Решение по адм. дело №1178/2025 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на Глава Х от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано по жалба на „Д-р В. Н. - 86 - амбулатория за Индивидуална практика за първична медицинска помощ“ ЕООД /АИППМП/, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], подадена чрез адв.Н. Г.-Б., против Заповед за налагане на санкция № РД-26-01-275/16.05.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Пловдив, с която е наложена санкция: Прекратяване на договор № 164311/10.10.2023г., сключен между НЗОК и жалбоподателя, частично по отношение на Д-р В. Н. Н., УИН **********.

В жалбата се твърди, че оспорваната заповед е неправилна, незаконосъобразна и издадена в несъответствие с целта на закона. Сочи се, че не е обсъдено в мотивите на оспорвания акт дали извършеното нарушение, съставлява маловажен случай по чл. 28 от ЗАНН във връзка с чл. 108 от ЗЗО. Предвид обстоятелството, че д-р Н. е единствен лекар упражняващ дейност в АИППМП, се сочи, че в нарушение на чл. 6 от АПК, наложената санкция е несъразмерна, тъй като ще доведе до прекратяване на дейността на лечебното заведение. По тези съображения се иска от съда да отмени оспорвания акт. Претендират се разноски.

Ответникът по оспорването – директор на РЗОК - Пловдив, чрез юрк. С., моли жалбата да се отхвърли като неоснователна и счита, че не е приложим ЗАНН, тъй като случаят касае неизпълнение на договорно правоотношение между страните. Подробни съображения излага в писмени бележки. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като взе предвид изложеното в жалбата и събраните по делото доказателства, от фактическа страна, прие за установено следното:

На 01.09.2023 г. между Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/ и Българския лекарски съюз /БЛС/ е сключен Национален рамков договор № РД-НС-01-2/01.09.2023г. за медицинските дейности за 2023 г.-2025 г. /НРД за МД 2023-2025 г./

Между НЗОК (възложител) и „АЛБА-МЕД-86 Д-р В. Н. - 86 - амбулатория за Индивидуална практика за първична медицинска помощ“ еоод, представлявано от Д-р В. Н. (изпълнител) е сключен Договор № 164311/10.10.2023 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) в полза на здравноосигурени лица, съгласно приложение № 1 към чл. 1 от Наредба № 9/2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Същата, се задължава да закупува и заплаща ПИМП, съгласно НРД за МД 2023 - 2025 г. в обхват посочен в договора от 10.10.2023 г., вкл. за имунизации и реимунизации за профилактика на рак на маточната шийка (чл.1, т. 7 от договора).

С анекс към същия № 1/10.01.2024 г., считано от 01.01.2024 г. наименованието на ЛЗ, изпълнител по договора е променено на „Д-р В. Н. - 86 - амбулатория за Индивидуална практика за първична медицинска помощ“ ЕООД и е определено сумите по изпълнение на договора да се превеждат по банкова сметка на Д-р В. Н.. С допълнително споразумение № 2 от 13.03.2024 г. към договора от 10.10.2023 г. страните по същия, в съответствие с § 16 от договор № РД-НС-01-2-1/20.02.2024 г. за изменение на НРД за МД за 2023 - 2025 г. се споразумяват относно заплащането за дейности, описани в допълнителното споразумение, вкл. за заплащането за извършена имунизация за профилактика на рак на маточната шийка (т. 3, 7а от допълнителното споразумение).

По жалба, подадена от родител на задължително осигурено лице, е извършена проверка от служители на РЗОК - Пловдив в ЛЗ на жалбоподателя. Проверката е инициирана на база оплакване в жалбата, че на И. В. Г. не е извършвана ваксина срещу рак на маточната шийка, а извършеването на такава е отразено от Д-р Н. в здравното досие на същото лице на 17.10.2023 г. Установено е, че към тази дата Г. е записана в пациентската листа на Д-р Н. и в здравното досие на осигуреното лице е наличен амбулаторен лист с НРН № 23290703С8AF/17.10.2023 г., в който е отразено извършване на имунизация с ваксина Cardasil 9 и липсващ подпис на родител/настойник/приемен родител, както и на ОПЛ. Констатирано е при проверката, че е отчетена, но не е извършена дейност от Д-р В. Н.. Същият е предоставил на органите на РЗОК писмено становище, в което е обективирано, че през месец октомври 2023 г. е получил две ваксини от процесната и се уговорил с майката на И. В. Г. да поставят на детето имунизацията на 17.10.2023 г. Втората доза от ваксината била планирана за друго дете. На така посочената дата Д-р Н. посочва, че предварително е създал и принтирал два амублаторни листа за двете имунизации, за да ги връчи за подпис на родителите след поставянето. В становището се заявява, че И. В. Г. не се явила за поставяне на имунизацията, а по невнимание Д-р Н. анулирал грешния А., при което ваксината останала отчетена в системата, а поставената на другото дете на същата дата не е отчетена. Отразяването на ваксината се сочи да е извършено на датата на проверката - 07.03.2025 г. За резултатите от същата е изготвен Протокол № РД-25-639-1/ 21.03.2025 г. от контрольори при РЗОК, в който са отразени гореизложените факти и обстоятелства, в следствие на които е прието, че е отчетена, но не е извършена процесната ваксина на Г. от 17.10.2023 г., а същата е заплатена от РЗОК - Пловдив. На ЛЗ е съставен и връчен протокол № РД-25-639-2/21.03.2025 г. за неоснователно получени суми по чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО - л. 29. В същия е отразено, че подлежащата на възстановяване сума от ЛЗ е в размер на 4 (четири) лева.

Констатациите отразени в така посочените протоколи, съставени от контрольорите на РЗОК - Пловдив и становището на Д-р Н. са разгледани на заседание на Арбитражна комисия, създадена на основание чл. 75 от ЗЗО, определена със Заповед № РД-18-25/08.04.2025 г. на директора на РЗОК - Пловдив. Комисията не се е произнесла с решение, предвид равен брой противоположни гласове от страна на членовете ѝ при проведеното гласуване - Протокол № 2/11.04.2025 г.

На основание чл. 473, ал. 3 от НРД за МД 2023г. - 2025 г. е издадена обжалваната в настоящото Заповед № РД-26-01-275/16.05.2025 г. на директора на РЗОК - Пловдив с която е наложена санкция: прекратяване на договор № 164311/10.10.2025 г., сключен между НЗОК и жалбоподателя, частично по отношение на Д-р В. Н. Н..

Въз основа на установеното от фактическа страна, съдът формира следните правни изводи:

Заповед № РД-26-01-275/16.05.2025 г., издадена от директора на РЗОК - Пловдив е връчена лично на оспорващия на 21.05.2025 г. видно от разписка на л. 9 по делото. Жалбата срещу акта е депозирана чрез РЗОК-Пловдив на 04.06.2025 г. Същата е подадена в преклузивния срок по чл. 149, ал. 1 от АПК и от лице с правен интерес, поради което се явява допустима.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна по следните съображения.

Правоотношенията между страните, възникнали със сключването на договор за оказване на ПИБМП № 164311 от 10.10.2023 г. и допълнителните споразумения към него, са обосновани от сключения между НЗОК и БЛС НРД за МД 2023-2025 г. и приложенията към него.

Съгласно чл. 231, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025г., лекарите, работещи в ЛЗ-изпълнители на извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, отчитат месечно по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната през месеца извънболнична медицинска дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез WEB услуга.

Дейностите по поставяне на препоръчителни ваксини по национални програми по чл. 82, ал. 2, т. 3 от ЗЗ се заплащат от НЗОК след представяне на отделни документи по чл. 234, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025г., придружени със съответната отчетна документация - чл. 234, ал. 7 от НРД за МД 2023 - 2025г.

Не са спорни обстоятелства по делото, както и не се сочи в жалбата да е налице нарушение при осъществяване на проверката в ЛЗ, обективиране на резултатите от нея и предоставянето на възможност на санкционирането лице да даде становище по констатациите на органите на РЗОК-Пловдив. Същото е разгледано от арбитражна комисия и е приложена разпоредбата на чл. 473, ал. 3 от НРД за МД 2023 - 2025 г., която предвижда, че в случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 от ЗЗО или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. В тази връзка, издавайки процесната заповед за налагане на санкция, директорът на РЗОК-Пловдив действа като административен орган, в хипотезата на §1, т.1 от ДР на АПК, т.е. упражнява предоставени му със закон властнически правомощия.

При дължимата служебна проверка на законосъобразността на оспорвания акт по чл. 168 от АПК съдът следва да прецени дали при издаването му са спазени изискванията за законосъобразност, във вр. с чл.146 от АПК, дали органът, постановил съответния акт е разполагал с правомощие за това, дали е спазил изискването за писмена форма и реквизити на акта, т.е. мотивиран ли е същият от фактическа и правна страна, спазени ли процесуалните правила при издаването му, правилно ли е приложен материалния закон, разпоредените с акта последици съобразени ли са с целта на закона.

Оспорената по делото заповед е издадена от материално компетентен орган предвид нормата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 473, ал. 3 от НРД 2023-2025 г. Заповедта е издадена в писмена форма и съдържа необходимите реквизити. Мотивирана е от фактическа и правна страна. Фактите от значение за случая са изяснени, като конкретно са посочени тези от тях, които са установени и са послужили на административния орган да приложи своето правомощие да наложи санкцията. Съдът намира, че е спазена процедурата при извършване на проверката от длъжностните лица на РЗОК, направени са необходимите справки от ИИС на НЗОК, извършена е проверка на място в ЛЗ. Връчени са на проверяваното лице, съставените при проверката документи, като му предоставена възможността да възрази по направените в същите констатации, както е направено в случая. Възражението му е представено на Арбитражната комисия, която не е постигнала решение, с оглед на което правилно е приложена разпоредбата на чл. 473, ал. 3 от НРД за МД 2023 - 2025 г. Предвид така изложеното, съдът намира, че не са налице и съществени нарушения на административнопроизводствените правила при постановяване на оспорената заповед.

Не е спорно между страните, че в процесния ден, в който Д-р Н. е издал амбулаторен лист НРН 23290703С8АF на осигуреното лице, същото не се е явило в кабинета му и не му е поставена отразената в А. имунизация. Безспорно не е извършена въпросната медицинска дейност от Д-р Н.. Т.е. формално медицинския документ е съставен, но описаната в същия медицинска дейност не е извършена от изпълнителя на медицинската помощ.

Правилно проверката от органите на РЗОК е извършена на самото ЛЗ „Д-р В. Н. - 86 - амбулатория за Индивидуална практика за първична медицинска помощ“ ЕООД, представляващо лечебно заведение за извънболнична помощ по смисъла на чл. 8, ал. 1, т. 1, б. „а“ Закон за лечебните заведения. Съгласно чл. 13, ал. 1 от същия закон, индивидуална практика за първична медицинска помощ се организира и осъществява от лекар с призната специалност по обща медицина, съответно от лекар по дентална медицина, който се регистрира по реда на чл. 40.

Съгласно справка в ТРРЮЛНЦ по партидата на дружеството, В. Н. Н. е едноличен собственик на капитала и управител на ЕООД, каквато е правната форма на санкционираната АИППМП. В тази връзка правилно оспорваната заповед за налагане на санкция е издадена на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ „Д-р В. Н. - 86 - амбулатория за Индивидуална практика за първична медицинска помощ“ ЕООД, поради отчитане на медицинска дейност, която реално не е извършена, по отношение дейността на д-р Н..

Съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1 буква „а“ от ЗЗО, директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО - от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност. Съгласно чл. 59, ал. 13 от ЗЗО директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД.

Неоснователно е възражението на жалбоподателя, че тъй като д-р Н. осъществява дейността си в условията на индивидуална практика „частичното“ прекратяване на договора ще доведе до прекратяване на дейността на цялото лечебно заведение и закриване на практиката в пълен обем. Отчитането на дейност, която не е извършена от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ по определен пакет, съставлява основание за прекратяване на договора - частично, по отношение на лекаря, който не е извършил тази дейност, съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО и чл. 421, ал. 1, б. „а“ от НРД за МД за 2023 - 2025 г. В случая неизвършването на медицинската дейност и отчитането ѝ е напълно доказано и не било спорно в административното произовдство. В тази връзка с писмено становище (л. 35) до директора на РЗОК - Пловдив Н. П. Г., като родител на пациента И. В. Г. е потвърдила изложеното в сигнала, по който е инициирана проверката в ЛЗ. Следователно, правилно административният орган е приел, че е налице извършено нарушение, като е наложил и съответната предвидена в закона санкция за него - частично прекратяване на договора с дружеството жалбоподател - индивидуална практика, по отношение дейността на д-р Н.. При спазване на приложимите материалноправни разпоредби управителят на НЗОК е прекратил индивидуалния договор с изпълнителя на ПИМП, но частично - само по отношение на д-р Н., който е извършил нарушението. Неотносимо към фактическия състав на приложената санкционна норма е обстоятелството, че собственикът на лечебното заведение е единственият лекар, упражняващ медицинската дейност. При установените и доказани нарушения, попадащи в хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ ЗЗО и чл. 231, ал. 1 и чл. 234, ал. 7 от НРД за МД 2023-2025 г., директорът на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност, без да е налична възможност да избира да приложи между две алтернативни наказания, тъй като е налице единствената санкция, опредлена в закона в НРД – „прекратяване на договор“ по отношение на лекаря, отчел неизвършена дейност, който в случая не се спори, че е Д-р Н..

Следва да се има предвид, че лечебното заведение като изпълнител на ПИМП по договора с НЗОК и физическото лице, което е управител и работи като лекар, са различни правни субекти. Прекратяването на договора с НЗОК по отношение на лекаря, извършил нарушението, не лишава търговското дружество от качеството му на лечебно заведение за извънболнична помощ съгласно ЗЛС с право да извършва дейността, за която е регистрирано, с други източници за финансиране и с други лекари. Съответно, лекарят, по отношение на който договорът е прекратен, запазва възможността да работи в друго лечебно заведение, сключило договор с НЗОК (чл. 21, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г.). В случая не от значение, че д-р Н. е единствен лекар, който извършва дейност в лечебното заведение, тъй като пакетът по договора не е прекратен. Съгласно чл. 18, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. изпълнителите на медицинска помощ съобразно нуждите и обема на извършваната лечебна дейност могат да наемат персонал със съответно образование и квалификация, т.е. частичното прекратяване на индивидуалния договор по отношение на единствения лекар в индивидуалната практика, регистрирана като еднолично дружество с ограничена отговорност по Търговския закон, няма за резултат цялостното фактическо прекратяване на договорните взаимоотношения с НЗОК. От друга страна, в случая административният орган е извършил изискуемото разграничение между ЛЗ и лекаря, упражняващ дейност в него, и именно поради това е прекратил само частично по отношение на д-р Н., а не изцяло индивидуалния договор с търговеца изпълнител на ПИБМП по договора, в съответствие с установеното от фактическа страна и с посочените в заповедта правни основания. Наложената санкция и правната ѝ квалификация съответстват напълно на извършеното нарушение. Същата е съобразена с принципа за съразмерност по чл. 6 АПК и с целта на закона, тъй като е недопустимо да се иска заплащането на медицински дейности, които не са извършени от изпълнителя на медицинска помощ, като по този начин се ощетява публичния финансов ресурс от една страна, а от друга се нарушават правата на задължително здравноосигурените лица.

Неоснователно е възражението, посочено в жалбата, че е налице „очевидна маловажност в случая“, съгласно ЗАНН. Предвид договорното отношение на страните, закрепено със сключения между тях индивидуален договор от 10.10.2023 г., който от своя страна е регламентиран спрямо разпоредбите на НРД за МД 2023 - 2025 г. е изключено приложението на ЗАНН. В ДР на НРД за МД 2023 - 2025 г. са изрично изброени хипотезите на маловажни случаи по смисъла на този договор - Параграф 1, т. 4, сред които не попада установеното от органите на РЗОК - Пловдив, извършено от жалбоподателя.

Безспорно е налице хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ ЗЗО и чл. 462, ал. 1, б. „а“ от НРД за МД 2023 - 2025 г., тъй като са представени неверни данни по сключения договор, изразяващи се в отчитане на дейност, която не е извършена от Д-р Н. в подадения към НЗОК амбулаторен лист НРН № 23290703С8AF/17.10.2023 г.

По изложените съображения, съдът намира оспорената заповед за правилна и законосъобразна, поради което жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

Предвид този изход на делото и своевременно направеното искане от процесулания му представител, на ответната страна се дължат сторените разноски в производството за юрисконсултско възнаграждение, които следва да се присъдят в размер на 200 (двеста) лева, съгласно чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд - Пловдив, XVI състав

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Д-р В. Н. - 86 - амбулатория за Индивидуална практика за първична медицинска помощ“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], против Заповед за налагане на санкция № РД-26-01-275/16.05.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Пловдив.

ОСЪЖДА „Д-р В. Н. - 86 - амбулатория за Индивидуална практика за първична медицинска помощ“ ЕООД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица]да заплати на Национална здравно­осигурителна каса сумата от 200 (двеста) лева разноски по делото.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.