РЕШЕНИЕ № 37
гр.Сливен, 05.03.2020
год.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично
заседание на единадесети февруари две хиляди и двадесета година в състав:
Административен съдия: Иглика Жекова
при участието на прокурора …………………..
и при секретаря Ваня Костова,
като разгледа докладваното от съдия Иглика Жекова административно дело № 40 по
описа на Административен съд гр. Сливен за 2019 година, за да се произнесе
съобрази следното:
Производството е образувано по жалба на
„Д. Г. Б. – Амбулатория за първична медицинска помощ”, със адрес на практиката
гр. Сливен, ул. „С. К.” № …, ДКЦ ІІ, каб. … срещу Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-121/11.12.2018
г. на Директора на Р3ОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО оспорващият
е приканен в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно
получена сума в размер на 588,00 (петстотин осемдесет и осем) лева. Оспорването
намира правното си основание в чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване, като образуваното производство се движи по реда на чл. 145 и сл.
от АПК.
В жалбата са наведени доводи за
материална и процесуална незаконосъобразност на оспорения административен акт,
както и несъответствие на същия с целта на закона. Твърди се, че административният
акт е немотивиран и постановен при неизяснена фактическа обстановка, както и че
липсвали доказателства дали и кога възложените от лечебното заведение суми са
заплатени. В случай, че като краен резултат за съответната година Д. Г. Б. е н.
в определената й финансова рамка и в рамките на определения тримесечен бюджет
за брой СМД на национално ниво, то целта на Закона за бюджета на НЗОК за
постигане на финансова дисциплина при изпълнителите на медицинска помощ била
осъществена. Моли съда за отмяна на оспорената писмена покана, с претенция за
разноски.
В открито съдебно заседание жалбоподателят,
редовно и своевременно призован, се представлява от у. адв.
Ж. Д. от ***, която поддържа оспорването и моли съда да отмени атакувания акт. Претендира
разноски.
В открито съдебно заседание административният
орган –Директор на РЗОК Сливен, чрез у. ст. юрк. Х. Д.
оспорва жалбата. Твърди, че процесната покана е законосъобразна,
а жалбата – неоснователна и недоказана. Претендира юрисконсултско
възнаграждение.
Въз основа на всички събрани по делото
доказателства, съдът прие за установено следното от фактическа страна:
На 02.05.2018 г. на основание чл. 59 ал.
1 от 330 и в съответствие с Националния рамков договор за МД между НЗОК и БЛС
за 2017 г. между “Д. Г. Б. – Амбулатория за първична медицинска помощ“ и НЗОК
бил сключен Договор № 200236 за оказване на първична извънболнична
медицинска помощ (л. 84). Съгласно Протокол № РС-IІ 236-1/03.05.2018 г., подписан
двустранно между страните, на лечебното заведение били определени за второ
тримесечие на 2018 г. стойност на бл. МЗ-НЗОК № 4 (за тип 1, 2, 6 и 8) в размер
на 351,67 лева и 63 бр. по бл. МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1 и 2). На 04.06.2018 г. д. Б.
подала молба до Директора на РЗОК – Сливен за отпускане на допълнителен брой
направления за МДД и СМД. По тази молба с Протокол № РС-II 236-2/11.06.2018 г. били отпуснати на
лечебното заведение допълнително 200 лв. по бл. МЗ-НЗОК № 4 (за тип 1, 2, 6 и
8) и 30 бр. по бл. МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1 и 2).
Административното производство,
приключило с издаване на оспорения акт, било инициирано със Заповед № РД-09-1015
от 18.10.2018 г. на Директора на РЗОК Сливен, с която на основание чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, във вр. с чл. 93 от НРД за МД 2018 г. и § 10 от НРД за МД за
2018 г. било разпоредено извършването на тематична проверка
на оспорващото лечебно заведение по изпълнението на определения брой назначени
специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико - диагностични дейности от изпълнителя на
медицинска помощ за второто тримесечие на 2018 г. Заповедта била връчена на Д.
Г. Б. на 21.11.2018 г. Резултатите от
извършената проверка били обективирани в Протокол №
РД-13-01-179/21.11.2018 г., връчен на същата дата на представляващия лечебното
заведение. Съгласно констатациите в същия, по изпълнение на индивидуалния
договор изпълнителят е подписал Протокол № РС-IІ 236-1/03.05.2018 г. и Протокол
№ РС-II 236-2/11.06.2018 г. за определяне броя на назначаваните СМД
и стойността на МДД за второто тримесечие на 2018 г., с които протоколи ЛЗ е
поело задължение да спазва определени рамки, в които да назначава определените
и възложени 146 бр. издавани „Медицинско направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3); с прибавяне към определения
брой на допустимо превишение от 15 бр. (10 %) се
формирал брой от 161 направления, които можело да бъдат възлагани само през второ
тримесечие на годината. С позоваване на чл. 8 ал. 4 от Правила за определяне
броя на СМД и стойността на МДД на назначените МДД към договорите с изпълнители
на първична и специализирана медицинска помощ за 2018 г. и чл. 46 ал. 4 от ИД,
проверяващият вписал, че всяко тримесечие ЛЗ може да извършва превишение от 15 %, което е длъжен да компенсира през
следващото тримесечие, т.е. в случая – с 22 бр. медицински направления по бл.
МЗ-НЗОК № 3. С допустимите превишения се получавал окончателен брой направления
за СМД, които ЛЗ може да разходва във второто тримесечие – 183 бр. От
извършената проверка се установявало, че изпълнените, отчетени и заплатени от
НЗОК направления за СМД през първото тримесечие възлизали на 198 бр., при което
била нанесена щета на бюджета на НЗОК като преразход на бюджетни средства в
размер на 588,00 лв. (28 бр. х 21,00 лева).
На същата дата, въз основа на цитирания
протокол, на основание чл. 72 ал. 2 и чл. 76а бил съставен и Протокол за
неоснователно получени суми № РД-13-01-180, в който било прието, че изпълнителят
на медицинска помощ следва да възстанови сума в размер на 588,00 лв.,
съставляващи неоснователно получени суми от НЗОК, като преразход на бюджетни
средства от „Д. Г. Б. – АПМП“. Въз основа на констатациите от проверката и
съдържанието на двата протокола и на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО, на 11.12.2018
г. Директорът на РЗОК Сливен издал Писмена покана относно възстановяване на
суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-121, в която приел, че „Д.
Г. Б. – Амбулатория за първична медицинска помощ“ е причинила преразход на
бюджетни средства за второ тримесечие на 2018 г. в размер на 588,00 лв. и приканил
лечебното заведение да възстанови тази сума, съставляваща превишение
за периода на броя на специализираните медицински дейности (СМД) по бл. МЗ-НЗОК
№ 3. Актът бил връчен на лечебното заведение на 14.12.2018 г., като жалбата
срещу него е депозирана чрез административния орган пред настоящия съд на 08.02.1019
г.
Към доказателствата по делото е приобщена
Справка от НЗОК, обективирана в писмо изх. №
07-01-100/29.10.2019 г., съгласно
която определения тримесечен бюджет за броя СМД на национално ниво по бл.
МЗ-НЗОК № 3 за второ тримесечие на 2018 г. е 1 621 538 бр., по данни
от обобщената информация за СМД, назначени от изпълнителите на ПИПМ и СИМП,
заплатените от НЗОК за второ тримесечие на 2018 г. са 1 558 704 бр.
по бл. МЗ-НЗОК № 3; по параграф 39-02 „Здравноосигурителни плащания за
специализирана извънболнична медицинска помощ (вкл. комплексно
диспансерно наблюдение) месечното разпределение на бюджета на национално ниво
за 2018 г., прието с решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-29/09.05.2018 г. за
периода м. 04-м. 06.2018 г. е 74 882 220 лв., касовото изпълнение на
средствата за здравноосигурителни плащания за периода м. 04.2018 г. – м.
06.2018 г. и включени отложени плащания е 76 683 775 лв., с дефицит –
1 801 555 лв. (л. 57-58).
С писмо изх. № 20-00-158/03.05.2018 г.
от Управителя на НЗОК до директорите на РЗОК с указания относно определяне броя
на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД към договорите с
изпълнители на ПИМП и СИМП за второ тримесечие на 2018 г. до директорите на
РЗОК са изпратени одобрени регионални параметри, които за РЗОК Сливен са: брой СМД
по бл. МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1, 2 и 4) – 38 492, от които за ПИМП – 31 407 и
за СИМП – 7 085. Директорът на РЗОК – Сливен утвърдил следния брой бл.
МЗ-НЗОК № 3 (за тип 1, 2 и 4) за второ тримесечие на 2018 г.: общ брой
36 014 и резерв от 2 478 бр.
Със Заповед № РД-09-274/08.06.2018 г.
Директорът на РЗОК – Сливен разпоредил за второ тримесечие преразпределение от
формирания резерв, както следва: брой СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 – 2 478 бр., в
т.ч. за ПИМП – 2 028 бр. и за СИМП – 450 бр. Съгласно цитираната заповед,
след преразпределението няма формирани остатъци, но има частично
неудовлетворени мотивирани искания.
По мотивирана заявка от РЗОК – Сливен,
за регионалната каса били утвърдени допълнително 777 бр. СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3)
(л. 68). Последните също били допълнително разпределени по допълнително
подадени молби от изпълнители на ПИМП и СИМП с Протокол № 2/26.06.2018 г.
С писмо изх. № 20-00-373/28.09.2018 г. (л.
72) Управителят на НЗОК уведомил директорите на РЗОК, че след обобщение на
данните от отчета за изпълнението на назначените, отчетени и заплатени СМД и
МДД от изпълнителите на ПИМП и СИМП, се установило, че има надвишаване на
заплатените средства по параграфите на здравноосигурителните плащания за СИМП и
МДД, спрямо утвърденото от НС на НЗОК разпределение на бюджетните средства за второ
тримесечие на 2018 г. С това писмо директорите на РЗОК били приканени да
предприемат действия по чл. 202 ал. 2 от НРД за МД 2018 г. спрямо изпълнителите
на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност МДД над
допустимите превишения и задължение за компенсиране за периода.
Към доказателствата са приобщени
Фактури № № 283/17.05.2018 г., 284/14.06.2018 г. и 285/16.07.2018 г., издадени
от Д. Г. Б. и Спецификации към тях.
По делото са изслушани и приети съдебно
– икономическа експертиза и допълнителна към нея, които съдът кредитира като
изготвени компетентно и безпристрастно и съответни на останалия събран по
делото доказателствен материал. Съгласно заключението
на вещото лице, според представената по делото справка - информация от НЗОК
(цитирана по – горе), за второ тримесечие на 2018 г. за дейностите в регулация
по параграфа за здравноосигурителни плащания за СИМП, включително за комплексно
амбулаторно наблюдение за брой СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3 е определен тримесечен
бюджет на национално ниво в размер на 1 621 538 бр., НЗОК е заплатила
1 558 704 бр., или има неусвоен брой СМД в размер на 62 834 бр.
Заключението на експерта е, че за дейностите в регулация на национално ниво за
брой СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3 тримесечният бюджет за второ тримесечие на 2018 г.
не е изчерпан. Според експерта, за второ тримесечие на 2018 г., лечебното
заведение е издало общо 203 бр. направления по бл. МЗ-НЗОК № 3 (от допустими
170 бр.). за тип 1, 2 и 4, като от издадените 203 бр. направления са изпълнени,
отчетени и заплатени на СИМП 198 бр., т.е. в случая има превишени 28 бр. СМД по
бл. МЗ-НЗОК № 3 тип 1, 2 и 4 на стойност 588 лв. (28 бр. х21,00 лв.). Съобразно
експертизата, по параграф 39-02 „Здравноосигурителни плащания за специализирана
извънболнична медицинска помощ (вкл. комплексно
диспансерно наблюдение) месечното разпределение на бюджета на национално ниво
за 2018 г., прието с решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-29/09.05.208 г. за
периода м. 04 - м. 06.2018 г. е 74 882 220 лв., касовото изпълнение на
средствата за здравноосигурителни плащания за периода м. 04.2018 г. – м.
06.2018 г. и включени отложени плащания е 76 683 775 лв., с дефицит – 1 801 555
лв., т.е. има по – висок разход на заплатени средства спрямо определените.
Съгласно допълнителното експертно заключение, за второто тримесечие на 2018 г.
от издадените от оспорващото лечебно заведение 203 бр. направления по бл.
МЗ-НЗОК № 3 са изпълнени, отчетени и заплатени 198 бр., от които 194 бр. в РЗОК
– Сливен и 4 бр. в друга РЗОК, като превишението е от
28 броя.
Горната фактическа обстановка съдът
прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене
годни, относими и допустими доказателствени
средства. Съдът изгради своите изводи от фактическа страна и въз основа на
съдържащите се в административната преписка писмени доказателства, които не
бяха оспорени от страните в предвидения законов ред.
Въз основа на така изградената
фактическа обстановка, съдът формира следните изводи от правно естество:
Жалбата е подадена от „Д. Г. Б. –
Амбулатория за първична медицинска помощ”, на основание чл. 76а ал. 4 от Закона
за здравното осигуряване срещу издадена от Директора на РЗОК Сливен Писмена
покана за възстановяване суми, получени без правно основание. Оспорената покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява
индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на
съдебен контрол, съгласно чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване. Със
същата е вменено задължение за плащане на определена сума, с което се засяга
правната сфера на оспорващото лечебно заведение. Ето защо съдът приема, че
оспорването е направено от легитимирано лице и при наличие на правен интерес, поради
което е допустимо. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна, а
съображенията на съда в тази насока са следните:
След като е сезиран с оспорване, при
служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания административен
акт, съгласно нормата на чл. 168 ал. 1 от АПК, съдът провери най – напред
неговата валидност. Това се налага поради служебното начало в административния
процес, съгласно принципа за това, въведен с нормата на чл. 9 от АПК.
Оспореният административен акт е
издаден от материално и териториално компетентен орган - Директор на РЗОК
Сливен, съгласно чл. 76а ал. 3 от ЗЗО. Поканата е съставена в предвидената от
закона писмена и предметна форма, съобразно изискването на чл. 59 от АПК,
съдържа необходимите, посочени в ал. 2 реквизити - наименование на органа,
наименование на акта, адресат на акта, фактически и правни основания за
издаването му, разпоредителна част, указания относно органа и срока за
обжалване, дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с посочване на
длъжността му. Нормата на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК предвижда, че
административният акт следва да съдържа фактическите и правни основания за
издаването му, от което следва, че императивно изискване на закона е
административният акт да е мотивиран. Мотивите на административния акт
представляват единство от фактическите и правни основания за издаването му и
тяхното наличие позволява на адресата на акта да разбере волята на
административния орган и да защити адекватно правата и интересите си. Мотивите
имат съществено значение и за съда при осъществявания контрол за
законосъобразност и липсата им възпрепятства този контрол и представлява
самостоятелно основание за отмяна на издадения административен акт. С оглед
трайната съдебна практика, мотивите могат да се съдържат както в самия акт,
така и в друг документ, към който актът препраща и който е изготвен в хода на
административното производство и е приложен към преписката. В процесния случай, ако се приеме твърдението в жалбата, че
изложените в самата писмена покана фактически и правни основания са
недостатъчно ясни и конкретни за адресата, за да реализира пълноценно защитата
си, то в Протокол № РД-13-01-179/21.11.2018 г. и Протокол за неоснователно
получени суми № РД-13-01-180/21.11.2018 г., които са неразделна част от
административната преписка и са надлежно връчени на жалбоподателя, се съдържат
в достатъчна степен подробни, конкретни и еднозначни данни относно извършената
проверка, в т.ч. и резултатите от същата. При тези съображения настоящата
съдебна инстанция не споделя довода на оспорващата страна за липса на мотиви,
обуславяща извод за незаконосъобразност, респ. нищожност на административния
акт.
При издаване на процесната
покана са спазени всички съществени административнопроизводствени
правила. В нормата на чл. 72 ал. 2 е предвидено, че предварителният и
непосредствен контрол по изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на
медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез
проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК – финансови инспектори, лекари
– контрольори и лекари – контрольори по дентална
медицина, въз основа на заповед на директора на РЗОК. В процесния
случай проверката е извършена от служител със съответната материална
компетентност – контрольор при РЗОК Сливен и въз основа на издадена от
директора на същия орган писмена заповед, съдържаща необходимата
индивидуализация относно предметния и времеви обхват на проверката, нейния
адресат и изпълнител. Видно от съдържанието на тази заповед, съставителят
изрично е възложил като предмет извършване на проверка по изпълнението на
определения брой назначени специализирани медицински дейности (СМД) и
стойността на назначаваните медико – диагностични дейности (МДД) от изпълнителя
на медицинска помощ за второ тримесечие на 2018 г.
Съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, в
случаите когато изпълнителят на медицинска и/или дентална
помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение на закона или на НРД и това е установено при проверка от контролните
органи по чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В
тези случаи, на основание чл. 76а ал. 2 от с.з. се съставя протокол за
неоснователно получени суми. След изтичане на срока за възражение по ал. 2,
директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени
без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В конкретната хипотеза процедурата е
спазена, а на оспорващото лечебно заведение – обект на проверката са съставени
и връчени протокол с констатации от проверка и протокол за неоснователно
получени суми.
При установена липса на процесуални
нарушения, водещи до отмяна на обжалвания акт, предметът на правния спор се
свежда до материалната законосъобразност и целенасочеността по закон на
оспорената писмена покана изх. № 29-05-121 от 11.12.2018 г. на Директора на
РЗОК Сливен, в която е формулирана претенция за възстановяване на суми от
изпълнителя на първична извънболнична медицинска
помощ. Спорният момент е има ли надвишаване на определения брой назначавани СМД
за второто тримесечие на 2018 г., което да е станало повод за получаване на
суми без правно основание, съобразно материалноправното
изискване на чл. 76а от ЗЗО, тоест налице ли са материалноправните
предпоставки за ангажиране на отговорност на ИМП по реда на тази норма. С
ангажиране отговорността на изпълнителя на извънболнична
помощ по цитирания нормативен ред се цели обезщетяване на нанесените на НЗОК
вреди от преразход на средства, допуснат в резултат от назначени и извършени
медицински дейности над определения брой СМД. Съобразно доказателствата, всички
елементи от фактическия състав на нормата са налице – установено е по безспорен
начин, че оспорващото лечебно заведение е превишило определените му по силата
на индивидуалния договор, респ. протоколи за второ тримесечие на 2018 г. брой
на назначаваните специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните
медико – диагностични дейности и това е станало повод за получаване на суми без
правно основание. Между страните по спора за процесния
период е действал договор № 200236 от 02.05.2018 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. Неразделна част от същия са
протоколи № № РС-ІI 236-1/03.05.2018 г. за определяне на брой/стойност
на назначаваните СМД и МДД на лечебното заведение за второ тримесечие на 2018
г. и РС-ІI 236-2/11.06.2018 г. за промени на броя на назначаваните СМД и
стойността на МДД за същия период, които са подписани от представляващия
лечебното заведение без възражение, което означава, че ИМП се е съгласил с тях.
По силата на чл. 45 ал. 1 от ИД, изпълнителят може да назначава извършване на
специализирани медицински дейности (СМД) и стойност на назначаваните медико –
диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове, като
съгласно ал. 2, за всяко тримесечие възложителят (НЗОК, чрез Директора на РЗОК)
определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните
МДД, съобразно Правилата по чл. 3 ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК, утвърдени
от НС на НЗОК. Според третата алинея на същия текст от договора, за всяко
тримесечие изпълнителят и възложителят подписват протокол за определяне на броя
на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД, съгласно чл. 25 ал. 4
т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2018 г. Следователно горецитираните протоколи от 03.05.2018 г. и 11.06.2018 г. (касаещи
второ тримесечие на 2018 г.), като двустранно подписани и неразделна част от
индивидуалния договор, подлежат на изпълнение. Член 46 и чл. 47 от ИД уреждат
разрешените надвишения и задължението за компенсиране, като разписват, че броят
на СМД и стойностите на МДД могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто, което надвишение се допуска само за текущото тримесечие и не може
да се прехвърля в следващото, а всяко тримесечие изпълнителят може да превишава
с 15 процента определените им брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД,
но е длъжен да компенсира превишението през
следващото тримесечие. С член 48 ал. 1 и ал. 2 от индивидуалния договор е
регламентирано задължение за ИМП да възстанови на възложителя заплатените
средства за МДД и СМД, назначени от същия извън разрешените надвишения и
задължението за компенсиране, като при извършена по реда на чл. 76а и 76б от ЗЗО проверка се съставя „Протокол за неоснователно получени суми” и се издава
писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, в случаите когато изпълнителят на медицинска
помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи
по чл. 72 ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Двете цитирани
разпоредби са с аналогично съдържание. Сами по себе си определените с протоколи
№ № РС-ІI 236-1/03.05.2018 г. и РС-ІI 236-2/11.06.2018 г. стойности не могат да
са предмет на проверка за законосъобразност, тъй като те представляват
променливи параметри, обусловени пряко от приетия със закон бюджет на НЗОК и
имат характер на прогнозна финансова рамка, а специално стойността на
назначаваните СМД и МДД, тоест стойността на разходите за видовете медицинска
помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната
година, съгласно чл. 22 ал. 2 от ЗЗО. В настоящия случай от протокола за
неоснователно получени суми, имащ удостоверителен характер и част от
административната преписка, административният орган в резултат на проверката е
счел и е отразил, че е допуснато превишение на
определените, приети и двустранно договорени стойности за назначаване на СМД и
МДД с медицински направления за второто тримесечие на 2018 г., което се
потвърждава от изготвеното по делото експертно заключение на съдебно –
икономическата експертиза. От същото се установява, че през второто тримесечие
на 2018 г., лечебното заведение е издало общо 203 бр. (при допустими 170 бр.)
медицински направления по бл. МЗ-НЗОК № 3, при които са отчетени допълнително
възложените, 10 % - то допустимо надвишение и 15 %-то
допустимо превишение. Следователно, определените на “Д.
Г. Б. - АПМП” брой назначавани специализирани медицински дейности (СМД) за второто
тримесечие на 2018 г. са превишени в частта определена стойност на назначените
СМД за релевантния период и съгласно цитираните по – горе норми и договорни
клаузи, това превишение, възлизащо в стойностно
изражение на 588,00 лв., подлежи на възстановяване от страна на изпълнителя на
ПИМП и правилно и законосъобразно Директорът на РЗОК гр. Сливен е издал писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.
Като неоснователни се преценяват
доводите на оспорващата страна за незаконосъобразност на акта, като издаден при
наличие на неизчерпан по съответните параграфи тримесечен бюджет на касата. Обемът
на съответната медицинска дейност на изпълнителя на ПИМП следва да бъде
съобразен с нормираните и двустранно договорени лимитни стойности, определени и
ограничени във финансовата рамка на бюджета на НЗОК. Следвайки логиката на
закона, обхватът и обемът на предоставяната медицинската помощ в част СМД и МДД
трябва да бъдат определени, а не да са напълно неограничени. В тази връзка
законодателят въвежда в ЗЗО термина “правно основание”, от което следва, че за
да е налице обоснованост на получените средства, тя трябва да е съобразена с
действащите правни норми и урегулирана с двустранни договорености. В конкретния
случай, както в относимите материалноправни
разпоредби, така и в двустранно подписания индивидуален договор, извън изрично
уредените допустими проценти не е предвидена възможност за превишение
над определените стойности. Допускането на такова превишение
обвързва лечебното заведение със задължението му за възстановяване на
заплатените средства за СМД, назначени извън разрешените надвишения, а преразпределянето
на установен резерв става по специален ред и е предмет на отделно производство.
Определените стойности или така
наречените "параметри" представляват метод за определяне на обективни
критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност
за отделните изпълнители на извънболнична медицинска
помощ има характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските
услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата
на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени
между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на извънболнична
медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на
медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и
медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането
извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото
надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК
е приела да финансира. Между страните в процесния
период е действал договор № 200236 от 02.05.2018 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, неразделна част от който са
цитираните по – горе протоколи за определяне на брой/стойност на назначаваните
СМД и МДД на лечебното заведение за второ тримесечие на 2018 г., които са
подписани от представляващия лечебното заведение без възражение, което
означава, че ИМП се е съгласил с тях. Отговорността на изпълнителя на
медицинска помощ да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД,
назначени от същия извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране,
е договорна и е реализирана след извършена по реда на чл. 76а ЗЗО проверка.
Тази отговорност е на плоскостта на неизпълнение на конкретния индивидуален
договор за оказване на първична извънболнична
медицинска помощ. Както се отбеляза по – горе, в чл. 45, ал. 1 от ИД е
установена възможността изпълнителят да назначава извършване на СМД и МДД по
броя или стойност на отделни видове като съгласно ал. 2 за всяко тримесечие
възложителят (НЗОК, чрез директора на РЗОК) определя на изпълнителя брой на
назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл.
3, ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК, утвърдени от НС на НЗОК. Обемът и
обхватът на медицинската помощ не е неограничен. ИМП е поел договорно задължение
да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени (и
заплатени от касата) извън разрешените превишения и задължението за
компенсиране. Ирелевантни за възникналите задължения
са обстоятелствата дали са налице остатъци в бюджета на НЗОК или РЗОК. Редът за
разпределяне на тези остатъци се съдържа в Правилата за условията и реда за
утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с
изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на
назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните
медико-диагностични дейности, приети от Надзорния съвет на НЗОК и лечебното
заведение - жалбоподател не може да го нарушава.
Съгласно чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. (отм.), Националната здравноосигурителна каса утвърждава за всяка районна здравноосигурителна каса (РЗОК) и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2 от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4 от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване.
На основание чл. 3
ал. 3 от ЗБНЗОК (отм.), Надзорният съвет на НЗОК приема правила
за условията и реда за прилагане на ал. 1 и 2. Правилата за 2018 г. са издадени
именно по законова делегация от цитираната норма. С чл. 10 от Правилата е
предвидено, че до изчерпване на определения общ брой СМД и стойност на МДД
директорът на РЗОК може да разпределя и преразпределя допълнителен брой на СМД
и стойност на МДД на изпълнителите на ПИМП и СИМП, заявили необходимост с
мотивирано искане преди изтичането на съответното тримесечие, като разпределението
и преразпределението по ал. 1 се осъществява в рамките на определените средства
в бюджетните сметки за съответното тримесечие на РЗОК за здравноосигурителни
плащания за СИМП и МДД, след разрешение от Управителя на НЗОК, при спазване на
Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. Т.е. нормирана е възможност за
преразпределение, но не и задължение за РЗОК да увеличава определените по
правилата брой СМД и стойност МДД съобразно искането на всеки изпълнител на извънболнична медицинска помощ. Евентуалното наличие на неусвоени
остатъци от бюджета на НЗОК за съответното тримесечие не дава право на
изпълнителите на извънболнична помощ да назначават
СМД и МДД извън определените им с двустранните протоколи финансови лимити за
съответното тримесечие и да бъдат освобождавани от поетата договорна
отговорност, в случая по чл. 48 ал. 1 във вр. с чл. 45
от индивидуалния договор, поради останали неразходвани бюджетни средства от
резерва на касата. Нарушението на поетото финансово задължение поражда
отговорността на изпълнителя на ПИМП по чл. 48 ал. 1 от ИД да възстанови
разходите, направени от бюджета на НЗОК извън финансовата рамка съгласно
двустранните протоколи, които са част от договора. В случая са утвърдени
регулативни стандарти и са подписани съответни протоколи за второ тримесечие на
2018 г., от което следва, че страните по индивидуалния договор са длъжни да се
съобразят с това, а двустранните договорености имат задължителен характер за
жалбоподателя. Оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на
изпълнителя на ПИМП за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над
лимитите, установени с двустранните протоколи за второ тримесечие на 2018 г. и
представляващи неразделна част от индивидуалния договор за 2018 г. В този
смисъл са Решение № 5287/09.04.2019 г., постановено по адм.д.
№ 6735/2018 г. по описа на Върховния административен съд, Решение №
7330/16.05.2019 г., постановено по адм.д. № 1206/2018
г. по описа на ВАС, Решение № 364 от 10.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 9248/2019 г.
При изложените съображения, настоящият
съдебен състав приема, че оспореният акт – Писмена покана за възстановяване на
суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-121/11.12.2018 г. на
Директора на Р3ОК гр. Сливен, с която на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО „Д. Г.
Б. – АПМП“ е приканена в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати
доброволно неправомерно получена сума в размер на 588,00 (петстотин осемдесет и
осем) лева се явява материално и процесуално законосъобразна, а подадената
срещу същата жалба като неоснователна следва да бъде отхвърлена.
С оглед изхода на делото, неоснователна
се явява претенцията на оспорващата страна за присъждане на разноски.
Основателна е и следва да се уважи тази на административния орган. Реално
извършените от ответника разноски в производството възлизат на 150,00 (сто и
петдесет) лева за съдебна експертиза, а юрисконсултското
възнаграждение следва да се определи съобразно нормата на чл. 144 от АПК, вр. чл. 78 ал. 8 от ГПК, във вр.
с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ в размер на 100,00 (сто)
лева. Така общо определените разноски в размер на 250,00 (двеста и петдесет)
лева следва да се възложат в тежест на оспорващата страна.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Д. Г. Б. –
Амбулатория за първична медицинска помощ”, със адрес на практиката гр. Сливен,
ул. „С. К.” № …, ДКЦ ІІ, каб. … срещу Писмена покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №
29-05-121/11.12.2018 г. на Директора на Р3ОК гр. Сливен, с която на основание
чл. 76а ал. 3 от ЗЗО оспорващият е приканен в 14 - дневен срок от получаване на
поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 588,00
(петстотин осемдесет и осем) лева.
ОСЪЖДА „Д. Г. Б. – Амбулатория за
първична медицинска помощ”, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, ул.
„С. К.“ № …, ДКЦ-2, каб. … и представляващ д. Г. Н. Б.
да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Сливен разноски в размер на 250,00
(двеста и петдесет) лева.
Решението подлежи на касационно
обжалване пред Върховния административен съд на РБългария
в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.
Административен съдия: