Решение по адм. дело №507/2025 на Административен съд - Сливен

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК.

Административното дело е образувано по жалба от Д. Д. Д., с адрес: [населено място], [улица], ***, с пълномощник адв. М. П. М. – АК [област], против Отказ № **********/25.06.2025 г. на Управителя на НЗОК, с който на жалбоподателката е отказано отпускането на помощно средство, приспособление, съоръжение, медицинско изделие (ПСПСМИ), описани в отказа, на обща стойност 5 846,00 лева.

С жалбата се иска отмяната на оспореният отказ като незаконосъобразен.

Във връзка с подадената жалба по делото с вх. № СД-01-01-2702/09.09.2025 г. по описа на Административен съд – Сливен е постъпило становище от административния орган, в което са изложени съображения за законосъобразност на оспорения отказ с молба за отхвърляне на жалбата като неоснователна. Претендира се присъждане на разноски за възнаграждение на юрисконсулт в размер на 1000 лева, съгласно чл. 8, ал. 3 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа.

В съдебно заседание жалбоподателят Д. Д. Д., редовно призована, не се явява. Представлява от адв. М. М., редовно упълномощена с представено по делото пълномощно, която заявява, че поддържа жалбата, излага съображения за незаконосъобразност на оспорения административен акт и моли за отмяната му. Моли за присъждане на направените по делото разноски.

Ответната страна – Управител на Национална здравноосигурителна каса, редовно призован, не се явява. Представлява от гл. юриск. М. Д., с представено по делото пълномощно, която оспорва жалбата като неоснователна. Поддържа представеното становище от административния орган, че оспореният административен акт е изцяло законосъобразен. Моли да бъде отхвърлена и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административният съд Сливен, след като обсъди и прецени наведените в жалбата доводи, становищата на страните и събраните по делото относими към спора доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:

Жалбоподателката подала заявление вх.№ **********/24.06.2025 г. по описа на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) за отпускане на помощно средство, приспособление, съоръжение, медицинско изделие (ПСПСМИ), с искане да бъде отпусната б.м.п. с механично коляно: п. с., т. а. на стойност 5 370,00 лева и принадлежности към нея на обща стойност 5 846 лева, подробно описани в табличен вид в заявлението (л. 29 от делото).

Със заповед № РД-18-130/21.06.2024 г. на Вр. И. Д. Управител на НЗОК била определена комисия в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия (ПСПСМИ), съответно ремонти, на лица с увреждания на обща стойност равна или по-висока от 1000 лева (л. 14).

Комисията провела заседание № 250/25.06.2025 г., на което взела решение с протокол № РД-13-614/30.06.2025 г. (л. 15 -18). С т. ІІІ. 2 от протокола решила на Д. Д. Д. да бъде отказано отпускането на ПСПСМИ по заявление вх.№ **********/24.06.2025 г. на обща стойност 5 846 лева, поради това на същата е била отпусната б.м.п. на дата 18.06.2024 г. със срок на експлоатация до дата 18.06.2028 г..

В резултат на проведеното административно производство Управителят на НЗОК издал оспореният Отказ № **********/25.06.2025 г., с който на жалбоподателката е отказано отпускането на помощно средство, приспособление, съоръжение, медицинско изделие (ПСПСМИ), описани в отказа, на обща стойност 5 846,00 лева. Като мотиви за издаването му било посочено, че след извършена справка в база данни на НЗОК се установило, че на лицето Д. Д. Д. е отпусната б.м.п. на дата 18.06.2024 г. със срок на експлоатация до дата 18.06.2028 г..

Отказът бил съобщен на Д. с писмо изх.№ 19-01-2079/30.06.2025 г., получено чрез известие за доставяне на 04.07.2025 г. (л. 13). Д. подала жалба срещу отказа, чрез м. й, директно до съда с вх.№ 4384/07.07.2025 г. по описа на Административен съд - Стара Загора.

По делото освен цитираните документи са приобщени като доказателства: Правила за работа на комисиите в ЦУ и РЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности, предназначени за хора с увреждания (л. 19 – 21); Експертно решение № 4018/31.08.2025 г. на Д. Д. Д. (л. 24 - 25); Извлечение от списък – спецификация с ПСПСМИ (л. 26 – 28); Одобрение № **********/31.05.2024 г. за отпускане на ПСПСМИ на Д. Д. Д. (л. 37); Протокол № РД-13-467/28.05.2024 г. на Комисията в ЦУ на НЗОК (л. 39 – 41) и Удостоверение за раждане на Д. Д. Д. (л. 55).

Горната фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на събраните в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства, включително приложените към административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от страните по предвидения в закона ред.

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява основателна поради следните съображения:

Предмет на оспорване в настоящото съдебно производство е Отказ № **********/25.06.2025 г. на Управителя на НЗОК, с който на жалбоподателката е отказано отпускането на помощно средство, приспособление, съоръжение, медицинско изделие, описани в отказа, на обща стойност 5 846,00 лева.

Според чл. 168 от АПК, във връзка с чл. 142 от АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към момента на издаването му на всички основания по чл. 146 от АПК без да се ограничава само с тези посочени от оспорващия.

Съгласно чл. 69, ал. 1 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания за предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия по чл. 68, съответно тяхното изработване или ремонт, човекът с увреждане, упълномощено от него лице или лицето по чл. 21, ал. 2, т. 2 – 4 от Закона за хората с увреждания след получаването на медицинския документ по чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания подава заявление до управителя на НЗОК чрез директор на районна здравноосигурителна каса (РЗОК), съответно до директор на РЗОК. В заявлението се посочват номерата на представените от лицето медицински документи по чл. 68, необходими за предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, а според ал. 4 компетентен да се произнесе по заявлението по ал. 1 е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие, съответно ремонта, е по-висока от 1000 лева.

В конкретния случай стойността на процесните ПСПСМИ е по-висока от 1000 лева, поради което компетентния орган е Управителят на НЗОК от което следва, че оспореният административен акт е издаден от управомощено за това лице.

При издаване на административния акт не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които да обосноват отмяната му на това основание.

По отношение на съответствието му с относимите материалноправни норми съдът намира, че същият е издаден в противоречие с тях, поради следните съображения:

На първо място следва да се посочи, че изложеното в мотивите за издаване на оспорения отказ не отговаря на установените по делото факти. В тях е посочено, че след извършена справка в база данни на НЗОК се установило, че на лицето Д. Д. Д. е отпусната б.м.п. на дата 18.06.2024 г. със срок на експлоатация до дата 18.06.2028 г.. На първо място посочената дата не отговаря на действителността, тъй като б.м.п. е отпусната с Одобрение № **********/31.05.2024 г., а на второ място и особено съществено, в него не е посочено, че същата е отпусната със срок на експлоатация до 18.06.2028 г.

Отделно от това твърдението на административния орган, че отпуснатото на Д. помощно средство е със срок на експлоатация 4 години противоречи на материалните разпоредби на закона. Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Според ал. 2 финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, като средствата за това се предоставят от държавния бюджет с трансфер чрез бюджета на Министерството на здравеопазването, а в ал. 3 е посочено, че механизмът за финансиране и стандартите по ал. 2 се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона.

Съгласно чл. 63, ал. 1 от НАРЕДБА № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат, след приключване на процедурата по чл. 53 въз основа на спецификацията по чл. 56, ал. 1 НЗОК изготвя спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности, а съгласно ал. 5 Националната здравноосигурителна каса публикува на официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал. 1, и указания във връзка с нейното прилагане.

В изпълнение на цитираните разпоредби на официалната интернет страница на НЗОК - https://www.nhif.bg/bg/facilities/main НЗОК е публикуван Списък-спецификация с помощни средства, приспособления, съоръжения, медицински изделия и ремонтни дейности за хората с увреждания и стойности, които НЗОК ще заплаща за 2025 година, в сила от 10.03.2025 г.. Процесните помощни средства са обозначени със следните кодове: (извлечение 010105 - относно б.м.п. с механично коляно: п. с.,т. а. , адаптор, двоен адаптор, механично коляно, индивидуална приемна гилза с адаптор, козметика , протезен колан или поясен бандаж; извлечение 020101 - относно принадлежности за ползване на протези, протезни рула; извлечение 020102 - относно принадлежности за ползване на протези, протезни чорапи; извлечение 020103 - относно принадлежности за ползване на протези, протективни чорапи).

Видно от посочения списък в колоната експлоатационен срок за б.м.п. е посочено: „Една година за деца до 18 годишна възраст с право на един ремонт. Две години за работещите (учащи се) с право на два ремонта. Четири години за останалите лица с право на четири ремонта.“

По делото не е спорно, че жалбоподателката Д. Д. ***, поради което съгласно списъка – спецификация, изготвен от НЗОК, същата има право да получи заявените от нея ПСПСМИ, от което следва, че оспореният отказ на управителя на НЗОК е незаконосъобразен, поради противоречие с материалните норми на закона.

Предвид изложеното обжалвания административен акт трябва да бъде отменен и преписката да се върне за ново произнасяне от административния орган при съобразяване мотивната част на настоящия съдебен акт.

С оглед изхода на делото и съгласно чл. 143, ал. 1 от АПК съдът намира искането на процесуалният представител на оспорващия за присъждане на направените по делото разноски за основателно. Същият е претендирал разноски в размер на 810,00 лева, от които 10 лева държавна такса и 800,00 лева адвокатски хонорар. Представени е и договор за правна защита и съдействие, в който е посочено, че договореният и изплатен в брой адвокатски хонорар е 800,00 лева. Процесуалният представител на административният орган не е направил възражение за прекомерност на адвокатския хонорар.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 във вр. с чл. 173, ал. 2 от АПК, Сливенският административен съд, седми състав

 

Р Е Ш И :

 

ОТМЕНЯ Отказ № **********/25.06.2025 г. на Управителя на НЗОК, с който на жалбоподателката е отказано отпускането на помощно средство, приспособление, съоръжение, медицинско изделие (ПСПСМИ), описани в отказа, на обща стойност 5 846,00 лева.

ИЗПРАЩА преписката на Управителя на НЗОК за ново произнасяне по същество в законоустановения срок, съобразно дадените указания в мотивите на настоящото решение.

ОСЪЖДА НЗОК да заплати на Д. Д. Д., [ЕГН], с адрес: [населено място], [улица], ***, разноски по делото в общ размер на 810 лева (осемстотин и десет лева).

 

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.