Р Е
Ш Е Н И Е
№ 40 18.02.2020г.
град Стара Загора
В
И М Е
Т О Н
А Н А
Р О Д А
Старозагорският административен съд, V състав, в публично съдебно
заседание на двадесет и втори януари през две хиляди и двадесета година, в
състав:
СЪДИЯ:
РАЙНА ТОДОРОВА
при секретар Пенка Маринова и с участието
на
прокурор като разгледа
докладваното
от съдия Р. ТОДОРОВА административно дело № 661 по описа за 2019г.,
за да се произнесе съобрази следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 112, ал.1, т.4 от
Закона за здравето /ЗЗ/.
Образувано
е по жалба на Д.Г.Д. ***, подадена чрез пълномощника му адв. М.Т. ***, против
Експертно решение № 0451/ 055 от 02.04.2019г. на Специализиран състав по сърдечно-съдови
заболявания при Националната експертна лекарска комисия /НЕЛК/. С оспореното
Експертно решение на НЕЛК е потвърдено Експертно решение № 1860/ 102 от 20.07.2017г.
на ТЕЛК към УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД – гр. Стара Загора, вкл.
определената с това решение оценка на работоспособността - 40 % трайно намалена
работоспособност.
В жалбата се съдържат оплаквания за незаконосъобразност
на оспореното Експертно решение на НЕЛК, по съображения за постановяването му
при допуснати фактически грешки, при липса на мотиви и при допуснати нарушения
и неправилно прилагане на чл.61, ал.2 и чл. 62 от Наредбата за медицинската
експертиза. Поддържа се, че определеният процент на трайно намалената работоспособност
е занижен и не съответства нито на обективното здравословно състояние на
лицето, нито на степента на увреждане на неговото здраве вследствие на
заболяванията. Направено е искане
обжалваното Експертно решение № 0451/ 055 от 02.04.2019г. на Специализиран
състав по сърдечно-съдови заболявания при НЕЛК да бъде отменено, като
незаконосъобразно и преписката да бъде върната за ново произнасяне от НЕЛК с
указания за тълкуването и прилагането на закона.
Ответникът по жалбата – Национална експертна
лекарска комисия гр. София, чрез процесуалния си представител, в представеното по
делото писмено становище оспорва жалбата като недоказана и неоснователна и моли
да бъде отхвърлена. Поддържа, че обжалваното Експертно решение № 0451/ 055 от
02.04.2019г. на Специализиран състав по сърдечно-съдови заболявания при НЕЛК, като
постановено от надлежен орган в рамките на неговите правомощия; въз основа на
наличната медицинска документация; при правилно приложение на действащата
нормативна уредба за определяне на следващия се за освидетелстваното лице
процент трайна намалена работоспособност и при подробно мотивиране на
направените изводи, е правилно и законосъобразно.
Въз основа на съвкупната преценка на
представените по делото доказателства, съдът приема за установено следното от
фактическа страна по административно-правния спор:
Със
Заявление – декларация рег. № СЗ-Вх-2118/ 12.06.2017г., чрез Регионалната картотека
на медицинската експертиза, жалбоподателят в настоящото производство – Д.Г.Д. е
направил искане да бъде представен на ТЕЛК за освидетелстване.
С Експертно решение № 1860/ 102 от
20.07.2017г. на Втори състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД –
гр. Стара Загора, при извършеното освидетелстване и оценка на
работоспособността на Д.Д., на лицето е определена 40 % трайно намалена
работоспособност с водеща диагноза „стенокардия” и общо заболяване – причина за
инвалидността: Стенокардия, състояние след преживян миокарден инфаркт на предна
стена на ЛК и имплантация на ICS
на ЛАД и RCA /м.
01.13г./. Арт. хипертония II ст., сърдечна форма. Хипертонично сърце и ХССН от
II ФК по НИХА, с начална дата на инвалидността 08.06.2017г. /дата на
медицинския протокол/ и срок на определения процент трайно намалена
работоспособност – 2 години. Посочено е, че решението е взето след преглед,
като е прието, че артериалната хипертония в описаната форма и степен на
хипертонично сърце и ХССН от II ФК по НИХА, определят 40 % намалена
работоспособност – съгласно ч.4, р.1, т.2 от НМЕ.
Експертно решение №
1860/ 102 от 20.07.2017г. на Втори състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Проф. д-р Ст.
Киркович“ АД – гр. Стара Загора е било обжалвано от Д.Д. пред Националната
експертна лекарска комисия, поради несъгласие с решението на ТЕЛК и
определеният процент ТНР.
С оспореното в
настоящото съдебно производство Експертно решение № 0451/ 055 от 02.04.2019г.
на Специализиран състав по сърдечно-съдови заболявания при Националната
експертна лекарска комисия, е потвърдено ЕР № 1860/ 102 от 20.07.2017г. на ТЕЛК
към УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД – гр. Стара Загора, вкл. определената с
това решение 40 % трайно намалена работоспособност на освидетелстваното лице,
датата на инвалидизиране и срока на инвалидността. Решението се сочи взето по
документи, на основание чл.50, ал.1 от Правилника за устройството и
организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на
регионалните картотеки на медицинските експертизи, след обсъждане на
предоставената медицинска документация. Заключението на НЕЛК – Специализиран
състав по сърдечно-съдови заболявания, се основава на отразеното в документите,
съдържащи се в медицинското експертно досие на освидетелстваното лице, диагностицирано
общо заболяване с диагноза: Стенокардия - АХ III стадий, сърдечна форма,
умерена степен. Хипертонично сърце. ИБС. Долен миокарден инфаркт със СТ-Т
елевация – м.01.2013г. в хроничен стадий. Състояние след ПСИ с имплантация на
стент х 1 на ДКА – м. 01.13г. Състояние след ПСИ и имплантация на стент х 1 на
ЛАД – м.02.13г. Състояние след ПСИ с имплантация на стент х 1 на ЛЦХ –
м.03.13г. Сърдечна недостатъчност II по фк по НИХА. Въз основа на приложените
изследвания в МЕД се определя 40% трайно намалена работоспособност съгласно т.З
на раздел VI, част IV, и във връзка с т.2, раздел I и раздел II, част IV от
НМЕ, мотивирано с преживения от освидителстваното лице миокарден инфаркт с
проведени интервенционални процедури и приетия при освидетелстването в ТЕЛК
синдром на сърдечна недостатъчност II ф.кл., с ЛК диасторна дисфункция, но при
съхранена ЛК систолна функция. Срокът на инвалидността е съкратен с оглед
оценка на коронарния резерв- провеждане на ВЕТ (велоергометричен тест).
По
делото са представени и приети като доказателства документите, съдържащи се
медицинското експертно досие на лицето Д.Г.Д., както и медицински документи,
представени от жалбоподателя.
Допусната, назначена и
изпълнена е съдебно-медицинска експертиза, заключението по която съдът
възприема като компетентно, добросъвестно, обективно и безпристрастно. Съгласно
заключението, въз основа на представената медицинска документация, жалбоподателят
страда от следните заболявания: 1 Артериална хипертония III стадий, умерена
степен. Хипертонично сърце; 2. Хронична исхемична болест на сърцето. Стабилна
ангина пекторис ІІ-ІІІ фк по ССS.
Триклонова коронарна болест. Преживян долен миокарден инфаркт със СТ елевация и
първична перкутанна коронарна интервенция (ПКИ) на ДКА с имплантиране на един
медикамент - излъчващ стент (01.13г.). Състояние след ПКИ на ЛАД и РД2 с
имплантиране на по един медикамент - излъчващ стент (02.13г.). Състояние след
ПКИ на ЛЦх с имплантиране на един медикамент - излъчващ стент (03.13г.). Исхемична
кардиомиопатия и 3. Хронична сърдечна недостатъчност от II фк по НИХА. Сочи се, че артериалната хипертония е основното
заболяване, което е причина за възникването на хроничната атеросклеротична
коронарна болест, чиято клинична изява е исхемичната болест на сърцето с нейното
усложнение острия миокарден инфаркт и последващите три ПКИ с имплантация на
четири медикамент-излъчващи стента, което в крайна сметка довежда до хронична
сърдечна недостатъчност. Заключението на експерта е, че артериалната хипертония
е в III стадий с наличие едновременно и на трите посочени заболявания, водещи
до увреждането на сърцето, а именно- ангина пекторис; миокарден инфаркт;
сърдечна недостатъчност(СН). Въз основа на приложената по делото медицинска
документация е прието, че определената с ЕР оценка на работоспособността - 40 %
трайно намалена работоспособност, е леко занижен спрямо установените
заболявания при ищеца и степента на увреждането. За тези заболявания, с оглед
формата на заболяванията и степента на увреждане на здравето, според експерта
при прилагането на част
IV, раздел VI, т.3 във връзка с раздел 1, т.2 и раздел II, част IV от НМЕ /ДВ
бр. 51 от 27 юни 2017г./, се е следвало определянето на 50% трайно намалена
работоспособност. 3аболяванията имали хроничен характер и пълно възстановяване
не може да се очаква, но може да се подобри или да се влоши функционалния клас
на заболяванията, което изисква периодично преосвидетелствуване. Според вещото
лице предвид оплакванията на лицето и наличните медицински документи, преди
постановяването на ЕР е било необходимо извършване на допълнително изследване –
провеждане на работна проба за оценка на функционалния и коронарния резерв.
Съдът, като обсъди събраните по делото
доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата
на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на
оспорения административен акт на основание чл. 168, ал.1 във връзка с чл.146 от АПК, намира за установено следното:
Оспорването, като направено от легитимирано
лице с правен интерес, в законово установения срок и против акт, подлежащ на
съдебно обжалване и контрол за законосъобразност съгласно чл.112, ал.1, т.4 от
Закона за здравето, е процесуално допустимо.
Разгледана по същество жалбата е
основателна.
Оспореното Експертно решение № 0451/ 055 от 02.04.2019г. на
Специализиран състав по сърдечно-съдови заболявания при Националната експертна
лекарска комисия е постановено от
компетентен орган в рамките на предоставените му правомощия съгласно чл.103,
ал.4 от Закона за здравето и чл.51 от Правилника за устройството и
организацията на работа на органите на медицинската експертиза и регионалните
картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), като същото е съобразено с изискването на чл. 49, ал.1
от ПУОРОМЕРКМЕ за произнасяне с мотивирано експертно решение от
специализиран състав, определен съобразно водещата диагноза на освидетелстваното
лице.
Оспореното
експертно решение на НЕЛК, с която е
потвърдено ЕР № 1860/ 102 от 20.07.2017г. на ТЕЛК
към УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД – гр. Стара Загора относно определената с
това решение 40 % трайно намалена работоспособност на освидетелстваното лице, се явява необосновано, постановено при допуснато
съществено нарушение на процесуалните правила и в противоречие с материалния
закон. Съображенията за това са следните:
Актовете на
експертизата на работоспособността, включително и експертните решения на НЕЛК,
имат двояк характер - от една страна те са експертно заключение за
здравословното състояние, респ. за работоспособността на освидетелстваното
лице, а от друга страна са индивидуални административни актове, въз основа на
които за това лице възникват определени права (например за отпуск за временна
неработоспособност, трудоустрояване, съответните обезщетения, пенсиониране и т.
н.). Въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, включително с
оглед конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т. н.,
несъмнено представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват
специални познания. Изводите относно здравословното състояние на
освидетелстваното лице и следващия се процент трайно намалена
работоспособност/степен на увреждане, съставляващи по своята същност експертно
заключение на медицинските специалисти, включени в състава на ТЕЛК/ НЕЛК, могат
да бъдат успешно оборени чрез заключение на други специалисти със същата или
подобна компетентност.
Определящо
за материалната законосъобразност на ЕР на НЕЛК в частта относно оценката на
работоспособността, доколкото то има характер на медицинско заключение, е
постановяването му при вярно отразяване здравословното състояние на
освидетелстваното лице към момента на освидетелстването. В случая се оспорва обективираното
в обжалваното решение здравословно състояние на освидетелстваното лице, като се
твърди, че то не отговаря на действителното фактическо положение, като съответно
се възразява и срещу определения с решението процент ТНР, по съображения, че
същият се явявал занижен.
Въз
основа на събраните по делото доказателства, в т.ч. заключението на изпълнената
съдебно-медицинска експертиза, съдът намира, че обжалваното решение на НЕЛК е
постановено както при съществено нарушение на общия принцип в административното
производство за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за
случая /чл.35 от АПК/, така и на специалното изискване по чл.62 от НМЕ. Оспореното решение е издадено след проведено
производство на административен контрол по отношение на ЕР № 1860/ 102 от 20.07.2017г. на ТЕЛК
към УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД – гр. Стара Загора. Съгласно специалната
норма на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза, видът и степента на
увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз
основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на
увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при
необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен
клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. По аргумент
от посочената нормативна регламентация следва извода, че необходимостта от
извършването на клиничен преглед, лабораторни и функционални изследвания, се
преценява от административния орган, като съответно неизвършването им би
представлявало съществено нарушение на административно-производствените правила
когато в резултат на пропуска са останали неизяснени съществени обстоятелства.
В процесния случай такова нарушение не е налице.
Съгласно заключението на СМЕ, изпълнена от
вещо лице – специалист вътрешни болести и кардиология, от приложената
медицинска документация, при Д.Д. са установени следните заболявания: 1. Артериална
хипертония III стадий, умерена степен. Хипертонично сърце. 2. Хронична
исхемична болест на сърцето. Стабилна ангина пекторис ІІ-ІІІ фк по ССS. Триклонова
коронарна болест. Преживян долен миокарден инфаркт със СТ елевация и първична
перкутанна коронарна интервенция (ПКИ) на ДКА с имплантиране на един медикамент
-излъчващ стент (01.13г.). Състояние след ПКИ на ЛАД и РД2 с имплантиране на по един медикамент - излъчващ
стент (02.13г.). Състояние след ПКИ на ЛЦх с имплантиране на един медикамент - излъчващ
стент (03.13г.). Исхемична кардиомиопатия и 3. Хронична сърдечна недостатъчност
от II фк по НИХА. Медико-биологичният квалифициращ признак е хипертоничната
сърдечна болест с последваща хронична увреда на коронарните артерии с оформяне
на стенозиращи атеросклеротични плаки, усложнени с остро тромботично запушване
с реализиране на миокарден инфаркт и увреждане на сърдечния мускул. Артериалната
хипертония е основното заболяване, което е причина за възникването на
хроничната атеросклеротична коронарна болест, чиято клинична изява е
исхемичната болест на сърцето с нейното усложнение острия миокарден инфаркт и
последващите три ПКИ с имплантация на четири медикамент-излъчващи стента, което
в крайна сметка довежда до хронична сърдечна недостатъчност. Заключението е, че
артериалната хипертония е в ІІІ стадий с наличие едновременно и на трите
посочени заболявания, водещи до увреждането на сърцето, а именно- ангина
пекторис; миокарден инфаркт; сърдечна недостатъчност (СН), при категорично установени
данни за наличие в резултат на артериалната хипертония на прицелно засягане на
сърцето от хронична коронарна атеросклеротична болест с проява на ангина
пекторис и преживян миокарден инфаркт. Според вещото лице при освидетелстването
и за определянето на трайно намалената работоспособност се е следвало
извършването на допълнително изследване – провеждане на работна проба, за
оценка на функционалния и коронарния резерв, което в случая не е сторено. Доколкото
както към датата на освидетелстването, така и към момента на постановяване на
оспореното решение на НЕЛК, от представената медицинска документация
/амбулаторни листи/ е видно, че се е следвало такова изследване, неизвършването
му, освен че представлява съществено процесуално нарушение /по аргумент от
разпоредбата на чл.62 от НМЕ/, води до необоснованост на медицинското
заключение за здравословното състояние и респ. на оценката на
работоспособността на Д.Д., а с оглед данните по делото, същото се явява и
неправилно.
Заключението
на изпълнена по делото от лекар – специалист кардиолог съдебно-медицинска
експертиза, опровергава някои от констатациите на НЕЛК и правилността на
определения процент трайно намалена работоспособност на Д.Д., предвид диагностицираните
заболявания и степента на увреждане на здравето на лицето. Експертът, въз
основа на извършен анализ на представените медицински документи, е дал
заключение относно здравословното състояние на Д. от гл.т на установените заболявания,
степента на увреждането и намаления функционален дефицит. Категорично констатираните
от вещото лице въз основа на медицинското експертно досие на освидетелстваното
лице данни за наличие в резултат на артериалната хипертония на прицелно
засягане на сърцето от хронична коронарна атеросклеротична болест с прояви на
ангина пекторис и преживян миокарден инфаркт, както и прояви на хронична
сърдечна недостатъчност от II фк по НИХА, сочи на друга степен на функционално
засягане и на обусловения функционален дефицит от заболяванията, съответно обуславя
извод, че експертната оценка на работоспособността на освидетелстваното лице не
съответства на степента на увреждане на неговото здраве.
Разпоредбата
на чл.63 от Наредбата за медицинската експертиза
изисква при извършването
на експертна оценка на работоспособността и за определяне на процента на трайно
намалената работоспособност, установеното
увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит, да
се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1, а
определянето на процента намалена работоспособност да се извършва съобразно
Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената
работоспособност в проценти съгласно Приложение № 2 към чл. 63, ал.3 от НМЕ. В случая при определяне на конкретната
оценка на работоспособността и съотв. на процента на трайно намалената
работоспособност, административният орган, въз основа на представената
медицинска документация, е приложил относимите материалноправни норми на част
ІV, раздел VІ, т.З във връзка с т.2, раздел I и раздел II, част IV от НМЕ.
Макар определеният процент ТНР за заболяванията на Д.Д. да е в рамките на
предвидения диапазон по посочените отправни точки /между 30 и 50%/ съгласно
действалата редакция на Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от НМИ (ДВ бр. 51/
27.06.2017г.), степента на трайно намалената
работоспособност /40%/, при липса на направено изследване за оценка на
функционалния и короналния резерв, се явява необоснована от гл.т на
функционалното състояние на заболелия орган /функционалния дефицит/, степента
на неговото увреждане и установените заболявания на лицето.
С оглед на гореизложеното съдът приема, че
обжалваното Експертно
решение № 0451/ 055 от 02.04.2019г. на Специализиран състав по сърдечно-съдови
заболявания при НЕЛК, с което е потвърдено ЕР № 1860/ 20.07.2017г. на ТЕЛК към
УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД – гр. Стара Загора, като постановено при
неспазване на изискването по чл.62 от НМЕ и като необосновано от гл.т на
определената оценка на работоспособността - 40 % трайно намалена работоспособност, се явява незаконосъобразно и следва да бъде
отменено. На основание чл.173, ал.2 от АПК преписката следва да се върне на
НЕЛК за ново произнасяне при съобразяване с дадените указания по тълкуването и
прилагането на закона, като въз основа на съдържащата се в медицинското
експертно досие документация и след извършването на необходимите по см. на
чл.62 от НМЕ изследвания, се направи нова експертна
оценка на работоспособността на Д.Д. за определяне на процента на трайно
намалената работоспособност на
освидетелстваното лице съобразно отправните точки по приложение №
1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ и Методика
за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност
(вида и степента на увреждане) в проценти, съгласно приложение №
2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ.
Предвид
изхода на делото и на основание чл.143 ал.1 от АПК, искането на жалбоподателя
за присъждане на направените разноски следва да бъде уважено, като НЕЛК следва да бъде осъдена да заплати
на Д.Д. сумата от 779 лева, представляваща 10 лева внесена държавна такса, 269
лева – заплатено възнаграждение за вещо лице за изпълнената съдебно-медицинска
експертиза и 500 лева – договорено и заплатено възнаграждение за един адвокат.
Водим от горните мотиви и на основание чл. 172,
ал.2, предложение второ във вр. с чл. 173, ал.2 от АПК,
Старозагорският административен съд
Р
Е Ш И
:
ОТМЕНЯ
по жалба на Д.Г.Д. ***, Експертно решение № 0451/
055 от 02.04.2019г. на Специализиран състав по сърдечно-съдови заболявания при
Националната експертна лекарска комисия, като незаконосъобразно.
ВРЪЩА преписката на Националната експертна
лекарска комисия, за ново произнасяне относно оценката на работоспособността на
Д.Г.Д., съобразно дадените указания по тълкуването и прилагането на закона.
ОСЪЖДА Националната експертна лекарска
комисия, гр. София, да заплати на Д.Г.Д. ***, с ЕГН **********, сумата от 779 /седемстотин седемдесет и
девет/ лева, представляваща направените от жалбоподателя разноски по
делото.
Решението подлежи на
обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен
срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: