№ 379
гр. Плевен, 23.11.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛЕВЕН в публично заседание на двадесет и пети
октомври през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:МЕТОДИ Н. ЗДРАВКОВ
при участието на секретаря ВЕЛИСЛАВА В. ВАСИЛЕВА
като разгледа докладваното от МЕТОДИ Н. ЗДРАВКОВ Гражданско дело №
20214400100422 по описа за 2021 година
В ИМ ищецът „***“ ООД гр.Плевен, представлявано от управителя Ю.Ц.Н., чрез адв. И. Ц.
– АК Плевен твърди, че е Дружество, регистрирано като лечебно заведение съгласно чл.19,
чл.20 и чл.23 от ЗЛЗ /Закона за лечебни заведения/, че е изпълнител на болнична медицинска
помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен на
основание чл.59, ал.1 от ЗЗО /Закона за здравното осигуряване/ договор №
151269/11.06.2018г. за оказване на болнична помощ по КП /клинични пътеки/ и
допълнителни споразумения към него. Твърди, че Дружеството е изпълнител на болнична
медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица и по амбулаторни процедури,
съгласно сключен на осн. чл.59 ал.1 от ЗЗО и решение на Надзорния съвет на НЗОК
Договор №151269/11. 06.2018г. за извършване на амбулаторни процедури, като неразделна
част от този Договор са: Анекс № 14/01.03.2019г.; Анекс № 15/18.03.2019 г.; Анекс №
16/01.04.2019 г.; Анекс № 17/08.05.2019г.; Анекс № 18/03.06.2019 г.; Анекс № 19/20.06.2019
г. и Анекс № 20/02.07.2019г. Посочено е, че страна възложител по тези договори е НЗОК
чрез директора на РЗОК Плевен, че е налице спор въз основа на преки отношения, свързани
с отчитането и разплащането на извършената медицинска помощ, които се развиват с
конкретна териториална единица на НЗОК в гр.Плевен-РЗОК Плевен като организационно
обособена структура на НЗОК на териториално равнище, съгласно чл.6 ал.2 от ЗЗО.
Твърди, че съгласно договорите ответникът се е задължил да заплаща дейностите по чл.1
ежемесечно и въз основа на фактури и спецификации, че в изпълнение на задълженията си
болницата е извършила и отчела по електронен път в утвърдени от НЗОК формати
медицинската помощ по различните клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични
процедури, предоставена на пациенти, които са задължително здравноосигурени лица /ЗОЛ/.
Твърди се, че за реално извършената и отчетена в РЗОК Плевен болнична медицинска
1
помощ са съставени първични медицински документи и финансово отчетни документи,
както и спецификации за болнична мед.помощ по договор за съответните месеци а именно :
- фактура №00000096/11.06.2018г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни
процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от
която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 1280,00лв.;
- фактура №*********/07.06.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни
процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от
която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 2320,00лв.;
- фактура №*********/09.07.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни
процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от
която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 10452,00лв.;
- фактура №*********/07.08.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни
процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от
която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 7046,00лв.;
- фактура №*********/09.09.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни
процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от
която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 9444,00лв.;
- фактура №*********/08.11.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни
процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от
която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 3232,00лв.;
- фактура №*********/06.12.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни
процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от
която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 4732,00лв.;
- фактура №*********/09.01.2020г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни
процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от
която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 8000,00лв.;
- протокол на РЗОК Плевен за неразплатена надлимитна дейност за 2018г. и 2019г., който не
съдържа дължимо по последните 2 фактури и спецификации.
В ИМ се твърди, че посочените първични медицински и финансово отчетни документи за
извършената дейност са връчени за плащане на директора на РЗОК Плевен и на НЗОК, че
извършената и отчетена дейност по представените документи е над делегираният бюджет на
болницата и съставлява „надлимитна“ дейност, надвишаваща определеният от НЗОК
бюджет, която сума се претендира с предявения иск, като ИМ се счита и като покана за
плащане. Твърди се, че договорните отношения имат сложна законодателна уредба, че освен
със сключените между страните договори правата и задълженията на болничното заведение
и на НЗОК са регулирани в ЗЗО, Националния рамков договор/НРД/, Закона за бюджета на
НЗОК /ЗБНЗОК/, ЗЗ /Закона за здравето/. Посочено е, че неразделна част от договорите
между страните са т.н. Приложение №2, в което са отразени суми за тримесечие, като
2
сборът от тези суми е отразен в колоната общо за тримесечие, че със сключването на всеки
анекс се променя приложение №2 и в колонката за съответния месец е посочена сума, която
всъщност представлява прогнозната стойност. Съгласно чл. 38, ал.7 от договор №
151269/11.06.2018г. Изпълнителят не може да предявява за закупуване от Възложителя
дейности и медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на
стойностите за съответния месец в Приложение № 2 от договора. Ищецът моли съда да
приеме цитираните договорни клаузи, въвеждащи ограничения при заплащането на
оказаната медицинска помощ за противоречащи на законови разпоредби, регламентиращи
болнична мед.помощ, а именно на чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5 и чл.35 от ЗЗО,
доколкото поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в
зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на
определените от здравната каса стойностни лимити. Направено е възражение за нищожност
на договорните клаузи, предвиждащи такива ограничения на осн. чл.26 ал.1, предл.1 от ЗЗД,
поради неравнопоставеност при третирането на лицата, потърсили медицинска помощ
преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Ищецът твърди, че е изправна страна
и съгласно чл.5, т.9 от договора е изпълнил задължението си да осигурява на пациентите
непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности,
като се позовава на разпоредбите на чл.5 ЗЗО и на чл.35 от ЗЗО. Изложени са доводи, че
здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие при набиране на
здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и
лекуващия лекар, че за да осигури това право НЗОК е длъжна да осигури бюджет като
заплати разходите за лечение на това лице в болницата, където то е избрало да се лекува.
Посочено е, че клаузите на чл. 38, ал.6 и ал.7 от договора, предвиждащи, че НЗОК заплаща
само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдената в приложение №2
стойност за съответния месец, е в противоречие с духа на ЗЗО, който е по-висш по ранг
законодателен акт. Твърди се, че в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да
откаже да плати на това основание, че договорът не може да съдържа клаузи по-неизгодни
от НРД. Цитира се разпоредбата на чл.4, ал.1 от ЗЗО, съгласно която осигурените лица имат
гарантиран свободен достъп до медицинска помощ и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с РЗОК. Твърди се, че болницата е изпълнила задълженията си да окаже
здравна помощ на всички здравноосигурени лица, за които се е полагало здравно
осигуряване, изпълнявайки основна държавна функция по силата на сключения договор с
НЗОК, дейността е реално извършена, отчетена и приета, но незаплатена, че задължението
за оказване на мед.помощ е изпълнено, вкл. и за пациенти, приети по спешност, независимо
дали са били здравно осигурени, съгласно чл.82 ал.1, т.1 от ЗЗ и Наредба №25/04.11.1999г. за
оказване на спешна мед. помощ.
В заключение ищецът моли съда да постанови решение, с което на основание чл.59, ал.1
ЗЗО в вр.с чл.79 ал.1 от ЗЗД НЗОК гр.София бъде осъдена да му заплати сумата от 46
506,00 лв.,съставляваща неизплатена главница, дължима за извършена болнична
медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица за периода 2018г. - 2020г.,
съгласно договор №151269/11.06.2018г. за оказване на БМП по клинични пътеки и
3
допълнителни споразумения към договора, ведно със законна лихва върху сумата, считано
от датата на предявяване на иска /02.06.2021г./ до окончателното й изплащане. Претендира и
направените по делото разноски, съгласно представен списък по чл.78 в вр. с чл.80 от ГПК.
В едномесечния срок по чл.131 ГПК е постъпил писмен отговор от ответника НЗОК
гр.София, представлявана от управителя д-р П.Н.С. чрез процесуален представител - главен
юрисконсулт Л.Л. в РЗОК Плевен със съдебен адрес гр.Плевен, ул.„***“ № 7. В отговора
искът се оспорва като неоснователен и недоказан. Твърди се, че претендираната от ищеца
дейност по отношение оказаната от него медицинска помощ по КП, над утвърдените за това
стойности (надлимит) не е заплатена, защото въобще не подлежи на заплащане от страна на
НЗОК, съгласно нормата на чл. 356, чл.356а и чл.357от НРД за медицинските дейности за
2018г., изменен и допълнен от Договор № РД-НС-01-1-2 от 27 декември 2018 г. (обн., ДВ,
бр. 28 от 2018 г.; изм. и доп., бр. 34 от 2018 г.), финансовата рамка, която се поставя с Закон
за бюджета на НЗОК за съответната година, а към процесния период действащи са били
ЗБНЗОК за 2018г. и съответно ЗБНЗОК за 2019г. Ответникът се позовава на разпоредбата
на чл. 52, ал.1 от Конституцията, като приема, че правото на здравноосигуреното лице да
получи безплатна медицинска помощ не е неограничено, а се подчинява на определени със
закон правила, а именно обхватът и обемът на същата могат да бъдат законово ограничени.
Ответника твърди, че финансирането на здравеопазването в България не е безлимитно, а е
част от рамката на държавния бюджет и в частност представлява средствата, определени в
ЗБНЗОК. Също така смята, че Законът за здравното осигуряване (ЗЗО) е нормативният акт,
който определя реда за набиране на здравните вноски и съответно кой е органа, който ще
извършва това (НЗОК, респ. РЗОК) и няма как Национален рамков договор за медицинските
дейности за 2018 г. да ограничава приложното поле и да противоречи на ЗЗО, при
положение, че същия се приема именно на основание чл. 53, ал.1 от ЗЗО.
Според ответника надлимитната дейност не е отхвърлена от заплащане, защото е вид
дейност, която не подлежи на заплащане, а тъй като същата е над размера, утвърден с
Приложение №2 към индивидуалния договора с дружеството. През всяка от годините
(2018г. и 2019г.) в съответните актове, определящи методиките за закупуване на видовете
медицинска помощ, а именно Закона за здравното осигуряване /330/, Национален рамков
договор за медицинските дейности за 2018г. се прилага условието стойностите по
финансовоотчетните документи, представяни от изпълнителите на болнична медицинска
помощ /БМП/ по договор с НЗОК не следва да надвишават размера на стойностите,
определени в приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Твърди се, че
това условие е залегнало и в индивидуалните договори с изпълнителите на БМП за периода
2018 г. — 2019 г., каквито те са подписали със съответната РЗОК. Определянето и
коригирането на стойностите по приложение № 2 към индивидуалните договори на
изпълнителите на БМП се регламентира от чл.4 от Законите за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/
за съответната година и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК общо и в частност за
здравноосигурителни плащания за БМП.
