Р Е Ш Е Н И Е №1356
град Бургас, 21 ноември 2022 г.
В И М Е Т
О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – град БУРГАС, четвърти
състав, на шестнадесети ноември две хиляди двадесет и втора година, в публично
заседание, в състав:
СЪДИЯ: Галина Радикова
при секретаря С.А., като разгледа докладваното от съдия Радикова
административно дело № 1278 по описа за 2022 година и за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 76а ал. 4 от ЗЗО, във вр.
с чл. 145 и сл. от АПК.
Образувано
е по жалба, подадена от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********,
гр. Бургас, ул.“Възраждане“ №13, представлявано от д-р Х.К.Я.против Писмена
покана № 02/РД-25-4645/07.07.2022г., издадена от директор на РЗОК
гр.Бургас.
Жалбоподателят иска оспореният акт да бъде отменен.
Счита, че материалният закон е приложен неправилно. Претендира присъждане на
сторените по делото, разноски.
В съдебно заседание, чрез процесуалния си представител
адв. К., поддържа жалбата и направените с нея, искания. Уточнява, че претендира
присъждане на разноски за държавна такса.
Ответникът – директор на РЗОК гр.Бургас, чрез
процесуалния си представител юрисконсулт П., намира оспорването за
неоснователно. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
І. ПО ДОПУСТИМОСТТА:
Жалбата е процесуално допустима.
Подадена е от лице с доказан правен интерес от
оспорване- адресат на акта и в предвидения от закона, срок.
ІІ. ФАКТИТЕ:
Със Заповед №РД- 25- 464/07.04.2022г., директорът на РЗОК гр. Бургас, на
осн. чл. 20, ал.1, т.2 и чл. 72, ал.2 от ЗЗО,
разпоредил извършване на тематична проверка на „УМБАЛ
Дева Мария“ ЕООД, по изпълнение на ИД № 020903/20.03.2020г. за оказване на БМП. Определил задачата на проверката: контрол относно
спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-22г. по
отношение на дейност месец март 2022г. на вложените ЛС за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън
стойността на КП; контрол относно
спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 г. и 330 по
отношение на дейност м. март 2022г. по КП № 104; контрол относно спазване на
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-22 г. и 330 по отношение
на дейност месец март 2022г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК
извън цената на клиничната пътека; контрол по писма от Управителя на лечебното
заведение; контрол по справки от РЗОК-Бургас.
Заповедта била връчена на проверяваното лице на 19.05.2022г.
За резултатите от проверката били съставени протокол № 530/02.06.2022г. и
протокол за неоснователно получени суми № 566/02.06.2022г.
Според тези документи, проверяващите приели неоснователно получени суми по
отношение на две ЗОЛ, въз основа на следните факти и съображения:
( бел. Констатираните случаи са описани с номерацията по протокол за
неоснователно получени суми № 566/02.06.2022г. )
7.2 Във връзка със справки от РЗОК
по дублирани хоспитализации било констатирано, че ЗОЛ, с ЕГН **********, Ц.К.Г.
двукратно била хоспитализирана по КП № 197- от 30.01.2022г. до 01.02.2022г. в
УМБАЛ Дева Мария с ИЗ № 976, а от 02.02.2022г.до 05.02.2022г.- в МБАЛ
Бургасмед. Констатации по тази хоспитализация били отразени и в Протокол
№534/31.05.2022г., касаещ извършване на проверка в МБАЛ Бургасмед ( Според
данните, съдържащи се в протокол № 534 „ЗОЛ-Ц.К.Г., ЕГН **********,
хоспитализирана по КП № 197 КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРИ КОРЕМНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ, както следва: 1.2.1 от 30.01.2022г. до 01.02.2022г., с ИЗ № 976, в
«УМБАЛ Дева Мария» ЕООД. Случаят е документиран в Протокол № 530. 1.2.2 от 02.02.2022г. до 05.02.2022г. с ИЗ № 985
в Хирургично отделение на «МБАЛ Бургасмед» ЕООД с окончателна диагноза: МКБ
К56.0 Илеус паралитикус. Спазени са изискванията на диагностично-лечебния
алгоритъм на КП № 197 - минимален болничен престой, задължителни диагностични и
терапевтични процедури, индикации за хоспитализация, медицински критерии за
дехоспитализация. Установи се нарушение при работа с първичен медицински
документ - „Направление за хоспитализация” (бл. МЗ-НЗОК № 7) към История на
заболяването /ИЗ/ № 985. Съгласно документацията в Експертно решение № 3813 на
ТЕЛК за общи заболявания, ЗОЛ-Ц.К.Г. е с придружаващо заболяване: Вродена
луксация на двете тазобедрени стави с двустранна тежка коксартроза, което не е
вписано в част IV „Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара”
на „Направление за хоспитализация” (бл. МЗ-НЗОК №7)”, съгласно изискванията на
„Указания за попълване на направление за хоспитализация” - Приложение № 2 към
НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. Нарушен е чл. 55, ал. 2, т. 5 от
330 и чл. 380, чл. 384, т. 1, чл. 385, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г.“).
Проверяващите посочили: че съгласно чл. 357 от НРД за медицинските дейности
2020- 2022г. когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след проверка, освен ако в КП е
предвидено друго.
На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности да 2020- 2022г. ИЗ
№976 не следва да бъде заплатено на лечебното заведение. Ще се състави протокол
за неоснователно получени суми и стойността на ИЗ №976 по КП №197- 847 лв./осемстотин четиридесет и седем/
следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума.
На основание чл.76а, ал.1 от 330 се състави ПНПС № 566/02.06.2022г. за ИЗ №
976/2022г. и неоснователно получената сума в размер на 847 лв./осемстотин
четиридесет и седем/ следва да бъде възстановена като неоснователно получена
сума.
7.3 Във връзка със справки от РЗОК
по дублирани хоспитализации било констатирано, че ЗОЛ с ЕГН ********** П.С.Д.
двукратно била хоспитализиран по КП № 104- от 15.02.2022г. до 20.02.2022г. в
УМБАЛ Дева Мария с ИЗ № 1469, а от 22.02.2022г.до 25.02.2022г. в МБАЛ Сърце и
мозък. Констатациите по тази хоспитализация са отразени в Протокол
№536/31.05.2022г., касаещ извършване на проверка в МБАЛ Сърце и
мозък ( Според данните, съдържащи се в протокол № 536, ЗОЛ, с ЕГН **********, ИЗ 1010/2022г., е било хоспитализирано на
22.02.2022г. и изписано на 25.02.2022г. По отношение на този пациент било
установено, че при проверка на документацията са спазени индикациите за
хоспитализация, критериите за завършена клинична пътека и медицинските критерии
за дехоспитализация. Извършените диагностични изследвания и терапевтични
процедури са описани и отразени в болничната документация).
Проверяващите посочили: че съгласно чл. 357 от НРД за медицинските дейности
2020- 2022г. когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение.
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след проверка, освен ако в КП е
предвидено друго.
На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. ИЗ №
1469 не следва да бъде заплатено на лечебното заведение. Ще се състави Протокол
за неоснователно получени суми и стойността на ИЗ № 1469 по КП № 104-
1400лв./хиляда и четиристотин/ следва да бъде възстановена като неоснователно
получена сума.
На основание чл.76а, ал.1 от 330 се състави ПНПС № 566/02.06.2022г. за ИЗ №
1469/2022г. и неоснователно получената сума в размер на 1400лв,/хиляда и четиристотин/
следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума.
Общият размер на неоснователно получените суми бил изчислен в размер на 2
247 лева, подлежащи на възстановяване от изпълнителят на БП.
На проверяваното лице била указана
възможността за подаване на възражение в 7 дневен срок, считано от деня
на получаване на протокола за неоснователно получени суми.
Двата протокола били връчени на управителя на дружеството на 03.06.2022г.
На 09.06.2022г. последният подал възражение ( озаглавено писмено становище),
с което оспорил изводите направени от РЗОК, отразени в протокола за
неоснователно получени суми по отношение на Ц.К.Г. и П.С.Д..
Становище по възражението (л.34) дал началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК
гр.Бургас, като го намерил за неоснователно, въз основа на установените
повторни хоспитализации в рамките на 30 дни.
На 07.07.2022г., на осн. чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, бил издаден оспореният
административен акт.
С него, въз основа на установените в хода на проверката, разпоредена със
Заповед №РД- 25- 464/07.04.2022г. на
директор на РЗОК гр. Бургас, факти и издадените актове било прието, че „УМБАЛ
Дева Мария“ ЕООД следва да възстанови на РЗОК Бургас сума в размер на 2 247 лв., получена
без правно основание. Отправена била покана за доброволно плащане на сумите в
14- дневен срок от получаване на поканата. Указани били последиците от неизпълнение на това
задължение доброволно, както и реда, и срока за обжалване на акта.
ІІІ. ПРАВОТО:
Съдът намира, че оспорения акт е издаден от компетентен
орган по см. на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма.
При издаване на поканата е спазена
процедурата предвидена в чл. 76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно
получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на
проверка. Това възражение е обсъдено,
като по него е дадено становище от началник отдел ДИОКМДПА в
РЗОК –Бургас. След изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал
процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно
основание.
Обжалваният административен акт е издаден на основание чл. 76а, ал.3 вр. ал.1 от ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване
на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на
медицинска и/или дентална помощ, е получил тези суми без основание, но
действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО,
и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
По фактите спор няма.
Жалбоподателят
твърди, че в случаите по т. 1 и 2 от поканата медицинското заведение е
изпълнило всички дейности от алгоритъма на съответните клинични пътеки,
осъществени са всички диагностични и терапевтични процедури по отношение на
лекуваните лица, което води до завършеност на съответната клинична пътека,
поради което извършените от страна на РЗОК плащания не са без основание. Счита,
че административният орган не е извършил проверка във второто лечебно
заведение, в което са били хоспитализирани пациентите, поради което остава
неясно защо е приел,че без основание са получени сумите от първото лечебно
заведение.
Съдът намира
възраженията за основателни, макар да са налице доказателства за извършена
проверка и в лечебните заведения, в които е осъществена втората хоспитализация.
За да прецени
наличие на недължимо платени суми, издателят на оспорения акт се е позовал на
разпоредбата на чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., по
отношение на всички направени констатации.
Според чл. 45,
ал. 1, т. 3 от ЗЗО, в обхвата на
заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната болнична
медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. В тази връзка
чл. 24,
т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на НЗОК се разходват за плащане
на медицинската помощ по чл. 45, договорена с НРД и договорите с изпълнителите.
В този смисъл е и
разпоредбата на чл. 10, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските
дейности за 2020-2022г., според която НЗОК заплаща за видовете медицинска помощ
по чл. 45,
ал. 1 от ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД. Чл. 11, т. 3, б.“в“ от НРД
определя като медицинска помощ по чл. 10, ал. 1 и болничната помощ, включваща
диагностика и лечение по КП.
Според чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности
за 2020-2022г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако
в КП е предвидено друго.
Същевременно, с
разпоредбата на чл. 390 от НРД е предвидено, че при отчетена и заплатена КП,
АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, липсват
индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за
дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.
С оглед изложеното, при
съобразяване с установеното в чл. 390 от НРД, нормата на чл. чл. 357, ал. 1 от същия трябва да се тълкува в
смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински
дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния
алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания
за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация.
Целта на уредбата е
оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване
качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на злоупотреби
с бюджета на НЗОК. Затова, разпоредбата предвижда задължителни проверки, целта
на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на хоспитализация
на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок от първата
дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация, и
по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване на
медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването на
пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на
предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на
НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата
нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а,
ал. 1 от ЗЗО също акцентира на проверката от контролните органи по чл. 72,
ал. 2 от с. з., посредством която да се установят случаите на получени от ЛЗ
суми без правно основание.
Позоваването на чл. 357, ал. 1 от НРД
не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма, НЗОК
заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка,
т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация,
дехоспитализация и за завършеност на КП, както когато хоспитализациите са
извършени в същото, така и тогава, когато те са извършени в две различни ЛЗ.
Ако при проверката се
установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на
хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност
на което и да било от ЛЗ, респективно да търси възстановяване на получените
суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно
основание от ЛЗ.
В
случая няма спор, че пациентите, описани в т. 1 и 2от поканата са били
хоспитализирани в „УМБАЛ Бургас“ АД, а след това в рамките на
30 дни били хоспитализирани и в друго лечебно заведение.
Издателят на оспорения акт
не твърди и не доказва, че при първоначалната хоспитализация са допуснати нарушения
по алгоритъма на КП №197 и 104.
Тук
следва да се посочи, че при извършената проверка в МБАЛ Бургасмед, по
отношение на пациента Ц.К.Г., приета по КП №197, е било установено нарушение
при работа с първичен медицински документ - „Направление за хоспитализация”
(бл. МЗ-НЗОК № 7) към История на заболяването /ИЗ/ № 985.
При извършената
проверка по отношение на другия пациент- П.С.Д., в МБАЛ Сърце и мозък,
нарушения при определяне на индикациите за хоспитализация, критериите за завършена
клинична пътека и медицинските критерии за дехоспитализация, извършените
диагностични изследвания и терапевтични процедури, както и по отношение на
воденето на болничната документация не са установени.
Въпреки тези факти,
административният орган е приел за неоснователно получени суми по първата
хоспитализация за всички случаи, без да изложи мотиви
защо, при спазен алгоритъм на лечение по клиничната пътека, платената сума е
недължима.
При това положение, при констатирани нарушения за първия
пациент, посочен в поканата, при повторната му хоспитализация в МБАЛ Бургасмед,
недължимо платени са именно сумите за нея, а не за настоящия жалбоподател, при
когото нарушения не са били установени.
За втория
пациент, при липса на каквито и да било
нередности и при двата случая на хоспитализация( в рамките на 30 дневния срок),
НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на „УМБАЛ Дева
Мария“ ЕООД, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като
няма да е налице условието те да са получени без правно основание от лечебното
заведение.
Съдът отбелязва, че законодателят не е предоставил на
административния орган правомощия да прилага чл. 357,
ал. 1 от НРД със собствени критерии и
презумпции, както същият е сторил в случая приемайки за критерий поредността на
хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при
повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от
дехоспитализацията му, недължимо платени са средствата, получени по първата
хоспитализация, както е сторено в случая.
За да приложи правилно
материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на
всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови
изисквания за извършване на медицинска дейност. След обстойната им преценка
следва да се направи извод касае ли се за недължимо платено и ако е така - да
се прибегне към събирането му.
В случая доказателства,
въз основа на които да се направи извод за недължимо платени суми на
жалбоподателя не са налице.
В нито един от документите,
въз основа на които е издаден акта, не се съдържат каквито и да е констатации
за нарушения при извършване на медицинската дейност от „УМБАЛ
Дева Мария“ ЕООД,
включително и относно приемането и изписването на пациента.
При това положение съдът
намира, че при издаване на оспорения акт материалния закон е приложен
неправилно, затова същият следва да бъде отменен.
С оглед изхода на спора на жалбоподателя
следва да се присъдят своевременно поисканите и доказани разноски в размер на
50лв. (държавна такса).
Воден от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК,
Административен съд – град Бургас, четвърти състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана № 02/РД-25-4645/07.07.2022г.,
издадена от директор на РЗОК гр.Бургас.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса гр.София да
заплати на от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, гр. Бургас,
ул.“Възраждане“ №13, представлявано от д-р Х.К.Я.сума в размер на 50лв.,
представляваща разноски по делото.
Решението може да бъде обжалвано с касационна
жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен
срок от съобщаването му.
СЪДИЯ: