Решение по дело №385/2021 на Административен съд - Пазарджик

Р Е Ш Е Н И Е

 

№ 564/8.7.2021г.

 

гр. Пазарджик

 

В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

Административен съд – Пазарджик – ІІІ – административен състав, в открито съдебно заседание на осми юни, две хиляди двадесет и първа година в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:	ДЕСИСЛАВА КРИВИРАЛЧЕВА

 

при секретар	Димитрина Георгиева	и с участието
на прокурора		изслуша докладваното
от съдия	ДЕСИСЛАВА КРИВИРАЛЧЕВА
по адм. дело № 385 по описа на съда за 2021 г.

                                              

Производството е по реда на чл. 145, ал. 1 от АПК и е образувано по жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, представлявано от С. Г. А., със съдебен адрес за връчване на призовки и съобщения гр. Бургас, ул. „***“ *, ет. *, адв. М. Б., адв. П.Ш., против Писмена покана с изх. № РД 25-14305/24.02.2021 г. на Директора на РЗОК – Бургас, за възстановяване на суми, получени без правно основание.

В жалбата се твърди, че обжалваната покана е неправилна и незаконосъобразна, постановена в нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила. Счита за необходимо да бъде извършена проверка дали са налице нарушения при извършване на медицинските дейности по КП в двете лечебни заведения и едва тогава да бъде извършена преценка кое от тях следва да възстанови съответната неправилно получена сума. Моли се да бъде отменена обжалваната покана. Претендират се направените по делото разноски. 

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не изпраща представител. По делото е постъпила писмена молба вх. № 5270/07.06.2021 г., с която „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД моли съда да постанови решение, с което да отмени обжалваната покана като неправилна и незаконосъобразна.

За ответника по жалбата – Директора на РЗОК гр. Бургас, редовно призован, не се явява представител. Постъпила е писмена молба от вх. № 5304/08.06.2021 г., с която ст. юрк. Г. е взел становище по съществото на спора. В представени писмени бележки същият твърди, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган в кръга на предоставените му правомощия, при стриктно спазване на материалния и процесуален закон, поради което моли да бъде отхвърлена подадената жалба. Претендира изплащането на направените по делото разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

Със Заповед № РД-25-1430 от 18.12.2020 г. Директорът на РЗОК – Бургас е наредил да бъде извършена проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД по изпълнение на Индивидуален договор № 021372/20.02.2020 г. за болнична помощ в срок до 15.01.2021 г. Вид и обхват на проверката е тематична със задача: 1. Контрол, относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по справки от РЗОК – Бургас; 2. Контрол по писма от управителя на лечебното заведение; 3. Проверка на вложените медицински изделия на пациенти, съгласно ИЗ, включени в ежедневните отчети на лечебното заведение, които не са заплатени от НЗОК/РЗОК – Бургас и са отхвърлени в месечните отчети като надвишаваща определената стойност дейност по договор с РЗОК – Бургас за 2016 г.

Съставен е Протокол № 16/11.01.2021 г. за резултатите от проверката, в който са констатирани нарушения по изпълнение на договора, а именно: по т. 6 – ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения“, както следва: в „УМБАЛ Бургас“ АД от 12-15.10.2020 г. с ИЗ № 21142, с окончателна диагноза: COVID-19 идентифициран вирус; в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД от 16-23.10.2020 г. с ИЗ № 8649, с  окончателна диагноза COVID-19 идентифициран вирус, придружаващи заболявания Менингеом, мозъчен оток. Посочено е, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП, след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. На основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г., ИЗ № 8649 е заплатено неоснователно на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, която сума в размер на 1200 лева следва да бъде възстановена.

Относно направените в протокола констатации е постъпило възражение вх. № 29-02-98/22.01.2021 г. от „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, представлявано от д-р А..

Издаден е Протокол за неоснователно получени суми № 18 от 11.01.2021 г., както и становище на Т. С. – Началник Отдел ДКИОД в РЗОК – Бургас от 17.02.2021 г., в което същата счита, че констатацията на РЗОК – Бургас е законосъобразна и правилна. Изготвен е и Доклад № РД-25-1430 от 23.02.2021 г. от С. С. и д-р А. Б. – контрольори в Отдел ДКИОД, в който същите сочат, че на основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., ИЗ № 8649 е заплатено неоснователно на дружеството жалбоподател.

Последвало е издаването на оспорената Писмена покана № 29-02-348 от 04.03.2021 г., с която, на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в 14-дневен срок лечебното заведение е поканено да заплати неоснователно получената сума в размер на 1200 лева.

Посочената покана е редовно връчена на дружеството жалбоподател на 15.03.2021 г., видно от известие за доставяне (лист 93-94). В законоустановения срок жалбоподателят е упражнил правото си на жалба пред Административен съд – Пазарджик.

Като доказателство по делото е представен Индивидуален договор № 021372/20.02.2020 г. за болнична помощ (лист 56-86).

Въз основа на тази фактическа обстановка, от правна страна съдът прави следните изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и от лице имащо правен интерес от обжалването.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва закона.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Съгласно ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО служителите на РЗОК – контрольори могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния случай е налице издадена Заповед № РД-25-1430/18.12.2020 г. на Директора на РЗОК – Бургас, с която е наредено да бъде извършена тематична проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД. За резултата от проверката длъжностните лица съставят и подписват протокол, който се предоставя срещу подпис на лицето – обект на проверката. Преписи от същия се изпращат съответно на управителя на НЗОК, директора на РЗОК и съответната съсловна организация на лекарите. В конкретния случай този ред е спазен, видно от представените по делото писмени доказателства. Издаването на оспорената заповед се предхожда от Протокол № 16/11.01.2021 г. и доклад до директора на РЗОК – Бургас от служителите, извършили проверката.

От доказателствата по делото се установява, че в случая преди издаване на писмената покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО контролните органи са извършили нормативно изискуемите проверки и в двете лечебни заведения. По отношение на „УМБАЛ Бургас“ АД е извършена цялостна проверка, относно това дали е спазен алгоритъма на КП, чиито констатации са изложени в Протокол № 1076/16.11.2020 г. (л. 111), но по отношение на дружеството жалбоподател само е констатирано, че в рамките на 30 дни от първата хоспитализация е извършена нова такава, но в друго лечебно заведение. Не е извършена проверка дали е спазен алгоритъмът за съответния пациент.

Липсват твърдения от страна на ответника, че алгоритъмът на съответните клинични пътеки не е изпълнен от процесното ЛЗ. Единственият констатиран при проверката факт е, че в рамките на 30-дневния срок от дехоспитализацията от „УМБАЛ Бургас“ АД е извършена повторна хоспитализация в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД. Причините за това обаче не са изследвани и не са установени от контролните органи, още повече като се има предвид вида на КП. Неизясняването на съществени факти, имащи пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от хоспитализациите води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието на административния орган по чл. 76а, ал. 3 от същия закон спрямо дружеството жалбоподател.

Позоваването на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. не е достатъчно, защото както изрично е посочено в тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на проверка, т. е. след като установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко едно от лечебните заведения. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на медицинската дейност на което и да било от лечебните заведения, респективно да търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са получени без правно основание от лечебното заведение. В тази връзка, съдът намира за нужно да посочи, че законодателят не е предоставил на административния орган правомощия да прилага чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. със собствени критерии и презумпции, какъвто е например поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. За да приложи правилно материалният закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност. След обстойната им преценка следва да се направи извод касае ли се за недължимо платено и ако е така – да се прибегне към събирането му. В случая изобщо не са изследвани съображенията относно наложилото се повторно лечение преди изтичане на 30 дни от предходното хоспитализиране. При това нито в протокола за неоснователно получени суми, нито в оспорения административен акт се съдържат твърдения, че дружеството е допуснало нарушения при лечението на пациенти по цитираната клинична пътека, нито че се касае до отчетени пред РЗОК гр. Бургас, но неизпълнени медицински дейности. Ако се установи при проверките, че няма нарушения на алгоритъма и в двете лечебни заведения, респективно и за двете хоспитализации няма законово основание за възстановяване на суми от лечебните заведения. Друго разбиране в смисъла на издадената покана води до ограничаване заплащането на болничната помощ и в крайна сметка до ограничаване на болничната помощ за сметка на здравноосигурените лица или на болничните заведения.

С оглед гореизложеното съдът намира, че обжалваната писмена покана е неправилна и незаконосъобразна поради съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалния закон, което прави жалбата срещу нея основателна. В този смисъл е и константната практика на ВАС по идентични казуси – напр. Решение № 9451 от 19.06.2019 г. по адм. д. № 1809/2019 г., Решение № 7661 от 22.05.2019 г. по адм. д. № 8632/2018 г., Решение № 7490 от 20.05.2019 г. по адм. д. № 6285/2018 г., Решение № 15306 от 10.12.2018 г. по адм. д. № 6655/2018 г., Решение № 14ЗЗ6 от 21.11.2018 г. по адм. д. № 11269/2017 г., Решение № 8265 от 19.6.2018 г. по адм. дело № 3587/2017 г. и др.

При този изход от спора разноски следва да се присъдят в полза на жалбоподателя в размер на 50 лева за внесена държавна такса, които са своевременно поискани и за които е представен платежен документ по делото. 

По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК, Административен съд – Пазарджик,

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ Писмена покана с изх. № РД25-14305/24.02.2021 г. на Директора на РЗОК – Бургас, с която е постановено възстановяване на сума от 1200 (хиляда и двеста) лева, получена неоснователно от „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „***“ № *, представлявано от С. Г. А..

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „***“ № *, представлявано от С. Г. А., разноски по делото в размер на 50 (петдесет) лева.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщението на страните, че е изготвено.

 

 

 

                                                               СЪДИЯ:/п/

 

Решение № 3787 от 19.04.2022г. на ВАС - София, Шесто отделение по АД № 10008/2021г. - ОСТАВЯ В СИЛА решение № 564 / 08.07.2021 г. по адм. дело № 385 / 2021 г. на Административен съд – Пазарджик.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.