Решение по дело №347/2024 на Административен съд - Габрово

Делото е образувано по депозирана в деловодството на съда жалба с вх. № СДА-01-1982 от 03.09.2024 г., подадена от МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, с която се оспорва Заповед за налагане на санкции № 07-РД-26-ЗСЛЗ-217 от 19.08.2024 г. на директора на РЗОК – Габрово.

С процесната Заповед на дружеството – жалбоподател се налага санкция «финансова неустойка» в размер общо на 700.00 лв., за две отделни нарушения, всяко от които санкционирано с по 350.00 лв., като основанието за това е следното:

При проверка относно спазване изпълнението на НРМД 2023 г. е съставен Протокол № 329 от 04.07.2024 г. от контрольори при РЗОК – Габрово, като са установени следните нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, извършени от лечебното заведение - жалбоподател:

1. П. Ф. М. е била на лечение с ИЗ № 1308/2024 в периода от 27.03 до 08.04.2024 г. по КП № 38 «Диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест – остра екзацербация», като по време на престоя й нито веднъж не е била прегледана от пулмолог. Д-р Л. К. е включен в Приложение № 1 към договора и притежава въпросната специалност, като същият по график е следвало да присъства в болницата както в деня на приема, така и в този на дехоспитализация, но в ежедневните декурзуси не е вписано неговото име. Налице е нарушение на чл. 381, ал. 1, т. 1 от НРДМД – 2023, за което лечебното заведение подлежи на санкция по чл. 455, ал. 3.
2. П. Я. О. е лекуван в лечебното заведение с ИЗ № 1576 в периода от 13 до 17.04.2024 г. по КП № 220.1 «Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност», като след претърпяна тежка операция е изписан на 4-тия ден. На 21.04 се явил на контролен преглед, смяна на превръзка и раната се оказва инфектирана, поради което е приет за повторно лечение с ИЗ № 1702 в периода 21 – 24.04.2024 г. по КП № 158 – «Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани». Съгласно чл. 379, ал. 1 от НРДМД 2023, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само за една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Посочената норма е нарушена, за което лечебното заведение подлежи на санкциониране с финансова неустойка на основание чл. 455, ал. 3.

За определяне на санкциите от по 350.00 лв. за всеки от двата случая, административният орган е посочил, че при първия случай е укоримо това, че при лечение от 12 дни лицето да не е било консултирано нито веднъж от съответния специалист по профила на заболяването, а за втория случай поради големия обем и сложността на операцията лечебното заведение е следвало да отложи с няколко дни изписването с цел проследяване състоянието на пациента и избягване на постоперативен риск от усложнения. Затова и санкциите не са дефинирани на законовия минимум.

ИАА е получен от адресата си по електронен път на 19.08.2024 г. Жалбата против него е подадена на 27.08.2024 г. и като подадена от заинтересована страна в законния срок, против подлежащ на съдебно оспорване пред административен съд индивидуален административен акт се явява допустима, поради което съдът следва да я разгледа по същество, с оглед нейната основателност.

В жалбата си лечебното заведение сочи, че процесният ИАА е немотивиран, като е налице препратка към съставения при проверката Протокол от 04.07.2024 г. И при двамата пациенти КП, по които са били приети, са довършени, изпълнен е целият диагностично-лечебен алгоритъм /ДЛА/, не са допуснати каквито и да било нарушения, свързани с вида и качеството на оказаната медицинска помощ.

В проведеното по делото о.с.з. жалбоподателят се представлява от адв. С. Б. от АК – Габрово, която поддържа депозираната жалба.

Ответната страна се представлява от юрисконсулт М. Н., който оспорва жалбата.

И двете страни претендират за присъждане на деловодни разноски.

На основание чл. 168, ал. 1 от АПК съдът обсъди наведените в жалбата основания, както и останалите, непосочени в нея, основания по чл. 146 от същия Кодекс за отмяна, респективно – прогласяване на нищожност, на процесния административен акт.

Като съобрази събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка, въз основа на която направи и следните правни изводи:

По делото не се спори, а и от приложените по него доказателства се установява, че жалбоподателят предоставя болнична медицинска помощ, финансирана от НЗОК, въз основа на сключен Договор № 070247 от 18.10.2023 г., действащ за процесния период на извършване и установяване на твърдяните нарушения и издаване на процесната заповед. Процесните случаи касаят лечение на пациенти при жалбоподателя по две КП, за които този договор е в сила, поради което изпълнението на диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ по тях подлежи на контрол по реда на НРДМД 2023 и ЗЗО.

Заповедта е издадена от директора на РЗОК – Габрово, в изпълнение на правомощията му по чл. 76 от ЗЗО, като съдът намира същата за издадена от оправомощен административен орган в рамките на предоставената му по закон компетентност.

Със Заповед № 07/РД-25-333 от 12.06.2024 г. /л. 17/ на директор РЗОК – Габрово е разпоредено извършване на първична, планова тематична проверка от екип на същата администрация на жалбоподателя – МБАЛ „Д-р Стойчо Христов“ ЕООД, по изпълнението на договора от 18.10.2023 г., с обхват на същата – месец април, 2024 г. и са определени служители – контрольори, които да я извършат.

В изпълнение на заповедта, служителите-контрольори са извършили възложената им проверка и за резултатите от нея са съставили Протокол № 329 от 04.07.2024 г. В него е описано гореизложеното по повод лечението на пациентите и появилите се усложнения. По делото няма спор относно фактите за провежданите лечения – диагнози, период на лечение, КП, по която са били приети и лекувани.

1. Досежно пациентката Ф. М., лекувана по КП № 38 за хронична обструктивна белодробна болест – остра екзацербация, е налице поставена диагноза ХОББ средно тежка степен с придружаващи заболявания хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност и астма. Приета е за лечение на 27.03.2024 г. от лекар – кардиолог, който снема анамнезата и обективното й състояние, назначава ДЛА и описва декурзуса за деня. По време на престоя на пациентката в лечебното заведение декурзусите са на лекари от Терапевтично отделение, а лекуващ лекар е д-р Т. Б.. Направен е извод, че не е проведен преглед от пулмолог. В лечебното заведение такъв е д-р Л. К., като съобразно представения на проверяващите график той е следвало да е на работа на 27.03.2024 г. от 08.00 ч. до 20.00 ч. и на 07.04.2024 г. в същия часови диапазон. Според изискванията на КП № 38, необходимите специалисти за изпълнението на същата двама лекари със специалност пневмология и фтизиатрия или в клиника/отделение по вътрешни болести второ ниво – наличие на един лекар с такава специалност. Несъмнено такъв лекар е налице при жалбоподателя. Въпросът е дали същият е осъществявал лечение на пациентката и дали ако не е осъществявал такова, то това съставлява нарушение на визираната нормативна разпоредба.

Случаят е поставен за разглеждане от Арбитражна комисия /АК/, която е отхвърлила единодушно възражението срещу констатацията.

От назначената по делото експертиза се установява, че пациентката е била приета с необходимите индикации за хоспитализация, при лечението й е изпълнен ДЛА, който изисква отчитане на три основни диагностични процедури от посочения в КП вид и две основни терапевтични. Изпълнено е изискването относно необходимите специалисти и [жк], какъвто е д-р Л. К. – пневмолог и фтизиатър. Той е бил дежурен на датите, на които тя е била приета и изписана. Това, че не е издал и подписал декурзуси, не е доказателство, че не е прегледал пациентката, т.к. той е част от състава на отделението, в което е била приета Ф. М.. На визитация често минават няколко лекари едновременно, след което един от тях сяда да оформи и подпише декурзусите, като кой ще го направи зависи от практиката на съответното отделение, но най-често организацията е такава. При изписването на пациентката епикризата е изготвена от д-р Т. Б., която е гастроентеролог, т.к. най-вероятно тя е направила изписването и затова е подписала и епикризата. Пациентката е лекувана във вътрешно отделение, в което работят съответните профилни специалисти, вкл. и д-р К.. Би било налице несъответствие в документация, ако, напр., декурзусите и епикризата са издадени от лекар от друго отделение, напр. хирургично, а пациентът е лекуван във вътрешно. КП вещото лице смята за изпълнена, т.к. не е налице нормативно задължение кой лекар точно следва да оформи и подпише епикризата. Д-р Берова се е подписала като завеждащ отделението, в което е лекувана пациентката.

Според административния орган липсата на издаден декурзус с подпис на лекар, специалист по пневмология и фтизиатрия, означава, че този специалист не е прегледал Ф. М. нито веднъж по време на престоя й в болницата, въпреки че за два от дните по график е бил дежурен, което е нарушение на чл. 381, ал. 1, т. 1 от НРДМД 2023 г. Съгласно тази норма, Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: отчетената КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната КП. Очевидно е, че се счита, че КП не е била реализирана от наличния специалист, поради липса на изготвен от него документ.

Съдът намира, че нормата на чл. 381, ал. 1, т. 1 от НРДМД не е състав на нарушение, за което може да се наложи финансова неустойка, т.к. тя има за цел да определи при какви условия НЗОК заплаща лечение по една КП и в случай, че такова условие не е налице, то тя следва да предприеме други мерки – да не извърши плащане или, ако такова е вече извършено, да го изиска за възстановяване с мотива, че е налице неоснователно изплатена сума. Нормата не може да се тълкува разширително и да се счита и като отделно основание за налагане на санкция. Съдържанието й е достатъчно ясно – тя регламентира единствено изисквания за заплащане на лечението по съответна КП, а спорът касае нарушение, за което се налага административно наказание. Друга правна норма, която би могла да бъде основание за налагане именно на финансова неустойка, не е посочена.

Санкцията е наложена на основание чл. 455, ал. 3 от същия НРДМД, според която разпоредба когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв. В случая не е налице визирана нормативна разпоредба, която да е била нарушена и това да е довело до конкретно до нарушение в условията и реда за оказване на медицинска помощ. Напротив, според експертизата в случая е бил осъществен целия необходим ДЛА относно пациентката. В преписката и не се съдържат твърдения за неизвършена диагностична и/или лечебна процедура по процесната ИЗ, нито че не са налице условия за хоспитализация и дехоспитализация, което следва да наложи извода, че пациентката е била лекувана съобразно изискванията за съответния вид заболяване. Нормата на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО е препращаща, касае съдържанието на НРД и не е в състояние да обоснове налагането на такава санкция.

Освен това съдът не прием, че следва да се презумира, че след като в ИЗ не е издаден декурзус от пневмолог/фтизиатър, то следва да се предположи, че такъв не е консултирал и лекувал лицето. Изписването е станало от началник на вътрешно отделение д-р Т. Берова, като няма изискване друг лекар с конкретна специалност да издаде съответния документ. Не е налице и нормативно изискване какъв точно специалист следва да изготви декурзуса за деня. Финансовата неустойка е вид санкция, а такава не може да се налага по аналогия, при разширително тълкуване на норми и/или нерегламентирани чрез правни норми презумпции. Проверяващите дори не са опитали да получат информация от д-р К. и/или пациентката или техни колеги, за да изяснят това обстоятелство.

В заключение настоящият съдебен състав намира, че Заповедта в тази й част е незаконосъобразна, издадена е при неизяснена фактическа обстановка, за поведение, което не съставлява конкретно нарушение и което не е предвидено да се санкционира по съответния ред и на посоченото основание.

2. По отношение на пациента Я. О. не е спорно, че той е бил приет двукратно за лечение по посочените КП за посочените периоди. Същият е постъпил първоначално на лечение поради получена разкъсно контузна рана на лявата ръка, с увредени сухожилия, поради което е приет за оперативно лечение, като операцията е извършена на 13.04.2024 г. Изписан е с подобрение на 17.04.2024 г. Предвидено е да се прави стерилна превръзка на 4 дни, сваляне на конците на 14-тия ден, предписан е физиотерапевтичен режим и профилактична медикаментозна терапия. При контролната превръзка на 21.04.2024 г. е установено, че оперативната рана е с клинични данни за възпаление и се налага приемане на лицето отново в болнично отделение за ревизия на раната. Повторната хоспитализация е по повод получено усложнение от извършената няколко дни преди това оперативна интервенция. По този случай е спорна не фактологията, а извода, че повторният прием се дължи на усложнение, което съставлява елемент от състава на посочено административно нарушение по текст от НРДМД 2023 г. Относно съставения по този повод Протокол за неоснователно получени суми следва само да се отбележи, че законосъобразността на търсенето на такива не е част от настоящия правен спор.

Случаят е поставен за разглеждане от Арбитражна комисия /АК/, която е отхвърлила единодушно възражението срещу констатацията. Поради претърпяната сравнително тежка операция лечебното заведение е следвало да отложи с няколко дни изписването на пациента и той да остане под стационарно наблюдение за проследяване на състоянието и избягване на риск от усложнения. АК отразява, че минималния болничен престой, предвиден по КП, е само препоръчителен, а не задължителен и че ако бе оставен в отделението за проследяване, то не би се стигнало до вторична инфекция на раната и лечението би било далеч по-успешно в рамките само на една хоспитализация.

Според вещото лице КП № 220.1 е изпълнена, като са осъществени всички предвидени за нея процедури, т.е. ДЛА е спазен. При изписването пациентът е бил афебрилен, в добро общо състояние, като му е направена нова стерилна превръзка, раната е била спокойна, със запазени пулсации и сетивност на оперирания крайник. След четири дни, когато е трябвало да се смени превръзката, се установява възпаление на раната, като са били налице индикации за хоспитализация по КП № 158. Направено е оперативно лечение, като гнойното огнище е дренирано и почистено. Взет е материал за микробиологично изследване и раната е оставена отворена. На 24.04.2024 г. раната е била обработена още веднъж хирургично и бил поставен шев. Изписването му по първата КП е станало след като при проследяване от 24 часа пациентът не е бил с повишена температура, раната е била спокойна, без секреция, а пациентът нямал оплаквания, не е имало индиции за възпалителен процес. Експертът заявява, че не може да се установи причината за инфектирането, поради което е последвал втори прием за лечение по друга КП. Не може след операция да се предвиди какво точно ще се случи с развитието на такава рана. Някои пациенти, например, сами с поведението си допринасят за отварянето й. В случая причината за възпалението не може да се установи. Случва се в практиката да се установи наличие на сериозен абсцес без усещане за силна болка и без пациентът да е наясно, че има такъв. Двете КП, по които е лекуван, не могат да се свържат задължително една с друга.

За да се наложи финансова неустойка, административният орган се е мотивирал с нормата на чл. 379, ал. 1 от НРДМД 2023, според която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Тук отново нормата има предвид не състав на административно нарушение, а на договорни отношения, като определя кога НЗОК заплаща дадено болнично лечение по КП. Съдът отново не счита, че нормата може да е основание за налагане на финансова неустойка сама по себе си. Ако обект на обсъждане е Протокол за неоснователно получени суми, тогава нормата би била евентуално приложима, но тук спорът е за налагане на санкция за конкретно нарушение. Освен това по делото не се установява по несъмнен начин, че при първоначалния си прием за лечение пациентът не е бил с лекувано придружаващо заболяване или усложнения от такова. Напротив – при лечението по КП № 220.1 по отношение на него са били извършени необходимите изследвания и е бил спазен ДЛА, като изписването е станало при липса на установени усложнения. Такива са се проявили по-късно, при повторния му прием, като не може да се установи причината за това и по-конкретно – че тя се дължи на неоказана качествена медицинска помощ при първоначалния прием. Не може да се докаже, че ако пациентът е бил на лечение по първата КП например още два или три дни и е бил превързан стерилно и отпратен за домашно лечение след това, то отново нямаше да се развие възпаление на оперативната рана и да се наложи тя да се прочисти и дренира. В случая не е налице установено по несъмнен начин конкретно нарушение на норма от НРМД 2023 г. с описаната фактология и по този случай, поради което съдът намира, че неправилно жалбоподателят е бил санкциониран на основание чл. 455, ал. 3 от същия нормативен акт.

По тези съображения – липса на установени нарушения на конкретна правна норма, за които директор РЗОК може да наложи финансова неустойка, съдът намира, че обжалваната Заповед се явява незаконосъобразна, поради което тя следва да бъде отменена изцяло.

При този изход на спора съдът счита за своевременно направено и основателно искането на процесуалния представител на жалбоподателя за присъждане на деловодни разноски, а именно договорено и заплатено адвокатско възнаграждение в размер на 400.00 лв., което съдът намира за съответстващо на вида, обема и тежестта на спора, като взе предвид и броя на проведените съдебни заседания; 50.00 лв. платена държавна такса и 300.00 лв. депозит за вещо лице -общо 750.00 лв.

Воден от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1, чл. 143, ал. 1 от АПК, Административен съд- Габрово

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по Жалба вх. № СДА-01-1982 от 03.09.2024 г. на МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево с ЕИК: *********, на Заповед № 07/РД-26-ЗСЛЗ-217 от 19.08.2024 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Габрово, с която на основание чл. 455, ал. 3 от НРДМД 2023 г. на жалбоподателя е наложена финансова неустойка в общ размер на 700.00 лв. за две нарушения, съответно - на чл. 381, ал.1 и на чл. 379, ал. 1 от същия НРДМД.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, деловодни разноски на стойност от 750.00 /седемстотин и петдесет/ лв., съставляващи разноски за настоящата съдебна инстанция, както следва: 400.00 лв. договорено и изплатено адвокатско възнаграждение; 300.00 лв. депозит за вещо лице и 50.00 лв. заплатена държавна такса.

Препис от съдебния акт да се изпрати на страните, в едно със съобщенията.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването с касационна жалба, подадена чрез Административен съд – Габрово до В. А. съд.