Р Е Ш Е Н И Е
№ 106
град Велико Търново, 19.04.2022
година
В ИМЕТО НА
НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ВЕЛИКО ТЪРНОВО, седми административен състав, в открито съдебно
заседание на тридесет и първи март две
хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДИАНКА ДАБКОВА
при
секретаря С.Ф.
и в
присъствието на прокурора
………………………………………………..
разгледа
докладваното от съдията адм.дело № 776 по
описа на ВТАС за 2021 година. При
това, за да се произнесе взе предвид следното:
I.За вида на производството:
Производство по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/, във вр. с чл.76а, ал.4 от Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано по жалба вх. № 5800/30.12.2021г. в
АСВТ, подадена от името на МБАЛ „Св. ИВАН РИЛСКИ ГОРНА ОРЯХОВИЦА“ ЕООД,
действаща чрез упълномощения адвокат, посочен за съдебен адресат.
Оспорва се Писмена покана изх. №
29-02-9/527/13.12.2021г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Велико
Търново за възстановяване на суми на обща стойност 5 336,90лв., получени без
правно основание.
II.Становища на страните:
Оспорващият излага съображения за незаконосъобразност на оспорения административен
акт поради съществено нарушение на административно-производствените правила и
противоречие с материално правни разпоредби. Изразява несъгласие с
възстановяване на сумите, свързани със случая на пациент, който в деня следващ
деня на дехоспитализирането си по терапевтична
КП е бил хоспитализиран по хирургична КП, който е подведен под нормата на чл.350
от НРД за МД 2020-2022г. Счита, че в случая АО неправилно е тълкувал и приложил
нормата на чл.350 от НРД 2020-2022г. В тази връзка посочва, че цитираната
разпоредба цели да възпре изпълнителите на медицинска помощ да отчитат различни
КП по време на една хоспитализация, за едно и също лечение и на един и същи
пациент. В случая обаче фактическите констатации на АО не дават основание да се
приеме, че заболяванията, поради които се е наложило хоспитализация в
Отделението по хирургия попадат в категорията „основно заболяване, придружаващи
заболявания и усложнения“. Изтъкнато е, че АО не е изследвал въпроса кое
заболяване е основно и кое е придружаващо, като не е взел предвид и обстоятелството,
че хоспитализациите не се застъпват времево. Посочва се, че единствената
констатация на АО е, че нивата на хемоглобин на пациента са извън референтните
стойности и че не са включени лекарствени продукти, които да регулират нивата
на хемоглобина. В ИАА обаче не са посочени какви са референтните стойности на
хемоглобина и дали тези стойности са част от ДЛА на съответната КП. Изтъква, че
от приложените по преписката изследвания на пациента се установява, че нивата
на хемоглобин са се повишили спрямо стойностите при постъпване в отделението,
като от АО не е отчетено и обстоятелството, че на пациента е извършено
кръвопреливане.
Относно възстановяване на сумите, свързани с четирите
случая на пациенти, които са хоспитализирани повторно в рамките на 30 дни, в
хипотезата на чл.357, ал.1 от НРД 2020-2022, намира заключенията на АО за
незаконосъобразни. В тази връзка излага доводи, че не е посочен критерий, въз
основа на който административният орган определя разходваната за лечението на
ЗОЛ сума като „получена без правно основание“, а само констатира последваща
хоспитализация на едни и същи пациенти, по едни и същи КП, в определен времеви
диапазон. Изтъква, че в ИАА няма мотиви, които да обосновават защо именно
получените от първото по хоспитализация ЛЗ трябва да възстанови суми, които са
получени и разходвани правомерно за лечение на пациенти. Посочва, че очевидно
възприетия от АО критерий е поредността на хоспитализациите, който обаче е
крайно формалистичен и неточен, медицински и логически неоправдан, като същия
по никакъв начин не отговаря на правната уредба. В този смисъл посочва, че за
да се установи обективно в кое лечебно заведение /ЛЗ/ не са спазени индикациите
за хоспитализация и дехоспитализация и не са извършени необходимите и изискуеми
диагностични и терапевтични процедури, РЗОК трябва да извърши проверка и в
двете лечебни заведения, в които пациентът е постъпил за лечение по една и съща
клинична пътека в рамките на 30-дневния срок, и въз основа на сравнителен
анализ да стигне до заключение кое лечение е безрезултатно и съответно паричните
средства, разходвани за него да бъдат определени като „получени без правно
основание“. Сочи, че при проверката във втората по хоспитализация болница
следва да се установят причините за повторното постъпване на пациента за
лечение по същата КП, като по този начин се определи дали лечението, проведено
в първата по хоспитализация болница е адекватно. В тази връзка посочва, че не
са налице твърдения и доказателства, че МБАЛ „Св. Иван Рилски“ е нарушило
индикациите за хоспитализация и дехоспитализация, както и алгоритъма за лечение
на съответната КП, като това важи и за второто по ред на хоспитализации лечебно
заведение, т.е. липсва каквото и да е нарушение. Подчертава, че от документацията,
изходяща от извършената проверка, се установява, че МБАЛ „Св. Иван Рилски“ не е
извършило нарушение и е спазило всички нормативни и медицински изисквания във
връзка с лечението на тези пациенти. Счита, че прокарването на критерий „щом има второ
лечение, то първото е неадекватно“ не почива на установеното в закона и е
резултат от формалистичното му тълкуване, което лежи на недоказани
предположения, въз основа на които се създават неблагоприятни условия и тежест
за адресатите на административни актове, в която насока на възражения посочва и
практика на Върховния административен съд. По тези съображения иска от съда да
постанови решение, с което да отмени Писмената покана като издадена при съществено
нарушение на административнопроизводствените правила и неспазване на
материалния закон. Претендира разноски.
В открито
съдебно заседание представляващият оспорващото лечебно заведение не се явява.
Представлява се от упълномощения адвокат, който поддържа жалбата, пледира за
отмяна на Поканата и присъждане на разноски за производството по представен списък.
Счита, че административният орган неправилно е приложил и тълкувал по т.1 от административния
акт чл.350 от НРД за медицинските дейности, а по останалите точки от Поканата -
чл.357 от НРД, като е нямал законно основание за издаване на административния
акт по тези правни основания. Посочва, че същият няма оперативна
самостоятелност за прилагане на цитираните от него разпоредби. Това
обстоятелство според него води до незаконосъобразност на Поканата.
Ответникът
по оспорването –
Директорът на РЗОК Велико Търново, чрез надлежно упълномощения процесуален
представител оспорва жалбата като неоснователна. Счита, че Поканата е правилна
и законосъобразна. Същата е достатъчно мотивирана с посочване на фактически и
правни основания за издаването й. Подробни доводи в този смисъл излага в
представените по делото писмени бележки. Моли съда да отхвърли оспорването. Претендира
в полза на бюджета на РЗОК В. Търново да бъде присъдено юрисконсултско
възнаграждение в размер, определен по реда на чл.78, ал.8 от ГПК, във вр. с
чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ в размер на 360,00 лв., за
което представя списък. Прави възражение за прекомерност на адвокатското
възнаграждение.
ІII.По допустимостта:
Жалбата срещу Поканата на Директора на РЗОК Велико
Търново е подадена в преклузивния срок
по чл. 149, ал. 1 АПК. Поканата е връчена на оспорващия на 15.12.2021г. /вж. л.197/,
а жалбата е депозирана пред РЗОК на 23.12.2021г. съгласно направеното върху нея
отбелязване от РЗОК – Велико Търново. Оспорващото лечебно заведение е надлежна
страна в процеса, която притежава правен интерес от обжалването. Като адресат
на акта, неговите законни интереси са засегнати неблагоприятно от същия.
Издаденият индивидуален административен акт /ИАА/ представлява годен обект на
съдебен контрол, съгласно 76а, ал. 4 ЗЗО.
Делото е подсъдно на ВТАС по правилата на родовата и
местна подсъдност. Не са налице пречки за постановяване на акт по същество.
Предвид изложеното, съдът прие жалбата
за процесуално допустима.
Разгледана по
същество същата е ОСНОВАТЕЛНА по изложените по-долу фактически и правни
съображения.
IV.По доказателствата:
Делото е основано изключително на писмени
доказателства. Представените с жалбата, с административната преписка и тези
допълнително от ответника в о.с.з. не са оспорени от страните по реда на чл.193
от ГПК.
С определение от 10.01.2022г., постановено в з.з. и
съобщено на страните е направен доклад на делото и е разпределена доказателствената тежест
между страните. На ответника е указано, на
основание чл. 170, ал.1 от АПК, че следва да установи пред съда, че са се
осъществили фактическите основания, посочени в оспорената Покана, както и
изпълнение на законовите изисквания при издаването ѝ. Да представи
данни за извършена повторна хоспитализация и проверка по повод новата
хоспитализация по същата клинична пътека в хипотезата на чл. 357, ал. 1 от НРД
2020 – 2022г., а по чл.350 от НРД - обстоятелствата сочещи, че не е проведено комплексно лечение на
пациента.
На ответника, на основание чл. 171, ал.4 от АПК е
указано, че в административната преписка не са налични доказателства за
компетентността на органа, който е издал Поканата /писмени доказателства, че
лицето, подписало същата е имало качеството директор на РЗОК и е встъпил в
изпълнение на длъжността/, както и данни за извършено плащане на оспорващото ЛЗ
за хоспитализацията на същите пациенти. Предвид това, на основание чл.152 от АПК, същият е задължен да попълни административната преписка със заверени копия
на относимите писмени доказателства, посочени в указанието, като е определен
7-дневен от съобщението.
В изпълнение на разпореждането на съда, с писмо вх.
№436/27.01.2022г. от РЗОК – Велико Търново по делото са представени писмени
доказателства по опис, намиращи се от лист 229 до лист 258 включително.
Съдът разгледа оплакванията в жалбата в светлината на
всички събрани по делото доказателства. Прецени същите по отделно и в тяхната
съвкупност, по вътрешно убеждение на основание чл. 12 от ГПК. На основание чл.
168, ал.1 от АПК служебно провери законосъобразността на обжалвания
административен акт на всички основания, посочени в чл. 146 от АПК. При това,
съдът намери за установено следното:
V.По фактите:
1. Между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/,
представлявана от директора на РЗОК – гр. Велико Търново и оспорващото
дружество е сключен Договор № 040459/24.02.2020г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, по силата на
който изпълнителят МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД се е задължил да
оказва медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“
на НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022г. и амбулаторни процедури от
приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ на НРД 2020-2022г., като в чл. 1, ал. 2
от договора, възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на
изпълнителя.
2. Със Заповед № РД 09-1631/12.11.2021г. Директорът на РЗОК – Велико Търново /л.163/, на
основание чл.72, ал.2 от ЗЗО е разпоредил да бъде извършена тематична проверка
на лечебно заведение МБАЛ „Св. ИВАН РИЛСКИ ГОРНА ОРЯХОВИЦА“ ЕООД по индивидуален
договор №040459/24.02.2020 г. и всички допълнителни споразумения към него със
задача: проверка по справки от информационната система на РЗОК/НЗОК. В заповедта е определен срока за извършване на
проверката - от 12.11.2021г. до 30.11.2021г., и екипа, който следва да я
извърши - д-р В.Е.В. - контрольор, В.С.Д. – контрольор, С.С.Г. – контрольор и С.Г.Н.
– контрольор. Заповедта в връчена на д-р И.И. – управител на МБАЛ „Св. Иван
Рилски“ ЕООД, на 12.11.2021г., видно от отбелязването на гърба на същата.
3. Във връзка с тази заповед, с писмо /л.164/ на
определения със Заповед № РД 09-1631/12.11.2021г. на директора на РЗОК – Велико Търново екип, от
управителя на МБАЛ „Св. ИВАН РИЛСКИ ГОРНА ОРЯХОВИЦА“ ЕООД на основание чл.399,
ал.4 от НРД за МД за 2020г. – 2022г. е изискано да представи медицинската
документация на пациенти, посочени в справка
от информационната система на НЗОК.
4.Резултатите от извършената проверка са обективирани
в Констативен протокол БП № 273/23.11.2021г. /вж.л.165-л.169/, връчен на д-р
И.И., представляващ МБАЛ „Св. ИВАН РИЛСКИ ГОРНА ОРЯХОВИЦА“ ЕООД, в качеството
му управител на ЛЗ, на 01.12.2021г., видно от оформената разписка в същия.
5. Въз основа на констатациите в Констативен
протокол БП № 273/23.11.2021г., проверяващите лица са изготвили Протокол за
неоснователно получени суми ПНС № 275/23.11.2021г.
/вж. л.170-172/, получен според изрично съдържащото се в него удостоверяване от
д-р Иванов на дата 01.12.2021г. В протокола са отразени следните констатации:
5.1. В т.1 от протокола е отразен случай на пациент,
който в периода 27.06.2021г. – 30.06.2021г. е бил хоспитализиран по КП № 33
„Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“ с ИЗ №3806/2021, като в
деня, следващ датата на дехоспитализация по тази КП (01.07.2021г.), същият е
хоспитализиран по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на
паритонеума за лица над 18-годишна възраст“ с ИЗ №3927/2021.
След преглед на извършените на пациента параклинични
изследвания е прието от проверяващите органи, че нивата на хемоглобина на
пациента са извън референтните стойности, като на същия на са включени
лекарствени продукти, които да регулират нивата на хемоглобина и не са
проведени консултативни прегледи със специалист, не са дадени препоръки при
дехоспитализацията за контролиране нивата на хемоглобина. Посочено е, че
съгласно чл.350 от НРД 2020-2022 за МД, НЗОК заплаща за периода на
хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С оглед на това е обоснован
извод, че за ИЗ № 3927/2021 са нарушени изискванията на чл.350 от НРД
2020-2022г., поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1
от НРД 2020-2022 г. МД отчетената дейност за м.юли 2021г. в размер на
1 034 лв. по тази клинична пътека подлежи на възстановяване.
5.2. В т.2, т.3, т.4 и т.5 от протокола са отразени
четири случая на повторна хоспитализация по същата КП, в друго лечебно
заведение, в рамките на 30 дни от датата на изписване:
1. По КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“:
- за ИЗ №3646/2021, отчетена дейност за м.юли 2021г.
за сумата 1 200 лв.;
-за ИЗ №4807/2021, отчетена дейност за м.август 2021г.
за сумата 1 200 лв.;
-за ИЗ №5062/2021, отчетена дейност за м.август 2021г.
за сумата 1 200 лв.;
2. По КП №29 „Диагностика и лечение на остра и
изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“:
-за ИЗ №4693/2021, отчетена дейност за м.август 2021г.
за сумата 702,90 лв.;
Посочено е от проверяващите органи, че МБАЛ „Св.Иван
Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е получила суми без правно основание, при
хоспитализацията на тези ЗОЛ, за чието лечение НЗОК е заплатила на друго
лечебно заведение, отчело лечението на същите лица по същата клинична пътека, в
алгоритъма на която КП не е предвидено друго заплащане. Прието е, че за тези ИЗ
са нарушени изискванията на чл.357 от НРД 2020-2022г., поради което и на
основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД 2020-2022 г. МД
отчетените дейности по тези клинични пътеки подлежат на възстановяване.
6. Няма данни по преписката и не се твърди да е
подадено писмено Възражение в 7-дневен срок от връчване на Констативен протокол БП № 273/23.11.2021г. и Протокол
за неоснователно получени суми ПНС №
275/23.11.2021г.
7. С оглед горните констатации, директорът на
РЗОК-Велико Търново e издал на основание чл. 76а, ал.3 от ЗЗО Писмена покана
изх. № 29-02-9/527/13.12.2021г. /вж. л.198-л.200/, с която МБАЛ „Св.Иван Рилски
Горна Оряховица” ЕООД е приканено да възстанови доброволно неоснователно
получената сума в общ размер на 5 336,90 лв., която е предмет на настоящото
дело. Поканата е връчена на МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица” ЕООД на 15.12.2021г./ вж.л.197/
8. В Писмената покана са отразени констатации, които
са идентични на посочените в Протокол за неоснователно получени суми ПНС № 275/23.11.2021г., поради което не
следва да се преповтарят. Общата стойност на неоснователно получените суми,
които следва да бъдат възстановени е в размер на 5 336,90 лв.
9. Във връзка с указанията на съда в предварителния
доклад по делото от ответника са представени доказателства, че отчетените от
оспорващото ЛЗ медицински дейности, чието възстановяване се търси са отчетени и
заплатени от РЗОК междувременно.
10. От допълнително събраните по делото писмени
доказателства се установява, че са извършени проверки, чрез Интегрираната
информационна система на НЗОК и за второто по ред на хоспитализациите лечебно
заведение МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр.Велико Търново. Видно от
представения по делото Констативен протокол № БП 270/17.11.2021г. /л.236-л.240/
е, че не са констатирани нарушения при изпълнение на КП по т.2-т.5 от Протокола
за неоснователно получени суми.
Горните фактически констатации са основани на
съвкупната преценка на събраните писмени доказателства, които не са оспорени от
страните и по своето съдържание не са противоречиви. На практика фактическите
констатации на контролния орган не се оспорва да са се осъществили по начина,
посочен в Протокола за неоснователно получени суми и оспорения ИАА. Спорна е
обаче тяхната правна интерпретация.
Въз основа на така установеното от фактическа страна,
настоящият състав на съда формира следните изводи:
VІ.По
правото:
Изнесените в
жалбата твърдения за факти разкриват правен спор с административно естество, който се поражда в
отношенията между договорни партньори – НЗОК, представлявана от директора на
РЗОК В. Търново и ЛЗ – изпълнител на болнична медицинска помощ МБАЛ „Свети Иван
Рилски Горна Оряховица“ ЕООД, представлявана от д-р И.И.. При това, по повод
изпълнението на сключения индивидуален договор на ЛЗ Касата има контролни
функции, т.е. надмощно положение. Издавайки процесната Писмена покана,
Директорът на РЗОК действа като административен орган, в хипотезата на §1, т.1
от ДР на АПК, т.е. упражнява предоставени му със закон властнически правомощия по контрол върху дейността на
изпълнителите на медицинска помощ/ИМП/.
НРД е
подзаконов нормативен акт, в който са регламентирани условията за финансиране
на дейността на ИМП. Сключването на индивидуалните договори с ИМП се предхожда
от административно производство, завършващо с акт на Директора на касата. В
процеса на изпълнение на сключен от изпълнител на БМП индивидуален договор НЗОК
има контролни правомощия. Да извършва проверки и да налага предвидените санкции
за констатирани нарушения на ИМП, както и да иска връщане на неоснователно
получени суми. Следователно правоотношенията между двете страни по договора се
регулират с властнически метод на правно регулиране, а не чрез метода на
равнопоставеност. НЗОК извършва принципно два вида контрол по изпълнение на
договорите-медицински и финансов /чл. 72, ал. 2 от ЗЗО/. В резултат на този
контрол касата има право да санкционира изпълнителите и да търси възстановяване
на неоснователно получените суми от бюджета на НЗОК, чрез покани като
процесната.
Приложим
материален закон при издаване и обжалване на оспорения ИАА е Закон за здравното
осигуряване/ЗЗО/ и Закон за бюджета на НЗОК за 2021г., а процесуален АПК.
За 2021г. е приложим
Национален рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022г. в сила от
01.01.2020г. В теорията и съдебната практика е безспорно изяснено, че по своята
правна природа НРД между НЗОК и БЛС в случая има характер на подзаконов нормативен акт.
Страните по
делото не спорят по фактите, установени при проверката. Спорът е правен и се
свежда до това: неоснователно получени ли са сумите по визираните по-горе КП и
ИЗ от МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД, респ. подлежат ли същите на
възстановяване по реда на чл.76а от ЗЗО.
При
дължимата служебна проверка на законосъобразността на оспорвания акт по чл. 168
от АПК съдът следва да прецени дали при издаването на административния акт са
спазени изискванията за законосъобразност, във вр. с чл.146 от АПК. Дали
органът, постановил съответния акт е разполагал с правомощие за това; дали е
спазил изискването за писмена форма и реквизити на акта, т.е. мотивиран ли е
актът от фактическа и правна страна; спазени ли са процесуалните правила при
издаването му; правилно ли е приложен материалния закон; разпоредените с акта последици съобразени ли
са с целта на закона.
Оспорената
по делото Писмена покана изх. № 29-02-9/527/13.12.2021г. е издадена от
материално и териториално компетентен орган предвид нормата на чл.76а, ал. 3 от ЗЗО, вменяваща на директора на съответната Районна здравноосигурителна каса
правомощието да издава писмени покани за възстановяване на суми, получени без
правно основание. Представени са по
делото писмени доказателства, че лицето издало процесната Покана е имало
качеството „директор РЗОК В. Търново”, които подкрепят извода за валидността на
оспорения акт/вж. л. 234/.
Съгласно чл.
76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил
суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по
този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по
чл.72, ал. 2 от с.з., изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Възстановяването се извършва съгласно чл.76а, ал. 3 от ЗЗО въз основа на
писмена покана на управителя на НЗОК, респективно на директора на РЗОК.
В процесния
случай проверката на контролните органи по чл.72, ал. 2 от ЗЗО в ЛЗ МБАЛ
„Св.Иван Рилски Горна Оряховица” ЕООД е извършена съгласно Заповед № РД
09-1631/12.11.2021г. на директора на РЗОК – Велико Търново. За резултатите от
проверката е съставен изискуемият по чл.76а, ал. 2 ЗЗО протокол за
неоснователно получени суми №275/23.11.2021г., надлежно връчен на
представляващия провереното ЛЗ според съдържащото се в същата норма изискване,
като писмената покана по чл.76а, ал. 3 от ЗЗО е изготвена след изтичането на
указания в ал. 2 седемдневен срок за възражения срещу протокола. С това на
провереното ЛЗ е осигурена процесуалната възможност за защита в хода на
проверката, от която същото не се е възползвало. Отделно от това, от
доказателствата по делото се установява, че и в лечебно заведение МОБАЛ „Д-р
Стефан Черкезов“ АД, гр.Велико Търново е извършена проверка във връзка именно с
четирите здравно-осигурени лица, чиито ИЗ са
посочени в процесната писмена покана, като е установено, че същите са
хоспитализирани по същите КП, в алгоритъма на които не е предвидена възможност
за повторна хоспитализация преди изтичане на 30-дневния срок от изписването им
в първата болница. Съвкупният анализ на установените факти и обстоятелства
обуславя извод за спазване на административнопроизводствените правила в процеса
на издаване на процесната по делото покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.
Поканата
представлява акт, който отговаря на изискванията за форма и съдържание по чл.59
от АПК. Мотивирана е от фактическа и правна страна, поради което не са налице
основания за отмяната ѝ по смисъла на чл. 146, т. 2 АПК, вр. чл.76а, ал.4 ЗЗО.
Относно материалната законосъобразност на акта,
съдът приема следното:
Съгласно чл.
45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО в обхвата на заплащаната от НЗОК медицинска помощ се
включва и оказваната болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по
повод на заболяване. Във връзка с това чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че
средствата на НЗОК се разходват за плащане на медицинската помощ по чл. 45,
договорена с НРД и договорите с изпълнителите. Съответна на това е разпоредбата
на чл. 10, ал.1 от НРД 2020-2022, според която НЗОК заплаща за видовете
медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО по обеми и цени, договорени в НРД.
Според чл. 11, т. 3, б”в” от НРД 2020-2022г. медицинска помощ по чл. 10, ал. 1
е и болничната помощ, включваща диагностика и лечение по КП.
I. По отношение на констатациите по т.1
от писмената покана:
С разпоредбата
на чл.350 от НРД 2020-2022г. е предвидено, че Националната здравноосигурителна
каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения. В нормата е заложен принцип за комплексно лечение на пациенти, когато
същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори
придружаващото да е установено по време на престоя), както и ако настъпят
усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните
заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, както
по основното заболяване, така и по придружаващите заболявания и усложнения.
Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване
лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна
система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за
поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни
процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в
лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или
усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо
заболяване и усложнения. Приложената клинична пътека подлежи на плащане от
НЗОК, само ако по отношение на конкретен хоспитализиран пациент, е приложено
комплексно лечение и клиничната пътека е изцяло реализирана.
В случая
пациентът е бил хоспитализиран по КП № 33 ****** *************** *** ******
За да приеме
наличие на неоснователно платени суми по КП № 74.1, административният орган се
е позовал единствено и само на разпоредбата на чл. 350 от НРД, а като мотиви е
посочил, че на пациента не са включени лекарствени продукти, които да регулират
нивата на хемоглобина и не са проведени консултативни прегледи със специалист,
не са дадени препоръки при дехоспитализацията за контролиране нивата на
хемоглобина.
Правилно и в
съответствие със събраните доказателства, в сезиращата съда жалба е заявено, че
от начина по който е изписана констатацията по т. 1 от писмената покана, за лечебното
заведение остава неясно кое заболяване според административния орган следва да
се приеме като основно и дали наличните симптоми и оплаквания следва да се
приемат като придружаващи заболявания или усложнения. Липсата на мотиви и
яснота относно това обстоятелство, безспорно препятства възможността на
лечебното заведение да организира адекватна защита против тази констатация. В
този смисъл и за настоящия съдебен състав не става ясно дали заболяването,
отразено в ИЗ № 3806/2021 по КП № 33 следва да се счита за основно и по какви
причини заболяването по ИЗ № 3927/2021г. по КП № 74.1 следва да се възприема
като съпътстващо или като усложнение, за да се нуждае лицето от комплексно
лечение. В тази връзка следва да се посочи, че и двете заболявания са
предвидени в отделни клинични пътеки, всяка от които е с различни изисквания за
индикации за хоспитализиране и с различни диагностично-лечебни алгоритми.
В случая единственият
довод на АО е, че нивата на хемоглобин на пациента са извън референтните
стойности и че на пациента не са включени лекарствени продукти, които да
регулират нивата на хемоглобина. Тези доводи съдът намира за опровергани от
наличните по делото доказателства. Видно от приложените към делото документи по
ИЗ № 3927/2021г. е, че на 01.07.2021г. - датата на хоспитализиране на пациента Й.А.П.,
на същия са назначени и съответно направени кръвни изследвания, включващи и
изследване на хемоглобин. Видно от резултати от лабораторни изследвания /л.119/
е, че при норма от 120 до 180 g/l, неговите стойности са 93.0 g/l. Кръвни
изследвания са му направени и на 03.07.2021г., когато стойностите на
хемоглобина са били по-ниски - 84.0 g/l /л.125/. Впоследствие, на
05.07.2021г.стойностите са се покачили – 102.0 g/l /л.122/, като на 07.07.2021г.
(датата на дехоспитализация на пациента) същите са изследвани два пъти – в
07:57 часа когато стойността на хемоглобина е била 108 g/l и в 13:27 часа - когато е била 109.0 g/l. Очевидно е, че при
дехоспитализацията на пациента на 07.07.2021г.
нивото на хемоглобина е било значително по-високо от това при постъпването
му в отделението. Наред с това, от приложения по делото диагностично-лечебен
план на пациента /л.103-л.107/ се установява, че по повод кървене от
ГИТ-мелена, на 05.07.2021г. от наблюдаващия лекар е изписана една банка кръв. От
приложените на л.108 и л.109 трафузионни листи се установява, че на
05.07.2021г. и на 06.07.2021г. на пациента е извършено кръвопреливане. Тук следва да се отбележи, че кръвопреливането
е първа мярка при голяма кръвозагуба и е най-радикалния метод за повишаване на концентрацията
на хемоглобин в организма. Очевидно е, че именно то е повлияло за повишаване нивата
на хемоглобин на пациента, тъй като след кръвопреливането стойностите на
хемоглобина са се покачили (на 05.07.2021г. – 102.0 g/l и на 07.07.2021г. - 108 g/l при
стойност на 03.07.2021г. -84.0 g/l). Няма спор, че съвременната
медицина предлага огромен избор на медикаменти и хранителни добавки за
повишаване на нивата на хемоглобина, но в случая пациентът се е нуждаел от
по-радикални мерки предвид ниските стойности при приема в ЛЗ /93.0 g/l/ и
обстоятелството, че същите са спадали още /84.0 g/l на 03.07.2021г./
Нещо повече,
от епикризата /л.98 и л.99/ и от диагностично-лечебния план на пациента Й.А.П. /л.103-л.107/
се установява, че по повод кървенето, във връзка с което е назначено и кръвопреливането,
на пациента е назначен дицинон 3х1 амп.
Този лекарствен продукт се прилага при обилно кървене. Общоизвестен е фактът,
че кръвоспиращите лекарства, какъвто е и назначения на пациента, предотвратяват
спад в нивата на хемоглобин в организма. Всъщност точно обилното кървене води
до намаляване на нивата на хемоглобин, поради което овладяването му чрез
включване в терапията на кръвоспиращи препарати е важно за запазване на нивата на
хемоглобина. Предвид изложеното, съдът намира, че от наличните по делото
доказателства безспорно се установява, че ЛЗ е направило всичко възможно за
стабилизиране на пациента, в т.ч. и за подобряване на нивата на хемоглобина му,
чрез включване в терапията му на кръвоспиращи медикаменти и чрез пристъпване
към кръвопреливане. Следва да се отбележи, че хемоглобина се нормализира сравнително
бавно, поради което наличието на отклонения от нормата към датата на
дехоспитализацията не обосновава извод, че ЛЗ не е направило необходимото за
повишаване на неговите стойности. Следва да се обърне внимание и на това, че не
съществува лекарствен продукт, който да има мигновен ефект за покачване
стойностите на хемоглобина, поради което постигането на необходимите стойности
ще бъде възстановено във времето с набавянето на правилната храна. Всъщност от
епикризата на л.99 от делото се установява, че точно такива препоръки са дадени
и на пациента при изписването му от ХО. Изложеното обосновава извод за
незаконосъобразност на поканата в тази й част.
II.
По отношение
на констатациите по т.2-т.5 от писмената покана:
С
разпоредбата на чл. 357, ал.1 от НРД 2020-2022г. е предвидено, че когато в срок
до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по
същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
В този
контекст, нормата на чл. 357, ал.1 от НРД 2020-2022 трябва да се тълкува в
смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в
съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване
на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и
дехоспитализация. Целта на уредбата е оптимизиране на болничната медицинска
помощ посредством стремеж към подобряване качеството на лечението при хоспитализация
и същевременно избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК. За това разпоредбата
предвижда задължителни проверки, целта на които е да се установи както налице
ли са повторни случаи на хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на
посочения 30-дневен срок от първата дехоспитализация, така и причините, довели
до новата хоспитализация, и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното
заведение при извършване на медицинската дейност по КП, включително и относно
приемането и изписването на пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за
занижено качество на предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за
злоупотреба с бюджета на НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е
установено не само в подзаконовата нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а,
ал.1 от ЗЗО също акцентира на проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2
от с.з., посредством която да се установят случаите на получени от ЛЗ суми без
правно основание.
От
доказателствата по делото се установява, че в случая преди издаване на
писмената покана по чл.76а, ал.3 от ЗЗО контролните органи са извършили
нормативно изискуемите проверки и в двете ЛЗ - МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна
Оряховица” ЕООД и МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр.Велико Търново.
По отношение
на всеки един от изследваните четири случая на повторна хоспитализация на
пациенти (с история на
заболяването/ИЗ/ № 3646/2021, №4807/2021, № 4693/2021
и № 5062/2021) преди
изтичането на 30-дневния срок от първата дехоспитализация (по общо две
клинични пътеки, посочени по-горе) контролните органи обаче, при
проверката изрично са установили, което е обективирано, както се посочи
по-горе, във всеки от съставените в резултат констативни протоколи, че и в двете
лечебни заведения е спазен диагностично-лечебният алгоритъм и критерии за
дехоспитализация по съответните клинични пътеки. Тоест, в нито един от четирите
случая няма констатирани нередности нито относно завършеността на КП, нито
относно приема или изписването на пациентите от първото ЛЗ, респективно
приемането и изписването им от второто лечебно заведение. Единственият
констатиран при проверката факт е, че в рамките на 30-дневния срок от
дехоспитализацията от МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица” ЕООД е извършена
повторна хоспитализация в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр.Велико Търново.
Причините за това обаче не са изследвани и не са установени от контролните
органи. Като се има предвид вида на КП „Диагностика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ и „Диагностика
и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична
вентилация“ - се налага извод, че при проверката на първо място е следвало да
се установи дали причината за приема във второто ЛЗ е новонастъпила след
дехоспитализацията от първото ЛЗ или става въпрос за същата болест/заболяване,
обусловили приема и в първото ЛЗ. Неизясняването на съществени факти, имащи
пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от
хоспитализациите води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл.76а,
ал.3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините,
довели до реализиране на правомощието на административния орган по чл.76а, ал.3
от с.з. спрямо МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица” ЕООД.
Позоваването
на 357 от НРД 2020-2022 не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в
тази норма, НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след
провеждането на проверка, т.е. след като установи изпълнени ли са били
критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко
едно от ЛЗ. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било
нередности и при двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже
заплащане на медицинската дейност на което и да било от ЛЗ, респективно да
търси възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те
да са получени без правно основание от ЛЗ.
В тази
връзка, съдът намира за нужно да посочи, че законодателят не е предоставил на
административния орган правомощия да прилага чл. 357 от НРД 2020-2022 със собствени
критерии и презумпции, какъвто е например поредността на хоспитализацията. Няма
нормативно основание да се приеме презумптативно, че при повторна
хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му,
недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична
помощ, в което е била първата хоспитализация. За да приложи правилно
материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на
всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови
изисквания за извършване на медицинска дейност. След обстойната им преценка
следва да се направи извод - касае ли се за недължимо платено и ако е така - да
се прибегне към събирането му. В случая изобщо не са изследвани съображенията
относно наложилото се повторно лечение преди изтичане на 30 дни от предходното
хоспитализиране. При това, нито в протокола за неоснователно получени суми,
нито в оспорения административен акт се съдържат твърдения, че МБАЛ „Св. Иван
Рилски“ ЕООД е допуснала нарушения при лечението на пациентите по цитираните
клинични пътеки, нито че се касае до отчетени пред РЗОК гр. В. Търново, но
неизпълнени медицински дейности. Ако се установи при проверките, че няма
нарушения на алгоритъма и в двете лечебни заведения, респективно и за двете
хоспитализации, няма законово основание за възстановяване на суми от лечебните
заведения. Друго разбиране в смисъла на издадената покана води до ограничаване
заплащането на болничната помощ и в крайна сметка до ограничаване на болничната
помощ за сметка на здравно осигурените лица или на болничните заведения. Прокарването на критерий „щом има второ
лечение, то първото е неадекватно“ не почива на установеното в закона и е
резултат от формалистично му тълкуване, което лежи на недоказани предположения,
въз основа на които се създават неблагоприятни условия и тежест за адресатите
на административни актове, в която насока на възражения е практика на Върховния
административен съд. В случая не са установени нарушения по диагностичните лечебни
алгоритми на съответните клинични пътеки, както и за индикациите за
хоспитализация и дехоспитализация. Затова не са без значение медицинските
предпоставки за извършване на втора хоспитализация. Грижата за пациента и
запазване на здравето му е задължение на лекаря, дори когато се налага
извършване на повторна хоспитализация в хипотеза като настоящата.
Административният орган не е изложил мотиви в тази насока, приложил е
неправилно материалния закон и е постановил незаконосъобразен административен
акт.
Ако не се
установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика
налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно
медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от
НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от проверката на административния
орган определя кое лечебно заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако
няма нарушения възстановяване не се дължи, в противен случай проверката няма
юридически смисъл, а такава е предвидена в НРД 2020-2022. В този смисъл Решение
№ 6212 от 25.05.2021 г. по адм. дело № 2548/2021 г. на ВАС, VІо.
Съвкупно,
изложеното обуславя краен извод за незаконосъобразност на поканата и в тази й
част, поради противоречие с материалния закон, което прави жалбата срещу нея
основателна, като в този смисъл е и константната практика на ВАС по идентични
казуси – напр. Решение № 9451 от 19.06.2019 г. по адм. д. № 1809/2019 г.,
Решение № 7661 от 22.05.2019 г. по адм. д. № 8632/2018 г. /между настоящите
страни /, Решение № 7490 от 20.05.2019 г. по адм. д. № 6285/2018 г., Решение №
15306 от 10.12.2018 г. по адм. д. № 6655/2018 г., Решение № 14336 от 21.11.2018
г. по адм. д. № 11269/2017 г., Решение № 8265 от 19.6.2018 г. по адм. дело №
3587/2017 г., Решение № 6603 от 21.05.2018 г. по адм. дело № 10629/2017 г.,
Решение № 7661 от 22.05.2019 г. по адм. дело № 8632/2018 г., Решение № 10813 от
06.08.2020 г. по адм. дело № 4687/2020 г.
и др.
VІІ.Решаващ
правен извод:
Обжалваната Писмена покана е издадена от компетентен
по материя, място и време
административен орган. Спазена е изискуемата писмена форма и при постановяване
на същата не са допуснати съществени нарушения на административно
производствените правила. Същата обаче е издадена при несъобразяване с
материалния закон, поради което следва да бъде отменена.
VІІІ. По
разноските:
При този изход на делото, разноски следва да се
присъдят в полза на жалбоподателя. Такива са поискани своевременно и се дължат
от ответника в размер на 750 лв., от които 50 лв. платена държавна такса и 700
лв. адвокатско възнаграждение по договор за правна защита и съдействие №
********** (л. 14 от делото), в който е посочено, че сумата е заплатена в брой
на 21.12.2021г. За
неоснователно съдът намира възражението на ответника за прекомерност на договореното
и заплатено адвокатско възнаграждение, предвид материалния интерес по делото и
неговата фактическа и правна сложност, обусловена и от големия обем на
писмените доказателства.
Воден от горните мотиви, на основание чл. 172, ал.2, предложение
второ от АПК, VII-ми адм.
състав на ВТАС
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ като незаконосъобразна, по жалба на МБАЛ
„Св. Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД, с ЕИК *********, представлявана от
доктор И.Д.И., със седалище и адрес на управление гр. Горна Оряховица, ул. „Отец
Паисий“ №72, Писмена покана изх. №
29-02-9/527/13.12.2021г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса Велико
Търново за възстановяване на суми на обща стойност 5 336,90лв., получени без
правно основание.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса –
Велико Търново да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски – Горна Оряховица“ ЕООД, с
ЕИК *********, представлявана от д-р И.Д.И., разноски за производството в
размер на 750,00лв. /седемстотин и петдесет лева/.
Решението подлежи на обжалване пред ВАС на Република
България, в 14-дневен срок от съобщението до страните, че е изготвено като
касационната жалба се подава чрез ВТАС.
Препис от решението да се връчи на страните по делото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: