№ 468
гр. София, 16.04.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 2-РИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на дванадесети март през две хиляди двадесет и пета година в
следния състав:
Председател:Иво Дачев
Членове:Мария Георгиева
Асен Воденичаров
при участието на секретаря Ваня Ил. Иванова
като разгледа докладваното от Мария Георгиева Въззивно гражданско дело
№ 20231000503195 по описа за 2023 година
САС е сезиран с въззивни жалби, подадени от двете страни, участвали в
производството по гр.д. 4236/18 г. по описа на СГС. С решение по делото
261 005/21.07.23 г. съдът, като е приел, че не е доказан искът с правно основание чл. 49
ЗЗД, вр. чл. 45 ЗЗД, предявен от И. М. Б. срещу МБАЛ „Света София“ ЕООД на база
твърдения за неподходящ метод за лечение на открити разместени фрактури и
несвоевременно лечение на усложнение от предприетата операция на долен крайник,
но е счел, че с липсата на информиране на пациента за рисковете от оперативното
лечение, са му причинени вреди, е присъдил в полза на ищеца сумата от 35 000 лв. –
обезщетение за неимуществени вреди и 9165.94 лв. – обезщетение за имуществени
вреди, ведно със законната лихва от предявяване на исковата молба (на 28.03.18 г.). За
разликата до претендираните 55 000 лв.. – обезщетение за неимуществени вреди
искът е отхвърлен. Ищецът обжалва решението в отхвърлителната му част, като
твърди, че неимуществените му вреди са подценени с оглед установения в чл. 52 ЗЗД
критерий и пледира за уважаване на пълната му претенция.
Ответникът счита, че съдът се е произнесъл извън петитум, доколкото
утвърденото от ищеца вредоносно поведение е формулирано като забавено лечение на
настъпило от оперативно лечение усложнение и неспазен протокол за добра лекарска
практика, а само мимоходом се споменава, че на ищеца не са били разяснени
възможните неблагоприятни последици от лечението (липсващо информирано
съгласие на пациента за метода на лечение). Обосновава се защо няма противоправно
поведение от страна на ответника, поради което се извежда твърдението, че исковете
са неоснователни и се иска решението да се отмени а исковете - да се отхвърлят.
Като трето лице, помагач на ответника е привлечено Булстрад Виена иншурънс
1
груп АД.
В производството пред САС всяка от страните поддържа своята жалба и
оспорва тази, на насрещната страна.
Пред въззивния съд е приобщено новосъздадено доказателство - експертно
решение, определящо инвалидност на ищеца.
Съдът, при служебна проверка, установи, че въззивните жалби са допустими, а
обжалваното решение е допустимо и валидно. Присъдени са на основание чл. 86 ЗЗД
лихви от датата на предявяване на исковата молба, а не от визираната в същата дата на
деликта, но няма обжалване в тази част от решението нито искане за постановяване на
отхвърлителен диспозитив за временнто между двете дати.
По отношение твърдението за недопустимост на решението настоящият състав
приема, че в исковата молба има твърдение, че пациентът не е бил информиран за
съпътстващите операцията на крака рискове под формата на подписан формуляр за
информирано съгласие за операцията и това правонарушение се свързва с всички
визирани в исковата молба вреди – настъпило следоперативно усложнение, наложило
втора операция, извършена по спешност. Поради това първостепенният съд не се е
произнесъл извън съдържащите се в исковата молба основания за деликтно поведение
на служител на ответната болница.
Дължи се произнасяне според доводите за неправилност на решението,
съдържащи се във всяка жалба.
Въз основа твърденията на страните и според наличните доказателства, в
рамките на очертания предмет на проверка, САС приема следното:
Не се спори, че ищецът е постъпил в ортопедичното отделение на ответната
болница след претърпяно ПТП, приключило с удар на мотоциклет в предпазна
мантинела, която увредила левия крак на мотоциклетиста и начална обработка на
раните от катастрофата в болница в гр. Бургас.
По желание на ищеца той бил хоспитализиран в МБАЛ „Света София“ ЕООД на
15.08.16 г. Още в деня на приема му е бил опериран, без да се попълнят формуляри, с
неговия подпис, за информирано съгласие. САС приема, че липсата на такива
доказателства не може да се преодолее чрез гласните доказателства на разпитания като
свидетел оператор д-р А. П., тъй като остава неясен обхватът и достъпността на
дадените на пациента разяснения.
Ищецът счита, че с предприетото оперативно лечение е нарушена добрата
медицинска практика поради:
неприлагане на антибиотична терапия преди операцията;
неприлагане преди операцията на антикоагулантна терапия с нискомолекуларен
хепарин;
решение за фиксиране на счупените кости с вътрешно инплантиране на
титаниева плака, а не чрез външна фиксация;
липса на активно наблюдение на оперирания крайник след операцията – в
историята на заболяването е отразено единствено посещение на следващия ден –
16.08., без да има палпаторен преглед, флебография, ангиография, доплерово
изследване, измерване на тъканното налягане; сатурацията на крайника с
пулсоксиметър;
кракът не е бил поставен в наклонено състояние;
не е направена своевременна консултация със съдов хирург;
2
не са отразени часовете на консултации с ортопед и съдов хирург след
появяването на оток, проявление на настъпил компартмънт синдром;
между проявлението на първите симптоми на компартмънт синдрома до
оперативното му преодоляване са изминали над 6 часа, а от специалист той е
могъл да се установи по-рано, отколкото е забелязан от пациента – ищец. Може
да се заключи според анестезиологичния лист, че операцията е започнала преди
или около 00 ч. и е продължила до 01. ч. на следващата дата;
не са отразени начален и краен час на оперативната интервенция за отстраняване
на компартмънт синдрома с цел да се прикрие закъснялата реакция;
въпреки покачената температура на ищеца, той е изписан, като в епикризата е
отразено, че се изписва с „подобрение“
Изводът на ищеца е, че му е била предоставена некачествена и
несвоевременна медицинска помощ, защото следоперативните усложнения са
могли да бъдат предвидени и предотвратени.
Поради горните нарушения в друго лечебно заведение (ВМА) е била променена
стратегията на лечението, отстранена била вътрешната фиксация на счупените кости и
бил поставен външен фиксатор в продължение на 6 м. Последвали множество (11 бр.)
операции, вкл. с присаждане на стволови клетки. Те били свързани с нови болки и
време за обездвижване. Кракът останал загрозен. И до момента на сезирането на съда
с исковата молба ищецът ходи с помощни средства и му предстои операция в
чужбина.
От дългия лечебен процес, съпътстван от силни болки и ограничения, ищецът
изпитвал отчаяние за това, че няма да се възстанови до състоянието от преди
операцията при ответника, че няма да може да спортува, да шофира и да води
пълноценния живот, какъвто е имал преди, а към този момент бил на 42 г.
Имуществените вреди са определени по пера и представляват разходи, свързани
с лечението – платени инпланти и такса за болнично лечение, закупувани са
превързочни материали, мехлеми, лекарства и консумативи за специфични вендузни
превръзки.
По делото е представена пространна медицинска документация, анализирана от
приета по делото (оспорена от ищеца като некомпетентна) комплексна медицинска
експертиза, осъществена от специалисти ортопед-травматолог и съдов хирург.
Не се спори, че са достоверни записаните в епикриза от 15.08.16 г. данни, че
пациентът постъпва след падане от мотор, като първоначалната обработка на
разкъсните рани е осъществена в отделение на болница в Бургас. Установени са
множествени супвания на подбедрицата, която била оточна и без възможност да се
движи, с разкъсно-контузна рана в областта на левия ахил, първично затворена.
Операцията била извършена още същия ден от д-р А. П.. Извършена била първична
костна пластика с предварително взет костен шпан, направена била мануална
репозиция, с вътрешна фиксация с плака и винтове. Взет секрет от първичната рана,
установил замърсяване със златист стафилокок и кандида албиканс. Раната била
ексцизирана с първично отложен шев. На 26.08.16 г. пациентът бил изписан с
подобрение, афебрилен и указание след 5 дни да се яви за смяна на превръзка и
контролен преглед.
Следваща епикриза, издадена от ВМА, свидетелства за установена некроза по
хода на оперативните разрези, поради което на 29.09.16 г. пациентът е опериран.
3
На 07.04.17 г. поради несрастване ( псевдоартроза) фиксиращата плака била
отстранена и след обработка на счупените краища на костта последната била външно
фиксирана.
Епикриза от 21.04.17 г. свидетелства, че V.A.C. системата била свалена и
пациентът бил вертикализиран – приучен да ходи с помощни средства.
На 01.06.17 г. ищецът отново е приет във ВМА поради миграция на
фиксиращите винтове. Направена била рефиксация.
На 12.09.17 г. е отстранена външната фиксация и кракът е имобилизиран с
гипсова лонгета.
На 23.10.17 г. се извършила фиксация с пирон за тибия.
Следва лечение в Германия, започнало с преглед в клиника в Тюбинген, където
се установява разхлабване на инплантирания пирон, деформация навътре и неправилно
завъртане навън на долната част на крака.
На 27.04.18 г. ищецът бил опериран в клиника в Тюбинген – отстранен бил
инплантираният пирон и бил поставен хибриден външен фиксатор. Установена била
инфекциозна псевдоартроза на долната 1/3 на левия голям пищял.
На 18.05.18 г. е осъществена костна трансплантация от дясната тазова кост.
На 25.09.18 г. е отстранен външният фиксатор на големия пищял и била
поставена ортеза.
На л. 271 е класирана комплексна медицинска експертиза, осъществена от в.л.
д-р В. С. – ортопед-травматолог, и д-р С. Д. - съдов хирург. При прегледа с цел
изготвяне на заключението, ищецът се оплакал от болки при ходене в лявата
подбедрица и левия глезен. Прегледът установил еднаква дължина на двата крайника и
по-тясно с 3 см. ляво бедро и с 2 см. по-слаба подбедрица. Лявата глезенна става се
намерила деформирана, с увеличен размер и с 10 % намален обем движения.
Установен бил хроничен възпалителен процес на костта в долната 1/3. Не се установил
пулс в предната подбедрена артерия. Доплерово изследване установило нормална
сонограма на магистралните артерии на долните крайници.
На поставените въпроси вещите лица отговарят по следния начин: счупването
на двете кости на подбедрицата е едно от най-характерните счупвания при ПТП.
Откритото счупване е съпроводено с рана на кожата и тъканите под нея. В този случай
меките тъкани са също увредени, което води до следтравматичен оток с нарушено
кръвоснабдяване и е предпоставка за тромботични и некротични усложнения.
Консервативното лечение е свързано с наместване на костите и поставяне на гипс. При
оперативното лечение след наместване на костите се извършва вътрешна или външна
фиксация на счупените краища. Какъв тип лечение ще се предпочете зависи от
мястото на счупването, кръвоснабдяването на костта, състоянието на
мускулатурата, размера и състоянието на раната. Вещите лица отчитат като по-
правилно решение вътрешната оперативна фиксация, тъй като при външната фиксация
има условия за продължителна връзка между костта и външната среда, а това е
предпоставка за инфекция. При компартмънт синдрома има повишено тъканно
налягане поради кървене или оток след травма. Това нарушава нормалния ход на
кръвоснабзяването и инервацията и е предпоставка за започваща некроза (умъртвяване
на тъкани). Проявява се с болка, изтръпване, понежена кожна температура, бледа
кожа, парализа, липса на периферен пулс. Може да се развие постепенно или внезапно.
В конкретният случай вещите лица приемат, че предпоставка за компартмънт
синдрома е костната и мекотъканна травма, предизвикана от високо енергийно
действащ агент (притискане на крайника от мантинелата при станалото ПТП). За
4
предотвратяването на компартмънт синдрома трябва кръвното налягане да се
поддържа в норма, да няма стегната превръзка, крайникът да е на нивото на сърцето, а
при нужда – допълнително да се подаде кислород (вещите лица преценяват, че в
конкретния случай не е имало такава нужда). Лечението на синдрома е оперативно,
като операцията трябва да се осъществи до 6-ия час от проявяването на синдрома.
Животоспасяваща мярка при компартмънт синдрома може да е ампутация на
крайника. През нощта на 17.08.16 г. (без записан начален и краен час на операцията) е
извършена фесциектомия. Операцията следва да се извърши от ортопед или хирург,
вкл. съдов, като вещите лица информативно (а не по повод изследваното увреждане)
изброяват какъв специалист при какво засягане е подходящ. Установеният
инфекциозен артрит на глезенната става предпоставя недобра прогноза, като може да
се достигне до пълно обездвижване на ставата. Съдовият хирург не установява
тромбози и нужда от медикаментозно лечение. Вещите лица заключават, че
проведеното в МБАЛ „Св.София“ лечение отговаря на добрата медицинска практика.
Лечението е осъществено по клинична пътека 217 – оперативна процедура с голям и
много голям обем на сложност на таза или долните крайници, а ответникът е имал
договор за извършване на лечение по посочената клинична пътека.
При защитаване на заключението в осз вещите лица определят настъпването на
компартмънт синдрома като последица от първоначалното травматично увреждане и
заявяват, че предприетият вид оперативно лечение може да се определи като фактор,
препятстващ развитието на компартмънт синдрома (л. 297, гръб). Според в.л. С.
вакуумните превръзки не са подходящи за конкретното увреждане (мястото е бедно на
тъкани). С фасциотомия е отстранена причината за отока и при прегледа се установява
липса на артериален или венозен проблем. Затрудненията при ходене,, констатирани и
при прегледа на ищеца, се дължат на инфектираната глезенна става, но при лечение в 4
лечебни заведения (Бургас, „Св. София“, ВМА и Тюбинген), с множество оперативни
интервенции, не може да се направи извод за мястото на заразяване на ставата.
Наличието на хематом и некроза още преди първата операция е проявление на
травмата и не е симптом за компартмънт синдром. Профилактиката на описвания
синдром е с нискомолекулярен хепарин или перорални антикоагуланти. По време на
хирургична интервенция не се прилага нискомолекулярен хепарин, а се прилага
обикновен херапин (който може да бъде неутрализиран веднага – при настъпване на
неконтролирано кръвотечение). Според температурния лист веднага след операцията
на 15.08.16 г. в терапията е включен нискомолекулярен хепарин, който бил сменен, а
след това била увеличена дозировката при наличието на ток. От 15.08. е включена и
антибиотична терапия (л. 296 гръб). С фасциотомията е възстановен кръвотекът, но са
наранени кожа, подкожие и мускули, които след зарастване подлежат на кожна
пластика (осъществена във ВМА). Има случаи, в които компартмънт синдромът се
преодолява без операция, но при постоянно наблюдение. Тогава до 12 часов интервал
крайникът омеква и се възвръща жинеността му. Последващата некроза не е по хода на
оперативната рана, а е в областта на медиалния глезен.
Въпреки оспорването на експертизата от ищеца, настоящият състав се
солидаризира с виждането на водилите процеса съдии, недопуснали повторна
експертиза, поради обстоятелството, че са противопоставени убедителни аргументи,
които да създадат съмнение относно компетентността на вещите лица, квързани с
конкретния казус (поверениците на ищеца прилагат решение на Пловдивски съд по
аналогичен казус, но позоваването на такова решение не обосновава некомпетентност
на вещите лица, доколкото изводите не се отнасят до същото медицинско състояние, а
са за друго лице, с друго телесно увреждане - изгаряне). Настоящият състав приема, че
изводите, направени в представеното заключение и при приемане на
експертизата в осз са обосновани.
5
При възприемане на заключението като компетентно, се опровергават доводите
на ищеца за следните нарушения: несвоевременна антибиотична и антикоагулантна
терапия – същите са предприети веднага след операцията, а тя е направена в деня на
приемане на пациента, избор на факсация на счупените кости, съобразен с външната
рана и избягващ предпоставките за вторично инфектиране, правилно позициониране
на крайника след операцията, предприемане на мерки за преодоляване на компартмънт
синдрома веднага след установяването му – спешно консултиране със съдов хирург и
ортопед и предприета спешна операция през нощта. В този смисъл действията по
преодоляване на компартмънт синдрома са в съответствие с показанията на св. М.,
заявил, че преди да се оттегли за нощна почивка, обходил пациентите. При посещение
при ищеца бил уведомен за напрежение в областта на крака и установил оточност,
заради която незабавно извикал оператора. Неотносими са доказателствата за
постановяване на присъда спрямо същия свидетел. Не се спори, че той е собственик на
лечебното заведение, а няма доказателства той да е извършвал лечебна дейност на
пациента – оперирал е същият ортопед, който направил и първата операция.
Минавайки на неофициално посещение, той, като лекар е установил усложнението и
взел мерки за преодоляването му.
Няма данни пациентът в по-ранен момент да е сигнализирал за състоянието
си. Дори при установяване на усложнението в по-ранен момент, биха се предприели
същите действия за оперативно отстраняване на причината за отока. Осъществената
втора операция е успешна. Чрез нея е преодоляно развитието на компартмънт
синдрома и кракът не е ампутиран.
Няма доказателства, че лечението във ВМА е предизвикано от втората
операция, както и не може да се установи, че некрозата не би настъпила и без
предприетата спасяваща целостта на крайника операция (в исковата молба няма
твърдение, че тази операция не е следвало да се извърши и вместо нея екипът би
трябвало да чака кракът да се възстанови спонтанно, без оперативна намеса).
Не е доказано изначалното твърдение на ищеца, че компартмънт синдромът не е
бил профилактиран и че е имало в конкретния случай адекватен способ за такава
ефикасна профилактика.
Липсата на документирани начален и краен час на фасциотомията (операцията
за преодоляване на компартмънт синдрома) не опровергава безспорния между
страните факт, че операцията е извършена в края на деня и началото на следващия
(през нощта), незабавно след установяване на усложнението.
Изводите на експертите, че причина за усложнението компартмънт синдром е
неясна при налична мекотъканна увреда от ПТП и открито счупване на две кости, с
последваща операция. Поради това не може да се приеме, че е доказано при пълно и
главно доказване, че усложнението е причинено от операцията и конкретния
оперативен метод на вътрешна фиксация на разместените костни краища.
Като вредоносно действие се сочи неправилният избор на лечение, довел до
появата на компартмънт синдром. С оглед на това и преодоляването на последиците от
последния, изписването на пациента е неотносимо към заявените вреди. Видно от
епикризата, пациентът е изписан афебрилен, на 26.08 – 10 дни след първата операция.
Насрочен е контролен преглед след 5 дни за превръзка.
Не е оборено твърдението на ответника, че ищецът не се е явил на контролен
преглед, а последващото му лечение във ВМА започва в деня на изписването му и е
свързано с нов вид лечение.
Няма доказателства за пряка причинна връзка между проявения компатмънт
синдром и лекуваната във ВМА некроза.
6
Няма и доказателства, че ако не би била предприета фасциотомията, отокът на
крайника е щял спонтанно да се разнесе (за каквато възможност дават информация
вещите лица).
Като краен извод не се установява противоправно поведение на лице от
лекуващия екип при ответника, което да е в пряка причинност със заявените от
ищеца вреди. Доказаните нарушения на ЗЗ (липса на информирано съгласие, невписан
начален и краен момент на втората операция) не могат да обосноват наличие на пряка
причинна връзка с визираните в исковата молба вреди.
Настоящият състав не споделя изводите на СГС за такава връзка между
отсъстващото информирано съгласие и вредите. На първо място, както вече беше
отбелязано, не е доказано, че оперативната интервенция е несъмнен причинител на
компартмънт синдрома. От друга страна изборът на адекватен лечебен метод изисква
съобразяване на много обстоятелства (посочени са в приетата експертиза). Пациент в
стресово състояние, след претърпяна катастрофа, с открито счупване, не би бил в
състояние, без наличие на медицинско образование да вземе правилно решение за
избора на вид лечение и същевременно изброяването на евентуалните усложнения
(съобразно изискването за информирано съгласие) не позволява да се предвиди
конкретния риск. С липсата на съставена медицинска документация за информиране
на пациента за потенциалните усложнения е допуснато нарушение на ЗЗ, но същото не
е в причинна връзка с вредоносния резултат – развитие на компартмънт синдром и
страданията на ищеца.
При посочване на имуществените вреди ищецът игнорира наличието на
травматично увреждане от ПТП. При установена тъканна увреда, с разкъсване на кожа,
подкожие и меки тъкани и открита фрактура на двете подбедрени кости, дори без
предприета операция биха били нужни посочените в исковата молба превързочни и
лечебни материали (медикаменти и мехлеми). Експертите утвърждават, че не са
компетентни относно вакуумните превръзки. Същите са правени при лечението във
ВМА и ищецът не е ангажирал доказателства от една страна за тяхната неизбежност и
показаност за конкретното лечение, а от друга – за прилагането им поради
проявлението на компартмънт синдром, предизвикан от лечението при ответника.
Изводът на настоящия състав за недоказана в условията на пълно и главно
доказване противоправност в предприетата от ответника лечебна дейност, който да е в
причинна връзка с понесените от ищеца вреди, обосновава неоснователност на всеки
от предявените искове – за обезвреда на неимуществени вреди, на имуществени такива
и за забавено плащане (на основание чл. 86 ЗЗД).
Тъй като изводите на двете съдебни инстанции не съвпадат, постановеното
решение следва да се отмени, а предявените обективно съединени искове – да се
отхвърлят. В полза на въззивника ответник следва да се присъдят разноски за двете
съдебни инстанции – 1200 лв. депозит за вещо лице за експертиза в
първоинстанционното производство (л. 605) и 970 лв. – държавна такса за
производството пред САС – общо 2050 лв.
Водим от разгърнатите съображения, САС:
РЕШИ:
ОТМЕНЯ в осъдителната му част и частта за разноскиге решение
261 005/21.07.23 г., постановено по гр.д. 4236/18 г. по описа на СГС и вместо това
ПОСТАНОВЯВА:
7
ОТХВЪРЛЯ обективно съединените искове с правно основание чл. 49 ЗЗД вр.
чл. 45 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД, предявени от И. М. Б. срещу МБАЛ „Света София“ ЕООД за
присъждане на обезщетение за неимуществени вреди в размер на 35 000 лв., ведно със
законните лихви от 28.03.18 г. и такова за имуществени вреди в размер на 9165.94 лв.,
ведно със законната лихва от 28.03.18 г.
ПОТВЪРЖДАВА решението в отхвърлителната му част.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 3 ГПК И. М. Б. да заплати на МБАЛ „Света
София“ ЕООД разноски за производството пред двете съдебни инстанции в общ
размер 2050 лв.
Делото е разглеждано с участието на трето лице помагач Булстрад Виена
иншурънс груп АД.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС в едномесечен срок от
връчването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
8