Решение по адм. дело №621/2025 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 128, ал. 1, т. 3 АПК.

Образувано е след като с Решение № 5423/23.05.2025 г., постановено по адм. дело № 446/2025 г. по описа на ВАС, Шесто отделение, делото е върнато за ново разглеждане от друг състав на същия съд.

Предмет на разглеждане пред настоящата инстанция е искова молба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, със седалище гр. Пещера, срещу Национална здравноосигурителна каса, за неизпълнение на административен договор № 021372/24.10.2023 г., с цена на иска 4 840,88 лв., от която 4 751,69 лв. главница, 89,19 лв. законна лихва от 14.05.2024 г. до датата на предявяване на исковата молба, ведно със законната лихва, считано от 02.07.2024 г. до окончателното заплащане на сумата.

Посочено е, че между страните е налице сключен Договор № 021372/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК. През м. април 2024 г. НЗОК отказала да заплати случай на лечебното заведение, документиран с ИЗ № 4558/2024 г. по клинична пътека (КП) № 0146 с аргумент, че е сгрешен ЕГН на пациента в електронното направление от личния лекар. В исковата молба се твърди, че лечебното заведение няма задължение да извършва справка по ЕГН на всеки пациент, като след извършена проверка в електронната система на НЗОК за проверка на личен лекар е установено, че д-р Р. Г. е личен лекар на пациента, който е бил хоспитализиран в МБАЛ Бургасмед. Намира, че неоснователното неизплащане на сумата по ИЗ по КП съставлява неизпълнение на договора.

Ответникът – Националната здравноосигурителна каса изразява становище за неоснователност и недоказаност на исковата претенция. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Представителят на Окръжна прокуратура-Пазарджик дава заключение за основателност на исковата претенция.

Административен съд-Пазарджик, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съобрази доводите на страните и задължителните указание, обективирани в отменителното решение на ВАС, приема за установено следното:

Съгласно дадените указания от Върховния административен съд, по настоящото дело е назначена Съдебно-медицинска експертиза, заключението, по което е прието в открито съдебно заседание.

Вещото лице е установило, че с ИЗ № 4558/2024 г. на 04.04.2024 г. в МБАЛ Бургасмед е приет по спешност пациент М. М. Х. с [ЕГН] с издадено направление за хоспитализация от общопрактикуващ лекар д-р Р. Г. за същия пациент с така посочен единен граждански номер. Пациентът е опериран и е изписан на 06.04.2024 г.

Вещото лице е посочило, че при проверка в болничната информационна система (БИС), която използва ищецът при въвеждане на „грешния“ [ЕГН] системата не сигнализира, като не светва в червено като некоректно въведено. В повече експертът е посочил, че при зададена проверка на здравноосигурителния статус в НАП, е отразено, че пациентът е непълнолетен и не е необходима проверка/здравният статус се приема за осигурен, т.е. системата не позволява проверка на валидността на ЕГН. Отделно при проверка в НЗИС било установено, че в базата данни има такива за лице с [ЕГН], а липсват за лице с [ЕГН].

Вещото лице е установило, че клиничната пътека е изпълнена, като лечебното заведение своевременно е подало отчет и той е обработен от НЗОК без фатални грешки със статус „успешно обработен“. Експертът отбелязва, че ежедневният отчет е успешно обработен и приет, без наличие на фатална грешка, което да насочва вниманието за некоректна информация.

По делото е установено, че със Заповед № РД-25-682/13.05.024 г. директорът на РЗОК-Бургас е наредил да бъде извършена проверка на МБАЛ Бургасмед по изпълнение на индивидуален договор № 021372/24.10.2023 г. за БМП, за което е назначил комисия. В Протокол № 635/27.05.2024 г. комисията е посочила, че по ИЗ № 4558 на М. М. Х. по КП № 146 е сгрешен ЕГН на пациента в електронното направление от личния лекар, като подаденото [ЕГН] не съществува. Установено е, че пациентът е с [ЕГН]. Посочено е, че съгласно чл. 350, ал. 7 от НРД при оказване на БМП на малолетно лице лечебното заведение събира в клиентската част на информационната система по т. 6 трите имена и ЕГН на лицето, както и данните от документа по ал. 1 на лицето, което може да изразява информирано съгласие за осъществяване на медицински дейности, съгласно изискванията на ЗЗ. Във връзка с установеното е прието, че ИЗ № 4558 не следва да бъде заплатено на лечебното заведение. Срещу констатацията в протокола е подадено възражение от МБАЛ Бургасмед, като в писмо от 14.06.2024 г. директорът на РЗОК-Бургас е посочил, че същото е оставено без разглеждане, тъй като за оспорения случай не се предвижда налагане на санкция.

