РЕШЕНИЕ
№ 91
гр. Разград, 10.06.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – РАЗГРАД в публично заседание на деветнадесети май
през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:Анелия М. Й.а
при участието на секретаря Диана Здр. Станчева
като разгледа докладваното от Анелия М. Й.а Гражданско дело №
20243300100289 по описа за 2024 година
Исковете са с правно основание чл. 49 и чл. 86 от ЗЗД.
Постъпила е искова молба от К. Ш. И., представлявана от настойник Ю. О. Р. чрез
повереник против МБАЛ „Св. Иван Рилски – Разград“ АД. Ищецът твърди, че на 07. 09.
2022 г. К. е прегледана в КДБ/СО на МБАЛ „Св. Иван Рилски - Разград“ АД (болница Св.
Иван Рилски) по повод на болки в аналната област, изхождания, придружени от ясна кръв и
отпадналост. Насочена е за хоспитализация по спешност и е настанена в отделението по
хирургия на болница Св. Иван Рилски. Поставената диагноза, при постъпването е
„Вътрешни тромбозирали хемороиди“. Описани са придружаващите заболявания: смесена
корова и подкорова съдова деменция, хипертонично сърце със (застойна) сърдечна
недостатъчност. Изготвен е диагностично - лечебен план, назначени са и са извършени
параклинични, и образни изследвания, консултации с кардиолог и анестезиолог.
Определеното лечение е оперативно. На 09. 09. 2022 г. К. е оперирана. Интервенция е
описана в Оперативен протокол №634/ 09. 09. 2022 г. Поставената окончателна диагноза е
Фисура ани, а извършената интраоперативна интервенция е Дилатацио ани. На 12.09. 2022 г.
Катиябе се оплаква от болки перианално. От извършения преглед се установява болезнен
инфилтрат - перианално в ляво, зачервяване на кожата в същата област. Изготвен е лист за
преданестезиологична консулатация, като анестезиологичният риск е определен III клас по
ASA. На 14. 09. 2022 г. е извършена повторна оперативна интервенция, която е отразена в
Оперативен протокол №649/14. 09. 2022 г. Поставената оперативна диагноза е Фисура ани;
Абецесус перианалис. Извършената интервенция е Revisio Necrotomia Drainage. По време на
оперативната интервенция е взет секрет от оперативната рана, резултатът от който е отчетен
на 16. 09. 2022 г. и показва наличие на два патогенни микроорганизма - Escherichia coli и
Enterococcus faecium. От изготвената антибиограма е видно, че К. е резистентна към
приемания до момента антибиотик Ципринол (Ципрофлоксацин) и е чувствителна към друг
клас антибиотици - по отношение на Escherichia coli-кьм Amikacin и Imipenem, а по
отношение на Enterococcus faеcium към Vancomycin. Въпреки отчетения резултат от
антибиограмата терапията на К. не е коригирана. На пациентката не е назначен и приложен
1
антибиотик, съобразно резултата от антибиограмата, нито в лечебното заведение, нито такъв
и е предписан за прием вкъщи. К. е дехоспитализирана на 17.09. 2022 г., като в епикризата е
посочено, че пациентката се изписва „с подобрение“ . В действителност състоянието й било
тежко – не можела да се придвижва самостоятелно, без чужда помощ, изпитвала силни
болки в областта на ануса, незадържала фекалии. Това наложило близките й да я
транспортират, за да потърсят лекарска помощ в София. На 18.09.2022 г. (един ден след
изписването и от болницата в Разград) К. е прегледана в болница „Токуда“ и след това в
болница „Пирогов“. И от двата прегледа се установява, че К. не може да задържа фекалии -
липса на тонус на аналния сфинктер, има две дълбоки рани в областта на перинеума, от
които изтичат фекални маси и лезия на аналния сфинктер. Констатирано е и зачервяване на
кожата в тази област. Специалистите и от двете лечебни заведения препоръчват лечение в
клиника по коремна хирургия за извеждане на дебелото черво на корема, за да се прекъсне
пасажа и да се даде възможност раните в областта на перинеума и ануса да заздравеят. На
25.09. 2022 г. К. е приета в УМБАЛ „Софиямед“ ООД където е извършена оперативна
интервенция по извеждане на анус претер на коремната стена. Към сигмостомата се
прикрепят торбички, в които се събират фекалните маси. На 24.04. 2023 г. К. е приета отново
в УМБАЛ „Софиямед“ ООД с оплаквания за болки в епигаструма и диагноза холецистит.
Към настоящият момент К. продължава да бъде с изведено черво на коремната стена и да
събира фекалиите от червото в торбички, които се прикрепят към сигмостомата. Поради
дългия период, в който червото е изведено и фиксирано на коремната стена по кожата и се
получават рани, които са болезнени и трудно зарастват. Психическото и състояние след
операцията се влошава и към настоящия момент тя е под пълно запрещение, има нужда от
постоянна грижа. Според проведени консултации със специалисти, това състояние е
необратимо. Твърди се, че е в резултат на двете оперативни интервенции, извършени при
ответника. Лекарите не са й обяснили какво заболяване има, каква е поставената диагноза,
какво лечение и е назначено и какъв резултат се очаква да се постигне с така назначеното и
лечение. Не са и предложени алтернативни варианти за лечение, нито са и обяснени какви са
рисковете и възможните усложнения от оперативната интервенция, която ще и бъде
извършена. Тези действия на лекарите са в нарушение на чл.88, ал. 1 от Закона за здравето
(ЗЗ). В нито един момент на К. не е обяснено, че предвид кратката давност на симптомите е
възможно да се подходи, поне първоначално, с консервативно лечение, както и какви са
алтернативите на оперативното лечение. Така описаната информация по чл.88, ал.1 от ЗЗ не
е предоставена на К. писмено каквото изискване поставя чл.89, ал.1 от ЗЗ. Отделно от
изложеното по-горе, информираното съгласие за извършване на оперативната интервенция
от 09. 09. 2022 г. не съдържа информацията, описана в чл.88, ал.1 от ЗЗ. Същото е общо и не
са описани рисковете и възможните усложнения от операцията. На отделно основание се
твърди, че К. не е подписала информираните съгласния за извършване на оперативната
интервенция на 09. 09. 2022 г., макар на мястото на пациент да има положен подпис.
Подписите под информираните съгласния (Декларация за информирано съгласие от
отделението по хирургия; Декларация за информирано съгласие на пациента при образни
изследвания; Декларация за информирано съгласие за лабораторно изследвания и взимане на
биологичен материал) не са на К.. Оперативните протоколи и от двете оперативни
интервенции (от 09. 09. 2022 г. и от 14. 09. 2022 г.) са с изключително оскъдно съдържание,
което не дава възможност да се установи какво точно е извършено на пациентката.
В обобщение ищецът твърди, че на К. не е предложен алтернативен метод за лечение,
освен оперативен и двете операции (09. 09. 2022 г. и 14. 09. 2022 г.) са извършени в
нарушение на Закона за здравето и действащия медицински стандарт по хирургия - както по
отношение на извършването на самите операции, така и по отношение на документирането
им; извършени са без информирано съгласие (за операцията от 09. 09. 2022 г.
информирането съгласие не съдържа информацията по чл.88, ал.1 от ЗЗ и на отделно
2
основание на е подписвано от К., а за операцията от 14. 09. 2022 г. липсва въобще
информирано съгласие; аналният сфинктер на К. е увреден по начин, който не позволява
нормалното му физиологично функциониране; увреждането и е причинено в резултат на
двете оперативни интервенции, извършени на 09. 09. 2022 г. и 14. 09. 2022 г. Моли да й бъде
заплатено обезщетение за неимуществени вреди в размер на 100 000 лева, ведно със
законната лихва от 14. 09. 2022 г. до окончателно изплащане на сумата.
Ответникът е подал писмен отговор на исковата молба. Оспорва исковете като
неоснователни. Признава факта, че на 09. 09. 22 г. ищцата е оперирана - извършена е
„дилатация на аналния сфинктер“ от д-р И. С., със специалност „Хирургия“. Независимо от
факта, че манипулацията се нарича „операция“, тъй като е налице проникване, по същество
тя представлява разширяване на свинктера на ануса мануално, чрез поетапно разширяване
на аналния сфинктер с до три пръста, без използване на остри, режещи хирургични
инструменти, но под обща анестезия, тъй като мястото е шокогенна зона; в хода на
извършването й няма и не са правени разрези или шевове, не са увредени здрави тъкани.
Следоперативния период протича с персистиране на болките, поява на подутина и
зачервяване перианално. На 12. 09. 22 г. ищцата съобщава за болки в перианалното
пространство и след преглед е установен болезнен инфилтрат със зачервяване на кожата-
перианален абсцес. Обезболена е и е подготвена за операция, изготвен е лист за
преданестезиологична консултация, като оперативния риск е определен III клас по Скалата
ASA. От декурзуса от 13. 09. 22 г. от 21.00 ч. на д-р С. се установява, че ищцата е подготвена
за операция на следващия ден, тъй като той е написал и предоперативната епикриза, като е
определил оценката на оперативния риск като „умерен“ . На 14. 09. 22 г. е извършена
хирургична интервенция под обща анестезия, отново от д-р С., описана в Оперативен
протокол № 649 като „Revisio Necrotomia Drainage“ - направена е инцизия и некректомия на
абсцеса /чрез разрез в абсцесната кухина е изведена гной и девитализирани тъкани, като е
взет и секрет за микробиологично изследване/, следва гладък следоперативен период под
защита на антибиотици, аналгетици и двукратни превръзки дневно. Тази интервенция е
извършена встрани от ануса и при нея той изобщо не е засяган. Резултатът от проведеното
микробиологично изследване е готов на 16. 09. 22 г., в 12.24 ч. в микробиологичната
лаборатория на болницата, тъй като е необходимо технологично време посявката да даде
резултат, а ищцата е изписана по нейно настояване и на близките й на следващия ден
сутринта - 17. 09. 22 г. в 9. 55 ч., т.е. преди да изминат по-малко от 24 часа - време, в което е
било невъзможно предприемане на промяна в антибиотичното лечение. В най-добрия
случай това би могло да стане еднократно при вечерното приложение на венозния
антибиотик на 16. 09. 22 г. От друга страна, в декурзусите в ИЗ-то от 12-ти до 17-ми
септември е записано, че тя е била афибрилна /липсва повишена температура - индикация за
развитие на възпалителен процес в организма/, със стабилни витални показатели, което не
обуславя необходимост от промяна на терапията. От резултата обаче става ясно, че ищцата е
резистентна към антибиотика, с който е лекувана до момента - Ципринол /от групата на
Ципрофлоксацин/, а е чувствителна към друг клас антибиотици: Амикацин и Имипенем, по
отношение на изолирания патогенен микроорганизъм Escherihia coli и към Ванкомицин, по
отношение на втория изолиран микроб -Enterococcus faecium.
По отношение на антибиотиците Имипенем и Ванкомицин, следва да се отчете
обстоятелството, че според „Кратката характеристика на продукта“, утвърдена от ИАЛ и
двата медикамента се прилагат само интравенозно и само в условията на болнично лечение,
тъй като това са два от най-мощните антибиотици в съвременната медицина. В Историята
на заболяването (понататък „ИЗ“ ) на ищцата няма декурзус за корекция на антибиотичната
терапия, тъй като до този момент е назначен емпирично антибиотик, към който по-голям
процент от причинителите на този вид инфекция са чувствителни- Ципрофлоксацин и той се
3
прилага при точно такъв вид инцизии. Към момента на дехоспитализация на ищцата на 17.
09. 2022 г. от ответната болница, раната е била спокойна, без гнойна секреция, изпълнена със
свежи гранулации /съединителна тъкан, която се образува на повърхността на раната, когато
тя заздравява/. В този смисъл са и индикациите за дехоспитализация по КП 181
„Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“, по която е проведен
диагностично- лечебния процес на ищцата в ответното лечебно заведение:
възстановен чревен пасаж /неприложим в конкретния случай/
добре зарастваща оперативна рана - изпълнена индикация;
липса на фебрилитет през последните 24 часа- изпълнена индикация.
Всичко това е описано подробно и в хронологична последователност в История на
заболяването № 6012/22г. /ИЗ/. Касае се за пациентка на 73 години, постъпила след преглед в
Спешно отделение, насочена към Хирургично отделение с предварителна диагноза:
„Вътрешни тромбозирали хемороиди“ и окончателна диагноза: „Фисура ани“ в увредено
общо състояние, с придружаващи заболявайия: Смесена корова и подкорова съдова
деменция. артериална хипертония, /АХ/, Исхемична болест на сърцето /ИБС/, Захарен
Диабет - тип -2 от много години на перорална терапия; Тиреоидит на Хашимото. В
конкретния случай става въпрос за лице с тежки хронични заболявания и сериозни
дегенеративни възрастови изменения, които обективно увреждат целия здравословен статус
на ищцата. В подкрепа на това твърдение е обстоятелството, че през м. юни 2022 г. тя е
хоспитализирана в МБАЛ „ИСПЕРИХ“ заради некротична тъкан на лявото ходило, която
чрез некректомия, т.е. отстранена оперативно. Следователно, заседналият начин на живот,
зависим от чужда помощ, в комбинация със съпътстващите хронични заболявания и
дългогодишния прием на медикаменти са компрометирали цялостното й здравословно
състояние.
В ИЗ-то са приложени подписани от ищцата 10 бр. медицински документи за
информирано съгласие след подробни разяснения на достъпен и разбираем за нея език не
само от приемащия лекар в ХО - д-р Т. М., но и от останалите лекари, които я консултират: д-
р И. Т. /кардиолог/, д-р О. С. Г., д-р С., относно диагнозата и характера на заболяването й,
целите и естеството на хирургичното лечение, в конкретния случай - липса на алтернативи,
очакваните резултати и прогнозата, както и потенциалните рискове, свързани с предлагания
лечебен метод - дилатация на ануса под обща анестезия, неизбежните: болка, страдание и
др. неудобства. Налице е и необходимата квалификация на оператора - д-р И. С., /приложени
сертификати и удостоверения за допълнителни квалификации/ опитност от проведени
рутинно множество различни по вид и обем хирургични интервенции за процесния период.
Относно усложнението, получено след рутинна операция - дилатация на аналния
свинктер ответникът счита, че това е резултат от малостойност на тъканите и по - трудното
им възстановяване в резултат от увреденото общото състояние на ищцата, дължащо се на
хронифициращите заболявания, сред които с най-голяма тежест е смесена корова и
подкорова деменция на съдовете, захарен диабет тип -2, дългогодишен прием на Л-
тироксин за контрол на тиреодит на Хашимото, както и неизбежните дегеративни
възрастови изменения. На второ място нарушението на целостта на лигавицата на аналния
канал, в резултат на появилата се фисура е „входна врата“ за инфекции, тъй като фекалиите
са хранителни остатъци и бактерии, които могат да навлязат в тъканите около ануса и
ректума и могат да предизвикат тежка, животозастрашаваща инфекция на околните тъкани.
Това е и причината за втората операция. Този ход на развитие на болестното състояние на
ищцата има случаен и непредвидим характер, тъй като зависи както от общото й състояние,
така и от локално състояние, от намаления имунен отговор. В медицината има данни за
такива състояния и именно, поради това се прилага превантивна антибиотична терапия. В
обобщение се твърди, че ако не бе извършена първата операция - дилатация на сфинктера на
ануса на 09. 09. 22 г. на ищцата, в състоянието, в което е пристигнала след проведеното
4
лечение в болницата в Исперих, би се стигнало отново до запушване/стоп/ на дебелото
черво - „Илеус“. В стандартната група случаи на лица с нормално здравословно състояние,
без съпътстващи хронични заболявания и малостойност на тъканите, и на съдовата система,
това състояние се преодолява с консервативно лечение под формата на клизми, лаксативи,
прием на вода и диетичен режим. В настоящия случай обаче, за ищцата този метод е бил
неприложим с оглед наличието на пролабирали вътрешни хемороидални възли на трите
комплекса, оточни, хиперемирани, с множество ерозии, лесно кървящи при допир или с
отворена операция на тънки и дебели черва. Следователно извършената в МБАЛ РАЗГРАД
АД първа оперативна интервенция е била обоснована и наложителна по медицински
показания, приложен е щадящ метод, единственият възможен за този конкретен случай, без
възможност за търсене на алтернатива и в пълно съответствие е изискванията на
Диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ на КП 181, по който е проведено лечението на
ищцата. Своевременно, качествено и в пълен обем е извършена и втората оперативна
интервенция на ищцата в ответната болница - инцизия и некректомия на абсцеса, възникнал
в близост до мястото, където е отстранена аналната фисура и е отбременена абсцесната
кухина от събралата се гной и девитализирана тъкан. В този случай е задължителен
оперативния подход за извеждане на гнойния секрет. При него е отстранена некротична
тъкан встрани от сфинктера и това не би могло да се случи по друг начин, освен оперативно.
Оспорва се твърдението, че след операциите проведени в МБАЛ РАЗГРАД психичното й
състояние се влошило, поради което е поставена под пълно запрещение. Необходимостта от
чужда помощ с давност отпреди 10 се дължи на основното й инвалидизиращо заболяване -
смесена корова и подкорова деменция на съдовете, което по същество е психично заболяване
и неизбежните дегеративни възрастови изменения. Оспорва и наличието на причинно-
следствена връзка между лечението проведено в ответната болница през 2022 г. и
постъпването й една година по-късно в МБАЛ СОФИЯМЕД за лечение на холецистит
/камъни в жлъчния мехур/. По отношение на твърдението, че на ищцата не е предложен
алтернативен метод на лечение твърди, че „дилатацията“ е била най- подходящият и щадящ
метод на лечение.
Ответникът допуска, че увреждането на ищцата е било нанесено в болницата в гр.
Исперих, където са й били направени множество клизми. Наред с това, следва да се има
предвид, че накрайникът на иригатора за такива манипулации е с ширина сходна до тази на
човешки пръст, т.е проникването в ануса за множеството манипулации е било сходно с това
при първоначалната стъпка, предприета при неговата дилатация от лекаря - оператор д-р С..
Именно поради извършените в болницата в Исперих манипулации и появата на болки,
ищцата не е била в състояние да изчака първата дата за контролен преглед на 09. 09. 2022 г.,
а е постъпила в спешното отделение на ответното дружество на 07. 09. 2022 г.
Във връзка с гореизложеното, на самостоятелно основание, оспорва и размера на
предявения иск.
Третото лице – помагач на ответника ЗК „Лев инс“ АД заявява становище по иска,
като го оспорва като неоснователен.
Съдът, като прецени твърденията и становищата на страните и събраните по делото
доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:
На 23. 08. 2022 г. ищцата е била приета по спешност в “МБАЛ – Исперих“
ЕООД гр. Исперих, от където била изписана на 28. 08. 2022 г. Според снетата от нея
анамнеза /л. 405/, била приета поради появила се болка и подуване на корема, съпроводени
от гадене без повръщане. От 3-4 часа болките се засилили и не можела да отделя газове.
Направени са й различни изследвания. В приложената медицинска документация, изискана
5
от „МБАЛ –Исперих“ ЕООД /л. 398 – 445/ се съдържа Лист за предоперативна
анестезиологична консултация и преценка /л. 414-415/, в който е посочено, че пациента се
подготвя за анестезия, има и Анестезиологичен лист. В приложената Епикриза от 28. 08.
2022 г. /л. 421/ е посочена диагноза „Паралитичен илеус“, в Обективно състояние –
„…..Перисталтика вяла …„, което се съдържа и в описания Общ статус на ИЗ /л. 404/. В
епикризата е посочена терапевтичната схема, а в Статус при изписването – възстановен
чревен пасаж. В Декурсузи на заболяването /л. 416/ , на 24. 08. 2022 г. е описано, че
пациентката е планувана за оперативно лечение, на 25. 08. 2022 г. – се подготвя за операция,
на следващо място – на същата дата, че се оплаква от силни болки след оперативна
интервенция, а на 26. 08. 2022 г. – перисталтика възстановена.
На 07. 09. 2022 г. ищцата е била приета по спешност в МБАЛ „Св. Иван Рилски“ гр.
Разград. С писмения отговор ответникът е приложил и медицинската документация /л. 139 –
191/. Според Направление за хоспитализация/Лечение по амбулаторни процедури /л.145/,
приемната диагноза е „Хемороидес ани“, основната диагноза е „Фисура ани“,
диагностична/терапевтична или оперативна процедура – дилатация на ануса. В анамнезата е
описано, че пациентката е оплаква от болки в областта на ануса, съобщила е, че имала ясна
кръв при изхождане. В Общ статус – в областта на ануса има пролабирали хемороидални
възли, които са палпаторно болезнени. В предоперативна епикриза /л. 157/, е поставена
предоперативна диагноза „Вътрешни тромбозирали хемороиди“. Според диагностично –
лечебния план, лечението е оперативно. /л. 148-150/. В Процедури /л. 151/, освен
извършените изследвания е посочена и процедура – Дилатация на анален сфинтер на 09. 09.
2022 г., назначена от д-р И. С., посочена и в Декурсузи. Там е описано, че на 13. 09. 2022 г.
пациентката е с болезненост в перианалната област, обезболена и подготвена за операция на
следващия ден. По отношение на 14. 09. 2022 г. е посочено, че оперативната рана е
спокойна. В Протокол № 634/ 09. 09. 2022 г. , подписан от оператор д-р И. И. С. е посочена
диагноза Fissura ani, извършени интраоперативни процедури: Dilatatio ani. Описана е
процедурата. В Оперативен протокол № 649/ 14. 09. 2022 г. /л. 191/ е записан оператор: д-р С.
и състава на целия екип, оперативна диагноза - Fissura ani Abscessus perianalis, извършени
процедури – Revisio Necrectomia Drianage с описание. Лист за предоперативна
анестезиологична консултация и преценка /л. 161 – 164/ съдържа подпис за информирано
съгласие на пациента да бъде опериран, име на декларатора: К. Ш. И..Подпис съдържа и
Декларация за информирано съгласие на пациента К. Ш. И. за информирането й за
същността на заболяването, диагностичните процедури, рисковете и усложненията, които
могат да настъпят. Според издадената Епикриза от отделението по Хирургия /л. 146/,
окончателната и оперативната диагноза е Fissura ani, оперативна интервенция на 09. 09.
2022 г. - Dilatatio ani и на 14. 09. 2022 г. – Revisio Necrectomia Drianage, проведени под
обща анестезия. На 16. 09. 2022 г. Антибиограма на изолиран микроорганизъм /секрет от
оперативна рана/ - Esherichia coli > 10 ^5; Enterococcus Faecium > 10 ^5, описана е
терапевтична схема. Изписана на 17. 09. 2022 г. в задоволително общо състояние,
оперативната рана е спокойна.
6
Според Амбулаторен лист, приложен на л. 22 от делото, ищцата била прегледана на
18. 09. 2022 г. от д-р В. М. и поставена основна диагноза – Незадържане на изпражнения.
Приложен е и Амбулаторен лист за платен преглед /л. 23/ от д-р Б. А. с основна диагноза –
Аноректална фистула.
На 25. 09. 2022 г. , видно от Епикриза, издадена от Клиника по хирургия към УМБАЛ
„Софиямед“ гр. София /л.34-36/, ищцата е постъпила в същата болница. Посочена е
окончателна диагноза –К62.5 Rectorrhagia. Status post dilatation ani. Incontinetio. Оперативни
процедури на тънки и дебели черва, …Оперативна интервенция № 2149, операция: -
Laparoscopia. Deberidement. Sygmostomia. Drainage № 1. Според анамнезата, ищцата е
постъпила заради невъзможност за задържане на изпражнения и постоянното им изтичане
от ануса. Състояние след операция по повод анална фисура. Статус: … В перианалната и
аналната област – оперативна рана, зарастваща вторично, сангвинираща по ръбовете. Данни
за руптура на аналните сфинктери.
Във връзка с подадената жалба от Ю. О. Р. – дъщеря на ищцата, е извършена
проверка за проведения диагностично-лечебен процес от ИД „Медицински надзор“ към МЗ
доклад за резултатите /л.38-41/. По отношение на проведеното лечение при ответника МБАЛ
„Св. Иван Рилски – Разград“ АД е констатирано, че след направена антибиограма не е
предприета смяна на антибиотичното лечение, съобразно резултата от нея. При втората
оперативна интервенция няма изготвена Предоперативна епикриза и консултация с
кардиолог, при дехоспитализацията на пациентката няма извършени контролни
параклинични изследвания.
Приети са като доказателства представени от ответника Правилник за устройството,
дейността и вътрешния ред на „МБАЛ „Св. Иван Рилски“ – Разград“ АД Правилник за
вътрешен ред и организация на лечебно-диагностичния процес в Отделение по хирургия,
Свидетелства за призната специалност на д-р И. И. С. по хирургия, Удостоверение от МФ за
следдипломна квалификация по Лапароскопска хирургия, Диплома за висше образование за
Магистър – лекар, трудов договор и допълнително споразумение, сключени между
ответника и д-р С., длъжностна характеристика за длъжността, Справка от БИС за
извършените видове хирургични интервенции от същия лекар през 2022 г. /л. 200 – 251/.
Представена е Справка със здравна информация, изискана от РЗОК Разград.
Прието е заключение на назначена по делото съдебно-графологична експертиза,
според което саморъчните подписи от името на К. Ш. И. в Декларация за информирано
съгласие от 07. 09. 2022 г., Декларация за информирано съгласие на пациента при образни
изследвания и Декларация за информирано съгласие за лабораторно изследване вземане на
биологичен материал от 07. 09. 2022 г. са изпълнени от К. Ш. И..
По делото са разпитани като свидетели Р. О. Р., Т. М., И. И. С., С. И. С. и Г. Н. К..
Св. М. е лекар в Отделение по хирургия при ответника. Дава показания, че ищцата е
била приета за лечение като спешен случай. Била лекувана в Исперих, където й са правени
многократно клизми заради чревна непроходимост, след което получила усложнения –
7
фисура ани. Била в увредено общо състояние, имала силни болки, трудно й било да седи и
свидетелят след като я прегледал, й назначил болкоуспокояващо, антибиотик и вливания.
Започнали предоперативна подготовка – преглед от кардиолог, анестезиолог. Свидетелят
лично обяснил на ищцата, че предстои оперативно лечение, за което подписала
информирано съгласие. Свидетелят участвал в лечението на ищцата, но не и в операцията.
Свидетелят И. С. е лекар-хирург при ответника. Според показанията му, свидетелят д-
р М. е приел ищцата, а той е извършил операциите. Не си спомня точно оплакванията на
ищцата, но била увредена. Преди да направи операцията, първо оглеждал и в случая огледал
ануса, под обща анестезия със спекулум се видяла фисура на 06. 00 часа в гинекологично
положение. Това наложило с един, втори, трети пръст постепенно да се направи дилатация.
Дилатацията е вид манипулация, при която не се използват хирургични инструменти, а ануса
се разширява с пръсти и е най-консервативния и щадящ начин. За да се излекува фисурата,
която имала ищцата, трябвало да се превърне в остра, което става с дилатация. На втория ден
ищцата направила перианален абсцес /възпаление на пространството около ануса/, което
наложило инцизия. И двете манипулации били извършени от свидетеля. При постъпването
на ищцата, на свидетеля не били предоставени епикризи, знаел, че е лекувана в Исперих за
запушване на червата, знаел, че били правени клизми. Счел, че фисурата е в резултат на
клизмите, защото понякога след клизмите се получавало нараняване на лигавицата и
цепнатина, която причинява тази болка. Свидетелят твърди, че той е съставил оперативния
протокол от 14. 09. 2022 г. , написан е с неговия почерк.
Свидетелят Р. Р. е син на ищцата. Ищцата живеела при него в с. *** и той полагал
грижи за нея. Завел я в болницата в Исперих, защото се задръстила и не можела да ходи в
тоалетна. Там престояла 15 дни, може би й правили клизма, не знаел точно какво. Главният
лекар на болницата му казал, че ще я изпишат, защото не била за тях, да я заведе в болницата
в Разград за колоноскопия. Ищцата имала болки и свидетелят е довел в Спешното отделение
в Разград. Само я настанил в болницата, не останал там и не знаел какви манипулации са й
правили. Като я изпиС. от болницата в Разград и я докарали при него, видял, че ищцата е с
памперс, в който има изпражнения. Когато я закарал в Болницата в Разград вече била с
памперс. Когато я взели от болницата в Исперих, ищцата била с памперс, в който имало
изпражнения. Без памперс я закарал, а излязла от болницата в Исперих с памперс, в който
имало изпражнения. По същия начин излязла от болницата в Разград. Обадил се на сестра
си, казал й за състоянието на ищцата и я закарал с автобус в София, за да я лекуват.
Св. С. С. е приятел с дъщерята на ищцата и я познавал от повече от осем години.
Преди била в много добро физическо и психическо състояние, сама се грижела за градината,
за къщата в с. ***. Нямала съществени заболявания, може би само високо кръвно. В момент
била много потисната, още не можела да повярва какво й се било случило – свидетелят
знаел, че й е извадено червото отвън. Ищцата била лекувана основно в Разградската
болница, след това поискали мнение в „Пирогов“, „Токуда, „Софиямед“, даже и в клиника в
Турция ходили. Ищцата понастоящем се затворила в себе си, говорела само за това дали
може да се оправи и и плачела.
8
Св. Г. К. работи като медицинска сестра в Хирургично отделения на МБАЛ „Св. Иван
Рилски“ Разград и си спомня за престоя на ищцата, била на изписването й. ИзпиС. я в добро
общо състояние, на собствен ход. Не винаги спазвала указанията на лекарите, последните
дни даже не давала да я преглеждат.
По делото са назначени две съдебно-медицински експертизи. По първата експертиза,
изготвеното заключение от д-р К. П. Г. е оспорено от ищцата, поради което е назначена
повторна експертиза и изготвено заключение от д-р Ю. Г. Й..
Според първото заключение на д-р Г., състоянието на болната К. И. е отразено в ИЗ
№6012 от 2022 г. : „постъпва по спешност в увредено общо състояние. В областта на ануса
има пролабирали хемороидални възли, които са палпаторно болезнени. “ от 7 септември
2022 г. д-р Т. М.“ . Заболяването фисура ани в българския език се превежда като анална
цепка и представлява дефект на лигавицата на крайния отсек на правото черво.
Консервативното лечение на това заболяване е резултатно в крайно редки случаи. На
практика единственото лечение на това заболяване е оперативното. Вътрешни хемороиди са
разширени венозни слетения на аналния канал. Консервативното лечение е с ограничени
възможности и най-доброто лечение е оперативното. Често в хода на заболяването
хемороидалните възли тромбозират. (поява на тромб в тях), с поява на силна болка в
аналната област, най-често започваща след трудна дефекация. Лечението е оперативно
отстраняване на тромба с малък разрез. Понякога с напредването на процеса на
хемороидалната болест се стига до едно доста неприятно усложнение и спадане на аначната
и ректална лигавица и поява не фекална инконенция понякога. Пациентката има доказани
вътрешни хеморидални възли още през 2015 година. При престоя на пациентката в УМБАЛ
„Александровка“ София за периода от 15.8. - 21.08.2013 г. е лекувана с диагноза хронична
анална фисура. На пациентката в конкретния случай е приложена най-щадящата оперативна
интервенция (манипулация). Това не е истинска оперативна интервенция с използване на
режещи инструменти или други. Провежда се под обща анестезия, за да се отпуснат
мускулите и изключи съзнанието, поради силно шокогенната и богата на нервни окончания
анална област. Започва се с ректално туширане (вкарване на показалеца) на едната ръка,
последвано от вкарването на другия показалец. Пръстите са силно омазнени. Прилага се лек
натиск на ануса на три и девет часа и шест и дванадесет по аналния циферблат в
гинекологично положение на пациента. Манипулацията има диагностично-лечебен
характер. Хирургът има възможност да огледа директно състоянието на крайния отдел на
дебелото черво - наличие на тумори, хемороиди, кървене, фисури, язви на протежение 10-12
см. Понякога се налага употребата на анален спекулум за по-добра ориентация и по-добра
видимост. При дилатацията се вижда много добре фисурата, защото тя е разположена в
крайните отдели на правото черво. Може да се прецени дали е остра или хронична по
наличието на фиброзни промени около нея. При умерения натиск лигавицата се разкъсва
леко и се появява необилно кървене. Затова след манипулацията се поставят мазеви тампони
в правото черво, които да спрат кървенето. Манипулацията е кратковременна. Съществуват
различни оперативни способи за лечение на аналните фисури, включващи дефекта на
лигавицата до оголване на мускулния подлежащ слой с последващо зашиване или не. За
отпускане на сфинктерния апарат се прилага и задна или странична сфинктеротомия
(срязване) . Може да се прилагат и други методи - инжектиране на ботокс, лазерна терапия,
кюретиране и други. Дилатацията на ануса е безвредна манипулация и не се стига до
увреждане на сфинктерите. Всяка една дебелочревна операция завършва с дилатация на
аналното отверстие и се използва много често. В конкретния случай на пациентката е
приложен най-лекия и безвреден начин на лечение, предвид множеството доказани
придружаващи заболявания, а именно около 36 на брой (справка НЗОК -РЗОК- Разград за
извършените прегледи на К. И. до 30.09.2024 г.). В резултат на правилно проведеното
лечение фисурата е оздравяла. Анускопия 24. 4.2023 г. болница „Софиямед“ : „анален канал
нормален, без патологични изменения. Вътрешни хемороидални възли град.З външни
9
хемороидални възли град.2. Фисура няма. Полип 3 мм. Причината за развитие на абсцес при
пациентката, според вещото лице, e: Наличие на увредена ректална лигавица в дисталния й
сегмент. Извършени преди това две анални дилатации. Прилагани множество клизми преди
това при престоя в болницата в Исперих. Упорит запек в продължение на много години.
Илеус (чревна непроходимост) - диагноза при престоя в болницата в гр. Исперих.
Многогодишна анамнеза за захарен диабет с всичките му усложнения, с промяна на
микроциркулацията в тази област. Дългогодишна анамнеза за хемороидална болест с
кървене и тромбозиране. Ентероколити. Предходните две дилатации като входна врата на
инфекцията. Уврежданията предизвикват промяна на т.н. „Морганиви крипти“ и
преминаване на микроорганизмите, съдържащи се естествено в дебелото черво в околната
рехава съединителна тъкан. Тя няма възможност за отграничаване на възпалителния процес
и често се стига до разпространението му в съседните структури - около половите органи,
глутеалната мускулатура от двете страни, ингвиналните области, перинеума, предната
коремна стена. Антибиотиците като консервативно средство не са алтернатива.
Единственият подход е спешна оперативна интервенция с широка инцизия (срязване),
евакуация на гнойта, разрушаване с пръсти на оформените кухини, отстраняване на
некротичните материи по тъп и остър начин. В зависимост от вида и разпространението на
възпалителния процес се прилагат и различни по вид и обем допълнителни средства.
Обикновено възстановителният период след такава операция трае от 4 до 6 седмици. Правят
се седящи бани два пъти дневно с използване след това на ансептични течни апарати,
стриктна хигиена на аналното пространство. От съдържанието на протокола от 9. 9. 2022 г.
не може да се определи къде се намира фисурата, каква е дължината й, отношението й към
околните тъкани. Има или отсъстват фиброзни изменения. Отбелязана е каква е
оперативната интервенция - дилатация и превръщането на фисурата в остра. В описанието
на оперативния протокол от 14. 9. 2022 г. не става ясно къде точно се намира абцесът,
неговата площ като размери, вида му - подкожен, исшиоректален, ретроректален,
субмукозен, пелвиоректален. Не става ясно какво е взаимоотношението на абцесната кухина
спрямо ректума и околните тъкани, каква площ заема, състоянието на кожата в съседство и
накъде се разпространява. Липсва информация за оперативната техника, какво е отстранено
при некректомията и по какъв начин. По време на оперативната интервенция, която трае 10
минути не са отбелязани усложнения. На 11. 9. 2022 г. в ляво се забелязва и установява
болезнен инфилтрат и зачервяване на кожата. В 8:31 ч. на 12. 9.2022 г. към терапията е
добавен Ципринол два пъти по 200 мг (широкоспектърен антибиотик), употребяван при
инфекции в тази област. Добавен и Метронидазол три пъти по 500 мг/100 мл в оптимална
доза. Трябва да се има предвид, че в следствие на бързата реакция на лекарите - операция по
спешност с последвали промивки, възпалителният процес е овладян и не се е разпространил.
Болната остава трайно афебрилна, в добро общо състояние, видно от декурзусите в ИЗ-то
след оперативната интервенция. В конкретния случай не може да се говори за погрешно
лечение на бактериалната инфекция. Лечебният процес е съвкупност от мероприятия,
целящи овладяване на възпалението. Предоперативно прилагане на Ципринол и
Метронидазол в оптимални за случая дози, инцизия с последваща промивка на абсцесната
кухина и некректомия. Прилагането на широкоспектърен антибиотик и Метронидазол е
златен стандарт при лечението на перианалните абцеси. От медицинската документация се
вижда, че състоянието е добро, възпалителния процес е овладян и не се налага антибиотична
терапия за дома. Не се споменава за самопроизволно изтичане на изпражнения от ануса. На
прегледите, извършени в болница „Токуда“ и „Пирогов“ лекарите също не предписват
антибиотична терапия. От предоставената медицинска документация по делото няма
информация за състоянието й след изписването й на 17. 9. 2022 г. от болница „Св. Иван
Рилски“. На 18. 9. 2022 г. в 13.42 ч. е извършен платен преглед от д-р Б. А. |9|9| - код
специалност. В кодовете на специалностите на лекарите такъв код не съществува.
Последният код е под номер 74. Амбулаторният лист съдържа неточна информация относно
вида на оперативната рана. Положението на болния при този вид изследване е колянно-
лакетно или гинекологично, а не странично такова. От оперативния протокол от 14. 09. 2022
г. от болница „Св. Иван Рилски“ е упоменато за една инцизия и една оперативна рана в
10
следствие на това. 24 часа след изписването се описват две рани. Пациентката е приета в
планов порядък в болница „Софиямед“ на 25. 9. 2022 г. и изписана 2.10. 2022 г. - ИЗ
№31792. Приемна и окончателна диагноза - ректорагия (кървене от дебелото черво).
Клинична пътека КП №175 К62.5. Статус пост дилатацио ани. Инконтиненцио. Анамнеза „
Оплаквания от тяжест и кървене от аналната област. Съобщава за невъзможност за
задържане на изпражнения и постоянното им изтичане от ануса. Тези оплаквания са от
няколко дни и от няколко часа се засилили с кървене от тази област. “ Ясно се посочва, че т.н.
инконтиненция е от няколко дни, по-точно от 17 до 25. 09. 2022 г. Общ статус: „локално в
перианалната и анална област оперативна рана, заздравяваща вторично, сангвинираща по
ръбовете. Данни за руптура на аналните сфинктери. При туширане ясна кръв. “Не се
споменава за остър възпалителен процес. Оперативната рана е спокойна. Данни за руптура за
анални сфинктери не се упоменава, кои са тези данни и по какъв начин е доказана руптурата
на аналните сфинктери.При изследването на ануса не е отразен тонуса на сфинктерите, има
ли разкъсвания по лигавицата в следствие на прекараните преди това дилатации на ануса.
Не е проведено задължителното изследване по тази пътека - фиброколоноскопия.
Диагностична процедура „ректороманоскопия“ код 48.23 или код (32.084-00). „
Фиброоптична колоноскопия до флексура хепатика е задължителна при пациенти с
полипоза, ректорагия или невъзпалени или нетромбозирали хемороиди. Не е описано и
състоянието на съществуващите хемороидални възли. При остра и хронична анална фисура
отпада извършването на аноскопия и ректоскопия. Не е отбелязано какви са показанията за
извеждането на стомата и какви цели преследва. Дали да спре кървенето от дебелото черво
или да излекува инконтиненцията. Оперативен протокол №2149 от 26.9.2022 г.: „Освободи се
колон сигмоидеум и се изведе на предна коремна страна под формата на анус претер. “ Пак
не се споменават показанията за извършването на тази операция и какво цели. Пациентката е
приета с диагноза кървене от дебелото черво. В деня на приемането се споменава за
процеждащо кървене от ануса, отразено в декурзуса същия ден вечерта в историята на
заболяването.
В историята на заболяването не е отразено какво се случва с кървенето, дали е
излекувано или продължава. Не е отразено и в издадената епикриза. С извършването на тази
оперативна интервенция значително се влошава качеството на живот на К. с всички
произтичащи от това усложнения - неконтролеруемо изтичане на изпражненията от
изведената стома, зачервяване на кожата, поява на рани, отлепяне на колостомни торбички,
трудно обслужване от близките й. В констатацията на изпълнителната агенция по
медицински надзор след проверка по случая се съдържа: „По отношение на липсващия
тонус на аналните сфинктери според опериращия лекар от УМБАЛ „Софиямед“ гр. София
„вероятно поради руптура“, комисията не може по безспорен и категоричен начин да докаже
наличието на такава и от какво е причинена, тъй като в медицинската документация не е
налично изследване, в което тя да бъде обективизирана….“ Възможно е да се извърши
операция по възстановяване на аналния сфинктер на ищцата така, че същият да изпълнява
типичната си функция, а изваденото черво да се върне в естественото си състояние чрез
пластична и реконструктивна операция на аналния сфинктерен апарат, а операцията се
нарича грацилис пластика. В конкретния случай става въпрос за пациентка е множество
заболявания, а именно 36 на брой, видно от справката на РЗОК Разград в медицинската
документация по случая. Тези заболявания създават възможност за настъпване на тази
увреда. Оперативната интервенция, извършена на 25. 8. 2022 г. в МБАЛ „Исперих“ не е
придружена от предоперативна епикриза, лечебно-диагностичен план и оперативен
протокол. В предоставена медицинска документация не е видно в колко часа е извършена
оперативната интервенция и от кого. Същата не е отразена и в издадената епикриза към ИЗ
№1968 с диагноза паралитичен илиус. Съществуват категорични писмени доказателства в
ИЗ, доказващи извършена операция „дилатация“ на 25.8. 2022 г. Възстановителният период
за възстановяване на перианалните и анални тъкани след „дилатация“ е строго
индивидуален във връзка с характера на процеса, неговата давност и съпътстващите
заболявания. Обикновено до пълно оздравяване се достига за период от 4 до 6 седмици. През
този период има болки в перианалната област с различен характер, болки при дефекация,
11
затруднена такава, необилно кървене и секреция от ануса.
Тъй като заключението на тази СМЕ, изготвена от вещото лице д-р Г. е оспорено от
ищцата, е назначена повторна СМЕ, възложена на вещото лице д-р Й..
Според същото заключение, изготвено и след преглед на ищцата, тя е приета в МБАЛ
Разград по КП 181 Хирургични интервенции на ануса и перианалното постранство.
Алгоритъма на клиничната пътека т.е. необходимите изследвания, процедури и лечение,
които задължително трябва да се извършат са: КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ,
които включват и *96.23 ДИЛАТАЦИЯ НА АНАЛЕН СФИНКТЕР; ИНЦИЗИЯ ИЛИ
ЕКСЦИЗИЯ НА ПЕРИАНАЛНА ТЪКАН *49.01 ИНЦИЗИЯ НА ПЕРИАНАЛЕН АБСЦЕС
*49.02 ДРУГА ИНЦИЗИЯ НА ПЕРИАНАЛНА ТЪКАН изрязване на перианална тъкан.
Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна
процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) по
МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24/ една основна оперативна процедура и минимум
по една диагностична процедура от три различни блока по АКМП, насочени към основната
диагноза. ДИАГНОСТИЧНО- ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ...При анални фисури - дилатация на
сфинктера, ексцизия и шев на фисурата, ексцизия с лява латерална анална сфинктеротомия,
постериорна анална сфинктеротомия и др....При аноректален абсцес: - кръстовиден разрез -
използва се рядко и при подкожно разположение на парапроктита; - радиерен разрез -
разкрива добре, но е подходящ за малки подкожни абсцеси има опасност от травма на
сфинктерния апарат; - дъговиден или полулунен разрез - най-разпространеният разрез; -
евакуиране на гнойната колекция, некректомия, промивка и дренаж.
При ищцата са извършени следните параклинични изследвания: Пълна кръвна
картина с диференциално броене; Йонограма; Биохимия; Време на кървене, съсирване и
протромбиново време - 07.09. 2022 г. Електрокардиограма; Рентгенография на бял дроб -
07.09.2022 г. Предоперативна консултация с кардиолог и анестезиолог. Оперативно е взет
материал за микробиологично изследване като резултатът е даден на 16.09.2022г. - Ешерехия
Ал
коли 105 и Ентерококус фециум 105 (сигнификантни стойности). Медикаментозното
лечение включва Ципринол и Метронидазол (антибактериално), обезболяващи (
Декскетопрофен), вливания - На Хлоратум 0.9%.
На 09.09.22г. е било извършено оперативно лечение - Дилатацио ани, при което се е
целяло превръщането на хроничната анална фисура в остра. Впоследствие, поради данните
за перианален абсцес, на 14.09.22г. е била извършена втора оперативна интервенция -
Ревизио; Некректомия; Дренаж. Взет е материал за микробиологично изследване, който е
излязал на 16. 09. 22 г. Следоперативно е отбелязано, че локалното състояние се подобрява.
Изписана на 17. 09. 22 г. в задоволително общо състояние като оперативната рана е
спокойна. Препоръчан е подходящ хигиенно-диетичен режим, превръзки и бани.
Окончателната диагноза е ФИСУРА АНИ.
Видно от изложеното по-горе е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на
клиничната пътека, което отговаря и на медицинския стандарт „Хирургия".
Хемороидите представляват венозни разширения, които се формират в областта на
ануса и долната част на ректума. Те са резултат от увеличаването и възпалението на
венозните съдове в тази зона. В зависимост от тяхното местоположение се класифицират
като вътрешни или външни. Вътрешните хемороиди се развиват в долната част на ректума.
Те обикновено са невидими без специализирано медицинско изследване, тъй като се намират
вътре в тялото. Вътрешните хемороиди могат да причинят дискомфорт и кървене, особено
по време на изхождане, но често са безболезнени, тъй като в тази зона няма много болезнени
нервни окончания. Аналната фисура представлява „цепнатина" или раничка локализирана в
аналната област. При неправилно или ненавременно лечение, тя се превръща в хронична и
трудно лечима язва, като понякога се налага и оперативно лечение. Това е едно от най-често
срещаните проктологични заболявания, често бъркано с хемороиди, поради сходната
клинична картина. Най-често "цепнатината" се появява по средната линия на задната
12
половина на аналния периметър. Касае се за две различни заболявания, симптомите на които
често се припокриват като основният е болката, паренето, аналния дискомфорт. Може
понякога да са съпроводени и с кървене на ясна кръв. В съдебно заседание вещото лице
обяснява, че при операция на хемороиди се започва с дилатация, защото няма как вътрешни
хемороиди да се оперират без да е извършена дилатация. При самата манипулация ако не е
извършена внимателна дилатация, може да настъпи разкъсване на сфинктера, така, че всяка
операция за хемороиди започва с дилатация.В предоперативната епикриза може да се
съдържа една диагноза, а интраоперативно да бъде променена, ако не се потвърди
предоперативната.
Според заключението, видно от Допълнителния лист за преглед извършен в КДБ/СО
на МБАЛ „Св. Иван Рилски" – Разград, хирургът насочва ищцата за хоспитализация с
диагноза ХЕМОРОИДЕС АНИ (няма диагноза „тромобозирали"). При описание на локалния
статус след приема на ищцата в Хирургичното отделение е отбелязано: „...Увеличени
външни хемороидални възли...". Диагнозата „анална фисура" за първи път е отразена в
История на заболяването в оперативния протокол № 634 от 09. 09. 22 г. Има различни
начини да се установи наличието на анална фисура. Понякога с щателен оглед на аналното
отвърстие, може да се види дисталния край на фисурата. При палпация (туширане) на ануса
може да се установи наличния дефект. Следва да се отбележи, че не винаги е възможно
извършването на туширане поради силната болка. Понякога пациентите дори отказват
предварително извършването на тази манипулация поради силните болки. Друг метод е
аноскопията. Аноскопа е ригидна тръба или спекулум, който прониква през ануса и дава
възможност за директна визуализация на процеса като за това е необходима предварителна
анестезия Възможно е извършването на ректоскопия, сигмоидоскопия и колоноскопия с
флексибилен апарат, но те се използват най-често при диагностицирането на други
заболявания на дебелото черво. Видно от Оперативен протокол № 634/09.09.22г., след
антисептика на оперативното поле е направена постепенна поетапна дилатация на аналния
сфинктер до 3 напречни пръста и превръщането на фисурата в остра. В аналния сфинктер до
3 напречни пръста и превръщането на фисурата в остра. В аналния канал е поставена мазева
антисептична превръзка. В случая не се касае за типична оперативна интервенция (свързана
с оперативен разрез и т.н.), а по-точно манипулация, с която се цели разширяването на
аналния пръстен т.е. разширяване на аналните сфинктери с оглед намаляване на техния
тонус и с това да се даде възможност за зарастване на фисурата т.е. на аналната цепка.
Наличието на анална фисура е съпроводено с изразена, понякога дори непоносима болка,
тъй като тази зона е богато инервирана. Тази болка води до спазъм на аналните сфинктери,
което затруднява микроциркулацията на кръв и респективно процесът на зарастване на
фисурата. Лечение на аналната фисура може да се опита и в домашни условия, като се
спазват правила. Най-лекия и често използван метод за лечение на аналната фисура е
именно дилатацията. Може при остра фисура, след дилатацията, зарастването да се
стимулира с третирането й например с Ваготил или друг подобен медикамент. Когато имаме
хронична фисура с наличие на ригидни, фиброзирали ръбове е удачно да се извърши и
кюретаж (изстъргване, отстраняване) на тези тъкани с кюрета, след което може да бъде
третирана с медикамент стимулиращ зарастването. Друг метод, който вече е чисто
оперативен, е да се ексцизира (изреже) фисурата и след това да се наложат шевове (зашие) с
резурбируеми конци, така че зарастването да е както при обикновена рана. Могат да се
прилагат още диатермокоагулация, лазерна коагулация, прилагане на Ботокс. Някои автори
препоръчват оперативно да се извърши странична вътрешна сфинктеротомия. При тази
процедура лекарят прерязва част от вътрешния сфинктер, за да отпусне спазъма, който
причинява фисурата.
Има повече от 100 трилиона бактерии в дебелото черво - както добри, така и
болестотворни. Освен, че е шокогенна зона, в аналната зона при дефекация, както и при
лоша хигиена, могат да се открият различни микроорганизми. Аналният канал е покрит с
13
лигавица, която представлява естествена бариера за проникване на тези микроорганизми в
дълбочина. Когато тази бариера е нарушена, както е при аналната фисура, е възможно
инвазията на тези микроорганизми в перианалното пространство с развитието на
перианален абсцес. Това може да се получи и при преминаването на твърди фекални маси,
които механично нарушават целостта на лигавицата. Перианалният абсцес (или острият
парапроктит) представлява остър гноен процес, започващ в аналните жлези в края на
дебелото черво и разпространяващ се в околните рехави тъкани. Благоприятна почва за
развитие на перианалните абсцеси са хемороидите, аналните фисури, проктитът, чуждите
тела в ануса, хроничният язвен колит, болестта на Крон и др. Хроничната травма на ректума
(напр. от твърди фекалии при запек), повишената септичност на фекалиите, различни
заболявания на дебелото черво. Образува се кухина, пълна с гной в близост до ануса. Оттам
болестта може да се разпространи навътре покрай червото или навън към кожата. При
ищцата възникването на перианален абсцес (в оперативния протокол не е описан неговия
вид) е било съпроводено със силна болка. За първи път в декурзуса от 11.09.2022г. в 08:50ч.
е отразено: „...Пациентката съобщава за болка - перанално при прегледа се установи -
стабилни витални показатели, афебрилна, корем - мек, неболезнен, без данни за
перитонеално дразнене. Перианално - вляво се установява болезнен инфилтрат със
зачервяване на кожата. От 12. 09. 22 г. към терапията е назначен Ципринол 2 х 200 мг. И
Метронидазол 3 х 500мг. Обезболена е с Трамалгин и е започната подготовка за оперативно
лечение, което е извършено на 14. 09. 22 г.
Оперативният протокол от 09. 09. 22 г. и този от 14. 09. 22 г. не са пълни. Липсва точно
описание на оперативната находка. В протокола от 14.09.22г. липсва описание на
оперативния достъп, обема извършената оперативна намеса, дали има поставени дренажи,
условията при завършване на операцията. Антибиотичната терапия при Катибе е започната
на 12. 08. 22 г. и тя е била Ципринол 2 х 200 мг. венозно и Метронидазол 3 х 500 мг. също
интравенозно. По принцип, при данни за възпалителен процес, нуждаещ се от спешно
антибиотично лечение, се започва със широкоспектърни антибиотици, вкл. Метронидазол,
защото резултат от посявката идва след няколко дни и отлагането на антибиотичното
лечение би довело до нежелателни последици. При операцията извършена на 14. 09. 22 г. е
взет секрет от рана за микробиологична посявка. Резултата от посявката е излязъл на 16. 09.
22 г. в 12:24 ч. Резултатът е показал, че намерената флора Ешерехиа коли и Ентерококус
фециум е резистентна към Ципрофлоксацин. Няма изследване за чувствителност към
Метронидазол. Терапията не е променена, защото ефекта от приложението на тази
антибиотична комбинация е ефективна - опертивната рана е спокойна, липсва фебрилитет.
Това е отразено и в обективния статус при прегледа на 18. 09. 22 г. в „Пирогов": ,,...В
момента на прегледа няма данни за остър гнойно-възпалителен процес на перианалното
пространство...". Трябва да се отбележи, че ищцата е изписана на 17. 09. 22 г., т.е. по-малко
от 24 ч. след излизане на резултата от микробиологичното изследване, при което е
безпредметна еднократната или двукратна апликация на нов антибиотик, при условие, че
възпалителният процес е овладян. Приложената антибиотична комбинация, въпреки данните
от микробиологичната посявка, е била ефективна. Смяната на тази терапия, един ден преди
изписването е неуместна. Прилагането на антибиотиците Имипенем и Ванкомицин
перорално или е домашни условия е неподходящо, тъй като Имипенем се прилага
интравенозно (във вената) за около 20-30 минути за дози и може да има странични ефекти, а
Метронидазол под формата на флакони от 500 мг. са за интравенозно приложение и се
използват само при болнично лечение. Таблетната форма е за домашно приложение.
В амбулаторен лист за платен преглед № 222612005242/ от 18. 09. 2022 г./ 13:42 ч. извършен
от д-р Б. А. /код сп. 99 т.е. без специалност/ „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛТокуда е
отразена диагноза: Аноректална фистула. Анамнестично е отбелязано:Касае се за пациентка
на 73г. посещавала СПО по повод оплаквания от болки в перианалната област с
невъзможност за задържане на фекални маси. Преди около месец, по повод запек, след
14
диетична грешка посещава ДЛЗ където са проведени клизми. След което болките
перзистират поради което отново посещава ДЛЗ където се настанява в ГЕО и се извършват
клизми. Изписана с подобрение. Оплакванията перзистират, поради което по спешност
посещава ДЛЗ, където е приета в хирургично отделение. Липсват медицински документи от
ДЛЗ..." В обективния статус е отразено: „... Задоволително общо състояние. АФ В ляво
странично положение, при оглед на перинеума две дълбоки рани на 19 и 14 часа с изтичане
на фекални маси непрекъснато, зачервяване на кожата около тях, при ректално туширане не
се усеща тонус на анален сфинктер, не е ясно вида на оперативната интервенция, която е
приложена...".
В Амбулаторен лист № 2226160075DA от 18.09.2022г./ 17:25ч. от хирург специалист
д-р М. /код сп. 25/ УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов" с диагноза: Незадържане на изпражнения.
Анамнестично е отразено: „...Преди 10 дни е инцизирана в ХО на МБАЛ Разград по повод на
перианален абсцес вероятно след поставена клизма в гр. Исперих по повод констипация.
Обективно: „....Инцизия в дясно перианално, на 5ч. в колянно-лъкътно положение. Лезия на
аналния сфинктер. Инконтиненцио алви. Пер ректум - липсващ сфинктерен тонус...В
момента няма данни за остър гнойно-възпалителен процес на перианалното пространство
нуждаещ се от спешно оперативно лечение...".
В Епикриза № 31792/25.09.2022г. - 02.10.2022г. на УМБАЛ „СОФИЯМЕД" - Клиника
по Хирургия е отразено анамнестично - постъпила по повод оплаквания от болки, тежест и
кървене от аналната област. Съобщава за невъзможност за задържане на изпражнения и
постоянното им изтичане от ануса. Състояние след операция по повод анална фисура...От
обективния статус: „... Задоволително общо състояние... в перианалната и анална област -
оперативна рана зарастваща вторично, сангвинираща по ръбовете. Данни за руптура на
аналните сфинктери...".
Видно от отразеното по-горе, при К. И. обективно е било установено наличието на
оперативна рана в перианалната и анална област, към 5ч. в колянно лакетно положение,
която зараства вторично т.е. оставена е отворена. Ръбовете на раната са кървящи. Липсва
сфинктерен тонус, изтичане на фекални маси. При ректалното туширане е установена липса
на сфинктерен тонус и е прието наличието на руптура на аналните сфинктери.
Незадържането на фекалните маси и данните за руптура на аналните сфинктери са
довели до извода, че е необходимо на този етап да бъде прекъснат чревния пасаж с оглед
аналната област да бъде изолирана от чревния пасаж и оздравителния процес локално да
бъде завършен. Извеждането на двустволов анус претер т.е. с пълно прекъсване на пасажа от
една страна води до отвеждането на фецеса в колекторна торбичка т.н. пелота, което от
хигиенна гледна точка е много по-добро решение отколкото перманентното изтичане на
фекални маси през ануса. На следващо място, след овладяване на локалния възпалителен
процес около ануса, чрез прекъсване на пасажа, зарастването на оперативната рана
предполага в перспектива на спокоен терен, да се търси възможност за консервативно
лечение вкл. и физиотерапия за възстановяване на тонуса на сфинктерния апарат. А, при
липсата на ефект от това лечение, на спокоен терен, да се мисли и за оперативно
възстановяване на сфинктерния апарат.
Налице са различни методи за възстановяването функцията на аналния сфинктер: В
случаите на лека фекална инконтиненция, първи избор на лечение е често консервативното и
може да включва: Лекарства; Анални тапи; Биофидбек: рехабилитация на тазовото дъно;
Електротерапия; Има много хирургични техники за лечение на фекална инконтиненция с
различни нива на ефективност и инвазивност: Сфинктеропластика; Пост-анален ремонт;
Динамична или стимулирана грацилопластика; Изкуствен анален сфинктер; Трансанална
радиочестота; Стимулация на сакралния нерв (SNS) . Методите са описани подробно в
заключението. Според вещото лице, нито една от техниките не гарантира траен успех, а от
друга страна оперативните техники са свързани с доста усложнения и също несигурен
15
дълготраен ефект. Все пак при успех на някоя от тях е възможно извършването на
реституция т.е. връщането на червото в корема (със съответната оперативна техника) и
възстановяване на нормалния пасаж. С оглед възрастта, придружаващите заболявания и
общото състояние на К., считам че оперативните техники не са подходящи за нея. Трябва да
се опита с консервативните методи за лечение и при успех да се извърши реституция -
възстановяване на нормалния пасаж. При липса на ефект, двустволовата сигмостома да
стане дефинитивна. Трябва да се отбележи, че има доста пациенти оперирани по повод рак
на ректума, които са с трайно изведена дебелочревна стома, като качеството им на живот е
неособено променено. Анална дилатация по метода на Лорд представлява разтягане на
аналните сфинктери, както на вътрешния, така и на външния. Процедурата е описана за
първи път от Recamier през 1838 г. Дълги години това е един от най-предпочитаните методи
за лечение на хроничната анална фисура поради леснота на изпълнение на процедурата и
липсата на необходимост от хирургичен инструментариум. Аналната дилатация води до
зарастване на фисурата, чрез намаляване на аналния мускулен тонус и налягане. Ако се
изпълнява внимателно аналната дилатация не води до увреждане на външния анален
сфинктер, който пряко отговаря за задържането на фекалиите. Аналната дилатация се
извършва под анестезия (спинална/перидурална или обща венозна/интубационна) . След
намазване (най често с вазелин) първоночално се прониква в ануса с показалеца на едната
ръка. В последствие се прониква и с показалеца на другата ръка. Двата пръста упражняват
постепенен натиск, разширявайки се, първоначално в посока 9 и 15 ч., а после в посока 12 и
6 ч. Възможно е понякога да се вкара и трети пръст. Възможно е и внимателното използване
на аноскоп. Възможно е при тази манипулация да се получи ерозия на лигавица и да се появи
необилно кървене. Дилатацията на ануса представлява по-точно манипулация, а не
оперативна интервенция. Поради щадящия характер, тя се използва често в хирургичната
практика и рядко се стига до усложнения. Лечение на аналната фисура може да се опита и в
домашни условия. Най-лекия и често използван метод за лечение на аналната фисура е
именно дилатацията. Може при остра фисура, след дилатацията, зарастването да се
стимулира с третирането й например с Ваготил или друг подобен медикамент.
При К., с оглед даните за хронична констипация, довела и до нуждата от
хоспитализация в МБАЛ Исперих с данни за паралитичен илеус (чревна непроходимост),
както и наличието на анална фисура, водеща до спазъм на сфинктерите и допълнително
затрудняване на дефекацията и с оглед ниския риск и добрия ефект от манипулацията -
анална дилатация, при наличните придружаващи заболявания, е преценено че това е най-
подходящия метод за лечение, което е доказано и в хирургичната практика.
Повечето анални фисури са резултат от разтягане на аналната лигавица извън
нейната способност. Аналните фисури се причиняват от травма на ануса и аналния канал.
Причината за травмата обикновено е дефекация и много пациенти си спомнят конкретната
дефекация, по времето на която е започнала болката. Аналната фисура може да бъде
причинена от твърди или обемисти изпражнения или повтарящи се епизоди на диария.
Понякога вмъкването на ректален термометър, върха на иригатор за клизма, ендоскоп,
ултразвукова сонда или някакво друго чуждо тяло може да доведе до достатъчно травмиране
за получаване на фисура. Придружаващите заболявания като Обезитет, Тиреоидит на
Хашимото и най-вече Захарния диабет не могат да бъдат причина за възникването на анална
фисура, но при наличие на изброените по-горе причини могат да улеснят нейното
възникване. При наличие на анална фисура, която преставлява цепнатина на лигавицата в
една относително септична среда каквато е аналния канал, то това е „входна врата" за
вторично инфектиране на околните тъкани. Именно това е довело до възникване на
перианалния абсцес след извършената на 09.09.22г. дилатация на аналния сфинктер.
К. Ш. И. е приета с История на заболяването № 1968/23.08. 2022г. - 28.08.2022г. в
Хирургично отделение при МБАЛ Исперих ЕООД с приемна и окончателна диагноза:
Паралитичен илеус. Проведено е антибиотично лечение с Медаксон и Ефлоран, вливания,
16
обезболяващи. На 24.08-22г. е консултирана с кардиолог, който в заключението пише - няма
противопоказания за оперативно лечение с обща анестезия при обичаен оперативен риск.
Изготвен е лист за предоперативна консултация и подготовка, където е отбелязано, че е
подготвена за анестезия като анестезиологичния риск е определен като ASA II (2т.) т.е.
умерен с подписано информирано съгласие да бъде оперирана с регионална или обща
анестезия. Видно от Анестезиологичен лист 201/25.08.22г. е отбелязано, че е извършена
операция ДИЛАТАЦИО под обща венозна, маскова анестезия за времето от 13.10 до 13.30ч.
В История на заболяването няма приложен оперативен протокол, но видно от
анестезиологичния лист, при К. е извършена дилатация. Максималният период, в който се
очаква зарастването на една остра фисура е до 30 дни. Период през който трябва да се спазва
строга хигиена на аналното пространство, ежедневни седалищни бани с антисептични
разтвори. Ако в този период тя не зарасне, това я превръща в хронична и трябва да се
извърши по-радикално оперативно лечение. Имайки предвид общото състояние на К. и
придружаващите заболявания, то този период може да надвиши 30 дни, но не повече от 1 - 2
седмици.
В лист за преглед на пациент в КДБ/СО от 07.09.22г. в 10.48ч. като диагноза е
вписано: „...Вътрешни тромбозирали хемороиди...", а в статуса е отразено: „...Увеличени
външни хемороидални възли...".В направление за хоспитализация от 07.09.22г. като приемна
диагноза е отбелязано Хемороидес ани. К. е приета в Отделение по Хирургия на МБАЛ „Св.
Иван Рилски" - Разград АД като в локалния статус при приема е отбелязано: ,,...В областта
на ануса има пролабилали хемороидални възли, които са палпаторно болезнени. Повечето
анални фисури са резултат от разтягане на аналната лигавица извън нейната способност.
Аналните фисури се причиняват от травма на ануса и аналния канал. Причината за травмата
обикновено е дефекация и много пациенти си спомнят конкретната дефекация, по времето
на която е започнала болката. Аналната фисура може да бъде причинена от твърди или
обемисти изпражнения или повтарящи се епизоди на диария. Понякога вмъкването на
ректален термометър, върха на иригатор за клизма, ендоскоп, ултразвукова сонда или
някакво друго чуждо тяло може да доведе до достатъчно травмиране за получаване на
фисура. При манипулацията дилатация на ануса, може да се получи ерозия или цепване на
лигавицата под формата на анална фисура, манипулация която е извършена в МБАЛ
Исперих. Възможно е и показанието за извършване на тази дилатация, да е било наличието
на анална фисура. При дилатация или при клизма, ако се манипулира по-агресивно, а не
толкова толерантно, може да се получи нараняване на аналната лигавица. Въпросът е какъв
иригатор се използва за клизмите. Преди са били използвани бакелитови, които са доста
травматични, а в момента повечето са мелатонови, които не са толкова травматични, но
никъде в медицинската документация не е описано какви клизми и с какво са правени в
Исперих. След изписването й от тази болница, постъпва с болки в аналната област в
болницата в Разград, т. е. оплакванията продължават. При постъпването в ответната
болница не е описано в документацията да липсва анален тонус на сфинктера. За първи път
това е описано при прегледи в „Пирогов“, „Токуда“ .
Въз основа на тази фактическа обстановка, съдът приема, че предявения иск с правно
основание чл. 49 от ЗЗД е неоснователен и недоказан.
Фактическия състав на чл. 49 от ЗЗД, пораждащ гаранциннообезпечителната
отговорност на ответника, по повод възложената работа за чужди действия включва
кумулативно следното: деяние, изразяващо се в действие или бездействие; противоправност;
вина; вреда и причинна връзка, а наред с тях и работата да е била възложена на делинквента
от този, който ще отговаря за причинените от него вреди и вредите да са причинени при или
по повод на изпълнението на работата. Т. е. за да бъде уважен предявеният деликтен иск,
17
следва да се установи, че лица, на които ответника е възложил работата по лечението на
пациента, са извършили противоправно деяние, в причинна връзка с което за ищеца са
настъпили неимуществени вреди. Когато се касае за оказана медицинска помощ, вкл. и
спешна такава, поведението на лекаря като извършител на работата се преценява с оглед
твърдяната негова противоправност, основавайки се на правилото, че медицинската помощ
е правнорегламентирана дейност. Съгласно чл. 80 от Закона за здравето (33), качеството й се
основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения (ЗЛЗ) и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на
чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална
медицина. Когато съдът се произнася по въпроса, осъществен ли е деликт при изпълнение
на медицинска дейност, той следва да обсъди не само доказателствата за фактите - какви
действия са били предприети или не са били извършени от медицинските специалисти, но и
доколко те са отговаряли на дължимото съобразно утвърдените медицински изисквания - да
посочи в какво се изразява нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата
за добрите медицински практики. Освен това, по иска по чл. 49 ЗЗД следва да обоснове дали
именно поради противоправното поведение на лекарите и другите медицински работници,
които осъществяват работа в интерес на възложителя, е настъпил вредоносния резултат – т.
е. наличието на причинна връзка помежду ми, с което да изчерпи фактическите си и правни
изводи относно предпоставките от състава на основанието по чл. 49 ЗЗД.
В конкретния случай страните по делото не спорят и е установено от събраните
писмени доказателства, че на 23. 08. 2022 г. ищцата е била приета по спешност в “МБАЛ –
Исперих“ ЕООД гр. Исперих, от където била изписана на 28. 08. 2022 г. Според снетата от
нея анамнеза, била приета поради появила се болка и подуване на корема, съпроводени от
гадене без повръщане и с диагноза, видно от епикризата „Паралитичен илеус“ .
По делото са назначени и изслушани две заключения на съдебно-медицински
експертизи. Съдът приема като доказателства както първото заключение, изготвено от д-р Г.,
така и заключението по повторната експертиза, изготвено от д-р Й., тъй като и двете са
обективни, компетентни и са безпротиворечиви по всички отговори на поставените задачи.
Според заключенията, извършили анализ на медицинските документи, на 25. 08. 2022 г. в
„МБАЛ – Исперих“ ЕООД на ищцата е извършена оперативна интервенция – дилатация на
ануса и множество клизми. След изписването й от тази болница, оплакванията й, болките
продължават и на 07. 09. 2022 г. е била приета по спешност в ответната болница МБАЛ „Св.
Иван Рилски –Разград“ АД. Диагнозата, с която е приета е „Вътрешни тромбозирали
хемороиди". Диагнозата „анална фисура" за първи път е отразена в История на заболяването
в оперативния протокол № 634 от 09. 09. 22 г. и това е и окончателната диагноза. Според
заключенията на вещите лица, вътрешните хемороиди и аналната фисура са различни
заболявания. Симптомите им често се припокриват и при операция на хемороиди се започва
с дилатация, защото няма как вътрешни хемороиди да се оперират без да е извършена
дилатация. При самата манипулация ако не е извършена внимателна дилатация, може да
настъпи разкъсване на сфинктера, така, че всяка операция за хемороиди започва с
18
дилатация. В предоперативната епикриза може да се съдържа една диагноза, а
интраоперативно да бъде променена, ако не се потвърди предоперативната. С оглед
установената анална фисура, лекуващите лекари лекуващите лекари при ответника са
приложили най-щадящата и подходяща процедура - анална дилатация. С оглед даните за
хронична констипация, довела и до нуждата от хоспитализация в МБАЛ Исперих с данни за
паралитичен илеус (чревна непроходимост), както и наличието на анална фисура, водеща до
спазъм на сфинктерите и допълнително затрудняване на дефекацията и с оглед ниския риск
и добрия ефект от манипулацията - анална дилатация, при наличните придружаващи
заболявания, е преценено че това е най - подходящия метод за лечение, което е доказано и в
хирургичната практика. При наличие на анална фисура, която преставлява цепнатина на
лигавицата в една относително септична среда каквато е аналния канал, то това е „входна
врата" за вторично инфектиране на околните тъкани. Именно това е довело до възникване на
перианалния абсцес след извършената на 09. 09. 22 г. дилатация на аналния сфинктер и на
14. 09. 22 г. е била извършена втора оперативна интервенция - Ревизио; Некректомия;
Дренаж. Антибиотичната терапия при Катибе е започната на 12. 08. 22 г. и тя е била
Ципринол 2 х 200 мг. венозно и Метронидазол 3 х 500 мг. също интравенозно. По принцип,
при данни за възпалителен процес, нуждаещ се от спешно антибиотично лечение, се започва
със широкоспектърни антибиотици, вкл. Метронидазол, защото резултат от посявката идва
след няколко дни и отлагането на антибиотичното лечение би довело до нежелателни
последици. При операцията извършена на 14. 09. 22 г. е взет секрет от рана за
микробиологична посявка. Резултата от посявката е излязъл на 16. 09. 22 г. в 12:24 ч.
Резултатът е показал, че намерената флора Ешерехиа коли и Ентерококус фециум е
резистентна към Ципрофлоксацин. Няма изследване за чувствителност към Метронидазол.
Терапията не е променена, защото ефекта от приложението на тази антибиотична
комбинация е ефективна - опертивната рана е спокойна, липсва фебрилитет. Това е отразено
и в обективния статус при прегледа на 18. 09. 22 г. в „Пирогов". Ищцата е изписана на 17.
09. 22 г., т.е. по-малко от 24 ч. след излизане на резултата от микробиологичното изследване,
при което е била безпредметна еднократната или двукратна апликация на нов антибиотик,
при условие, че възпалителният процес е овладян. Приложената антибиотична комбинация,
въпреки данните от микробиологичната посявка, е била ефективна. Смяната на тази терапия,
един ден преди изписването е била неуместна.
При така установеното, вещите лица и по двете експертизи заключават, че е спазен
диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека – КП 181 Хирургични
интервенции на ануса и перианалното пространство, което отговаря и на медицинския
стандарт „Хирургия" при лечението на ищцата в ответната болница. Както извършените две
манипулации, така и проведеното антибиотично лечение са били най-подходящите с оглед
състоянието на ищцата и хирургичната практика.
Ищцата е била запозната с риска от усложнения и е дала съгласие за интервенцията,
което се установява от гласните доказателства – показанията на свидетелите д-р М. и д-р С.,
както и от заключението на съдебно-графологичната експертиза, че саморъчните подписи от
19
името на К. Ш. И. в Декларация за информирано съгласие от 07. 09. 2022 г., Декларация за
информирано съгласие на пациента при образни изследвания и Декларация за информирано
съгласие за лабораторно изследване вземане на биологичен материал от 07. 09. 2022 г. са
изпълнени от К. Ш. И..
Констатирано е, че са налице нарушения при воденето на медицинската
документация, като не са отразени точно с пълно описание на оперативна находка, обема на
извършената оперативна намеса, дали има поставени дренажи, условията при завършване на
операцията. От писмени доказателства се установява, че ищцата е била лекувана в
ответната болница от компетентни и правоспособни лекари, като манипулациите на 09. 09.
2022 г. и 14. 09. 2022 г. са изпълнени от д-р С. – хирург, според представените Свидетелства
за призната специалност на д-р И. И. С. по хирургия, Удостоверение от МФ за следдипломна
квалификация по Лапароскопска хирургия, Диплома за висше образование за Магистър –
лекар.
Според изложеното, настоящият състав на съда приема, че не се установяват данни за
наличието на извършени от страна на медицинския екип при ответника, действия извън
приетите и съществуващи медицински стандарти, съответно за ненадлежно упражняване на
професионалните задължение от лекарите, осъществили двете манипулации – на 09. 09.
2022 г. дилатация на ануса и на 14. 09. 2022 г. некректомия на абсцеса, прегледите и
лечението на ищцата. Действията по лечението на ищцата са били извършени от служители
на ответника - квалифицирани и компетентни лекари, които са спазили всички изисквания
на медицинските стандарти, същите са били наложителни с оглед оплакванията й, адекватни
при преценката на лечението.
По изложените съображения съдът приема, че не са налице предпоставките по чл. 49
ЗЗД за ангажиране отговорността на ответното лечебно заведение МБАЛ „Св. Иван Рилски
– Разград“ АД за противоправно бездействие и действие на негови служители, на които е
възложило изпълнението на служебни задължения, от които да произтичат твърдените от
ищцата неимуществени вреди, поради което предявения иск е неоснователен и недоказан.
Като неоснователна следва да бъде отхвърлена и акцесорната претенция за заплащане на
обезщетение за забава от датата на увреждането.
Не се установява вредоносният резултат при ищцата - влошаване на състоянието й,
което е наложило извършване на операцията по извеждане на анус претер в УМБАЛ
„Софиямед“ , да е произтекъл от действието и/или бездействието на лице от лекарския екип
при ответника, което да ангажира неговата отговорност. Според двете заключения на СМЕ,
видно и от писмените и гласни доказателства, ищцата е постъпила в „МБАЛ –Исперих“
ЕООД с диагноза Паралитичен илеус - представляващ чревна непроходимост, временно
спиране на перисталтиката в храносмилателния тракт. Там е извършена манипулацията
дилатация на ануса и клизми.Според заключението на вещото лице д-р Й., при
манипулацията дилатация на ануса, може да се получи ерозия или цепване на лигавицата
под формата на анална фисура, манипулация която е извършена в МБАЛ Исперих.
Възможно е и показанието за извършване на тази дилатация, да е било наличието на анална
20
фисура. При дилатация или при клизма, ако се манипулира по-агресивно, а не толкова
толерантно, може да се получи нараняване на аналната лигавица, но никъде в медицинската
документация не е описано какви клизми и с какво са правени в Исперих. След изписването
й от тази болница, постъпва с болки в аналната област в болницата в Разград, т. е.
оплакванията продължават, въпреки, че при постъпването й в ответната болница не е
описано в документацията да липсва анален тонус на сфинктера. Съдът кредитира
заключението на вещото лице, че е възможно в този случай да е получено нараняване на
аналната лигавица, тъй като се подкрепя и от показанията на свидетеля Р. Р. – син на ищцата,
който я е придружавал при приемането й в болницата в Исперих, при изписването й от там
и приемането й в ответната болница. Според показанията му, когато взел ищцата от
болницата в Исперих, била с памперс, в който имало изпражнения. Без памперс я закарал, а
излязла от болницата в Исперих с памперс, в който имало изпражнения. По същият начин
излязла от болницата в Разград, което наложило да я закарат в София.
По изложените съображения, съдът приема, че по делото липсва доказано
противоправно поведение по смисъла на чл. 80 от Закона за здравето при изпълнение на
медицинската дейност от медицинските специалист, ангажиращо отговорността на
възложителя – ответник, което да е в причинна връзка с увреждането на ищцата.
Предвид изхода на делото и на основание чл. 78, ал. 3 ГПК, ищцата следва да бъде
осъдена да заплати на ответника разноските по делото за адвокатско възнаграждение.
Според чл. 7, ал. 2, т. 4 от Наредба № 1 за ВАР, дължимото възнаграждение е 8 500 лева без
ДДС и 10 200 лева с ДДС. Заплатеното от ответника е 9 600 лева с ДДС или 7680 лева без
ДДС. С оглед на високата фактическа и правна сложност на делото, най – вече на големия
обем доказателствен материал, подлежащ на анализ, съдът приема, че заплатеното от
ответника възнаграждение съответства на обема на адвокатската защита, поради което не е
прекомерно по размер. Ищцата следва да заплати на ответника сумата 9600 лева с ДДС за
адвокатско възнаграждение.
Воден от изложеното, съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ предявения иск от К. Ш. И., ЕГН ********от гр. ********,
представлявана и действаща чрез настойник Ю. О. Р.,с. адрес против Многопрофилна
болница за активно лечение „Св. Иван Рилски - Разград“ АД гр. Разград, ул. „Коста Петров“
№ 2, ЕИК ********* за заплащане на осн. чл. 49 и чл. 86 от ЗЗД на обезщетение в размер на
сумата 100 000 лева за неимуществени вреди - болки и страдания причинени от увреждане
на аналния сфинктер, заради което е извършена операцията по извеждане на анус претер,
ведно със законната лихва от 14. 09. 2022 г. до окончателно изплащане на сумата, като
неоснователен и недоказан.
ОСЪЖДА К. Ш. И., ЕГН ********от гр. ********, представлявана и действаща чрез
21
настойник Ю. О. Р. да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение „Св. Иван
Рилски - Разград“ АД гр. Разград, ул. „Коста Петров“ № 2, ЕИК ********* сумата 9600 лева
с ДДС разноски по делото за адвокатско възнаграждение.
Решението е постановено с трето лице – помагач на ответника ЗК „Лев инс“ АД гр.
София.
Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му на страните
пред Варненския апелативен съд .
Съдия при Окръжен съд – Разград: _______________________
22