Решение по дело №276/2024 на Административен съд - Габрово

Делото е образувано по депозирана в деловодството на съда жалба с вх. № СДА-01-1604 от 02.07.2024 г., подадена от МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, с която се оспорва Заповед за налагане на санкции № 07-РД-26-ЗСЛЗ-105 от 07.06.2024 г. на директора на РЗОК – Габрово.

С процесната Заповед на дружеството – жалбоподател се налага санкция «финансова неустойка» в размер на 1050.00 лв. за три нарушения по следните съображения:

Съгласно чл. 74, ал. 3, във вр. с чл. 442, ал. 1 от НРДМД 2023 г., в резултат на извършена проверка и съставен Протокол от същата № 220 от 20.05.2024 г., са установени нарушения от следния вид:

1. Проведено е лечение на пациента Г. М. с ИЗ № 1146 по КП № 158, в периода 18 – 20.03.2024 г., като не са налице индикации за хоспитализация – нарушение на чл. 321, т. 5, «а» от НРДМД 2023 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, за което се определя санкция финансова неустойка в размер на 350.00 лв.
2. Аналогично нарушение е установено по повод лечението на пациента Л. Т. с ИЗ № 1344 по КП № 158 в периода 29 – 31.03.2024 г.
3. При лечението на Р. С. с ИЗ № 872 по КП № 177 в периода 28.02 – 01.03.2024 г. не е бил спазен диагностично-лечебният алгоритъм в нарушение на чл. 321, т. 5, «б» от НРДМД 2023г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т.2 от ЗЗО, с наложена санкция също в размер на 350.00 лв.

Относно определяне размера на санкцията не са изложени мотиви, само е посочено, че той се определя между минималния размер от 200.00 лв. и максималния такъв от 500.00 лв., но не е посочена причината относно индивидуализацията на този размер.

ИАА е получен от адресата си по електронен път на 10.06.2024 г. Жалбата против него е подадена на 13.06.2024 г. и като подадена от заинтересована страна в законния срок, против подлежащ на съдебно оспорване пред административен съд индивидуален административен акт се явява допустима, поради което съдът следва да я разгледа по същество, с оглед нейната основателност.

В жалбата си лечебното заведение сочи, че процесният ИАА е немотивиран, като е налице само препратка към съставения при проверката Протокол от проверката, но не съдържа конкретни фактически основания в трите си пункта.

В проведеното по делото о.с.з. жалбоподателят се представлява от адв. С. Б. от АК – Габрово, която поддържа депозираната жалба.

Ответната страна се представлява от юрисконсулт М. Н., който оспорва жалбата.

На основание чл. 168, ал. 1 от АПК съдът обсъди наведените в жалбата основания, както и останалите, непосочени в нея такива по чл. 146 от същия нормативен акт за отмяна, респективно – прогласяване на нищожност, на процесния административен акт.

Като съобрази събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка, въз основа на която направи и следните правни изводи:

По делото не се спори, а и от приложените по него доказателства се установява, че жалбоподателят предоставя болнична медицинска помощ, финансирана от НЗОК, въз основа на сключен Договор № 070247 от 18.10.2023 г., действащ за процесния период на извършване и установяване на твърдяните нарушения и издаване на процесната заповед. Процесните случаи касаят лечение на пациенти при жалбоподателя по две КП, за които този договор е в сила, поради което изпълнението на диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ по тях подлежи на контрол по реда на НРДМД 2023 и ЗЗО.

Заповедта е издадена от директора на РЗОК – Габрово, в изпълнение на правомощията му по чл. 76 от ЗЗО, като съдът намира същата за издадена от оправомощен административен орган в рамките на предоставената му по закон компетентност.

Със Заповед № 07/РД-25-223 от 08.05.2024 г. /л. 13/ на директор РЗОК – Габрово е разпоредено извършване на първична, извънпланова тематична проверка от екип на същата администрация на жалбоподателя – МБАЛ „Д-р Стойчо Христов“ ЕООД, по изпълнението на договора от 18.10.2023 г., с обхват на същата – от месец януари, 2024 г., до „приключване“ и са определени служители – контрольори, които да я извършат.

В изпълнение на заповедта, служителите-контрольори са извършили възложената им проверка и за резултатите от нея са съставили Протокол № 220 от 20.05.2024 г. В него е описано по повод лечението на процесните пациенти следното:

1. Относно лечението на пациента Г. М. по КП № 158 – „Оперативни дейности при инфекции на меките и костни тъкани“ с окончателна диагноза „Абсцес на първи пръст на дясно ходило, ексцизио радикалис“, в периода 18 – 20.03.2024 г., е снето съдържанието на анамнезата и обективното състояние: наличен абсцес на първи пръст на дясно ходило с колатерален възпалителен вал, подлежащ на оперативно лечение. Пациентът се оплаква от болки, оток и зачервяване в тази област. След оперативната намеса лицето е с подобрение, афебрилен, без оплаквания. Според проверяващите параклиничните изследвания не потвърждават диагнозата – абсцес на първи пръст на дясно ходило, поради което считат, че не са налице индикации за хоспитализация по тази КП. Извършването на оперативната процедура е следвало да се извърши в извънболничната медицинска помощ и е включена в пакета на специалиста по хирургия. Индикациите за хоспитализация са част от КП и включват задължителни обективни критерии за заболяването, които са диагностично доказани и аргументират необходимостта от хоспитализация. Нарушена е нормата на чл. 321, т. 5а от НРДМД 2023 – 2025. В изпълнение на чл. 381, ал. 1, т. 3 тази ИЗ се сваля от плащане, като неоснователно получените суми са посочени в съответен Протокол за неоснователно платени суми.
2. Лечението на пациента Л. В. Т. е по същата КП с аналогична диагноза: абсцес на втори пръст на дясно ходило, поради което той е подложен на оперативно лечение. При приемането си на лечение в Хирургично отделение на болницата той също има оплаквания от болки, оток и зачервяване в областта на този пръст. Болният също е без повишена температура по време на болничния си престой и левкоцитите му са в норма. Направени са изводи, аналогични на тези по предходния пункт, поради което се счита, че е налице същото по вид нарушение и случаят следва да се свали от плащане, за което е съставен Протокол за неоснователно платени суми.
3. П. Р. С. е бил на лечение по КП № 177 – „Оперативни процедури на тънки и дебели черва със среден обем и сложност при лица над 18 години“, в периода 28.02 – 01.03.2024 г., с окончателна диагноза: К56.4- Илеус перобтурационем, фекалом, балонна дилатация на ануса, евакуация на фекалома, с придружаващи заболяваня: хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност и исхемична кардиомиопатия. Изготвен е оперативен протокол, съгласно който е налице дилатиране на червото и след щателно почистване на оперативното поле под местна анестезия е направено ректално туширане. Извършена е балонна дилатация на ануса. Случаят е отчетен некоректно с основна оперативна процедура - ендоскопска дилатация на колоректална стриктура, тъй като според оперативния протокол е извършена такава балонна дилатация на ануса. Нарушен е диагностично-лечебният алгоритъм на КП в нарушение на чл. 321, т. 5 „б“ от НРДМД 2023 – 2025, а изплатената за лечението сума е счетена за недължимо платена и е отразена също в съответен Протокол.

Според заключението на единичната СМЕ, при приемането на пациента Г. М. за лечение липсват отклонения в лабораторните изследвания, което се потвърждава от наличната поделото медицинска документация, съдържаща се в съответната ИЗ. Според анамнезата на пациента /л. 15/ не са налице оплаквания на същия. В нея е налице недовършено изречение: „Постъпва в Х.О. по повод на следните оплаквания.“, но такива не са описани. Не е отразена причината за възникването на абсцеса. Липсват обективни критерии за необходимост от хоспитализация. В наличната медицинска документация действително не е посочено нито в какво се изразяват оплакванията на пациента, нито са налице обективни данни от направени изследвания, които да навеждат на извода за абсцес.

В Протокола от 20.05.2024 г. на проверяващите обаче е записано изрично: „Оплаква се от оток, болка и зачервяване в областта на първи пръст на дясно ходило.“.

Аналогични са изводите на СМЕ и за Л. Т., като медицинската документация по неговия случай също не съдържа такава информация. В Протокола относно него също е отразено: „Настоящи оплаквания: оток, болки и зачервяване в областта на втори пръст на дясно ходило.“.

По отношение лечението на пациента Р. С. вещото лице сочи, че оперативно лечение е проведено на 28.02.2024 г., като това включва локална анестезия и разширение на ануса поради силен спазъм на мускулус сфинктер ани, като балонната дилатация е продължила до отзвучаване на спазъма, след което е изваден фекалома на части. На следващия ден е извършена ФКС /фиброколоноскопия/, като извършването на такава манипулация ден след отстраняването на фекалома крие риск от кървене и разкъсване на тъкан. Не за това е наложена обаче процесната санкция. Според експерта лечението по тази КП е реализирано чрез спазване на ДЛА – пациентът е получил изискваща се за заболяването медицинска помощ, въпреки спецификата на метода за отстраняване на фекалома.

При тройната медицинска експертиза същото вещо лице, което влиза в състава й, потвърждава отново заключенията и изводите си.

Лекарят – хирург намира, че под обективно установяване на състоянието на първите двама пациенти не е необходимо да има отклонения в кръвната картина или бактериологична инфекция. Обективно състоянието може да се установи и от лекар – специалист при прегледа, който може сам да установи дали е налице абсцес /възпаление с натрупана на определено място гнойна секреция/. При абсцеси на пръстите на краката е налице силна болка, често пулсираща, която пречи на болния да спи, да ходи и това често пъти налага оперативно лечение. При това не е задължително да е налице увеличение броя на левкоцитите или промени при рентгенографията. При около 1/3 от микробиологичните изследвания на тези случаи не се изолират болестотворни микроорганизми, поради което негативната лаборатория и рентгенови изследвания не изключват поставената диагноза, която е индикация за хоспитализация по КП № 158. Основната процедура при тази КП е оперативна и тя е реализирана. По отношение на третия случай фекаломът запушва правото черво и причинява чревна непроходимост /илеус/, което е състояние, опасно за здравето и живота, поради което отстраняването му следва да се извърши в операционна и в тази връзка пациентът е бил лекуван адекватно по съответната посочена КП. Изпълнен е ДЛА при лечението.

В проведеното по делото открито съдебно заседание това вещо лице заявява, че е напълно възможно развитие на абсцес, при който да не реагират възпалителните маркери на кръвната картина, левкоцитите да не са много високи, както и цереактивният протеин – кръвните изследвания не винаги са показател за наличието на такъв проблем. Гнойта е течност, която съдържа вода и умъртвени клетки, сред които има левкоцити, но не е задължително да има живи бактерии. Същото важи и за микробиологията- често пробата на налична гнойна секреция излиза отрицателна при такова изследване, което не означава, че не е налице възпалителен процес, който се нуждае от лечение, вкл. оперативно. Обективното състояние се сваля от лекаря и не е задължително то да резултира в кръвни и микробиологични изследвания. При абсцес на пръст на ходилото болките са често много силни, ходенето е невъзможно и лечение, вкл. операция, е наложително, това е една от най-болезнените инфекции. Размерът на възпалената част не е съществен, при пръстите той не може да е много голям, което не помага при силна болка. Голям размер на абсцеса може да се получи ако той е от горната част на пръста, от долната не може да стане 4 см, т.к. много преди това пациентът ще се е наложило да е приет и лекуван.

Вещото лице – специалист по ортопедия, също намира, че по отношение на първите двама пациенти са били налице индикации за хоспитализация, т.к. абсцесът в случая не е на орган, а на крайник и диагнозата се поставя при преглед и разпит на пациента. При абсцеси на пръстите лабораторните изследвания не винаги показват промяна в кръвната картина или микробиологията, като в гнойната секреция често няма живи бактерии. Спазен е и ДЛА. Това вещо лице също потвърждава, че в гнойта най-често има мъртви клетки от самата тъкан и/или бактериални такива. Абсцесът се установява при оглед на пациента от специалист.

По отношение на първите два пункта съдът намира, че не се установява нарушение от посочения в заповедта вид – липса на индикации за хоспитализация. Вярно е, че анамнезата към епикризата не съдържа конкретни оплаквания на пациента, такива са отразени в протокола от проверката. В случая ако е налице нарушение, то е документално – липса на попълнени реквизити в задължителната медицинска документация, но не за това е наложена санкцията и в двата пункта. Абсцесът, видно от СМЕ, може да се дължи на различни причини- на травма, проникване на чуждо тяло, враснал нокът, гъбична инфекция и т.н., като не винаги това страдание може да се установи с отклонения в кръвната картина и/или микробиологията. В протокола от проверката се сочи, че нарушението съставлява липса на индикации за хоспитализация, а именно – наличие на „обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация“.

В раздел ІІ от КП № 158 - „Индикации за хоспитализация и лечение“ е посочено, че дейностите и услугите в обхвата на клиничната пътека се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. Конкретно индикациите за хоспитализация и оперативно лечение на пациенти са: - Абсцес; - Ограничен в една анатомична област пиогенен флегмон; - Карбункул; - Фурункул в областта на глава и шия; - Фурункулоза (над 5 фурункула) или рецидивиращи фурункули; - Единични фурункули - Гангрена. В случая пациентите по пунктове № 1 и № 2 са били приети поради наличие на абсцес, установен при преглед от специалист, отразен в епикризата и другата медицинска документация, която не е оспорена по делото. В КП няма изисквания за начина, по който се установява абсцесът. Не се изисква наличие на кръвни отклонения, установяване на бактериална инфекция /такава може изобщо да няма, напр. при враснал нокът или травма/, повишена обща температура /също общо повишение може да не е налице, въпреки това да има остро локално възпаление и затопляне само на мястото на абсцеса/, рентгенографска находка. Достатъчно е този абсцес /възпаление/ да се установи при преглед от лекар, като в епикризите и в двата случая е посочено наличието на такива абсцеси, кожни лезии, изтичане на гноен секрет.

По пункт № 3 съдът намира, че процесната Заповед е немотивирана, като не става ясно какъв точно елемент от задължителния диагностично-лечебен алгоритъм не е бил реализиран. Това не е посочено в съставения протокол от проверката, а в ИАА не се съдържат каквито и да било указания в тази насока. Затова и съдът намира, че с оглед твърдението на СМЕ в насока, че пациентът е получил необходимата медицинска помощ, се оборва изводът, направен от контрольорите за нарушение на ДЛА. Съдът не може служебно да направи пълна проверка за цялостното лечение и да търси сам конкретно неизпълнение, при положение, че в преписката по издаването на атакувания ИАА липсва конкретика в тази насока. Не е обект на анализ начина на разрешение на медицинския проблем на пациента, т.к. не той е елемент от състава на нарушението, което се твърди, че е било извършено от лечебното заведение. Какви други методи за такова разрешение са могли да бъдат използвани е неотносима към спора информация, подобни хипотези не са били обект на обсъждане в хода на издаване на АА. Поради липса на фактически мотиви и неустановеност на фактическия състав на нарушението заповедта следва да бъде отменена в тази й част.

В заключение съдът намира, че процесната заповед следва да бъде изцяло отменена като издадена в противоречие с изискванията за форма на акта – конкретни пълни и ясни фактически основания, както и поради неустановеност на съответствието й с материалния закон – наличие на елементи от хипотезите на сочените като нарушени правни норми.

При този изход на спора съдът счита за своевременно направено и основателно искането на жалбоподателя за присъждане на деловодни разноски. Същият е сторил такива на стойност 50.00 лв. платена държавна такса; 1200.00 лв. платен депозит за вещо лице, или общо 1250.00 лв.

Воден от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1, чл. 143, ал. 1 от АПК, Административен съд- Габрово

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по Жалба вх. СДА-01-1604 от 02.07.2024 г., подадена от МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, Заповед за налагане на санкции № 07-РД-26-ЗСЛЗ-105 от 07.06.2024 г. на директора на РЗОК – Габрово.

ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса да заплати на МБАЛ «Д-р С. Х.» ЕООД, Севлиево, ЕИК *********, деловодни разноски на стойност от 1250.00 /хиляда двеста и петдесет/ лв., съставляващи разноски за настоящата съдебна инстанция, както следва: 1200.00 лв. депозит за вещо лице и 50.00 лв. заплатена държавна такса.

Препис от съдебния акт да се изпрати на страните, в едно със съобщенията за неговото изготвяне.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването с касационна жалба, подадена чрез Административен съд – Габрово до В. А. съд.