Решение по адм. дело №202/2025 на Административен съд - Видин

Производството е по чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето/ЗЗ/.

Образувано е по жалба на К. Г. П. от с.Делейна, обл.Видин, против Експертно решение №90938 от зас.№ 034 от 14.05.2025г. на НЕЛК-Специализиран състав по хирургични,ортопедични и очни болести, с което е отменено ЕР №95538 от зас. 229 от 26.11.2024г. на ТЕЛК при „УМБАЛ-Бургас“АД-гр.Бургас, в частта носно оценката на вид и степен на увреждане, като е издадено ново такова с оценка 78% ВСУ без чужда помощ, за срок пожизнен.

Твърди се в жалбата, че решението на НЕЛК е незаконосъобразно, тъй като водещото заболяване, определено в ЕР на ТЕЛК, изобщо не е посочено като налично, а е посочена като водеща диагноза Първична гонартроза, двустранна. Сочи се, че НЕЛК без да изложи мотиви е приела, че наличното заболяване „двустранна коксартроза“ е в лека степен и обуславя 10% ВСУ за всяка тазобедрена става вместо да бъде определено като заболяване от средна степен и двустранно, обуславящо 71%. Сочи се, че НЕЛК е игнорирала отразеното в етапната епикриза обективно състояние на пациента. Сочи се за неправилен изводът на НЕЛК, че жалбоподателят не се нуждае от чужда помощ. Сочи се, че в нарушение на чл.62 от НМЕ не е събрана по надлежния ред и изискана от пациента медицинска документация за установяване на състоянието на освидетелстваното лице, а направо НЕЛК е решила случая по същество. Счита за неприложима разпоредбата на чл.45,ал.3 от ПУОРОМЕРКМЕ, както и че същата е следвало да съобрази налична епикриза за хоспитализация от м.04.2025г. като новонастъпило в хода на производството обстоятелство. Сочи се, че са нарушени чл.35 и чл.36 от АПК.

Иска се от съда да отмени оспореното решение на НЕЛК, с което е намален процента ВСУ на 78% без чужда помощ.

Ответникът по делото Национална експертна лекарска комисия-Специализиран състав по хирургични, ортопедични и очни болести -гр.София, в писмено становище оспорва жалбата.

Заинтересованите лица- ТП на НОИ-Видин-гр.Видин, Регионална дирекция за социално подпомагане-Видин-гр.Видин, Агенцията за хората с увреждания-гр.София, „УМБАЛ-Бургас“АД-гр.Бургас, не са взели становище по жалбата.

Съдът, като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:

С обжалваното решение НЕЛК е отменила ЕР №95538 от зас. 229 от 26.11.2024г. на ТЕЛК при „УМБАЛ-Бургас“АД-гр.Бургас, в частта носно оценката на вид и степен на увреждане 100% с чужда помощ, като е определила 78% ВСУ без чужда помощ, за срок пожизнен. Видно от ЕР №95538 от зас. 229 от 26.11.2024г. на ТЕЛК при „УМБАЛ-Бургас“АД-гр.Бургас, ТЕЛК е определила 100% трайно намалена работоспособност с дата на инвалидизация 11.08.2017г., с чужда помощ. ЕР е взето по документи, като са определени следните заболявания по ВСУ :

-МКБ М16.0-Първична коксартроза, двустранна с ограничени движения – 71 % ВСУ на основание ч.1,р.9,т.17.2.2

-МКБ М17.0-Първична гонартроза, двустранна с ограничени движения – 50 % ВСУ на основание ч.1,р.9,т.30.2.3

-МКБ Н90-двустранна невросензорна загуба на слуха-50 % ВСУ на основание ч.3, р.1, т.4

-МКБ М51-Увреждане на междупрешленни дискове в лумбалния отдел на гръбначния стълб – 10 % ВСУ на основание ч.7, т.15.1

-МКБ I11-Хипертонична болест на сърцето АХ II ст.сърдечна форма. Хипертонично сърце без СН – 20% ВСУ на основание ч.4, р.6, т.2.1

-МКБ Е11-Неинсулиновзависим захарен диабет. ЗД II тип на перорално лечение с ЕМГданни за ДПНП – 40 % ВСУ на основание ч.9, р.1, т.1.2.

Прието е че лицето е с двустранна коксартроза и гонарторза, с ограничени движения, затрудняващи значително походката, която е възможна само с помощни средства и чужда помощ.

Решението на ТЕЛК е обжалвано от ТП на НОИ ВСУ с доводи за необосновани оценки по ч.1, р.9, т.17.2.2 и по т.30.2.3 от Приложение №1 към чл. 63,ал.1 на НМЕ, видно о Решение № 4126/17.12.2024г. на медицинската комисия при ТП на НОИ-Видин, на което се позовава ТП на НОИ в жалбата си.

Жалбата на ТП на НОИ до НЕЛК е подадена в законоустановения срок с оглед датата на уведомяване на ТП на НОИ-09.12.2024г. Съобразно разпоредбата на чл.41,ал.1а от ПУОРОМЕРКМЕ в тридневен срок от връщането на медицинското експертно досие по ал. 1 РКМЕ изпраща експертното решение на ТЕЛК на работодателя (ако лицето работи), на ТП на НОИ, на НЦОЗА и на други заинтересувани лица и органи съобразно конкретния случай с писмо с известие за доставяне или по електронен път при условията и по реда на Закона за електронното управление. Видно от горната разпоредба това е и моментът на уведомяване на ТП на НОИ за решението но ТЕЛК.

Във връзка с постъпилата жалба, подадена в срок, до жалбоподателя и заинтересованите лица е изпратено уведомление за образуваното административно производство, като е посочено, че същото ще бъде приключено по документи и е планирано за разглеждане на 18.03.2025г., видно от писмо рег.№ 035660/10.02.2025г., като няма данни за връчването му.

Въз основа на представената медицинска документация НЕЛК се е произнесла с процесното експертно решение, с което е отменила обжалваното ЕР и е издала ново такова, с което е определила 78% ВСУ без чужда помощ. За водеща е приета диагнозата „Първична гонартроза“-двустранна-М17. Посочените други заболявания са неинсулинов зависим захарен диабет-Е11, глухота, свързана с нарушение в провеждането на слуха-Н90, хипертонична болест на сърцето-I11, Увреждания на междупрешленните дискове-М51. Липсва посочване на диагнозата „първична коксартроза“-М16. Като е изследвал само обжалваните оценки-на ортопедичните заболявания, в който смисъл е разпоредбата на чл.45,ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ, въз основа на Етапна епикриза от 25.10.2024г., издадена от д-р В., НЕЛК е приела, че за всяка ТБС следва да се определи 10% ВСУ на основание ч.1,р.9,т.17.1 от Приложение №1 към чл.63,ал.1 на НМЕ. За заболяването Дв.гонартроза за описания ортопедичен статус на д-р В. е приела, че обуславя 50% ВСУ на основание ч.1,р.9,30.2.3 от Приложение №1 към чл.63,ал.1 на НМЕ. Определила е 78% ВСУ без чужда помощ по съображения, че в МЕД няма медицинска документация, обективираща състояние, което обуславя потребност от чужда помощ по смисъла на чл.68,ал.1 и ал.2 от НМЕ.

По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза. От същата и от подробните разяснения на вещото лице в съдебно заседание се установява, че описаният ортопедичен статус относно диагнозата „двустранна гонартроза“ от д-р В. обуславя 50% ВСУ по чл.1,т.9,т.30.2.3 от Приложение №1 към чл.63,ал.1 на НМЕ, каквато е и определената от НЕЛК относно това заболяване.

По отношение на диагнозата „двустранна коксарторза“ вещото лице съобразно стойностите, отразени от д-р В., дава подробни разяснения във връзка със заключението, както следва:

За дясна тазобедрена става при S: 0-10-90 /екстензия-флексия/ определя увреждането като лека степен, а за лява тазобедрена става при S: 0-20-80 /екстензия-флексия/ уочнява, че би определил като средна степен на увреждане, до чийто стойности установените стойности за лицето са по-близки. В този смисъл е и чл. 63,ал.2 от Наредбата за медицинска експретиза/НМЕ/. Вещото лице обаче разяснява, че в случая са налице основания за завишаване на определените проценти с предвидените проценти за аддукторна контрактура, тъй като установените стойности на абукция и аддукция /F/ и ротация /R/ се отклоняват значително от стойностите на нормален обем на ТБС, което отклонение при жалбоподателя е значително, стойностите показват, че същият почти не може да си движи крака, отклонението от нормалните стойности е повече от 15 градуса и е основание за добавяне на 20% съобразно Методологията. Вещото лице изрично посочва, че в решението на НЕЛК изобщо не са обсъждани тези стойности, а те установяват, че лицето много малко може да си движи крака. Същият сочи, че при дегенеративни промени следва да се вземат под внимание и данните за болка, като в случая тези промени ограничават способността на лицето, възможността му да се придвижва самостоятелно. Същият установява, че в случая установеното за лицето съответства на ренгеновото изследване. Категорично заявява, че не може да не се приемат от НЕЛК наличните контрактури и другите описани специфики в решението на ТЕЛК и медицинските документи, съдържащи изследванията на д-р В., които ако бяха взети предвид биха довели до различен резултат. По отношение на състоянието на лицето към момента на изготвяне на експертизата установява, че състоянието на лицето е почти същото и към момента. Не е установил съществени разминавания в измерванията.

При така установената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното:

Жалбата е допустима, като подадена от лице, за което е налице правен интерес да оспорва издаденото експертно решение. Същата е подадена срещу подлежащ на обжалване административен акт съгласно чл.112,ал.1,т.4 от ЗЗ, в законоустановения 14-дневен срок за оспорване- подадена е на 12.06.2025г.-дата на пощенското клеймо, а оспореното ЕР е съобщено на жалбоподателя на 30.05.2025г., видно от приложеното по делото известие за доставяне.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Оспорваното решение на НЕЛК е издадено от компетентен орган в рамките на неговите правомощия, съгласно императивната разпоредба на чл. 49, ал. 1 от Правилника за устройство и организация на работата на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/ - специализиран състав по хирургични, ортопедични и очни заболявания, определен с оглед водещата диагноза.

Процесното решение е издадено в предвидената от закона форма, но е немотивирано. Не са изложени конкретни съображения на органа за отмяна на ЕР на ТЕЛК относно определената степен на ТНР по водещото заболяване. Не са изложени и конкретни съображения за определяне на крайната оценка.

Същото е издадено и в нарушение на административно-производствените правила, довели до неправилно прилагане и на материалния закон.

Съобразно чл.62,ал.1 от Наредбата за медицинска експертиза видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система.

Съобразно чл.63,ал.1 и ал.2 от Наредбата, установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1, а когато установеното увреждане не е посочено като отправна точка в приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по съдържание точка и се прави подробна обосновка.

Видно от представените медицински документи-АЛ от 24.10.2024г. и Етапна епикриза от 24.10.2024г., издадени от д-р В., и разясненията на вещото лице, установените стойности на абдукция и аддукция се отклоняват значително от стойностите в норма за ТБС, показват, че освидетелстваното лице почти не може да движи крака си, отклонението от нормалните стойности е повече от 15 градуса. Съобразно изрична забележка в Методологията показателите за основание за добавяне на 20% съобразно Методологията.

В случая обаче F 5-0-5 (само 5° отвеждане и 5° привеждане), съответно F 5-0-0 ( 0° привеждане-пълна липса на аддукция), при норма около 45-0-10 показват тежка контрактура с почти пълна и пълна липса на странично движение. Показателите за ротация R 5-0-5/ R 0-0-0, при норма 45-0-45, които показват почти пълна/пълна липса на ротация, същото сочат на значително увреждане. Тези показатели са посочени в обжалваното решение за всяка от ставите, но не са взети предвид при определяне на степента на увреждане на лицето. Съобразно т.17 „Ограничени движения на тазобедрената става“, както при леката степен на увреждане, така и при средната степен на увреждане посочените проценти се определят при измерените показатели за екстензия-флексия, но „със средно положение на ротация и абдукция без други значителни ограничения“. В случая безспорно не е налице средно положение на ротация и абдукция, като установените стойности за тях са посочени и в самото решение на НЕЛК, но не са отчетени. Конкретно и по отношение на лява ТБС при безспорно установен значителен функционален дефицит не е ясно и защо е определена отново лека степен на увреждане, тъй като съобразно чл.63,ал.2 от НМЕ, когато установеното увреждане не е посочено като отправна точка в приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по съдържание точка, а в случая стойностите са близки до средна степен на увреждане.

В случая НЕЛК е съобразил единствено базовите стойности в нарушение на НМЕ, Приложение №1 и методиката. Същите обаче в комбинация с останалите показатели за почти нулева и нулева абдукция и ротация биха довели до по-висок процент ВСУ, като биха могли да доведат и до тежка степен на ограничение-т.17.3.

Предвид горното специализираният състав на НЕЛК не е интерпретирал и обсъдил в цялост представените медицински документи с установените в тях стойности от проведени изследвания и е постановил решението си в отклонение от Приложение №1 „Отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на увреждане в проценти“ към чл.63,ал.1 на НМЕ относно заболяването „двустранна коксартроза“. Горното е довело и до неправилно определяне на крайния процент на ТНР, тъй като съобразно т.III от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти-Приложение №2 към чл.63,ал.3 от НМЕ, когато са налице няколко увреждания, за всяко от които в отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане е посочен отделен процент, оценката на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане се определя, като към най-високия процент по съответната отправна точка на най-тежкото (водещото) увреждане и ако той не е 100 на сто, се прибавят 20 на сто от сбора на процентите на останалите съпътстващи увреждания.

В случая НЕЛК е постановил решението си и нарушение на целта на медицинската експертизата-да се извърши обективна оценка на състоянието на лицето, за да не се ограничават неговите права.

С оглед гореизложеното обжалваното решение е незаконосъобразно, поради което са налице основания по чл.146,т.2,т.3,т.4 и т.5 от АПК за неговата отмяна.

Предвид обстоятелството, че обжалваният административен акт има характер и на медицинско заключение, съдът не може да се поизнесе по съществото на спора, поради което на основание чл.173,ал.2 от АПК преписката следва да се върне на НЕЛК за ново произнасяне при съобразяване на указанията по тълкуването и приложението на закона, дадени с настоящото решение, като след като се анализират всички данни за състоянието на лицето и установени показатели да се направи нова оценка на здравословното състояние на лицето въз основа на медицинската документация, да се извърши задълбочена преценка относно заболяването „двустранна коксатроза“ относно ВСУ, след което се определи общ процент на трайно намалена работоспособност при спазване на разпоредбите на НМЕ, приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ, както и Методика за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти, представляваща приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 НМЕ. Едва след установяване на действителното състоянието на лицето, следва да се направи преценка на необходимостта от чужда помощ.

Предвид изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените разноски, които се установяват в общ размер на 610 лв, от които 10 лв. внесена държавна такса, 500 лева –заплатено адвокатско възнаграждение за един адвокат и 400 лв заплатено възнаграждение за вещо лице.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2, предложение второ от АПК, във вр. с чл. 173, ал. 2 АПК съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Експертно решение №90938 от зас.№ 034 от 14.05.2025г. на НЕЛК-Специализиран състав по хирургични, ортопедични и очни болести, като незаконосъобразно.

ВРЪЩА административната преписка на НЕЛК за ново произнасяне, съгласно дадените от съда указания по приложението на материалния закон.

ОСЪЖДА Националната експертна лекарска комисия, с адрес: гр. София, да заплати на К. Г. П. от с.Делейна, обл.Видин направените по делото разноски в размер на 910 лв.

Решението може да бъде обжалвано пред Върховния административен съд в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.

Препис от решението да се изпрати на страните.