Р Е Ш Е Н И
Е
Номер 13.12.2018 година гр. С.З.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД
– гр. С.З. Търговско отделение
На 31.10. 2018 година
В открито
заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АННА ТРИФОНОВА
СЕКРЕТАР:
ТАНЯ КЕМЕРОВА
Като
разгледа докладваното от съдията ТРИФОНОВА
Търг.д. № 72
по описа за 2018 г., за да се произнесе
съобрази:
Предявени
са искове с правно основание по чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл.
86, ал. 1 от ЗЗД.
В исковата молба ищецът „М.Б.А.Л. - Ч.“ ЕООД – гр.Ч.
твърди, че с ответника има сключен Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 240802/23.02.2015 г., подписан по пълномощие от Директора на
Районна здравноосигурителна каса гр. С.З..
Посочва, че съгласно чл.1 от договора, ищецът - изпълнител
е задължен да оказва на здравно осигурени лица болнична медицинска помощ по
клинични пътеки от Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от
24.11.2004 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантирани от бюджета на НЗОК - 54 броя, изброени в посочения текст на
договора, като в договора не е определена пределна стойност, разпределена по
месеци.
В Раздел V, чл.18 от договора, ответникът –
възложител НЗОК С. поел задължение да заплаща на изпълнителя договорената в
чл.1, ал.1 от договора, извършена и отчетена от изпълнителя болнична медицинска
помощ по клинични пътеки. Цените на клиничните пътеки /КП/, съгласно Договор №
РД-НС-№-2 от 29.12.2014 год. между НЗОК и БЛС са определени в чл.19 от договора
между възложителя и изпълнителя.
За м. март 2015 година, ищцовото дружество
реализирало болнична дейност и вложило медицински изделия за 189 689 лв. за
които е издадена фактура № ********** от 14.04.2015 год., изпратена на РЗОК С.З.
с писмо вх. № 29-02-400/14.04.2015 год. Фактурата се придружава от месечна
справка за времето от 01.03. до 31.03.2015 год. с отразени лекувани здравно
осигурени лица, номерата на история на заболяването /ИЗ/ и номера на клиничната
пътека, по която са лекувани със стойностите. Изготвена е и спесификация към
фактурата. Изпълнението е отчетено по реда и в сроковете, посочени в договора.
Изпращани са и ежедневни отчети по електронен път и поради това НЗОК/ РЗОК С.З.
имат конкретна и ясна информация относно броя на хоспитализираните лица,
клиничните пътеки по които са лекувани и извършените медицински дейности.
Ищецът посочва, че на 24.03.2015 год. му е предложен
за сключване Анекс към Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
№ 240802/23.02.2015 год., съгласно който се определят стойности за дейност
/лимити/ за м. март - ноември 2015 год. Ищецът сочи, че не е подписал анекса и
възразил с писмо вх. № 29-02- 401/14.04.2015 год.
Независимо от особеното мнение и възражението,
Приложение № 2 към Анекса е подписано с особено мнение, тъй като неподписването
му би довело до прекратяване действието на договора с възложителя НЗОК съгласно
разпоредбата на чл.59, ал.3 от ЗЗО. Така практически управителите на лечебните
заведения са лишени от възможността да договорят условията по анексите и са
длъжни или да ги приемат, или да преустановят отношенията си с НЗОК.
Ищецът посочва, че изготвянето на Анекс № 2 за
определяне на месечната стойност на болничната медицинска дейност за м.март
2015 год. в края на месеца е лишило изпълнителя по договора да знае
предварително и разпредели размера на планираните стойности за текущия месец.
Неприемането за лечение на здравно осигурени лица е в противоречие с правата им
да получат медицинска услуга в избрано от тях лечебно заведение.
Определената стойност за м.март 2015 година по Анекс
№ 2 към договор № 240802/23.02.2015 год. е в размер на 138 611 лв., за
заплащането на която ищецът бил принуден да издаде фактура № ********** от
14.04.2015 год.
За разликата до реално осъществената медицинска
дейност на стойност 189 689 лв., била издадена Фактура № ********** от
14.04.2015 год. за 51 078 лв., която РЗОК С.З. отказала да подпише и да
заплати. Фактура № ********** от 14.04.2015 год. за 51 078 лв. се придружава
със спесификация и списък на ЗОЛ, лекувани по КП за м.март 2015 год.
С дебитно известие № **********/02.06.2015 год. към
фактура № ********** РЗОК С.З. доплатила
2 120 лв. по спесификация за м. март 2015 год.
Ищецът твърди, че не му е изплатена осъществената
медицинска дейност частично по Фактура № ********** от 14.04.2015 год. за 48
958 лв.
Посочва, че с влязло в сила Решение №
5750/29.08.2016 год. на Административен съд С. по адм.д. № 7527/ 2015 год.
/потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/ 2016 год. на
ВАС / е обявена нищожността на Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 год. на
Надзорния съвет на НЗОК по т. 2 и 3, с които се определят лимитите на
изпълнителите на болнична помощ на база процент от средствата изработени през
2014 год. за 2015 година.
Вземането по Договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки № 240802/23.02.2015 год. за м. март 2015 год. в размер на 48
958 лв. към НЗОК С., чрез РЗОК С.З. е осчетоводено в разчетите на „МБАЛ - Ч.“
ЕООД, гр. Ч..
За извършена и отчетена медицинска дейност за м.
април 2015 год. за два броя здравно осигурени пациенти, стойността на КП, по
които са лекувани в размер на 922.00 лв. по Фактура № ********** от 12.05.2015
год. от РЗОК С.З. също е отказано плащане предвид превишаване на лимита.
Ищецът прави искане да бъде осъден ответника - НЗОК
гр. С., чрез РЗОК гр. С.З. да му заплати сумата от 48 958 лв., представляваща
доплащане на стойността на извършена болнична медицинска дейност на здравно
осигурени лица за м.март 2015 год. частично по фактура № **********/14.04.2015
год., заедно със законната лихва от завеждане на иска и обезщетение за забавено
плащане в размер на законната лихва от 01.05.2015 год. до завеждане на иска в
размер на 14 348.03 лв.; сумата от 922 лв., представляваща доплащане на
стойността на извършена болнична медицинска дейност на здравно осигурени лица
за м.април 2015 год. по фактура № **********/ 12.05.2015 год., заедно със
законната лихва от завеждане на иска и обезщетение за забавено плащане в размер
на законната лихва от 01.06.2015 год. до завеждане на иска в размер на 262.26
лв., както и направените разноски по делото.
С отговора на
исковата молба, ответникът оспорва изцяло като неоснователен иска, като
излага следните съображения:
Сочи, че през 2015г. между страните има сключени два
договора - договор № 240802/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и договор № 241270/23.02.2015г. за извършване на клинични
процедури.
Към всеки един от договорите имало подписано
Приложение №2, в което са определени стойностите на дейностите в болничната
медицинска помощ (БМП), които следвало да се заплатят на лечебното заведение
през месец януари и февруари 2015г. съответно за извършената дейност през
м.декември 2014г. и януари 2015г. За останалите месеци от 2015г. към датата на
сключване и на двата договора - 24.02.2015г. не са определени стойности на
изпълнителите на БМП предвид на това, че към този момент процедурата по
определянето им, регламентирана в Правилата за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средства
от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г. (Правилата), приети с
решение на Надзорен съвет на НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на основание чл.4,
ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г. не е завършена.
Съгласно чл.3, ал.2 от Правилата НЗОК чрез
Централното си управление (ЦУ) определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци. В чл.4, ал.4 от Правилата било посочено, че
тези стойности и месечното им разпределение се внася за утвърждаване от НС на
НЗОК. След утвърждаването им всяка РЗОК определя стойността за дейностите за
болнична медицинска помощ (БМП) към договорите с изпълнителите на БМП в рамките
на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК стойности (чл.5, ал.1 от
Правилата). Разпоредбата на чл.7, ал.1 от Правилата урежда, че РЗОК изпращат в
ЦУ на НЗОК информация за определените стойности по чл.3 и чл.6 от Правилата за
утвърждаване от НС на НЗОК, като към информацията се прилага мотивирано
предложение за направеното разпределение. В ал.2 на чл.7 от Правилата e посочено, че утвърдените от НС на НЗОК стойности за
ИБМП по месеци и по тримесечия са задължителни за ИБМП и са неразделна част от
сключените от тях договори - Приложение № 2 към индивидуалните договори.
Ответникът посочва, че от приложените към отговора
документи е видно, че описаната процедура по определяне и разпределяне на
стойностите за ИБМП по месеци и тримесечия за 2015г. е спазена и е завършена
към дата 23.03.2015г. Сочи, че предвид на това и на основание чл.7, ал.2 от
Правилата с „МБАЛ-Ч.” ЕООД е подписан Анекс № 2/24.03.2015г. към договор № 240802/23.02.2015г.
и договор № 241270/23.02.2015г., като на мястото на първоначално приетите
Приложение № 2 към двата договора се приема едно общо и за двата договора
Приложение № 2, в което са посочени утвърдените от Надзорния съвет на НЗОК
стойности по видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП). Приложение № 2
към договорите е едно общо, поради следното:
Съгласно чл.24, ал.4, т.2 от Национален рамков
договор за медицинските дейности за 2015г. неразделна част към типовите
договори с изпълнителите на медицинска помощ са приложения за стойност на
медицинските дейности за болнична медицинска помощ (БМП), за медицински
изделия, прилагани в болничната медицинска помощ и/или за лекарствена терапия
при злокачествени заболявания. Тези стойности са посочени в Приложение № 2 към
индивидуалните договори с изпълнителите на болнична медицинска помощ, чиито вид
и форма е определена с Правилата (Приложение № 2 е неразделна част от тези
Правила). Видно от Приложение № 2 ’’Стойност на дейностите, медицински изделия
и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
БМП” съдържанието на ред трети в колона втора от таблицата е „Стойности на
дейности в БМП (клинични пътеки /КП/, високоспециализирани медицински дейности /ВСМД/,
клинични процедури /КПр/, Процедури /Пр/. За всяка от дейностите, посочени в
скобите -КП,ВСМД, КПр, Пр се сключвал отделен договор с НЗОК от изпълнителите
на болнична помощ. Съгласно Правилата за всяко лечебно заведение (ЛЗ) се
определя обща стойност на дейностите, предмет на отделните договори с НЗОК,
т.е. конкретно в случая обща стойност за КП и КПр. При изпълнение на договорите
ЛЗ следва да извършват дейности по КП и КПр като се съобразяват с определената
обща стойност за тях. Изготвя се едно Приложение №2, което става неразделна
част от всеки от договорите с НЗОК.
Съгл. чл.20, т.6 и чл.40, ал.2 от договор №
240802/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и чл.31,
ал.2 договор № 241270/23.02.2015г. за извършване на клинични процедури - условие
за заплащане за всеки отделен случай по КП/КПр е извършената и отчетена дейност
по КП/КПр да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към тези
договори.
Условието за заплащане на извършени дейности по
договор с НЗОК - стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от
изпълнителите на болнична медицинска помощ/ИБМП/ по договор с НЗОК да не
надвишават размера на стойностите, определени в приложение №2 към договорите с
НЗОК е в съответствие с релевантната нормативна уредба.
Определянето и коригирането на стойностите по
приложение №2 към договорите на ИБМП с НЗОК се регламентира в чл.4 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2015г./ЗБНЗОК за 2015г./ и е обвързано с бюджетните средства
на НЗОК общо и в частност за здравноосигурителни плащания. Бюджетните средства
на НЗОК се формират предимно /99%/ от здравноосигурителни вноски върху доходите
на подлежащите на осигуряване лица.
Съгл.чл.22, ал.1 и 2 от ЗЗО бюджетът на НЗОК е
основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване и отделен от държавния бюджет. Годишната
стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са
неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година.
Посочва се,
че в чл.23 и 24 от ЗЗО е нормативно регламентирано от къде се набират приходите
на НЗОК и за какво се разходват средствата.
Съгл.чл.29, ал.1 и 2 от ЗЗО управителят на НЗОК
внася чрез министъра на здравеопазването в Министерския съвет проект на закон
за бюджета на НЗОК в сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон
за държавния бюджет на Република България за следващата календарна година.
Проектът на закон за годишния бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание
едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за бюджета на
държавното обществено осигуряване.
В чл. 15, ал.1, т.3 от ЗЗО е регламентирано, че
Надзорният съвет одобрява проекта на закон за годишния бюджет на НЗОК след
становището на министъра на здравеопазването.
Процедурата по изготвяне на проект на закон за
бюджета на НЗОК и внасянето за приемане от Народното събрание, както и
приходите от които се формира бюджета на НЗОК и за какви точно дейности могат
да се разходват средствата, са разписани в ЗЗО, който урежда здравното
осигуряване в Република България и свързаните с него обществени отношения, и
съответно спазването на бюджетна рамка при съобразяване на останалите принципи
и разпоредби на ЗЗО формират смисъла на здравното осигуряване. При изготвяне на
проект на закон за бюджета на НЗОК се вземат предвид, както нормативно
установения за това ред, изискванията на ЗЗО, така и възможностите за формиране
на приходи и разходите, които следва да се извършват.
В Мотиви към проекта на Закон за бюджета на НЗОК за
2015г. (№402-01-9 от 01.12.2014г.,43-то НС) се посочва, че „целта, която се
поставя, е финансово осигуряване на здравноосигурителната система чрез приемане
на основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване; определяне размера на задължителната
здравноосигурителна вноска за 2015г.; приходите и разходите по бюджетна
класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителни плащания
за отделните видове медицинска помощ, медицински изделия и лекарствени
продукти. Проектът на бюджет на НЗОК за 2015г. е съставен в съответствие с
възможностите на бюджетната макрорамка в условията на финансова и икономическа
криза. Стремежът е в рамките на предвидените финансови ресурси да се запази
постигнатото равнище на здравноосигурителни услуги в страната.“
Ответникът посочва, че Законът за бюджета на НЗОК за
2015г. е приет от Народното събрание и обн., ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в
сила от 1.01.2015 г. В чл.4 от този закон е регламентирано следното;
„Чл. 4. (1) В рамките на стойностите по чл. 1, ал.
2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 /здравноосигурителни плащания в
болничната медицинска помощ/:
1.
Н.З.К.
определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци;
2.
районните
здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази алинея към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци.
(2)
Стойностите
по ал. 1, т, 2 и тяхното изменение по реда на ал. 3 се утвърждават от Надзорния
съвет на НЗОК.
(3)
Изпълнението
на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в
рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК.
(4)
Надзорният
съвет на НЗОК приема правила за:
1.
условията
и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1,
т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3;
2.
използване
на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай
на значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани
средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.“
Посочва, че с тази разпоредба е регламентирано, че в
рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8
от ЗБНЗОК за 2015г. към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ
се определят стойности за дейностите, разпределени по месеци. Съответно при
подписване на договорите между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска
помощ /БМП/, тази разпоредба следва да намери отражение и е едно от условията,
при които се работи по договор с НЗОК.
Сочи, че ЗБНЗОК за 2015г. обнародван в ДВ, бр. 107
от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г. и всеки изпълнител на БМП, желаещ да
сключи договор с НЗОК за оказване на БМП, следва да знае, че към договорите се
определят стойности за дейностите. Според ответника сключването на договор с
НЗОК не е задължение, а възможност.
Сочи, че НРД за МД за 2015г. съгл.§2 от ПЗР на същия
влиза в сила от 01.01.2015г. Съгл.чл.22, ал.1 и 3 от НРД за МД за 2015г.
лечебните и здравни заведения, кандидатстващи за сключване на договор с НЗОК,
подават заявления и представят документи в РЗОК в 30- дневен срок от влизане в
сила на НРД съгласно чл.59а, ал.1 от ЗЗО, а директорът на РЗОК в срок 30 дни от
подаване на заявлението, сключва договор с изпълнителите.
Конкретно с лечебното заведение /ЛЗ/ „МБАЛ-Ч.” ЕООД
през 2015г. са сключени два договора - договор № 240802/23.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор № 241270/23.02.2015г.
за извършване на клинични процедури. Посочените договори са сключени на
23.02.2015г., а както е посочено по-горе ЗБНЗОК за 2015г. влиза в сила от
01.01.2015г. и посоченото в него условие за работа по договор с НЗОК е било
предварително известно на ЛЗ. Това условие е намерило отражение в подписаните
през 2015г. цитирани по-горе договори и съответно с подписването им лечебното
заведение е изразило съгласие да работи, както при това, така и при останалите
условия на договора. От страна на лечебното заведение е подписан и Анекс
№2/24.03.2015г. към договорите на това ЛЗ с НЗОК, с който са определени в
приложение №2 стойностите за месец март 2015г. и съответно също е изразено
съгласие с тези стойности.
Ответникът посочва, че клаузите на чл.20, т.6 и
чл.40, ал.2 от договор № 240802/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и чл.31, ал.2 договор № 241270/23.02.2015г. за извършване на
клинични процедури са в съответствие и са съобразени с разпоредбите на чл.5 и
чл.35 от ЗЗО, като се осигурява възможност на здравноосигурените лица /ЗОЛ/ да
упражняват всички свои права, както и правото на свободен избор на изпълнител
на медицинска помощ. В Постановление №57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на
методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.
2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване Обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в
сила от 20.03.2015 г., попр., бр. 25 от 3.04.2015 г. в чл.21 от приложение №2Б
към чл.2 от същото постановление е разписано следното:
Чл. 21.(1) Стойностите на дейностите в болнична
медицинска помощ по договорите на изпълнителите на БМП се определят съгласно
чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК и са
неразделна част от индивидуалните им договори (приложение № 2 към
индивидуалните договори).
(2)
Стойности
по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. не се определят за дейностите, оказани на
лица по чл. 1, ал. 1, т. 2 и 3 и на лица с право на здравно осигуряване,
удостоверено от друга държава — членка на ЕС/ЕИП, от Конфедерация Швейцария или
съгласно двустранни спогодби.
(3)
Ежеседмично
РЗОК информира изпълнителите на БМП за достигнатото изпълнение на съответните
месечни стойности.
(4)
При
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите
на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК
писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите
за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на:
1.
стойностите
в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието,
в размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или
2.
до
5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г.
стойности за следващото тримесечие; тази възможност не се допуска през
четвъртото тримесечие.
(5)
При
увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП промените в
приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на ал. 4 се договарят
между ИБМП и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за
заплащане на дейността за съответния месец.
(6)
Изпълнителите
на БМП задължително спазват разпоредбата на ал.4. По изключение, при особено
тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с
форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информира незабавно директора на
съответната РЗОК с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Случаите се
внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от
Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие
на бюджетни средства.
(7)
Стойностите
по финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и 20 не следва да надвишават
размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП,
определени в приложение № 2 към индивидуалния договор.
(8)
Включените
в спецификациите по чл. 18, 19 и 20 дейности не следва да съдържат отхвърлената
от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия,
посочена/посочени в месечното известие по чл. 17, ал. 11.
Съгл.ал.4 от горецитирания чл.21 при достигане на
съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнител на
БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и
лечение, същият формира листа на чакащите. Според ответника с този текст се
гарантира спазването на правото на ЗОЛ на свободен избор на изпълнител на
медицинска помощ, тъй като ако има случаи, когато в съответен месец
изпълнителят на БМП е достигнал определените стойности за дейности в БМП,
състоянието на пациента не е спешно, тоест подлежи на планова хоспитализация,
на същият се определя ден и час за постъпване в ЛЗ и се вписва в листа на чакащите.
По този начин, ако пациентът желае, избрал е да се лекува в определена болница,
може да упражни правото си на избор.
Относно случаите на спешна диагностика и лечение,
при които пациентът се приема и лекува по спешност, е регламентирано, че ако в
конкретен месец изпълнителят на БМП евентуално е имал такива случаи и са
достигнати определените на ЛЗ стойности за този месец, изпълнителят на БМП може
да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната
стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 по реда на т.1 и 2
на ал.4 от чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г.
Аналогични на чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. разпоредби се съдържат и в приетите на
основание чл.4, ал.4, т.1 от ЗБНЗОК за 2015г. „ПРАВИЛА № РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г., за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по
чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал.
2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Н.З.К. за 2015 г.“ /Правилата/, а именно
чл.8 от същите.
С оглед на изложеното, ответникът посочва, че
нормативно разписаните правила свързани с определяне на стойности на дейностите
в БМП са съобразени с основните принципи, на които се осъществява
задължителното здравно осигуряване, разписани в чл.5 от ЗЗО и с всички права на
задължително осигурените лица по чл.35 от ЗЗО.
Според ответника всички цитирани по-горе разпоредби
от ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015г., Постановление № 57 на МС от 16,03.2015 г., Правилата,
са намерили своето смислово отражение в договорите, сключени с изпълнителите на
БМП и конкретно в сключените договори между НЗОК и „МБАЛ-Ч.” ЕООД през 2015г.
Редът за определяне и съблюдаване на стойностите по
Приложение №2 към договорите с НЗОК е определен, както в нормативната уредба,
така и в индивидуалния договор. Предвид на това, при сключване на договор с
НЗОК всички лечебни заведения, вкл. и ищецът, са предварително запознати с този ред,
респективно подписвайки договор с НЗОК, лечебните заведения изразяват съгласие
да работят при тези нормативноопределени условия.
Ответникът посочва, че всеки изпълнител на БМП е
длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК и да съблюдава
отчетената от него дейност с определените му в приложение №2 стойности. Ако
определена медицинска дейност е извършена от изпълнителя на медицинска помощ,
но не отговаря на определената стойност в Приложение №2, плащане от страна на
НЗОК/РЗОК не се дължи.
Относно позоваването в исковата молба на Решение № 5750/29.08.2016г.
на Административен съд С. по адм.дело № 7527/2015т., потвърдено с Решение № 493
от 12.01.2018г. по адм.дело № 11702/2016г. на ВАС уточнява, че НЗОК е изразила
официална позиция по същото, като изявлението било публикувано на интернет
страницата на НЗОК, а именно:
„РЕШЕНИЕТО НА
ВАС НЕ ВОДИ ДО ПОСЛЕДИЦИ ЗА НЗОК
16.01.2018
Във връзка със запитвания от средствата за масова
информация за Решение № 493 на Върховния административен съд (ВАС) на Република
България, е което се отменят т.2 и т.3 от Решение на Надзорния съвет (НС) на Н.З.К.
(НЗОК) №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., информира следното:
Решението на НС се отнася до разпределението на
средствата за дейностите в болнична медицинска помощ (БМП), за изпълнители,
сключили договори за спешна диагностика и лечение и на изпълнителите на БМП,
при които няма спешна диагностика и лечение.
В таблица са представени данни за заложените
средства по Закона за бюджета на НЗОК (ЗБНЗОК) за 2015г., разпределените
средства в изпълнение на Решение на НС на НЗОК №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. и
изплатените от НЗОК средства по индивидуалните договори с изпълнителите на БМП.
Представената информация показва, че изплатените
средства в размер на 1 523 882 392 лв., съобразно възможностите на ЗБНЗОК за
2015г., надвишават определените прогнозни стойности в размер на 1 450 544 508
лв., определени в изпълнение на Решение №РД-НС-04- 9 от 27.01.2015 г. на НС на
НЗОК.
Решението на ВАС с № 493 няма правни последици за
НЗОК.“
Направено е искане съдът да отхвърли иска, като
неоснователен, ведно с всички законови последици от това. Претендира за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда.
В допълнителната
искова молба, ищецът сочи, че „МБАЛ-Ч.“ ЕООД, гр. Ч. е единствената болница
на територията на две общини - Ч. и Братя Даскалови, създадена преди повече от
90 години, за да задоволява здравните потребности на населението. Болницата е
общинска собственост, търговско дружество със 100 % общинско участие в капитала
и като такова, за да изпълни предназначението си съгласно нормативната уредба, е
принудена да сключи договор с НЗОК, единствена възможност да се ползва
обществен ресурс, за да може да се оказва безплатна медицинска помощ на здравно
осигурени лица. Според ищеца това на практика прави сключването на договора не
правно, а единствено възможно условие за съществуването на лечебното заведение.
В тази връзка и на база сключения договор с НЗОК от 23.02.2015 г. и зачитайки
правото на свободен избор на ЗОЛ на изпълнител на болнична медицинска помощ,
МБАЛ Ч. безотказно и в съответствие с правилата за добра медицинска практика е
приемала и лекувала пациенти през м.март 2015 г., без да има определен лимит,
финансов ресурс, определен от НЗОК за този месец. Едва на 30.03.2015 г. бил
предложен за подписване анекс към договора за болнична помощ, със съответното Приложение
№ 2, от който става ясна стойността за обема дейност по КП, който е трябвало да
се изработи. Ищецът посочва, че анексът е подписан с дата 24.03.2015 год. под
диктат на РЗОК С.З., защото това била единствената възможност да се получат
някакви пари за дейността през месец март 2015 г., която е извършена. Посочва,
че е подписал анекса с възражение, в което изрично е отразено несъгласието му -
вх.№ 29-02-401/14.04.2015 г.
Посочва, че чл.21, ал.4 от Приложение № 2Б към чл.2
от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. не е можело да бъде изпълнен по
следните причини:
- Размерът на месечния лимит научили в края на
месеца, когато пациентите били приети в стационара.
- В огромната си част пациентите били приети в
спешен порядък и се нуждаели от спешна диагностика и лечение, които
изпълнителят на БМП е длъжен безотказно да извърши.
- След като МБАЛ Ч., спазвайки изготвения график и
уточнения ред за отчитане на изработената от лечебното заведение дейност пред
РЗОК получил отказ за заплащане на сумите, утвърдени в цитираното Приложение №
2 и съгласно чл.21, ал.6 от Приложение № 2Б към чл.2 от Постановление № 57 на
МС от 16.03.2015 г. с мотивирано писмо до Надзорния съвет на НЗОК подробно е изложил
причините, довели до формиране на над лимитна дейност.
Ответникът е депозирал допълнителен отговор, в който е изразил становище, че
допълнителната искова молба е неоснователна.
Излага съображения, че от 01.01.2015г. е започнал
процес на договаряне в съответствие с подписан Национален рамков договор за
медицинските дейности между Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) и
Български лекарски съюз за 2015г./НРД за МД за 2015г./
Посочва, че съгл.чл.22 от НРД за МД за 2015г.:
1) Лечебни и здравни заведения,
кандидатстващи за сключване на договор с НЗОК, подават заявления и представят
документи в РЗОК в 30-дневен срок от влизане в сила на НРД съгласно чл. 59а,
ал. 1 ЗЗО.
2) При непълнота на представените документи
директорът на РЗОК в срок до 7 дни от установяването й писмено уведомява
лечебното/здравното заведение за това обстоятелство и определя срок до 14 дни
за нейното отстраняване.
3) Директорът на РЗОК в срок 30 дни от подаване на
заявлението сключва договор с изпълнителите, които отговарят на условията по
чл. 55, ал. 2, т. 1 ЗЗО и на критериите за осигуряване на достъпност и качество
на медицинската помощ по чл. 59в ЗЗО. Директорът на РЗОК или упълномощено от
него длъжностно лице има право да провери на място в лечебното/здравното
заведение съответствието със специалните изисквания, за чието удостоверяване е
предвидена декларация.
4) Когато непълнотата е отстранена в определения от
директора на РЗОК срок, който изтича след срока по ал. 3, договор може да се
сключи и след изтичането му.
Съгл.§ 2 от ПЗР на НРД за МД за 2015г. този рамков
договор влиза в сила от 01.01.2015 г. и отменя Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2014 г.
Посочва, че в §4, ал.1, т.1 от ПЗР на НРД за МД за
2015г. е регламентирано, че договорите с изпълнители на болнична помощ влизат в
сила, както следва: от 1 януари 2015г., при условие че съответният изпълнител
до момента на сключване на новия договор е работил по договор с НЗОК за
оказване на същия вид медицинска помощ.
Конкретно между ищеца и НЗОК при спазване на
процедурата, разписана в НРД за МД за 2015г. са сключени два договора - договор
№ 240802/23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
договор № 241270/23.02.2015г. за извършване на клинични процедури. Тези
договори са влезли в сила от 01.01.2015г., като към тях е подписано Приложение
№2, в което са определени стойностите на дейностите в болничната медицинска
помощ (БМП), които следва да се заплатят на лечебното заведение през месец
януари и февруари 2015г. съответно за извършената дейност през м.декември
2014г. и януари 2015г.
С Анекс №1/04.03.2015г. към договор №
240802/23.02.2015г. и Анекс № 1/04.03.2015г. към договор № 241270/23.02.2015г.
в Приложение №2 към договорите са посочени утвърдените от Надзорния съвет на
НЗОК с Решение №РД-НС-04-16/27.02.2015г. стойности по видове дейности за БМП за
месец на дейност февруари 2015г./плащане м.март 2015г./
Относно определянето на стойност за дейностите за
болнична медицинска помощ за месец на дейност март 2015г./плащане м.април
2015г./ следва да се има предвид следното:
Стойността за месец на дейност март 2015г. на
лечебното заведение - ищец е определена по процедурата разписана в Правилата за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и
т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за
2015г. (Правилата), приети е решение на Надзорен съвет /НС/ на НЗОК №
РД-НС-04-9/27.01.2015г. на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г.
Сочи, че съгл.чл.3, ал.5 и чл.5, ал.5 от Правилата,
за да бъдат определени от НЗОК чрез ЦУ за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци, както и всяка РЗОК за да определи стойността
за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с ИБМП, разпределени
по месеци, в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК стойности
е необходимо всяка РЗОК да изпрати в ЦУ на HЗОК информация за
изпълнители на БМП, сключили за 2015 г. договор с РЗОК за дейности, за които през
2014г. е нямало сключени договори с ИБМП на територията на съответната РЗОК,
както и подробна информация за съответния договор с ИБМП за 2015 г. (отделения,
брой легла, апаратура, брой специалисти, ниво на компетентност и други
показатели, свързани с новите дейности). За да бъде изпратена тази информация,
следва да са сключени договорите с изпълнителите на болнична помощ за 2015г.
Съгл.чл.22, ал.1 и 3 от НРД за МД за 2015г.
лечебните и здравни заведения, кандидатстващи за сключване на договор с НЗОК,
подават заявления и представят документи в РЗОК в 30-дневен срок от влизане в
сила на НРД съгласно чл.59а, ал. 1 от ЗЗО, а директорът на РЗОК в срок 30 дни
от подаване на заявлението сключва договор с изпълнителите. Предвид тези
нормативно разписани срокове договарянето по НРД за МД за 2015г. е приключило
към края на месец февруари 2015г.
Посочва, че видно от приложено по делото писмо
изх.20-00-79/27.02.2015г. от управителя на НЗОК до директорите на РЗОК,
годишните общи стойности на разходите за БМП на РЗОК са утвърдени от НС на НЗОК
и изпратени на директорите на РЗОК с указания за определяне стойност на
дейностите за БМП към договорите с изпълнителите на болнична помощ.
Процедурата по определяне на стойности за дейностите
за болнична медицинска помощ (БМП), разписана в Правилата протича на няколко
етапа и включва предвидени за извършване действия, както от НС и ЦУ на НЗОК,
така и от РЗОК, поради което е необходимо технологично време за провеждането й.
Съгласно чл.3, ал.2 от Правилата НЗОК чрез
Централното си управление (ЦУ) определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци. В чл.4, ал.4 от Правилата с посочване, че тези стойности и месечното им
разпределение се внася за утвърждаване от НС на НЗОК. След утвърждаването им
всяка РЗОК определя стойността за дейностите за БМП към договорите с
изпълнителите на БМП в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК
стойности (чл.3, ал.1 от Правилата). Разпоредбата на чл.7, ал.1 от Правилата
уреждаа, че РЗОК изпраща в ЦУ на НЗОК информация за определените стойности по
чл.3 и чл.6 от Правилата за утвърждаване от НС на НЗОК, като към информацията
се прилага мотивирано предложение за направеното разпределение.
От приложените към отговора на исковата молба писма -кореспонденция
между управителя на НЗОК и директора на РЗОК С.З. било видно, че описаната
процедура по определяне на стойностите за БМП по месеци и тримесечия за 2015г.
е спазена и е завършена към дата 23.03.2015г.
С лечебното заведение - МБАЛ-Ч. ЕООД е подписан Анекс
№2/24.03.2015г. към договор № 240802/23.02.2015г. и договор №
241270/23.02.2015г., както и Приложение №2 към същия, в което са посочени
утвърдените от Надзорния съвет на НЗОК стойности по видове дейности за БМП,
както за месец на дейност март 2015г., така и за останалите месеци от 2015г.
Относно приложеното към допълнителната искова молба
писмо и изложените в същото съображения за незаконосъобразни решения на НС на
НЗОК, счита, че същите не подлежат на разглеждане в настоящото съдебно
производство, тъй като законосъобразността на решения на НС на НЗОК, актове на
управителя на НЗОК или директорът на РЗОК подлежи на съдебен контрол пред
административните съдилища. В настоящото съдебно производство се претендира
неизпълнение на задължение по сключен договор, а именно незаплащане на сума с
посочен размер за дейности на стойност над определената в Приложени№2.
Съгласно цитирани в отговора на исковата молба
клаузи от договорите сключени през 2015г. между “МБАЛ-Ч.” ЕООД и НЗОК - условие
за заплащане за всеки отделен случай по КП/КПр е извършената и отчетена дейност
по КП/КПр да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към тези
договори. Клаузите на договора са задължителни за страните по него.
Моли да се отхвърли изцяло предявеният иск, като неоснователен
ведно с всички законови последици от това, както и да се присъди юрисконсултско
възнаграждение в размер определен от съда.
Съдът
като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност
и като взе предвид становищата и доводите на страните намира за установено
следното:
Безспорно
е установено, че между „МБАЛ-Ч." ЕООД и НЗОК има сключен Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 240802/ 23.02.2015 г.
Съгласно
чл.1 от договора изпълнителят „МБАЛ-Ч." ЕООД е задължен да оказва на
здравно осигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК - 54 броя,
изброени в посочения текст на договора. В сключения договор не е определена
пределна стойност, разпределена по месеци.
В
клаузата на чл.18 от договора е посочено, че възложителят НЗОК поема задължение
да заплаща на изпълнителя договорената в чл.1, ал.1 от договора, извършена и
отчетена от изпълнителя болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Цените на
клиничните пътеки съгласно Договор № РД - НС- № - 01 - 2 от 29.12.2014 г. между
НЗОК и БЛС са определени в чл. 19 от договора между възложителя и изпълнителя.
За
м. март 2015 г. „МБАЛ-Ч." ЕООД е реализирала болнична дейност и вложила
медицински изделия на стойност 189 689 лв., за която е издадена фактура №
********** от 14.04.2015 г., изпратена на РЗОК С.З. с писмо вх. №
29-02-400/14.04.2015 г. Фактурата се придружава от месечна справка за времето
от 01.03. до 31.03.2015 г. с отразени лекувани здравно осигурени лица, номерата
на история на заболяването /ИЗ/ и номера на клиничната пътека по която са
лекувани със стойностите. Изготвена е и спесификация към фактурата.
Изпълнението е отчетено по реда и в сроковете, посочени в договора.
С Анекс №1/04.03.2015г. към договор №
240802/23.02.2015г. в Приложение №2 към договорите са посочени утвърдените от
Надзорния съвет на НЗОК с Решение №РД-НС-04-16/27.02.2015г. стойности по видове
дейности за БМП за месец на дейност февруари 2015г./плащане м.март 2015г./
На
24.03.2015 г. между страните по делото е сключен Анекс № 2 към Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 240802/23.02.2015 г. съгласно
който се определят стойности за дейност /лимити/ за м. март-ноември 2015 год.
Анексът е подписан, но управителят на „МБАЛ - Ч." ЕООД е възразил с писмо
вх. № 29 -02- 401/14.04.2015 г. Приложение № 2 към Анекса също е подписано.
Определената
стойност за м.март 2015 г. по Анекс № 2 към договор № 240802/23.02.2015 г. е в
размер на 138 611 лв., за заплащането на която ищецът е издал фактура №
**********/14.04.2015 г. За разликата до реално осъществената медицинска
дейност на стойност 189 689 лв. „МБАЛ-Ч." ЕООД е издал Фактура №
********** от 14.04.2015 г. на стойност 51 078 лв., за която не са представени
доказателства, че РЗОК С.З. е заплатила. Фактура № ********** от 14.04.2015 г.
за 51 078 лв. се придружава със спесификация и списък на ЗОЛ, лекувани по КП за
м.март 2015 г.
С
дебитно известие № **********/ 02.06.2015 г. към фактура № ********** РЗОК С.З.
е доплатила 2 120 лв. по спесификация за м. март 2015 г.
Не
е изплатена осъществената медицинска дейност частично по Фактура № **********
от 14.04.2015 год. за 48 958 лв.
По
делото не са представени доказателства, че е заплатена сумата от 922
лв., представляваща доплащане на стойността на извършена болнична медицинска
дейност на здравно осигурени лица за м.април 2015 год. по фактура № **********/12.05.2015
г.
Няма
спор, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на
медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на
НЗОК. С това решение, на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника
за устройство и дейността на НЗОК и Закона за бюджета на НЗОК за 2015,
надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата, получени през
2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна
диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска
помощ.
С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. -град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на
НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на
съвета да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС
Ответникът
не оспорва обстоятелството, че претендираната от ищеца сума представлява
стойност за дейности над определените в Приложение №2 към договорите за
От заключението на съдебно
– счетоводната експертиза се установява следното :
Реализирана е медицинска
дейност по клинични пътеки, описани в спецификации и фактури, както следва:
Ф-ра №
**********/14.04.2015г.
Ф-ра №
**********/14.04.2015г.
Ф-ра № **********/12.05.2015г.,
издадени от „МБАЛ-Ч." ЕООД, гр. Ч. за периода от 01.03.2015г. до
31.03.2018г. и от 01.04.2015г. до 30.04.2015г., съгласно спецификациите към
всяка издадена горепосочена фактура.
Дейността пред РЗОК гр. С.З.
е отчетена финансово и документално, съгласно условията и реда на Методиката за
заплащане и Договор №
240802/23.02.2015г. Документацията, предоставена от ищеца „МБАЛ-Ч."ЕООД
доказва документално и съответно счетоводно отразяване на извършени медицински
услуги, а именно клинични пътеки (КП), като всяка от тях е завършена, и
индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или
критериите за дехоспитализация са спазени документално.
Стойността на
предоставените медицински дейности, които не са заплатени по издадените и
осчетоводени фактури № **********/14.04.2015г.;
№ **********/14.04.2015г.; № **********/12.05.2015г.
за извършени медицински услуги е в размер на 51140,00 лв., съгласно ДТ салдо на
сметка 411.
Съгласно счетоводните
документи при ищеца има счетоводно отразяване на следните фактури, както
следва:
Фактура №/дата Стойност на Фактурата/лв.
Ф-ра № **********/14.04.2015г. 138 611,00 лв.
Ф-ра №
**********/14.04.2015г. 51 078,00 лв.
Ф-ра №
**********/12.05.2015г. 922,00 лв.
Обща стойност на
фактурите: 190 611,00 лв.
Вещото лице посочва, че ДТ
салдо по сметка 411 е както следва:
- по ф-ра № **********/14.04.2015г. е в размер на 48 958,00 лв.
- по ф-ра № **********/12.05.2015 г. е в размер на 922,00 лв.
- по ф-ра № **********/14.04.2015 г. е в размер на 1260,00 лв.
Размерът на лихвата за
забава върху претендираните суми по фактура № **********/14.04.2015г. за
времето от 01.05.2015г. до завеждането на иска е в размер на 14361.66 лева, а
върху сумата по фактура №**********/12.05.2015г. за времето от 01.06.2015г. до завеждане
на иска(19.03.2018г.) е в размер на 262.52 лева.
От 24.03.2015г. до
31.03.2015г. са преминали лечение в МБАЛ гр. Ч. 26 броя пациенти по 12 броя КП.
съгласно регистрите и документация на болничното заведение. Спешните пациенти,
приети за лечение в „МБАЛ-Ч." ЕООД за периода от 24.03.2015г. до 31.03.2015г.
са 20 на брой, с обща стойност по 12 КП 9 650,00 лева.
Стойността, на която
възлиза изработената медицинска дейност, като се отдели стойността на спешните
пациенти, за този период е в размер на 2250.00 лв. и като се има предвид
заплатената сума от РЗОК същата сума не е заплатена от РЗОК на „МБАЛ- Ч."ЕООД.
При
така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Сключеният
между страните по делото договор е регламентиран от разпоредбите на чл. 59, ал.1
от ЗЗО вр. чл. 29, ал.1
от Национален рамков договор за медицинските дейности между Н.З.К. и Българския
лекарски съюз за 2015 г. Съгласно чл. 29, ал.1 от Националния рамков
договор изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в
пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на
сключения между страните договор.
В
чл. 5 от ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че
задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с
РЗОК.
Спорът
между страните е наличието или липсата на основание за налагане на ограничения
при заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на заплащане
надхвърлящата ограниченията. В сключения договор такива ограничения са въведени
с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2, предвиждащи, че възложителя заплаща
на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени
в Приложение № 2, към договора и че изпълнителя не може да отчита дейности на
стойност надвишаваща утвърдения месечен лимит.
Безспорно
е, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска
помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК. Видно
от представените доказателства с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. - град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на
НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на
съвета да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС. Ето защо настоящата съдебна инстанция намира, че
горепосоченото решение на надзорния съвет на НЗОК не е произвело действие,
поради което не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени
правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отказът на НЗОК да
финансира със средства заложени в бюджета, извършените дейности по клинични
пътеки и свързаните с тях медицински дейности, не е нормативно установен. Ето
защо съдът намира, че клаузите на чл.20, т.6 и чл.40, ал.3 от договор №
240802/23.02.2015 г. въвеждат ограничения при заплащането на оказаната от
болничното заведение медицинска помощ. Поради това същите противоречат на
законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на
които този договор е сключен, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5,
чл. 35 от ЗЗО.
Това е така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица
се поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал.
1, пр.1 от ЗЗД предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са
нищожни и като такива не произвеждат действие. Горепосочените правни норми са
от категорията на императивните, поради което противоречащите им договорни
клаузи се явяват нищожни, в хипотезата на чл. 26, ал.
1, пр. 1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Макар и
подобно възражение да не е релевирано от ищеца, съдът намира, че доколкото се
касае за противоречие на закона, съдът разполага с правомощия служебно да
констатира и да се произнесе по нищожността. Освен това настоящата съдебна
инстанция счита, че горепосочените клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, тъй като
в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това
основание, а индивидуално сключения договор сключен между страните по делото не
може да съдържа клаузи, по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. С
оглед гореизложените съображения съдът намира, че следва да се извърши плащане
и над лимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на възложените му дейности или извършените дейности,
надвишаващи поставените лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Ето
защо, съдът намира, че от представените по делото доказателства, които не са
оспорени от ответника, се установява, наличието на реално изпълнение на
задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които
следва да бъдат заплатени от НЗОК.
По
отношение на иска, с правно основание чл. 86 от ЗЗД.
С
оглед основателността на главния иск, основателен се явява и иска с правно
основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД, който следва да бъде уважен в претендираните от
ищеца размери, както следва :
По
фактура № **********/14.04.2015 г., обезщетението за забавено плащане е в
размер на 14 348.03 лв. от 01.05.2015 г. до предявяване на иска в съда -
19.03.2018 г.
По фактура № **********/ 12.05.2015 г. обезщетението
за забавено плащане е в размер на 262.26 лв. от 01.06.2015 год. до предявяване
на иска в съда - 19.03.2018 г.
Предвид гореизложеното съдът намира, че
Н.З.К. следва да заплати на „МБАЛ-Ч." ЕООД сумата от 48 958
лв.,
представляваща доплащане на стойността на извършена болнична медицинска дейност
на здравно осигурени лица за м.март 2015 г. частично по фактура №
**********/14.04.2015 г., ведно със законната лихва от предявяване на иска
- 19.03.2018 г. до окончателното
изплащане на сумата и обезщетение за забавено плащане в размер на 14 348.03 лв.
от 01.05.2015 г. до предявяване на иска – 19.03.2018 г. и сумата от 922 лв.,
представляваща доплащане на стойността на извършена болнична медицинска дейност
на здравно осигурени лица за м.април 2015 г. по фактура № **********/
12.05.2015 г., ведно със законната лихва от завеждане на иска - 19.03.2018 г. до окончателното изплащане на
сумата и обезщетение за забавено плащане в размер на 262.26 лв. от 01.06.2015
г. до завеждане на иска в размер до предявяване на иска – 19.03.2018 г.
Ответникът Н.З.К. следва да заплати на „МБАЛ-Ч."
ЕООД направените по делото разноски в размер на 5 369, 61 лв.
Водим
от горните мотиви, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Н.З.К. с
ЕИК *** със седалище и адрес на управление: гр. С. *** със съдебен адрес:*** ***
да заплати на “М.Б.А.Л. - Ч.” ЕООД с ЕИК *** със седалище и адрес на
управление: гр. Ч., *** със съдебен адрес: адв. Н.К. *** сумата от 48 958
лв.,
представляваща доплащане на стойността на извършена болнична медицинска дейност
на здравно осигурени лица за м.март 2015 г. частично по фактура №
**********/14.04.2015 г., ведно със законната лихва от предявяване на иска
- 19.03.2018 г. до окончателното
изплащане на сумата и обезщетение за забавено плащане в размер на 14 348.03
лв. за периода от 01.05.2015 г. до предявяване на иска – 19.03.2018 г. и сумата
от 922 лв., представляваща доплащане на стойността на извършена болнична
медицинска дейност на здравно осигурени лица за м.април 2015 г. по фактура №
**********/ 12.05.2015 г., ведно със законната лихва от завеждане на иска
- 19.03.2018 г. до окончателното
изплащане на сумата и обезщетение за забавено плащане в размер на 262.26 лв.
за периода от 01.06.2015 г. до завеждане на иска в размер до предявяване на
иска – 19.03.2018 г.
ОСЪЖДА Н.З.К. с
ЕИК *** със седалище и адрес на управление: гр. С. *** със съдебен адрес:*** ***
да заплати на “М.Б.А.Л. - Ч.” ЕООД с ЕИК *** със седалище и адрес на
управление: гр. Ч., *** със съдебен адрес: адв. Н.К. *** направените по делото
разноски в размер на 5 369, 61 лв.
РЕШЕНИЕТО
може да бъде обжалвано в двуседмичен срок от връчването му на страните пред П. апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: