№ 888
гр. Варна, 25.09.2024 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – ВАРНА в публично заседание на двадесет и пети
септември през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:
Председател:Станчо Р. Савов
СъдебниЖанета Т. Д.
заседатели:Огнян Н. Цанков
при участието на секретаря Дебора Н. И.
и прокурора А. Д. И.
Сложи за разглеждане докладваното от Станчо Р. Савов Наказателно дело от
общ характер № 20243100200225 по описа за 2024 година.
На именното повикване в 10:20 часа се явиха:
Подсъдимата С. К. Щ. – уведомена от предходно с.з., явява се лично и с адв. Т. К. –
ВАК и адв. Л. В. – ВАК, редовно упълномощени и приети от съда от преди.
ГРАЖДАНСКИТЕ ИЩЦИ И ЧАСТНИ ОБВИНИТЕЛИ:
И. А. Д. – редовно призована, явява се лично.
М. Д. Д. – редовно призован, не се явява.
Представляват се от адв. Д. Д..
Вещото лице С. З. – редовно призована, явява се лично.
Прокурорът: Да се даде ход на делото.
Адв. Д.: Да се даде ход на делото.
Адв. К.: Да се даде ход на делото.
Адв. В.: Да се даде ход на делото.
СЪДЪТ намира, че не са налице процесуални пречки по хода на делото, поради
което
ОПРЕДЕЛИ:
1
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО
ОТ ФАЗАТА НА СЪДЕБНОТО СЛЕДСТВИЕ
Съдът докладва постъпили по делото справка от Изпълнителна агенция по
лекарствата на Република България, ведно с приложения към нея – разрешения за употреба
на лекарствени продукти; отговор от „Софарма Трейдинг“ АД, ведно с приложение към него
– стокова разписка и пълномощно; справка от Националния съвет по цени и реимбурсиране
на лекарствените продукти на Република България.
Прокурорът: Да се приемат.
Адв. Д.: Да се приемат.
Адв. К.: Да се приемат.
Адв. В.: Да се приемат.
СЪДЪТ намира, че докладваните писмени документи са относими и допустими,
поради което
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА И ПРИЛАГА като доказателства по делото справка от Изпълнителна
агенция по лекарствата на Република България, ведно с приложения към нея – разрешения
за употреба на лекарствени продукти; отговор от „Софарма Трейдинг“ АД, ведно с
приложение към него – стокова разписка и пълномощно; справка от Националния съвет по
цени и реимбурсиране на лекарствените продукти на Република България.
Нов искания по чл.275 от НПК не постъпиха.
На основание чл.282 от НПК СЪДЪТ ПРОЧИТА заключението на изготвената от
в.л. д-р З. съдебно-токсилогична експертиза, депозирана във ВОС с вх. № 21019/31.07.2024
г.
В.л. С. З. З. – на 66 год., неомъжена, неосъждана, без роднинска връзка със страните,
предупредена за наказателната отговорност по чл.291 НК, обещава да даде добросъвестно
заключение.
В.л. З.: Поддържам даденото заключение.
На въпроси на прокурора: Обсъждала съм и трите диагнози в заключението си –
въобще заболяванията не винаги са ясни и особено при този човек това, което се вижда, са
неясни лимфуидни инфилтрации. Много трудно е да се каже, което е затруднявало както д-р
Д., така и хистолога, така и доц. Щ.. Специално публикации по този въпрос: когато се види
едно такова възпалително заболяване, диференциалните диагнозите са около 7-10 на брой,
на които трябва да се мисли. Затова точната диагноза в крайна сметка не мисля, че е точно
2
поставена, но се касае за едно възпалително пролиферативно заболяване с лимфоцитна
инфилтрация, така че не мисля, че точно екзактната диагноза е поставена. Авторите цитират
около 8-10 диференциални диагнози и невинаги е лесно в медицината. Невинаги в
медицината всичко е ясно и невинаги нещата протичат при хората по един и същ начин.
Реакцията на човешкия организъм е два вида – генетична и имунна. В случая не
намерих никъде данни за имунен отговор – въобще да предизвиква метотрексата имунен
отговор, така че тази индивидуална чувствителност, която Д. е проявил при единична доза –
за мен е малка доза, с много тежка реакция – това е идиосинкразия. Това е генетична
особеност. Немалко хора реагират на медикаментите по такъв начин и те идват в
токсикология. Тя е непредвидима и е дозонезависима.
Да се избегне такава реакция не е възможно. Евентуално на този етап би могло, в
експеримент тези генетични варианти са определени в експеримент с животни, но при хора
би могло в някакви много сложни експерименти да се търси, да се доказва. Това в
практиката не се прави. Няма начин един човек, когато му изписваме едно лекарство, да
знаем той дали е чувствителен на него или не. Едва сега започва при хора с карциноми да се
взема кръв, да се правят сложни генетични изследвания, за да се даде един отговор дали този
човек е подходящ за определено лекарство, напр. химиотерапавтика, какъвто е метотрексата
– дали тези ракови клетки ще са подходящи или няма да са подходящи – това става в
генетични лаборатории. Специално се изследва самия рак, антителата в раковите клетки, но
за друг човек, който е, да кажем, с възпалителни заболявания или с някакво друго
възпаляване – дерматит, хематологичен, такова нещо не се прави или поне аз не съм
информирана. Отговорът ми е не – на този етап не знаем, когато изписваме медикаменти на
един човек, той дали с имунен отговор или с генетичен ще отговори неадекватно, тежко,
токсично или летално.
Затова са и листовките на медикаментите, за които хората се чудят лекарство или
отрова са.
Прокурорът: Моля да предявим изписаната рецепта от подс. д-р Щ. на пострадалия
на в.л. З.. Намира се на стр. 91 от т.1 на ДП.
Съдът предявява на в.л. З. медицинска рецепта, находяща се на л.91, т.1 от ДП.
В.л. З. на въпроси на прокурора: Предписан е метотрексат 0,50, 3 флакона, сигма,
по схема, подпис и името на Д. М.. 0,50 е половината на грама, т.е. половин грам.
От тази рецепта коя разновидност на лекарството да се продаде
От дискусиите, които прочетох и документите от Софарма е изписан точно този
метотрексат, а не друга форма, която се обсъжда като 125 мг Акорд. Фармацевтът е
изпълнил точно рецептата, което е ясно от бона. Складовата разписка от Софрама даваше
информация, че е точно това лекарство. Заради дискусиите разгледах и варианта за 125 мг и
мисленето ми би било пак в същата посока.
3
Прокурорът: Моля да разрешите предявяване на вещото лице и на приобщените в
днешното с.з. доказателства от Изпълнителна агенция по лекарствата от Националния съвет
по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти. Искането ми е вещото лице да посочи
в този списък, предоставен от тези дружества, точно как е описан лекарствения препарат,
който да отговаря на рецептата, която е издала д-р Щ.. Ако вещото лице не може да
отговори, ще оттегля искането
В.л. З.: Това не е в областта на моята компетентност и не мога да отговоря.
Прокурорът: Оттеглям искането.
Адв. Д.: След запознаване с материалите по делото, забелязахте ли да са налице
документи, от които е видно да е извършена корекция на лечебния план съгласно Наредба
№23/2010 г. за Утвърждаване на медицински стандарт по дерматологичните болести,
издадена от Министъра на здравеопазването?
Адв. К.: Моля въпроса да бъде разяснен, тъй като не се разбира.
Адв. Д.: Съгласно наредбата, която цитирах, Министъра на здравеопазването
задължава лекуващия лекар в чл.3 т.1 т.1 – „Лекарят изготвя лечението и следи ефекта му
чрез контролни прегледи до момента, в който пациента постъпи в болница“ и следваща
точка: „Извършва периодичен контрол на състоянието на пациента и при необходимост от
корекция на лечебния план“.
В.л. З.: Аз мисля, че мога да Ви отговоря, защото много внимателно четох всичко,
което се е случило. За мен доц. Щ. решава да проведе това лечение и след като изследва
кръвните показатели, поне по нейни данни разбирам, че след 3 дни тя го кани в кабинета, за
да проследи какво се случва. За мен това е много важно, че Д. отменя доверието си към нея
след появата още на първите симптоми прекъсва комуникацията. Вероятно би се случило
това нещо и доц. Щ. би променила, би спряла, би го насочила към хоспитализация или
венозно инжектиране, защото той повръща, венозно да се инжектира този антидот, който не
може да приема, но това не се случва.
На въпроса Ви дали съм забелязала да има документи, от който да е видно, че са
извършвани действия за корекция на лечебния план, на който и да е етап, мога да кажа
следното: започва лечението април месец, провежда се с кортикостероиди, антимикотични,
антихистамини – класика, в която влизат тези лекарства без ефект. Промяна има, защото не
минава, защото рецидивира, и има промяна, защото това е метотрексат, който се включва
като тежка артилерия и след това много бързо се развиват нещата към усложнение. Кога да
има промяна на лечението – от април месец или след метотрексата? От метотрексата е
приложена 1 доза. Не е наслагвана, не е повтаряна, което ме кара да мисля, че това е
генетично опредЕ. тежка реакция.
Лечението да се проведе с този препарат е въпрос, който го давам в доста публикации
4
и на мен също ми беше интересно, тъй като аз не се занимавам с лечение на дерматологични
заболявания и всъщност се оказва, и то от доста години, за много дерматологични
заболявания, когато има възпалителни промени, се препоръчва ниските дози метотрекстат,
тъй като той унищожава възпалителните молекули – ципокини, във възпалителното огнище,
защото кортикостероида сам не може да свърши тази работа и се счита, че метотрексата по
мощен начин повлиява възпалителния процес, затова го препоръчват при псориазис,
дерматити и т.н. Аз съм изредила доста неща, но за мен също беше интересно защо в
дермаатологията и то в много години, с много обзори, се прави това.
Алтернативен начин на лечение е бил кортикостероиди, антихистамини, които от
януари месец се ползват, т.е. 5 месеца, това е класика, което е известно. Метотрексата е т.
нар. тежка артилерия, защото 5 месеца този човек не се повлиява.
На въпроси на съда: С метотрексата съм имала 3 случая да работя като
интоксикации и именно поради тази причина – генетична свръхчувствителност на хора.
Единият беше веднага изпратен в хематология, за да се влее антидота, който пациента
повръща. Фолиева киселина има в ампулна форма и само в хематология, във ВМА ние не
разполагаме.
Друг пациент, който лично аз не съм лекувала, но колежка си спомня, който е с
псориазис е взимал погрешка вместо веднъж в седмицата 25 мг, взимал е всеки ден в
рамките на седмицата 25 мг и идва с 0 левкоцити и загива в рамките на 24 ч в реанимация.
Друг пациент, който по същия начин е с псориазис и погрешка пак вместо веднъж в
седмицата 25 мг, взимал е всеки ден. Дойде с ниски левкоцити. Там преливахме плазма,
давахме фолиева киселина през устата и успяхме да го спасим. Тези случай са в цялата ми
практика – 34 г.
Според мен доц. Щ. е прибягнала към това лечение, тъй като от януари до юни се
прилага всичко – даже много голямо за мен количество кортикостероид. Давани са препарати
и таблетки, мазана е кожата с кортикостероиди, които също са много вредни – те са опасни.
Няма друго, което да се даде. Показват, че препарата има много добър ефект при такива
заболявания, които ангажират цялата имунна система.
В медицината всичко е в равновесието – трябва много да внимаваш къде е вредата и
ползата и да вървиш по ръба на ножа. В случая аз описвам в заключението си – ако той беше
отишъл на третия ден, тя беше видяла тези левкоцити, да види устата, щеше да го насочи
към хематология. Ако беше отишъл, ако беше извикал бърза помощ, ако беше
хоспитализиран, имаше шансове.
Ефектът от лекарството, без значение дозата, би бил същия. Дори и при една таблетка
аналгин, човек може да загине ако е чувствителен. Имунната система реагира. Да речем –
пил сте аналгин преди, имате антитела. Взимате следващата таблетка аналгин, при което се
изръсват огромно количество хистамин-либератори – получавате оток на ларинкса,
задушавате се и след 3 минути сте мъртъв; или правите алергичен шок с нула кръвно
налягане пак поради тази причина, че вече антителата са образувани, те са върху клетките Ви
5
и за секунди се разиграва всичко в организма. Получавате шок и от шока не могат да Ви
изведат и след 6 часа на шок сте мъртъв. При 12 таблетки ще имате болки в корема, ще
повърнете – може да проявите язва и ще направите тежка метаболитна ацидоза, може да се
стигне и до психоза. Т.е. картината ще бъде малко по-различна, но може да умрете от
първата реакция, но от 12 таблетки ще Ви спасим и ще забравите.
Страните заявиха, че нямат повече въпроси към вещото лице.
Прокурорът: Да се приеме експертизата.
Адв. Д.: Да се приеме експертизата.
Адв. К.: Да се приеме експертизата.
Адв. В.: Да се приеме експертизата.
СЪДЪТ намира, че следва да се приобщи към доказателствата по делото така
прочетеното заключение и
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИОБЩАВА заключението на изготвената от в.л. д-р З. съдебно-токсилогична
експертиза, депозирана във ВОС с вх. № 21019/31.07.2024 г.
ОПРЕДЕЛЯ възнаграждение за вещото лице за изслушване в днешното съдебно
заседание в размер на 1231,56 /хиляда двеста тридесет и един лв. и 56 ст./ лева, платими
от бюджета на съда. (издаден РКО)
Прокурорът: Имам искане, което касае приобщените в настоящото наказателно
производство веществени доказателства, предадени в протокол за доброволно предаване в
рамките на предварителното разследване от наследниците на пострадалия, доколкото като
представител, макар и на държавното обвинение, извън основната ми функция, съм длъжна
да събирам и доказателства, които оневиняват подсъдимия. Именно поради тази причина
считам, че е възможно да установим чрез изрично запитване към Българската агенция по
верификация относно представените от пострадалите лекарствени препарати по съответните
партидни номера кога са били внесени и от кой точно краен представител пуснати и
съответно продадени в търговската мрежа. Едва ли бихме могли да установим точно на кого,
но можем по този начин, чрез тази справка, да уточним кога точно тези два флакона са били
внесени на територията на Република България, в кой фармацевтичен склад са били
заприходени и впоследствие на коя аптека, в кой град са били представени и съответно
конкретна аптека е продала на някого – това вече едва ли ще установим от конкретната
аптека, но можем по безспорен път да извлечен данни за това от тази аптека.
Адв. Д.: Нямам искания. Предоставям на съда.
Адв. К.: Нямам искания. Смятам, че така направеното искане е извън предмета на
разследването, тъй като от събраните данни стана ясно какво е продадено – от касовия бон,
от цените, които са представени. Тези два флакона, които са ги предали гражданските ищци
1 година след смъртта, как са стигнали, как да продадени – това не е предмет на това
6
разследване. Да не излизаме извън предмета на разследването.
Ако прокуратурата си заведе дело и си ги установява, да си ги установява тия неща,
но по това дело вече е установено – има касова бележка, има цена, има писмо Агенцията за
реимбурсиране, от които е ясно, че една бройка от това струва 89 лв., а двете бройки трябва
да струват 170 лв., а касовия бон е за 70 лв. – никой не продава на загуба, т.е. ясно е какво е
продадено. Написано е ръкописно какво е продадено. Това, което е продадено и неговата
съдба, е извън предмета на това разследване. Тук целта е да установим вината на д-р Щ., а
не кой, къде и как е продал и внесъл това доказателство в делото.
Адв. В.: Аз също смятам, че искането е относително към настоящото дело. То касае
едно евентуално бъдещо дело срещу гражданските ищци за изясняване откъде са
представили този Метотрексат Акорд. В момента това нещо нас не ни касае. То е
представен, приет, приобщен като доказателство, изследвания са правени и всичко, което
колегата каза. Не виждам смисъл с какво това искане ще разкрие обективната истина по това
дело.
Адв. Д.: Смятам, че искането е основателно. Това е така, именно заради това, което
каза колегата – че има разминаване в цената на представения документ. Установявайки къде
е бил съхраняван и дали от тази аптека е бил купен наистина, ще стигнем до истината и
цената каква е била към него момент, защото в мотивите на защитата виждам обстоятелство,
което ще стане ясно по същество – че този препарат не е бил препарата, който е бил
предназначен и изписан. Установявайки дали наистина е имало такъв препарат в тази
аптека, ние ще разберем дали е купен правилния препарат.
Прокурорът: Искането е мотивирано изцяло в полза на подсъдимата.
СЪДЪТ след тайно съвещание намира, че искането, направено от представителя на
държавното обвинение, е основателно и следва да се изискат данни от Българската агенция
по верификация относно препарата Метотраксат Акорд, приложен по ДП като веществено
доказателство по делото със съответните номера, като се изиска информация кога е внесен, в
кой аптечен склад, къде и кога е продаден, с оглед изясняване на всички факти и
доказателства по делото.
Намира, че с оглед изясняване на всички факти и обстоятелства по делото следва да
бъде назначена съдебно-стокова експертиза, която да даде заключение относно следното: да
извърши проверка в счетоводството на „Софарма трейдинг“ АД, което е правоприемник на
аптеки „Санита“ и да отговори на следния въпрос: Към 01.06.2019 г. предлагали ли са в
продажба в аптечната мрежа на Санита лекарствения продукт Метотрексат Ебеве и
съответно Метотрексат Акорд – ампули и каква разфасовка? Възможно ли е да са били
поръчани лекарствени продукти, които не са били налични в аптечната мрежа на Санита? И
съответно по приложения по делото касов бон №715280/01.06.2019 г. какви лекарствени
продукти са били продадени и съответно закупени – разфасовка, брой, мг?
Предвид горното, съдът
7
ОПРЕДЕЛИ:
НАЗНАЧАВА съдебно-стокова експертиза, като вещото лице, след проверка в
счетоводството на „Софарма трейдинг“ АД следва да отговори на следните въпроси:
Към 01.06.2019 г. предлагали ли са в продажба в аптечната мрежа на Санита
лекарствения продукт Метотрексат Ебеве и съответно Метотрексат Акорд – ампули и каква
разфасовка?
Възможно ли е да са били поръчани лекарствени продукти, които не са били налични
в аптечната мрежа на Санита?
По приложения по делото касов бон №715280/01.06.2019 г.: Какви лекарствени
продукти са били продадени и съответно закупени – разфасовка, брой, мг?
ОПРЕДЕЛЯ за вещото лице доц. Т. В. С..
ДА СЕ ИЗИСКА от Българската агенция по верификация справка относно препарата
Метотраксат Акорд, партида №Х05400, годен до 02/2020 с номер INL5001 – 102832 0
677664, Code: Guj/Drugs,1026, съдържаща информация кога е внесен, в кой аптечен склад,
къде и кога е продаден.
ОТЛАГА и НАСРОЧВА делото за 30.10.2024 г. от 10:00 часа, за която дата и час
страните се считат за уведомени от днес.
ДА СЕ ПРИЗОВЕ в.л. С. за следващото съдебно заседание.
Протоколът се изготви в съдебно заседание, което приключи в 11:05 часа.
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
8