О П Р Е Д Е Л Е Н
И Е
Номер Година 10.02.2020 Град Стара Загора
Старозагорски районен съд
Първи граждански състав
На 10 февруари Година две хиляди и двадесета
В закрито заседание в следния състав
Председател: Генчо Атанасов
Членове:
Секретар
Прокурор
като разгледа докладваното от съдията Атанасов
гражданско дело номер 6833 по описа за 2019 година.
Делото е образувано по искова молба
на „Комплексен онкологичен център – Стара Загора“ ЕООД – гр. Стара Загора против
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА – гр. София. На ответника е изпратен препис
от исковата молба с приложенията към нея, като към настоящия момент срокът за
отговор на исковата молба е изтекъл и по делото е постъпил отговор от ответника.
При повторната проверка на редовността и допустимостта на предявения иск по
реда на чл.140 ГПК не се констатира наличието на процесуални пречки за
разглеждането му.
Съдът намира, че следва да бъдат уважени доказателствените искания на страните
за събиране на доказателствата, които са относими, допустими и необходими. С
оглед на това следва да се приемат като доказателства по делото представените с
исковата молба документи.
Делото следва да бъде насрочено в открито съдебно заседание, като на
страните следва да бъде съобщен
изготвеният от съда проект за доклад по делото. Следва да се укаже на
страните, че спорът е възможно да бъде решен чрез медиация или друг способ за доброволното му уреждане; че неявяването на
някоя от страните, която е редовно призована, не е пречка за разглеждането на
делото; че при неподаване в срок на писмен отговор, респ. невземане на
становище по отговора, и неявяване в съдебно заседание, без да е направено
искане за разглеждане на делото в отсъствие на страната, насрещната страна може
да поиска постановяване на неприсъствено решение или прекратяване на делото,
както и присъждане на разноските; че с писмена молба могат да заявят желание да
ползват правна помощ при необходимост и право на това.
Воден от горното и на
основание чл.140, вр. чл.157 от ГПК, съдът
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИЕМА като доказателства по делото:
Разрешение № КОЦ - 46/21.02.2013 г. на Министъра
на здравеопазването — относно статута на ищеца; Договор № 240796/24.02.2015 г.
с приложения № 1 и 2 - относно договорната връзка между страните, предмета й,
правата и задълженията по нея; Анекс № 3/24.03.2015 г. с приложение №2,
допълнително споразумение № 5/06.04.2015 г., анекс № 6/08.05.2015 г. с
приложение №2, анекс № 9/03.06.2015 г. с приложение №2, анекс № 12/06.07.2015
г. с приложение №2, анекс № 13/10.07.2015 г. с приложение №2, анекс №
14/31.07.2015 г. с приложение №2, анекс № 15/11.08.2015 г. с приложение №2,
анекс № 18/08.09.2015 г. с приложение №2, анекс № 19/07.10.2015г. с приложение
№2, анекс № 20/09.11.2015г. с приложение №2 и анекс № 21/07.12.2015г. с
приложение №2 — всичките към договор N 240796/24.02.2015 г. — относно промените в договорната
връзка и месечните лимити на подлежащата за отчитане и заплащане дейност; Дебитно известие №**********/04.08.2015г. към
фактура №**********/06.04.2015г. със спецификация към известието - относно
размера на дължимата сума; Дебитно известие №**********/04.08.2015г. към фактура
№**********/06.07.2015г. със спецификация към известието - относно размера на
дължимата сума; Фактура №**********/06.04.2015 г. - относно връзката й със
съответното дебитно известие; Фактура №**********/06.07.2015г. - относно връзката
й със съответното дебитно известие; Направления за хоспитализация — 1бр. за
м.март 2015г. и 24бр. за м.юни 2015г. със списъци към тях - относно пациентите,
формиращи над лимитната дейност; Писмо изх.№ 1142/09.04.2015 г., заявление
изх.№ 1132/09.04.2015 г., писмо изх.№ 1432/12.05.2015 г., писмо изх.№
1457/14.05.2015 г. и писмо изх.№ 1565/25.05.2015 г. - всичките на „КОЦ-Стара
Загора” ЕООД - относно искането на ищеца за заплащане на надлимитната дейност,
извършена през месец март 2015 г. Писмо изх.№ 29-02-618/21.05.2015 г. на РЗОК-Ст.Загора -
относно отказа на ответника за заплащане на надлимитната дейност, извършена
през м.март 2015 г; Заявление изх.№ 2119/10.07.2015 г. и писмено заявление
изх.№ 2103/10.07.2015 г.-всичките на „КОЦ-Стара Загора" ЕООД - относно
искането на ищеца за заплащане на надлимитната дейност, извършена през месец
юни 2015 г; Писмо изх.№ 29-02-861/27.07.2015 г. на РЗОК-Ст.Загора - относно
отказа на ответника за заплащане на надлимитната дейност, извършена през м.юни
2015 г; Писмо изх.№ 2358/04.08.2015 г. и писмо изх.№ 1493/27.05.2015 г. -
всичките на „КОЦ-Стара Загора” ЕООД - относно искането на ищеца за заплащане на
надлимитната дейност, извършена през месец март и месец юни 2015 г.; Писмо
изх.№ 29-02-939/17.08.2015 г. на РЗОК-Ст.Загора - относно отказа на ответника
за заплащане на надлимитната дейност, извършена през м.март и м.юни 2015 г.
ВНАСЯ делото в открито съдебно заседание и
НАСРОЧВА същото за 17.03.2020 г. от 11,00 ч., за която дата да се призоват
страните.
СЪОБЩАВА на страните
проекта си за доклад по делото, както следва:
Производството
по настоящото дело е образувано по искова молба на „Комплексен онкологичен
център – Стара Загора“ ЕООД – гр. Стара Загора против НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА
КАСА – гр. София. Ищцецът твърди в исковата си молба, че е лечебно заведение за болнична помощ по чл.10,т.3“б“ от
Закона за лечебните заведения, в което се извършвало лечение единствено на лица
с онкологични заболявания и преканцерози. То осъществявало дейността си въз
основа на Разрешение №
КОЦ-46/21.02.2013г. на министъра на здравеопазването. Структурата му била изградена в
съответствие с чл.26“б“, ал.3 от ЗЛЗ и включвала отделение „медицинска
онкология”, отделение „хирургия”, отделение „лъчелечение”, отделение
„онкогинекология”, отделение „онко УНГ”, отделение „анестезиология и интензивно
лечение”, отделение „нуклеарна медицина”, отделение „образна диагностика”,
отделение „клинична патология”, клинична
лаборатория, диагностично-консултативни кабинети, звено за регистрация и профилактика
на онкологични заболявания, болнична аптека и административно-стопански блок. На
24.02.2015г. между „КОЦ-Стара Загора” ЕООД, в качеството на изпълнител, и
Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на
Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Стара Загора, в качеството на
възложител, се сключил Договор № 240796/24.02.2015 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки по Национален рамков договор за медицински дейности
(НРД) 2015 г. По силата на сключения договор лечебното заведение се задължило да оказва на здравноосигурени и други
категории лица, посочени в чл.1 ал.1 от същия, болнична медицинска помощ (БМП) по клинични
пътеки (КП) от приложение №5
към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Договорът бил сключен по силата на законовата делегация на чл.59 ал.1 от Закона за здравното
осигуряване. Правният
статут на НЗОК бил определен в чл.6, ал.1 от ЗЗО, регламентиращ качеството й на
юридическо лице със седалище — София. Съгл. чл.2, ал.1 от ЗЗО РЗОК-Стара Загора
била териториално поделение на НЗОК, като съгласно чл.20, ал.1, т.1 от ЗЗО
директорът на РЗОК представлявал НЗОК на териториално равнище. Съгласно чл.45
и чл.47 от ЗЗО, както и според чл.2, ал.1,
т.7 и 8 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 год.,
сключен между НЗОК и БЛС, заплащането за оказаната медицинска помощ се извършвало
от бюджета на НЗОК чрез съответната РЗОК на предоставилия
я изпълнител. За лечебното заведение плащанията на сумите за медицинска дейност
се извършвали от РЗОК-Стара Загора. През м.март 2015 г. и м.юни 2015 г.
лечебното заведение оказало договорираната медицинска помощ на здравноосигурени
лица. Спазен бил предписаният в договора алгоритъм от действия и издадени в
срок нужните документи. Въпреки това към момента не им била заплатена сумата
408,00 лева, представляваща дължимото възнаграждение за извършена и отчетена
дейност по КП за месец март 2015 г. по дебитно известие № **********/04.08.2015
г. към фактура № **********/06.04.2015 г. и не им била заплатена сумата 15
474,00 лева, представляваща дължимото възнаграждение за извършена и отчетена
дейност по КП за месец юни 2015 г. по дебитно известие № **********/04.08.2015
г. към фактура № **********/06.07.2015 г. Те били включени в отчетните регистри
по ЗДДС и били осчетоводени текущо за отчетната 2015 г. в сметка 411 „клиенти”
и кореспондиращата й сметка 703 „приходи от продажби на услуги . Със сумите по
тях се превишавали записаните в приложение №2 към договора месечни лимити за
отчетена и подлежаща на заплащане болнична медицинска помощ. Предвид
многократната промяна на лимитите с анекси към договора и поведението на
ответника, дължимите суми били оформени с посочените документи. От разменената
кореспонденция с него било видно, че единственият му аргумент да откаже
плащането на претендираните суми било, че с тях се надвишавали месечните лимити
по договора им.
Незаплатената сума от 408,00 лева била за
оказана болнична помощ през м.март 2015 г. на 1 пациент, а незаплатената сума
от 15 474,00 лева била за оказана болнична помощ през м.юни 2015 г. на 24
пациенти. Те били български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в
деня на хоспитализацията им. През месец март /съответно месец юни/ 2015 г. била
проведена дължимата диагностика и лечение на тези пациенти по КП от предмета на
договора, подробно описани в спецификациите към двете дебитни известия. След
постъпването им в болницата пациентите били включени в ежедневно подаваните
електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната система на
НЗОК. Всички изискуеми първични медицински и финансовоотчетни документи -
направления за хоспитализация, спецификации за извършена дейност по КП,
фактури, били представени в РЗОК. За лечението на тези пациенти НЗОК чрез
РЗОК-Стара Загора дължала заплащане на лечебното заведение на основание
сключения между страните договор и по следните съображения. Съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България гражданите имали право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Предвидено било,
че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници
при условия и по ред, определени със закон. Здравното осигуряване в държавата и
свързаните с него обществени и правни отношения били уредени в Закона за
здравното осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от ЗЗО здравното осигуряване било
дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на
набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности,
услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори и в застрахователните
договори. Съгласно чл. 2 от ЗЗО задължителното
здравно осигуряване било дейност по управление и разходване на средствата от
задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което
се осъществявало от НЗОК и от нейните териториални поделения - районни
здравноосигурителни каси. То според законодателя предоставяло основен пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Бюджетът на НЗОК бил основен
финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното
здравно осигуряване и бил отделен от държавния бюджет. Неразделна част от същия
била годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от
НЗОК. В чл. 24 от ЗЗО било предвидено
за какво следвало да се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25
изрично било предвидено, че в същия задължително се предвиждал резерв,
включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащали разходи в случай
на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания. Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното
здравно осигуряване гарантирало свободен достъп на осигурените лица до
медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. На тази база
в чл. 35 от ЗЗО били определени
и правата на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности,
гарантирани от задължителното здравно осигуряване, бил посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО било
предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определяли в НРД и в договорите
между РЗОК и изпълнителите. Националният рамков договор от своя страна според
чл. 4а от ЗЗО бил нормативен
административен акт, който имал действие на територията на цялата страна за
определен срок и бил задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска
помощ, осигурените лица и осигурителите. Обемите и цените на медицинската
помощ, предвидена в НРД, не били част от същия, а предмет на самостоятелно
ежегодно договаряне /чл. 55д от ЗЗО /. Те се
определяли в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година и следвало да
бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на закона за бюджета на НЗОК за
следващата календарна година. Приетите цени според чл. 55д, ал. 8 от ЗЗО се обнародвали в ДВ и били задължителни за НЗОК, РЗОК и
за изпълнителите на медицинска помощ. Според ЗЗО методиките за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 не били
предмет на договаряне между НЗОК и съответните съсловни организации, а се
разработвали от НЗОК. Определените в методиките ред, условия и срокове за
заплащане на извършените и отчетените медицински дейности били част от
съдържанието на индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ
според чл. 24 от НРД за 2015 г. През
2015 г. действали две методики. Първата била одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014
г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от 330 и действала до 20.03.2015 г., когато влязла
в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова методика за остойностяване и
за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. За гарантиране спазването на правата на
здравноосигурените лица (ЗОЛ) с разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК била задължена да заплаща определени видове
медицинска помощ. Тълкуването на тази разпоредба водело до извод, че плащането
на предоставената на ЗОЛ помощ от типа, описан в чл. 45 от ЗЗО, било задължително, т.е. тази разпоредба имала
императивен характер. Предоставянето й, видно от изложеното по-горе, било
обусловено от сключването на НРД за съответната година и от договорите,
сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от тези договори съгласно чл. 24 от НРД за 2015
г. следвало да е и методиката за заплащане на престираната медицинска помощ. С
това изискване не се създавала възможност да се договори отпадане на
задължението за плащане по чл. 45 от ЗЗО, а единствено - такава за конкретизация на момента, в който
то следвало да се извърши от НЗОК. Част от индивидуалните договори, съгласно
споменатия чл. 24 от НРД, били цените на медицинските дейности, установени по
реда на чл. 55д от ЗЗО. Неразделна
част от тях били и приложенията за стойност на медицинските дейности за
болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия
при злокачествени заболявания. Тези изисквания били продиктувани от
съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., задължаващ НЗОК да определя за
всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а самите РЗОК да определяли стойността за дейностите
към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци. Било логично предвиденото в чл. 52 от КРБ право да бъде упражнено в
рамките на бюджета на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените
разходи за медицинска помощ в този бюджет следвало да са съобразени НРД за
годината и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да
се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка, било предвидено
и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК. Това обаче не означавало,
че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишавало
гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. При възникване на
такава ситуация за НЗОК възниквало задължението да използва споменатия по -
горе бюджетен резерв. В подкрепа на това разбиране било и законодателното
предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, според който
със средствата от резерва се плащали разходи в случай на значителни отклонения
от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, т.е.
в случая водещото било осигуряване на предвиденото в Конституцията право на
гражданите по чл. 52, а не съблюдаване на бюджетна /финансова/ дисциплина.
Изискването за посочване на стойността на дейностите в индивидуалните договори
не следвало да се приравнява на обем на възложената за съответното лечебно
заведение работа. Това било така, тъй като съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗОЛ се гарантирал не само свободен достъп до
медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, но и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса, т.е. не касата, а имащият нужда от лечение гражданин
имал правото да избира съответното лечебно заведение. Здравноосигуреното лице
не било страна по споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното
заведение и по тази причина не можело да се говори за възможност да се
съобразява със същите и определената в тях месечна стойност. Това произтичало
от правото на свободен избор на лечебно заведение и изключвало възможността да
се говори за константно определяне на стойността на оказаната от лечебното
заведение медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО. Ето защо така
определените стойности били прогнозни и се включвали като елемент от договорите
за създаване на бюджетна дисциплина. Те по изложените причини обаче не следвало
да се имат предвид при извършване на преценката дали за престираната от страна
на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО същото имало право на възнаграждение, ако е надвишен
лимитът по съответното приложение към индивидуалния му договор. С методиката по
чл. 55 е от ЗЗО не се определяли
видът, обемите и цените на медицинската помощ, подлежаща на заплащане от НЗОК
според чл. 45 от ЗЗО, а начинът, по
който тя следвало да бъде остойностявана и изплащана, т.е. с тях се определял
фактическият състав на отчитането й. По тази причина разпоредбите на същата не
можели да служат като основание за извода, че възложената от НЗОК работа на
лечебното заведение била само в границите на сумите, посочени в Приложение № 2 към индивидуалните
договори. Включените в индивидуалните договори текстове от методиката на
основание чл. 24 от НРД следвало да се тълкуват в изложения по- горе смисъл, а
не като материализирано съгласие между страните за заплащане на престираната
болнична помощ единствено в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2. Към
момента на приемане на НРД за 2015 г. и сключване на процесния индивидуален
договор действала методиката, одобрена с ПМС № 94 от 24.04.2014 г., а от
20.03.2015 г. влязла в сила одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. нова
методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ. В първата
методика имало изрично предвиждане за отхвърляне на плащането, ако дейността
надвишавала стойността, определена в приложение № 2 /чл. 17, ал.13, т.5 от
Приложение 2 Б на Методиката/ и за възможност същото да се извършило в по-късен
момент при условията, посочени в чл. 22, ал. 4 от Приложение 2Б на Методиката. Тов
означавало, че надлимитната дейност винаги подлежала на заплащане, но в един
по-късен момент. В действащата след 20.03.2015 г. нова Методика отпаднало
основанието за отхвърляне на дейност поради превишаване на стойностите,
залегнали в приложение № 2 към индивидуалните договори /чл. 17, ал. 12 от
Приложение 2Б/. С оглед текста на чл.45 от ЗЗО предоставената
мед. помощ следвало да се заплати. То обаче логично не следвало да се извърши в
периода, предвиден в чл. 25 от Приложение № 2 Б на Методиката при липса на бюджетно
предвидени средства. Плащането на този тип дейност следвало да стане чрез
вземане на решение за изменение на съответната бюджетна рамка, което според чл.
4 от ЗБНЗОК било от компетентността на НС на НЗОК. Това било така, тъй като
заплащането на съответната надлимитна медицинска дейност не съставлявала
разходване на средства, за които нямало бюджетно предвиждане. Надзорният съвет
на НЗОК можел да се възползва от предвидената в чл. 26, ал. 2 от ЗЗО възможност за покриване на разходи при отклонения от
бюджета. Разходите, касаещи лечения по клинични пътеки, несвързани със спешност,
подлежали на заплащане едва след покриване на плащанията за предоставената
болнична помощ, включена в съответните приложения № 2 към договорите и тази за
спешната диагностика и лечение. Реално това било възможно в края на бюджетната
година /2015/, когато щяло да бъде възможно да се извърши окончателна преценка
за кои лечебни заведения бил налице преразход на бюджета, за кои той не бил
разходван в пълния му размер и бил ли е налице излишък. Това бил крайният срок
за извършване на плащания на надлимитната дейност, различна от спешната, като
от 01.01.2016 г. ответникът вече бил в забава. В случая било без значение
обстоятелството, че в Правилата, определящи условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015 г., приети от
НС на НЗОК с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г., нямало конкретни предвиждания
за такъв вид плащания. Липсата им не била основание да се откаже изпълнение на
вменени на НЗОК задължения с КРБ и ЗЗО. Моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника да му заплати сумата от 408,00 лева по
дебитно известие № **********/04.08.2015 г. към фактура № **********/06.04.2015
г., представляваща извършена през месец март 2015 г. болнична помощ по клинични
пътеки по Договор № 240796/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП,
ведно със законната лихва върху тази сума от датата на подаване на исковата
молба в съда до окончателното й заплащане, както и сумата от 15474,00 лева по дебитно
известие №
**********/04.08.2015 г. към фактура № **********/06.07.2015 г., представляваща извършена през
месец юни 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор №
240796/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, ведно със законната
лихва върху тази сума от датата на подаване на исковата молба в съда до
окончателното й заплащане, ведно с всички направени разноски по делото. При условията на евентуалност и ако съдът отхвърли
предявения по-горе иск
за сума, дължима на договорно основание, моли
съда, да се произнесе и по следния иск. Съгласно чл.4, ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантирало свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни дейности, както и гарантирало свободен избор на
изпълнител. Съгласно чл.2, ал.1 от 330 в редакцията му в процесния период „задължителното здравно осигуряване е дейност
по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни
вноски за заплащане на
здравни дейности, което се осъществява от Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни
здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя
основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК“. Съгласно чл. 24, т.1 от 330 средствата на НЗОК се
разходвали за заплащане на медицинска помощ, включена в основния пакет от здравни
дейности по чл. 45 от ЗЗО, а съгласно чл.
47 от ЗЗО заплащането за оказаната на
осигуреното лице медицинска помощ се извършвала от РЗОК на предоставилия я
изпълнител. По аргумент от посочените две разпоредби, НЗОК дължал заплащане за
всеки случай на оказана медицинска помощ на осигурено лице, осъществено в
обхвата, гарантиран от бюджета на НЗОК, и то на всеки изпълнител, който я
предоставил. Разпоредбата на чл.58 от ЗЗО определяла, че
изпълнител на медицинска помощ по смисъла на този закон бил лечебно заведение
по Закона за лечебните заведения. В случая била оказана болнична помощ на 1
здравноосигурено лице през м.март 2015 г. и на 24 здравноосигурени лица през
м.юни 2015 г. Диагностиката и лечението им били за заболявания, включени в
клинични пътеки /КП/ от приложение №5 към Наредба № 40/24.11.2004 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
и със съдържание на КП ,съгласно Приложение №16 от НРД за МД за 2015г.
Конкретните КП, по които били лекувани пациентите, били посочени в
спецификацията, приложена към дебитно известие №**********/04.08.2015 г. към
фактура № **********/06.04.2015 г. и в спецификацията, приложена към дебитно
известие № **********/04.08.2015 г. към фактура № **********/06.07.2015 г. Доколкото
оказаната болнична помощ била за заболявания, заплащането на които се гарантирала
от бюджета на НЗОК и нейно било задължението да извърши плащане, с отказа да
заплати нейната стойност ответникът на практика се обогатявал с тази сума за
сметка на обедняването на ищеца - изпълнител на дейността, извършил разходи за
осъществяването й. Стойността на обогатяването на НЗОК, респ. на обедняването
на болницата, била със сума, равна на разходите за изпълнението на съответните
дейности. Стойността на разходите за изпълнение на дейността била нормативно определена
в Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на
медицинската помощ за 2015 г. между Националната здравноосигурителна каса и
Българския лекарски съюз,сключен на основание чл. 55д, ал. 1 от ЗЗО, обн. в ДВ, бр.5/20.01.2015г. и била определена като
цена на клинична пътека. Както ЗЗО, така и НРД не допускали възможност лечебно
заведение, изпълняващо дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване, да
поиска и получи пълно или частично плащане за осъществена дейност от здравноосигурените
лица - арг. от чл. 47 от ЗЗО. Следователно, нормативно утвърденото финансово
отношение определяло НЗОК като единствен платец на цената на оказана медицинска
помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. Като не извършил заплащане на
осъществена медицинска помощ, включена в основния пакет от здравни дейности по
чл. 45 от ЗЗО, заплащането на която
според чл. 47 от ЗЗО се извършвало от РЗОК на предоставилия я изпълнител,
ответникът се обогатил със сумите, представляващи нормативно определени разходи
за дейността. Лечението на 1 пациент било осъществено в рамките на месец март
2015 год. Отчитането на извършената дейност, респ. уведомяването затова на НЗОК
чрез териториалното й поделение РЗОК-Стара Загора, било извършвано ежедневно.
Ето защо с извършване на дейността и уведомяването на ответника за изпълнението
й, което било в рамките на самия месец март 2015 год. за ответника било възникнало
задължение за заплащане на сумите, представляващи нормативно определени разходи
за изпълнението — 408,00 лева за оказана болнична помощ по КП. Аналогично било
положението с 24-те пациенти, лекувани през м.юни 2015 г. Отчитането на
извършената дейност, респ. уведомяването затова на НЗОК чрез териториалното й
поделение РЗОК-Стара Загора, било извършвано ежедневно. Ето защо с извършване
на дейността и уведомяването на ответника за изпълнението й, което било в
рамките на самия месец юни 2015 год. За ответника било възникнало задължение за заплащане на сумите, представляващи нормативно определени
разходи за изпълнението — 15474,00 лева за оказана болнична помощ по КП. Моли
съда да постанови решение, с което да осъди ответника да му заплати сумата от
408,00 лева по дебитно известие № **********/04.08.2015 г. към фактура №
**********/06.04.2015 г., представляваща стойността на разходите за извършена
през месец март 2015г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор №
240796/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, с която сума НЗОК се
обогатила без основание за сметка на „КОЦ-Стара Загора“ ЕООД ведно със
законната лихва върху
тази сума от датата на подаване на исковата молба в съда до окончателното й
заплащане, както и сумата от 15474,00 лева по дебитно известие № **********/04.08.2015 г. към фактура № **********/06.07.2015г.,
представляваща стойността на разходите за извършена през месец юни 2015г. болнична помощ по
клинични пътеки по Договор № 240796/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ
по КП, с която сума НЗОК се обогатила без основание за сметка на „КОЦ-Стара
Загора“ ЕООД ведно със законната лихва върху тази сума от датата на подаване на
исковата молба в съда до окончателното й заплащане, ведно с всички направени разноски
по делото.
По делото е постъпил писмен отговор от ответника, в който сочи, че условията,
сроковете и редът за заплащане на дейност, оказана по договор с НЗОК, са
регламентирани както в индивидуалния договор, така и в приложимата от
20.03.2015г. Методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, приета от МС с ПМС № 57/16.03.2015г. В чл.35 от
договор № 240796/24.02.2015г., сключен между НЗОК и „Комплексен онкологичен
център-Стара Загора“ ЕООД, гр. Стара Загора, било посочено, че плащанията на изпълнител
се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния, с изключение
на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и ал.4. Идентичен
бил текстът на чл.25 от Приложение № 2Б „Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ“ към ПМС № 57/16.03.2015г. Уточнява, че
претендираните вземания не са дължими от НЗОК, но дори и да били, то падежът за
всяко едно от тях бил както следва: по отношение на вземането в размер на
408.00 лв. за извършената надлимитна дейност през м.март 2015г. падежът бил до
30-о число на м.април 2015г.; по отношение на вземането в размер на 15 474.00
лв. за извършената надлимитна дейност през м.юни 2015г. падежът бил до 30-о
число на м.юли 2015г. Счита, че предвид на това по отношение на претендираните
вземания е изтекла кратката тригодишна давност по чл. 111, б. „в“ от ЗЗД.
Според Тълкувателно решение № 3/18.05.2012г. на ОСГК на ВКС понятието
„периодични плащания“ по смисъла на чл.111, б. „в“ от ЗЗД се характеризирал с
изпълнение на повтарящи се задължения за предаване на пари или други заместими
вещи, имащи единен правопораждащ факт, чиито падеж настъпвал през предварително
определени интервали от време, а размерите на плащанията били изначално
определени или определяеми без да е необходимо периодите да са равни и
плащанията да са еднакви. В случая вземанията на ищеца, респ. задълженията на
ответника произтичали от един и същи факт - сключения договор №
240796/24.02.2015г. и отговаряли на останалите критерии, посочени в
тълкувателното решение, тъй като цените на медицинските дейности по клинични
пътеки били предварително определени в договора и крайният размер на
задължението бил зависим само от обема
на извършената дейност. В случая правото да се предяви иск за сумата в размер
на 408.00лв. било погасено на 01.05.2018г., а по отношение на сумата в размер
на 15747.00 лв. правото на иск било погасено на 01.08.2018г. Исковата молба
била подадена пред Районен съд Стара Загора на 18.12.2019г. т.е. след изтичане
на тригодишната погасителна давност. С оглед гореизложеното прави възражение за
изтекла в полза на НЗОК погасителна давност и моли съда да отхвърли предявените
искове на това основание. В случай че приеме за неоснователни изложените
по-горе съображения, моли съда да отхвърли като неоснователни двата иска,
предявени в условията на евентуалност с искова молба, подадена от „Комплексен
онкологичен център-Стара Загора“ ЕООД, гр. Стара Загора по гр.дело № 6833 по
описа за 2019г. на Районен съд-Стара Загора, поради следните съображения.
Съгласно клаузата на чл.20, ал.1, т.6 от процесния договор -условие за
заплащане за всеки отделен случай по клинична пътека/КП/ било извършената и
отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2
към този договор. В чл.40, ал.6 от същия договор било договорено, че
изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи,
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
стойностите за съответния месец в приложение №2 към договора. Цитираните клаузи
сочели, че извършена дейност по КП, чиято стойност надвишава стойностите за
съответния месец в приложение № 2 към договора, не може да се отчита и заплаща.
Възприемайки, че тези дейности следвало да бъдат заплатени, позовавайки се на
императивни правни норми- чл.52 от Конституцията на РБ, чл.2, чл.4 и чл.35 от
330, чл.25 и чл.26, ал.2 от 330, чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г., ищецът в
действителност приемал, че клаузите на чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 от
индивидуалния договор между страните са нищожни поради противоречие с
императивни правни норми. Горецитираните клаузи от индивидуалния договор не
били нищожни и НЗОК не дължал заплащане на претендираните от ищеца суми за
извършени от него на основание индивидуалния договор дейности, чиято стойност е
над нормативно и договорно определените стойности. Аргументите за това били
следните: Съгласно чл.1, ал.3 от процесния договор изпълнителят осъществявал
дейността си в съответствие с изискванията на ЗЛЗ, 33, 330, ЗБНЗОК за 2015г. и
подзаконовите нормативни актове по прилагането му. Анализът на нормативната
уредба, въз основа на която е сключен договорът, неговият предмет и цели
обосновавали извода, че клаузите на чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 от
индивидуалния договор между страните, с които се въвеждали ограничения при
заплащането на оказана от болнично заведение медицинска помощ не са нищожни
поради противоречие с императивни правни норми и извършена по договор с НЗОК по
чл.59, ал.1 от 330 дейност, чиято стойност надхвърля определената в Приложение
№ 2 стойност за съответен месец не подлежи на заплащане. В изпълнение на разпоредбата
на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ бил приет ЗЗО, който дефинирал
задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, което се осъществявало от Националната здравноосигурителна каса
(НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси
(РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставяло пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК-чл.2, ал.1 от ЗЗО. Горното обосновавало
извода, че правото на медицинска помощ в рамките на задължителното здравно
осигуряване не е неограничено по предмет, а е лимитирано в рамките на пакета от
здравни дейности, гарантирани и закупувани от НЗОК за всички здравноосигурени
лица на територията на страната. Този извод следвал недвусмислено и от нормата
на чл.35, ал.1 от 330, която прогласявала изрично правото на здравноосигурените
лица да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. Разпоредбата на чл.5 от ЗЗО основавала
задължителното здравно осигуряване на принципите на задължително участие на
всички здравноосигурени лица при набирането на вноските, както и на солидарност
при ползването на набраните средства. Изложеното налагало по необходимост
създаване на НЗОК, която била отговорна за разходване на средствата, събрани от
здравноосигурителни вноски за определен период въз основа на принципа на
солидарност на всички здравноосигурени лица на територията на цялата страна.
Доколкото средствата по бюджета на НЗОК за съответния период не били
неограничени, налице била икономическа необходимост от тяхното справедливо
разпределение на териториален принцип, което налагало и установяване на
бюджетен лимит по договорите с НЗОК за предоставяне на медицински услуги.
Съгласно чл.22, ал.1 и 2 от ЗЗО бюджетът на НЗОК бил основен финансов план за
набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване и бил отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите
за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, били неразделна част от
бюджета на НЗОК за съответната година. В чл.23 и 24 от ЗЗО било нормативно
регламентирано откъде се набират приходите на НЗОК и за какво се разходват
средствата. Съгласно чл.29, ал.1 и 2 от ЗЗО управителят на НЗОК внасял чрез
министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета
на НЗОК в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния
бюджет на Република България за следващата календарна година. Проектът на закон
за годишния бюджет на НЗОК се разглеждал от Народното събрание едновременно с
проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване.
В чл. 15, ал.1, т.3 от ЗЗО било регламентирано, че Надзорният съвет одобрява
проекта на закон за годишния бюджет на НЗОК след становището на министъра на
здравеопазването. Процедурата по изготвяне на проект на закон за бюджета на
НЗОК и внасянето за приемане от Народното събрание, както и приходите от които
се формира бюджета на НЗОК и за какви точно дейности могат да се разходват
средствата, били разписани в ЗЗО, който уреждал здравното осигуряване в
Република България и свързаните с него обществени отношения, и съответно
спазването на бюджетна рамка при съобразяване на останалите принципи и
разпоредби на ЗЗО формират смисъла на здравното осигуряване. При изготвяне на
проект на закон за бюджета на НЗОК се вземали предвид както нормативно
установения за това ред, изискванията на ЗЗО, така и възможностите за формиране
на приходи и разходите, които следвало да се извършват. Законът за бюджета на
НЗОК за 2015г. /ЗБНЗОК за 2015г./ бил приет от Народното събрание и обн., ДВ,
бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г. В чл.4 от този закон било
регламентирано, че в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред
1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 от ЗБНЗОК за 2015г. към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ се определят стойности за дейностите, разпределени по
месеци. Съответно при подписване на договорите между НЗОК и изпълнителите на
болнична медицинска помощ /БМП/ тази разпоредба следвало да намери отражение и
било едно от условията, при които се работи по договор с НЗОК. Изрично в чл.4
от ЗБНЗОК за 2015г. било регламентирано, че към договорите с изпълнителите на
болнична медицинска помощ /ИБМП/ се определят стойности за дейностите,
разпределени по месеци, тоест в нормативен акт с ранг на закон било предвидено
закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените
за съответния период разходи, като заплащането на стойността на извършена
медицинска дейност не било неограничено, а нарочно регулирано - в рамките на
административно определени обеми. Това лимитиране не нарушавало правото на
здравноосигурените лица на достъп до медицинска помощ, а тъкмо обратното - осигурявало
и обезпечавало това право, като регулирало законово държавното финансиране на
здравеопазването, така че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките
на бюджетната година, с оглед ефикасно и ефективно използване на средствата,
които не били неограничени. Счита, че липсата на подобно регулиране би довела
до преждивременно изчерпване на бюджетните средства, включително и на заделения
резерв, и невъзможност да се осигури нормативно предвиденото държавно финансиране
на здравеопазването. Също така счита, че безпределното заплащане на медицински
дейности, извършени в изпълнение на сключен договор с НЗОК би провокирало
приемането за лечение на пациенти, които нямат всички индикации за лечение по
съответна клинична пътека /КП/ или имат индикации за лечение по една КП, но да
се лекуват по друга КП, която е на по-висока цена. Средствата, с които се
заплащали дейности, извършени по договор с НЗОК, били обществен ресурс
/бюджетните средства на НЗОК се формирали предимно 99% от здравноосигурителни
вноски на осигурените лица/ и администрирането на този бюджет следвало да се
извършва максимално ефективно с оглед обезпечаване правата на
здравноосигурените лица. С Решение № 2 от 22.02.2007г. на Конституционния съд
по к.д.№12/2006г. било отхвърлено искането на 54 народни представители от XL Народно
събрание за установяване на протовоконституционност на чл.4 и 5 от ЗБНЗОК за
2007г., поради противоречие с чл.52, ал.1 от Конституцията. Разпоредбите на
чл.4 и 5 от ЗБНЗОК за 2007г. били смислово идентични с чл.3 и чл.4 от ЗБНЗОК за
2015г. Клаузите на сключения през 2015г. на основание чл.59, ал 1 от ЗЗО
договор между НЗОК и лечебно заведение-изпълнител на болнична медицинска помощ,
с които се определят стойности /лимити/ за дейностите към договора били
смислово отражение в договора на чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК за
2015г./ЗБНЗОК за 2015г./, поради което клаузи сочещи, че не се заплаща
стойността на дейности надвищаваща определената в Приложение №2 към договора не
противоречат на чл.52 от Конституцията на РБ. Нормативната уредба била
съобразена и с разпоредбите на чл.2, чл.4 и чл.35 от 330, чл.25 и чл.26, ал.2
от 330, чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. и осигурявала възможност на
здравноосигурените лица/ЗОЛ/ да упражняват всички свои права, както и правото
да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности и на
свободен избор на изпълнител на медицинска помощ. Позовава се на чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от
Постановление №57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
Закона за здравното осигуряване, Обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от
20.03.2015 г., попр., бр. 25 от 3.04.2015 г. В нормативната уредба /чл.21, ал.4
и ал.5 от приложение №2Б към чл.2 от ПМС №57 от 16.03.2015г., съответно чл.8,
ал.1 и 2 от Правилата / изрично били посочени възможностите, които лечебното
заведение има право да приложи при достигане на съответните месечни стойности. Съгласно
ал.4 от чл.21 при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса
на капацитет на изпълнител на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите
на спешна диагностика и лечение, същият формирал листа на чакащите съгласно
чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. С
този текст се гарантирало спазването на правото на ЗОЛ на свободен избор на
изпълнител на медицинска помощ, тъй като ако има случаи, когато в съответен
месец изпълнителят на БМП е достигнал определените стойности за дейности в
БМП/това обикновено се случвало към края на месеца/, състоянието на пациента не
е спешно, тоест подлежи на планова хоспитализация, на същия се определял ден и
час за постъпване в ЛЗ и се вписвал в листа на чакащите. В началото на
следващия месец лечебното заведение започвало да ползва средствата, определени
за този месец, и лечението можело да се проведе. По този начин, ако пациентът
желаел, избрал е да се лекува в определена болница, той можел да упражни
правото си на избор. Относно случаите на спешна диагностика и лечение, при
които пациентът се приемал и лекувал по спешност, било регламентирано, че ако в
конкретен месец изпълнителят на БМП евентуално е имал такива случаи и са
достигнати определените на ЛЗ стойности за този месец, изпълнителят на БМП можел
да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната
стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 по реда на т.1 и 2
на ал.4 от чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г. Относно спешните случаи уточнява, че във всички случаи, когато са
постъпвали писмени заявления по чл.8, ал.1 и 2 от Правилата, съответно чл.21,
ал.4 изречение второ и ал.5 от приложение №2Б към чл.2 от ПМС №57 от
16.03.2015г., били подписвани анекси към договорите с НЗОК на съответния
изпълнител. С нормативния акт, който регламентирал заплащането на медицинската
помощ през процесния период-ПМС № 57 от 16.03.2015г. се въвеждала Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ-Приложение №2Б към чл.2
на ПМС№ 57/2015г. Съгласно същата основно условие за заплащане на всеки отделен
случай по клинична пътека /КП/ било същите да са отчетени по реда на тази
методика /чл.10, ал.1, т.5; чл.16, т.З/. Съгласно чл.21, ал.1 стойностите на
дейностите в болнична медицинска помощ по договорите на изпълнителите на БМП се
определяли съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и приетите правила от Надзорния
съвет на НЗОК и били неразделна част от индивидуалните им договори (приложение
№ 2 към индивидуалните договори). Условията за незаплащане на медицинска
дейност не били дадени комулативно в нормативния акт. Неспазването на всяко
едно от тях поотделно било предпоставка отчетената дейност да бъде отхвърлена
за заплащане. Процесните фактури и спецификации към тях, съдържащи стойности над
определените по Приложение №2 към договора, основателно не били приети за
плащане предвид относимия текст на чл.21, ал.7 и 8 от Методиката. Стойностите
по финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и 20 не следвало да надвишават
размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП,
определени в приложение № 2 към индивидуалния договор. Включените в
спецификациите по чл. 18, 19 и 20 дейности не следвало да съдържат отхвърлената
от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия.
Съгласно чл.23, ал.2, т.1 от Методиката финансовоотчетни документи на лечебното
заведение по ал. 1 не се приемали в случаите, когато сумите по фактурите и
спецификациите не отговарят на изискванията по чл. 21, в това число и при
неспазено изискване на ал.7 от същия текст. Предвид разпоредбите на чл.10,
ал.1, т.5, чл.16, т.З, чл.21, ал.7 и 8 и чл.22, ал.1 от Методиката Приложение №
2Б към чл.2 на ПМС№ 57/2015г. не съществувало основание НЗОК да заплаща
дейности по КП извън стойностите по Приложение №2 към индивидуалния договор. В
тази връзка клаузите на процесния договор били нормативно основани и не
противоречали на материалния закон. В договора относимите нормативни разпоредби
били възпроизведени без отклонения. Относно разпоредбата на чл.21, ал.4 от
приложение №2Б към чл.2 от ПМС №57 от 16.03.2015г. уточнява, че за да спази
реда, описан в нея, лечебното заведение следвало да формира листа на чакащите.
Неспазването на тази норма водело до правонарушение, което съвсем не било
безпоследствено, тъй като при спазването на разпоредбата не би се формирала
надлимитна дейност и пациентът пак щял получи медицинска помощ от избраното
лечебно заведение. Ако всички лечебни заведения за болнична помощ в страната
ежемесечно не спазвали това свое задължение и формирали надлимитна дейност, не
би могло да се осигури регулярното заплащане на болнична медицинска помощ със
средства от бюджета за съответната година, включително и предвиденият резерв.
Следвало да се вземе предвид и разпоредбата на чл.24, т.1 от ЗЗО, съгласно
която средствата на НЗОК се разходвали за закупуване на медицинска помощ,
посочена в чл.45, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите. Това правило
несъмнено имало императивен характер и според него се заплащала не всяка
медицинска помощ, като вид и стойност, а договорената. Затова всеки изпълнител
на медицинска помощ, какъвто несъмнено бил ищецът, бил длъжен да се съобразява
със съдържанието на своя договор с НЗОК. Излизането извън неговите рамки било
допустимо само по един начин - чрез допълнително договаряне по ред и условия
предвидени в специалните нормативни актове. Едностранното изменение /допълване/
на договора, което в случая правело лечебното заведение-ищец било недопустимо.
Ако определена медицинска дейност реално била извършена от изпълнителя на
медицинска помощ, но тя не била договорена като стойност, плащане за нея не се
дължало. С оглед на изложеното нормативно разписаните правила, свързани с
определяне на стойности на дейностите в БМП били съобразени с основните
принципи, на които се осъществявало задължителното здравно осигуряване,
разписани в чл.2 и чл.4 от ЗЗО, и с всички права на задължително осигурените
лица по чл.35 от ЗЗО. Действащата към датата на сключване на процесния договор
нормативна уредба намерила смислово отражение в клаузите на същия, като
изпълнителят с подписването му изразил съгласие с реда и метода на
остойностяване на медицинските услуги, както и с установяването на месечен
лимит на стойността на тези услуги. Горното следвало от естеството на
предлаганата услуга-осъществяване на болнично лечение, при което било
невъзможно конкретният вид и обем на дейностите за съответния месец да бъдат
предвидени отнапред, поради което определянето на обема и вида на дейностите се
осъществявал посредством определяне на лимити при заплащането на дейността.
Липсата на ограничение в заплащането на дейността, а оттам и в нейния обем,
създавали предпоставки за неоснователно обогатяване на изпълнителя по договора
за сметка на бюджета на здравното осигуряване, чрез задължение на НЗОК да
заплаща неограничен обем от дейности, което противоречало на естеството и
принципите на задължителното здравно осигуряване. Уговорката на установяване на
лимит при заплащане на медицинските дейности не била нищожна, тъй като била в
съответствие с принципите и икономическата логика на системата на
задължителното здравно осигуряване, основана на Конституцията на РБ и уредена
от ЗЗО, която следвало да гарантира равен достъп до здравеопазване на всички
здравноосигурени лица на територията на страната, съобразно техните
индивидуални нужди от лечение и здравни грижи, но не неограничено, а в рамките
на гарантиран пакет от медицински услуги. В пакета от здравни дейности били
включени много медицински дейности, а относно болничната помощ голям брой
клинични пътеки, за да се осигури възможност за лечение на широк диапазон
диагнози, съобразно индивидуалното заболяване на всеки от пациентите и
съответно същите можели да получат медицинска помощ в рамките на гарантирания
пакет от медицински услуги, като относно заплащането на тези дейности били
регламентирани правила, които следвало да спазват лечебните заведения и да
организират дейността си в съответствие със същите, което не водило до
нарушаване правата на здравноосигурените лица. Обстоятелството, че в рамките на
даден календарен месец е възможно да възникне необходимост от оказване на
болнична помощ на здравноосигурени лица, стойността на лечението на които ще
надвиши установеният лимит по договора с НЗОК не водило до извод за нарушаване
правото на тези лица на болнична медицинска помощ. Още повече разпоредбата на
чл.5 от ЗЗО установявала принципа на свободен избор на изпълнители на
медицинска помощ от страна на осигурените лица, поради което липсвала пречка
същите да бъдат хоспитализирани в друго лечебно заведение или включени в листа
на чакащите. Неправилно позовавайки се на чл.25 и 26, ал.2 от ЗЗО ищецът сочил,
че със средства от резерва трябвало да се заплащат дейности, чиято стойност
надвишавала определената в Приложение №2 към договора, тъй като било
регламентирано, че със средствата от резерва се плащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания, а не заплащане във всички случаи, всеки месец на
отчетена „надлимитна“ дейност. Ако смисълът бил да се заплащат всички извършени
дейности в болничната помощ, то тогава нямало да бъде законово регламентирано в
чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г., че се определят стойности за дейностите по договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Това се
налагало, тъй като бюджетните средства били ограничени и следвало да са
разписани механизми за регулярното им разходване с оглед гарантиране правата на
здравноосигурените лица. С оглед на това установените правила в сключения между
страните договор за заплащане на извършена болнична помощ в рамките на суми, за
които изпълнителят е дал изричното си съгласие да бъдат определени в Приложение
№2 към договора не били нищожни, поради противоречие с нормативни актове от
по-висока степен, а израз на съобразяването на страните именно с такива норми и
не следвало да бъдат заплатени на изпълнителя на болнична медицинска помощ
извършени от него на основание индивидуалния договор по чл.59, ал.1 от ЗЗО
дейности, в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно
определените стойности. Дори да се приемели за нищожни, процесните договорни
клаузи, не можели да обосноват дължимост на претендираните суми на договорно
основание предвид липсата на уговорка, с която липсващата уговорка за начина на
определяне на възнаграждението по договора да бъде заместена. Евентуалната
нищожност на клаузата за определяне на лимит на стойността на оказаната
медицинска помощ, заплащана от НЗОК, не можела да обоснове извод, че НЗОК се е
съгласила да заплаща пълната стойност на всички предоставени от изпълнителя
услуги по предмета на договора без оглед на техния обем за съответния отчетен
период. Дори и да противоречи на закона уговорката за лимит на заплащането не
можело да бъде подменена произволно и по усмотрение на съда и със задължение за
заплащане на всички дейности в пълен обем, предвид липсата на формирана от
страните воля в горния смисъл. Моли съда да постанови решение, с което да
отхвърли основния иск, както и евентуалоно предявения иск за неоснователно
обогатяване от страна на НЗОК като неоснователни, както и да му присъди
юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда. От изложените в исковата молба обстоятелства се налага изводът,
че съдът е сезиран с главен иск по чл.47 ЗЗО, съгласно който закупуването на оказаната
на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се
превеждат на предоставилия я изпълнител. В
тежест на ищеца е да установи наличието на законоустановените предпоставки за
заплащане от ответника на медицинската помощ по посочените в исковата молба
дебитни известия към фактури, като
установи истинността на тъврдението си,
че дейността попада в хипотезите на чл.2, ал.1, т.7 и 8 от НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР ЗА МЕДИЦИНСКИТЕ ДЕЙНОСТИ
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015
г. /отм./. Предявен е и евентулен иск с правно основание чл.59 от ЗЗД - за неоснователно обатяване на ответника
чрез спестяване на разходи за заплащане на медицинската
помощ по посочените в исковата молба дебитни известия към фактури. В тежест на шищеца по този иск е да
докаже наличието на релевентни за правото обогатяване на ответника и обедняване
на ищеца, както и връзка между тях. В тежест на ответника е да докаже
въражението си за погасяване на вземането на ищеца по чл.47 ЗЗО по
давност.
УКАЗВА на страните, че спорът е възможно да бъде
решен чрез медиация или друг способ
за доброволното му уреждане; че неявяването на някоя от страните, която е
редовно призована, не е пречка за разглеждането на делото; че при неподаване в
срок на писмен отговор, респ. невземане на становище по отговора, и неявяване в
съдебно заседание, без да е направено искане за разглеждане на делото в
отсъствие на страната, насрещната страна може да поиска постановяване на
неприсъствено решение или прекратяване на делото, както и присъждане на
разноските; че с писмена молба могат да заявят желание да ползват правна помощ
при необходимост и право на това.
Да се връчи на ищеца препис от отговора на исковата молба.
Да се връчи на страните препис от
определението.
Определението не подлежи на
обжалване.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: