№ 573
гр. П, 11.06.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – П, V ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично
заседание на дванадесети май през две хиляди двадесет и пета година в
следния състав:
Председател:Н.Т.З
при участието на секретаря К. Ант. И.
като разгледа докладваното от Н.Т.З Гражданско дело № 20241720104205 по
описа за 2024 година
Предявен е иск за заплащане на застрахователно обезщетение с правно основание
чл.448, ал.7 КЗ.
Производството е образувано по искова молба с вх.№ 16410/22.07.2024г.,
подадена от В. П. И., чрез адв. Д. З. срещу "ДЗИ Животозастраховане" ЕАД, за
заплащане на сумата от 1 250,00 лева, ведно със законната лихва от датата на
предявяване на исковата молба в съда до окончателното изплащане, предявен като
частичен от сумата 10 000 евро, представляваща застрахователна сума по застраховка
***.
Ищецът излага в исковата молба, че на 30.12.2015г. Б.И. сключил с ответното
дружество застраховка „Живот", обективирана в застрахователна полица *** от
30.12.2015г. Съгласно сключената застраховка застрахователното дружество поело
задължение да плати застрахователна сума на ползващото се лице В. И. при
настъпване смърт на застрахованото лице Б.И., с определена застрахователната сума от
10 000 евро.
На 22.12.2022г. Б.И. бил приет в Клиника по кардиология към УМБАЛ „****” с
диагноза „Остра двустранна белодробна тромбемболия”, но след влошаване на
състоянието настъпила дихателна недостатъчност и починал на 22.12.2022г.
Твърди се, че ищцата е предявила претенция за изплащане на суми при смърт по
процесната застраховка „Живот” на 08.08.2023г., но с писмо от 14.08.2023г. била
уведомена, че претенцията й е приета за неоснователна, доколкото същата
представлявала изключен риск по застраховката и имала право само откуп, поради
което й била изплатена сума в размер на 1860,70лв., която не е застрахователната сума
от 10 000 евро.
Депозирала жалба срещу постановения отказ, но списмо от 29.12.202Зг. била
уведомена, че застрахователят потвърждава отказа си, който е основан на факта, че
Б.И. е бил диагностициран със СПИН. В тази връзка в исковата молба излага доводи за
1
неоснователност и незаконосъобразност по отношение отказа на застрахователя за
заплащане на застрахователна сума за настъпилото застрахователно събитие, както и
че цитираната от застрахователя разпоредба е неравноправна. Твърди, че причинната
връзка между настъпилата смърт и установено заболяване е недоказана и хопотетична,
като не е извършвана аутопсия. Моли съда да уважи предявената искова претенция.
Претендира разноски.
Ответникът в срока по чл.131 ГПК е депозирал отговор на исковата молба, с
който оспорва предявения иск като неоснователен и недоказан, поради наличието на
изключен риск, като излага подробни съображения. Претендира разноски.
Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди
доводите на страните, с оглед разпоредбата на чл.235, ал.2 ГПК приема за
установено от фактическа и правна страна следното:
Предявен е иск с правно основание чл. 448, ал. 7 КЗ.
Не се спори, а и от приетите писмени доказателства по делото се установява, че
по силата на договор за застраховка „Живот", обективиран в застрахователна полица
*** от 30.12.2015г. е сключен договор между Б.П.И. и "ДЗИ Животозастраховане"
ЕАД за сумата от 10 000 евро със застрахователен срок от 10 години с период на
застрахователно покритие от 28.12.2015г. до 28.12.2025г., с ползващо се лице в случай
на смърт В. И., каквато се явява ищцата по арг. чл. 448, ал.7 КЗ, като съгласно
посочената разпоредба при настъпване на застрахователно събитие право на пряк иск
към застрахователя има само лицето, което има право да получи застрахователната
сума.
Няма спор, че на 22.12.2022 г. Б.П.И. е постъпил в клиника в гр. С., УМБАЛ
„****“ с диагноза „остра двустранна белодробна тромбемболия“ като поради
настъпила дихателна недостатъчност, лицето е починало.
На 08.08.2023 г. ищцата е депозирала Претенция за изплащане на застрахователно
обезщетение по застраховка живот *** от 30.12.2015г., като е уведомила ответното
дружество за настъпилата смърт на застрахованото лице.
По делото е представено предложение № 0007560 за сключване на застраховка
"Живот", което съдържа и част "Лична декларация за здравословното състояние на
кандидата за застраховане (застрахования)". Относно здравословното състояние Б.П.И.
е посочил, че няма диагностицирани заболявания, че не провежда медикаментозно
лечение и няма оплаквания, за които не е търсил лекарска помощ и не е провеждал
лечение, че не е претърпявал злополука с трайни травматични увреждания и не ве е
правена операция в последните 10 години.
Застрахователната полица препраща към Общи условия на ответника за
застраховки "Живот ", които уреждат и сключената с ответника застраховка "Живот".
По делото са приложени Общи условия на застраховки "Живот" на ответника "****"
ЕАД.
В раздел VI. "Изключени рискове" е посочено, че застрахователят се освобождава
от задълженията си по застрахователния договор в случай на т. 6.1.10 „СПИН“, т.6.1.12
"заболяване, диагностицирано преди началото на застраховката".
В раздел VIII. "Преддоговорна информация" в т. 8.2 е предвидено, че
застрахованият е длъжен да отговори добросъвестно, изчерпателно и точно на
въпросите, поставени в предложението и декларациите за здравословно и финансово
състояние. В т. 8.3 е посочено, че ако се установи, независимо кога, че застраховката е
сключена при неверни сведения за възрастта и/или здавословното състояние на
застрахования, застрахователят има право при смърт на застрахования се събира
информация относно здравословното състояние на застрахования, че ако бъде
2
установено, че има укрито заболяване и то е в причинна връзка със смъртта, се
изплащат математически резерв и начислените лихви към 01-во число на месеца на
събитието /т.8.4.2/, а ако се установи, че има укрито заболяване, но то не е в причинна
връзка с настъпилото събитие, задължението на застрахователя да изплати
застрахователната сума остава /т.8.4.3/.
Видно от приложените по делото писмени доказателства /препис-извлечение от
акт за смърт от 23.12.2022 г. /, Б.П.И. е починал на 22.12.2022 г. в 22. 10 ч. в гр.С.. В
Съобщение и медицинско свидетелство за смърт № 409 като причина за смъртта е
посочено "дихателна недостатъчност".
От изслушаната и приета по делото СМЕ, изготвена от вещото лице д-р Ч.,
неоспорена от страните, която съдът кредитира като компетентно и обективно дадена
се установява, че в добрата медицинска практика установяване на конкретна причина
за настъпване на смърт, се установява единствено и след осъществяване на аутопсия и
провеждане на допълнителни хистологични изследвания.
В конкретния случай след настъпването на смъртта на Б.П.И., не е извършена
аутопсия. Поради тази причина не може да бъде установена по категоричен и по
безспорен начин конкретна причина/причини за настъпване на смъртта.
На фона на множеството придружаващи заболявания, а именно клинично
поставени диагнози при постъпването за лечение на 22.12.2022 г. СПИН, Саркома на
Капоши, ХИВ свързана анемия, ХБ3 3b ст., Хепатоспленомегалия, Стеатоза на черен
дроб и данните от параклиничните и образни изследвания може да се обсъди, че се
касае за HIV- позитивен пациент със сарком на Капоши, HIV - cвързана анемия,
хепатоспленомегалия.
При постъпване за лечение в Кардиологична клиника на УМБАЛ „****” на
22.12.2022г., пациентът е бил с оплаквания от тежест и болка в гърдите придружено
със задух и кашлица, фебрилитет до 38 градуса, поради което е насочен за провеждане
на КТ пулмоангиография - с данни за БТЕ на сегментно ниво, тежка десностранна
бронхопневмония, с анамнестични данни за установен наскоро Сарком на Капоши,
Хепатоспленомегалия, Стеатоза на черен дроб, с данни от амбулаторно преведен КТ
/компютърна томография/ на гръден кош за двустранна БТЕ /белодробна
тромбоемболия/, данни от лабораторните изследвания за силно повишени
възпалителни маркери в това число и прокалцитонин - 40.82 ng/ml /норма до 0.05/
анемия, много тежка левкопения, тежка тромбоцитопения, ХБЗ /хронично бъбречно
заболяване/ 3b ст., повишени чернодробни ензими, хипоалбуминемия, повишен
спонтанен INR /протромбиново време/, хипоксемия, повишените възпалителни
маркери, данни за тежка десностранна бронхопневмония, довели от клинична гледна
точка до развитието на остра дихателна и сърдечна недостатъчност, в резултат на
които е настъпил смъртен резултат.
В медицинската практика като причина за развитието на дихателна
недостатъчност и възпаление на белите дробове /пневмония/, освен СПИН, могат да
бъдат обсъждани и бактерии, други вируси или гъбички, които да доведат до
развитието на клинична картина на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.
При изграждане на патологоанатомично заключение относно конкретни причини
за настъпване на смърт освен прижизнената клиничната картина при пациента, следва
да се извърши макроскопско изследване — външен и вътрешен оглед на тялото,
секция на органи и системи. Макроскопската и хистологичната /на клетъчно ниво/
находки при патологоанатомичното изследване /аутопсия/, могат да дадат обоснован
отговор за патогенезата за настъпването на смъртта, като при необходимост по
преценка могат да бъдат извършени и други токсикохимични анализи и други
изследвания.
3
По делото са налични медицински данни единствено от момента на постъпване за
лечение на 22.12.2022г. до момента на настъпване на смъртта на 22.12.2022г. и в
кориците на делото не е налична медицинска документация, предхождаща датата на
постъпване за лечение и датата на настъпване на смъртта – 22.12.2022г., въз основа на
която да се даде обоснован отговор за давността на заболяванията в т.ч. и на
СПИН/ХИВ инфекцията.
Установява се, че на 08.08.2023 г. ищцата В. И. е завела в качеството си на
ползващо се лице претенции за изплащане на застрахователно обезщетение по
застраховка живот *** от 30.12.2015г. пред "****" ЕАД за изплащане на дължимите
суми по застрахователния договор. С писмо с изх. № 0-92-16176/14.08.2023 г.,
адресирано до ищцата, ответното застрахователно дружество е отказало изплащането
на претендираните суми с аргумент за съществуване на изключен риск – доказан
СПИН, съгласно Раздел VI, т.6.1.10 от Общите условия.
За възникването на правото да се получи плащане на застрахователна сума на
основание чл. 448, ал. 7 КЗ ищецът следва при условията на пълно и главно доказване
да установи кумулативното наличие на следните материални предпоставки: 1. /
наличие на валиден договор за застраховка "Живот" между застраховано лице и
ответника, 2. / ищецът да е посочен като трето ползващо се лице, 3. / настъпване на
застрахователно събитие смърт на застрахованото лице, което е покрит риск по
договора, както и 4. / размер на дължимата застрахователна сума.
Застраховката "Живот", регламентирана в чл. 438, ал. 1 КЗ и сл., е свързана пряко
със събития, свързани с Живота, здравето или телесната цялост на физическо лице,
което може да бъде застрахованият или трето лице. Тя може да бъде с покритие за
случай на смърт, за случай на доживяване на определена възраст или със смесено
покритие. Застраховката покрива риск, който засяга непосредствено неимуществената
сфера на застрахования. Предмет на застраховане са лични, неимуществени блага. За
двете страни по нея има насрещни престации – застрахованият да плати
застрахователна премия, а застрахователят – застрахователна сума при настъпване
покрит застрахователен риск. Застрахователната сума няма обезщетителен характер.
Тя е определена в договора като глобален размер и не зависи от размера на
претендираните вреди. Разпоредбата на чл. 444, ал. 1 КЗ предоставя възможност на
застрахования да определи трето ползващо се лице, без да е необходимо неговото
съгласие. Както бе посочено, няма спор между страните относно действителността на
застрахователното правоотношение между починалия и ответното дружество,
съдържанието им, както и относно обстоятелството, че ищцата е посочена като
ползващо се лице по застрахователния договор. Не е спорно и настъпването на
застрахователното събитие смърт на застрахованото лице в срока за застрахователното
покритие на договора, а именно на 22.12.2022 г.
При сключването на договор при общи условия по чл. 348 КЗ застрахованият е
длъжен да съобщи на застрахователя всички известни нему обстоятелства, които имат
съществено значение за естеството и размера на риска. Това е от значение за
преценката относно степента на риска. Когато се касае за лична застраховка върху
Живот, здравето и трудоспособността на застрахования, обстоятелства, имащи
съществено значение, са тези, позволяващи на застрахователя да извърши преценка
относно здравния статус на застрахования към момента на сключване на договора.
Поради това, законодателят с чл. 362, ал. 1 КЗ е въвел възможността за застрахователя
да поставя въпроси на застрахования за съществените обстоятелства. Въвел е
задължение за застрахования да отговори, когато такива въпроси са поставени, като е
изключил от класификацията "съществени за риска" тези обстоятелства, за които
застрахователят не е поставил въпроси – чл. 362, ал. 2 предл. 1 КЗ – решение № 60063
4
от 30.06.2021 г. по т. д. № 351/2020 г., I т. о. на ВКС.
Основния спорен по делото въпрос е валидна и приложима ли е разпоредбата на
т.6.1.10 от раздел IV. "Изключени рискове" от Общи условия на застраховки "Живот",
при която "застрахователят се освобождава от задълженията си по застрахователния
договор в случай на СПИН“ и какво е съотношението на тази клауза с т. 8.2, 8.3 и
8.4.2., в която е предвидено, че установено укрито заболяване, което е в причинна
връзка със смъртта, единствено води до намаляване на дължимата застрахователна
сума.
В случая от събраните по делото доказателства се установява, че застрахованото
лице е починало от "дихателна недостатъчност", като е приет в болница с „Остра
двустранна белодробна тромбемболия, Дихателна недостатъчност, Тежка десностранна
бронхопневмония и сепсис. В случая не е установена пряка причинно - следствена
връзка между предварително съществуващи заболявания и настъпило застрахователно
събитие, не е установено също така, кога застрахованото лице е придобило синдром на
придобита имунна недостатъчност, както и не е установено към датата на сключване
на застрахователния договор да е укрил това заболяване, поради което следва да се
приеме, че не е налице изключен застрахователен риск.
По направеното от ищеца възражение за наличието на неравноправна клауза в
Общите условия по договора в а т.6.1.10 от раздел IV. "Изключени рискове",
настоящият състав намира, че съгласно чл. 143 ЗЗП, неравноправна клауза в договор е
всяка уговорка в негова вреда, която не отговаря на изискването за добросъвестност и
води до значително неравновесие между правата и задълженията на търговеца или
доставчика и потребителя. Неравноправна е и тази клауза, която позволява на
търговеца да се освободи от задълженията си по договора по своя преценка, като
същата възможност не е предоставена на потребителя. В случая, спорната клауза не е
такава. Същата е формулирана по ясен и недвусмислен начин, отнасяйки се само до
събитие свързано с СПИН, и след като в случая не е налице изключен застрахователен
риск от ответника, съдът приема, че отговорността на ответника по скрючения
застрахователен договор следва да бъде ангажирана, а предявения иск се явява
основателен и доказан в пълния му предявен размер.
При този изход на спора на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, ответникът следва да
бъде осъден да заплати в полза на ищеца сумата от в размер на 250 лева – внесен
депозит по СМЕ.
На основание чл. 38, ал. 2 ЗА вр. чл. 7, ал. 2, т. 2 Наредба № 1/09.07.2004 г. за
възнаграждения за адвокатска работа, в полза на ЕАД "З. " следва да се присъди
адвокатско възнаграждение в размер на 480 лева с начислен 20% ДДС.
На осн.чл.78, ал.6 ГПК ответникът следва да бъде осъден да заплати по сметка на
РС П държавна такса в размер на 50.00 лева.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА "****" ЕАД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в
гр. С., п. к. 1463, район *****, да заплати на В. П. И. с ЕГН **********, с адрес в гр.
П, ****, по иск с пр.осн. чл. 448, ал. 7 КЗ, сумата от 1 250,00 лева – главница,
представляваща застрахователна претенция по сключен договор застраховка "Живот"
по застрахователна полица *** от 30.12.2015г., ведно със законната лихва от датата на
предявяване на исковата молба в съда /22.07.2024г./ до окончателното изплащане,
предявен като частичен от сумата 10 000 евро, поради настъпило застрахователно
5
събитие – смърт на застрахованото лице – Б.П.И. с ЕГН ********** на 22.12.2022г.
ОСЪЖДА на осн.чл.78, ал.1 ГПК "****" ЕАД с ЕИК ********* да заплати на В.
П. И. с ЕГН **********, сумата от 250 лева – съдебно деловодни разноски.
ОСЪЖДА на осн.чл.78, ал.1 ГПК вр. чл. 38, ал. 2 ЗА "****" ЕАД с ЕИК
********* да заплати на ЕАД "З. ", гр. С., площад *****, офис 12, сумата от 480 лева с
начислен 20% ДДС – адвокатско възнаграждение.
ОСЪЖДА на осн.чл.78, ал.6 ГПК "****" ЕАД с ЕИК ********* по сметка на РС
П сумата от 50.00 лева – държавна такса.
Решението може да бъде обжалвано с въззивна жалба пред Окръжен съд-П в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия при Районен съд – П: _______________________
6