В отговора се сочи, че в случая императивно задължение да плати надлимитна дейност от
4
страна на НЗОК/РЗОК-Плевен не съществува - нито в съдържанието на НРД за
медицинските дейности за 2018г., нито в съдържанието на индивидуален договор
№151269/11.06.2018г. е посочено такова изискване. Напротив - при недостиг на средства от
страна на лечебното заведение с оглед превишаване на лимита (стойността по Приложение
№2), съществува стройна процедура, посочена в НРД за медицинските дейности за 2018г.
Също така, когато се твърди неизпълнение на определено договорно задължение да се
плати, е в тежест на страната, която се ползва от това да го докаже. Няма как на
НЗОК/РЗОК-Плевен да бъде вменено във вина наличието на несъвършенства в
съществуващите процеси на държавно регулиране, каквато е гласуваната сума по ЗБНЗОК
за 2018г., съответно за 2019г., както и противоречие със 330 или с Конституцията на Р
България, тъй като НЗОК/РЗОК-Плевен не гласуват и не създават законите, а само
изпълняват нормите на съществуващата правна уредба.
Излагат се доводи, че НЗОК/РЗОК-Плевен е изцяло изправна страна в настоящия спор, тъй
като не е допуснала неизпълнение на договорни задължения, нито пък е пропуснала срокове
в съответните процедури. От друга страна, ответника заявява, че ищеца не е представил
каквито и да е доказателства, че плановите пациенти, които са предмет на иска му за дейност
м.април 2018г., м.май, м.юни, м.юли, м.август, м.октомври, м. ноември и м.декември 2019г.
за сумата от общо 46 506 лева, са били в листата за планов прием през предходните два
месеца. Също така, според ответника, дружеството не доказва, дали въобще има надлежно
формирана „листа на планов прием", съгласно чл.283, ал.5 и ал.6 от НРД за МД за 2018г.
В заключение ответникът моли съда да отхвърли иска като неоснователен и недоказан,
както и да му присъди направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност, и по реда
на чл.235 вр. чл.12 ГПК, намира за установено следното:
Предмет на разглеждане в настоящото производство е иск с правно основание
чл.79 ал.1 ЗЗД във вр.с чл.59 ЗЗО за сумата 46506,00лв. Сумата се претендира като
извършена от Дружеството ищец болнична медицинска помощ на задължително
здравноосигурени лица за периода 2018-2019 година. Дружеството е изпълнител на
болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица и по амбулаторни
процедури, съгласно сключен на осн. чл.59, ал.1 от ЗЗО и решение на Надзорния съвет на
НЗОК договор № 151269/11.06.2018г. за извършване на амбулаторни процедури, като
неразделна част от този договор са: Анекс № 14/01.03.2019г.; Анекс № 15/18.03.2019 г.;
Анекс № 16/01.04.2019 г.; Анекс № 17/08.05.2019г.; Анекс № 18/03.06.2019 г.; Анекс №
19/20.06.2019 г. и Анекс № 20/02.07.2019г. Върху сумата се претендира и законна лихва от
датата на завеждане на ИМ - 02.06.2021г. до окончателното й изплащане. В този смисъл е и
изготвения по делото проекто-доклад, съгласно определение на ПОС №1209/10.09.2021г.,
приет за окончателен в съдебното заседание на 27.10.2021, по който страните не са
направили възражения.
Безспорно между страните е, че на 11.06.2018г.между НЗОК гр.София чрез директора
на РЗОК Плевен като възложител и „***“ ООД гр. Плевен като изпълнител е сключен
5
договор №151269/11.06.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, по
силата на който ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурени лица/ЗОЛ/ болнична
медицинска помощ по клинични пътеки /л.6-36/.В договора подробно са регламентирани
параметрите на осъществяваната от дружеството ищец болнична помощ. Неразделна част
от договора е приложение №2 “Стойности на дейностите в БМП, мед.изделия в БМП и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“. Няма
спор, че между страните са подписани допълнителни споразумения към горепосочения
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл.59 ал.3 ЗЗО
във вр.с решение на НС на НЗОК №РД-НС-04-24-1/29.03.2016г.,с които са направени
изменения и допълнения към първоначалния договор.
Безспорно е, че с анекс №14/01.03.2019г. към договор №151269/11.06.2018г. страните
са постигнали споразумение, че се отменя Приложение №2/19.02.2019г., считано от
28.02.2019г. и се създава ново Приложение№2, неразделна част от договора, което е към
част А и част Б от договора за болнична медицинска помощ л.82 и л.83. С
анекс№15/18.03.2019г към договор № 151269/11.06.2018г за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки страните са се споразумели,че се коригират месечните стойности на
Приложение №2 от 28.02.2019г., считано от 01.03.2019г. и се създава ново Приложение №2,
неразделна част от договора л.84 и л. 85 . С анекс №16/01.04.2019г. към горепосочения
договор страните са постигнали споразумение, че се отменя Приложение №2/01.03.2019г.,
считано от 31.03.2019г. и се създава ново Приложение №2, неразделна част от договора -
л.86 и л.87 по делото. С анекс №17/08.05.2019г. към същия договор страните са се
споразумели,че се отменя Приложение №2/31.03.2019г., считано от 30.04.2019г. и се създава
ново Приложение №2,неразделна част от договора - л.88 и л.89 от делото. С анекс
№18/03.06.2019г. към същия договор страните са се споразумели, че се отменя Приложение
№2/30.04.2019г., считано от 31.05.2019г. и се създава ново Приложение №2, неразделна част
от договора - л.90 и л.91 от делото. С анекс №19/20.06.2019г. към същия договор страните са
се споразумели, че се отменя Приложение №2/31.05.2019г., считано от 01.06.2019г. и се
създава ново Приложение №2, неразделна част от договора - л.92 и л.93 от делото. С анекс
№20/02.07.2019г. към същия договор страните са се споразумели, че се отменя Приложение
№2/01.06.2019г., считано от 01.07.2019г. и се създава ново Приложение №2, неразделна част
от договора - л.94 и л.95 от делото.
Безспорно е, че ищецът е издал както следва: спецификация за КП и амбулаторна
процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за периода 01.04.2018-30.04 2018 г., съгласно
която са извършени 30 дейности по кодове, на обща стойност 13 741,00 лв.; спецификация за
КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за периода 01.05.2019-
31.05.2019 г., съгласно която са извършени 32 дейности по кодове, на обща стойност 17
484,00 лв.; спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г.
за периода 01.05.2018-31.05.2019 г., съгласно която са извършени 1 дейност по кодове, на
обща стойност 520,00 лв.; спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор
№151269/11.06.2019 г. за периода 01.06.2019-30.06 2019 г., съгласно която са извършени 41
6
дейности по кодове, на обща стойност 18 130,00 лв.; спецификация за КП и амбулаторна
процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за периода 01.07.2019-31.07.2019 г., съгласно
която са извършени 27 дейности по кодове, на обща стойност 13 290,00 лв.; спецификация за
КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за периода 01.08.2019-31.08
2019 г., съгласно която са извършени 32 дейности по кодове, на обща стойност 15 744,00
лв.; спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.10.2019-31.10 2019 г., съгласно която са извършени 30 дейности по кодове, на
обща стойност 14 360,00 лв.; спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор
№151269/11.06.2019 г. за периода 01.11.2019-30.11. 2019 г., съгласно която са извършени 33
дейности по кодове, на обща стойност 15 078,00 лв.; спецификация за КП и амбулаторна
процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за периода 01.12.2018-31.12.2019 г., съгласно
която са извършени 42 дейности по кодове, на обща стойност 12 272,00 лв.
От представените с ИМ писмени доказателства се установява, че за извършената от
Дружеството ищец „надлимитна“ дейност за процесния период 2018г. - 2019г. са издадени
следните медицински финансово отчетни документи:
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.04.2018-30.04 2018 г., съгласно която са извършени 6 дейности по
кодове, на обща стойност 13 741,00 лв. За сумата по спецификацията е издадена
фактура № 96 от 11.06.2018г. на стойност 12 461,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.05.2019-31.05.2019 г., съгласно която са извършени 7 дейности по
кодове, на обща стойност 17 484,00 лв. За сумата по спецификацията е издадена
фактура № 122 от 07.06.2019г. на стойност 15 164,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019
г. за периода 01.05.2018-31.05.2019 г., съгласно която са извършени 1 дейност
по кодове, на обща стойност 520,00 лв. За сумата по спецификацията е издадена
фактура № 129 от 13.11.2019г. на стойност 150,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г.
за периода 01.06.2019-30.06 2019 г., съгласно която са извършени 7 дейности по
кодове, на обща стойност 18 130,00 лв. За сумата по спецификацията е издадена
фактура № 124 от 09.07.2019г. на стойност 7678,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г.
за периода 01.07.2019-31.07.2019 г., съгласно която са извършени 5 дейности по
кодове, на обща стойност 13 290,00 лв. За сумата по спецификацията е издадена
фактура № 125 от 07.06.2018г. на стойност 6244,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г.
за периода 01.08.2019-31.08 2019 г., съгласно която са извършени 4 дейности по
кодове, на обща стойност 15 744,00 лв. За сумата по спецификацията е издадена
фактура № 126 от 09.09.2019г. на стойност 6300,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г.
7
за периода 01.10.2019-31.10 2019 г., съгласно която са извършени 4 дейности по
кодове, на обща стойност 14 360,00 лв. За сумата по спецификацията е издадена
фактура № 128 от 08.11.2019г. на стойност 11 128,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г.
за периода 01.11.2019-30.11. 2019 г., съгласно която са извършени 6 дейности по
кодове, на обща стойност 15 078,00 лв. За сумата по спецификацията е издадена
фактура № 131 от 06.12.2019г. на стойност 10 346,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019
г. за периода 01.12.2018-31.12.2019 г., съгласно която са извършени 5 дейности
по кодове, на обща стойност 12 272,00 лв. За сумата по спецификацията е
издадена фактура № 132 от 09.01.2020г. на стойност 11 272,00лв.
Безспорно е, че горепосочените суми с общ размер 80 741лв. представляват платена
от НЗОК дейност по КП за следните процесните месеци – месец април 2018г., месец май
2019г., месец юни 2019г., месец юли 2019г., месец август 2019г., месец октомври 2019г.,
месец ноември 2019г.
Безспорно е, че НЗОК РЗОК Плевен не е изплатила следната сума 46 506,00 лв.,
представляваща неплатена надлимитна дейност, както следва:
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.04.2018-30.04 2018 г., на стойност 1280,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.05.2019-31.05.2019 г., на стойност 2 320,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.06.2019-30.06 2019 г., на стойност 10 452,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.07.2019-31.07.2019 г., на стойност 7046,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.08.2019-31.08 2019 г., на стойност 9444,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.10.2019-31.10 2019 г., на стойност 3232,00лв.
спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.11.2019-30.11. 2019 г., на стойност 4732,00лв.
- спецификация за КП и амбулаторна процедура по договор №151269/11.06.2019 г. за
периода 01.12.2018-31.12.2019 г., на стойност 8000,00лв.
Спорни в настоящото производство са въпросите дължи ли НЗОК/РЗОК Плевен на
ищеца заплащане на сумата от 46 506,00лв. за извършена болнична медицинска помощ на
задължително здравноосигурени лица по КП, за извършване на амбулаторни процедури, за
оказване на болнична помощ по клинични процедури, за следните процесните месеци –
месец април 2018г., месец май 2019г., месец юни 2019г., месец юли 2019г., месец август
2019г., месец октомври 2019г., месец ноември 2019г., които дейности са надлимитни,
надвишаващи бюджета на болницата.
8
За изясняване на спорните обстоятелства по делото е назначена икономическа
експертиза. От заключението на ВЛ В. В., което не е оспорено от страните и като обективно
и компетентно съдът възприема изцяло се установява, че Болницата ищец, съгласно
задълженията си в договорите ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК
формати оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договорите, като
електронните отчети съдържат информация за хоспитализираните и дехоспитализираните
пациенти по съответните клинични пътеки /КП/, включваща извършените дейности,
съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП, вложените медицински
изделия и лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните КП,
започната, извършена и завършена дейност по амбулаторни процедури /АПр./ на
пациентите, включваща приложени лекарствени продукти, които се заплащат извън цената
на АПр., започната, извършена и завършена дейност по КП на пациентите. Посочено е, че
оказаната БМП се отчита най-късно до 17 часа на първия работен ден,следващ отчетния,че
при констатирани грешки в електронния отчет, изпълнителят получава автоматична
нотификация от информационната система на НЗОК и електронният отчет не се обработва
до получаване на отчет с коректни данни,че възложителят не заплаща дейност, която не е
подадена в ежедневните електронни отчети и не е приета от инф.система на НЗОК.
От експертизата се установява, че от МБАЛ „***" ООД гр.Плевен са изготвените и
представени в РЗОК гр.Плевен следните документи за дейностите по КП, както следва:
1. за период от 01.04.2018г. до 30.04.2018 г., Спецификация, съгласно която са
извършени дейности по КП за БМП с общ брой - 30 бр. на стойност 13 741,00лв., от които
платена от НЗОК дейност по КП за м.април 2018 г. - 12 461,00лв. и неплатена надлимитна
дейност- 1 280,00лв.;
2. период от 01.05.2019г. до 31.05.2019г. - Спецификация за Клинични пътеки и
Амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП " по Договор №
151269 , а за период от 01.05.2019 г. до 31.05.2019 г., съгласно която са извършени дейности
по КП за БМП с общ брой - 37 бр. на стойност 17 484,00 лв., от които платена от НЗОК
дейност по КП за м.май 2019 г. - 15 164,00 лв. и неплатена надлимитна дейност-2 320,00 лв.;
3. период от. 01.06.2019г. до 30.06.2019г. - Спецификация за Клинични пътеки и
Амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП " по Договор №
151269 за период от 01.06.2019г. до 30.06.2019г., съгласно която са извършени дейности по
КП за БМП с общ брой - 32 бр. на стойност 18 130,00 лв., от които платена от НЗОК дейност
по КП за м.юни 2019 г. - 7 678,00лв. и неплатена надлимитна дейност- 10 452,00 лв.;
4. период от 01.07.2019г. до 31.07.2019г. - Спецификация за Клинични пътеки и
Амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП " по Договор №
151269 за период от 01.07.2019г. до 31.07.2019 г., съгласно която са извършени дейности по
КП за БМП с общ брой - 32 бр. на стойност 13 290,00 лв., от които платена от НЗОК дейност
по КП за м.юли 2019 г. - 6 244,00 лв. и неплатена надлимитна дейност - 7 046,00лв.;
5. период от 01.08.2019г. до 31.08.2019г. - Спецификация за Клинични пътеки и
9
Амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП " по Договор №
151269 за период от 01.08.2019г. до 31.08.2019 г., съгласно която са извършени дейности по
КП за БМП с общ брой - 32 бр. на стойност 13 290,00 лв., от които платена от НЗОК дейност
по КП за м.август 2019 г. - 6 300,00 лв. и неплатена надлимитна дейност - 9 444,00 лв.;
6. период от 01.10.2019г. до 31.10.2019г. - Спецификация за Клинични пътеки и
Амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП" по Договор №
151269 за период от 01.10.2019г. до 31.10.2019г., съгласно която са извършени дейности по
КП за БМП с общ брой - 32 бр. на стойност 14 360,00 лв., от които платена от НЗОК дейност
по КП за м.октомври 2019г. -11 128,00лв. и неплатена надлимитна дейност-3 232,00лв.;
7. период от 01.11.2019г. до 30.11.2019г. - Спецификация за Клинични пътеки и
Амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП " по Договор №
151269 за период от 01.11.2019г. до 30.11.2019г., съгласно която са извършени дейности по
КП за БМП с общ брой - 33 бр. на стойност 15 078,00 лв., от които платена от НЗОК дейност
по КП за м.ноември 2019г. - 10 346,00лв. и неплатена надлимитна дейност-4 732,00лв.;
8. период от 01.12.2019г. до 31.12.2019г. - Спецификация за Клинични пътеки и
Амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП " по Договор №
151269 за период от 01.11.2019 г. до 30.11.2019 г., съгласно която са извършени дейности по
КП за БМП с общ брой - 42 бр. на стойност 19 272,00 лв., от които платена от НЗОК дейност
по КП за м.декември 2019 г. - 11 272,00 лв. и неплатена надлимитна дейност - 8 000,00 лв.
За неразплатената надлимитна дейност за 2018г. и 2019г. /без неразплатена
надлимитна дейност за м.12.2019г./ в МБАЛ „***" ООД гр.Плевен е съставен Протокол от
14.08.2020 г. между Д-р Росен Парашкевов - Контрольор в РЗОК Плевен и Момчил Иванов -
управител на МБАЛ „***" ООД гр.Плевен.
В заключение ВЛ сочи, че неразплатената от НЗОК дейност, съгласно представените
от МБАЛ „***" ООД гр.Плевен справки, месечни известия и спецификации за Клинични
пътеки и Амбулаторна процедура „Предсрочно изпълнение на дейностите по КП" по
Договор № 151269/11.06.2018 г. е за 98 бр. случая на стойност 46 506,00 лв.
За изясняване на спорните обстоятелства по делото е назначена съдебно – медицинска
експертиза за установяване на твърденията дали пациентите съответстват по брой, вид на
прием и КП и идентични ли са с тези, които са включени в Листатата за планов прием за
предходните 2 месеца. От заключението на ВЛ Д-Р Г. Д. Ш., става ясно, че пациентите по
дейност над лимит за м.април 2018, м.май, м.юни, м.юли, м.август, м.октомври, м.ноември и
м.декември 2019г. съответстват ли с тези вписани в листите за чакащи планов прием в
предходните два месеца на всеки съответен месец от 2018 и 2019г. Експертизата не е
оспорена от страните и от заключението, което като обективно и компетентно съдът
възприема изцяло, се установява, че: надлимитна дейност 2018г. - лекуваните пациенти с
И3№ 98/КП265, ИЗ№105/КП56 и ИЗ№113/КП139 съответстват с включените в листите за
планов прием по отделения и клинични пътеки; надлимитна дейност 2019г. -лекуваните
пациенти с И3№№ 213, 215, 216, 217, 227, 228, 230, 232, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240,
10
241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 251, 252, 256, 257, 258, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281,
282, 283, 284, 296, 297, 300, 302, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 316, 318, 319, 320,
321, 322, 373, 379, 380, 381, 384, 385, 386, 411, 412, 413, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 445,
446, 450, 451, 453, 454, 455, 456, 459, 462, 463, 464, 465, 466, 467, 468 и 469 съответстват с
включените в листите за планов прием по отделения и клинични пътеки; надлимитна
дейност 2019г. - пациентката лекувана по ИЗ№214/КП139 не се намери вписана в листа за
планов прием. По отношение изискването на чл.22"б" от Наредбата към НЗОК за
организиране и поддържане на национална листа и нейното достъпване чрез официалната
интернет страница на НЗОК - последните достъпни данни са от 08.08.2017г., поради което
ВЛ не е могло да извърши съпоставяне на лицата в листите на МБАЛ "Св. Параскева" и на
НЗОК.
При така събраните по делото доказателства и изяснена фактическа обстановка,
съдът приема, че извършената от ищеца медицинска дейност, обективирана в гореописаните
спецификации към фактури на обща стойност 46 506,00 лв. за процесния период: за м.април
2018, м.май, м.юни, м.юли, м.август, м.октомври, м.ноември и м.декември 2019г., е реално
осъществена и стойността й е правилно изчислена. Тази медицинска дейност е надлежно
отчетена в РЗОК Плевен, съгласно предвиденото в договорите чрез ежедневни отчети по
електронен път в утвърдени от НЗОК формати. Неоснователни са изложените в тази насока
доводи на ответника, че няма категорични доказателства тази медицинска дейност реално да
е извършена. Установи се от заключението на ВЛ, че от описаните в спецификациите
случаи, представляващи надлимитна дейност, която не е заплатена от РЗОК Плевен,
изключително голям е процентът на пациентите, приети по спешност, който е различен за
отделните месеци, което изключва каквато и да било възможност на лечебното заведение
ищец да откаже предоставяне на медицинска помощ.
Съдът приема за неоснователни изложените в писмения отговор на ответника
възражения, че тази надлимитна дейност за м. април 2018, м. май, м. юни, м. юли, м. август,
м. октомври, м. ноември и м. декември 2019г не подлежи на заплащане, тъй като надвишава
определените стойности по Приложение №2.
В чл.5 от ЗЗО са регламентирани основните принципи на
задължителното здравно осигуряване, като един от тези принципи е свободен
избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ/т.10/. Съгласно
чл.35 ал.1т.1-3 от ЗЗО задължително осигурените имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК; да избират лекар от лечебно заведение за първична
медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; на спешна помощ там, където
попаднат. Чл.45 ал.1т.3 и т.5 ЗОЗ вменява задължение на НЗОК да заплаща
оказването на следните видове медицинска помощ: извънболнична и
болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на
11
заболяване и неотложна медицинска помощ, както и неотложна медицинска
помощ. В ЗОЗ не е предвидено ограничение за вида на предоставяната
болнична и спешна помощ, нито за размера на нейната стойност. Нормата
има императивен характер. В чл.52 от Конституцията на РБ изрично е
гарантирано правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред,определени със закон. Посочено е също, че
здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други
източници при условия и по ред, определени със закон.
Финансирането на здравеопазването е уредено именно със ЗЗО и ЗБНЗОК. Съгласно
чл.4 ал.1 т.2 от последния на управителите на РЗОК е вменено задължението да разпределят
по месеци утвърдените годишни обеми по т. 1, буква "б" и стойности по т. 1, буква "а“,
които пък се определят от Надзорния съвет на НЗОК. Никъде и в този нормативен акт не е
посочено, че тези обеми,т.е. лимити не могат да бъдат променяни и не може да се
надвишават, че извършените над тях дейности от изпълнителите на болнична или
извънболнична помощ не следва да се заплащат. С оглед нормата на чл.35 ЗЗО
здравноосигурените лица имат право на пакет от здравни дейности, гарантиран от Бюджета
на НЗОК и право да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ,
сключило договор с РЗОК.Налага се извода,че всяко здравно осигурено лице, което не
живее на територията на РЗОК-Плевен има възможност да проведе лечението си в МБАЛ
„***“ ООД. Поставя се въпроса ако разходите за медицинска помощ по договора са
изчислени за лицата живеещи на територията на РЗОК Плевен, може ли да се наруши
законовото право на здравноосигурения гражданин да предпочете този изпълнител на
болнична помощ. От друга страна, съгласно чл. 5 от сключения между страните договор на
ищеца като изпълнител на болнична медицинска помощ са вменени редица задължения,в
т.ч.съгласно т. 9 да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по
мед. специалности, съгласно разрешението за осъществяване на лечебна дейност,а по т. 10
да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност,предмет на договора.
Разпоредбата на чл.31 т.1 и т.2 от НРД задължава изпълнителите на медицинска помощ да
осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра
медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят медицинска
помощ по вид и обем, съответстваща на договорената. Същевременно в чл.38 ал.7 от
договора е предвидена забрана, а именно „изпълнителят не може да отчита с финансово-
отчетни документи дейности /лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност
надвишаваща утвърдената в приложение 2 за съответния месец“ и чл.38 ал.6 „стойността на
финансово отчетните документи по чл.31, ал.10 не следва да надвишава размера на
определените стойности по приложение №2.“ Тези клаузи от договора според съда
противоречат на разпоредбите на чл.35 ЗЗО относно правата на здравноосигурените лица да
12
получат медицинска помощ и на регламентираните в чл.45 - чл.47 ЗЗО задължения на НЗОК
за изплащане на извършената медицинска дейност по отношение на здравноосигурените
лица. Нито в договорите между страните, нито в нормативната уредба е предвидена
възможност болницата като лечебно заведение да преустанови работа и да откаже да
осъществява задълженията си на изпълнител на болнична медицинска помощ по КП, по
амбулаторни процедури и по клинични процедури,когато достигне определените лимити
или допустими стойности. Определянето на лимити от страна на НЗОК чрез РЗОК Плевен
като възложител по договорите би следвало да се извършва в началото на периода, преди
извършване на медицинската дейност. В конкретната хипотеза от заключението на ВЛ В. В.
се установи, че за процесния период договаряните с анекси към Договорите промени в
Приложение №2 относно стойностите и обема на дейностите, са определени след като
дейността вече е била осъществена и предоставена. Ищецът като изпълнител по договорите
е бил в невъзможност да планира извършването на неспешните медицински дейности в
рамките на утвърдения Бюджет, след като лимитите са определени впоследствие, при вече
извършена медицинска дейност.
От заключението на ВЛ Д-Р Г. Д. Ш., става ясно, че пациентите по дейност над
лимит за м.април 2018, м.май, м.юни, м.юли, м.август, м.октомври, м.ноември и м.декември
2019г. съответстват ли с тези вписани в листите за чакащи планов прием в предходните два
месеца на всеки съответен месец от 2018г. и 2019г.
При съвкупна преценка на всички събрани по делото доказателства, съдът
приема, че МБАЛ „***“ ООД гр.Плевен като изпълнител по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 151269/11.06.2018г. и
Анекс №14/11.06.2018, Анекс № 15/11.06.2018г., Анекс № 16/11.06.2018г.,
Анекс № 17/11.06.2018г., Анекс № 18/11.06.2018г., Анекс № 19/11.06.2018г. и
Анекс № 20/11.06.2018г. за извършване на амбулаторни процедури и по
договор, се явява изправна страна по договорното правоотношение. Ищецът е
изпълнил задълженията си по Договора, оказал е медицинска помощ на
здравноосигурени лица, голям процент от които са спешни случаи.
Извършената болнична помощ на обща стойност 46 506,00лв. е част от
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и НРД за
2018г. и 2019г., като всички КП за процесните 8 месеца на 2018г. и 2019г. по
приложените спецификации са включени в чл.1 от договора. Осъществената
болнична помощ, която в по-голямата си част представлява спешна
медицинска помощ е в изпълнение на сключените между страните договори и
следва да бъде заплатена, независимо, че представлява надлимитна дейност,
надвишаваща бюджета на болницата за съответните месеци на 2018г. и
2019г., тъй като е извършена съобразно изискванията на сключените договори
13
между болницата и здравната каса, отчетена е пред възложителя, чрез
ежедневни отчети по електронен път в утвърдени от НЗОК формати. Не се
навеждат доводи от страна на ответника извършената медицинска дейност по
описаните КП да е некачествена или в отклонение от медицинските
стандарти.
Съгласно приетата методика с ПМС № 57/16.03.2015г, в чл. 21, ал.4 от
Приложение № 2Б към чл. 2 е предвидено,че при достигане на съответните месечни
стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с
изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, следва да се формира листа на
чакащите. За случаите на спешна диагностика и лечение, изпълнителят на БМП може да
подаде в РЗОК писмено заявление за увеличаване на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на
стойностите за следващите месеци от тримесечието или утвърдените стойности за
следващото тримесечие, в размер до 5%. В чл.21 ал.5 от горепосоченото приложение №2Б е
предвидено,че при увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в
БМП,промените се договарят в срока за представяне в РЗОК на отчетите за заплащане на
дейността за съответния месец.
Съдът приема, че след като дейностите по КП са извършени, същите следва да
бъдат заплатени. Експертното заключение на ВЛ Д.Ш. също сочи, че клиничните пътеки и
свързваните с тях дейности са реално извършени от дружеството ищец. В случая ИМ
представлява и покана за изпълнение, респ. за заплащане на дължимите суми от ответника
като възложител по договорите. За ищецът не съществува законова възможност да откаже
извършването на тези дейности и да не хоспитализира ЗОЛ за болнично лечение. Подобен
отказ ще противоречи както на поетите с договора задължения, така и на разпоредбата на
чл.7 от ЗЛЗ, въвеждаща задължение за всяко лечебно заведение, че не може да отказва
медицинска помощ на лица, явили се в него в състояние, което застрашава техния живот,
независимо от местоживеенето им, на разпоредбата на чл. 100 ал.2 от ЗЗ, задължаваща
всяко лечебно заведение да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в
спешно състояние. Подобна е и нормата на чл. 59в от ЗЗО, където един от критериите за
достъпност и качество на медицинската помощ е осигуряване от ЛЗ на непрекъснато 24-
часово изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния. Стойността на
извършената медицинска дейност общо в размер на 46 506,00лв., от която голяма част
представлява дейност за спешна медицинска помощ, не може да се претендира за заплащане
и от здравноосигурените лица.
По изложените съображения искът с правно основание чл.59 ЗЗО във вр.с чл.79 ал.1
ЗЗД за сумата 46 506,00лв., представляваща стойността на извършена от ищеца болнична
медицинска помощ по КП, по амбулаторни процедури и по клинични процедури на здравно
осигурени лица за процесните 8 месеца през 2018г. и 2019г. надлимитна дейност, е
основателен и следва да бъде уважен изцяло. Върху сумата ответникът дължи и законна
14
лихва от датата на завеждане на ИМ - 02.06.2021г. до окончателното й изплащане.
При този изход на процеса и на основание чл.78 ал.1 ГПК НЗОК гр.София следва да заплати
на ищеца направените деловодни разноски в размер 5 930,00лв., съгласно представен
списък по чл.80 ГПК /1 860,00лв. ДТ, адвокатско възнаграждение в размер на 3 720,00лв.,
което е изплатено в брой и предвид липсата на възражение за прекомерност по чл.78 ал.5
ГПК, и разноски за ВЛ в размер на 350,00лв./, като направените от ответника разноски
остават за негова сметка.
Водим от горното , Окръжният съд
РЕШИ:
ОСЪЖДА на основание чл.79 ал.1 ЗЗД във вр. с чл.59 ЗЗО
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *** ,със седалище
и адрес на управление гр.София 1407, ул.“***“ №1 ДА ЗАПЛАТИ на МБАЛ
„***“ООД гр.Плевен, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление
гр.Плевен 5800, ул.“***“ №22, представлявано от управителя д-р Ю.Ц.Н.
сумата 46 506,00лв., представляваща стойността на извършена болнична
медицинска помощ по КП на задължително здравно осигурени лица за месец
април 2018г., май 2019г., юни 2019г., юли 2019г., август 2019г., октомври
2019г., ноември 2019г.,декември 2019г., надлимитна дейност по договор №
151269/11.06.2018г. за оказване на болнична помощ по КП и допълнителни
споразумения към него: Анекс №14/11.06.2018г., Анекс № 15/11.06.2018г.,
Анекс № 16/11.06.2018г., Анекс № 17/11.06.2018г., Анекс № 18/11.06.2018г.,
Анекс № 19/11.06.2018г. и Анекс № 20/11.06.2018г. за оказване на болнична
помощ по клинични процедури, ведно със законна лихва върху сумата,
считано от датата на ИМ - 02.06.2021г. до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА на основание чл.78 ал.1 ГПК НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК ***, със седалище и адрес на
управление гр.София 1407, ул.“***“ №1 ДА ЗАПЛАТИ на МБАЛ „***“ ООД,
гр.Плевен, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр.Плевен 5800,
ул.“***“ №22, представлявано от управителя д-р Ю.Ц.Н. деловодни разноски
в размер на 5930,00лв.
Решението подлежи на обжалване пред Великотърновски Апелативен съд в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия при Окръжен съд – Плевен: _______________________
15
16