Р Е Ш Е Н И Е
№ 333 13.02.2024г. град Кюстендил
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Кюстендилският административен съд
на
дванадесети февруари
две хиляди двадесет и четвърта година
в
открито съдебно заседание в следния състав:
Административен
съдия: МИЛЕНА АЛЕКСОВА-СТОИЛОВА
при секретаря Лидия Стоилова
като разгледа докладваното
от съдия Алексова-Стоилова
административно
дело № 305 по описа на съда за 2023г.
и за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл.21 от Наредба №2/27.03.2019г.
за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за
реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /обн. ДВ,
бр.26/29.03.2019г., изм. и доп./.
Образувано е по жалба, уточнена с жалба
вх.№3430/28.08.2023г., от Р.Г.К., ЕГН ********** *** срещу заповед №РД-Е113-02-57/15.08.2023г.
на управителя на НЗОК с оглед определение №426/19.09.2023г. на съда /вж. л.2/.
Релевира се основанието за оспорване по чл.146, т.4 от АПК. Нарушението на
материалния закон е поради наличие на нормативните предпоставки за одобряване
заплащането на поисканата медицинска услуга. Моли се за отмяна на акта.
В с.з. жалбоподателят и адв.Г.Д. *** като негов представител
по реда на ЗПП поддържат жалбата.
В с.з. и писмено становище главен юрисконсулт Д. К. като
пълномощник на ответния управител на НЗОК оспорва жалбата като неоснователна. Претендира
юрисконсултско възнаграждение в минимален размер.
Кюстендилският административен съд,
след запознаване с жалбата и събраните по делото доказателства, обсъдени
поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установена следната фактическата
обстановка по спора:
Административното производство е образувано по подадено от
жалбоподателя заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл.82,
ал.1а и 3 от ЗЗ с вх.№99-02-4/25.07.2023г. по описа на РЗОК – Кюстендил,
вх.№Е113-02-48/25.07.2023г. по описа на НЗОК, с искане за заплащане на
медицинска услуга във вид на преглед и изследвания от медицински специалист в
„Аджибадем Сити Клиник“ гр.София на стойност 1300лв. с диагноза „WPW синдром. Аневризма на междупредсърдната преграда“. Към
заявлението са приложени декларация Приложение №2 към чл.10, ал.1, т.5 от
Наредба 2/27.03.2019г., уведомление за обработване на лични данни по образец и
3бр. епикризи от лечебни заведения.
Заявлението с неговите приложения е разгледано на заседание
на специализираната комисия по чл.13, ал.1 от Наредбата, създадена със заповед
№РД-18-81/27.04.2023г. на управителя на НЗОК, за което е изготвен Протокол
№Е113-07-138/09.08.2023г., подписан от членовете на комисията. Комисията е
установила, че заявителят кандидатства за одобряване на заплащането на
посочените медицински услуги, но не са налице условията на чл.4 от Наредбата,
т.к. заявената за одобряване на заплащането медицинска услуга /преглед и
изследвания от медицински специалист от посоченото болнично заведение/ е извън
обхвата на услугите, на които лицата над 18-годишна възраст имат право на
заплащане по реда на Наредбата. Комисията е установила, че заявената медицинска
услуга може да бъде извършена в лечебни заведения за специализирана
извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, както и в лечебни
заведения за болнична медицинска помощ,
сключили договор с НЗОК по КП. Установена е хипотезата за отказ по чл.6, т.4 от
Наредбата, т.к. заявената медицинска услуга е включена в обхвата на ЗОО и се
заплаща от НЗОК. При извършената проверка по чл.46, ал.1 от Наредбата комисията
е установила друг приложим механизъм за заплащане на медицинската услуга - заплаща се от НЗОК. Комисията е предложила
постановяване на отказ по заявлението на основание чл.6, т.4 във вр. с чл.4 от
Наредбата.
В мотивирано предложение вх.№Е113-02-48/10.08.2023г.
председателят на специализираната комисия е посочил установеното по заявлението
в протокола от работата на комисията.
С оспорената заповед №РД-Е113-02-57/15.08.2023г. на
основание чл.19, ал.7, т.2, чл.45, ал.1, т.15 от ЗЗО и чл.21 от Наредба
№2/27.03.2019г. управителят на НЗОК е отказал одобряване на заплащането на заявената
със заявлението медицинска услуга по мотиви, че заявлението не е окомплектовано
с всички изискуеми документи, които са в нормативно определената форма и
съдържание и липсва въпрос от компетентността на друг орган, по който не е
налице произнасяне и че не са налице нормативните предпоставки за одобряване на
заплащането на заявената медицинска услуга, т.к. същата не попада в обхвата на
чл.4 от Наредбата и е извън предмета на заплащане на медицински услуги за лица
над 18г., съгласно чл.6, т.4 от Наредбата. От правна страна отказът е мотивиран
с хипотезата по чл.6, т.4 във вр. с чл.4 от Наредбата. Във фактическата
обстановка по заповедта органът е взел предвид представените от заявителя медицински
документи във вид на 3бр. епикризи, както следва:
-от ВМА МБАЛ – София за стационарен престой от 27.01.2020г.
до 29.01.2020г. с диагноза: „Генерализирана остеоартроза- Състояние след
менисцектомия на дясно коляно АХ II ст.
Преждевременна предсърдна деполаризация. WPW
синдром. Състояние след неуспешна радиофреквентна аблация на допълнителна
проводна връзка /1996г./. Дислипидемиял Бр.астма. Хроничен гастрит и
ентероколит. Захарен диабет. Диабетна полиневропатия“.
-от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Клиника по кардиология,
постъпил на 10.09.2021г., изписан на 15.09.2021г. с диагноза: „Пресинкоп. WPW синдром. Състояние след неуспешна радиофреквентна аблация
/1996г./. Хипертонична болест 3ст. Аневризма на междупредсърдната преграда.
Захарен диабет пит 2. Диабетна полиневропатия. Хроничен гастрит. Анална фисура.
Хроничен пиелонефрит. Хроничен простатит. Атопична астма. Алергичен ринит.
Хроничен синузит. Двустранна гонартроза“.
-от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, клиника по Алергология и
астма, за стационарен престой от 11.10.2017г. до 16.10.2017г. с окончателна
диагноза: „Бронхиална астма – атопична – пристъп“.
Заповедта е връчена на адресата на 16.08.2023г., а жалбата
по делото е подадена на 22.08.2023г.
Съгласно писмо на пълномощника на ответника с
изх.№СД-01.176/10.01.2024г. /вх.№115/11.01.2024г. по описа на съда/ лечението
на „WPW синдром“ може да се осъществи в рамките на КП №33
„Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“, а лечението на
„Аневризма на меджупредсърдната преграда“ може да се осъществи в рамките на КП
№№116, 117, 118 и 119. Към писмото е приложена справка за лечебните заведения,
сключили договор с НЗОК за изпълнение на дейност по посочените КП към
09.01.2024г. Измежду лечебните заведения е „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ“ ЕООД –
гр.София с договор по КП №№33, 116 и 119.
Приетите по делото писмени доказателства, приложени към
жалбата, във вид на рецептурна бланка от 19.08.2021г., епикриза от
„Специализирани болници за рехабилитация-Национален комплекс“ ЕАД, филиал
Кюстендил, образна диагностика, амбулаторни листове, проформа фактура с
кореспонденция към нея, ценоразпис на услугите от УМБАЛ „Аджибалдем Сити
Клиник“ ЕООД, Сърдечно-съдов център, извадка от интернет за отлепване на
ретината, кореспонденция с РЗОК – Кюстендил от м.08.2023г. и епикризи от УМБАЛ
„Александровска“ ЕАД, Клиника по очни болести от 20.10.2021г. и СБПЗПЛР „Цар
Фердинанд I“ ЕООД от м.05.2017г. са неотносими към делото, т.к. нямат
връзка с поисканото в заявлението по Наредба №2/2019г. заплащане на медицинската
услуга. Ценоразписът на услугите от УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник“ ЕООД в сила
от 04.07.2022г. касае услуги на лица, между които не е жалбоподателят, т.к.
същият е здравно осигурен, за което страните не спорят.
Горната фактическа обстановка се установява и доказва от
посочените писмени доказателства.
С оглед така установената фактическа обстановка, съдът
намира жалбата за допустима. Подадена е от субект с право на обжалване по
чл.147, ал.1 от АПК, пред компетентния съд в преклузивния срок по чл.149, ал.1
от АПК. Със заповедта на управителя на НЗОК е отречено правото на жалбоподателя
да получи поисканото заплащане на медицинската услуга. В този вид заповедта
представлява индивидуален административен акт по дефиницията на чл.21, ал.1 от АПК
В резултат на служебната проверка по
чл.168, ал.1 от АПК съдът констатира, че оспорването е неоснователно.
Съображенията за това са следните:
По компетентността на органа:
Заповедта е издадена от управителя
на НЗОК. Съгласно правилото на чл.21, ал.1 във вр. с ал.3 от Наредба
№2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за
здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане
/обн. ДВ, бр.26/29.03.2019г., изм. и доп./, управителят на НЗОК или оправомощено
от него длъжностно лице издава заповед, с която одобрява/отказва заплащането на
услуги по чл.4 от Наредбата. Административното производство по издаване на
оспорената заповед е образувано по подадено от жалбоподателя заявление по реда
и условията на посочената Наредба. Правомощието на органа е във връзка с
вменените му по чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО дейности по организация и оперативно
ръководство на дейността на НЗОК. С оглед на изложеното, оспорената заповед е
издадена от компетентен орган.
По формата на акта:
Спазена е писмената мотивирана форма
по чл.21, ал.3 от Наредба №2/27.03.2019г. Заповедта съдържа информация за
заявителя, неговото искане и има мотиви за формираното становище по
заявлението. Отделно от това, мотивите на органа се съдържат в протокола от
работата на специализираната комисия по чл.13, ал.1 от Наредбата и мотивираното
предложение на председателя на комисията до органа, съгласно възможността,
указана в ТР
№16/31.03.1975г. на ОСГК на ВС. Заповедта има конкретни правни и фактически основания,
подписана е от органа-издател с означение на имената и длъжността, фигурира
ясен адресат и е указана възможността за оспорване на акта по съдебен ред.
По
процедурата:
Подаденото заявление е поставило
началото на административното производство по реда на чл.10, ал.1 от Наредба
№2/27.03.2019г. Към заявлението е приложена относимата медицинска документация
за посоченото от заявителя заболяване. Заявлението е разгледано по реда на
чл.13, ал.1 от Наредбата от създадената от управителя на НЗОК специализирана
комисия, която е проверила и констатирала отсъствието на отрицателните
предпоставки за водене на административното производство. В протокола от
работата на комисията и мотивираното предложение до органа липсват констатации
за нередовност на заявлението и документите към него, поради което
отбелязването в документите и оспорената заповед, че заявлението не е
окомплектовано с всички изискуеми документи е техническа грешка. Волята на
помощния орган е за отсъствие на предпоставките за уважаване на заявлението по
същество, а не за неговата процесуална недопустимост или неокомплектоване. В
подкрепа на този извод е липсата на проведена процедура по чл.13, ал.2 от
Наредбата, която не е и дължима. Неспазването на срока за произнасяне по чл.13,
ал.1 от Наредбата /5-дневен от постъпване на заявлението/ не е съществено
нарушение на процедурата, т.к. този срок е инструктивен и не нарушава правото
на защита на заявителя в производството. Документите от преписката не налагат
провеждане на процедурата по чл.14 и чл.15 от Наредбата, т.к. мотивите на
комисията, споделени от органа, касаят изначалното отсъствие на предпоставките
за заплащане на помощта по чл.6 от Наредбата. Специализираната комисията е
заседавала при кворум и е взела решението при мнозинство, съгласно чл.43, ал.1
и ал.2 от Наредбата. За заседанието на комисията е изготвен протокол по чл.44,
ал.1 от Наредбата. Комисията е извършила проверката по чл.46, ал.1 от Наредбата
относно друг приложим механизъм за заплащане на медицинската услуга.
По материалния закон:
В нормата на чл.45, ал.1 от ЗЗО се
съдържа правна уредба на обхвата на медицинската помощ, чието заплащане се
извършва от НЗОК. В чл.45, ал.1, т.15 от ЗЗО е регламентирано заплащането на
медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за специални
медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за
индивидуална употреба по чл.82, ал.1, т.1а, 2, 3а, 6б и ал.1а и 3 от ЗЗ, както
и медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с
увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, финансирани с
трансфер от МЗ съгласно ЗБНЗОК за съответната година. Нормата на чл.82, ал.1а
от ЗЗ регламентира правото на българските граждани за заплащане на медицински и
други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно
тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране
със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или
които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение.
Нормата на чл.82, ал.6 от ЗЗ установява, че обхватът на медицинските и други
услуги по ал.1а и 3, включително извършването им в страната или в чужбина, и
прилагането на лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински
цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална
употреба, заболяванията на лицата, за които се заплащат, както и условията и
редът, по които се одобряват и заплащат, се определят с наредба на министъра на
здравеопазването. Това е Наредба №2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги
по чл.82, ал.1а и 3 от ЗЗ и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване
и заплащане. Обемът на законовата делегация е уреден в чл.3 от Наредбата. В
нормата на чл.4 от Наредбата е уреден обхватът на медицинските и други услуги
при лицата над 18-годишна възраст, а в нормата на чл.6 от Наредбата са
регламентирани забраните за заплащане на помощта.
Със заявлението до органа, жалбоподателят е поискал
заплащане на разходите за медицинска услуга - преглед и изследвания от
медицински специалист на стойност 1300лв. от „Аджибадем Сити Клиник“ гр.София
за диагнозата: „WPW синдром. Аневризма на
междупредсърдната преграда“. От съдържанието на заявлението е видно, че липсват
предпоставките по чл.4 от Наредбата, т.к. обхватът на заявената услуга не се
включва в уредените хипотези. Не е заявена трансплантация на органи и
хемопоетични стволови клетки в чужбина, лечение в чужбина, извън
трансплантацията, което не е включено в обхвата на ЗЗО чрез метод, който не е
приложим в Република България, нито е заявено участие на чуждестранни
медицински специалисти в лечебни процедури по повод на заболяването. Налице е
забраната за заплащане по чл.6, т.4 от Наредбата, т.к. заявлението касае
медицински дейности в обхвата на задължителното здравно осигуряване.
Доказателства за това са писмото със справката към него от пълномощника на
ответника, неоспорени от жалбоподателя, съгласно които медицинската услуга по
заявлението се извършва в рамките на леченията по КП №33 и КП №№116-119, за
които лечебното заведение по заявлението има сключен договор с НЗОК. Посочените
КП са част от Приложение №8 към чл.1 от Наредба
№9/10.12.2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК. Посочените КП са включени в Приложение №17 към Националния рамков договор №
РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2023–2025г. /обн. ДВ, бр.77/08.09.2023г., в сила от 01.09.2023г./ Посочените КП
са част и от отменения НРД №РД-НС-01-4/23.12.2019г. за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2020-2022г.
Това означава, че лечението попада в обхвата на задължителното здравно
осигуряване както към момента на издаване на оспорената заповед, така и
понастоящем по арг. от чл.142 от АПК. При това положение, независимо от доказаните
с медицинските документи /епикризи/ заболявания на заявителя и провежданите
болнични лечения през 2020г. и 2021г., уреденият в Наредба №2/27.03.2019г. ред
за заплащане на медицинската услуга е неприложим. Заболяванията не попадат в
обхвата на медицинските и други услуги, заплащани по Наредбата за лицата над
18-годишна възраст. Медицинската
услуга по заявлението е включена в обхвата на задължителното здравно
осигуряване и се заплаща от НЗОК по друг нормативен ред. Формираният извод на
органа е законосъобразен при правилно приложение на материалния закон.
На основание чл.172, ал.2, пр.последно от АПК съдът ще
отхвърли оспорването като неоснователно.
Въпреки изхода от спора, съдът не присъжда юрисконсултско
възнаграждение за ответника, т.к. жалбоподателят е освободен от заплащане на
такси и разноски на основание чл.83, ал.1, т.6 от ГПК във вр. с чл.144 от АПК
/вж. решение №10676/04.08.2020г. по
адм.д.№5681/2019г., III о., решение №15107/07.12.2020г. по адм.д.№10547/2020г., IV о.,
решение №9762/17.07.2018г. по адм. д. № 3694/2017 г., III о., всички на ВАС/.
Мотивиран от горното, съдът
Р
Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ оспорването в жалбата на Р.Г.К. /с
посочени лични данни/ срещу заповед №РД-Е113-02-57/15.08.2023г. на управителя на НЗОК, с която
се отказва одобряване на заплащането на
заявената със заявление с вх.№Е113-02-48/25.07.2023г. медицинска услуга -
преглед и изследвания от медицински специалист в „Аджибадем Сити Клиник“
гр.София.
Решението подлежи на касационно обжалване от страните пред
ВАС в 14-дневен срок получаване на съобщенията за изготвянето му.
Решението да се съобщи на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: