№ 124
гр. Разград, 19.07.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – РАЗГРАД в публично заседание на четвърти юли
през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:
Председател:Анелия М. Йорданова
при участието на секретаря Небенур Р. Хасан
като разгледа докладваното от Анелия М. Йорданова Гражданско дело №
20213300100138 по описа за 2021 година
Исковете са с правно основание чл. 49 и чл. 86 от ЗЗД.
Постъпила е искова молба от М. М. К. чрез повереник против МБАЛ „Св. Иван
Рилски – Разград“ АД. Ищецът твърди, че на 17. 10. 2018 г. в около 10, 30 ч. постъпил по
спешност в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Разград“ АД, след като паднал в заведение в гр.
Разград. Страдал от захарен диабет и екипа на „Спешна помощ“ установил, че бил с
гангрена на големия пръст на левия крак, кръвната му захар - 2.00 единици, поради което му
прилошало. Бил настанен в Отделение по хирургия и му включили система за вливане. Не
бил обездвижен и катетиризиран и никой не го предупредил, че не трябва да става от
леглото. Вечерта в около 21. 00 ч. ищецът, въпреки, че му било лошо, посетил сервизното
помещение на етажа, паднал и си счупил глезена на крака с гангренозния пръст. Била му
направена от дежурния лекар рентгенография на крака и предприето закрито гипсово
наместване от дежурен стажант. На следващия ден бил опериран в отделението по
хирургия за изчистване гнойта от пръста и наместване на счупения крак под обща
анестезия. Последвал курс на лечение в продължение на 8 дни с антибиотици. Не бил
консултиран от ортопед, нито от ендокринолог, невролог или съдов хирург, предвид
счупването на глезена на крака и заболяването му от диабет. Инсулинът, който приемал,
бил заменен от лекуващия го хирург с Actrapid, от който кръвната му захар достигнала 18.00
– 20. 00 единици. През време на престоя му, кракът му бил гипсиран за трети път и въпреки,
че го уверили, че счупването е наместено, кракът изглеждал изкривен и оточен и го болял.
На 25. 10. 18 г. по настояване на близките на ищеца, бил изписан и бил транспортиран в
УМБАЛ „Медика Русе“ . На 26. 10. 18 г. д-р Сети извършил спешна 6-часова операция на
счупения крак и поставил 2 бр. метални планки и болт, за което платил 1950 лв. В същото
лечебно заведение престоял до 16. 01. 19 г. , като му били направени общо 4 операции. Били
1
премахнати металните планки и болта и бил монтиран външен фиксатор на стойност 1800
лв. Тъй като раната на мястото на фрактурата на крака не се затворила, на 22. 01. 2019 г.
ищецът бил приет във Военноморска болница гр. Варна. На 31. 01. 19 г. бил опериран
отново и му бил поставен нов фиксатор, за който заплатил 2 200 лв. Фиксаторът бил
премахнат през м. май 2019 г. , но при опит да стъпи на крака си, същият се осукал и извил
и се отворила нова рана. На 23. 06. 19 г. бил прегледан и консултиран в УМБАЛСМ
„Н.И.Пирогов“ ЕАД. На 08. 07. 19 г. бил приет в УМБАЛ „Св. Анна“ гр. София, където му
била направена друга операция - обездвижване на глезена чрез три метални болта, за които
заплатил 1125 лв. Настъпили усложнения и на 23. 07. 19 г. постъпил по спешност в
УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД, където бил подложен на друга оперативна интервенция и
му бил поставен дренаж. Лечението му продължило в домашни условия, но тъй като единия
болт се откъснал, се наложило на 14. 08. 19 г. отново да постъпи в УМБАЛСМ
„Н.И.Пирогов“ ЕАД и болта бил изваден. На 01. 10. 19 г. дренажът бил премахнат и раните
се затворили и заздравили.
За период от една година претърпял 10 оперативни интервенции и бил подложен на
продължително лечение с антибиотици. До момента не води пълноценен и нормален начин
на живот, тъй като трудно става от леглото, кракът му е деформиран и се придвижва трудно
само в домашни условия и с помощта на близките си и с проходилка. От небрежното и
немарливо отношение на персонала на ответника, му били причинени и психическо и
емоционално разстройство. Чувствал се лабилен и изолиран, лишен от социални контакти,
живеел в страх да не падне отново и да си счупи друга част от тялото. По време на
продължителното му боледуване, бил консултиран и от психолог.
На 26. 02. 2019 г. подал жалба до ИА „Медицински одит“ гр. София и при
извършената проверка на ответника, били констатирани описаните от ищеца обстоятелства
за причинените му вреди в КП № 13-90/ 12. 06. 2019 г. на ИАМН. Изготвена била СМЕ от д-
р Цветелин Гатев.
За причинените му вреди – осакатяване на крак, поради небрежност на персонала и
неоказана адекватна и своевременна медицинска помощ от ответника, моли последният да
бъде осъден да му заплати обезщетение в размер на 7 813 лв. за имуществени вреди и
сумата 40 000 лв. за неимуществени вреди, ведно със законната лихва от 17. 10. 2018 г. до
окончателно изплащане на сумата.
Ответникът е подал писмен отговор на исковата молба. Оспорва исковете като
недопустим и неоснователни. Признава факта, че на 17. 10. 18 г. в около 13. 30 ч. ищецът
постъпил по спешност в МБАЛ „Св. Иван Рилски - Разград“ АД. Екипът на ЦСМП
установил след преглед гангрена на големия пръст на левия крак, ниски нива на кръвна
захар, както и че бил употребил алкохол. Бил хоспитализиран с диагноза „Гангрена педис
синистра“ и придружаващи заболявания „Инсулиновозависим захарен диабет, артериална
хипертония, ИБС“. Ответникът твърди, че на ищеца е оказана необходимата и адекватна
медицинска помощ. Направени са всички изискуеми терапевтични и диагностични
процедури, съгласно лечебно-диагностичния алгоритъм на клиничната пътека, по която е
2
бил приет. Предвид нивата на кръвната захар, му е включена система за вливане на глюкоза.
Ищецът сам отказал да бъде катетиризиран, тъй като уринирал спонтанно в нарочен за целта
уринатор и затова не било необходимо да се поставя катетър. Бил консултиран от д-р Б. –
Началник на „Отделение по ортопедия и травматология“. На близките на ищеца д-р Б.
подробно разяснил, че предвид диабетната полиневропатия, от която страдал ищеца, е
нарушено кръвообращението в долните крайници и оперативна интервенция на фрактурата
би довела до усложненията, които впоследствие настъпили. По тази причина било
предприето закрито наместване с гипсова фиксация, а не оперативна намеса. Вечерта на 19.
10. 18 г. след като бил преведен в Хирургично отделение, се наложило трето гипсиране на
крака, заради ново падане от леглото, въпреки, че преди това му било разяснено да не става
от леглото и да не опитва да стъпи на крака. Последващото трето гипсиране било направено
след ново наместване и нова рентгенография на счупения глезен, оставено било „прозорче“
на гипса с цел третиране на откритата рана. Протичащия остър възпалителен процес на
лявото ходило и тежкия некомпенсиран диабет, обусловили решението да не се провежда
вътрешна фиксация по оперативен път, тъй като имало голям риск от усложнения, което би
довело до ампутация на крайника или да застраши живота на пациента. Тези
предупреждения от лекарите били пренебрегнати от близките на ищеца и същият бил
транспортиран м МБАЛ „Медика Русе“ и са настъпили описаните от ищеца усложнения.
Твърди се, че терапията с инсулин по време на престоя му и консулт със съдов хирург нямат
отношения към последвалите усложнения, тъй като те са настъпили след оперативната
интервенция в гр. Русе. Оспорва причинно-следствената връзка от проведеното лечение в
МБАЛ „Св. Иван Рилски - Разград“ АД и моментното състояние на ищеца, тъй като след
изписването му от това лечебно заведение, са направени 10 различни операции, за всяка от
които носи отговорност извършилият я лекар. Проверката на ИА „Медицински одит“ гр.
София не е констатирала нарушения и не е наложила санкции, а само е дала задължителни
предписания.
В хода на процеса пред настоящата съдебна инстанция, ищецът е починал на 16. 12.
2021 г. и като ищци са конституирани неговите законни наследници на осн. чл. 227 от ГПК
- Н. Т. К. – съпруга и М. М. К. – негова дъщеря.
Съдът, като прецени твърденията и становищата на страните и събраните по делото
доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:
На 17. 10. 2018 г. ищецът завел делото - М. М. К., постъпил по спешност при
ответника МБАЛ „Св. Иван Рилски – Разград“ АД, Отделение по хирургия с анамнеза:
Неадекватен, фебрилен, с оток на лявото ходило и подбедрица. Гангрена на палеца на левия
крак, според приложената Епикриза, издадена от Отделение по хирургия. /л. 24/ В същата
епикриза е посочена окончателна диагноза: Инсулинозависим захарен диабет, с периферни
съдови усложнения. Фрактура на лява глезенна става. Страните по делото не спорят, че
вечерта в около 21. 00 ч. ищецът, въпреки, че му било лошо, посетил сервизното помещение
на етажа, паднал и си счупил глезена на крака с гангренозния пръст. В горната епикриза е
посочено, че е извършена Оперативна интервенция на 18. 10. 2018 г. – радикална ексцизия
3
на кожна лезия. Оперативна диагноза: Двуглезенно счупване вляво. С обща анестезия е
направено „закрито наместване на счупването без ВФ.Цирк. нисък гипсов ботуш с
прозорец.“ За следоперативен статус е посочено : „Води се медикаментозно лечение. Правят
се превръзки. Локалното състояние се подобри.“ Изписан /на 22. 10. 2018 г./ е в
задоволително общо състояние, с подобрение. Посочено е, че оперативната рана е спокойна.
Препоръчан подходящ хигиенно- диетичен режим. Лекуващ лекар е д-р С. С., подписал
епикризата.
Представена е Епикриза от Отделението по хирургия към МБАЛ „Св. Иван Рилски –
Разград“ АД /л.13/, в която е посочено, че ищецът е постъпил /на 22. 10. 2018 г./ отделението
за допълнително лечение. Оперативната рана е с оток, зачервяване и палпаторна
болезненост. Проведени диагностични процедури и консулти. Извършена оперативна
интервенция. Изписан / на 25. 10. 2018 г./ в задоволително общо състояние.
По повод постъпила жалба от М. М. К. до ИА „Медицински надзор“ гр. София е
извършена проверка, за резултатите от която ищцата М.К. е уведомена с Писмо, изх. №
ИРМН-94-00-77/ 03. 07. 2019 г. /л.105/ Приложен е и Констативен протокол от извършена
проверка ИАМН – КП № 13-90/ 12. 06. 2019 г. на ИА „Медицински надзор“. Проверката е
констатирала следното: Болничен престой на ищеца при ответника – 5 дни в периода от 17.
10. до 25. 10. 2018 г. в Хирургично отделение. Назначени били ЕКГ,рентгенография на
стъпало и пръсти, биохимия, кръвно-захарен профил коагулационен статус. Посочени са
резултатите от изследването на кръвната захар – 6.45 mmol/l при норма 2.78 – 5.55. В
декурсзус от деня на приема няма данни за поискана и осъществена консултация с
ендокринолог с оглед завишените стойности на кръвната захара, провежданата инсулинова
терапия и предстоящата оперативна интервенция. Започната е подготовка за оперативно
лечение. Изготвена е предоперативна епикриза, консултиран е с анестезиолог, кардиолог.
Започната е терапия с водно – солеви разтвори, обезболяващи средства, антипиретици,
антибиотик, Фраксипарин. Същият ден, след ставане от леглото, пациентът паднал и
получил травма на левия крак. Извършена е спешна рентгенография на стъпало и пръсти.
Пациентът е консултиран с д-р Г., лекар- специализант „Ортопедия и травматология“, който
към него момент е бил на разположение, според графика и той обездвижил ходилото с
гипсова лонгета. На 18. 10. 2018 г. е извършена оперативна интервенция под обща анестезия
– ексцизия на кожна лезия от д-р Н. – хирург и закрито наместване на счупването на лява
глезенна става, без външна фиксация. Поставен е циркулярен гипсов ботуш с прозорец.
Ортопедичната операция е извършена от д-р С. – лекар със специалност „Ортопедия и
травматология“. След престой в ОАИЛ, на 19. 10. 2018 г. пациентът е прехвърлен в
Хирургично отделение. Поискана е консултация с ортопед, която не е извършена.
Проследени са стойностите на кръвната захар и поради високи стойности е планирана
консултация с ендокринолог. В медицинската документация не е отразена такава
консултация да е проведена и няма данни за вида приложен инсулин. През периода на
хоспитализация няма отразена консултация с ортопед, проследяващ състоянието на
пациента след ортопедичната оперативна намеса. Консултация с ендокринолог е извършена
4
еднократно в последния ден на болничния престой. От 22. 10. до 25. 10. 2018 г. има още
три дни болничен престой на пациента. Постъпил е за допълнително лечение. Извършени са
образни и лабораторни изследвания. Кръвната захар е изследвана еднократно. Продължена е
терапията от предходната хоспитализация. За корекция на кръвната захар в температурния
лист е записано, че пациентът е приемал собствен инсулин. Консултиран е с анестезиолог и
кардиолог. Дадени са задължителни предписания на изп. директор на лечебното заведение,
че са документирани като поискани, но не са извършени консултации с ендокринолог и в
постоперативния период с ортопед, предписания, относно водените документи.
Страните не спорят, че на 25. 10. 18 г. по настояване на близките на ищеца, бил
изписан и бил транспортиран в УМБАЛ „Медика Русе“ . На 26. 10. 18 г. д-р Сети извършил
спешна 6-часова операция на счупения крак и поставил 2 бр. метални планки и болт, за
което платил 1950 лв. В същото лечебно заведение престоял до 16. 01. 19 г. , като му били
направени общо 4 операции. Били премахнати металните планки и болта и бил монтиран
външен фиксатор на стойност 1800 лв. Тъй като раната на мястото на фрактурата на крака
не се затворила, на 22. 01. 2019 г. ищецът бил приет във Военноморска болница гр. Варна.
На 31. 01. 19 г. бил опериран отново и му бил поставен нов фиксатор, за който заплатил
2 200 лв. Фиксаторът бил премахнат през м. май 2019 г. , но при опит да стъпи на крака си,
същият се осукал и извил и се отворила нова рана. На 23. 06. 19 г. бил прегледан и
консултиран в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД. На 08. 07. 19 г. бил приет в УМБАЛ „Св.
Анна“ гр. София, където му била направена друга операция - обездвижване на глезена чрез
три метални болта, за които заплатил 1125 лв. Настъпили усложнения и на 23. 07. 19 г.
постъпил по спешност в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД, където бил подложен на друга
оперативна интервенция и му бил поставен дренаж. Лечението му продължило в домашни
условия, но тъй като единия болт се откъснал, се наложило на 14. 08. 19 г. отново да
постъпи в УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД и болта бил изваден. На 01. 10. 19 г. дренажът
бил премахнат и раните се затворили и заздравили. За период от една година претърпял 10
оперативни интервенции и бил подложен на продължително лечение с антибиотици.
Назначената по делото тройна СМЕ, която е изслушана и приета по делото, дава
заключение, че болният е приет по спешност по клинична пътека 192, където не е записано
изискване за тестване на пациент за наличие на алкохол в кръвта. Пациентът е колабирал в
сервизното помещение на заведение за обществено хранене. Според ИЗ и приложената
епикриза, има проведени консулти с трима специалисти: анестезиолог, ендокринолог и
кардиолог. Не е отразен консулт с невролог или неврохирург. Първоначално болният е
бил на лечение с инсулин Микстард, впоследствие преминава на инсулин Актрапид -
вид бързодействащ инсулин. Според правилата на добрата лекарска практика, всеки
диабетно болен пациент, независимо от инсулина, с който е лекуван, задължително
преминава към бързодействащ инсулин, щом е вече хирургично болен. За престоя му
от 17.10.2018 г. до 21.10.2018 г. болният е бил под постоянно наблюдение за нивото на
кръвната захар - извършвани са контролни изследвания на всеки шест часа. Както от
тази, така и от всички други приложени към делото епикризи, е видно, че изследването
5
на нивото на кръвната захар е най-често документираното изследване. Приложената за
лечение клинична пътека 192 не изисква задължително консулти с невролог, съдов
хирург и ендокринолог. Ниските нива на кръвна захар водят до хипогликемична кома.
Пациентите колабират и стават неадекватни. За да се стигне до това състояние при
болен, който е от години на лечение с инсулин, означава, че болният не е провеждал
правилно системно лечение. По принцип всеки пациент със захарна болест е редовно
инструктиран, а и самият болен е отговорен за количеството инжектиран инсулин в
тялото си и за количеството приета храна. За да се стигне до установената от спешна
помощ хипогликемична кома, означава, че самият болен се е отнесъл безотговорно към
основното си заболяване - захарен диабет.Приемането му по спешност в болнично
заведение и адекватните интравенозни вливания са извели болния от състоянието на
хипогликемична кома. Лекуващ лекар е д-р С.. В съдебно заседание вещото лице д-р
А. пояснява, че пациентът не е бил в хипогликемична кома, в състояние на
хипогликемия – ниски нива на кръвната захар под нормалните граници. Според
информацията от Министерството на здравеопазването нивото на компетентност на
болницата в Разград е второ за отделението по ортопедия /това е точка 10/, а срещу
хирургия /това е точка 9/ не е отразено нищо. Към подточка 9а е записано първо ниво.
Вещите лица отчитат като техническа грешка записаното ниво „нула“ за Хирургично
отделение.
Според Националния рамков договор и подписаните клинични пътеки, при
оперативно лечение на диабетно болни без да се налага съдово-хирургична реконструкция
може да се работи по следните клинични пътеки:
Кл.П. № 126 - Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни
със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии).
Кл.П. № 158 - Оперативни интервенции при инфекция на меките и костни тъкани.
Кл.П. № 192 - Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-
реконструктивни операции.
Кл.П. № 198 - Хирургично лечение при живото застрашаващи инфекции на меките и
костни тъкани. Съгласно информацията от НЗОК с вх. № 24-02-5 от 16.07.2021 г. , е
подписан договор за лечение на пациенти по клинични пътеки с номер 170197/30 от май
2018 година. Приложени са две таблици - за хирургичното и за ортопедичното отделение.
Съгласно този документ и двете отделения имат право да работят по клинични пътеки 158 и
192. Според информацията от Министерството на здравеопазването, нивото на
компетентност на болницата в Разград е второ за отделението по ортопедия /това е точка
10/, а срещу хирургия /това е точка 9/ не е отразено нищо. Към подточка 9а е записано първо
ниво. При настоящият случай първата клинична пътека, която е отчетена е 192 - и това е
напълно правилно. Ампутация на пръст на стъпало се кодира с 84.11. Рентгеновата графия
на стъпалото е задължителна - код 88.27, както и микробиологично изследване - код 91.63.
Условията за работа по тази пътека са ниво на компетентност на хирургия най-малко второ,
6
наличие на отделение по хирургия, на операционен блок, ОАИЛ, клинична лаборатория,
образна диагностика и патологично отделение. По отношение необходимостта от
специалисти - четирима със специалност хирургия, двама със специалност анестезиология и
интензивно лечение, един със специалност образна диагностика и един със специалност
клинична лаборатория. Индикациите за хоспитализация са многообразни: външно фистулно
отвърстие, гнойна ексудация, инфилтрат в дълбочина, фетидна миризма, флуктуация,
флегмои на меки тъкани, газ в меки тъкани, некротични тъкани, изразен гангренозен процес,
локализиран некротизиращ целулит, остър септичен остеоартрит, прес-улкус, наличие на
незарастнал малум перфорант педис, хронични гройни остеоартрити, незарастнали
оперативни рани, напрадлана ХАНК, остеомиелити. В указанията на НЗОК по клинична
пътека 192 не е изрично споменато, че консултите със съдов хирург и/или ендокринолог са
задължителни. В ИЗ от хирургичното отделение на Разград е определена дозата на
бързодействащ инсулин, като срещу това вписване се чете името на д-р Попов. Вероятно
той е специалистът-ендокринолог. Според вещите лица, водещо е, че болният е приет с
изключително ниско ниво на кръвната захар - 2 mmol/l в състояние на хипогликемична кома
и естествено, животоспасяващото действие за този пациент е да се повиши нивото на
кръвната захар и да се изведе от състоянието на хипогликемична кома, а това става с
вливания на глюкоза. Така, че това действие от съдово-хирургична гледна точка е
абсолютно правилно. Това, което не се открива в нито една епикриза при всички
пролежавания, е подробен съдово-хирургичен статус на долните крайници; все пак се касае
за болен с дългогодишен захарен диабет и съответните усложнения. Смутеното зарастване
на оперативните рани, проблемите с незарастващите достъпи при ортопедичните операции
говорят косвено, че този пациент би могъл да има и проблем по магистралните съдове на
долните крайници, но няма данни за такава диагностика в нито едно от изброените лечебни
заведения. От хирургична гледна точка както е отразено по-горе, първоначално болният
е бил на лечение с инсулин Микстард, в последствие преминава на инсулин Актрапид -
вид бързодействащ инсулин. Според правилата на добрата лекарска практика, всеки
диабетно болен пациент, независимо от инсулина, с който е лекуван, задължително
преминава към бързодействащ инсулин, щом е вече хирургично болен. За престоя му
от 17.10.2018 г. до 21.10.2018 г. болният е бил под постоянно наблюдение за нивото на
кръвната захар - извършвани са контролни изследвания на всеки шест часа. От
отразените стойности най-ниска е тази в 23:00 часа на 17.10.2018 година - 7,31 ммол/л,
а най-високата - на 19.10.2018 г. в 21:00 часа - 21,76 ммол/л. От двете патологични
състояния: хипогликемия/кръвна захар под 3,5 ммол/л/ и хипергликемия /кръвна захар
над 5,6 ммол/л/, по-опасно състояние е хипогликемията, защото уврежда значително
повече мозъчните клетки. Хирургично болните задължително се лекуват само с бързо
действащ инсулин, защото като хирургично болни, те се хранят по-малко през устата,
повече чрез вливания, а бързо действащите инсулини дават възможност за по-
качествен контрол. В ИЗ при изписването на бързодействащ инсулин е отразено името
на д-р Попов - специалист-ендокринолог в това лечебно заведение. А от рецептурната
7
книжка и протокола на РЗОК е видно, че е изписван друг вид инсулин, който не е
бързо действащ. Защо при това лечение се е стигнало до хипогликемия, отговор на
въпросът може да дадат лекуващият ендокринолог, както и самият пациент, който
вероятно е нарушил диетата или е количеството на въведения подкожно инсулин. По
отношение втората част на въпроса: този въпрос е зададен неправилно - високите
стойности на кръвната захар не дават отражение върху инфекциозните процеси в
резултат на диабета; истината е в точно обратното - инфекциозните процеси в резултат
на диабета водят до релативна инсулинова резистенция, а това повишава нивото на
кръвната захар! От хирургична гледна точка, при диабетна гангрена местната анестезия е
противопоказана. Прилага се друг вид обща или проводна анестезия, което зависи от
уменията и компетентността на анестезиолога: лумбална, епидурална, венозна, маскова или
интубационна анестезия, както и извършване на блокаж на водещи нервни структури. ASA -
III означава пациент със системно заболяване в тежка форма, ограничаваща неговата
активност, но без да го инвалидизира; пациент със значими заболявания. Това при
настоящия пациент К. напълно отговаря на истината, според предоставените документи. В
медицината винаги се преценява ползата и риска от всяка една лекарска дейност. В случая -
болен с гангрена, налага премахване на гангренозен пръст под обща анестезия, въпреки
съществуващите рискове. Иначе гангрената би плъзнала нагоре и може да доведе до
ампутация на по-високо ниво, а дори да интоксикира пациента и с това да се ускори
леталния изход. Както е отразено по-горе, при диабетна гангрена местната анестезия е
противопоказана. Прилага се друг вид обща или преводна анестезия, което зависи от
уменията и компетентността на анестезиолога: лумбална, епидурална, венозна, маскова или
интубационна анестезия, както и извършване на блокаж на водещи нервни структури. При
всеки един вид обща или регионална анестезия биха могли да настъпят усложнения или
нежелани странични реакции. Това не е грешка в лекарската практика. Оставянето на
пациента в ОАИЛ на лечебното заведение е най-доброто, което може да се случи при този
болен, който е с множество придружаващи хронични заболявания, най-вече ритъмни
нарушения в резултат на десен бедрен блок на сърдечния мускул - състояние след стар
миокарден инфаркт. Само в ОАИЛ може да се даде денонощна най-компетентна помощ при
евентуално настъпили усложнения след анестезия. Практиката неопровержимо е
доказала, че при опит да се оперира болен с диабетна гангрена чрез прилагане на
местна /локална/ анестезия по Oberst настъпва неприятно усложнение - проксимално
разпространение на инфекцията от гангрената по хода на иглата, с която се извършва
местната анестезия, и засягане с инфекциозен процес на нови тъкани. Затова локалната
анестезия при диабетна гангрена при болни с диабетна ангиопатия е абсолютно
противопоказана! Прилага се регионална или обща анестезия според компетентността
на анестезиолога. Всяка регионална или обща анестезия е с редица рискове и
противопоказания, но при всеки болен се преценява индивидуално каква е ползата и
какъв е риска. Но превеждането на болния след анестезия в ОАИЛ е най-правилното
разрешаване на проблема обща анестезия. „Изкъртването“ на предните резци е
8
неприятно усложнение, случва се при трудна интубация по целия свят, отговорността е
на анестезиолога. Според медицинската документация предоставена от МБАЛ „Свети Иван
Рилски - Разград“ АД, за периода от 17.10.2018 г. до 22.10.2018 година, пациент ът М.К. не е
настаняван или превеждан в Отделение по ортопедия и травматология към същата болница.
Второ ниво на компетентност преди промените извършени през 2020 година означава
отделението по ортопедия и травматология да разполага с поне трима специалисти плюс
още двама лекари на щат към отделението, които могат и да са специализанти. Съгласно
установения медицински стандарт по ортопедия и травматология, било е в компетентността
на лечебното заведение и прилежащата структура по ортопедия и травматология да лекува
описаното травматично състояние на ищеца. В случая на М.К., същият е можело да бъде
лекуван по две клинични пътеки - при неизвършване на оперативна интервенция (Закрито
наместване без вътрешна фиксация, тибия фибула), КП 219. Клиничната пътека 217.1
включва оперативни процедури с голям обем и сложност в областта на таза и долния
крайник. Клиничният случай на К. е можел да попадне в нея, ако ортопедите са били
предприели оперативно лечение на глезенната става. В този случай пациента не бил лекуван
по ортопедична клинична пътека, тъй като цялото му пролежаване е в хирургично
отделение и е изписан по хирургична клинична пътека. Съгласно действащият НРД,
специализантите имат право да работят и да извършват всякакъв вид оперативни и
неоперативни дейности, но под наблюдение и ръководството на специалист-ортопед, така че
специализантът е компетентен да прегледа и установи състоянието на пациента и след като
уведоми специалист по ортопедия и травматология, двамата с него да вземат решение за
последващо лечение. Специализантите могат да изпълняват всички, включително
хирургични и нехирургични лечения, когато са под надзор на специалист, според правила
на рамков договор. Специализантите са правоспособни лекари и и мат право да лекуват,
както са лекували без надзор до приемането на рамковия договор. Фрактурата - луксация на
глезенната става получена по време на пролежаването в МБАЛ „Свети Иван Рилски -
Разград“ АД, разгледана само като тип фрактура не е било възможно да бъде наместена и
стабилизирана само с гипсова имобилизация, но като се има предвид съпровождащата
инфекция на палеца на стъпалото (диабетна гангрена на същия), е възможно поставянето на
гипсова имобилизация и след овладяване на инфекцията и подобряване на локалния статус,
на по-късен етап да се извърши открито наместване и остеосинтеза на глезенната става. От
епикризата представена от УМБАЛ „Медика - Русе“ за периода 25.10.2018 г. до 01.11.2018
година не е констатирано нищо по-различно отколкото в епикризата на МБАЛ „Свети Иван
Рилски - Разград“ АД. В представената медицинска документация - ИЗ-та от МБАЛ „Свети
Иван Рилски - Разград“ АД няма вписан нито един консулт с ортопед, нито кой е извършил
закритото наместване и поставянето на гипсова имобилизация на крайника на г-н К.. В
документацията има подписано информирано съгласие за дейностите и интервенциите,
които са извършени на К.. Самото информирано съгласие е унифицирано за всякакъв вид
дейности извършвани във всяко едно лечебно заведение. Няма отделно информирано
съгласие в нито една медицинска структура за извършване на ортопедично лечение. В
медицинската документация не е отразено кога и къде е получена травмата. Съгласно
9
медицинския стандарт по ортопедия и травматология, одобрен с Наредба № 2/2018 година,
състоянието на ищеца е представлявало „състояние в спешност“, но същото не е
застрашавало живота му. В ортопедията и травматологията няма минимално и максимално
допустим срок, в който следва да се проведе дадено лечение, всичко е свързано с общо
състояние на пациента, локалния статус и още ред фактори, с които трябва да се съобрази
специалистът ортопед, за да се проведе адекватно и максимално с намален риск лечение на
даден вид травма. Задължително в случаи такива, както при К., е да се извърши
имобилизация на фрактурата, с което се намалява болката и се дава възможност за
подобряване на локалния статус. Трябва да се вземе предвид, че при ищеца има много
утежняващи фактори - дългогодишен диабет на инсулиново лечение, доказана
полиневропатия, микро и макро - ангеопатия, диабетна гангрена на палеца на същото
стъпало, което значително затруднява взимането на решение за действия в максимална
спешност. По принцип, извършването на оперативна интервенция в първия ден след
фрактурата е най-удачно, поради наличие на малък оток, добър локален статус на меките
тъкани и възможността за бързо и добро наместване на фрактурата и задържането и с
остеосинтезен материал. След осем дни най-вероятно меките тъкани са доста оточни, може
да са налице и кожни лезии, а наличието на инфекция и допълнителни усложнения във
връзка с диабета, тогава решението за оперативно лечение е доста по-трудно и доста по-
рисково за всеки специалист ортопед. В конкретния случай и в първия, и на осмия ден,
посочените в по-горния отговор компликации свързани с диабетните усложнения и това, че
след повторната травма фрактурата е станала открита, наличието на инфекция по съседство,
а съвсем не е изключено и инфекция в глезенната става, не са позволявали пациента да бъде
опериран в порядъка на спешност, поради което е наложена гипсова имобилизация с опция
отлагане на оперативното лечение до подобряване на локалния статус, макар и това
значително да затруднява работата на специалиста ортопед в последващото оперативно
лечение. Множеството последвали хоспитализации на пациента К. в гр. Русе, Варна и
София, извършените безброй оперативни интервенции, са в резултат само и единствено на
взето решение от близките пациента да бъде пренасочен и лекуван в друго лечебно
заведение. Диагнозите, с които е приеман пациента са идентични или с последващи
усложнения във връзка с проведеното първоначално и последващите оперативни
усложнения с остеоартрит и остеомиелит на костите съставящи глезенната става . При
наличие на диабетна полиневропатия, микроангео-, макроангеопатия на съдовете с
наличие на гангрена на един от пръстите на стъпалото даже и без съпътстващата
травма на глезенната става, може да се стигне до ампутация на крайника в резултат на
не добро хранене на същия, а незаздравяването на костта всъщност е в резултат на
инфекция на същата последвала оперативното лечение на глезенната става и
остеомилит на костите съставящи глезенната става. Проводимостта на съдовете с
„просто око“ не може да се прецени, има доста методи за изследването им. За
съжаление в медицинската документация на МБАЛ „Свети Иван Рилски - Разград „ АД
лиспват данни за консулт със съдов хирург. В УМБАЛ „Света Анна“ гр. София на
10
пациента К. е извършена артродеза, не на крака, а на глезенната става. Оперативната
интервенция, в който и случай да се прилага, е колкото осакатяваща, толкова спасяваща и
подобряваща начина на живот. Същата се прилага при посттравматични артрози на
глезенната става, които водят до силна болка в същата, както и при остеоартритни и
остеомиелитни глезенни стави в период на ремисия. Тя представлява почистване на
ставните повърхности от остатъчният хрущял и костните остатъци на ставата се фиксират
една към друга с остеосинтезен материал като се цели тяхното срастване и премахване на
движенията в глезенната става, което значително ограничава болковия синдром и начина на
придвижване на пациента. В конкретния случай на К., извършването на артродеза на
глезенната става нито е било наложително, нито успеха на оперативната интервенция е бил
достатъчно висок, но К. е бил запознат в УМБАЛ „Света Анна“ гр. София с риска от
неуспех и той сам се е съгласил. Ако оперативната интервенция беше извършена в първите
дни след травмата, фрактурата беше наместена и срастнала първично, такава артродеза на
глезенната става никога не би се наложила, но локалния статус и наличната инфекция не са
позволили на лекарите от МБАЛ „Свети Иван Рилски - Разград“ АД да извършат по
спешност оперативна интервенция и последващите решения на пациента и близките са
довели до този резултат. От представените рентгенографии се установява, че състоянието на
глезенната става към 13.09.2021 година е същото каквото е било и в момента на
настъпването на травмата, само че със съпровождащ остеоартрит и остеомиелит на глезена и
костите съставляващи глезенната става. Ако фрактурата беше наместена, оперирана,
синтезирана в първите дни след травмата и бяха настъпили същите усложнения, резултата
щеше да бъде същия какъвто и е бил към 13.09.2021 година.
Вещите лица са достигнали до заключение, че При постъпването си в МБАЛ
„Св. Иван Рилски“ Разград към 18.10.2018 г. М. М. К. на 70 г. е боледувал от:
1. Артериална хипертония от Ш-та степен, сърдечна и бъбречна форма.
2. Исхемична болест на сърцето, коронарна склероза, ангина пекторис - Ш-
ти фж. по NYHA, стар задно-долен миокарден инфаркт, десен бедрен блок.
3. Захарен диабет втори тип, лош контрол.
4. Дибетна полиневропатия - средно тежка степен, диабетна ретинопатия.
5. Диабетна нефропатия, хронична бъбречна недостатъчност от Ш-степен.
6. Диабетна ангиопатия на долните крайници, довела до диабетна гангрена.
7. Затлъстяване от П-ра степен, наличие на пелвиална киста вдясно,
хиперурикемия. При анализа на цялата медицинска документация представена по
делото, лекарите ортопеди - травматолози към МБАЛ „Свети Иван Рилски - Разград“
АД са действали изключително правилно в резултат на съпътстващите травмата
компликации - поставили са гипсова имобилизация с опция за изчакване
подобряването на локалния статус и извършване на оперативна интервенция на по-
късен етап с оглед намаляване риска от инфекция и усложненията от нея - остеоартрит
11
и остеомиелит. Медицинската документация не е водена екзактно, няма отразени
консултативни прегледи с ортопед и съдов хирург. Единствено е наличен един консулт
с ендокринолог, но пък в делото според показанията на съпругата на К. става ясно, че
са имали отношение и са действали абсолютно адекватно според ситуацията. И без да е
отразено в медицинската документация, става ясно, че пациентът не е оставен без
консулт, защото гипсовата имобилизация е поставена от ортопед, а не от хирург.
Последващото оперативно лечение в „Медика“ Русе е влошило състоянието.
Единственото, което е можело да се направи по правилата на добра медицинска
практика, е поставяне на външен фиксатор на крака. Дори и в първите дни след
счупването фрактурата да е била наместена опиративно, усложненията биха били
същите. Трябва да бъде извършена гипсова имобилизация от ортопед. Хирургичната
пътека, по която е бил лекуван пациента не е била съобразена с посттравматичното
състояние и усложненията. Назначеното лечение с гипсова имобилизация е проведено
правилно в съответствие с добрата медицинска практика. Настъпилите усложнения са
в резултат на оперативното лечение, а не на наместването, на гипсовата имобилизация.
Всеки лекар може, когато установи хипогликемия, без консулт с ендокринолог, да
предприеме необходимото за преодоляване на състоянието, вкл. и да назначи
съответните вливания.
По делото е назначена Комплексна съдебно-психиатрична и психологическа
експертиза. Проведено е психологическо изследване, разговор - интервю на
01.11.2021г. с освидетелстваното лице М. М. К.. Предвид екзитуса му на 16.12.2021г. „
психиатричната оценка е по писмени данни от делото и данните от психологическото
изследване. В ИЗ № 13097 е епикриза на МБАЛ „Св.Иван Рилски”, Разград, Хирургично
отделение, е отразено, че осв К.. е: ’’....неадекватен, фебрилен, е оток на лявото ходило и
подбедрица. Гангрена на палеца на левия крак. Обективно състояние и локален статус: мъж
на видима възраст, отговаряща на действителната. Контактен, неадекватен, заемащ пасивно
положение в леглото ”, съпругата му го описва като: ’’...Беше контактен, но неадекватен.
Позна ме. Вечерта към 9,30-10ч. той ми звъня, но беше много объркан, аз не можах и да
разбера...”. От тройна СМЕ - „Ниските нива на кръвна захар водят до хипогликемична кома.
Пациентите колабират и стават неадекватни.“ В съображение със събраните до момента
доказателства по делото вещите лица приемат, че при постъпването в МБАЛ „Св. Иван
Рилски“ Разград, при осв.К. е било налице разстройство на съзнанието, на базата на
метаболитното нарушение, както в количествен аспект, така и в качествен - с нарушена
яснота на съзнанието, дезориентиран, неадекватен. Това състояние се приравнява към т.нар.
„краткотрайно разстройство на съзнанието“ и осв.К. не е бил в състояние да възприема
адекватно обективната действителност и да реагира адекватно на случващото се е него и
около него. Преживеният инцидент сам по себе си е стресогенно събитие за индивида,
т.е да възприеме случилото се като стресогенно е нормалпсихологична реакция. При
12
постъпването си в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ Разград към 18.10.2018., осв.М. М. К. на
70 г. е боледувал от множество соматични заболявания, с дългогодишна давност,
довели и до инвалидизация - Захарен диабет втори тип, лош контрол - установен 1998
г.; Дибетна полиневропатия - средно тежка степен, диабетна ретинопатия; Диабетна
нефропатия, хронична бъбречна недостатъчност от Ш-степен; Диабетна ангиопатия на
долните крайници, довела до диабетна гангрена; Артериална хипертония от Ш-та
степен, сърдечна и бъбречна форма; Исхемична болест на сърцето, коронарна склероза,
ангина пекторис - Ш-ти ф.к. по NYHA, стар задно-долен миокарден инфаркт, десен
бедрен блок. Затлъстяване от П-ра степен, наличие на пелвиална киста вдясно,
хиперурикеми, което повдига хипотезата, че още тогава при него са били налице
белези на Дифузен психоорганичен синдром, в начална степен на изразеност, чиито
белези снижават прага на поносимост и издръжливост и това е дало отпечатък върху
изживяванията му. Наред с това отсъстват доказателства реакциите на преживения
стрес, да са надхвърлили нормалпсихологичните рамки, т.е. не става дума за
констатирани патопсихологични феномени. По същество инцидента свързан с падането и
счупването на глезена е стресогенно събитие само по себе си, независимо от
местоположението му. Споделените тревожно- депресивни изживявания, придружени от
вегетативни оплаквания след случилото се са нормалпсихологични в първите дни и седмица
след счупването, като в случая е редно да се отчете, че протичат на фона на цялостната
органична симптоматика, свързана със симптомокомплекса на дифузния психоорганичен
синдром, развил се в него момент в начална степен, различен като основа за протичане на
обичайните стресови ситуации у здравите индивиди. Т.е. физиологичната реакция на стрес и
психичното възприятие при осв. К. и при здравите хора са различини, като реакцията на осв.
зависи в голяма степен от статуса на отделните клинични показатели свързани с диабета и
останалите заболявания. Катамнезното проследяване при осв.К.. на базата на анализа на
данните от делото, медицинската документация, изготвените СМЕ и установеното при
психологичното изследване води до извода, че към момента на освидетелствуването от
01.11.2021г., при него са били изпълнени критериите за Дифузен психоорганичен синдром,
средна към тежка степен, с обхващане на когнитивните, интелектуалните, личностови и
поведенчески сфери ( или F07.9 Разстройства на личността и поведението, дължащи се на
увреждане и дисфункция на гл. мозък или соматична болест по МКБ X), с органично-
мозъчна генеза, като следствие от дългогодишната соматична патология (и най-вече
Захарния диабет, с лош контрол) и прекараните множество оперативни интервенции под
обща анестезия.Налице са безспорни данни за органична увреда на базисните когнитивни
функции с изразено снижение на концентрацията, устойчивостта и превключваемостта на
вниманието, умерено снижение на кратковременната и дълговременната памет, налице е
интелектуално снижение по органичен тип съсзабавене на мисловния темп, с израдена
застойност, ригидност и обстоятелственост, с бързо изчерпване, психическа и физическа
астенизация, относително по-съхранени са годностите му да решава задачи в социално
прагматичен план, където прилага придобития личен социален опит. В характера се
13
установява изразена промяна, типична за психоорганичните болестни процеси: стесняване
на интересите, апатия, снизени подтици, тревожност /ситуативна и личностова/,
сензитивност, раздразнителност, обстоятелственост и ригидност, като тези промени
обуславят ниския праг на раздраза у осв., както и особеностите в емоционалната му
реактивност - свръхчувствителност, емоционалната лабилност и потиснатост, занижена е
психическата поносимост, като е налице податливост към фрустрация и по-нисък праг на
реагиране, раздразнителна слабост; наред е това налице е затруднено отреагиране и
вискозното задържане на емоцията, застойност. Описаната патология безспорно обуславя
изразена семейна и социална дисфункция. Коректно е да се отбележи, че множеството
хоспитализации, с преживените болки в чисто физически план и принудителната изолация, с
негативния афективен пълнеж, който носят, също са оказали влияние върху описаната
патология в рамките на Дифузния психорганичен синдром, но що касае върху неговия ход,
ускорявайки го, а не в причинно-следстевна връзка с възникването му. Тук е уместно да се
поясни, че началото му вероятно датира от преди инцидента, в предвид дългогодишната
тежка соматична патология, но тогава е бил в начална степен на изразеност. Установеният
при осв.К. Дифузен психоорганичен синдром, симптомите на който, включващи и промени
в психиката и мисловните порцеси, са подробно изяснени в обсъждането и в отговора на
въпрос 4, се е развил на базата на дългогодишната соматична патология и преживените
оперативни интервенции под обща анестезия. Що касае влиянието на постоянното
едногодишно антибиотично лечение върху психиката и мисловните процеси – вещите лица
не могат да се ангажират с категоричен отговор, тъй като се изискват компетенции от
областта на фармакологията и фармакокинетиката, каквито нямат, в съображение с
обстоятелстовото, че лицето е било коморбидно и е приемало и други медикаменти. При
осв.К. се установяват данни за Дифузен психоорганичен синдром, в умерена към тежка
степен на изразеност, с изразен спад на когнитивните процеси и интелектуални годности,
както и очертана личностова промяна по органичен тип с неадаптивни поведенчески
действия и общо снижение на равнището на социално функциониране. Реакциите му (
емоционални и поведенчески) са обусловени изцяло от болестните промени по психични
сфери, така, че психологична травма, каквато би могло да бъде констатирана при психично
здрав индивид не би могло да се коментира. Тук, в съображение е друг психологичен
феномен, характерен за установеното заболяване - дълготрайния негативен афект свързан
със събитието, на базата на застойността и ригидността, характерни за психичните процеси,
които особености способстват за затрудненото отреагиране и вискозното задържане на
емоцията. Наред с това, на базата на описаните промени в когнитивната сфера, включващи
също застойност и когнитивния спад, е характерно и мнително и себеотносно
свръхценностово интерпретиране на факти, свързани със случилото се, което затруднява
тяхното преработване.
Според назначената съдебно-счетоводна експертиза, за времето на престой в
лечебните заведения ищеца по делото М. М. К. с постоянен адрес: гр.Разград
обл.Разград ж.к. "Л." №6 ап. 57 е направил следните плащания за негова сметка както
14
следва:
УМБАЛ „Медика Русе" ООД, при три епикризи са направени плащания от
ищеца както следва: От 25.10.2018 година до 01.11.2018 година по касов бон
№0001123/26.10.2018 година за закупени заключваща плака и голям костен набор са
платени в брой 1 950,00 лева, като сумата е отчетена в дневния очет на фискално
касово устройство №DT386184 и сумата се явява приход за лечебното заведение. От
26.11.2018 година до 07.12.2018 година по касов бон №0002426/30.11.2018 година за
ВАК са платени в брой 480,00 лева, като сумата е отчетена в дневния очет на фискално
касово устройство №DT386184 и сумата се явява приход за лечебното заведение. От
12.12.2018 година до 16.01.2019 година по фактура №**********/11.12.2018 година е
заплатен медицински консуматив - голям външен фиксатор, а плащането е по банкова
сметка на лечебното заведение BG05TTBB94001526852949 при „SGEXPRESBANK"
като заплатена безкасово сумата е от 1 800,00 лева видно от банково извлечение. За
времето на престой в лечебното заведение УМБАЛ „ВМА - Варна" и оформена
епикриза в периода от 22.01.2019 година до 01.03.2019 година във връзка с
ортопедична оперативна интервенция са доставени комплект ортопедични костни
винтове с носещи винтови и телескопичен носач и допълнителен тръбен носач за което
ищеца по делото е заплатил на „ОРГОСИНТЕЗИС" ЕООД гр.Варна безкасово сумата
от 2 200,00 лева по сметка BG88RZBB91551007049093 при „Райфайзенбанк видно от
банково извлечение. За времето на престой в лечебното заведение МБАЛ „Св.Анна" -
София и оформена епикриза в периода от 08.07.2019 година до 16.07.2019 година във
връзка с оперативна интервенция е и доставката на медицинско изделие ном.№043002
с заплатена сумата за него в размер на 1125,00 лева в брой за което е издадена данъчна
фактура №**********/11.07.2019 година отчетена като приход за лечебното заведение.
За времето на престой в лечебното заведение УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов"ЕАД
гр.София и оформена епикриза за престой в лечебното заведение в периода от
23.07.2019 година до 30.07.2019 година е издадена фактура №**********/23.07.2019
година, ведно с касов бон за платена сума в брой от 109,00 лева, а за втория престой в
същото лечебно заведение в периода от 14.08.2019 година до 19.08.2019 година с
оформена епикриза е издадена и фактура №**********/14.08.2019 година ведно с
касов бон за платена сума в брой от 109,00 лева. За извършен преглед при специалист
към ДКЦ "Александровска - София"ЕАД, и издадена фактура №**********/19.08.2019
година ведно с касов бон, ищеца е заплатил брой на сумата от 40,00 лева.
По делото като свидетел е разпитана Н.К., конституирана впоследствие като
ищец по делото. Дава показания, че след като съпругът й бил приет в болницата, го
посетила след обяд. Бил настанен в хирургично отделение, поставен на системи,
контактен, но неадекватен. Вечерта към 10 ч. й се обадил да й каже, че ходил до
тоалетна и паднал, но не разбрал, че е със счупен крак. На следващия ден й се обадили
и когато отишла д-р С. бил там и със снимката отишъл при д-р Б.. По настояване на
15
свидетелката, тя се срещнала също с д-р Б. и той й казал, че „няма да мине без
операция“. Д-р Б. слязъл в отделението, прегледал съпруга й и възложил лечението на
д-р С.. На следващия ден била операцията, като бил направен ботуш от гипс с отвор за
раната. След като закарали съпруга й в Русе, й казали, че „осем дни са много за такава
травма“ без операция. В Русе му сложили външен фиксатор, престоял три месеца и го
изписали без подобрение. От там го закарали във Варна, защото забрал глезена. После
го закарали в София, където престоял в продължение на около шест месеца в няколко
болници – „Св. Анна“, „Пирогов“ .
Въз основа на тази фактическа обстановка, съдът приема, че предявените искове с
правно основание чл. 49 от ЗЗД са неоснователни и недоказани.
Страните по делото не спорят, че на 17. 10. 2018 г. пациентът М. М. К. е бил приет
по спешност в МБАЛ „Св. Иван Рилски-Разград“ АД в Отделение по хирургия, след като
преди това паднал в сервизно помещение на заведение в гр. Разград. Нивото на
компетентност на болницата в Разград е второ за Отделението по ортопедия /това е
точка 10/, а за хирургия /това е точка 9/, поради което ответникът – лечебно заведение,
както и Отделението по хирургия, разполага с необходимата компетентност, както е
установено от заключението на СМЕ. Безспорно е, че ищецът е страдал от захарен диабет
и е бил приет с ниско ниво на кръвна захар под 2.00. Според ИЗ и приложената епикриза,
са му били назначени и проведени параклинични изследвания, ЕКГ. Приемането му по
спешност в болничното заведение и адекватните интравенозни вливания са извели
болния от състоянието на хипогликемия, според заключението на тройната СМЕ.
Хоспитализиран е по клинична пътека № 192, което е правилно, според заключението на
експертизата, тъй като според Националния рамков договор и подписаните клинични
пътеки, при оперативно лечение на диабетно болни без да се налага съдово-хирургична
реконструкция, както в настоящия случай, е следвало да се приложи тази пътека: Кл.П. №
192 - Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без съдово-реконструктивни операции.
Първоначално болният е бил на лечение с инсулин Микстард, впоследствие преминава
на инсулин Актрапид - вид бързодействащ инсулин. Според правилата на добрата
лекарска практика, всеки диабетно болен пациент, независимо от инсулина, с който е
лекуван, задължително преминава към бързодействащ инсулин, щом е вече хирургично
болен. За престоя му от 17.10.2018 до 21.10.2018 болният е бил под постоянно
наблюдение за нивото на кръвната захар - извършвани са контролни изследвания на
всеки шест часа. Приложената за лечение клинична пътека 192 не изисква
задължително консулти с невролог, съдов хирург и ендокринолог, но от приложените
медицински документи, вещите лица са установили, че нивото на кръвната захар е
следено постоянно, тъй като е най-често документираното изследване. Предвид
изложеното, съдът приема, че е неоснователно твърдението на ищците за липса на
необходимата компетентност на лечебното заведение МБАЛ „Св. Иван Рилски-
Разград“ АД и Отделението по хирургия и че от персонала на ответника е била
16
проявена небрежност и не била оказана своевременна и адекватна медицинска помощ
на пациента К. след приемането му по спешност. Според заключението на СМЕ,
животоспасяващото действие за този пациент е било да се повиши нивото на кръвната захар
и да се изведе от състоянието на хипогликемична кома, а това става с вливания на глюкоза,
каквито вливания са били предприети. Ето защо, предприетите действия от съдово-
хирургична гледна точка са правилни, както са установили вещите лица.
Ответникът твърди, че пациентът е отказал да бъде катетиризиран, тъй като уринирал
спонтанно в нарочен за целта уринатор, поради което не му бил поставен катетър.
Твърдението не е опровергано от ищците, поради което не може да се приеме, че е проявена
небрежност или бездействие от служители на ответника с оглед здравния статус на пациента
и предвид неговото желание. Необосновано е твърдението на ищците, че е проявена
небрежност от служителите на ответника, тъй като пациентът не бил обездвижен след
приемането му в отделението. Съдът приема, че медицинският персонал на ответника не е
имал възможност, нито пък такова задължение за физическо ограничаване чрез прилагане на
механични средства за обездвижване на пациента. В чл. 150 от Закона за здравето е
посочено, че се прилагат мерки за временно физическо ограничаване за пациенти с
установени психични разстройства, изпаднали в състояния, които представляват пряка и
непосредствена опасност за собственото им здраве или живот или за здравето и живота на
други лица и то за не повече от 6 часа. В случая, пациентът не е бил с установени психични
разстройства, за да бъде приложена тази медицинска мярка.
От събраните по делото писмени доказателства не се установява да е проявена
небрежност при лечението на пациента М. М. К. след като паднал в болницата и получил
фрактура - луксация на глезенната става. Според заключението на СМЕ, изготвено след
анализ на цялата медицинска документация представена по делото, назначеното
лечение с гипсова имобилизация е проведено правилно в съответствие с добрата
медицинска практика. Ортопедичната операция е извършена от д-р С. – лекар със
специалност „Ортопедия и травматология“, според приложената епикриза и Констативен
протокол от извършена проверка ИАМН – КП № 13-90/ 12. 06. 2019 г. на ИА „Медицински
надзор“. Без значение е фактът дали д-р С. е имал придобита вече специалност по
ортопедия и травматология или е специализант. Безспорно е, че е правоспособен лекар
и в рамките на своята компетентност е предприел необходимите действия за оказване
на своевременна медицинска помощ. По принцип, според експертизата, извършването на
оперативна интервенция в първия ден след фрактурата е най-удачно, поради наличие на
малък оток, добър локален статус на меките тъкани и възможността за бързо и добро
наместване на фрактурата и задържането и с остеосинтезен материал. В конкретния случай
диабетните усложнения, наличието на инфекция в съседство, не са позволявали пациентът К.
да бъде опериран в порядъка на спешност, поради което е наложена гипсова имобилизация с
опция отлагане на оперативното лечение до подобряване на локалния статус, макар и това
значително да затруднява работата на специалиста ортопед в последващото оперативно
лечение. Настъпилите усложнения са в резултат на оперативното лечение, а не на
17
наместването, на гипсовата имобилизация. Последващото оперативно лечение в
„Медика“ Русе е влошило състоянието. Обстоятелството, че в медицинската
документация има пропуски, както е констатирано от заключението на СМЕ и от
Констативен протокол от извършена проверка ИАМН – КП № 13-90/ 12. 06. 2019 г. на ИА
„Медицински надзор“ , като не е отразено кога и къде е получена травмата, липсата на
вписан консулт с ортопед, който е извършил закритото наместване и поставянето на
гипсова имобилизация на крайника и в постоперативния период, не е в пряка причинна
връзка с настъпилите усложнения.
По изложените съображения съдът приема, че не са налице предпоставките по чл.
49 ЗЗД за ангажиране отговорността на ответното лечебно заведение МБАЛ „Св. Иван
Рилски – Разград“ АД за противоправно бездействие и действие на негови служители, на
които е възложило изпълнението на служебни задължения, от които да произтичат
твърдените от ищците неимуществени и имуществени вреди, поради което предявените
искове са неоснователни и недоказани. Като неоснователна следва да бъде отхвърлена и
акцесорната претенция за заплащане на обезщетение за забава от датата на увреждането.
Предвид изхода на делото и на основание чл. 78, ал. 8 ГПК, вр. чл. 37, ал. 1 ЗПП и чл.
25, ал. 1 от НАРЕДБА за заплащането на правната помощ, ищците следва да бъдат осъдени
да заплатят на ответника сумата 150 лева юрисконсултско възнаграждение.
Воден от изложеното, съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ предявените искове от М. М. К., ЕГН ********** от гр. София, ж. к. „С." и
Н. Т. К., ЕГН ********** от гр. Разград, ж.к. „Л.“, конституирани на осн. чл. 227 от ГПК на
мястото на починалия ищец М. М. К., ЕГН ********** против Многопрофилна болница за
активно лечение „Св. Иван Рилски - Разград“ АД гр. Разград, ул. „К.П.“ № 2, ЕИК *********
за заплащане на осн. чл. 49 и чл. 86 от ЗЗД на обезщетение в размер на 7 813 лв. за
имуществени вреди и сумата 40 000 лв. за неимуществени вреди - за осакатяване на крак,
поради небрежност на служители и неоказана адекватна и своевременна медицинска помощ
от ответника, ведно със законната лихва от 17. 10. 2018 г. до окончателно изплащане на
сумата, като неоснователни и недоказани.
ОСЪЖДА М. М. К., ЕГН ********** от гр. София, ж. к. „С." и Н. Т. К., ЕГН
********** от гр. Разград, ж.к. „Л.“ да заплатят на Многопрофилна болница за активно
лечение „Св. Иван Рилски - Разград“ АД гр. Разград, ул. „К.П.“ № 2, ЕИК ********* сумата
150 лева разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните
пред Варненския апелативен съд.
Съдия при Окръжен съд – Разград: _______________________
18
19