Решение по дело №291/2024 на Административен съд - Велико Търново

 

Производството е по реда на чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (33) във вр. с чл. 145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба от М. Г. И., чрез законния му представител Г. А. И. срещу Експертно решение № 90666 от зас. № 50/29.03.2024г. на специализиран състав по психични, вътрешни и ССЗ болести на НЕЛК, с което е отменено ЕР на ТЕЛК № 90093 от 02.12.2023г. към МБАЛ „Д-р Димитър Павлович“, гр. Свищов по оценка СУ и определя 60% ВСУ.

В жалбата се излагат съображения за незаконосъобразност на оспорения акт, по отношение на определения процент в размер на 60 % както и времетраенето за срок от една година. Счита, че има необходимост от хормонално лечение до края на живота на детето, поради което не е налице лека форма. Актът се явява незаконосъобразен в тази част, като не смята да се възползва от дадената чужда помощ. В съдебно заседание доразвива съображения, че срокът за една година неправилно е определен, тъй като решението е взето на база документи, без да са се срещали с пациента. В момента има втора епикриза, като детето няма да се оправи след една година. Единственото, което може да се направи е да му се увеличи дозата. Това, което намерили като лекарство е изключително скъпо (изчислява се на база ръст и тегло). Детето няма да оздравее и трябва постоянно да ходят по институции и да се занимават с ТЕЛК и с обжалване. Като цяло счита, че нормалният срок е четири години, тъй като кореспондирали с родители, които имат деца със същото заболяване, макар и на по-големи дечица (не в кърмаческа възраст), на които е определен процент е от 80 до 100%.

Ответникът по жалбата, редовно призован, чрез ***Е. А., депозира писмено становище вх. № 2343/27.05.2024г. с изложени доводи, че депозираната жалба е неоснователна, респективно, процесното експертно решение на НЕЛК е законосъобразно и мотивирано, като постановено от надлежен административен орган, в пределите на неговите правомощия, при спазване на материалния закон и процесуалните правила. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение. Евентуално възразява прекомерност на претендирано адвокатско възнаграждение.

Заинтересованите страни - ТП на НОИ гр.Велико Търново, „Агенция за хора с увреждания” гр. София, РД ”Социално подпомагане” гр. Велико Търново, „МОБАЛ д-р Димитър Павлович“ АД – гр. Свищов не вземат становище по жалбата. В съдебно заседание, редовно призовани, не изпращат представители.

Заинтересованата страна Т. П. М. заема становище за основателност на жалбата.

Съдът като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и поотделно, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

На детето М. Г. И. с Експертно решение № 90093/02.12.2023г., при освидетелстване по документи, е определен 50% ВСУ за една година и определена чужда помощ също за една година до 01.12.2024г. с оглед доизясняване диагнозата и функционалните нарушения. Мотивите са вродени адреногенитални разстройства, свързани с ензимен дефицит. Кърмаче на 2 месеца, родено от трета бременност. При неонателен скрининг установена ВНХ. Е25.0 – За вродени адреногенитални разстройства, свързани с ензимен дефицит у дете на 2 мес. Автономно-рецисивно проследяване с хормонално заместително лечение до края на живота му.

По жалба на майката Т. П. М. срещу решението на ТЕЛК, с Експертно решение № 90666 от зас. № 50/29.03.2024г. на специализиран състав по психични, вътрешни и ССЗ болести на НЕЛК, е отменено ЕР на ТЕЛК № 90093 от 02.12.2023г. към МБАЛ „Д-р Димитър Павлович“, гр. Свищов по оценка СУ и определя 60% ВСУ, и потвърждава по останалите поводи. Решението е постановено по документи на основание чл. 50, ал. 1 и чл. 45, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на Регионалните картотеки на медицинските експертизи.

В решението на НЕЛК е посочено, че се касае за кърмаче на 7 м. възраст, родено от трета бременност по оперативен механизъм с т. 3,440, ръст 50см. От скрининг проба на 3 дневна възраст със завишен 17 хидроксипрогестерон с тенденция за повишаване на стойностите от повторни проби. На 2м. възраст хоспитализирано в СБАЛДБ Проф. Ив. М. София, без данни за повръщане и дехидратация до момента, в статус описано задоволително общо състояние, тегло 4.400гр., ръст 55см., кожа розова със запазен тургор и еластичност, пубертетен статус – леко изразена хипрепигментация на скротума, от проведените допълнителни изследвания с данни за хипонатриемия (натрий – 132ммол.л), хиперкалиемия (калиий – 5,86ммол.л), ексцесивно високи стойности на 17 ОНР, висок тестостерон и андростендион поставена диагноза Вродени андрогенитални разстройства свързани с ензимен дефицит с необходимост от хормонозаместващо лечение Хидрокортизон и Кортинеф. Няма последващи медицински документи за инфекции при детето и повръщания с дехидратация. Необходимо е проследяване на детето за установяване степента на ензимен дефицит, което е невъзможно да се уточни при дете на 2 мес. възраст. Диагнозата е Вродени андрогенитални разстройства свързани с ензимен дефицит при кърмаче на 2м. възраст, установен от неонатален скрининг и потвърдена диагноза в стационар, където започнато хормонозаместващо лечени, без последващи кризи, с добро хранене и тегловен прираст по Част 9, раздел 4, точка 1 се следва 60% СУ за срок от една година за проследяване състоянието на детето и преценка в клинична обстановка на формата и степента на дефицита при детето. НЕЛК отменя ЕР на ТЕЛК по оценка степента на увреждането и срок на инвалидизация като определя 60% степен на увреждане с чужда помощ за една година в съответствие с Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на степен на увреждане в проценти от Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ.

Б. Г. А. И. е оспорил пред Административен съд Велико Търново Експертно решение № 90666 от зас. № 50/29.03.2024г. на специализиран състав по психични, вътрешни и ССЗ болести на НЕЛК.

По делото са представени и приети като доказателства документите, съдържащи се в административната преписка, постъпила с молба вх. № 1685/16.04.2024 г. по делото от НЕЛК, Медицинско експертно досие на лицето М. Г. И., съдържащо 17 листа заверени ксерокопия от три броя дипломи и три броя свидетелства за специалност, на лекарите постановили обжалваното ЕР на НЕЛК; резултат от молекулно генетичен анализ страница 1-3 от венозна кръв, получена на 12.10.2023 година с дата на резултат 03.01.2024 година; епикриза на детето М. И. с окончателна диагноза вродени адреногенитални разстройства, свързани с ензимен дефицит, изписан на 25.04.2024 година, проформа фактура от 05.03.2024 година с получател МОЛ М. И. и изпълнител „Софармаси 34“ ЕООД град София.

 

При така установената фактическа обстановка, съдът намира, че процесната жалба е подадена в срока по чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето, от надлежна страна и при наличен правен интерес, в предвидената от закона писмена форма, срещу административен акт, който подлежи на оспорване, т. е. на съдебен контрол за законосъобразност, поради което се явява процесуално допустима. По силата на изричните процесуални разпоредби на чл. 98 и чл. 145, ал. 2, т. 2 във вр. с чл. 97, ал. 2 от АПК на обжалване пред съда подлежат само тези актове на по-горестоящия административен орган, с които оспореният пред тях акт е изменен или отменен и въпросът е решен по същество. С оспореното експертно решение НЕЛК е разрешила въпроса по същество, като е изменен процента на 60% степен на увреждане с чужда помощ за една година. Така издаденото експертно решение подлежи на съдебен контрол.

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. След извършване на проверката по чл. 168 от АПК съдът намира за установено, следното:

Оспореното решение е издадено от компетентен по място, материя и степен орган, съгласно чл. 103, ал. 4 от ЗЗ във вр. с чл. 3, ал. 1 от НМЕ и в предписаната писмена форма. Спазена е разпоредбата на чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ – от специализиран състав по вътрешни болести, психични и СС заболявания при НЕЛК, определен съобразно водещата диагноза, в който са включени лекари с призната специалност по съответния профил с не по-малко от 5 години трудов стаж по медицина, при спазване разпоредбата на чл. 18, ал. 3 – 4 и чл. 19, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ. Видно от приетите по делото доказателства в състава от лекарите членове на специализирания състав, издал оспореното ЕР е включен лекар с призната специалност по педиатрия и с не по-малко от 5 тодини трудов стаж по медицина. Оспореното ЕР на НЕЛК е издадено по установен образец, утвърден от МЗ.

Разгледан по същество оспореният акт е законосъобразен като издаден в съответствие с материалния закон и при липса на нарушение на административнопроизводственит правила, по следните съображения:

Експертизата на вида и на степента на увреждане на лицата се осъществява от ТЕЛК и НЕЛК, като относимите материалноправни разпоредби и административно-производствени правила са регламентирани в глава ІV-та на наредбата, наименована "Експертиза на трайно намалена работоспособност и на вида и степента на увреждане". При изготвяне на решението се специализираният състав на НЕЛК е спазил посочените в тази глава изисквания и е постановил акта си в съответствие с чл. 62 и чл. 63 от НМЕ.

Експертните решения имат двояк характер - на медицински заключения и административни актове. Органите на медицинската експертиза във всички случаи действат в условията на обвързана компетентност, т. е. при конкретно определени правомощия, свързани с оценка на здравословното състояние на гражданите, тяхната временна неработоспособност, срокът за това, трайно намалена или загубена работоспособност, нейният процент, датата на възникването й, срокът на действие, причинната връзка между това състояние и условията на работа, трудовата препоръка и рехабилитация. Съобразявайки дадените указания по прилагане на закона, административният орган е приложил точно материалноправните норми по констатираните увреждания и произтичащият от тях функционален дефицит. Даденото заключение от специализирания състав на НЕЛК сочи правилно определена оценка на здравословното състояние на освидетелстваното лице.

Съгласно нормата на чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето, принципите и критериите на медицинската експертиза, редът за установяване на временна неработоспособност, видът и степента на увреждане, степента на трайно намалена работоспособност, потвърждаване на професионална болест, както и условията и редът за извършване на медицинска експертиза по чл. 103, ал. 3, се определят с наредба на Министерския съвет. В настоящата хипотеза това е Наредбата за медицинската експертиза. В съответствие с разпоредбата на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. Съгласно чл. 63 от НМЕ, установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка, съгласно Приложение № 1. Когато установеното увреждане не е посочено като отправна точка в приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по съдържание точка, като в експертното решение се вписва "във връзка с точка... " и се прави подробна обосновка. При наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение № 1, процентът на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти, съгласно приложение № 2.

По делото се установява от представените доказателства, че в допълнителен лист № 1 от обжалваното ЕР, въз основа на представената медицинска документация, при спазване на чл. 63, ал. 1 и ал. 2 от НМЕ, установените увреждания, стадия на тяхното развитие и обусловеният функционален дефицит са съобразени със съответните отправни точки. За вродени андрогенитални разстройства свързани с ензимен дефицит при кърмаче на 2 м. възраст, установени от неонателен скрининг и потвърдена диагноза в стационар и започнало хормонозаместващо лечение, без последващи кризи, с добро хранене и тегловен прираст, по Част Девет, Раздел четири, точка 3.3.1. се следва 60% ВСУ за срок от една година за проследяване състоянието на детето и преценка в клинична обстановка на формата и степента на дефицита при детето. Заболяването „Вродени андрогенитални разстройства свързани с ензимен дефицит“ е включено нормативно за оценяване в Част Девета „Вътрешни болести“, Раздел четири „Болести на надбъбречните жлези“, точка 3.3.1 Хронична надбъбречна недостатъчност (Адисонова болест при деца до 16 години – всички форми на вродена надбъбречна хиперплазмия със солева загуба) – лека форма.

Експертните решения на ТЕЛК и НЕЛК за степента на увреждане от една страна са индивидуални административни актове, а от друга са експертни медицински заключения. Обективираната в решенията експертиза е професионална дейност на експерти, притежаващи необходимата професионална и специална подготовка и знания. В решенията си членовете изразяват експертно мнение, въз основа на придобити знания и опит в областта на медицината и като израз на вътрешното им убеждение при интерпретация на наличните данни и изследвания за дадено заболяване. В двете решения- на ТЕЛК и НЕЛК, е налице преглед и обсъждане на медицинската документация и данните от нея и е направен извод относно здравословното състояние на освидетелстваното лице, като липсват различия относно леката форма и необходимостта от проследяване състоянието на детето в двете решения. И двете експертизи са действали в рамките на своята професионална компетентност и са достигнали до този извод предвид започнатото хормонозаместващо лечени, без последващи кризи, с добро хранене и тегловен прираст за срок от една година за проследяване състоянието на детето и преценка в клинична обстановка на формата и степента на дефицита при детето. Не е установено и не се твърди да е допуснато нарушение на процедурата и работата на експертизата от формална страна.

Издадено при разписания методологичен ред на Раздел III Приложение № 2 от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти ЕР на НЕЛК е взето съобразно действащата към момента на волеизявлението нормативна уредба. Възникнали след освидетелстването нови заболявания, обуславящи нов функционален дефицит могат да бъдат основание за издаване на нов акт по оценка степен на увреждане. Те могат да бъдат основание за ново преосвидетелстване, по инициатива на лицето, но не могат да бъде съобразявани в настоящото съдебно производство. Съгласно чл. 142 АПК съответствието на административния акт с материалния закон се преценява към момента на издаването му, което означава, че законосъобразността на издаденото експертно решение се проверява съобразно здравословното състояние на освидетелстваното лице и приложимия закон към датата на издаване ЕР на НЕЛК. Съгласно чл. 56, ал. 1, т. 4 от ПУОРОМЕРКМЕ освидетелстваното лице разполага с правна възможност при влошено здравословно състояние да поиска предсрочно преосвидетелстване със заявление-декларация по образец пред РКМЕ към РЗИ. За пълнота, съдебният състав намира за необходимо да посочи, че от представената епикриза от 25.04.2024г. (л. 77 от делото) не се обосновава средно тежка или тежка форма на увреждането. Посочено е добро общо състояние; настъпили усложнения: няма; изход от заболяването: с подобрение; препоръки и назначения: хормоналното заместително лечение да продължава като се следи общото здравословно състояние на детето. Необходимостта от хормонално заместимото лечение до края на живота не прави автоматично степента тежка или средно тежка. Друг извод не се обосновава и от твърдението за данни от други родители, които имат деца със същото заболяване, на които е определен процент от 80 до 100%, тъй като всяко едно освидетелстване е индивидуално, а и не се касае за деца в кърмаческа възраст.

Предвид изложените съображения, съдът намира жалбата за неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена, а оспореното експертно решение, като правилно и законосъобразно следва да се остави в сила.

При този изход на делото и с оглед правилото на чл. 143, ал. 4 от АПК направеното искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение от процесуалния представител на НЕЛК заявено в писмено становище приложено по делото се явява основателно и следва да бъде уважено в размер от 100 лева съгласно чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 1 и ал. 2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на Г. А. И. в качеството му на законен представител на М. Г. И. против Експертно решение № 90666 от зас. № 50/29.03.2024г. на специализиран състав по психични, вътрешни и ССЗ болести на НЕЛК, с което е отменено ЕР на ТЕЛК № 90093 от 02.12.2023г. към МБАЛ „Д-р Димитър Павлович“, гр. Свищов по оценка СУ и определя 60% ВСУ.

ОСЪЖДА Г. А. И. от гр. Полски Тръмбеш, [улица]да заплати на Национална експертна лекарска комисия гр. София направените разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 (сто) лева.

РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.