Р Е
Ш Е Н
И Е
№ …
гр. София, 13.12.2019 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
СОФИЙСКИЯТ
ГРАДСКИ СЪД, ІІ-д въззивен състав, в публичното заседание на петнадесети
ноември две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРАСИМИР МАЗГАЛОВ
ЧЛЕНОВЕ: СИЛВАНА ГЪЛЪБОВА
Мл.с. ДЕСИСЛАВА ЙОРДАНОВА
при
секретаря Илияна Коцева, като разгледа докладваното от съдията Гълъбова гр.д. №708 по описа на СГС за 2019 г.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.258 –
273 ГПК.
Образувано е по въззивна жалба на
ответника Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ срещу решение от
20.11.2018 г. по гр.д. №87742/2017 г. на Софийски районен съд, 77 състав, с
което жалбоподателят е осъден да заплати на М. „Л.“ ЕАД на основание чл.79 ал.1 ЗЗД и чл.86 ЗЗД сумата от 8460,00 лв., представляваща главница, дължими във
връзка с договор №3311/23.02.2015 г. по дебитни известия
№№**********/30.12.2015 г. към фактура №**********/07.10.2015 г. – за дължима
сума за МИ за мес. септември 2015 г.; **********/30.12.2015 г. към фактура
№**********/11.11.2015 г. – за дължима сума за МИ за мес. октомври 2015 г.;
**********/30.12.2015 г. към фактура №**********/07.12.2015 г. – за дължима
сума за МИ за мес. ноември 2015 г. и сумата от 1731,78 лв. – мораторна лихва за
периода 30.10.2015 г. – 15.12.2017 г., като ответникът е осъден да заплати и
разноски по делото.
В жалбата се твърди, че решението на
СРС е неправилно и незаконосъобразно, постановено при съществени нарушения на
съдопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон.
Сочи, че неправилно СРС е разгледал дали е основателно и обществено допустимо
съществуването на лимити при оказване на медицинска помощ на здравноосигурените
лица, което е ирелевантно за настоящия спор. Поддържа, че извършените от ищеца
медицински услуги не отговарят на определените в Приложение №2 стойности, а
лечебното заведение е надвишило тези договорени стойности. Предвид изложеното,
жалбоподателят моли въззивния съд да отмени обжалваното решение и да отхвърли
изцяло предявените искове. Претендира разноски.
Въззиваемата
страна М. „Л.“ ЕАД в срока за
отговор по чл.263 ал.1 ГПК оспорва жалбата и моли първоинстанционното решение
да бъде потвърдено. Претендират разноски.
Решението не е обжалвано от ищеца в частта, в която искът с правно
основание чл.86 ЗЗД е отхвърлен за разликата
над посочения по-горе размер до пълния претендиран такъв, поради което решението в тази част е влязло в законна сила.
Съдът, като обсъди доводите във въззивната жалба относно атакувания
съдебен акт и събраните по делото доказателства, достигна до следните
фактически и правни изводи:
Жалбата е подадена в срок и е допустима, а разгледана по
същество е неоснователна.
Съгласно разпоредбата на чл.269 ГПК, въззивният съд се
произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в
обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от посоченото в
жалбата с изключение на случаите, когато следва да приложи императивна
материалноправна норма, както и когато следи служебно за интереса на някоя от
страните – т.1 от ТР №1/09.12.2013 г. по тълк.д. №1/2013 г. на ОСГТК на ВКС.
Настоящият случай не попада в двете визирани изключения, поради което
въззивният съд следва да се произнесе по правилността на решението само по наведените
оплаквания в жалбата.
Процесното първоинстанционно решение е валидно и допустимо.
Същото е и правилно, като въззивният състав споделя мотивите му, поради което и
на основание чл.272 ГПК препраща към мотивите на СРС. Във връзка доводите в
жалбата за неправилност на решението, следва да се добави и следното:
В настоящия
случай страните не спорят и е установено по делото, че между тях е съществувало
валидно облигационно правоотношение, съгласно договор №22-3311/23.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, и че ищецът е направил разходи в
размер на 8460,00 лв. за медицински изделия
/импланти/ за периода мес.09.2015 г. - мес.11.2015 г. на стойност над
лимита за същия период. Спорът в настоящето дело е съсредоточен върху
обстоятелството дали надлимитната дейност на болничното заведение подлежи на
заплащане от страна на възложителя НЗОК.
Наличието на
конкретната договорна връзка се разполага в рамките на засилената нормативна
регламентация на взаимоотношенията между участниците в процеса по предоставяне,
ползване, отчитане, заплащане на медицински дейности
и отчитане и правата и законните интереси на лицата, които не са страна по
договора за оказване на болнична помощ, а са „адресати“/„потребители“ на
услугата. Поради това и изпълнението на задълженията на страните по конкретния
договор не следва да се разглежда изолирано, а в рамките на цялостната
нормативна уредба.
Съгласно чл.52
ал.1 КРБ, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон.
Константна е
практиката на Конституционния съд на Република България относно разбирането за
задълженията на държавата, съответно на държавните органи за гарантиране на
публичното право „право на здраве“ като цел на националната здравна политика.
Задължението на държавата по чл.4
ал.2 и чл.52
ал.3 и 5
КРБ е в корелация с „правото на здраве“ на гражданите, уредено по
специфичен начин в КРБ
като право на здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ, и
безплатно ползване на медицинско обслужване, при условия и по ред, определени
със закон. Това право е в основата на дейностите
по осъществяване на държавната здравна политика и има приоритет пред
икономическите съображения за ефективност на здравните грижи и минимизиране на
разходите. Законодателят може по целесъобразност при задължителното здравно
осигуряване да определя обема на медицинската помощ, гарантирана от бюджета на
НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакети, доколкото не се нарушават
принципи и разпоредби на Основния закон /решение №3 от 08.03.2016 г. по
конституционно дело №6/2015 г./.
Като един от
основните нормативни актове, регламентиращ правоотношенията в областта на
здравеопазването, ЗЗО
регламентира, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп
на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности /чл.2 ал.1, in
fine/, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса, като правото на избор е валидно за цялата територия
на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни
основания /чл.4 ЗЗО/.
Съгласно
разбирането на Конституционния съд при тълкуването на чл. 4 от ЗЗО обхватът и обемът на гарантираната медицинска дейност трябва да бъдат определени, но не се приема, че са
неограничени /решение №2/22.02.2007 г. по конституционно дело №12/2006 г./. Но
в рамките на тази определеност, т.е. определяне по законодателен път на вида,
обхвата и обема пакет от здравни помощи, законодателят следва да гарантира
свободата на избора на здравно осигурените лица, както е посочено по-горе.
Именно такава е и разпоредбата на чл.5
т.5 ЗЗО вр. чл.4
ал.2 ЗЗО, регламентираща, че един от основните принципи, на които се
основава задължителното здравно осигуряване е равнопоставеност при ползването
на медицинска помощ. Равнопоставеността в случая изхожда от разбирането за
равен достъп до медицинска помощ за всички лица, вкл. и не само независимо от
размера на осигурителните вноски, ползването на едни и същи здравни дейности, вкл. и достъпът до свободно избран
изпълнител на медицинска дейност.
Следователно,
при наличието на договори за осъществяване на болнична дейност по смисъла на чл.55а ЗЗО между НЗОК като възложител и съответните болнични заведения,
осъществяващи болнична дейност по
клинични пътеки, които договори се основават на предоставянето на гражданите на
необходимата им медицинска дейност в
качеството им на пациенти, в рамките на гарантираното публично неотменимо „право
на здраве“ по чл.52
КРБ, е недопустимо да се използват административни механизми, за да се
ограничи възможността на здравноосигурените лица за свободен избор на лечебно
заведение, чиито услуги да се ползват и така да се ограничи обема на реално
предоставените медицински услуги.
Действително,
както е казал и Конституционния съд в редица решения, при изпълнението на
своето задължение по чл.52
ал.3 КРБ да закриля здравето на гражданите, държавата разполага с публичен
ресурс, който е по правило ограничен. Лимитираният финансов ресурс за здраве
налага оптимизиране на разпределението и разходването на наличните средства в
провеждането на здравната политика. Но тази дейност
безспорно трябва да отразява закрилата на здравето на гражданите като публично
благо чрез осигуряване на равнопоставен достъп до медицински дейности. Поради това и е допустимо да се
предвидят ограничения пред възможността на РЗОК да сключват договори за
болнична дейност, заплащана от НЗОК по
реда на задължителното здравно осигуряване, доколкото се касае за законодателна
преценка за разходването на ограничения обществен ресурс, тъй като свободният
пазар не е в състояние сам да разреши противоречията между интересите на
изпълнителите на медицински дейности и
държавата, която е длъжна да провежда национална здравна политика с ограничен
публичен финансов ресурс. В рамките обаче на вече сключени договори за
предоставяне на медицински услуги по КП, финансирани от НЗОК, настоящата
съдебна инстанция намира, че е недопустимо да се предприемат такива последващи
действия от възложителя НЗОК, които чрез ограничаване на свободата на избор на
здравноосигурените лица да се обезпечава достатъчността на обществения финансов
ресурс.
Следователно,
макар и породени от сключен между страните договор, отношенията по осигуряване
на болнична медицинска дейност по
клинични пътеки от здравни заведения, които отговарят на определени законови
изисквания и заплащането на тази дейност
от НЗОК, съответно упражняването на правата и задълженията на страните по този
договор, следва да се разглежда в рамките на съществуващата засилена регулация
на дейността, при която като водещ
принцип е въведен интереса и правото на лицата, ползватели на медицинската дейност да получат достъп до тази дейност в рамките на законовия ангажимент на държавата
за осигуряване на публичното „право за здраве“. Именно поради това и чл.55а ЗЗО посочва изрично, че НЗОК планира, договаря и закупува за
здравноосигурените лица медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2, т.е. НЗОК действа
при сключване на договора и неговото изпълнение не за задоволяване на собствения
си интерес, а в изпълнение на нормативно възложена и функция, в интерес на
трети лица, интерес, който е въздигнат в конституционна ценност. Поради това и
настоящата съдебна инстанция намира, че при осъществяване на тази договорна
връзка в максимална степен следва да се изхожда от възможното ограничаване на
принципите на договорна свобода при наличие на повелителни правни норми и
съответно упражняване на правата по договора до обема, при който няма
противоречие с интересите на обществото /арг. чл.8 и ЗЗД/. Клаузите на чл.20 т.6, чл.40 ал.2 и чл.41 от договора, че НЗОК заплаща
само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет са
в противоречие и изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на
здравноосигурените лица.
Предвид
изложеното, следва, че тъй като ищецът като изпълнител на медицинска дейност е осъществил медицинска дейност по клинични пътеки, за които има
договор с НЗОК, тези КП и МИ попадат в обхвата на пакета медицинска дейност, финансирани от НЗОК, то за ответника
като възложител е възникнало задължение да
заплати стойността на вложените МИ на изпълнителя – арг. чл.45 ЗЗО
и чл.55а ЗЗО.
Предвид
уважаването на главния иск, основателен се явява и акцесорният иск по чл.86
ал.1 ЗЗД за мораторна лихва върху главницата за процесния период,.
Поради изложеното и при съвпадане на решаващите изводи на
двете съдебни инстанции, решението на СРС следва да бъде потвърдено.
С оглед изхода
на делото и направеното искане, на въззиваемата страна на основание чл.78 ал.3 ГПК следва да се присъдят разноски във въззивното производство в размер на
сумата от 900,00 лв., представляваща адвокатско възнаграждение.
Воден от гореизложеното, съдът
Р Е
Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение №539449/20.11.2018 г., постановено по гр.д. №87742/2017 г.
по описа на СРС, ГО, 77 състав, в обжалваната част.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, адрес: гр. София, ул. „Кричим“
№1, да заплати на М. „Л.“ ЕАД, ЕИК *********, седалище и адрес на
управление:***, на основание чл.78 ал.3 ГПК сумата от 900,00 лв.,
представляваща разноски във въззивното производство.
РЕШЕНИЕТО
не подлежи на обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.