Вещото лице е дало заключението си, че при окончателна месечна обработка от РЗОК е констатирано несъответствието, но вече лечебното заведение не може да извърши корекция, тъй като ежедневният отчет е приет без нотификация за фатална грешка.

При така установеното, Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи:

Съгласно на чл. 45а, ал. 4, изр. първо от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Регионална здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически или юридически лица, са административни договори. Съгласно ал. 1 на чл. 45а ЗЗО административният договор с физически или юридически лица по чл. 45 се сключва, изменя и прекратява съгласно закона, националните рамкови договори и анексите към тях, приети по реда на ЗЗО, а за договорите за лекарствените продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, за медицински изделия и за диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение на територията на страната - с притежателите на разрешения за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, в съответствие с условията и реда по чл. 45, ал. 17.

Съгласно чл. 19ж, ал. 1 АПК споровете относно действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните договори се решават от компетентния административен съд.

В случая е предявен иск за изпълнение на парично задължение по сключен административен договор между ищеца и НЗОК. На основание чл. 128, ал. 1, т. 3 АПК и чл. 45а, ал. 1 ЗЗО, същите са подсъдни на Административен съд-Пазарджик и подлежат на разглеждане по реда на чл. 19ж, ал. 2 АПК.

Искът е допустим и основателен.

Ищецът твърди, че лечебното заведение е изправната страна по индивидуалния договор, сключен с НЗОК, оказало е съответната медицинска помощ по КП № 146 на пациент в уговорения обем и по ред, предвиден в сключения между страните договор и приложимото законодателство, но стойността на извършеното лечение не е заплатено от НЗОК.

От събраните по делото доказателства се установи по безспорен и категоричен начин, че пациентът с ИЗ № 4558/2024 г. е приет за лечение на 04.04.2024 г. в отделение по Урология, с предварително издадено направление от общопрактикуващ лекар, опериран е и е изписан на 06.04.2024 г. Спор по изпълнението на лечебно-диагностичния алгоритъм и процедурите за завършеност на КП № 146 между страните няма.

Същото се установява и от заключението по назначената и приета по делото съдебно-медицинска експертиза, съгласно дадените указания на Върховен административен съд.

Спорът се свежда до това дали лечебното заведение е изпълнило задълженията си по извършване насправка по ЕГН на всеки пациент и както ВАС е обърнал внимание дали КП е подадена в ежедневния отчет към информационната система на НЗОК, как е реагирала системата и отчела ли е грешката или грешката е отчетена при съставяне на месечния отчет, уведомено ли лечебното заведение и изпълнена ли е процедурата на чл. 407 от НРД за МД за 2023-2025 г. (коректното посочване на нормата от НРД за МД за 2023-2025 г. е чл. 405, а не чл. 407 от същия, тъй като последният касае отразяването заетостта на всички легла в лечебното заведение. Очевидната техническа грешка е базирана на молбата за допускане на съдебно-медицинска експертиза).

Съгласно чл. 50 ЗЗО, при ползване на медицинската помощ осигурените лица са длъжни да представят документ за самоличност, а изпълнителите на медицинска и дентална помощ да извършат проверка на здравноосигурителния статус на лицата съгласно данни на Националната агенция за приходите.

Според чл. 305, ал. 7 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2/01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023–2025 г. (НРД), при оказване на БМП на малолетно лице лечебното заведение – изпълнител на БМП, събира в клиентската част на информационната система по ал. 6 трите имена и единния граждански номер на лицето, както и данните от документа по ал. 1 на лицето, което може да изразява информирано съгласие за осъществяване на медицински дейности, съгласно изискванията на ЗЗ.

Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 7 от Договор № 021372/24.10.2023 г. възложителят заплаща на изпълнителя за случаи по КП/АПр/КПр ако изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 305 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г.

От анализа на цитираните разпоредби се налага извод, че изпълнителят на медицинската помощ, в случая МБАЛ Бургасмед, е длъжен при постъпване на всеки един пациент в лечебното заведение да извършва проверка за здравноосигурителния му статус съгласно данни на Националната агенция за приходите.

В случая обаче, както бе констатирано и от вещото лице, дори при добросъвестност на лечебното заведение да изпълни договора при спазване нормативните изисквания, при въвеждане и проверка в болничната информационна система Г. К., която използва ищецът, при въвеждане на „грешния“ [ЕГН] системата не сигнализира за некоректно въведен ЕГН, като не светва в червено. В повече експертът е посочил, че при зададена проверка на здравноосигурителния статус в НАП, било отразено, че пациентът е непълнолетен и не е необходима проверка/здравният статус се приема за осигурен, т.е. системата не позволява проверка на валидността на ЕГН.

Разпоредбата на чл. 405 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. урежда условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, повторени в индивидуалния договор. Изпълнителите на болнична медицинска помощ БМП, сключили договор с НЗОК ежедневно подават файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формат за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. Съгласно чл. 405, ал. 5 от НРД оказаната болнична медицинска помощ по ал. 2 се подава най късно до 17. 00 часа на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Чл. 405, ал. 6 от НРД за МД 2023-2025 г. от своя страна визира, че при констатиране на грешки в подадената информация, свързани, включително и с регистрационни данни, изпълнителят на БМП получава автоматична нотификация от информационната система на НЗОК и подадения файл не се обработва от НЗОК до получаване на нов с коректни данни. Според чл. 405, ал. 7, т. 1 грешки по ал. 6 могат да са, включително регистрационни данни на ЗОЛ. Съгласно разпоредбата на чл. 405, ал. 8 файл с коригирани данни се подава най късно до 10. 00 часа на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Видно от нормата на чл. 405, ал. 9, НЗОК не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете по ал. 5 и 8.

Видно от данните под делото и заключението на експерта МБАЛ Бургасмед е извършил дейностите по клиничната пътека, подадените отчети са обработени и приети от НЗОК без фатални грешки, а статусът му е „успешно обработен“. В съдебно заседание бе уточнено, че процедура по реда на чл. 405, ал. 6 във вр. с ал. 7, т. 1 от НРД за МД 2023-2025 не е проведена, БМП не е получило автоматична нотификация от информационната система на НЗОК. Вещото лице е посочило, че за да установи горната фактология и след като се е снабдил с съдебно удостоверение е изискало от РЗОК информация за подаването на ежедневните и какъв е бил статуса им „успешно обработени“ или „завършила проверка с фатални грешки“. Последното води до извода, че на МБАЛ Бургасмед няма данни да е дадена възможност за подаване на нов отчет с коректни данни, което е ограничило ищецът да коригира допусната грешка в регистрационните данни на здравноосигуреното лице при подаване на ежедневните отчети. Едва с окончателната обработка за календарния месец е сигнализирано на МБАЛ Бургасмед за констатирано несъответствието, в тази връзка вещото лице е посочило, че на този етап за лечебното заведение не съществува възможност за извършване на корекция от типа на процесната.

В нормите на чл. 405, ал. 10 и следващите от НРД са предвидени възможностите след окончателната обработка за календарен месец в срок до 15.00 часа на осмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК да изпраща по електронен път известие до изпълнителя на БМП известие, съдържащо одобрена и отхвърлена за заплащане дейност и съответните основания. Съгласно ал. 12 основания за отхвърляне от заплащане по ал. 10 са, вкл. по т. 10 "несъответствие между подадената с електронните отчети на лечебните заведения-изпълнители на болнична медицинска помощ, с подадена информация към НЗИС, по отношение на регистрационните данни на ЗОЛ и др. Съгласно ал. 14 възражения във връзка с ал. 10 и ал. 12 се подават до 5 работни дни след получаване на месечното известие. Възраженията се разглеждат и решават от РЗОК в едномесечен срок само след контрол. За одобрените за заплащане след последващ контрол дейности, директорът на РЗОК или упълномощено лице изпраща по електронен път през информационната система на НЗОК известие след контрол, подписано с електронен подпис. Съгласно ал. 15 не се разрешават корекции на ежедневно подадени файлове, приети и успешно обработени в електронната система на НЗОК. В този смисъл допусната грешка в отчетената, обработена и приета клинична пътека, не може да бъде коригирана впоследствие.

Видно от данните по делото и както прежде бе посочено в Протокол № 635/27.05.2024 г. комисията е посочила, че по ИЗ № 4558 на М. М. Х. по КП № 146 е сгрешен ЕГН на пациента в електронното направление от личния лекар, като подаденото [ЕГН] не съществува, поради което е прието, че ИЗ № 4558 в размер на 4751,69 лв не следва да бъде заплатено на лечебното заведение. Срещу констатацията в протокола МБАЛ Бургасмед е подало възражение, в отговор на което в писмо от 14.06.2024 г. директорът на РЗОК-Бургас е посочил, че същото е оставено без разглеждане, тъй като за оспорения случай не се предвижда налагане на санкция.

В Раздел Х от Закона за здравното осигуряване са разписани контрола, експертизите и споровете, а нормите на чл. 74-76 от същия визират случаите на процедурата при установяване на нарушения, компетентните органи, налагането на санкции и възможността за подаване на становище с възражение от лицето обект на проверката. В ал. 5 на чл. 76 ЗЗО е посочено, че санкциите подлежат на съдебно обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. В процесния случай санкция на МБАЛ Бургасмед не е наложена, с оглед което за последната не е налице възможност за актуване на констатацията. В този смисъл се е произнесъл и директорът на РЗОК-Бургас с оставяне възражението без разглеждане.

Предвид изложеното за МБАЛ Бургасмед не е останала каквато и да е възможност за защита на правото на изплащане на сума по случай документиран с ИЗ № 4558/2024 г. по клинична пътека № 0146. На болничното заведение не е изпратена нотификация, ежедневният отчет е обработен и приет от НЗОК без установяване на фатални грешки, което е преклудирало възможността на МБАЛ Бургасмед да стори корекция, което от своя страна е довело до невъзможност за такава и впоследствие, с оглед нормата на чл. 405, ал. 15 от НРД за МД за 2023-2025 г., в която е предвидено, че не се разрешават корекции на ежедневно подадени файлове, приети и "успешно обработени" в електронната система на НЗОК. При установяване на всички данни и факти по делото, включително и с използването на специални знания и при изпълнение на дадените указания от ВАС, именно в тази посока, дали е изпълнена процедурата по чл. 405 от НРД за МД за 2023-2025 г., настоящата инстанция намира, че поради виновното поведение на ответника исковата претенция се явява основателна и доказана и следва да бъде уважена.

При този изход на спора и своевременно предявеното от процесуалния представител на ищца искане за присъждане на разноски, ответникът следва да бъде осъден да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД сумата е размер на 2 050 (две хиляди и петдесет) лв., представляваща доказани разноски за всички съдебни инстанции, на основание чл. 226, ал. 3 АПК, в това число държавна такса за завеждане на иска - 50 лв., адвокатско възнаграждение - 1000 лв., държавна такса за касационната инстанция – 200 лв. и депозит за вещо лице - 800 лв.

Водим от гореизложеното, Административен съд-Пазарджик

Р Е Ш И:

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД ЕИК *********, сума в размер на 4 840,88 лв., от която 4 751,69 лв. главница, 89,19 лв. законна лихва от 14.05.2024 г. до датата на предявяване на исковата молба, ведно със законната лихва, считано от 02.07.2024 г. до окончателното заплащане на сумата.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД ЕИК *********, сумата от 2050 (две хиляди и петдесет) лева, представляваща разноски за всички съдебни инстанции.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.

На основание чл. 138, ал. 3 АПК препис от решението да се изпрати на страните по реда на чл. 137 АПК.