства осъществяването му да е довело по някакъв начин до
настъпилото усложнение и да е в причинна връзка с вредите. Увреждащо
действие/бездействие от страна на лекарския екип и в частност – на ответника
д-р Т., изразяващо се в неправилно изпълнение на оперативната интервенция,
вследствие на което на ищцата да са причинени вреди, според съда не са налице.
Напротив – от заключенията и на двете ККСМЕ безспорно се доказва, че
усложнението не се дължи на самите
оперативни действия. Също така – изразеното от медицинска гледна точка
становище на ВЛ по първата ККСМЕ със специалност пластична хирургия е, че
принципно не е възможно участието и на асистент при този тип интервенция, предвид
оперативното поле, при което се налага операторът да работи /л. 609 гръб/. В
тази връзка, съгл. приетото в Решение №
130 от 13.11.2018 г. на ВКС по гр.д. № 4807/2017г., III г.о., ГК, когато се
произнася по въпроса дали е осъществен деликт при изпълнението на медицинска
дейност, съдът следва не само да посочи действията, които са били или не са
били предприети от лекаря, но и доколко той следва да се държи отговорен за
конкретното нарушение на съответните медицински стандарти, правила и практики.
Според заключението на първата ККСМЕ
- при ищцата е започнато навременно лечение за ускоряване възстановяването на
функционалния дефицит, чрез употреба на противовъзпалителни, витаминни
препарати, антихолинестеразни медикаменти и физиотерапевтични процедури /отговор
на въпрос 5 – л. 597/. Този извод се налага и от прегледа на представената по
делото мед. документация – от представения към ИЗ лист, съдържащ наблюдение на
болния /л. 40/, е видно, че в деня след операцията – 16.11.2016 г., поради
оплакване, ищцата е насочена да се консултира с невролог. Прегледът е извършен
на същата дата в 09:10 ч. от д-р В. Ц. – н. към МЦ „Полимед“ АД /л. 34/, като е
изписана съответна терапия и даден съвет за дом. режим. В тази връзка, не се
споделят твърденията за нарушение на 3.3.1.6.2.2 от Наредба № 6 от 24.08.2015
г. за утвърждаване на медицински стандарт „ПВЕХ“ /отм./, т.к. в случая, предвид
оплакванията, които не са от областта на лекаря – оператор, ищцата е била
насочена към съответния специалист. Също така – от епикризата /л. 242/,
издадена от МЦ „Полимед“ АД, отделение „Обща хирургия“, се установи, че ищцата
е изписана на 16.11.2016 г. в 10:00 ч., т.е. след извършения преглед при
невролог, който от своя страна е назначил терапия и дал препоръки за дом.
лечение.
Що се касае до изпълнение
изискванията на 3.3.1.5.9.3.5.4 от Наредба № 6 от 24.08.2015 г. за утвърждаване
на медицински стандарт „ПВЕХ“ /отм./, касаещи оформяне на документацията в
следоперативния период от мед. интервенция, която е била и целта на
хоспитализацията – от ИЗ /л. 35-40; 47/ не се установи да са били
дадени писмени указания за следоперативните грижи. Такива от ответниците
се сочи да са дадени с отделен документ, представен по делото /л. 101/. Тези указания, касаещи грижите след самата интервенция
като хирургическа намеса, обаче отново нямат отношение към настъпилото
усложнение, което не е от тази област на медицината, поради което дори да е налице неизпълнение на изискването
за оформяне на съответната мед. документация по указания в МС по ПВЕХ начин, това
не е довело до търпените от страна на ищцата вреди, нито има връзка с
настъпилото усложенение, като не е и повлияло по какъвто й да било начин на
възстановителния процес.
Съдът счита, че не е налице
твърдяното нарушение на 3.3.1.5.9.3.6.2 от посочената Наредба, т.к. от
представения към ИЗ лист, съдържащ наблюдение на болния /л. 40/, е видно, че
лекарят – оператор е извършил наблюдение на хирургичната рана, като е посочил
какви действия са били извършени, а от епикризата /л. 242/, издадена от МЦ „Полимед“
АД, отделение „Обща хирургия“, е видно, че са дадени указания за необходимост
от контролни прегледи, съответно на четвърти и тридесети ден.
Относно обстоятелството, че ищцата е
изписана с отбелязване, че е „здрава“, от разясненията, дадени при устния
доклад на ВЛ по първата ККСМЕ /л. 607/, се установи, че се касае до въпрос,
свързан с оформяне на мед. документация, док. същата е имала симптоми, които са
били от друга сфера, а не от тази, която е била целта на хоспитализацията. В
този смисъл съответната оценка на състоянието при изписването касае нейното
състояние спрямо това, което е било при постъпването, но с оглед целта на
хоспитализацията. Дали с оглед настъпилото усложнение ищцата е следвало да бъде
хоспитализирана в неврологично отделение, предвид представената документация за
спешен прием още на следващия ден от изписването /л. 31/, съдът намира, че не е
от компетентността на ответника – д-р Т., който при посочените от ищцата
оплаквания, се установи, че правилно е дал насоки за преглед при специалист от
съответната област.
След съвкупната преценка на
събраните по делото доказателства, анализирани поотделно и в съвкупност, съдът
приема, че търпените вреди не са резултат от противоправно увреждащо деяние на
ответниците и в частност – на ответника д-р Т.. Доказателства, които да
обусловят категоричен и обоснован извод в тази насока не са налице. Поради
липса на противоправно поведение, което да е довело до влошаване на
здравословното състояние на ищцата и липса на пряка причинно-следствена връзка
между извършената оперативна намеса и оплакванията след интервенцията, съдът
намира, че исковете са неоснователни.
Съгласно чл. 154, ал. 1 ГПК всяка страна е длъжна да
установи обстоятелствата, на които основава своите искания или възражения.
Доказването следва да изключва всякакво
съмнение относно осъществяването на правопораждащите факти. В случая
доказване на елементите от фактическия състав на чл. 45 ЗЗД не бе
извършено, което изключва да е осъществен и съставът на чл. 49 ЗЗД, поради което недоказаното се приема за
нестанало. Предявените главни искове следва да бъдат отхвърлени.
По исковете по чл. 86 ЗЗД:
Съдът не формира извод за наличие на
главни дългове, поради което исковете за акцесорното вземане следва да се
отхвърлят.
По отговорността за разноски:
С оглед изхода на спора при
настоящото му разглеждане, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, разноски следва да
се присъдят на ответниците.
Ответникът А.Т. е направил искане,
представил е списък по чл. 80 ГПК и доказателства за сторени такива от 284,50
лева – депозит за първата ККСМЕ; 40 лева – депозит за свидетел и 500 лева –
адв. възнаграждение, съгл. ДПЗС /л. 602/.
Ответното дружество „Медицински
център – д-р А.Т.” ЕООД също е направило съответно искане, представило е списък
по чл. 80 ГПК и доказателства за сторени такива от 284,50 лева – депозит за
първата ККСМЕ и 1000 лева – адв. възнаграждение, съгл. ДПЗС /л. 107/.
Така
мотивиран, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ като неоснователни
предявените от Д.Г.Г., ЕГН
********** против А.Д.Т., ЕГН ********** и „Медицински център – д-р А.Т.” ЕООД,
ЕИК ********* искове за солидарното им осъждане да платят сумата от 10 000
лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди – болки и
страдания, причинени по повод извършена на 15.11.2016 г. планова хирургическа
интервенция за уголемяване на бюста, чрез поставяне на силиконови импланти,
ведно със законната лихва, считано от 15.11.2016 г. до окончателното
погасяване.
ОСЪЖДА Д.Г.Г., ЕГН **********, с адрес:
*** да плати на А.Д.Т., ЕГН **********, с адрес: ***, сумата от общо 824,50 лева /осемстотин двадесет и
четири лева и петдесет стотинки/ – разноски по делото.
ОСЪЖДА Д.Г.Г., ЕГН **********, с адрес: *** да плати на
„Медицински център – д-р А.Т.” ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: с. Марково, местност „Старите гробища“, ул. „59Б“ сумата от общо 1284,50 лева /хиляда двеста осемдесет и
четири лева и петдесет стотинки/ – разноски по делото.
Решението
е постановено при участието на ЗАД „Алианц България”, ЕИК *********, като трето лице – помагач на страната на
ответника А.Д.Т., ЕГН **********.
Решението
подлежи на обжалване пред Окръжен съд- Пловдив в двуседмичен срок от връчването
му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ:п
ВЯРНО С ОРИГИНАЛА!
МП