Решение по дело №707/2023 на Административен съд - Хасково

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс във вр. с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване.

Образувано е по жалба на ЕООД Я. К. – Д., против Заповед за налагане на санкции №РД-08-453#5 от 12.05.2023г. на Директор на Районна здравноосигурителна каса Хасково. Твърди се, че заповедта била незаконосъобразна, защото била издадена въз основа на незаконосъобразни и необективни констатации, отразени в протокола от 26.04.2023г. Неправилен бил изводът, че ЗОЛ не са получили задължителното количество медицински дейности, гарантирани от НЗОК при профилактиране на тяхната възрастова група. Неправилно бил определен и размерът на наложените неустойки, като не били изложени и мотиви. Иска се да бъде отменена заповедта, като се претендират направените в производството разноски.

Ответната страна - Директор на РЗОК Хасково, счита, че жалбата е неоснователна. Претендира направените разноски, представляващи юрк.възнаграждение.

Съдът, като разгледа събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

Между Националната здравноосигурителна каса - София, като възложител, и ЕООД Я. К. – Д., в качеството на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ, е сключен Договор №260393/07.02.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска дейност. Със Заповед №РД-08-453/19.04.2023г. на Директора на РЗОК Хасково е наредено извършването на планова пълна проверка на изпълнителя на медицинска помощ - по документи в РЗОК и на адресите на практиката в ***, с посочени в заповедта обхват и срок на проверката, както и поименно са определени служители – контрольори при РЗОК Хасково, които да извършат проверката. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол №РД-08-453#1/26.04.2023г., като е посочено установено нарушение по чл.137, ал.1, т.1 от НРД 20-22 за МД и Приложение №12 и 12а към него, както и подробно описано е, че при проверка на дейността по „Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма Детско здравеопазване, профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитите на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма Майчино здравеопазване“ по Приложение №12 и №12а от НРД 2020-2022 от проверените здравни досиета на пациенти с проведени профилактични прегледи на ЗОЛ са извършени и отчетени профилактични прегледи, отразени в АЛ с код по МКБ Z00.0 /Общ медицински преглед/ т.5.1 – 5.5, като липсва назначено или приложено изследване на онкопрофилактична цитонамазка, изискуемо ежегодно за жени от 30 до 40 години /т.5.1. – ЗОЛ Л.В. Б., родена ***г.; т.5.2. – ЗОЛ Д. М.С., родена ***г./, както и липсва назначено или приложено изследване на мамография, изискуемо за жени от 50 до 69 години, при навършени 50г. през 2017г. /т.5.3. – ЗОЛ Л. Т. И., родена 1984г.; т.5.4. – ЗОЛ Ц.М. М., родена ***г.; т.5.5 – Д. И. Д., родена 1987г./.

Протоколът е връчен на жалбоподателя на 28.04.2023г. Няма спор, че жалбоподателят не е упражнил правото си да възрази против констатациите в протокола.

Изготвен е Доклад относно извършената проверка вх.№РД-08-453-4/11.05.2023г.

Със Заповед за налагане на санкции №РД-08-453#5 от 12.05.2023г. на Директор на РЗОК Хасково и въз основа на посочения протокол за всяко едно от установените нарушения на дружеството, представляващи нарушения по чл. 137, ал.1, т.1 от НРД 20-22 за МД и Приложение №12 и 12а към него и на основание чл.413 и чл.412, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020-2022г. е наложена санкция – финансова неустойка в размер на по 50,00 лева или санкция в общ размер на 250,00 лева. В заповедта изрично се сочи, че при определяне размера на санкцията са взети предвид вида и тежестта на нарушенията, както и броя на случаите по това нарушение и поредността на извършването им.

Видно от представените амбулаторни листове на петте ЗОЛ – л.27-34, те са повикани на проф.преглед по НРД 2022, съответно на дати – 17.08.2022г., 30.11.2022г., 01.11.2022г., 28.10.2022г., 02.12.2022г., като за всички е отбелязано водеща диагноза код МКБ Z00.0 /Общ медицински преглед/. Съгласно представеното Удостоверение изх.№11-00-25/07.09.2023г. от директор РЗОК Хасково – л.65, процесните АЛ са отчетени от ЛЗ по реда на чл.206 от НРД за МД 2020-2022 в съответния месечен отчет и са заплатени от РЗОК по ИД на ЛЗ през следващия месец.

В преписката съществува приложена кореспонденция между страните по повод извършваната проверка, както и Анкета на ЗОЛ, които са неотносими към настоящия спор.

Оспорената заповед е връчена на жалбоподателя на 06.06.2023г. – становище л.52.

Жалбата срещу заповедта е подадена на 14.06.2023г. в деловодството на административния орган.

При така събраните доказателства, съдът направи следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като депозирана при спазване на предвидения в чл.149, ал.1 от АПК 14-дневен срок за обжалване, насочена е срещу годен за съдебно оспорване индивидуален административен акт, изхожда от надлежна страна, адресат на акта, за която същият е неблагоприятен, и е налице правен интерес от търсената защита.

Съдът, като прецени доказателствения материал по делото, както и валидността и законосъобразността на обжалвания административен акт с оглед основанията, визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК, счита жалбата за частично основателна.

Оспорваният акт е издаден от Директора на РЗОК Хасково, като материално и териториално компетентен орган. Съгласно Раздел VI на сключения Договор за оказване на ПИМП, при констатирани от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО нарушения по изпълнение на този договор се налагат санкции, предвидени в глава двадесет и първа на НРД 2020-2022г., които санкции съгласно чл.55, ал.3 от Договора се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК.

Заповедта е обективирана в писмена форма, подписана от издателя си и съдържа изложени фактически и правни основания за издаването. Фактическите съображения обективират ясно волята на административния орган, по отношение това кое поведение на жалбоподателя е възприето за нарушение и позволяват да бъде упражнено правото на защита на жалбоподателя, както и да бъде осъществен съдебен контрол за законосъобразност на административния акт.

Не се установяват процесуални нарушения в производството по издаване на оспорения акт, което е протекло при спазване на установените в НРД за МД 2020-2022г. и Договора за оказване на ПИМП, административнопроизводствени правила – проверката е осъществена на база издадена заповед за осъществяване на планова проверка, извършена е в посочения в последната заповед срок и от поименно определените в нея служители, които са съставили надлежен протокол за установените в хода на проверката обстоятелства. Протоколът е надлежно връчен на лицето, а оспореният в настоящото производство акт е издаден след изтичане дадения на проверяваното лице срок за ангажиране становище по отношение констатациите, закрепени в протокола.

От изложеното в заповедта се установява, че са констатирани пет нарушения на разпоредбата на чл.137, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020-2022г., предвиждаща, че общопрактикуващият лекар е длъжен да изпълнява програми „Майчино здравеопазване“, „Детско здравеопазване“, както и да извършва профилактика на ЗОЛ над 18-годишна възраст, формира групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, извършва профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване съгласно приложения № 1, 2, 3, 5 и 6 на Наредба № 8 от 2016 г. и приложение № 12 „Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика“, програма „Детско здравеопазване“, профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма „Майчино здравеопазване“ Между страните няма формиран спор относно действителното провеждане на профилактичен преглед, отразен за всяко ЗОЛ в съответния АЛ, както и относно правилното му определяне с код по МКБ Z00.0 /Общ медицински преглед/, но е спорно дали е правилен извода относно получаване от ЗОЛ на задължителното количество медицински дейности, гарантирани от НЗОК при профилактиране на тяхната възрастова група.

При преценка материалната законосъобразност на оспорената заповед в частта относно нарушенията, описани в т.1 и т.2 от заповедта, съдът съобрази следното – за двете ЗОЛ е установено, че при извършен и отчетен профилактичен преглед, отразен в съответно посочената заповед и представен по делото амбулаторен лист, липсва назначено или приложено изследване на онкопрофилактична цитонамазка, изискуемо ежегодно за жени от 30 до 40 години по Приложение №12 и 12а от НРД 2020- 2022 за МД. В Наредба №8 от 03.11.2016г. за профилактичните прегледи и диспансеризация са определени изисквания, на които подлежи извършваната профилактика, като честотата и обемът на тези дейности се определят в НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., като задължението за извършване на такова изследване е било предвидено с Приложение №12 към НРД, както и новото, действащи към момента на извършване на прегледите Приложение №12а /ДВ бр.72 от 2022г., в сила от 09.09.2022г. - съгласно ДОГОВОР № РД-НС-01-4-14 от 24.08.2022 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022г., пар.20 Приложение №12 "Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма "Детско здравеопазване", профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма "Майчино здравеопазване" се отменя и се създава ново приложение №12а със същото наименование "Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма "Детско здравеопазване", профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма "Майчино здравеопазване"/. В случая се явява доказано, че профилактиката на две ЗОЛ /т.1-2 от заповедта/, които са във възрастова група 30-40 години, не е извършена в пълен обем, а това се явява нарушение на изискванията на НРД и на индивидуалния договор. Задължителното изследване относно профилактиката, не е назначавано, нито е извършвано на ЗОЛ, описани в т.1-2 от заповедта било от ЛЗ – жалбоподател, било от други лечебни заведения по договор с НЗОК, както и няма твърдения да е направен изричен отказ от ЗОЛ от изследването. Не е спорно и че периодичността по приложенията е ежегодно, а не след две негативни цитонамазки – веднъж на 3 години. Нарушенията са законосъобразно санкционирани на основание чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., тъй като представляват нарушаване на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, съответно размерът на финансовата неустойка от 50 лева за всяко от тях е определен в минимална стойност съобразно предвидените в нормата граници от 50 до 150 лева.

По отношение на другите три здравноосигурени лица е установено, че при извършени и отчетени профилактични прегледи, отразени в съответните амбулаторни листове, липсва назначено или приложено изследване на мамография, изискуемо за жени от 50 до 69 години веднъж на две години по Приложение №12 и 12а от НРД 2020-2022 за МД /т.5.3, т.5.4 и т.5.5/. За посочените прегледи обаче следва да се има предвид, че възражението на жалбоподателя относно получаване от ЗОЛ на задължителното количество медицински дейности съответно на тяхната възрастова група е основателно. За трите ЗОЛ, като се имат предвид посочените дати на раждане, се установя, че не са във възрастовата група от 50 до 69 години, както и не са навършили през 2017г. 50 години. Поради така установеното за ЗОЛ, описани в нарушения по т.5.3 – 5.5, не е дължима дейност от ОПЛ при извършване на общ медицински преглед да назначи МДИ мамография, а описаното от фактическа страна не може да бъде квалифицирано като нарушение на чл.137, ал.1, т.1 от НРД 2020-2022 и Приложения №12, 12а към него. Налагането на финансови неустойки за всяко от посочените нарушения е постановено в противоречие с материалния закон и в този смисъл жалбата е частично основателна, като следва да бъде уважена, като заповедта бъде отменена в частта на наложените санкции по т.5.3, т.5.4 и т.5.5.

При крайния извод за частична основателност на жалбата разноските следва да бъдат определи съобразно уважената и отхвърлената част, като на жалбоподателя са дължими 30,00 лева за д.т., а на ответната страна 32,00 лева юрк.възнаграждение /общо определено в размер на 80,00 лева/ или по компенсация – на ответната страна са дължими 2,00 лева за направените по делото разноски.

Мотивиран така и на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции №РД-08-453#5 от 12.05.2023г. на Директор на Районна здравноосигурителна каса Хасково В ЧАСТТА на нарушения, посочени в т.5.3, т.5.4 и т.5.5 от заповедта – за наложени на ЕООД Я. К.-Димитровград, ЕИК *********, санкции Финансова неустойка в размер на по 50,00 лева за всяко нарушение, като ОТХВЪРЛЯ жалбата в останалата част относно т.5.1 и т.5.2 от заповедта – за наложени на основание чл.414, ал.1 от НРД санкции Финансова неустойка в размер на по 50,00 лева за всяко нарушение на чл.137, ал.1, т.1 от НРД 2020-2022 за МД и Приложение 12 и 12а към него.

ОСЪЖДА РЗОК Хасково да заплати на ЕООД Я. К.-Димитровград, ЕИК *********, разноски по компенсация в настоящото производство 2,00 лева .

Решението може да бъде обжалвано пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Съдия: