Р Е Ш
Е Н И
Е № 255
гр.Кюстендил, 28.12.2023год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Кюстендил, в открито съдебно заседание на двадесет и осми ноември през две хиляди двадесет и трета година в състав:
Административен съдия: ГАЛИНА СТОЙЧЕВА
при участието на секретаря Ирена Симеонова, като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 262 по описа за 2023год., за да се произнесе, взе предвид:
Производството е по
чл.21, ал.5 от Наредба № 2 от 27.03.2019г. за медицинските и други услуги по
чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното
одобряване, ползване и заплащане във вр. с
чл.145 и сл. от АПК.
Производството по
делото е образувано по жалба на Р.Г. *** против Заповед №
РД-Е-113-02-46/10.07.2023г. на вр. и.д. управител на Националната
здравноосигурителна каса. Релевира
основания за незаконосъобразност на
оспорения акт по чл.146, т.4 от АПК с искане за неговата отмяна. Счита, че
са налице предпоставките за одобряване
заплащането на заявената медицинска услуга.
В съдебно заседание,
назначеният процесуален представител на жалбоподателя адв. К.Т., поддържа доводите в жалбата и искането за
уважаване на същата.
Ответникът - вр. и.д. управител на Националната здравноосигурителна каса, не изразява становище по жалбата.
Административният съд, след като прецени събраните по делото доказателства, доводите и възраженията на страните, прие за установено следното от фактическа страна:
С оспорената Заповед № РД-Е-113-02-46/10.07.2023г., издадена от вр. и.д. управител на Националната здравноосигурителна каса, на основание чл.19, ал.7, т.2, чл.45, ал.1, т.15 от ЗЗО и чл.21 от Наредба № 2 от 27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /Наредбата/, е отказано заплащането на медицинска услуга – предварителен преглед и изследвания – ехокардиография, ЕКГ в болница „М Б“, Т с диагноза „W. Аневризма на междупредсърдната преграда.“ , по заявление вх. № Е113-02-33/31.05.2023г. на Р.Г.К..
В съдържанието на издадената заповед, административният орган е формирал мотиви за това, че не са налице нормативните предпоставки за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга, тъй като същата не попада в обхвата на чл.4, т.2 от Наредбата и е извън предмета на заплащане на медицински услуги за лица над 18г., съгласно чл.6, т.4 от Наредбата. Допълнително сочи, че проверката по чл.46, ал.1 от Наредбата установява наличие на друг приложим механизъм за заплащане на медицинската услуга, а именно от Националната здравноосигурителна каса, тъй като услугата е включена в обхвата на задължителното здравно осигуряване. Посочено е, че заявената за заплащане медицинска услуга може да бъде извършена в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, както и в лечебни заведения за болнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК по клинична пътека /КП/ № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“, отговаряща на диагнозата, установена в медицинската документация, предоставена от заявителя.
Видно е, че в издадената заповед са възпроизведени медицински документи за заявителя Р.Г.К., а именно: Експертно решение № 2190/04.11.2019г. на ТЕЛК към МБАЛ „Д-р Никола Василиев“ АД – Кюстендил, за преосвидетелстване на жалбоподателя, съгласно което е определена 80% ТНР за срок от 3 години с водеща диагноза „П п де“; епикриза от ВМА МБАЛ – София за стационарен престой от 27.01.2020г. до 29.01.2020г. с диагноза: „Г о - Състояние след менисцектомия на дясно коляно АХ II ст. П п д. W. Състояние след неуспешна радиофреквентна аблация на допълнителна проводна връзка /1996г./. Д Бр.а. Х г и е. З д. Д п“; епикриза от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Клиника по кардиология, за лечение на жалбоподателя в периода 10.09.2021г. - 15.09.2021г. с диагноза: „П. W. Състояние след неуспешна радиофреквентна аблация /1996г./. Х б 3ст. Аа м па. З дт пит 2. Д п. Х г. А ф. Х п. Х п. А. А р Х с. Д га“; епикриза от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, гр.София, Клиника по очни болести, удостоверяваща стационарен престой на жалбоподателя от 18.10.2021г. до 20.10.2021г., с окончателната диагноза „Ф р“ МКБ:Н35.0, КП 134“; епикриза от „Специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс“ ЕАД, филиал Кюстендил за стационарен престой от 25.04.2023г. до 02.05.2023г. по КП № 265 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“; амбулаторни листове с №№ *********F3В/09.06.2023г. и 23160903АF73/09.06.2023г. за прегледи при специалист – кардиолог и съотв. при специалист по очни болести.
Административното производство, приключило с издаване на оспорената заповед, е започнало въз основа на заявление вх. № Е113-02-33/31.05.2023г. на Р.Г.К. с адресат управителя на НЗОК, за заплащане на медицински и други услуги по чл.82,ал.1а и 3 от Закона за здравето на български граждани над 18-годишна възраст, а именно за заплащане на „медицински изследвания и операция-кардио“ с основна диагноза на заявителя „W. А на м п.“ Към заявлението са приложени медицински документи за проведени изследвания и лечение на заявителя, както и оферта от 03.05.2023г. от лечебно заведение/медицински специалист в болница „М Б“, Т, според което лечение на заявителя ще се предложи след физикален преглед, ехокардиография и ЕКГ на обща стойност около 850 евро.
Заявлението с неговите приложения е разгледано на заседание на специализираната комисия по чл.13, ал.1 от Наредбата, за което е изготвен Протокол № Е113-07-104/05.06.2023г., подписан от членовете на комисията. Комисията е установила, че заявлението не е окомплектовано с всички изискуеми документи – липсва медицинска документация по чл.10, ал.1, т.2 от Наредбата, както и официален документ (оферта) от лечебно заведение в чужбина по чл.10, ал.1, т.3 от Наредбата; че заявителят кандидатства за одобряване заплащането на медицинска услуга, но не е уточнил размера на исканото за одобряване заплащане и не е представил копие от документа си за самоличност. Във връзка с горното, комисията предлага да се изпрати писмо до заявителя с указания за уточняване на заявлението и за представяне на посочените документи. Следва писмо изх. № Е113-02-33/05.06.2023г. на вр. и.д. управител на НЗОК до Р.К., с конкретни указания, в отговор на които заявителят подава молба вх. № Е113-02-33/08.06.2023г., в която сочи, че исканото заплащане за медицинската услуга е в размер на 800 евро, а необходимите документи по чл.10, ал.1 от Наредбата са изпратени от заявителя и от РЗОК – Кюстендил след повторното им изискване с протокол № Е113-07—111/21.06.2023г. на комисията. Последната провежда заседание на 04.07.2023г., обективирано в протокол № Е113-07—118/04.07.2023г., и въз основа на представените документи, приема, че липсва оферта от лечебно заведение в чужбина за заявеното кардиохирургично лечение, както и медицинска документация с препоръки на медицински специалисти относно необходимостта от осъществяване на услугите, за които се иска заплащане. Извън горното, комисията счита, че не са налице условията на чл.4 от Наредбата, тъй като заявената за одобряването медицинска услуга е извън обхвата на услугите, на които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане по Наредбата и е налице хипотезата на чл.6, т.4 от Наредбата, тъй като медицинската услуга е включена в обхвата на ЗЗО и се заплаща от НЗОК. Комисията е предложила на органа издаване на заповед за отказ по заявлението.
В мотивирано предложение председателят на специализираната комисия е потвърдил установеното по заявлението и констатациите на комисията. В същия смисъл е и доклада на директора на дирекция ЛБЧТЗО, адресиран до директора на НЗОК.
Следва издаване на оспорената заповед Заповед № РД-Е-113-02-46/10.07.2023г. от вр. и.д. управител на Националната здравноосигурителна каса, която е съобщена на жалбоподателя на 12.07.2023г., а жалбата е подадена по пощата на 15.07.2023г., т.е. в срока по чл.149, ал.1 от АПК.
Горната фактическа обстановка се доказва от събраните доказателствени средства и не се оспорва от страните.
С оглед на установените фактически обстоятелства, съдът намира жалбата за процесуално допустима като подадена от надлежен правен субект с право на обжалване по чл.147, ал.1 от АПК - адресата на административния отказ, в преклузивния срок по чл.21, ал.5 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. вр. с чл.149, ал.1 от АПК.
Разгледана по същество, жалбата се приема за неоснователна поради следните съображения:
Проверена изцяло на осн. чл.168, ал.1 от АПК и съобразно критериите по чл.146 от АПК, оспорената заповед представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл.21, ал.1 от АПК и като такъв е издадена от компетентен орган, при спазване на изискванията за форма и на административнопроизводствените правила, в съответствие с материалния закон и с целта на закона.
По отношение компетентността на издателя, съдът констатира наличие на материална компетентност на управителя на НЗОК, предвидена в чл. 21, ал.1 вр. с ал.3 от Наредба № 2 от 27.03.2019 г. Според посочените разпоредби, управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице издава заповед, с която одобрява/отказва заплащането на услуги по чл.4 от Наредбата. Административното производство по издаване на оспорената заповед е образувано по подадено от жалбоподателя заявление по реда и условията на Наредбата. Правомощието на органа е във връзка с вменените му по чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО дейности по организация и оперативно ръководство на дейността на НЗОК. С оглед на изложеното, оспорената заповед е валиден административен акт.
От формална страна издадената заповед отговаря на общите изисквания за съдържание по чл.59, ал.1 и ал.2 от АПК и на специалните правила на чл.21, ал.3 от Наредбата. Органът е възпроизвел подробно обстоятелствата, установени от събраните документи и в съдържанието на заповедта е изложил информация за заявителя, искането и мотиви за отказа. В съответствие с установеното е анализирана относимата нормативна уредба, като са формирани изводи за липса на предпоставките за заплащане на заявената медицинска услуга.
Проведената процедура е при спазване на правилата установени в глава трета, раздел І от Наредбата „Условия и ред за одобряване и ползване на услугите от лицата над 18-годишна възраст“. Заповедта е издадена след надлежно сезиране със заявление от жалбоподателя по чл.10, ал.1 от Наредбата и след проведено административно производство, в което подаденото заявление е разгледано по реда на чл.13, ал.1 от Наредбата от създадената от управителя на НЗОК специализирана комисия, която е проверила и констатирала отсъствие на условията на чл.4 от Наредбата и наличие на хипотезата на чл.6, т.4 от Наредбата. Специализираната комисията е заседавала при кворум и е взела решението при мнозинство, съгласно чл.43, ал.1 и ал.2 от Наредбата. За заседанието на комисията е изготвен протокол по чл.44, ал.1 от Наредбата.
По съществото на спора, съдът счита, че оспорената заповед съответства на материалния закон. Предмет на постановения от органа отказ е заплащането на медицинска услуга по чл.82, ал. 1а от Закона за здравето, според който текст българските граждани имат право на заплащане за медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, или които не могат да бъдат осигурени в страната. Нормата на чл.82, ал.6 от ЗЗ установява, че обхватът на медицинските и други услуги по ал.1а и 3, включително извършването им в страната или в чужбина, и прилагането на лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба, заболяванията на лицата, за които се заплащат, както и условията и редът, по които се одобряват и заплащат, се определят с наредба на министъра на здравеопазването. Касае се за Наредба № 2 от 27.03.2019 г., издадена от министъра на здравеопазването по делегация с разпоредбите на чл.82, ал.1, т.8 и ал.5 и 6 от Закона за здравето. В нормата на чл.4 от Наредбата е уреден обхватът на медицинските и други услуги при лицата над 18-годишна възраст, а в нормата на чл.6 от Наредбата са регламентирани забраните за заплащане на помощта. Правната норма на чл.46 от Наредбата предвижда, че по всяко заявление специализираните комисии по чл. 13, ал. 1 и чл. 27, ал. 1 проверяват дали е налице друг приложим механизъм за заплащане на необходимата медицинска услуга. Правна уредба на обхвата на медицинската помощ, чието заплащане се извършва от НЗОК, се съдържа и в чл.45, ал.1 от Закона за здравното осигуряване, като в т.15 на чл.45, ал.1 от ЗЗО е регламентирано заплащането на медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба по чл.82, ал.1, т.1а, 2, 3а, 6б и ал.1а и 3 от ЗЗ, както и медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, финансирани с трансфер от МЗ съгласно закона за бюджета на НЗОК за съответната година.
От анализа на приложимите нормативни изисквания следва, че предпоставките за възникване на правото на заплащане за медицински и други услуги по реда на Наредбата, е услугите да попадат в обхвата на чл.4 от Наредбата и да не са налице пречките по чл.6 от Наредбата. Относими за случая са разпоредбите на чл.4, т.2 от Наредбата, според която лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане за лечение в чужбина, извън трансплантацията, което не е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване, чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика, както и на чл.6, т. 4 от Наредбата, според която не се заплаща за лечение на заболявания, дейности, свързани с трансплантация на органи и клетки, и други медицински дейности, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване и/или се заплащат от НЗОК, и/или са от компетентността на НЗОК на отделно основание, в това число и в случаите, когато е заявено извършването им в държава извън Европейския съюз, Европейското икономическо пространство или Конфедерация Швейцария. С приложимостта на горните нормативни правила, са формираните от управителя на НЗОК мотиви, обосноваващи издадения отказ, с който се приема, че не са налице условията на чл.4 от Наредбата, тъй като заявената за одобряването медицинска услуга е извън обхвата на услугите, на които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане по Наредбата и е налице хипотезата на чл.6, т.4 от Наредбата, тъй като медицинската услуга е включена в обхвата на ЗЗО и се заплаща от НЗОК. Правните изводи на органа са в съответствие със събраните писмени доказателствени средства в административното производство, а преценката им сочи на правилно приложение на закона при постановяване на оспорената заповед.
Със заявлението до органа, жалбоподателят е поискал заплащане на медицинска услуга – изследвания и лечение на заболяването с диагноза „Wс. А на м п.“, като уточнената сума за това е в размер на около 800 евро за болница „М Б“, Ти включва преглед, ехокардиография и ЕКГ. Волята на заявителя касае заплащане на посочената сума за лечение на заболяването и това ясно е установено от протокола на специализираната комисия с оглед записването в протокола, че медицинските услуги, свързани с предварителен преглед и изследвания - ехокардиография и ЕКГ, са включени в обхвата на ЗЗО и се заплащат от НЗОК, като могат да бъдат извършени в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, както и в лечебни заведения за болнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК по клинична пътека /КП/ № 33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“, отговаряща на диагнозата, установена в медицинската документация, предоставена от заявителя. Видно от Клинична пътека № 33 "Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения" от Приложение № 8 към чл.1 от Наредба № 9/10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и съгласно записванията за Клинична пътека № 33 в Приложение №17 към Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023–2025г. /КП № 33/, обн. ДВ, бр.77/08.09.2023г., в сила от 01.09.2023г./, НЗОК заплаща диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги от обхвата на медицински специалности „Кардиология“ и „Вътрешни болести“, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания по МКБ-10, сред които и тези с код I45.6 Синдром на преждевременно възбуждане - С на W-P-W /W с/, каквато е водещата диагноза на жалбоподателя. Видно е също, че основните диагностични процедури по КП № 33, т.е. в обхвата на заплащаните от НЗОК, включват и заявените услуги по ехокардиография и електрокардиография /ЕКГ/, резултатите от които са определящи за терапевтичните процедури. Следователно, заявлението на жалбоподателя е за предоставяне на медицинска услуга, включена в пакета от здравни дейности, заплащани от НЗОК, което доказва наличие на основанието за недопустимост по чл.6, т.4 от Наредбата, както законосъобразно е приел органът с оспорения отказ, който е издаден след проверка за приложимост на чл.46 от Наредбата, т.е. за наличие на друг приложим механизъм за заплащане на необходимата медицинска услуга, както в случая по делото. Правилен е и изводът в обжалваната заповед за липса на предпоставките по чл.4 от Наредбата, тъй като заявената за одобряването медицинска услуга не се включва в уредените хипотези и конкретно в относимата хипотеза на чл.4, т.2 от Наредбата. Представените медицински документи, включително офертата на болница „М Б“, Т, не установяват заявено от оспорващия К., лечение в чужбина, което не е включено в обхвата на задължителното здравно осигуряване, чрез необходим за конкретния пациент метод, който не е приложим в Република България, когато същият се прилага в чужбина и е с доказана ефективност на лечението в световната медицинска практика. Независимо от доказаното с медицинските документи заболяване на заявителя, уреденият в Наредбата ред за заплащане на поисканата медицинска услуга е неприложим. Заболяването на жалбоподателя не попада в обхвата на медицинските и други услуги, заплащани по Наредбата за лицата над 18-годишна възраст и медицинската услуга е включена в обхвата на ЗЗО и се заплаща от НЗОК. Формираният извод на органа е законосъобразен при правилно приложение на материалния закон.
Изложеното налага извод за отхвърляне на оспорването като неоснователно.
Мотивиран от горното и на основание чл.172, ал.2, пр.последно от АПК, съдът
Р Е
Ш И:
ОТХВЪРЛЯ оспорването с жалбата на Р.Г. ***0, против Заповед № РД-Е-113-02-46/10.07.2023г., издадена от вр. и.д. управител на Националната здравноосигурителна каса.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС в 14-дневен срок получаване на съобщенията за изготвянето му.
Решението да се съобщи на страните с изпращане на преписи.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: