Р Е Ш
Е Н И Е № 422
07.11.2022г., гр.
Стара Загора
В И М
Е Т О
Н А Н
А Р О
Д А
Административен
съд Стара Загора, седми състав, в открито съдебно заседание на седемнадесети
октомври през две хиляди и двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
КРЕМЕНА КОСТОВА-ГРОЗЕВА
при секретаря Албена Ангелова
и в
присъствието на прокурора
изслуша
докладваното от съдията КОСТОВА-ГРОЗЕВА адм.д. №756 по описа на съда за 2021г.
Производството е по реда на
чл. 112, ал.
1, т. 4 от Закона за здравето /ЗЗдр./ вр. с чл. 128 и сл.
от АПК.
Образувано е по жалба от Х.М.Т. ***, чрез
адв. Г. *** против ЕР на НЕЛК специализиран състав по хирургични, ортопедични и
сърдечно съдови заболявания /ССЗ/ № 1768 от 30.09.2021г., с което било
потвърдено изцяло ЕР № 618/25.05.2021г. на първи състав на ТЕЛК Стара Загора
към УМБАЛ „д-р Ст. Киркович“ АД. Жалбоподателят не
бил доволен от това решение и с жалбата си твърди, че при постановяване на ЕР
на ТЕЛК били допуснати съществени нарушения на правилата на наредбата за
медицинската експертиза /НМЕ/, които не били отстранени при потвърждаването му
с обжалваното решение на НЕЛК, а именно: от представените медицински документи
се установявало, че здравословното му състояние не се било подобрило спрямо
предходния период на освидетелстване, като същото дори се влошило. Останалият
от ампутираното ходило чукан на ниво пета, единствено не ампутирана, секретирало,
когато жалбоподателят се движел повече от 20 минути. При изправен стоеж за
време от около един час получавал подуване на коляното и болки, както и силни
болки в кръста, като прогнозата на лекаря била за предстоящо изкривяване.
Ограничени били и свиванията в колянната става. Не му
бил извършен преглед за установяване на обективното състояние към момента на
освидетелстване, поради което въпреки липсата на значителни подобрения спрямо
предходните периоди, за които му бил определен по-висок процент на трайно
намалена работоспособност, с обжалваното решение този процент бил определен на
30% без мотиви.
Оспорващият,
редовно призван в с.з., се явява лично и с
пълномощника си, като поддържа жалбата. Иска от съда да отмени решение №1768/30.09.2021г.
на НЕЛК-София в частта на определения процент трайно намалена работоспособност,
тъй като ампутацията водела до необратима нестабилност на левия крак и поради
това, че установените в предходните оценки увреждания на лява колянна става /съгласно посочените в жалбата факти/ били
налични. За установяване на фактите, сочещи прилагане на по-висок процент ТНР
иска извършване на СМЕ, която да провери дали е възстановено стъпалото му,
подобрена ли е походката, възстановена ли е предна кръстна връзка на лява колянна става, трайно ли е увреждането и може ли да се
подобри състоянието на левия му крак, скъсена ли е дължината на левия крак,
каква е степента на увреждане.
Ответникът,
НЕЛК – Специализиран състав по хирургични, ортопедични и ССЗ, гр. София,
редовно призован, не изпраща представител и не взема становище по жалбата. Представя
Медицинското досие на жалбоподателя в оригинал и документите по преписката.
Административен съд Стара Загора, седми
състав, като взе предвид доводите на страните, събрания доказателствен
материал, намира за установено от фактическа и правна страна следното:
С решение №1490 от 27.05.2009г на ТЕЛК
при МБАЛ Проф. Д-р Стоян Киркович АД Стара Загора била извършена за първи път
оценка на работоспособността на жалбоподателя след претърпяно травматично
увреждане на ляв долен крайник, настъпило в резултат на ПТП- сблъсък между
управляван от жалбоподателя мотоциклет и крайпътно дърво. Определен бил процент
на трайно намалена работоспособност от 66%, с начална дата 18.12.2008г поради
последици от множествени травми на долен крайник, а именно: фрактура на бедрена
шийка, фрактура на ляв кондил на подбедрицата, конваксация на ходилото. Състоянието след тези травми, описано
в решението е следното: ограничена подвижност на лява тазобедрена става /ТБС/ и
колянна става /КС/ в тежка степен. Постравматична ампутация на ляво ходило на ниво Шопартова става, със запазена пета. Лекуван оперативно – остеосинтеза на ляво бедро, частична ампутация на ляво
ходило с последващи пластики за покритие на кожни дефекти. Обективно към
27.05.2009г. има постоперативен цикатрикс по
латералната повърхност на ляво проксимално бедро. Възстановена дължина на ляв
крак. Движенията за лява ТБС и лява колянна става са
ограничени и болезнени. Походката към този момент е била с помощно средство и
накуцваща. Срокът на ТНР бил определен до 01.05.2010г. с оглед динамично
експертно наблюдение.
С последващото решение на ТЕЛК от
19.10.2010г., било констатирано същото състояние след множествените травми на
ляв долен крайник по отношение подвижността на лява ТБС и лява КС – ограничена
в тежка степен подвижност, постравматична ампутация
на ходило до става на Шопар, като била добавена Анкилоза
на лява глезенна става – основание по т.35.1, от
раздел 9 на част І-ва от Приложение №1 към НМЕ за определяне на 30%, но и по
осмо по ред Общо правило на Раздел І, при прилагане на което определения с
предходното решение процент на ТНР бил увеличен с допустимите средно 10%, от
66% ТНР на 70% ТНР. Срокът бил определен на една година с цел експертно
наблюдение.
На 07.09.2011г. процентът ТНР бил занижен
от 70% на 54% ТРН и с определен срок от три години. С поредното ЕР отпаднала анкилозата на лява глезенна
става, но била установена хронична нестабилност на лява колянна
става, без описание на тежкото ограничение на подвиждността
на лява ТБС и ампутацията на ниво става на Шопар на ляво ходило. На 18.09.2017г.
било постановено решение на ТЕЛК с №1979, което се явява и последното преди
извършване на настоящата оспорена оценка на работоспособността, според което
процентът на ТНР бил определен на 54%, поради следното: освидетелстваният е в
състояние след оперативно лечение по повод възстановяване предна кръстна връзка
на лява колянна става, /описано подробно в
заключението на вещото лице/, а именно на стр.4-та, последни два абзаца са
посочени медицинските епикризи от 04.06.2016г. и от 05.07.2016г/, доказващи
извършени оперативни лечения по частична менисцектомия
на разкъсан заден рог на медиалния менискус, както и оперативно лечение на
скъсана предна кръстна връзка / причина за сиптома „чекмедже“
и невъзможност за сгъване/разгъване на коляното/. На 07.07.2016г била направена
и авто сухожилна
трансплантация на част от сухожилието на медиалния семитендинозус
за предна кръстна връзка – пластика на предната кръстна връзка. На 23.08.2016г.
било проведено балнеолечения и физиотерапия, чрез
хоспитализация в СБР-НК ЕАД град Павел баня, като в епикризата било записано,
че има ограничени движения в ляво коляно, походката е без помощни средства,
леко накуцваща с добър рехабилитационен потенциал. От Амбулаторен лист
№1699/11.09.2017г. се чете обективно състояние, което е същото като в
Амбулаторен лист от 02.09.2014г., които са използвани от ТЕЛК за извършване
оценка на работоспособността – намалената трайно работоспособност спрямо тази
на напълно здрав човек.
Към 18.09.2017г. в решението на ТЕЛК с №
1979 била описана атонична секретираща рана на ампутационния чукан, походка с помощно средство, накуцваща,
възстановена дължина на ляв крак, ограничени движения на лява ТБС и лява КС,
което наложило приложение на т.30.3 от част І-ва , раздел 9, Приложение №1 към
НМЕ, при което към най-високия процент 40% били прибавени 20 на сто от сбора на
процентите на съпътстващите увреждания / 20% от 70% - равно на 14% плюс 40% за
т.30.3, р.9, част І ва, даващ краен резултат от 54% ТНР/.
На 02.10.2020г. жалбоподателят бил освидетелстван
отново с определена оценка от 50% ТНР, поради установена атонична
секретираща рана на ампутационния чукан, лечение по
повод възстановяване на предна кръстна връзка на лява колянна
става, частична ампутация на ляво ходило на ниво Шопар, при което движенията на
лява ТБС и лява КС били ограничени и болезнени – ЛТБС С-0-10-70; Р-5-0-5, ЛКС
ограничена до 100 градуса флексия, при което било приложено правилото на т.30.3
по част І, раздел № 9 от Приложение №1 към НМЕ за 50% ТНР, 30% за ампутация на
ходило до става на Шопар по т.10.2.1 и 30% по т.17.2.1 за едностранно
ограничени движения в лява тазобедрена става. Приложен бил най-високият
процент, съгласно правило ІІІ от Приложение №2 към чл.63, ал.3 от НМЕ в
редакцията на нормата към 08.09.2020г., а именно останалите проценти,
предвидени за отделните увреждания се описват само в мотивната
част. ЕР на ТЕЛК от 02.10.2020г се сочи като източник на данни за обективното
състояние на освидителстваното лице амбулаторен лист
за извършен от лекар –ортопед преглед на жалбоподател, за разлика от
констатациите на членовете на ТЕЛК в ЕР до 2017г включително. Срокът на това ЕР
бил определен на една година.
С процесното ЕР на ТЕЛК № 618 от заседание
от 25.05.2021г., потвърдено с оспореното тук ЕР на НЕЛК № 1768 от заседание от
30.09.2021г., състоянието на г-н Т. обективно било установено в съответствие с
отразеното в АЛ №268/21.04.2021г., за извършен преглед от лекар –ортопед. Поради
това жалбоподателят твърди, че са нарушени принципите за изследване на
обективната истина за фактите и правилото на чл.62 ал.2 от НМЕ, от които зависи
определяне процента на ТНР. Мотивите за определяне на 30% ТНР били: ампутация
на ходило на ниво става на Шопар по т.10.2.1 по част 9, раздел І-ви, и 20% по
ч.1 раздел 9, т.17.2.1 за едностранно ограничени движения в лява тазобедрена
става, приета за установена коксартроза на тази става.
Отпаднало спрямо ЕР на ТЕЛК от 2020г., определянето на 50% ТНР по част 9-та,
раздел 1-ви, т.30.3 - тежка степен на екстензия / разгъване/ - флексия
/сгъване/ на лява колянна става, приложен през 2020г.
За да отпадне констатацията за тежка степен на ограничено движение на лява колянна става, констатирано в периода след възстановяване
на предна кръстна връзка на тази става, ЕР на ТЕЛК се позовал на приложена
епикриза от 30.08.2016г., в която резултатите от извършена ъглометрия
на флексията на лява КС сочели на 95 градуса, което отричало приложението на
т.30.3, част 9, раздел І-ви от Приложение №1, тъй като основанието изисквало
ограничение в рамките на нула до 90 градуса, а пациентът можел да сгъва до 95 градуса
коляното си. Отпаднала и констатацията за атонична
секретираща рана на ампутационния чукан.
Изготвеното
по искане на оспорващия медицинско заключение от вещо лице доктор-ортопед, бе
прието без възражения от страна на жалбоподателя и при липса на възражения от ответника. Вещото
лице е извършило преглед на жалбоподателя и въз основа на направена
рентгенография установява обективно състояние, което съответства на посоченото
в ЕР №618/25.05.2021г на ТЕЛК при УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович“
АД Стара Загора, с едно изключение: добре оформен ампутационен
чукан, с добре тапицирани с мускулна, подкожна и кожна тъкан кости, които го
оформят, без да са засегнати от костно възпаление /остеомиелит/,
което би оставило следи, тъй като било дефинитивно състояние, т.е. до живот.
Налична малка, плитка, повърхностна раничка по
предната страна на глезенната става с форма на
триъгълник с размери 6/3мм, която била получена от притискане – жалбоподателят
носел маратонка, запълнена с изработен от корк пълнеж с формата на ходило.
Дъното на раната било сухо, като прозирал дълбокия кожен слой и мастната
подкожна тъкан. Състоянието на костите на чукана, които са подложени на
постоянен натиск, установено от рентгеновото изследване било за нормална форма
и плътност без костно възпаление. Болките в дясна лумбална област се дължали на
щадене на левия крак, при което човек накланял таза си на дясно и подвигал лявата половина – походката била двустранно
странично дисбалансирана, с поклащане на двете
страни. След време, при такава походка се появявала мускулна болка, но нямало налично
увреждане в кръстна област. Извършено било измерване на движенията в лява глезенна, лява тазобедрена и лява колянна
става, при което ВЛ установило, че плантарната
флексия на лявата глезенна става била до 10 градуса,
при норма 30 градуса – т.е., съответствала на тежко ограничение на флексията на
лява глезенна става.
От всичко гореизложено, съдът
приема, че се следва извода, че състоянието на жалбоподателя е променено в
периода от 02.10.2020г., когато е издадено ЕР на ТЕЛК №3071, определящо 50%
ТНР. В жалбата се лицето твърди, че са налице не установени от органите на
медицинската експертиза, поради не извършени прегледи и изследвания, болки и
подувания в ляво коляно, както и силни болки в кръста, проявяващи се след
ходене и/или изправен стоеж в рамките на един час, както и секретираща рана на
ампутираното ходило, като не съобщава за ограничени движения на глезенна става, но оценката на работоспособността се
извършва съобразно специални медицински познания на органите на медицинската
експертиза, поради което не може в тежест на освидетелствания да се възложи
тежестта от не извършена проверка за състоянието на най-близката до ампутационния чукан става, а именно глезенната.
Съдът
приема, че пред него, чрез неоспорената медицинска
експертиза, се установи, че обективно установеното при прегледа състояние на
г-н Т. сочи на тежка степен на ограничена флексия на лявата глезенна
става, като за това ограничение на движението й липсва определен /предвиден/ процент в Приложение №1 към чл.63,
ал.1 от НМЕ, поради което установеното от вещото лице увреждане попада под
обхвата на чл.63, ал.2 от НМЕ, която правна норма органите на медицинската
експертиза не са приложили при оценката на работоспособността на жалбоподателя,
а оттук същите са пропуснали и да извършат преценка и относно приложението и на
общо правило на ред осми от Общите правила –Раздел І, от Приложение №1 към НМЕ.
Флексията
на лявата колянна става е 100 градуса при норма 135
градуса, екстензията е в пълна норма и заключението на експерта е за липса на
симптомите на „предно“ – „задно“ чекмедже, сочещи на възстановена предна
кръстна връзка на коляното. Тези симптоми липсват, а предната кръстна връзка е
възстановена оперативно с отличен резултат. Следователно правилно в ЕР на ТЕЛК
и потвърждаващото го решение на НЕЛК е отпаднала оценката от 2020г. за 50% ТНР
по т.30.3, част 9, раздел І-ви, тъй като
двама специалисти –ортопеди /първият констатирал състояние след възстановяване
на ПКС на ЛКС в амбулаторния лист от 21.04.2021г., а вторият като вещо лице/ потвърждават
липсата на флексия-екстензия на лява КС ограничена до посочените в т.30.3
градуси, признато за налично преди 2021г., като е определяло състоянието след
възстановяване на кръстната връзка.
В оспореното решение на НЕЛК и на ТЕЛК
органите на медицинската експертиза се позовават на Епикриза от 30.08.2016г., в
която се сочи същото, което е установило и вещото лице в своето заключение след
прегледа, а съгласно Амбулаторния лист и от доктор М., прегледал жалбоподателя
на 21.04.21г. и на възстановена коленна стабилност след пластика на ПКВ.
Самостоятелна накуцваща находка с ляв крак.
Измерванията
на флексия, екстензия, абдукция/алдукция
и ротация на лява тазобедрена става сочат на движения на ставата в норма. НЕЛК
и ТЕЛК в оспореното решение са приели вторична коксарторза
в ляво / на лява ТБС/, което е основание за присъждане на 20% по т.17.2.1, част
1, раздел 9 от Приложение №1 към НМЕ. Съгласно правило ІІІ от Методиката за
приложение на отправните точки за определяне процент на ТНР, процентите за
съпътстващите увреждания не се кумулират, а се
прилага най-високия, което е сторено.
В
случая не се установява основание за завишаване на оценката по т.10.2.1 средно с
10%, поради липса на неблагоприятни характеристики на чукана, но пред съда се
установиха функционални ограничения на съседната глезенна
става, за което увреждане няма отделно посочен процент в Приложение №1.
Следователно, както се сочи вече по-горе, следва да се приложи нормата на чл.63
ал.2 от НМЕ – „когато установеното увреждане не е посочено като отправна точка
в приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се
взема най-близката по съдържание точка, като в експертното решение се вписва
"във връзка с точка ..." и се прави подробна обосновка. Следвало органите
на медицинската експертиза да установят обективното състояние на жалбоподателя
към датата на оценката чрез преглед на пациента и извършени измервания, от
което задължение органите на медицинската експертиза в лицето на ТЕЛК не са
освободени поради извършен преглед от лекар ортопед, съгласно амбулаторния
лист, който единствено и само са взели предвид. Именно при този преглед и ако бяха
установили ограничената флексия на лява глезенна
става, която е съседна на мястото на ампутация, а това е изцяло в тяхна
компетентност, то тогава следваше да приложат правилото на чл. 63 ал.2 от НМЕ, като
след това да преценят и налице ли е основание
за завишаване на оценките средно с 10%, съгласно правило осмо от Раздел
І Общи правила, Приложение №1.
След разрешаване на тези въпроси относно
оценката на вида и степента на увредите, органите следва да приложат правилото
на чл.63 ал.3, когато бъдат установени, че са налице повече от едно увреждания,
а това изисква съобразяване с правило ІІІ от Приложение №2 към тази разпоредба
от НМЕ за не кумулиране на проценти, а определяне на оценка
според най-тежкото увреждане.
По горните съображения, Съдът приема
извод, че жалбата на Х.Т. се явява основателна, като следва ЕР на НЕЛК №1768 от
заседание от 30.09.2021г. да се отмени в обжалваната му част, ведно с
потвърденото с него ЕР №618 от заседание от 25.05.2021г. на ТЕЛК Стара Загора,
първи състав, като преписката /медицинското досие/ се върне на ТЕЛК Стара
Загора, първи състав за извършване на ново освидетелстване на жалбоподателя,
тъй като се установи необходимост от задълбочен клиничен преглед по смисъла на
чл.62 от НМЕ с цел установяване на точния функционален дефицит на увредения ляв
долен крайник, каквото е целта на не приложените от органите на медицинската
експертиза правила на чл.62, чл.63, ал.2, вр. с
правило осмо от Общите правила, раздел І, Приложение №1 от НМЕ, което е в
компетентността на органите на медицинската експертиза.
При
този изход на спора, основателна се явява своевременно заявената претенция за
разноски, направена от жалбоподателя, като по делото се доказва, че страната е
извършила такива в размер общо на 710 лв., от които 300 лв. договорено и
заплатено в брой възнаграждение за един адвокат, 10 лв. за ДТ и 400 лева първоначален
депозит за ВЛ.
Водим от горното, Съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба на Х.М.Т.
***, ЕР на НЕЛК, специализиран състав по хирургични, ортопедични и ССЗ с №1768
от заседание от 30.09.2021г., в частта
му, в която е потвърдено ЕР № 618 от заседание от 25.05.2021 г. на първи
състав на ТЕЛК при УМБАЛ "Проф. д-р Стоян Киркович"
АД Стара Загора относно оценката на работоспособността и определения 30 %
трайно намалена работоспособност.
ВРЪЩА преписката на Националната експертна лекарска комисия, за ново произнасяне по оценката на работоспособността на Х.М.Т. ***, съобразно дадените от съда указания в мотивите на настоящото решение, в 1-месечен срок от получаване на административната преписка.
ОСЪЖДА Националната експертна лекарска комисия гр. София, да заплати на Х.М.Т., ЕГН ********** разноски по делото в размер на 710 лв.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: