Р Е Ш Е Н И Е № 84
гр. Търговище, 16.07.2021г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - Търговище, втори състав, в открито
съдебно заседание на двадесет и втори юни две хиляди двадесет и първа година, в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РОСИЦА ЦВЕТКОВА
при секретаря С. И., като разгледа докладваното от
председателя адм. д. № 114 по описа на АС – Търговище за 2021г., за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145
и сл. от АПК във връзка с чл. 59, ал. 14 от ЗЗО.
Образувано е по жалба на изпълнител на извънболнична
медицинска помощ „ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ- МЕДИКА 9"
ООД, представлявана от д-р Х. К. Х., в качеството му на управител, срещу
заповед № РД – 11 – 35/8/ от 12.04.2021г. на директора на РЗОК – Търговище, с
която на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ (ИМП) са наложени 218
броя санкции – всяка от по 50лв., в общ размер от 10 900,00 лв. (десет хиляди и
деветстотин лева), на различни правни и фактически основания. Жалбоподателят
твърди, че заповедта не е съобразена с материалния закон и е издадена при
нарушение на административно-производствените правила, за което излага подробно
мотивирани писмени съображения за всяка от наложените санкции. Иска от съда да
отмени заповедта. Претендира направените по делото разноски.
Ответната страна - директорът на РЗОК-Търговище, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата като неоснователна и настоява за отхвърлянето ѝ.
Обосновава, че заповедта е издадена при годни фактически основание и спазване
на правилата за издаването ѝ в съответствие с материалния закон.
Претендира разноски по делото.
След преценка на събраните по делото доказателствата, съдът
приема за установено от фактическа страна следното:
Жалбоподателят е изпълнител на първична ИМП, въз основа на
договор № 2500125/07.02.2020г. с НЗОК.
Със заповед № РД – 25 – 66 от 17.02.2021г. на Управителя на
НЗОК, по инициатива на директора на РЗОК – Търговище, е наредено да се извърши
проверка на изпълнители на извънболнична медицинска помощ на територията на
РЗОК – Търговище от длъжностни лица при РЗОК – Търговище – контрольори съвместно
с поименно посочени служители на НЗОК. Срокът за извършване на проверката е
22.02.2021г. – 26.02.2021г., включително. В тази връзка е разпоредено на директора
на РЗОК – Търговище да издаде заповед, с която да определи длъжностните лица от
РЗОК – контрольори, които ще участват в проверката. На база тази заповед, със
своя заповед № РД – 11 – 35 от 22.02.2021г. директорът на РЗОК – Търговище е
възложил проверка на жалбоподателя, с обхват организацията и изпълнението на ИД
по НРД за медицинските дейности 2020г. – 2022г. Проверката е определена като
пълна и съвместна с НЗОК. Наред с това са определени длъжностните лица от РЗОК
– Търговище – контрольори, които да извършат съвместната със служители от НЗОК
проверка.
Проверката е извършена в указаните срокове, като резултатите
от нея са отразени в нарочен протокол № РД – 11 – 35/4 от 26.02.2021г. Тя е
обхванала в частност проверка на първичните медицински документи относно
спазване на установените изисквания за работа с медицинска документация, проверка
по предписване на лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински
цели, проверка на условията и реда за оказване на медицинска помощ от ОПЛ по
профилактика на ЗОЛ над 18 години, проверка на медицинската документация на
диспансеризирани ЗОЛ.
Констатациите от проверката са обособени в осем групи – от
т. I до т. VIII. Първите седем са разграничени с
оглед дейността на отделни ОПЛ в практиката, а последната група касае дейността
на цялата практика. В рамките на всяка група еднотипните констатации са
отделени в подгрупа и най-накрая във всяка подгрупа са посочени конкретните
констатации за дейност, извършена спрямо отделни ЗОЛ.
Констатациите, по относимите групи - тези, за които са
наложени санкции, са следните:
I. Д-р Т. А. – ОПЛ
1. шест случая
на извършен профилактичен преглед - Общ медицински преглед (Z 00.0), отразен в
съответния амбулаторен лист, в непълен обем, тъй като не е извършен и приложен ЕКГ-запис
на сърдечната дейност (т.1.1 до т. 1.6)
Тези обстоятелства са квалифицирани като нарушения на
изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл. 137 ал.1, т. 1 от НРД
2020-2022 г. за медицинските дейности и Приложение №12 към него.
2. При 21 диспансеризации на лица, които са с диагноза:
Други уточнени видове хипотиреоидизъм с МКБ код Е03.8, е извършен диспансерен
преглед, отразен в съответния амбулаторен лист, като в обективното състояние
няма снет и описан неврологичен статус.
(т. 2.1 до т. 2.21)
Б. При седем диспансеризации на лица с диагнози:
Хипертонично сърце (без или със (застойна) сърдечна недостатъчност) и различни придружаващи
заболявания:
- няма назначено и извършено изследване Електрокардиография
(ЕКГ) – т. 2.22, т. 2.23 и т. 2.24,
- липсва изследване ЕКГ (явно се има предвид липса на
хартиен носител, отразяващ резултата, в който коректно да са записани данните
на ЗОЛ – възраст напр., тъй като видно от АЛ в тези случаи е назначавано токова
изследване, а в повечето случаи към АЛ има и хартиен носител на резултата) – т.
2.25, т. 2.26, т. 2.27 и т. 2.28 към I.
Тези обстоятелства са квалифицирани като нарушения на
изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл. 134, ал.1 от НРД
2020-2022 г. за медицинските дейности и Приложение №8 към него.
3. Установен случай на изписване на
терапия по време на хоспитализация.
Тези обстоятелства са квалифицирани като нарушения на
изискванията на чл. 55, ал. 2, т.3 от ЗЗО и чл. 46, ал.4 от НРД 2020-2022 г. за
медицинските дейности (т. 3.1).
II. Д-р Димчо Димов – ОПЛ
1. Тридесет и седем случая на извършен профилактичен преглед
- Общ медицински преглед (Z 00.0), отразен в АЛ в непълен обем – липсва извършен
и приложен описания ЕКГ-запис на сърдечната дейност (т. 1.1 до т. 1.37).
Описаните случаи са квалифицирани като нарушения на изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3
от ЗЗО и чл. 137 ал.1, т. 1 от НРД 2020-2022 г. за медицинските дейности и Приложение
№12 към него.
2. Двадесет и пет случая на диспансерно
наблюдение на ЗОЛ, при които на лица с диагноза Хипертонично сърце със
(застойна) сърдечна недостатъчност и различни придружаващи заболявания е
извършен диспансерен вторичен преглед, отразен в амбулаторен лист, като липсва
приложено изследване Електрокардиография /ЕКГ/, което се извършва при всеки
диспансерен преглед с диагноза с МКБ код I50.0. - Застойна сърдечна недостатъчност
(т. 2.1 до т. 2.23, т. 2.25 и т. 2.26).
Един случай – т.2.24 на диспансеризирано лице с диагноза с
МКБ код Е03.8, при който при изследване на обективното състояние не е снет очен
статус.
Описаните случаи са квалифицирани като нарушения на
изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл. 134 ал.1 от НРД
2020-2022 г. за медицинските дейности и Приложение №8 към него.
3. и 4. Два случая на липса на
съхраняван екземпляр на хартиен носител от издадено от д-р Д. Т. Д. направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” (бл. МЗ-НЗОК № 7) (т. 3 и
т. 4).
Описаните случаи са квалифицирани като нарушение на
изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО и чл. 218, ал.2, X от НРД 2020-2022
г. за медицинските дейности.
III. Д-р Г. Г. – ОПЛ
1. двадесет и
три случая на извършен профилактичен преглед - Общ медицински преглед (Z 00.0),
отразен в съответния амбулаторен лист, в непълен обем, тъй като не е извършен и
приложен ЕКГ- запис на сърдечната дейност (т. 1.1 до т. 1.23).
Тези обстоятелства са квалифицирани като нарушения на изискванията
на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл. 137 ал.1, т. 1 от НРД 2020-2022 г. за
медицинските дейности и Приложение №12 към него.
2. един случай на липса на екземпляр на хартиен носител на
амбулаторен лист на ЗОЛ, квалифициран като нарушение на изискванията на чл. 55,
ал. 2, т.5 от ЗЗО и чл. 218, ал.2, I A, т.1 от НРД 2020-2022 г. за медицинските
дейности (т. 2)
3. един случай на амбулаторен лист от извършен профилактичен
амбулаторен преглед без подпис на пациент (родител, настойник/приемен родител),
с който се удостоверява информираността му за извършените медицински дейности,
назначени изследвания и терапия, както и че към момента на прегледа не е
хоспитализиран (т. 3).
Описаният случай е квалифициран като нарушение на
изискванията на чл. 55, ал. 2, т.5 от ЗЗО и чл. 218, ал.2, I A, т.1 и чл. 219,
ал.1 от НРД 2020-2022 г. за медицинските дейности и Приложение №2 към него.
IV. Д-р И. И. – ОПЛ
1.1.
Предписване
на повече от три лекарствени продукти на едно ЗОЛ, за една диагноза, за един
период на лечение - нарушение
на изискванията на чл. 55, ал. 2, т.2 от ЗЗО и чл. 49, ал.2 от НРД 2020-2022 г.
за медицинските дейности (т. 1.1).
На ЗОЛ за диагноза с код по МКБ I11.9 на 26.03.2020 г. са
отпуснати в аптека по амбулаторен лист/АЛ/ № 92167/19.12.2019г. с Рец. бланки
/обр. МЗ/НЗОК 5/ № 80618 и 80616 лекарствените продукти - СF601
Moxotens, CG750 Olmezide и CF981 Amlator като „S” форма, във връзка с
обявеното извънредно положение. На същото ЗОЛ, на същата дата за същата
диагноза с код по МКБ I11.9 д-р И. И. е предписал по амбулаторен лист/АЛ/ №
22263/26.03.2020г. с Рец. бланка /обр. МЗ/НЗОК 5/ №19284 лекарствения
продукт - СF458 Bisogamma 5 film coated
tablet 5 mg x 30 за 30 дни. Цитираната РБ е изпълнен в аптека на 26.03.2020 г.
Изведен е извод, че последният лекарствен продукт се явява четвърти за една и
съща диагноза, за един период на лечение.
1. 2. Предписване на ЛП Brilique BF241 за повече от една
година, след поставяне на стент или остър МИ с или без ST елевация, в нарушение
на колона „Ограничение в предписването при различни индикации” на Приложение №1
на Позитивния лекарствен списък /ПЛС/ - нарушение на изискванията на чл. 55,
ал. 2, т.3 от ЗЗО и чл. 37, ал.1 и ал.2, т. 4 и чл. 48 от НРД 2020-2022 г. за
медицинските дейности (т.1.2).
ЗОЛ С. Н. е пролежал в УМБАЛ „Св. Марина” – гр. Варна по КП
020 за МКБ–10-код 20.8 „Исхемечна болест на сърцето” за периода 14.03. –
15.03.2019 г.. Извършено му е PSI на RSA с DES по Протокол № 185/14.03.2019 г..
От 14.03.2019 г. започва да тече едногодишния срок, до който ЗОЛ има право на
лечение с ЛП Brilique, заплащан от НЗОК. На 13.03.2020 г. с АЛ № 19925, с РБ №
16816, д-р И. И. е предписал ЛП Brilique BF241.
2. деветнадесет случая на извършен профилактичен преглед -
Общ медицински преглед (Z 00.0), отразен в съответния амбулаторен лист, в
непълен обем, тъй като не е извършен и приложен ЕКГ-запис на сърдечната дейност
(т. 2.1 до т. 2.19).
Тези обстоятелства са квалифицирани като нарушения на
изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл. 137 ал.1, т. 1 от НРД
2020-2022 г. за медицинските дейности и Приложение №12 към него.
3. А. При 2 диспансеризации (т. 3.1 и т. 3.2), които са с
диагноза съответно Неинсулинозависим диабет с неврологични изменения с код по
МКБ Е11.4 G63.2 и придружаващи
заболявания и Други уточнени видове хипотиреоидизъм с МКБ код Е03.8, е извършен
диспансерен преглед, отразен в съответния амбулаторен лист, като в обективното
състояние няма снет и описан неврологичен статус.
Б. При седем диспансеризации на лица с диагнози:
Хипертонично сърце (без или със (застойна) сърдечна недостатъчност) и различни
придружаващи заболявания, няма назначено и извършено изследване
Електрокардиография (ЕКГ) (т. 3.3 до т. 3.9).
Тези обстоятелства са квалифицирани като нарушения на
изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл. 134, ал.1 от НРД
2020-2022 г. за медицинските дейности и Приложение №8 към него.
4. липса на задължителни реквизити в един амбулаторен лист
за преглед извършен на ЗОЛ в качеството му на заместващ лекар – нарушение на чл.
55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл. 145 ал.1 от НРД 2020-2022 г. за медицинските
дейности – т. 4.1.
V. Д-р Х. Х. – ОПЛ
1. един случай на изписване
на терапия по време на хоспитализация - хоспитализирани ЗОЛ получаващи
лекарствени продукти за основната диагноза на хоспитализация от извънболнична
помощ (т. 1.1), квалифициран като нарушение на изискванията на чл. 55, ал. 2,
т.3 от ЗЗО и чл. 46 ал.4 от НРД 2020-2022 г. за медицинските дейности.
2. четиридесет и шест случая на извършен профилактичен
преглед - Общ медицински преглед (Z 00.0), отразен в съответния амбулаторен
лист, в непълен обем, тъй като не е извършен и приложен ЕКГ-запис на сърдечната
дейност т. 2.1 до т. 2.46).
Тези обстоятелства са квалифицирани като нарушения на
изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл. 137 ал.1, т. 1 от НРД
2020-2022 г. за медицинските дейности и Приложение №12 към него.
3. единадесет случая на диспансерно наблюдение на ЗОЛ, при
които на лица с диагноза Хипертонично сърце със (застойна) сърдечна
недостатъчност и различни придружаващи заболявания е извършен диспансерен
вторичен преглед, отразен в амбулаторен лист, като липсва приложено изследване
Електрокардиография /ЕКГ/, което се извършва при всеки диспансерен преглед с
диагноза с МКБ код I50.0. - Застойна сърдечна недостатъчност (т. 3.1 до т.
3.11).
Описаните случаи са квалифицирани като нарушения на
изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл. 134 ал.1 от НРД
2020-2022 г. за медицинските дейности и Приложение №8 към него.
4. Отразен нереален (не съответстващ на действителния) час
на извършване на прегледа - 04.05 ч., в
един амбулаторен лист, който е отчетен от „ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА
МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ-МЕДИКА 9“ ООД в РЗОК Търговище – т. 4.1.
Описаният случай е квалифициран като нарушение на изискванията на чл. 55, ал. 2, т.5 от ЗЗО
и чл. 218, ал.2, I A, т.1 и чл. 219, ал.1 от НРД 2020-2022 г. за медицинските
дейности и Приложение №2 към него.
VI. Д-р Д.Г. – ОПЛ
1. два случая на извършен профилактичен преглед - Общ
медицински преглед (Z 00.0), отразен в съответния амбулаторен лист, в непълен
обем, тъй като не е приложен описания ЕКГ-запис на сърдечната дейност (т. 1.1 и
т. 1.2).
Описаните случаи са определени като нарушения на изискванията
на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО и чл. 137 ал.1, т. 1 от НРД 2020-2022 г. за
медицинските дейности и Приложение №12 към него.
VII. Д-р Д.В. – ОПЛ
1. При 2 диспансеризации на лица (т. 1.1 и т. 1.2), които са
с диагноза Неинсулинозависим диабет с неврологични изменения е извършен
диспансерен преглед, отразен в съответния амбулаторен лист, като в обективното
състояние няма снет и описан неврологичен статус - нарушения на изискванията на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3
от ЗЗО и чл. 134 ал.1 от НРД 2020-2022 г. за медицинските дейности и Приложение
№ 8 към него.
Протоколът за извършената проверка е официален свидетелстващ
документ и доколкото по делото не е оспорена верността му, съдът е обвързан от
материалната доказателствена сила на удостоверените в протокола обстоятелства –
само по отношение на фактите, но не и по отношение на тяхната по-нататъшна
фактическа интерпретация или правна оценка.
Протоколът е връчен на един от управителите на практиката
д-р Х. Х., като му е указана възможността за оспорване на направените
констатации в седмодневен срок от уведомяването. Междувременно на жалбоподателя
е връчен и протокол за неоснователно получени суми № РД – 11 – 35/5 от
26.02.2021г.
Представляващият практиката д-р Х. е подал възражение срещу
всеки от двата протокола, обективирано на един материален носител с вх. № РД –
11 – 35/6 от 05.03.2021г. (на лист 65 от преписката). В него има статия I. „По констатации в протокол за
неоснователни суми…“ и II. „По констатации в протокол № РД – 11 – 35/4 от 26.02.2021г.“.
По протокол № РД – 11
– 35/4 от 26.02.2021г. възраженията са следните:
По I.,
т.3.1 и V.,
т.1.1 - Сочи се, че ОПЛ не е имал информация, че ЗОЛ е хоспитализирано, за да
направи отказ по изписване на терапия на хронично болен по рецептурна книжка.
По II.,
т. 3 и т. 4 – Обосновава, че вероятно тези екземпляри са паднали от досието или
пациентът е взел двата екземпляра, което не е контролирано от ОПЛ поради
голямата натовареност по време на пандемията.
По II, т. 5.1.и по По II, т. 5.2, за които впоследствие не е
наложена санкция и не следва подробно да се обсъждат.
По III,
т. 2 – оспорва констатацията за липса на хартиен носител на амбулаторен лист,
тъй като такъв е посочен като приложение на протокола.
По III, т. 3 – липсата на подпис в АЛ се дължала на отказ на
пациента да подпише поради страх от зараза.
По IV.,
т. 1.1 – лекарствата с S
рецепта са описани в месец
02.2020г., на 26.03.2020г. са изписани три медикамента.
По IV,
т. 1.2 – няма нарушение, тъй като протокол № 185 от 14.03.2019г. издаден от
МБАЛ св. Марина Варна е с едногодишен срок на действие от 14.03.2019г. до
13.03.2020г.
По IV, т. 4.1 – впоследствие не е наложена санкция и не
следва подробно да се обсъжда.
По V, т. 4.1 – на 05.03.2020г. са отсъствали двама от
титулярите в практиката и поради много чакащи пациенти те са били обслужени от
д-р Х. до 18 ч. М. М. е една от последните пациенти, което довело до ръчно
избиране на свободен час на АЛ и грешка.
По повод на възраженията, със заповед № РД – 18 – 6 от 10.03.2021г.,
изменена със заповед от 15.03.2021г., директорът на РЗОК – Търговище е свикал
заседание на арбитражната комисия в състав от шестима членове – трима представители
на РК на БЛС – Търговище и трима представители на РЗОК – Търговище.
Специалностите на лекарите, включени в състава на комисията са следните:
„Акушерство и гинекология“, „Психиатрия“ и „Обща медицина“.
Видно от протокол № 1 от 18.03.2021г. от проведеното
заседание на арбитражната комисия, същата е разгледала всички възражения на
жалбоподателя срещу обсъждания протокол и не е обсъждала възраженията му срещу
протокола за неоснователно получени суми.
Част от възраженията по констатациите по протокола са приети
за основателни, друга част са отхвърлени,
а по трета част от тях не е постигнато решение.
Потвърдени са констатациите от протокола за наличие на
нарушения по III.,
т. 2 и т. 3, IV., т. 1.1 и т. 1.2, V, т.
4.1. Отхвърлени са тези по II, т. 5.1, т.5.2, IV, т. 4.1. Не е взето решение по
констатациите за наличие на нарушение по I., т.3.1 и V., т.1.1, II.,
т. 3 и т. 4 поради равно разпределение на гласовете: представителите на БЛС са
изразили становище, че не е налице нарушение или то е маловажно, а
представителите на РЗОК – че е налице нарушение. Резултатите от обсъжданията в
Арбитражната комисия са съобщени на директора на РЗОК и на представителите на
жалбоподателя.
Със Заповед № РД – 09 - 419/23.08.2018г. административният
орган е възприел фактическите констатации и правните квалификации изложени в
констативния протокол, които не са били отхвърлени от Арбитражната комисия и на
основание съответно чл. 414, ал.1 или чл. 416, ал.1 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г. е наложил 218 броя санкции ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА – всяка
от по 50лв., в общ размер от 10 900,00 лв. (десет хиляди и деветстотин лева).
Всяко от нарушенията, за които е наложена санкция е възприето като такова, извършено
за първи път.
Заповедта е връчена на 13.04.2021г., а жалбата до съда срещу
нея е подадена на 26.04.2021г.
С оглед установеното от фактическа страна, съдът прави
следните правни изводи:
Жалбата е депозирана в срока по чл.149 ал.1 от АПК, от
легитимиран субект, при наличие на правен интерес, поради което е процесуално
допустима.
Заповедта е издадена от компетентен орган – директора на
РЗОК - Търговище, съобразно правомощията установени в чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО, при спазване на изискването за писмена форма – заповедта съдържа всички
необходими по закон реквизити и в частност подробни изложение на фактическите и
правни основания за налагането на всяка една санкция. Заповедта е издадена при
спазване на правилата за извършване на контрол. Процедурата за извършване на
контрол за изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори, при спазване на изискванията на глава втора, раздел Х от ЗЗО и глава
двадесета на Национален рамков договор № рд-нс-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
за 2020 – 2022 г. В случая всички разписани правила за извършване на проверката
са спазени. Издадена е заповед за възлагане на проверката, от компетентния
орган съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО. Съставен е протокол за извършената проверка
с изложени констатации, който е предоставен на законния представител на
проверяваното лице, като е указана възможността за възражения по направените
констатации.
Съгласно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, когато лицето – обект на
проверката, не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не
съдържа възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която
налага санкция. Законът за здравното осигуряване с нормата на чл. 75, ал. 1
предвижда, че в случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното
длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на
РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4
изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. В случай че арбитражната
комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се
прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на
медицинска или на дентална помощ със заповед на управителя на НЗОК, съответно
на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от
страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на
РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и
се съобщава на лицето – обект на проверката - чл. 76, ал.1 и ал. 2 от ЗЗО.
Разпоредбата на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО регламентира, че в случай че арбитражната
комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен
брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи
санкциите.
В конкретния случай възражение е направено само по част от
констатациите по протокола, които са изрично и ясно обозначени от законния
представител на дружеството чрез номерацията, възприета в самия протокол.
Въведените спорни въпроси чрез възражението са изпратени за решаване от
арбитражна комисия, чийто състав е съобразен с изискванията на закона,
установени в чл. 75, ал. 2, ал. 3 и ал. 4 от ЗЗО. Съгласно нормата на чл. 75,
ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК,
на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на
лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните
организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и
асоциираните медицински специалисти, като в арбитражната комисия се включват за
всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат
отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на
съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 по чл. 74, ал. 3. В случая това
изискване е спазено, тъй като в арбитражната комисия са включени представители
на районната колегия на съсловната организация на лекарите. Законът не въвежда
изискване представителите на БЛС да имат определени специалности с оглед спорните
въпроси.
За да прецени съответствието на заповедта с материалния
закон и целта на закона, съдът съобрази следното:
По отношения на нарушенията от т.1.1 до т. 1.6 към т. I, от
т. 1.1 до т. 1.37 към т. II, от т. 1.1 до т. 1.23 към т. III, от т. 2.1 до т. 2.19 към т. IV, от т. 2.1 до т. 2.46 към т. V, т. 1.1 до т. 1.2 към т. VI – извършен профилактичен преглед -
Общ медицински преглед (Z 00.0), отразен в съответния амбулаторен лист, в
непълен обем, тъй като не е извършен и приложен ЕКГ-запис на сърдечната
дейност, квалифицирани като такива по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл.
137, ал.1, т. 1 от НРД и Приложение № 12 към него. По отношение на тези
констатации формално няма оспорване от страна на обекта на проверката и респ.
не са били поставени за обсъждане от Арбитражната комисия. Съдът намира, че не
е налице соченото нарушение, като мотивите за това са следните:
Преди всичко следва да се посочи, че
в амбулаторните листи (л. 101 до 106) има описани резултати от проведено ЕКГ.
Липсва приложен запис на хартиен носител на този преглед, но тази липса не може
да се приравни на неосъществен профилактичен преглед в пълен обем. Затова съдът
приема, че изводът, че профилактичният преглед е извършен в непълнен обем е
необоснован. Налице е липса на приложен запис от ЕКГ, което не съставлява
нарушение на правилата за извършване на профилактичните прегледи.
По повод на сочените от издателя на
заповедта разпоредби: чл. 55 от ЗЗО се отнасят до НРД и не въвеждат пряко или
косвено задължения за ОПЛ. Съгласно чл.
137, ал.1, т. 1 от НРД Общопрактикуващият лекар е длъжен да изпълнява програми
"Майчино здравеопазване", "Детско здравеопазване", извършва профилактика на ЗОЛ над 18-годишна
възраст, формира групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване
при ЗОЛ над 18 години, извършва профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с
рискови фактори за развитие на заболяване съгласно приложения № 1, 2, 3, 5 и 6
на Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 12 "Дейности на ОПЛ по
имунопрофилактика", програма "Детско здравеопазване",
профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с
рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични
дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма
"Майчино здравеопазване". Нормата на ал. 2 на чл. 137 от НРД урежда,
че профилактичният преглед по ал. 1, т. 1, извършен от ОПЛ, се отразява в
амбулаторен лист, в който се посочва МКБ кодът за профилактика. В тези случаи
ОПЛ попълва "Карта за оценка на рисковите фактори за развитие на
заболяване", включена в медицинския софтуер на лекаря, осъществил
прегледа, изготвена по образец съгласно приложение № 4 към Наредба № 8 от 2016
г. и приложение № 2, с цел формиране на групи от лица с рискови фактори за
развитие на заболяване. Всеки ОПЛ е длъжен да предостави по разбираем начин
информация относно вида и периодичността на профилактичните прегледи и
изследвания, на които подлежат лицата над 18 години (Приложение № 12 към НРД).
Нито НРД и приложенията към нея, нито НАРЕДБА № 8 от 3.11.2016 г. за
профилактичните прегледи и диспансеризацията въвеждат изискване за приложение
на хартиения запис от електро-кардиограмата към АЛ за извършен профилактичен
преглед.
В тази част заповедта противоречи на
материалния закон и следва да бъде отменена.
По отношение на нарушенията по т. 2.1 до
т. 2.21 вкл. към т. I, от т. 3.1 до т. 3.2 вкл. към т. IV, т. 1.1 до 1.2 вкл. към т. VII - извършен диспансерен преглед на
лица с диагноза: Други уточнени видове хипотиреоидизъм или неинсулинов диабет с
неврологични изменения, отразен в съответния амбулаторен лист, като в
обективното състояние няма снет и описан неврологичен статус, квалифицирани
като такива по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 134, ал.1, от НРД и
Приложение № 8 към него:
Съдът не намира нормативно основание
на изискването за снемане и описание на неврологичен статус от ОПЛ при
диспансеризация на ЗОЛ с посочените диагнози. Както вече се посочи, чл. 55 от ЗЗО се отнасят до НРД и не въвеждат пряко или косвено задължения за ОПЛ. Съгласно
чл. 134, ал.1 от НРД Общопрактикуващият
лекар от лечебно заведение – изпълнител на ПИМП, провежда диспансеризация на
ЗОЛ съгласно Наредба № 9 от 2019 г. и Наредба № 8 от 2016 г. за заболяванията,
подлежащи на диспансеризация от ОПЛ по приложение № 8 "Пакет дейности и
изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ". В приложение № 8
"Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ"
е посочено, че при тези диагнози се снема общ клиничен статус с насоченост към
сърдечно-съдовата система, нервна система и прочие, но не е въведено задължение
за снемане на неврологичен статус, което е самостоятелен вид здравна дейност.
По изложените съображения съдът намира, че не е налице нарушение на правилата
за диспансеризация и заповедта в тази част е незаконосъобразна и следва да бъде
отменена.
По отношение на нарушенията по т. 2.22
до т. 2.28 към т. I, т. 2.1 до 2.26 към т. II, от т. 3.3 до т. 3.9 към т. IV, от
т. 3.1 до т. 3.11 към т. V–
-
липса
на назначено и извършено изследване Електрокардиография (ЕКГ) на диспансеризирани
лица с диагнози: Хипертонично сърце (без или със (застойна)/сърдечна
недостатъчност) и различни придружаващи заболявания част от които стенокардия (т. 2.22, т. 2. 23 и т. 2.24 към т.
I, т. 3.3 до т. 3.9 към т. IV).
-
липса
на приложено изследване ЕКГ при аналогични случаи (пълна липса или фактически
извод за такава, поради факта, че в някои налични разпечатки ЗОЛ е
идентифицирано само с посочване на пол и възраст, а посочената възраст е
различна от тази на конкретното ЗОЛ или други подобни), като в АЛ изрично е
посочено, че ЕКГ е назначена (т. 2.25 до 2.28 към т. I, т. 2.1 до 2.26 към т.
II, от т. 3.1 до т. 3.11 към т. V).
При диагноза Хипертонично сърце (без
или със (застойна)/ сърдечна недостатъчност) и различни придружаващи
заболявания, съгласно Приложение № 8 на НРД „Пакет дейности и изследвания на
ЗОЛ по МКБ, диспанзеризирани от ОПЛ“, ЕКГ е предвидено да се извършва в различна
честота в зависимост от точната диагноза.
Съдът приема, че само въз основа на
представените по делото доказателства, в случаите, които е констатирана липса в
досието на хартиена разпечатка от ЕКГ изследване или наличната такава съдържа
персонални данни като възраст, които не съответстват на възрастта на ЗОЛ, не може
да се сподели извода, че ОПЛ не е осъществил пълния пакет дейност, предвиден
при тази диагноза, в частност, че не е извършил ЕКГ. Липсата на хартиена
разпечатка не означава непременно неизвършена дейност. В тази част заповедта е незаконосъобразна
и следва да се отмени - т. 2.25 до 2.28 към т. I, т. 2.1 до 2.26 към т. II, т.
3.1 до т. 3.11 към т. V).
Обратно, в случаите, когато такова
изследване не е назначавано изобщо, следва да се приеме, че налице неизпълнение
на задължението на ОПЛ по чл. 134, ал.1 от НРД - не е изпълнен част от
предвидения пакет дейности. Това са случаите, по т. 2.22, т. 2. 23 и т. 2.24 към
т. I, т. 3.3 до т. 3.9 към т. IV от заповедта.
По отношение на нарушението по
т.2.24 към т. II
– липса на снет очен статус. Съгласно чл. 134, ал.1 от НРД Общопрактикуващият лекар от лечебно заведение
– изпълнител на ПИМП, провежда диспансеризация на ЗОЛ съгласно Наредба № 9 от
2019 г. и Наредба № 8 от 2016 г. за заболяванията, подлежащи на диспансеризация
от ОПЛ по приложение № 8 "Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ,
диспансеризирани от ОПЛ". В приложение № 8 "Пакет дейности и
изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ" е посочено, че при
диагноза с МКБ код Е03.8 се снема очен статус. Доколкото такъв не е извършен,
съдът приема че предвидените дейности при диспансерен преглед не са извършени в
пълен обем и е налице соченото от издателя на заповедта нарушение. В тази част
жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли.
По
отношение на нарушенията по т. 3.1 към т. I и т. 1 към т. V – изписване на терапия по време на хоспитализация за основното
заболяване, за което е хоспитализирано лицето.
Съгласно чл. 46, ал. 4, т. 1 от НРД,
В случай на хоспитализиране на ЗОЛ за периода на хоспитализацията лекарят от
лечебно заведение за извънболнична помощ не предписва лекарствени продукти,
медицински изделия и диетични храни, необходими за основното заболяване, за
което е хоспитализирано лицето; Ал. 5 изрично допълва, че изпълнителите на
медицинска помощ прилагат ал. 4 при наличие на информация по т. 1, 2 и 3 на ал.
4.
Съдът приема, че само на база представените по
делото доказателства не може да се изведе приеме, че съответният ОПЛ е било
наясно, при извършване на прегледа на ЗОЛ, че то към този момент е хоспитализирано.
Общоизвестен факт е, че по една или друга причина масово се провеждат хоспитализации,
при които лицето се освобождава фактически от болничен престой – по документи
лежи в болница, а фактически не е там. Съдът споделя възражението на
жалбоподателя, че при липсата на обективна информация за хоспитализация на едно
ЗОЛ, достъпна за ОПЛ към момента на прегледа, няма как ОПЛ да знае, че лицето
по документи е хоспитализирано; фактически очевидно не е, щом се явява на
преглед при него. Аргументът, че лицето е насочено за хоспитализация от
практиката не е достатъчен да обоснове презумпция за знание, тъй като
предполага от една страна лицето да е било насочено от същия ОПЛ – за което по
делото няма данни, а от друга – да е осъществена хоспитализацията (издаденото
направление само по себе си не хоспитализира пациента). Затова и на основание
чл. 46, ал. 5 от НРД съдът приема, че не са налице основания да се приеме, че
съответните ОПЛ са извършили нарушение по чл. 46, ал.1, т. 1 от НРД. В тази
част заповедта е незаконосъобразна и следва да се отмени.
По отношение на нарушенията по т. 3 и т. 4 към II и т. 2 и т. 3 към III , т. 4.1 към т. V – липса на съхраняван екземпляр на хартиен носител от
издадено направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури; липса
на хартиен екземпляр на амбулаторен лист/; липса на подпис на пациент АЛ,
удостоверяващ информираността му за извършените медицински дейности, назначени
изследвания и терапия, както и че към момента на прегледа не е хоспитализиран;
посочване на нереален час в амбулаторен лист.
Съгласно чл. 217 от НРД документацията,
която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и
финансови документи съгласно приложение № 2 и глава десета. Сред първични
медицински са "Амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1) "Направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7).
Съгласно I. На ал. 2 на чл. 218 от НРД "Амбулаторен лист" (бл. МЗ-НЗОК № 1)
се издава: А. От общопрактикуващия лекар:
1. Електронен отчет за извършената
дейност на ЗОЛ, отразена в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат,
подписан с електронен подпис на ОПЛ, извършил прегледа, се изпраща през портала
на НЗОК. Екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от ОПЛ и
ЗОЛ, се прилага към здравното (медицинско) досие на ЗОЛ, което съдържа всички
медицински документи, и се съхранява в кабинета на лекаря. Един екземпляр от
попълнения от лекаря от лечебното заведение – изпълнител на ПИМП, амбулаторен
лист за извършения преглед се предоставя на пациента.
Съгласно X. "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) – съставя се в два екземпляра от лекар от
лечебно заведение – изпълнител на ПИМП, СИМП, БП, в условията на спешност и за
КП по физикална и рехабилитационна медицина; КОЦ и ЦКВЗ; ЦСМП. Към него се
прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента, като по един
екземпляр от тях се съхранява в изпращащото лечебно заведение. Към
направлението се прилагат извършените в извънболничната помощ консултации и
изследвания.
При тази правна рамка съдът приема,
че липсата на Екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от
ОПЛ и ЗОЛ, както и Липсата
на екземпляр на Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури", са нарушение на правилата за водене на медицинска
документация, които не са маловажен случай по смисъла на § 1, т. 4 от НРД. Жалбата
в тази част – по отношение на наложените санкции по т. 3 и т. 4 към II и т. 2
към т. III е неоснователна и следва да се отхвърли.
По т. 3 към т. III – действително в
АЛ липсва подпис на пациент (на лист. 259 от преписката). Съдът приема, че това
е нарушение на правилата на чл. 219, ал.
1 от НРД, съгласно който документите по чл. 218, ал. 1 се изготвят съгласно
изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в приложение № 2. Напълно
възможно липсата на подпис да се дължи на отказ на пациента, а не на пропуск на
ОПЛ, каквито са възраженията на представителя на практиката. Независимо от това
съдът споделя аргументите на арбитражната комисия, изложени по повод тази
констатация по протокола, че отказът на пациента е следвало да бъде удостоверен
в самия АЛ от ОПЛ или друго лице, работещо в практиката. Налице е нарушение на
правилата за водена на медицинска документация и жалбата в тази част е
неоснователна.
По т. 4.1 към т. V- посочването на
„нереален час“ на извършване на прегледа – 04.05ч. Съдът приема, че се касае за
явна фактическа грешка, за която на основание чл. 416, ал. 1 от НРД отговорност
не следва да се носи. Заповедта в тази част е незаконосъобразна и следва да се
отмени.
По отношение на нарушението по т.1.1. към т. IV –
Съгласно чл. 49, ал. 2 от НРД Не се допуска предписване от изпълнител на
ПИМП и/или от лекар от СИМП на повече от три лекарствени продукта за едно
заболяване (един МКБ код).В случая обаче не е налице предписване на повече от
три лекарствени продукта за едно заболяване и за един и същи период, а
получаване и предписване на повече от три продукта за едно заболяване и за един
и същи период, което е нещо различно.
Както се сочи в протокола на ЗОЛ за
диагноза с код по МКБ I11.9 на 26.03.2020 г. са отпуснати в аптека по
амбулаторен лист/АЛ/ № 92167/19.12.2019г. с Рец. бланки /обр. МЗ/НЗОК 5/ №
80618 и 80616 лекарствените продукти -
СF601 Moxotens, CG750 Olmezide и CF981
Amlator като „S” форма, във връзка с обявеното извънредно положение. На същото
ЗОЛ, на същата дата за същата диагноза с код по МКБ I11.9 д-р И. И. е предписал
по амбулаторен лист/АЛ/ № 22263/26.03.2020г. с Рец. бланка /обр. МЗ/НЗОК 5/
№19284 лекарствения продукт - СF458
Bisogamma 5 film coated tablet 5 mg x 30 за 30 дни. Цитираната РБ е изпълнен в
аптека на 26.03.2020 г. Т.е. ОПЛ не е предписал повече от три продукта за едно
заболяване и за един и същи период, а ЗОЛ е получило на база амбулаторен
лист/АЛ/ № 92167/19.12.2019г. с Рец. бланки /обр. МЗ/НЗОК 5/ № 80618 и 80616
и амбулаторен лист/АЛ/ №
22263/26.03.2020г. с Рец. бланка /обр. МЗ/НЗОК 5/ №19284 повече от три лекарствени продукта
за едно заболяване и за един и същи период. Не е налице нарушение на чл. 49,
ал. 2 от НРД и заповедта в тази част е незаконосъобразна и следва да се отмени.
По отношение на нарушението по т.1.2. към т. IV – спорът се свежда до начина на
броене на едногодишния срок.
От 14.03.2019 г. започва да тече
едногодишния срок, в рамките на който ЗОЛ има право на лечение с ЛП Brilique,
заплащан от НЗОК. Съобразно правилата за броене на срокове, срокът, който се
брой на години, изтича в съответния ден на последната година. Затова
обстоятелството, че на 13.03.2020 г. с АЛ № 19925, е изписан ЛП Brilique, не
съставлява нарушение по чл. 48 от НРД. Заповедта в тази част е
незаконосъобразна и следва да се отмени.
Предвид
изхода на делото следва да се постави на обсъждане претенцията за разноски на
двете страни.
Претенцията
за разноски на жалбоподателя е частично основателна съразмерно на уважената
част на жалбата, на основание чл. 143, ал.1 от АПК във връзка с чл. 78, ал.1 от ГПК и чл. 144 от АПК. Материалният интерес по делото е 10 900лв. Уважената
част е в размер на 10 150лв., а отхвърлената – в размер на 750лв. По
делото са представени доказателства за направени разноски в размер на 880лв. –
50лв. за държавна такса и 830лв. за адвокатско възнаграждение. Съразмерно на
уважената част от жалбата, РЗОК дължи плаща на разноски на жалбоподателя в
размер на 819.45лв.
Претенцията
за разноски на процесуалния представител на РЗОК също е частично основателна,
съразмерно на отхвърлената част на жалбата, на основание чл. 143, ал. 3 от АПК
във вр. с чл. 78, ал. 3 от ГПК и чл. 144 от АПК. Съгласно чл. 37. (1) от ЗПП заплащането на правната помощ е
съобразно вида и количеството на извършената дейност и се определя в наредба на
Министерския съвет по предложение на НБПП. На основание чл. 25, ал.1 и ал. 2 от
Наредбата за заплащането на правната помощ, съдът определя възнаграждение на
процесуалния представител на РЗОК по делото в размер на 300лв. Съразмерно на
отхвърлената част на жалбата, жалбоподателят дължи на РЗОК в размер на 20.64ст.
По компенсация РЗОК - Търговище следва да плати
на жалбоподателя разноски по делото в размер на 798.81лв.
Предвид изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 143, ал.1, ал. 3 от АПК във връзка с чл. 78, ал. 1 и ал. 3 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК,
Административен съд – Търговище, втори състав
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба на ГРУПОВА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА
ПОМОЩ- МЕДИКА 9" ООД, с адрес гр. Търговище, ул. „Преслав“ № 38,
представлявано от д-р Х. К. Х., в качеството му на управител, срещу заповед №
РД – 11 – 35/8/от 12.04.2021г. на директора на РЗОК – Търговище, с която на
изпълнителя на извънболнична медицинска помощ (ИМП) са наложени санкции
ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в размер на по 50лв. за всяка от следните точки: от т.1.1
до т. 1.6 вкл. към т. I, т. 2.1 до т. 2.21 вкл. към т. I, т. 2.25 до 2.28 вкл. към т. I, т.
3.1 към т. I, от т. 1.1 до т. 1.37 вкл. към т. II, т. 2.1 до 2.26 вкл. към т.
II, от т. 1.1 до т. 1.23 вкл. към т. III, т.1.1. и т.1.2. към т. IV, от т. 2.1
до т. 2.19 вкл. към т. IV, от т. 3.1 до т. 3.2 вкл. към т. IV, т. 1 към т. V , от т. 2.1 до т. 2.46 вкл. към
т. V, т. 3.1 до т. 3.11 вкл. към т. V, т. 4.1 към т. V, т.
1.1 и т. 1.2 към т. VI, т. 1.1 и т. 1.2 към т. VII.
ОТХВЪРЛЯ ЖАЛБАТА в частта на заповедта, с която са наложени
санкции ФИНАНСОВА НЕУСТОЙКА в размер на по 50лв. за всяка от следните точки: т.
2.22, т. 2.23 и т. 2.24 към I, т. 2.24
към II,
по т. 3 и т. 4 към II, т.
2 и т. 3 към т. III, т.
3.3 до т. 3.9 към т. IV.
ОСЪЖДА РЗОК – Търговище да плати по компенсация на ГРУПОВА
ПРАКТИКА ЗА ПЪРВИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ- МЕДИКА 9" ООД, адрес гр. Търговище,
ул. „Преслав“ № 38, представлявано от д-р Х. К. Х., разноски по делото в размер
на 798.81лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред
Върховния административен съд в 14 –дневен срок от съобщаването на страните, че
решението е изготвено.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: